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Actualización en Coloproctología

Article · December 2011

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Pablo Palma
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309
 Junta Directiva de la Asociación
Andaluza de Cirujanos
Presidente
F. Docobo Durantez

Vicepresidente
J. A. Ferrón Orihuela

Secretario
Órgano Oficial de la Asociación F. J. Pérez Lara
Andaluza de Cirujanos
www.asacirujanos.es
Tesorero
J. Díaz Oller
Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011
Director de Cirugía Andaluza
C. P. Ramírez Plaza

Subdirector de la revista
J. M. Aranda Narváez

Vocales
F. J. Moreno Ruiz (Málaga)
A. Gordón del Río (Córdoba)
F. Ibáñez Delgado (Sevilla)
F. Mateo Vallejo (Cádiz)
P. Palma Carazo (Granada)
A. Tejada Gómez (Huelva)
O. Fuentes Porcel (Almería)
G. Martínez Gallego (Jaen)
M. Casado Maestre (Socios eventuales)

Comité Científico permanente

Presidente
J. M. Ortega Beviá
Vocales
P. Torné Poyatos
A. de la Fuente Perucho
F. de la Portilla de Juan

Miembros de honor de la ASAC

I. M. Arceluz Imaz
Excmo. Ayuntamiento de Marbella
J. Checa Ceballos
M. Domínguez García
C. Pera Madrazos
S. Sánchez Roldán
A. de la Fuente Perucho
J. A. Villalobos Talero
J. Cantillana Martínez
J. M. García Gil
E. Arévalo Jiménez
G. Carranza Albarrán
Colegio Oficial de Médicos de Malaga
A. Toré Vivar
R. Sancho d´Herbe

310
 Sumario

Órgano Oficial de la Asociación

Andaluza de Cirujanos
www.asacirujanos.es
actualización: Coloproctología
Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011 313 Editorial
P. Palma
314 Andalucía en la historia de la coloproctología
F. Palma Rodríguez
318 Manejo y tratamiento de la incontinencia fecal
De la Portilla, F.; Díaz-Pavón, J. M.; Gollonet, J. L.; Méndez, C.; Palacios,
C.; Tinoco, J.; Sánchez-Gil, J. M.; Vázquez-Monchul, J. M.
322 Aspectos clínicos y quirúrgicos de los prolapsos y disfunciones
del suelo pélvico
Enríquez-Navascués, J. M.; Rodríguez González, A.; Carrillo Acosta, A.;
Elósegui Aguirrezabala, J. L.; Placer Galán, C.; Cano Restrepo, C.
327 Nuevos paradigmas en el tratamiento de la enfermedad diverticular
del colon
Rosado, R.; Fabiano, P.; Gallardo, A.; Mezquita, S.; Ramírez, D.; Pinto, JA.;
Carranza, D.; Maturana, V.
331 Manejo de la enfermedad de Crohn en la era de la terapia biológica
y celular
Alcaín, G.; Gallardo Valverde, J. M.; García Olmo, D.; Mera Velasco, S.;
Palma, P.; de la Portilla de Juan, F.; Reina Duarte, Á.; Narbona Calvo, B.
340 Laparoscopic colon cancer surgery. Evidence and implementation
K. Horisberger, S. Post, P. Kienle
343 Abordaje laparoscópico asistido por robot para el tratamiento
del cáncer de recto
Mera Velasco, S.; González Poveda, I.; Ruiz López, M.; Carrasco Campos, J.;
Toval Mata, J. A.; Becerra Ortíz, R.; Santoyo Santoyo, J.
347 Tratamiento local del cáncer de recto
Reina Duarte, Á.; Ferrer Márquez, M.; Belda Lozano, R.; Rubio Gil, F.;
Morales González, Á.; Blesa Sierra, I.; Álvarez García, A.
352 Radioquimioterapia en el cáncer de recto:
¿qué debe conocer y preocupar al cirujano?
Conde Muíño, R.; Segura Jiménez, I.; Huertas Peña, F.; Palma, P.
358 Estado actual, manejo y tratamiento de la carcinomatosis peritoneal de
origen colorrectal
Arjona-Sánchez, A.; Muñoz Casares, F.C.; Rufián Peña, S.
362 Actualización de los estudios de diagnóstico por la imagen en patología
colorrectal
Pérez-Milá Montalbán, R.; Sánchez Muñoz, E.; Barrón Martín, E.; Salmerón
Ruiz, A.; Medina Benítez, A.

311
 originales

369 Utilización de la esponja de fibrina (Tachosil®) como refuerzo de suturas

precarias en cirugía abdominal urgente
Tallón Aguilar, L.; López Bernal, F.; García Martínez, J.A.; Pareja Ciuró, F.;
Padillo Ruiz, J.
notas clínicas

372 Presentación de un lipoma pélvico en forma de hernia perineal

Ochoa Labarta, L.M.; Yagüe Martín, E.; Pérez Martínez, J.F.; Carbona
Calvo, B.
374 Síndrome de Bouveret
Palomeque Jiménez, A.; Calzado Baeza, S.; Reyes Moreno, M.; Vázquez
Órgano Oficial de la Asociación
Andaluza de Cirujanos
Barros, P.; Herrera Fernández, F.; Ferrer García, J.G.
www.asacirujanos.es
respuestas del experto

Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011 377 ¿Crees que existe sitio hoy día en el tratamiento quirúrgico de la
obesidad para una técnica distinta del ‘bypass’ o la gastrectomía tubular?
Domínguez-Adame Lanuza, E.
380 ¿Cuándo debe indicar un cirujano la cirugía para el tratamiento de una
fisura anal y cuál es la técnica más recomendable?
Capitán Morales, L. C.; Gómez Rosado, J. C.; Valdés Hernández, J.; Galán
Álvarez, J.; Guerrero García, J.; Oliva Mompeán, F.
índice del volumen 22, 2011
384 Índice de autores
noticias

393 Normas de admisión para la publicación de trabajos en Cirugía Andaluza

395 Protección de datos de carácter personal
396 Becas

312
 Editorial
Coloproctología
Es motivo de satisfacción que Cirugía Andaluza dedique esta
edición, de carácter monográfico, a la patología colorrectal,
destacando de esta forma la selecta actividad de los profe-
sionales de nuestro entorno. En este contexto, la actividad
perseverante del Grupo Andaluz de Coloproctología merece
ser subrayada, asimismo que compañeros que en ella se agru-
pan, desempeñen labores activas en los comités científicos y
directivos de la Asociación Andaluza de Cirujanos (ASAC), la
Asociación Española de Coloproctología (AECP) y en la sec-
ción específica de la Asociación Española de Cirujanos (AEC).
En el momento actual todos los hospitales de referencia en
Andalucía disponen de secciones y unidades específicas para el
diagnóstico y tratamiento de las enfermedades colorrectales,
siendo notables las acreditaciones del Consejo Europeo (Euro-
pean Board of Coloproctology) entre nosotros. Aprovechando
esta especialización se ha intentando elegir a los distintos
responsables, priorizando a los andaluces, para redactar los
diversos capítulos de este monográfico y pretendiendo no solo
que los temas sean defendidos por especialistas colorrectales
sino también por expertos en los temas elegidos, sin que esto
suponga la más mínima sospecha de pretender ignorar a otros
colegas y centros pioneros en esta especialidad, pero incluir a
todos hubiera sido labor imposible.
Con estas premisas, el grueso de la monografía se ha cen-
trado en aspectos oncológicos, donde el cirujano colorrectal
debe seguir liderando el tratamiento de los equipos multidisci-
plinares. Hemos creído atractivo combinar asuntos puramente
técnicos con aspectos que requieren amplio conocimiento
fisiopatológico sin olvidarnos de las pruebas de imagen. Aña-
dir nuestra satisfacción al incluir una contribución de fuera de
nuestras fronteras, firmada por el único centro de excelencia
para cirugía colorrectal de toda Alemania, lo cual contribuirá a
la calidad de este monográfico.
Debo, finalmente, como director invitado, testimoniar mi
gratitud a nuestra revista y a los profesionales que la dirigen
por la oportunidad brindada. A los distintos autores nuestro
reconocimiento por la energía y disponibilidad demostrada.
P. Palma
Servicio de Cirugía Colorrectal
Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Granada
313

Andalucía en la historia de la coloproctología
Palma Rodríguez, F.
Real Academia de Medicina y Cirugía de Granada
Representan estas líneas una breve nota histórica referente a la
importancia de las instituciones andaluzas y la aportación de
algunos de sus más ilustres representantes al desarrollo de la
coloproctología durante los siglos XVIII y XIX.1
Regia Sociedad de Medicina de Sevilla
La Regia Sociedad de Medicina de Sevilla tuvo su nacimiento
en mayo de 1700, según disposición Real de Carlos II. Al
igual que sucedería con otras corporaciones similares había
comenzado, unos años antes, como Veneranda Tertulia His-
palense Médico-Chímica.2 Se trata, pues, de la Academia más
longeva de todas las sociedades médicas de España. Mediante
la información de la excelente obra de Hermosilla Molina3 y
el examen de algunas memorias quirúrgicas podemos conocer
la experiencia de los cirujanos de dicha Sociedad, de su nivel
científico en relación con el conocimiento de la coloproctolo-
gía así como las técnicas quirúrgicas que practicaban (Fig. 1).
La cirugía del colon, en aquella época, se planteaba so-
lamente frente a heridas penetrantes del abdomen. Así por
ejemplo, el cirujano sevillano, Antonio Gómez Espinosa del
Colegio de Cádiz, pensionado en París y que obtuvo el rango
de Cirujano Primero ingresando como socio-miembro de la
Regia Sociedad de Medicina de Sevilla el 18 de octubre de
1765, en la disertación núm. 453, considera que las heridas in-
testinales podrán tener una evolución más favorable cuando el
omento las recubre. En cambio, si no se tiene esta evolución el
herido puede solo desarrollar con suerte una fístula estercorá-
cea por donde el paciente expulsará contenido fecal.
El mismo Gómez Espinosa en otra disertación (núm. 407)
acerca de la técnica a seguir frente a heridas abdominales que
afectan al intestino, refiere el caso de un joven que sufre una
cornada de buey provocándole una herida abdominal que hizo
salir los intestinos que le descendían hasta la mitad del muslo,
Correspondencia: F. Palma Rodríguez. Real Academia de Medicina y
Cirugía de Granada. Poeta Manuel de Góngora, 4, 8º B. 18006 Granada.
314
Actualización
(Cir. Andal. 11; 22: 314-317)
pudiendo reducir los intestinos a su cavidad pero como unas
asas están frías y negras con inminente gangrena, le practica
un ano artificial a nivel de la zona sana del intestino que sec-
cionada en circunferencia fija con puntos sueltos al peritoneo,
plano muscular y tegumentos, practicando así una ileostomía.
La sutura intestinal constituyó la otra técnica empleada
frente a las heridas penetrantes del abdomen obteniendo, en
algunos casos, éxitos notables como consta en la disertación
núm. 457 que hace en la Regia Sociedad, Bartolomé Calero y
Torres, socio fiscal de la misma y cirujano de la Real Marina,
exponiendo en ella las lesiones intestinales con motivo de un
paciente herido que tuvo que intervenir en la Cárcel Real de
Sevilla, curándolo al practicarle una sutura.
También las memorias o disertaciones que ocupan las en-
fermedades ano-rectales constituyen una importante fuente de
documentación que muestra, de forma significativa, la contri-
bución de la Ilustración, al cuerpo doctrinal de la proctología,
exponente del nivel intelectual que adquirió la Regia Sociedad
de Medicina de Sevilla.
Anatómicos y cirujanos, miembros de la mencionada
Sociedad Hispalense, con meritoria aportación a la cirugía
recto-anal fueron: Pedro García Brioso, cirujano natural de
Sevilla que ingresó como socio el 4 de mayo de 1737. En su di-
sertación núm.74, analiza los efectos beneficiosos de los baños
de asiento y considera la evacuación de sangre por el plexo
hemorroidal normal y, en ocasiones, curativa.
Francisco Fernández Villalobos, natural de Córdoba, soli-
cita el 1 de mayo de 1737 a la Regia Sociedad y a su fiscal Gre-
gorio Arias, ser socio atestiguando con una solicitud-escritura
ser Cirujano Primero de la Armada así como su limpieza de
sangre, por lo que suplica ingreso, leyendo la memoria el 27 de
mayo de 1737, sobre afecciones urológicas y venéreas, dedican-
do la última parte de dicha memoria a la Fístula Anal, donde
expone su experiencia logrando su curación con el empleo del
hilo de plata que pasa a lo largo del trayecto fistuloso y que
tensándolo de forma progresiva logra seccionar el trayecto
fistular.
Nuevamente el cirujano y algebrista Antonio Gómez Espi-
nosa de Sevilla pronuncio una lección quirúrgica demandada
F. Palma Rodríguez Andalucía en la historia de la coloproctología
Fig. 1.—  Portada del primer tomo de las memorias de la Regia Sociedad Hispalense de Medicina.
por la misma Sociedad Hispalense el 9 de febrero de 1758. En
ella se ocupa de las enfermedades que afligen el ano como con-
dilomas, thimos, higos, crestas, verrugas, almorranas y fístulas,
explicando las operaciones que requieren. En el manuscrito
describe las relaciones del recto y el ano y sus esfínteres así
como con los músculos elevadores.
En 1787, el anatómico y cirujano de la Regia Sociedad de
Medicina de Sevilla, Joseph Ramos Cascarilla expondrá el
tratamiento de la fístula del ano de forma didáctica, con un
abordaje quirúrgico directo. Nacido en Baena en 1757 fue
socio anatómico desde el 19 de junio de 1784, previa propuesta
del doctor Francisco Canivell y Vila, del Real Colegio de Ci-
rugía de Cádiz. El 5 de noviembre de 1787 expone un trabajo
monográfico (disertación núm. 433) sobre la Fístula Anal. La
monografía de 31 páginas y dividida en dos partes, la primera
define la fístula, estableciendo, a continuación, la clasificación
y la exploración. Le sigue el capítulo sobre la etiología y las
indicaciones quirúrgicas según la topografía de las mismas.
La segunda parte está dedicada en su totalidad al tratamiento
quirúrgico.
Especial mención del trabajo monográfico de Ramos es la
clasificación de las fístulas anales en tres grupos: 1) Completas e
incompletas; 2) Simples y complicadas; 3) Antiguas y recientes.
Define a la fístula completa cuando se confirman dos orificios
que comunican entre si; uno exterior que se presenta en la piel
de las márgenes del ano y otro en el interior del ano-recto.
Denomina fístulas incompletas a las que no tienen más que
un orificio, sea interno o externo y si la abertura es interna las
denomina ciega interna y si está en la piel, ciega externa.
La exploración de la fístula anal la concreta a partir de una
buena historia clínica insistiendo en el interrogatorio. A conti-
nuación la inspección y el tacto observando la salida de alguna
secreción purulenta. La exploración con el estilete o una sonda
de material blando e introduciendo el dedo en el recto a fin
de comprobar el extremo de la sonda y todo ello sin forzar
en cuyo caso se abriría un falso camino. Los cirujanos de la
Regia Sociedad Hispalense conocían la inyección de leche por
el orificio externo de la fístula para comprobar su salida por el
ano, confirmando su comunicación con el recto. En el texto
que escribe Joseph Ramos constan las causas de las fístulas,
mencionando en primer lugar a los abscesos que se forman
en cualquier punto de la circunferencia anal, pero tiene ob-
servadas fístulas que siguen a las inflamaciones del ano-recto
secundarias a las disenterías y diarreas profusas, no faltando
como etiología también de fístulas las almorranas ulceradas
con formación de abscesos. Finalmente tiene observadas fístu-
las como secuela de cuerpos extraños, como huesos pequeños
ingeridos con la carne de caza.
La segunda parte del texto de la fístula anal, como hemos
expuesto, la dedica al tratamiento recordando los diversos
315

Fig. 2.—  Clamp intestinal de ramas paralelas.
Fig. 4.—  Discos dispuestos para acoplarse y completar la anastomosis.
métodos que se han venido proponiendo desde los tiempos
de Hipócrates, Celso, hasta el tiempo de Ambrosio Pareo,
comprobándose los distintos medios de que se han valido los
cirujanos, tanto antiguos como modernos para conseguir la
curación de la fístula, describiendo la cerda de caballo pasada
a través de la fístula con una sonda de estaño e ir constriñendo
de forma lenta y progresiva, pero resultando dolorosa y con el
riesgo de colocar la cerda, en algún sector fuera del trayecto,
por lo que Joseph Ramos dice no haberla utilizado. Tampoco
—añade— emplea el hilo de plomo, pues está sujeto a los mis-
mos errores. No menos calamidad, añade nuestro anatómico
y cirujano, aportó al tratamiento de la fístula con la aplicación
de cáusticos, causa de múltiples complicaciones y con daños
irreparables, acabando con el paciente antes que la enferme-
dad logre su exterminio. Por todas estas consideraciones el
autor se inclina por la cirugía practicando una simple incisión
de todo el trayecto utilizando como guía una sonda surcada o
sea acanalada y seccionando bien con el bisturí o con la ayuda
del syringotomo. Este proceder para fístulas no complicadas
era la preferida en el Real Colegio de Cirugía de Cádiz, donde
316
Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011
Fig. 3.—  Sutura continua de la sección intestinal que se fruncirá
sobre el casquete o disco de marfil
Fig. 5.—  Anastomosis entre el ileon y el colon utilizando un disco
pequeño y otro grande.
Joseph Ramos estudia, en la Real Armada donde Ramos sirvió
como cirujano Segundo y en la Regia Sociedad de Medicina
de Sevilla donde explica y trabaja como socio anatómico y
cirujano.
Respecto a la cirugía de los pólipos localizados en el recto,
Ramos comunica en su memoria (disertación núm. 435) del
28 de noviembre de 1799 dos observaciones de pólipos rec-
tales que operó, exponiendo la técnica con resultado fácil y
seguro. Los dos casos que presenta son similares. «Las madres
refieren que «al tiempo de obrarse le sale una carne por el
siesso», pero negándose, por pudor, a ser exploradas, le ofrecí
—escribe Ramos— unas monedas, medio que había surtido
siempre buen efecto en estos casos y una camisa que llaman
a la griega». Venciéndose así la resistencia, pudo explorarlas
encontrándose un pólipo del tamaño y forma de una pera con
un pedículo como pluma de escribir y a una pulgada del es-
fínter por lo que «aprovechando el momento de la evacuación
intestinal al salir el pólipo lo ligué por su base, curando las dos
pacientes».
Es oportuno recordar que al profesionalizarse los cirujanos
F. Palma Rodríguez Andalucía en la historia de la coloproctología
en el siglo XVIII y reglamentarse la técnica quirúrgica, se exi-
girá como condición previa, una nueva enseñanza del saber
anatómico paralelo a la fundación de centros docentes como
fueron los Reales Colegios de Cirugía, de tanto o mayor nivel
que las facultades, surgiendo cirujanos anatómicos de rango
universitario que serian reclamados por la marina. El modelo
y la reforma introducida en España seria la establecida por
Pedro Virgili, fundador en 1748 del Real Colegio de Cirugía
de Cádiz, destinado a cirujanos de la Armada. En 1764 se fun-
daría el de Barcelona y en 1787 el de Madrid; será la época de
la creciente dignificación de la cirugía.
Las anastomosis intestinales con discos
de marfil del Dr. R. Martín Gil
Cirujano de gran formación quirúrgica, con enorme inquie-
tud investigadora fue el doctor R. Martín Gil (n. Málaga 1853;
m. Málaga 1916) Estudió medicina en Granada y se doctoró en
Madrid en 1874. Médico de la Armada y posteriormente direc-
tor del Hospital Noble. Políglota, colaboró en las revistas The
Cancer (Londres); Record (Nueva York); La Caceta Médica
Catalana (Barcelona); La Prensa Médica (Granada). Cirujano
con gran experiencia en la cirugía colo-rectal. Es conocido por
su trabajo de investigación publicado de forma monográfica y
que comunicó a la Real Academia Nacional de Medicina, res-
pecto a todos los tipos de colostomías y manera de confeccio-
narlas, añadiendo sus resultados en las resecciones intestinales,
seguidas de la confección de anastomosis utilizando discos de
marfil descalcificados en sustitución del botón de Murphy,
experimentándolo todo en su laboratorio de cirugía animal.
Durante cuatro años —escribe el Dr. Martín Gil— no he
dejado de buscar los medios para obtener una segura anasto-
mosis con una sustancia que reúna las dos secciones del asa
intestinal y desaparezca después de haber conseguido una per-
fecta cicatrización y sin ser causa de estenosis. Con estos prin-
cipios me dispuse a ensayar diversos materiales inclinándome
finalmente por el marfil descalcificándolo sumergiéndole en
una disolución de ácido clorhídrico al 10%, renovándolo cada
veinticuatro horas, en tanto se decalcifican según su tamaño.
Cuando el marfil ha perdido el calcio se hace transparente y
flexible, lavándolos ha continuación con un chorro de agua
estéril, lavado que deberá ser prolongado para que pierda el
ácido clorhídrico que pueda retener. A continuación los discos
se envuelven en papel secante y se comprimen hasta quedar
totalmente secos. Después se tornean unos casquetes con
marfil que hemos preparado de forma cóncavo-convexa de di-
mensiones diferentes y con un orificio en el centro. A un lado
y a otro de este foramen central hay unos agujeritos para pasar
unas gomitas que sirven para mantener unidos los casquetes y
que solo saltarán cuando los dos cabos intestinales están bien
soldados. A fin de hacer más fácil la colocación de los discos
en los segmentos intestinales que se desean anastomosar, el
autor diseñó una pinza porta disco y un clamp intestinal que
encargó a la casa M. Colin, de París (fig. 2).
La técnica quirúrgica de la resección intestinal seguida de
las anastomosis con los discos de marfil para restablecer la
continuidad intestinal que describe el autor es la siguiente:
Se coloca el clamp de ramas paralelas tanto en el segmento
distal como en el proximal una vez resecada la zona enferma
(Fig. 2). Seccionado el intestino se hace una sutura continua
en un extremo la cual se ejecuta con suma rapidez (Fig. 3); se
coloca un casquete con la pinza porta-disco, se riza la boca del
intestino y se anuda el hilo. En el otro extremo intestinal se
procede de idéntica manera; se quita la pinza porta-disco y los
casquetes de marfil se juntan atraídos por las bandas de goma,
resultando perfecta la coaptación serosa de los dos extremos
del intestino (figs. 4 y 5). La sección del mesenterio se sutura
de forma continua.
Este tipo de intervención —con ligeras variantes según los
segmentos del tubo digestivo seleccionados para anastomo-
sar— la practicó en 22 perros con una mortalidad del 8,69 por
ciento, alguna de ellas mas por la anestesia clorofórmica que
por otra complicación, excepto en uno al que hizo la autopsia
encontrando una torsión del intestino delgado.
Posteriormente a esta comunicación el Dr. Martín Gil
envió a la Real Academia Nacional de Medicina dos frascos
conteniendo las piezas operatorias que incluían las anasto-
mosis obtenidas con los discos de marfil decalcificados tres
semanas después de la intervención para que los Sres. Acadé-
micos comprobaran las permeabilidad de las anastomosis, sin
observarse estenosis, en contraposición con el método o botón
de Murphy, donde la estenosis de la anastomosis era la com-
plicación más frecuentemente observada.
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XVIII y Xix, 2011.
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siglo XVIII), Diputación Provincial. Patronato José María Cua-
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317

Manejo y tratamiento de la incontinencia fecal
De la Portilla, F.; Díaz-Pavón, J. M.; Gollonet, J. L.; Méndez, C.; Palacios, C.; Tinoco, J.;
Sánchez-Gil, J. M.; Vázquez-Monchul, J. M.
Unidad de Coloproctología. Unidad de Gestión Clínica de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Universitario
Virgen del Rocío. Sevilla
La incontinencia anal (IA) supone la incapacidad para retener
los gases y/o el material fecal hasta que su expulsión sea social-
mente aceptable. La frecuencia en la literatura oscila entre el 1
y el 7,4% en la población general y en ancianos llega al 25%.1
De forma general podemos distinguir tres tipos de incon-
tinencia:
— Incontinencia pasiva: la pérdida de heces o gases se pro-
duce de forma inconsciente. Esto es debido a una pérdi-
da de percepción y/o mal funcionamiento de los reflejos
rectoanales con o sin disfunción esfinteriana.
— Urge-incontinencia: la pérdida de heces se produce a
pesar de que el paciente quiere evitarla obligándole a ir
corriendo al servicio. Esta es debida predominantemen-
te a una disrupción esfinteriana.
— Soiling o ensuciamiento: es una pérdida indeseada de
heces, a menudo relacionada con los movimientos in-
testinales. Generalmente es debido a una incompleta
evacuación o una alteración de la sensibilidad rectal.
También esta condición es vista de forma transitoria,
tras una esfinterotomía o una hemorroidectomía.2
La continencia anal es una función compleja que depende
de la interacción de múltiples mecanismos, entre los que se
incluyen: consistencia y volumen de las heces, transporte del
contenido fecal del colon al recto, capacidad y distensibilidad
rectal, sensación anorrectal, esfínteres anales, y musculatura e
inervación del suelo pélvico.
Establecer su etiología es en ocasiones complejo, auque si
atendemos a lo anteriormente expuesto puede ser clasificada
en 4 categorías etiológicas según esté alterado: el complejo
esfinteriano, los nervios y sus vías, la consistencia de las heces
o la ampolla rectal (compliance y sensación).
Las más frecuentes son las debidas a lesión tras el parto o
cirugía anal, coexistiendo en estos casos, dos mecanismos rela-
cionados en su aparición: la lesión de los nervios pudendos y
la lesión traumática del aparato esfinteriano.3
Correspondencia: Fernando de la Portilla. Unidad de Coloproctología.
Unidad de Gestión Clínica de Cirugía General y Aparato Digestivo.
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
318
Actualización
(Cir. Andal. 11; 22: 318-321)
El estudio inicial del paciente con incontinencia fecal no
requiere pruebas complementarias complejas, y nos permite
saber la severidad de los síntomas y su impacto sobre la cali-
dad de vida, así como una posible causa etiológica.4
La anamnesis debe ser exhaustiva, para ello es fundamental
que el paciente se sienta cómodo y relajado, y nos describa de
forma detallada su problema. Se debe realizar una anamnesis
que incluya los antecedentes personales y patológicos, la du-
ración de los síntomas o la existencia de intervenciones qui-
rúrgicas previas. Es importante conocer la historia obstétrica
(episiotomía, desgarro, uso de fórceps, peso excesivo del niño
en el nacimiento). La coincidencia entre incontinencia fecal y
urinaria también es muy frecuente
Cuando la incontinencia se asocia a diarrea, se deben in-
dagar: los hábitos dietéticos inadecuados, la toma habitual de
medicaciones (laxantes, antibióticos, enzimas pancreáticas),
los síntomas propios de: un colon irritable, diarreas infeccio-
sas, estados de malabsorción o incluso de una enfermedad
inflamatoria. El estreñimiento puede dar también inconti-
nencia, como ocurre en la encopresis, que produce escapes por
rebosamiento.
Para la obtención de información específica acerca de
la función intestinal habitual de los pacientes se les debe
entregar un diario evacuatorio a cumplimentar durante
cuatro semanas, en él se recogen las características de las
deposiciones y los episodios de incontinencia y urgencia
evacuatoria.
Con el fin de valorar de forma objetiva la severidad de los
síntomas que padece el paciente se han diseñado escalas de
valoración del grado de incontinencia. Estas son muy útiles
para evaluar a un paciente y para conocer los cambios habidos
después de un tratamiento. La escala de la Cleveland Clínic
es, quizás, la más usada, proporcionando de forma objetiva
y sencilla, una valoración tanto de las características de las
heces como de la frecuencia de los episodios de incontinencia,
donde 0 representa la continencia perfecta y 20 el máximo
grado de incontinencia. También puede ser útil emplear una
escala simple analógica que vaya del 0 (nada de continencia) a
10 (continencia completa).
F. de la Portilla et al. Manejo y tratamiento de la incontinencia fecal

Es fundamental emplear una escala que nos permita valo-

rar también, el impacto de la incontinencia sobre la calidad
de vida del paciente. Siendo la escala de calidad de vida para
la incontinencia fecal (FIQL) de la Sociedad Americana de
Cirugía Colorrectal, la más extendida, además de ser la única
validada en español. Ésta consta de un total de 29 preguntas
que, a su vez, están divididas en 4 subescalas: estilo de vida (10
preguntas); comportamiento (9 preguntas); depresión / per-
cepción (7 preguntas), y vergüenza (3 preguntas).
La exploración física debe ser sistemática, e incluye ins-
pección, palpación anorrectal, y tacto rectal. La inspección
del ano nos revelará si existen cicatrices antiguas (debidas a
cirugía previa o a una episiotomía), deformidades u otras pa-
tología concomitantes, como fístulas, fisuras, etc. Prestaremos
atención a la separación existente entre al ano y la vagina ; el
estado del mismo en reposo: cerrado, entre-abierto, abierto, y
si existe una dermatitis perianal a causa de los escapes. Proce-
deremos a determinar si tiene un periné descendente, para ello
podemos emplear un perineómetro o simplemente observar
como abomba el periné por debajo de los ísquiones, si este
descenso es mayor de 2 cm, lo consideraremos patológico.
En algunas ocasiones la exploración neurológica es funda-
mental. Podemos explorar el reflejo anal, de forma que la es-
timulación de la piel perianal debe provocar el cierre del ano. Fig. 1.—  Algoritmo manejo paciente con incontinencia fecal.
Así como el reflejo de la tos, para ello hacemos al paciente que NMTP: neuromodulación tibial posterior; NMS: neuromodulación
tosa y debemos ver cerrar involuntariamente el ano. La dismi- sacra
nución o ausencia de estos reflejos sugiere afectación neuronal
aferente y eferente. Si la historia clínica y la exploración son
normales, no está justificado otros estudios electrofisiológicos
(electromiografía, latencias pudendas, etc.).
El tacto rectal nos ofrece información sobre el tono anal, La manometría anal de perfusión convencional permite la
primero en reposo y luego en contracción. Deberemos palpar, medición de presiones del conducto anal y la sensibilidad del
si existiera, la sección esfinteriana y su posible separación, el recto. Los pacientes incontinentes tienen presiones de reposo
grosor del cuerpo perineal, así como la presencia eventual de y contracción significativamente menores que las de grupos
un rectocele. control. Como mínimo se deben recoger los siguientes pará-
La rectosigmoidoscopia tiene el fin de determinar si existe metros: presión reposo máxima, presión de contracción máxi-
algún proceso rectal, como: proctitis, fecalomas, neoplasia, etc. La ma, longitud del canal anal (en reposo y contracción), punto
analítica básica tiene especial interés tiene el detectar una diabetes. de máxima presión, vectografía índice de asimetría, nivel de
fatiga e índice del nivel de fatiga, sensibilidad y por último
reflejo rectoanal inhibidor. Este último tiene especial interés a
Estudios complementarios del paciente con la hora de evaluar el sistema nervioso autónomo.
incontinencia fecal Las pruebas neurofisiológicas: medición de la latencia
motora terminal del nervio pudendo, la electromiografía (de
La mayoría de los pacientes pueden ser diagnosticados con aguja coaxial o de fibra única), la estimulación magnética
una historia clínica y un examen físico, de manera que el uso centro-medular y el termotest del canal anal, se recomiendan
de otras pruebas adicionales debe estar limitada a aquellos de forma excepcional
casos en las que no tengamos una orientación diagnóstica
adecuada o bien, para documentar morfológicamente las
lesiones. Tratamiento
La ecografía endoanal (EEA) permite obtener imágenes
objetivas de los esfínteres de mayor calidad que las que se La incontinencia anal es un problema complejo que
pueden conseguir por otros métodos. Es la única prueba im- depende la mayoría de las veces, de la interacción de múl-
prescindible en el estudio de estos pacientes. Su sensibilidad y tiples causas; por ello, debemos adoptar se debe individua-
especificidad para la detección de defectos esfinterianos está en lizar el tratamiento, de manera que en un mismo paciente
el orden de un 83 al 100% en la mayoría de estudios. Se deben puede ser necesario utilizar varios tratamientos de forma
buscar imágenes que rompan el aspecto anular de los esfín- simultánea o escalonada. Estas medidas pueden ser clasifica-
teres, así como la ecogenicidad de los mismos. En la mujer das atendiendo a la agresividad y complejidad de las mismas
la valoración de defectos esfinterianos anteriores en la parte en tres grandes grupos: conservadoras, mínimamente inva-
media del canal anal puede resultar complicada. sivas e invasivas (fig. 1).

319

Tratamiento conservador
Con él se pretende: modificar la consistencia de las heces,
enlentecer el tránsito del colon, mejorar el funcionalismo es-
finteriano o la sensibilidad rectal mediante la modificación de
los hábitos dietéticos e higiénicos, el empleo de fármacos o de
ejercicios anales dirigidos. 5
— Medidas educacionales: se debe intentar que el pacien-
te adquiera una rutina horaria en la defecación con el
objeto de estar libre durante todo el día de un eventual
episodio de incontinencia.
— Dieta: Se debe recomendar una dieta rica en fibra, así
como suplementos de la misma, con el fin de aumentar
el volumen de las heces y conseguir una mejor conti-
nencia. Se deben identificar y retirar los alimentos que
puedan desencadenar los episodios (lactosa, etc.).
— Los enemas y supositorios de Glicerina y Bisacodil son
útiles en los pacientes con incontinencia pasiva y en-
suciamiento secundario a una incompleta evacuación
(incontinencia por retención). Se emplean con el fin de
provocar el vaciado completo de la ampolla rectal.
— Los medicamentos antiflatulentos (dimeticona o lactasa,
enzima que ayuda a la digestión de los carbohidratos )
permiten evitar los escapes de gases al disminuir la for-
mación de los mismos.
— Los medicamentos antidiarreicos pueden mejorar los
síntomas de la incontinencia. La Loperamida, incre-
menta el tono del esfínter anal interno , la absorción de
fluidos, inhibe la secreción de moco, enlentece el tránsi-
to gastrointestinal y mejora la incontinencia anal pasiva
tras proctocolectomía. La Codeína, tiene efectos pare-
cidos a los de la Loperamida, pero con mayores efectos
secundarios. Por ultimo, la Colestiramina, absorbe las
sales biliares, disminuyendo los episodios de diarrea.
— Los antidepresivos tricíclicos como la Amitriptilina, a
dosis bajas (20-25 mg día), disminuye los episodios de
incontinencia ya que permite la formación de heces
formadas por disminución de la amplitud y frecuencia
de los complejos motores del recto y provoca un incre-
mento del tiempo de tránsito del colon..
— Dispositivos locales: los tapones anales obturan la salida
de heces por el ano. Su utilidad es limitada, pero puede
tener algún papel en pacientes con paraplejia, pacientes
críticos en la UCI o ancianos con mala calidad de vida.6
— Ejercicios musculares perineales y biofeedback: los
ejercicios perineales, realizados a intervalos regulares,
alivian la incontinencia. Desgraciadamente hay muchos
estudios que no diferencian entre este tipo de ejercicios
y el biofeedback, y por ello es dífícil conocer sus resul-
tados.
— El biofeedback, es un método de enseñanza y entre-
namiento, que intenta lograr un control sobre las
funciones corporales. Utiliza diversos instrumentos
eléctricos o de presión para mostrar al paciente los
resultados de dicha enseñanza. En diversos estudios se
ha mostrado que puede llegar a eliminar los síntomas
hasta en un 50% de los pacientes, tras una cuidadosa
selección. Los resultados son superiores si el paciente
es mujer, padece síntomas severos y realiza al menos
seis sesiones.
320
Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011
No cabe duda, que todos los pacientes con incontinencia
fecal, deben pasar por las medidas conservadoras, antes de
proceder a utilizar otras técnicas más costosas o invasivas. En
el momento actual asociación de Loperamida y fibra junto
a un programa de biofeedback, son los que han demostrado
mayor efectividad.
Tratamientos mínimamente invasivos
— El tratamiento con aumentadores del volumen consiste
en inyectar una sustancia a nivel del canal anal (en la
submucosa o en el espacio interesfinteriano) con el fin
de permitir un cierre efectivo del mismo. La sustancia
ideal debe ser biocompatible, sin capacidad de migra-
ción, no alergénica, no carcinogénica y por último, que
sea fácil de inyectar. Aunque existen diversos materiales,
los más utilizados en la actualidad son: la silicona, el
carbón y el hialurónico. Los buenos resultados 60-
70%, que se publicaron inicialmente disminuyen
con el tiempo de seguimiento por lo que pueden ser
necesarios nuevos implantes para conseguir de nuevo
la mejoría. El enfermo idóneo para esta terapia es aquel
que tiene un único defecto del esfínter anal interno,
debiendo siempre estar el externo indemne. 7 La utiliza-
ción de agentes, como el hiaulórico, que permiten la in-
yección submusosa a través de un simple proctoscopio,
sin necesidad de anestesia, abre una puerta terapéutica
nueva y muy atractiva.
— Neuroestimulación percutánea del nervio tibial pos-
terior: en los últimos años resurge este tratamiento,
ampliamente utilizado por los urólogos para tratar la
vejiga hiperactiva, como una alternativa válida para los
pacientes con incontinencia fecal. Intenta modular el
plexo sacro indirectamente, a través del nervio tibial
posterior, el cual contiene fibras sensoriales, motoras
y autónomas derivadas de la cuarta a quinta lumbar
y de primera a tercera raíces sacras. El tratamiento es
ambulatorio, el paciente lo recibe en sesiones de 30
minutos uno o dos días a la semana, durante 3 meses.
Las tasas de curación rondan el 50%, pero es posible
que sean necesarios tratamientos de recuerdo en al-
gunos pacientes. En principio se puede utilizar en las
mismas indicaciones que la neuromodulación sacra,
aunque todavía hay un escaso nivel de evidencia.8 De
forma práctica en la actualidad podríamos indicar esta
técnica en pacientes con un score de wexner inferior a
10, pacientes con urgencia o con alteración de la sensi-
bilidad rectal.
— Neuroestimulación de raíces sacras: de todos los trata-
mientos que han surgido en las dos últimas décadas es
el que mejores resultados ha tenido. Aunque las indi-
caciones en la actualidad son amplias, el paciente ideal
es aquel en la que el esfínter externo está intacto o ha
sido reparado. Los pacientes son seleccionados des-
pués de un periodo de estimulación transitoria donde
se valora la respuesta. Las tasas de curación oscilan
entre el 85- 90%. El mecanismo de funcionamiento es
desconocido en profundidad, aunque al igual que en
la estimulación periférica, parece que debe intervenir
estructuras corticales.9 Si no fuera por sus altos costes
F. de la Portilla et al. Manejo y tratamiento de la incontinencia fecal
su utlización sería mucho más amplia, ya que los re-
sultados son muy satisfactorios en la mayoría de los
pacientes.
Tratamientos invasivos
— Esfinteroplastia: la reparación esfinteriana está indicada
cuando existe un defecto muscular, que generalmente
es debido a traumatismo obstétrico accidental o quirúr-
gico. Se puede realizar una sutura directa o un solapa-
miento de los cabos esfinterianos. Los resultados pare-
cen ser similares en ambas técnicas, con unas tasas de
curación a corto y medio plazo que varían entre el 43%
y el 89%. A largo plazo, dies años, solo la mitad de los
pacientes presentan buenos resultados. pero con un em-
peroramiento con el paso del tiempo. El paciente ideal
es aquel con un defecto esfinteriano de menos de 120º
de separación de los cabos y sin neuropatía asociada. 10, 11
Pensamos que todo pacientes con defecto esfinteriano
objetivado y que presenta clínica de incontinencia debe
ser sometido a reparación del defecto antes de plantear
otras opciones terapéuticas.
— Esfínter anal artificial: a pesar de que en los últimos años
su utilización ha disminuido considerablemente, aún
hoy en día sigue teniendo su lugar, en aquellos pacientes
con gran destrucción esfinteriana. Hay que tener en
cuenta que las tasas de explantes por complicaciones
generalmente infecciosas es muy grande. Recientemente
se están investigando nuevos dispositivos basados en
sistemas magnéticos y otros que emplean un manguito
que puede ser implantado alrededor del recto por vía
abdominal.
— Enema anterógrado continente de Malone ( mace ):
consiste en la administración de lavados a través de
una apendicostomía o la inserción de un catéter por
vía endoscópica en el ciego. Se pueden conseguir
tasas de buenos resultados hasta en un 74% de los
pacientes, las pricipales indicaciones hoy en día son
en niños con espina bífida o anomalías anorrectales
corregidas.
— Estomas: son el último escalón terapéutico que se
plantea al paciente para tratar su incontinencia fecal.
Aunque algunos piensan que la colostomía es la
aceptación de un fracaso, otros creen que es un buen
procedimiento en pacientes ancianos, debilitados, ins-
titucionalizados o que simplemente no desean some-
terse a procedimientos muy sofisticados o con elevado
riesgo.11-13
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321

Aspectos clínicos y quirúrgicos de los prolapsos
y disfunciones del suelo pélvico
Enríquez-Navascués, J. M.; Rodríguez González, A.; Carrillo Acosta, A.; Elósegui Aguirrezabala,
J. L.; Placer Galán, C.; Cano Restrepo, C.
Servicio de cirugía general y digestiva. Unidad de cirugía colorrectal Hospital Universitario de Donostia. Universidad del
País Vasco, San Sebastián.
Introducción
La patología del suelo pélvico de interés para el cirujano gene-
ral y digestivo comprende los diversos grados de prolapso,
a través del hiato urogenital y/o anal, bien de forma aislada
o bien combinada, y las disfunciones de los órganos que lo
habitan.
Los prolapsos, a través del ano o de la vagina, pueden ocu-
rrir con o sin alteraciones funcionales concomitantes, y vice-
versa, las disfunciones no siempre se acompañan de alteracio-
nes anatómicas. No existe siempre una relación causal simple
entre anatomía, función y síntomas, siendo difícil discernir
entre causa y consecuencia.
En la patología del suelo pélvico los síntomas «pelviperi-
neales», de origen anorrectal y uro-ginecológico, ocurren con
frecuencia de forma combinada, de manera sincrónica o tam-
bién sucesiva, requiriendo muchas veces una evaluación o un
abordaje multidisciplinario.
Para la valoración correcta de la patología del suelo pélvico
se requiere una anamnesis detallada y una exploración física
rectal, vaginal y perineal. Además dependiendo de la sinto-
matología y hallazgos en la exploración se pueden precisar
una o más de las siguientes exploraciones complementarias:
endoscopia, estudio de tránsito con marcadores, manometría
anorrectal con test de expulsión rectal, EMG, ecografía anal
y/o vaginal, defecografia, RMN pélvica y estudio urodinámico.
La evaluación de la incontinencia urinaria requiere una explo-
ración vaginal con el prolapso sin reducir y reducido, así como
evaluar el residuo postmiccional.
Las alteraciones de los músculos del suelo de la pelvis o de
su inervación y de las modificaciones del tejido conectivo de
sostén forman el nexo etiológico común en el desarrollo de los
prolapsos (genitourinarios y rectal) y en las disfunciones defe-
catorias o genitourinarias.
Correspondencia: J. M. Enríquez-Navascués. Servicio de cirugía general.
y digestiva. Unidad de cirugía colorrectal Hospital Universitario de
Donostia. P.º Doctor Begiristain, 107. 20014 San Sebastián.
322
Actualización
(Cir. Andal. 11; 22: 322-326)
Los prolapsos
Los prolapsos de los órganos pélvicos resultan del desequi-
librio resultante entre las fuerzas de expulsión y de reten-
ción. La principal fuerza de expulsión es el aumento de la
presión intraabdominal, cuyo vector resultante incide en el
rafe central del periné, mientras que las fuerzas de retención
están representadas por los sistemas musculoaponeuróticos
de anclaje de los órganos al suelo pelviano, que se oponen
al incremento de la presión abdominal. Por ello, además de
la edad, los mecanismos que favorecen el desarrollo de los
prolapsos de los órganos pélvicos se relacionan con las condi-
ciones que incrementan la presión intraabdominal, los partos
vaginales y las modificaciones hormonales o quirúrgicas de los
elementos de sostén.1
Prolapso genital
Una mujer tiene un 10% de posibilidades a lo largo de su
vida de desarrollar alguna forma sintomática de prolapso ge-
nital que requiera cirugía, y hasta un 30% de éstas requerirá
una reoperación por este motivo (recurrencia o prolapso de
novo).2
Los compartimentos medios y posteriores de la vagina son
de especial interés en la coloproctología ginecológica.
Los prolapsos genitales se producen por la rotura de los
elementos de sostén del útero y vagina. Estos elementos de
sostén han sido categorizados por De Lancey en los siguientes
niveles: 1
— Nivel I, o superior: ligamentos uterosacros y cardinales;
cuya rotura da lugar a la aparición de histerocele y ente-
rocele. La no reparación de estas estructuras cuando se
realiza una histerectomía da lugar a la aparición de un
prolapso o descenso la de cúpula vaginal acompañada de
un enterocele (que en realidad no es más que un reflejo
de un trastorno subyacente).
— Nivel II, o medio: fascia rectovaginal y pubocervical,
cuya rotura o desgarro o falta de compend¡sación por
cirugía en alguno de ellos da lugar a la aparición de rec-
tocele y/o cistocele.
J. M. Enríquez-Navascués et al. Aspectos clínicos y quirúrgicos de los prolapsos y disfunciones del suelo pélvico
— Nivel III, o inferior: cuerpo perineal, cuya rotura típica-
mente en el traumatismo obstétrico da lugar a la apari-
ción de un rectocele «bajo».
Rectocele
El rectocele en una herniación del recto hacia la vagina
por una debilidad en el septo rectovaginal. Es frecuente su
existencia en grados menores, mayoritariamente en la mujer
multípara (existencia en la defecografia en el 70% de las mu-
jeres asintomáticas), y clínicamente se traduce por sensación
de protusión vaginal, dificultad evacuatoria con necesidad de
autodigitación vaginal o perineal y estreñimiento.
En el rectocele la elección de la técnica dependerá de la
altura de la rotura del tabique rectovaginal, de la situación del
ápex vaginal y de las alteraciones concominantes. Dos ensayos
clínicos aleatorizados han demostrado la superioridad de la
via vaginal sobre la transanal 3. En el rectocele bajo aislado, se
realiza la reconstrucción del rafe perineal mediante colpope-
rineorrafia y esfinteroplastia que consiste en la plicatura del
transverso del periné, bulbocavernosos y fibras del esfínter
anal externo con un 90% de éxito, evitando la reparación de la
musculatura puborrectal para no producir dispareunia en las
pacientes sexualmente activas. 5 Para defectos más altos, con
debilidad del tabique recto-vaginal o ápex vaginal descendido,
podemos emplear material protésico anclándolo al ápex vagi-
nal, los ligamentos sacroespinosos y el rafe perineal. Para de-
fectos combinados de nivel I (con histerocele o con descenso
del ápex vaginal en pacientes histerectomizadas) y II, se puede
realizar colposacropexia laparoscópica con fijación de malla al
cuerpo perineal via abdominal o via perineal.4, 6
Enterocele
El enterocele es la herniación del intestino delgado o grue-
so, a través de un fondo de Douglas anormalmente profundo,
con ligamentos uterosacros ausentes o excesivamente abier-
tos, que descienden entre el recto y útero o vagina, llegando
a producir una eversión posterior y «alta» de la vagina . La
relevancia funcional del enterocele en la sintomatología de la
defecación obstructiva es muy poco clara. Per-se, y excepto
en los excepcionales casos congénitos, pocas veces es la causa
de un síndrome de obstructión a la defecación, tratándose más
bien de un indicador de una alteración subyacente. Su preva-
lencia es desconocida pero en un 25-33% de las pacientes con
prolapso genital existe enterocele asociado 1. Puede ser congé-
nito o adquirido (por aumento de la presión intraabdominal
o iatrógeno post-histerectomia). Por su profundidad el ente-
rocele se clasifica mediante defecografía de grado I cuando se
sitúa por encima de la línea pobococcigea, de grado II cuando
está debajo de esta línea pero encima de la línea isquicoccígea,
y de grado III cuando está debajo de esta última línea. Clíni-
camente se traduce por abultamiento vaginal y sensación de
pesadez, prolapso o presión pelviana.
La reparación quirúrgica del enterocele depende de la
causa subyacente siendo la técnica más frecuente a realizar la
colpo(recto)(perineo)pexia al sacro por vía laparoscópica, con
malla y douglasectomía, y en el caso de sigmoidocele III, asociar
una sigmoidectomía a la douglasectomía es materia de discusión. 7
La recurrencia anatómica del rectocele oscila entre el 0 y
el 50%, y es menor en el caso del enterocele (0-15%); la fun-
ción defecatoria asociada al rectocele se corrige entre el 60 y
el 90% de los casos, y en menor proporción en el caso de los
enteroceles (0-50%); la aparición de dispareunia y el deterioro
de la función anorrectal tras la corrección del rectocele son del
19-40% y el 0-20% respectivamente, y están en relación directa
con la técnica quirúrgica empleada. 2
Además de la morbilidad quirúrgica, para valorar la cirugía
de los prolapsos genitales, se requiere medir de forma objetiva: 
a)  el grado de corrección anatómica (radiológica o clínica)
con relación a la situación previa;b)  tasa de recurrencia del
prolapso o la aparición de uno nuevo, durante el seguimiento;
c) el alivio de síntomas referido en escalas; d) la aparición de
nuevos síntomas disfuncionales, intestinales o genitourinarios
(dispareunia, incontinencia); e)  y la calidad de vida asociada.
Subjetivamente, se debe valorar la satisfacción de los pacientes.
Prolapso rectal
El prolapso rectal puede ser completo, cuando afecta a
toda la pared rectal, o parcial cuando la eversión es sólo de
la mucosa rectal. A su vez tanto el prolapso completo como
el parcial puede ser externo, cuando la eversión, de la pared
rectal completa (prolapso rectal propiamente dicho) o de la
mucosa, se exterioriza través del orificio anal, o interno, cuan-
do la eversión (mucosa o de pared completa) no llega a hacerse
externa. El prolapso mucoso interno aunque puede ser circu-
lar con frecuencia afecta solo a la cara anterior («prolapso mu-
coso anterior»). Al prolapso completo interno se le denomina
también prolapso oculto, intususcepción rectal o invaginación
rectal interna. No existe correlación fisiopatológica o evolutiva
entre el prolapso externo de la mucosa y los otros tres cuadros,
mientras que éstos sí pueden relacionarse con la disfunción
defecatoria.
El prolapso rectal tiene una epidemiología desconcertante,
es más frecuente en mujeres de edad nulíparas, en pacientes
con antecedentes de estreñimiento y debilidad de los múscu-
los del suelo pélvico (SPD), en ancianos y en pacientes institu-
cionalizados, pero también se da en niños y puede presentarse
a cualquier edad y en pacientes de tipología muy distinta, lo
que habla de lo heterogéneo de su etiología y patogénesis. 8
Entre los mecanismos patogénicos se incluyen causas ana-
tómicas, como la invaginación rectal, y las funcionales, como
la asociación entre hipotonía muscular pélvica y el esfuerzo
defecatorio o la hipercontractilidad de la pared rectal anterior.
Los síntomas clínicos son ensuciamiento mucoso y sanguino-
liento por el ano, incontinencia fecal y estreñimiento. Para el
diagnóstico además de la exploración física, a veces es necesa-
rio pedir al paciente que se haga una fotografía a sí mismo, de
su prolapso (autofotografia), así cómo defecografia y endosco-
pia para descartar pólipos, tumores o colitis.
Relacionados de alguna manera con los prolapsos de recto,
externo o interno, está la úlcera rectal solitaria (URS) y la
colitis quística profunda (CQP). La primera se trata de una
entidad benigna, relacionada con el traumatismo crónico
de la invaginación y cuyos síntomas más frecuentes son la
rectorragia, dolor anal y en el 75% de los casos con prolapso
rectal. Puede ser eritematosa, ulcerada o polipoidea, solitaria o
múltiple, de localización en la pared rectal media, más en cara
anterior, pero puede ser circular, por lo que debemos realizar
diagnóstico diferencial con EEI o tumor. La histología típica
323

en la lámina propia de la mucosa, con obliteración fibrosa e
infiltración desordenada de fibras musculares lisas.
La segunda es una enfermedad rara y benigna, también
relacionada con el traumatismo crónico del recto asociado a
prolapso rectal e intususpección. Se caracteriza por la presen-
cia de quistes llenos de moco en la capa submucosa del colon,
que forman lesiones polipoideas
El objetivo del tratamiento quirúrgico es doble, por una
parte corregir el defecto anatómico, y por otra no producir
efectos nocivos. Existen numerosos procedimientos, y las
vías de acceso son abdominal, preferentemente laparoscópica,
y perineal. La elección del abordaje quirúrgico depende de la
etiología del prolapso y de la morbilidad del paciente.
Para el prolapso completo de recto el abordaje abdominal,
preferentemente laparoscópico,9, 10 mediante rectopexia, pa-
rece ser mejor que el abordaje perineal (Delorme o Altemeier)
ofreciendo mejores resultados anatómicos y funcionales.
Las técnicas de rectopexia abdominal se diferencian en
alguno de los tres aspectos siguientes: a ) Extensión de la disec-
ción rectal, es decir de su cara anterior, posterior y laterales.
b ) La fijación o no recto al sacro y el método de la fijación,
mediante sutura directa (rectopexia simple) o con malla y
tipo de malla; y c ) La asociación o no de resección intestinal
(«redundantectomía»).
La rectopexia clásica incluye la movilización completa
(anterioposterior y lateral) del recto hasta el suelo pélvico y
la fijación al promontorio sacro, con un índice de recurrencia
del 2-5% y un 50% de estreñimiento de difícil manejo como
secuela, por lo que para los pacientes con estreñimiento previo
se recomienda realizar una resección-rectopexia (Fryckman-
Goldberg) y evitar la sección de los «ligamentos» laterales del
recto. Por otra parte tras la disección rectal es preferible fijar
el recto al sacro que confiar en el proceso cicatricial posterior,
y en este sentido el empleo de una malla rodeando parcial
(Wells, Orr-Loygue) o completamente (Ripstein) el recto no
es mejor que fijar éste al promontorio con puntos simples.
Una alternativa es realizar una rectosacropexia ventral, con
disección y fijación (mediante malla) de solo de la cara ante-
rior rectal. 11 Mediante este procedimiento se han comunicado
similares o mejores resultados anatómicos y funcionales que
con la rectopexia clásica y sin causar estreñimiento de novo.
Con esta técnica se preserva el reservorio rectal intacto, y se
evita la rigidez rectal secundaria tras la fibrosis perirrectal
(aquinesia) y la denervación rectal autónoma extrínseca secun-
daria a la sección de los «ligamentos laterales» (estreñimiento
«sensorial»), que produciría un empeoramiento del estreñi-
miento hasta en un 50% de los casos. Así mismo, la malla
colocada ventralmente oblitera el espacio de Douglas, refuerza
el tabique rectovaginal y proporciona un soporte vertical al
cuerpo perineal. Es un procedimiento excelente para tratar
prolapsos complejos o mixtos.Este procedimiento es excelente
para tratar prolapsos complejos o mixtos (rectogenitales). Así
mismo se puede emplear en la mayoría de los pacientes que
presentan intususcepción junto con enterocele, rectocele o
descenso de cúpula vaginal o SPD, asociación frecuente, inclu-
yendo los elementos de soporte de DeLancey a la reparación
según se precise. 12
El tratamiento del prolapso interno o intususpección es
difícil de sistematizar, los pacientes presentan con frecuencia
324
Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011
periné descendente y SDO, pero también cuadros de incon-
tinencia fecal, diarrea crónica o tenesmo, además de ser un
hallazgo frecuente (25%) en voluntarios asintomáticos.
En los sintomáticos con SDO, y tras el fracaso del manejo
conservador, se ha recurrido a la rectopexia clásica con resulta-
dos irregulares e incluso con empeoramiento del estreñimien-
to (aunque mejoría de la incontinencia). Algunos pacientes sin
incontinencia pueden beneficiarse de una mucosectomia para
reducir el volumen rectal, mediante la técnica de Delorme o
técnicas de resección rectal transanal mediante dispositivos
circulares de autosutura (STARR y Trans-STARR) que han
mostrado buenos resultados a corto plazo (60-80%), aunque
también más de un 30% de síntomas persistentes o recurrentes
además deuna morbilidad no desdeñable en una patilogía
benigna. 12 Un ensayo clínico multicéntrico, en pacientes con
obstrucción a la defecación y evidencia de invaginación rec-
toanal y rectocele limitado, ha mostrado mayor efectividad te-
rapéutica con el STARR que con biofeedback. 13 Así mismo se
han comunicado buenos resultados con la rectopexia ventral
de D’Hoore. Los resultados de estos estudios deben interpre-
tarse aún con cautela.
Las disfunciones: disfunción intestinal y
síndrome de obstrucción a la defecación
Las disfunciones de los órganos pélvicos pueden ser sexuales
(dispareunia), urinarias (incontienecia urinaria genuina de
esfuerzo, de estrés o vejiga inestable y formas mixtas) y/o defe-
catorias. Nos referiremos aquí a estas últimas.
La incidencia de estreñimiento en la población adulta oc-
cidental se sitúa en torno al 15% (si bien entre el 25-30% de la
población se considera a sí misma estreñida), y cierto grado de
defecación obstructiva se observa en el 50% de los pacientes
que consultan por estreñimiento, aunque en esta proporción
predominan las mujeres. 14
La defecación normal requiere un tránsito colónico, una
sensibilidad anorectal y una fuerza de expulsión normales,
además de una adecuada coordinación muscular del suelo pél-
vico para permitir la evacuación. El estreñimiento funcional
se define de acuerdo a los criterios de Roma III, 15 que hacen
referencia a la frecuencia defecatoria, consistencia de las heces
y esfuerzos evacuatorios. Estos criterios no distinguen entre el
estreñimiento por tránsito lento (ETL) y el síndrome de defe-
cación obstructiva (SDO), que por otra parte pueden coexistir
en un mismo paciente (formas mixtas), si bien a menudo es
posible diferenciar las formas aisladas o independientes de
ambos cuadros en base a la frecuencia defecatoria, ya que tener
más de una deposición o intento defecatorio al día sugiere un
SDO sin ETL.
El SDO es un término genérico que describe la dificultad
y acaso imposibilidad de evacuar satisfactoriamente el recto,
manteniendo el deseo defecatorio normal algunos pacientes
y careciendo de esta propiocepción otros, siendo ésta una
pregunta clave en la anamnesis de la disfunción defecatoria.
El SDO se define en base a los síntomas y a los estudios de
fisiología e imagen.
Los pacientes con SDO presentan en grado variable una
mezcla de los siguientes síntomas: evacuación rectal difícil
J. M. Enríquez-Navascués et al. Aspectos clínicos y quirúrgicos de los prolapsos y disfunciones del suelo pélvico
con esfuerzos defecatorios prolongados («empuje» o «pujo»),
sensación de evacuación incompleta o fragmentada, deseo
imperioso de repetir las evacuaciones («tioilette revisiting»)
con cierto grado de urgencia defecatoria, percepción de abul-
tamiento (pesadez o disconfort) pelviperineal, sensación de
bloqueo de la salida anal, necesidad de soporte o autodigita-
ción (anal, vaginal o perineal), y ensuciamiento anal. Para el
diagnóstico sindrómico de SDO los pacientes deben tener 2 o
más de estos síntomas al menos en el 25% de las evacuaciones
durante los últimos 3 meses y con una antigüedad de más de
6 meses. 13,14
En el SDO están implicados muy diferentes mecanismos
fisiopatológicos, por lo que la agrupación de pacientes en
base a criterios sintomáticos solamente produce grupos poco
homogéneos que restan validez y añaden inconsistencia a la
valoración de las modalidades terapéuticas del SDO, que sólo
de forma parcial se pude soslayar empleando una escala de
intensidad sintomática validada («scoring»), que sin embargo
no uniformizan las alteraciones anatómicas.
Por otra parte el SDO se asocia con cierta frecuencia a otros
cuadros psico-neuróticos y autonómicos, inicialmente ocultos,
por lo que ha recibido también la denominación de «síndrome
del iceberg» (por lo manifiesto y oculto que pueden coexistir en
el SDO). La asociación entre la ansiedad-depresión, la disinergia
y la hiposensibilidad rectal es particularmente frecuente.
Según su base fisiopatológica el SDO se puede clasificar como:
1. Disfunciones musculares: a) De la musculatura estria-
da: cómo la disinergia abdómino-pélvica o anismo,
también llamada suelo pélvico espástico o contracción
paradójica del puborrectal y lesiones medulares (para-
pléjicos) que cursan con espasticidad de la musculatura
estriada; y b ) De la musculatura lisa: cómo la enferme-
dad de Chagas, Hirschsprung y la miopatía hipertófica
hereditaria del esfínter anal interno (EAI), caracteriza-
das por una insuficiente relajación del EAI.
2. Disfunciones sensoriales (hiposensibilidad propiocep-
tiva): caracterizadas clínicamente por la ausencia de
deseo defecatorio espontáneo («no call to stool»). Se
observan con mayor frecuencia en pacientes tras his-
terectomías o tras cirugía del prolapso de recto con
extensa movilización del mismo, presumiblemente por
denervación, aunque también se dan en pacientes sin
cirugías previas, algunos con megarrecto idiopático
pero otros con recto morfológicamente normal y dis-
tensibilidad también normal pero con umbral sensitivo
alto («blunted rectum») o tono muscular bajo e inalte-
rable (akinesia rectal).
3. Entre las disfunciones de causa mecánica o anatómica
capaces de producir SDO están el prolapso rectal,
completo o interno (intususcepción rectal), asociados
o no a úlcera rectal solitaria, el rectocele y enteroceles o
sigmoidoceles de III grado, asociados o no al descenso
de cúpula vaginal, y prolapsos mixtos. Algunas de estas
causas más que un bloqueo mecánico de salida produ-
cen una disipación del vector de fuerza expulsiva en la
pelvis, como ocurre con el rectocele, algunos prolapsos
rectales y el síndrome de de periné descendente (SPD).
Además de los criterios sintomáticos, el diagnóstico de
disfunción defecatoria requiere al menos dos de los siguientes
criterios de Roma III basados en estudios funcionales y de
imagen: a ) evidencia, por test de expulsión de balón o por
defecografía, de la dificultad o imposibilidad evacuatoria; b )
contracción inapropiada del esfínter anal externo (EAE) o del
puborrectal, o menos de un 20% de relajación de la presión
anal basal, con el esfuerzo defecatorio, medido mediante
manometría anorectal, EMG o imagen (defecografía); y c )
inadecuada fuerza propulsiva rectal comprobada mediante
manometría (balón de impedancia o barostato).
El examen físico rectal, vaginal y perineal, el estudio de
tránsito con marcadores, la manometría anorectal, el test de
expulsión rectal, la EMG, la ecografía anal o vaginal, la defe-
cografía o la RMN dinámica, ayudan a caracterizar la disfun-
ción defecatoria y a establecer un diagnóstico correcto.
No obstante ninguna de las pruebas de funcionales tiene un
valor definitivo de manera aislada por lo que se deben combi-
nar varios test e interpretar los resultados en el contexto de los
síntomas del paciente y de acuerdo a las limitaciones inheren-
tes de las pruebas funcionales anorrectales. Así hasta un 30%
de los pacientes con SDO presentan un retraso del tránsito
colónico medido mediante marcadores radiopacos, observan-
do una acumulación de los mismos en el colon izquierdo y
pelvis en vez de distribuirse uniformemente por todo el marco
cólico como ocurre en ETL, si bien no siempre existe esta clara
demarcación. 12
Las causas anatómicas o mecánicas de disfunción defeca-
toria se pueden graduar de acuerdo a los hallazgos defecográ-
ficos, pero conviene así mismo interpretarlos en el contexto
de la historia clínica y exploración física (anal y vaginal) de
los pacientes. Por otra parte la endoscopia es una parte de la
evaluación del SDO para descartar otro tipo de patología colo-
rrectal, además de valorar la intususcepción.
Una mención aparte requiere el anismo o disinergia y el
síndrome de periné descendente.
Disinergia o anismo
Los dos movimientos básicos que permiten la defecación son
la contracción voluntaria de la pared abdominal, que incremen-
ta la presión intrabdominal (PIA), y la relajación voluntaria,
sincrónica y coordinada, de la musculatura estriada del suelo
pélvico. La falta de coordinación de estas maniobras resulta en
una falta de relajación y a acaso de una contracción (inapropia-
da o paradójica) de la musculatura pelviana tras el incremento
de la PIA. Esta falta de relajación dificulta la evacuación (la con-
tracción del puborrectal agudiza el ángulo anorrectal).
Normalmente el incremento de la PIA se sigue de una con-
tracción del EAE (reflejo tusígeno, anovulvar, etc.), sin embar-
go la defecación voluntaria implica un mecanismo inverso a
los reflejos medulares. La falta de relajación o contracción del
puborrectal cuando se solicita al paciente hacer un esfuerzo
defecatorio durante la exploración física sugiere el diagnóstico
de disinergia que no obstante requiere test confirmatorios
como hemos mencionado, debido a la inhibición personal y
a la falta natural de intimidad en estas exploraciones que hace
que exista una elevada tasa de sobrediagnóstico. Los hallazgos
defecográficos típicos de anismo o disinergia son una insufi-
ciente aumento (e incluso agudización) del ángulo anorrectal
durante el esfuerzo evacuatorio y una apertura anal < 1cm con
resulta de un vaciamiento rectal incompleto.
325

La disinergia defecatoria se da con más frecuencia en pacien-
tes que, por inhibición personal o social, ignoran el deseo defe-
catorio normal y convierten el aplazamiento de las evacuacio-
nes en una costumbre. La sensibilidad rectal alterada («blunt
rectum») aunque con distensibilidad normal (es decir con
las propiedades viscoelásticas del recto conservadas), un tono
muscular rectal inadecuado (akinesia rectal) y las alteraciones
emocionales o psico-neuróticas, complementan y complican
con frecuencia la disinergia o anismo («iceberg diagram»).
Síndrome del periné descendente (spd)
En el sindrome del periné descendente (SPD) existe una
precariedad músculo-ligamentosa del suelo pélvico que se
traduce en excesiva relajación de la musculatura pélvica que
se asocia a esfuerzos defecatorios repetidos, neuropatía pu-
denda y dolor o disconfort anoperineal. El diagnóstico se
realiza con la exploración física, observando abombamiento
perineal, y/o defecografia. Al descender el soporte muscular
con el esfuerzo (algo así como una diástasis de los músculos
elevadores) se produce una elongación de los tejidos fascioa-
poneurópticos de soporte de los órganos pélvicos, por lo que
estos pacientes presentan siempre signos de prolaso (rectoce-
le, histerocele, eneterocele, etc) y muchos de ellos presentan
características de hiperelasticidad del tejido conectivo y
conectivopatías.
El tratamiento correcto de la patología funcional del suelo
pélvico se basa en la fisiopatología subyacente. El tratamiento
inicial para los pacientes con disinergia, URS, SPD, intusus-
cepsión, enterocele o rectocele poco significativos clínicamen-
te y con hallazgos discretos en la defecografía, es conservador
e incluye una dieta rica en fibra (20-30 gr/d), una adecuada
hidratación, ejercicio físico, enemas y laxantes. Aunque existe
controversia acerca de la modalidad o número de sesiones,
el biofeedback y la psicoterapia constituyen también una
primera línea de tratamiento, así mismo eficaz como terapia
adyuvante en casos de disfunciones complejas o mixtas (ETL+
SDO). Un 50% de los pacientes con disinergia se pueden be-
neficiar, temporalmente, de la inyección de toxina botulínica
A en el EAE y músculo puborrectal (PR). 15
La elección de la técnica quirúrgica se basará en la base
etiológica y en las características del paciente. Conviene re-
cordar que la cirugía (como mucho) repara la anatomía pero
no necesariamente la función. Desde luego la ausencia de
datos anatómicos significativos excluye cualquier maniobra
quirúrgica. La sección parcial del PR no tiene lugar como
tratamiento de la disinergia, sin embargo la neuromodulación
sacra puede resultar eficaz, siendo además un procedimiento
poco invasivo y reversible.
La reducción del volumen o reservorio rectal, como la
rectoplastia vertical con o sin sigmoidectomía propuesta para
el tratamiento del megarrecto idiopático, parece conllevar
una mejoría de la propiocepción o sensibilidad rectal. La
reducción del volumen rectal mediante ligaduras múltiples,
mucosectomía (Delorme «interno») o el empleo de estaplers
lineales, se realizó hace unos años en pacientes con síndrome
de obstrucción a la defecación y «blunt rectum» o «rectal
diskinesia» recalcitrantes, que presentaban prolapso mucoso
interno o grados menores de intususcepción, con resultados
irregulares.
326
Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011
Esta experiencia constituyó la base fisiopatológica para el
desarrollo posterior del STARR (Stapled Trans Anal Rectal
Resection) y Trans-STARR. Diversas series muestran unos
resultados satisfactorios (60-80%) a corto plazo con la utili-
zación del STARR en el SDO, sin embargo todas ellas afirman
que la selección de los pacientes es el factor más importante
para el éxito, aunque paradójicamente es la selección misma
de los pacientes lo que resulta poco claro: por un lado se in-
cluyen pacientes con rectocele (no alto) y por otro se excluyen
los prolapsos genitales. Las complicaciones postoperatorias
(10-60%) pueden ser graves (fístula recto-vaginal, perforación/
necrosis de la pared rectal, sepsis perineal, peritonitis, etc.)
y la persistencia de síntomas de SDO no son raras (hasta un
30%).8, 12
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Nuevos paradigmas en el tratamiento
de la enfermedad diverticular del colon
Rosado, R.; Fabiano, P.; Gallardo, A.; Mezquita, S.; Ramírez, D.; Pinto, JA.; Carranza, D.;
Maturana, V.
Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital de la Inmaculada, Huércal-Overa (Almería)
Introducción
La Diverticulosis es la afección del colon más extendida entre
la población del mundo occidental y su incidencia va en
aumento progresivamente ligada a los nuevos hábitos alimen-
ticios y de vida. Aunque su incidencia es difícil de calcular, se
admite que más del 60% de las personas mayores de 80 años
presentan divertículos en el colon. Entre un 10 y un 25 % de
los portadores de divertículos desarrollarán una Diverticulitis
Aguda (DA) y de estos, solo el 1,5 % presentarán una perfora-
ción.1
A pesar de ser una enfermedad benigna y bien conocida,
actualmente se siguen discutiendo muchos aspectos relaciona-
dos con la indicación quirúrgica, el tratamiento ambulatorio
en las formas no complicadas, la vía de abordaje así como la
técnica empleada, hasta el punto de necesitar nuevos paradig-
mas por haber perdido vigencia los considerados como admi-
tidos hasta hace muy poco.
Indicaciones del tratamiento quirúrgico
electivo
El segmento afectado en mas del 95 % de los casos es el colon
sigmoideo, por ello el objetivo del tratamiento quirúrgico es
la resección del sigma de forma electiva en dos situaciones:
después de dos ataques bien documentados y que requerían
ingreso hospitalario o después de un episodio de diverticulitis
complicada. Esta afirmación estaba recogida hasta hace muy
poco por Guías de Práctica Clínica de la American Society
of Colon and Rectal Surgeons, the Society for Surgery of the
Alimentary Tract, the European Association for Endoscopic
Surgery, and the American College of Gastroenterology.2, 3
Actualmente está siendo cuestionado y ha dejado de ser un
paradigma indiscutible.
Correspondencia: R. Rosado. Servicio de Cirugía General y Aparato
Digestivo. Hospital de la Inmaculada, av. Doctora Parra, s/n. 04600
Huércal-Overa, Almería
Actualización
(Cir. Andal. 11; 22: 327-330)
Trabajos recientes sugieren que si se espera al cuarto
episodio de diverticulitis no complicada se reducen el nú-
mero de estomas y la mortalidad.4 También se encuentra
mayor coste/efectividad cuando se espera a la tercera crisis.5
Todo esto entre en discusión con la idea admitida durante
años de que tras el segundo episodio se debía programar la
cirugía.6
La ASCRS (American Society of Colon and Rectal Sur-
geons) ha revisado sus propias guías clínicas y concluye que el
número de ataques de diverticulitis no complicada no definen
la necesidad de cirugía programada.7
Hay que destacar el hecho de que los pacientes sometidos a
resección tras varios episodios de diverticulitis no complicada
no están exentos de sufrir una complicada.8
Así pues, la decisión ha de ser individualizada teniendo en
cuenta: la edad, co-morbilidad, ASA, la severidad y frecuencia
de las crisis.
Indicaciones del tratamiento quirúrgico
electivo en el paciente joven
Se aceptaba que había indicación de cirugía electiva en los
pacientes jóvenes tras presentar un episodio de diverticulitis
basándose en la tendencia a una evolución mas agresiva y
con mas tiempo para presentar nuevos episodios.3 Lo que se
cuestiona actualmente es la posible presentación de nuevos
episodios en los menores de cincuenta años. No se encon-
traron diferencias entre los pacientes jóvenes en términos
de tratamiento conservador, necesidad de cirugía ni en la
mortalidad.9
Por tanto, a vista de estudios comparativos entre gru-
pos de población joven y el resto, con seguimiento a largo
plazo, parece razonable no afirmar categóricamente que
los pacientes jóvenes deben de ser valorados bajo criterios
diferentes.
327

Tratamiento de la diverticulitis aguda
complicada
Entendemos por diverticulitis complicada cuando se presenta
con una Perforación, Fístula, Absceso, Estenosis u Obstruc-
ción. No se incluye el sangrado porque realmente está vincu-
lado con la enfermedad diverticular pero no necesariamente
con la diverticulitis.
La clasificación de Hinchey, aunque básica, es la más se-
guida y la que permite homogeneizar los cuadros clínicos en
sus cuatro grados. El cirujano debe de conocer y utilizar otras
muchas tablas que precisan mejor la situación del paciente,
seguridad y riesgo: Mannheim Peritonitis Index, POSSUM y
Peritonitis Severity Score (PSS).
De todas las formas complicadas vamos a centrarnos en
la perforación ya que no ha habido grandes cambios con
las otras y sí que está en cuestión el modelo de tratamiento
cuando se presenta una Diverticulitis Aguda Complicada con
Perforación.
Diverticulitis perforada
El primer dato a destacar y a considerar es que solo el 1%
de los pacientes con DA van a presentar una perforación con
peritonitis, ya sea purulenta o fecaloidea. Otra afirmación
importante es que esta presentación se dará preferentemente
en el primer ataque y muy rara vez en pacientes que presentan
episodios de DA de forma recurrente10. Estas dos primeras pre-
misas encuentran un significado especial si admitimos que la
intervención más realizada por los cirujanos de urgencias es la
de Hartmann, quiere esto decir que un paciente que presente
una DA complicada con perforación tiene una alta probabili-
dad de ser sometido a un estoma actualmente.
Situación actual de la intervención de Hartmann
Sorprende que una técnica que fue descrita en 1923 siga
siendo la elegida para resolver esta situación clínica y que du-
rante estos años no se haya encontrado una propuesta mejor.
Por una parte hay que admitir que puede salvar vidas pero por
otra hay que precisar sus resultados que están bien estableci-
dos:
— Requiere una nueva cirugía para restablecer el tránsito
— Un tercio de los pacientes quedarán con la colostomía
de forma definitiva
— Mas del 70% de los mayores de 77 años no se recons-
truyen
— La morbilidad del cierre del estoma alcanza el 60%
— La mortalidad del cierre del estoma puede llegar al 5%
— La mortalidad global está alrededor del 20%
Todas estas consideraciones nos deben, cuando menos,
plantearnos que si bien puede resolver una situación crítica,
para muchas otras presentaciones puede no ser la mejor op-
ción.
Resección y anastomosis primaria
El empuje de cirujanos especialmente dedicados a la colo-
proctología le han dado gran auge a esta alternativa que resuel-
ve la peritonitis, extirpa el foco lesional, restablece el tránsito
328
Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011
en la misma intervención evitando el estoma y sus resultados
son superiores a los del Hartmann. Su inconveniente es que
exige una buena selección de los pacientes, es necesaria una
buena formación en cirugía colo-rectal, es una cirugía de mas
larga duración y sus resultados son los siguientes:
— Morbilidad: 8-20%
— Fuga anastomótica: 14%
— Realización de estoma de protección: 16%
— Mortalidad: 10%
Estos resultados, aunque superiores a la resección de Hart-
mann, deben de hacernos plantearnos esta opción que tiene
claras contraindicaciones: Inestabilidad hemodinámica, mal-
nutrición, anemia, inmunodeficiencia, IMC > 30, Manheim
peritonitis index > 10, el estado del peritoneo, compromiso de
la anastomosis por isquemia o edema importante.11
Lavado y drenaje por laparoscopia
Consiste en realizar una laparoscopia exploradora en pa-
cientes con DA perforada con peritonitis difusa (Hinchey III),
en los que presentan un Hinchey II pero que no pueden ser
tratados por radiología intervencionista y que presentan mala
evolución. Tras una primera valoración y correcta clasificación
(se descarta la peritonitis fecaloidea, tributaria de laparotomía
e intervención de Hartmann) se realiza un exhaustivo lavado
de toda la cavidad y colocación de drenajes sin manipulación
del foco lesional.
Se trata de una nueva propuesta terapéutica que está
cimentada en la experiencia de grupos con dominio de la
cirugía laparoscópica de urgencias, que aprovecha la alta es-
pecialización de la cirugía colo-rectal y la disponibilidad de
una nueva generación de antibióticos muy potentes, pero que
actualmente tiene escaso apoyo bibliográfico. Esto es debido
a la dificultad en la selección de los pacientes, inconvenientes
insalvables en reunir grandes series, porque un buen diseño
estadístico comienza por una randomización que tiene se-
rias dificultades cuando los enfermos no son homologables
y por dos razones prácticas: la variabilidad de los equipos
que realizan cirugía de urgencias y porque la intervención de
Hartmann sigue siendo un «gold standard» así como la inter-
vención mas realizada.
La primera publicación de que se dispone es del año 1996 y
comunicaba 8 casos,12 le siguen otras de similares característi-
cas en las que se explica la técnica empleada y los esperanzado-
res resultados. No es hasta 2008 en el que Myers publica 100
casos en el BJS y confirma las ideas iniciales.13 Una revisión
sistemática de la literatura en 2011 nos muestra que a nivel
mundial, hasta el momento, reúne a 301 pacientes con los
mismos resultados.14 Todos los trabajos disponibles coinciden
en que es una técnica reproducible, con bajo índice de conver-
sión, con bajo índice de reintervención, aunque recomiendan,
en buena lógica, realizar trabajos con series más amplias y bien
diseñados. Nuestro criterio sobre el procedimiento, indicacio-
nes y técnica están recogidos en una monografía de CIRUGÍA
ANDALUZA en el año 2002 (Cir. Andal. 2002; 13: 253-256).
Dada la escasa evidencia en la literatura, podríamos añadir
algunos aspectos de nuestra experiencia que arranca en el
año 1992, posteriormente la sistematizamos y comenzamos
a recoger los resultados. De 1.080 pacientes ingresados por
Diverticulitis Complicada 70 fueron abordados por laparosco-
R. Rosado et al. Nuevos paradigmas en el tratamiento de la enfermedad diverticular del colon
pia. Las indicaciones no variaron de los criterios clásicos. De
estos, 9 fueron peritonitis fecaloideas que exigieron conversión
a laparotomía e intervención de Hartmann. 61 fueron grado
III de Hinchey o grado II sin posibilidad de radiología inter-
vencionista y mala evolución clínica. Se resolvieron 58 de ellos,
3 precisaron reintervención. Probablemente lo más relevante
es el seguimiento de estos pacientes para saber cual había sido
su evolución. En un periodo de más de 5 años (entre 5 y 10
años) fueron seguidos el 87,9%, solo el 3,9% presentó nuevos
episodios de DA, se realizaron 5 sigmoidectomías laparoscópi-
cas siguiendo los criterios de las guías clínicas del momento,
uno presentó un cáncer de colon en el seguimiento inmediato
precisando cirugía programada, 4 fallecieron por otras causas
en los años posteriores y lo más relevante fue que el 76,4%
no volvió a presentar episodios de DA. Con todas las reservas
necesarias, podemos aventurar que ese porcentaje, nada desde-
ñable, evitó verse sometidos a una intervención de Hartmann
lo que debe de ser motivo de reflexión.
Tratamiento electivo. Laparoscopia
Basada en los mismos principios de las resecciones cólicas que
la cirugía laparotómica, la cirugía mínimamente invasiva se
ha ido haciendo un sitio en la última década y actualmente
se admite su eficacia. Al tratarse de patología benigna quedan
despejadas todas las objeciones que se plantearon para este
tipo de cirugía resectiva por cáncer colo-rectal y poco a poco
se ha conseguido que los resultados pongan de manifiesto
sus ventajas en determinados aspectos: el íleo y la estancia
hospitalaria son menores, disminuye el dolor postoperato-
rio, las infecciones de la herida son menores, menor pérdida
hemática, menor necesidad de transfusiones y por último más
rápida incorporación a la actividad habitual.15
Incluso se postula la vía laparoscópica para las formas com-
plicadas que inicialmente fueron una contraindicación. Así
se ha podido comprobar para pacientes con fístula o abscesos
cuyo índice de conversión no aumenta con relación a las for-
mas no complicadas.
Clasificación
A pesar del tiempo pasado desde su propuesta y su simplici-
dad, la clasificación clínica de Hinchey sigue siendo la mas
utilizada. Warsavary la modifica siguiendo criterios extraídos
de los hallazgos de la TAC y, además de añadir un estadio 0,
subdivide el grado I en a y b según se trate de flemón o de
absceso pericólico.16 Ambrosetti sigue criterios exclusivamente
de la TAC y solo reconoce dos situaciones clínicas: mode-
rada o severa.17 De mayor utilidad clínica son el colorectal-
POSSUM18 y el Mannheim Peritonitis Index19 que son mejores
herramientas pensadas para medir la morbilidad y la mor-
talidad además de definir bien el riesgo quirúrgico. En esta
misma línea disponemos del Acute Physiologic And Chronic
Health Evaluation (APACHE) II y el Peritonitis Severity Score
(PSS) específico del colon izquierdo y que son de gran ayuda
en la toma de decisiones.20
Conclusiones
El número de episodios de DA no es una indicación de cirugía
electiva por sí misma, es necesario hacer una valoración indivi-
dualizada para cada caso.
La DA no se comporta necesariamente de forma mas agre-
siva en los pacientes jóvenes ni es un factor determinante para
sentar la indicación quirúrgica.
En la DA perforada sigue siendo un «gold standard» la in-
tervención de Hartmann pero los resultados de la resección y
anatomosis primaria son superiores.
El Lavado-Drenaje peritoneal por peritonitis generalizada
debida a diverticulitis perforada es una opción a considerar
por los estudios preliminares de los que se dispone.
El abordaje laparoscópico de forma electiva para la DA
complicada o no complicada aporta ventajas a la vía laparotó-
mica y merece ser considerada como vía de elección.
Hoy día se dispone de herramientas de clasificación de la
DA que pueden complementar la clásica de Hinchey añadien-
do el valor de definir de forma personalizada el riesgo de cada
paciente.
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nhuis PA, Blanken-Peeters CF, Cense HA, Mannaerts GH, Bruin
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Maring JK, D’Hoore AJ, Kartheuser A, Remue C, van Grevens-
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Manejo de la enfermedad de Crohn en la era de la terapia
biológica y celular
Alcaín, G.2; Gallardo Valverde, J. M.3; García Olmo, D.4; Mera Velasco, S.1, 5; Palma, P.1, 9; de la
Portilla de Juan, F.1, 6; Reina Duarte, Á.1, 7; Narbona Calvo, B.1, 8
1EBSQ Coloproctologia, 2HU Virgen de la Victoria Malaga, 3HU Reina Sofia Cordoba, 4UAM Universidad Autonoma
Madrid. HU La Paz, 5HU Carlos Haya Malaga, 6HU Virgen del Rocio Sevilla, 7HU Torrecardenas Almeria, 8APS
Hospital de Poniente El Ejido, 9HU Virgen de las Nieves Granada
Se recogen en este artículo las ponencias presentadas en
la Mesa redonda sobre Enfermedad de Crohn desarrollada
durante el XII congreso de la Asociación Andaluza de Ciru-
janos (ASAC) el pasado junio 2011, elaborando un artículo de
actualización dirigido por el Dr. Narbona como moderador
de aquella sesión y actual responsable junto con el Dr. Pérez-
Benítez del Grupo Andaluz de Coloproctología. Las ponen-
cias inciden en lo que deben saber los cirujanos del manejo
médico-quirúrgico de la EC donde se actualiza el tratamiento
médico y los resultados de la terapias biológicas (Dr. Alcaín),
así como los cambios de estrategia y los objetivos del trata-
miento en los que curar la mucosa cambia la evolución natural
de la enfermedad con su impacto en las necesidades de cirugía
a lo largo de la vida de los pacientes (Dr. Palma). Se revisa las
técnicas quirúrgicas revisan las indicaciones de la resección
y estricturoplastias (Dr. Reina), el uso través de la laparos-
copia sus ventajas y limitaciones (Dr. Mera). Se establece la
necesidad de unidades medico quirúrgicas para una mejor
aproximación al enfermo con EC (Dr. Gallardo) y por último
se revisan las opciones en la enfermedad perianal desde los
sedales a las terapias emergentes con un repaso al tratamiento
médico, tratamiento quirúrgico, al uso de pegamentos y las
terapias génicas en fase de ensayo clínico (Dr. de la Portilla).
Tratamiento médico de la enfermedad de
Crohn: ¿qué debe saber el cirujano?
El tratamiento médico ha cambiado en los últimos años por
la introducción de nuevos fármacos y objetivos terapéuticos
que han modificado la recidiva postquirúrgica, el riesgo de
complicaciones perioperatorias y la evolución de la enferme-
dad perianal.
Según la clasificación de Viena de la enfermedad de Crohn
(EC), se distinguen 3 subgrupos de pacientes de acuerdo con
el patrón de la enfermedad: inflamatorio, estenosante y pene-
Correspondencia: G. Alcaín. H. U. Virgen de la Victoria, Campus de
Teatinos, s/n. 29010 Málaga.
Actualización
(Cir. Andal. 11; 22: 331-339)
trante (o fistulizante). Sin embargo estudios retrospectivos en
el que intervinieron 2002 pacientes demuestran que aunque
inicialmente sólo algunos sujetos presentaron inflamación
estos tuvieron tendencia a desarrollar estenosis o fístulas a
largo plazo. Así, la mayoría de los pacientes de EC terminará
desarrollando una complicación estenosante o penetrante, y
solo la localización inicial determinará el tipo de complica-
ción1. La tasa de recurrencia postoperatoria se incrementa con
los años.
Clásicamente, los fármacos que se emplean en el tratamien-
to se la enfermedad de Crohn se han utilizado para prevenir la
recurrencia.
Las salazopirinas pueden ser útiles en la EC, de forma más
notable en la enfermedad colónica, Un metanálisis de pentasa
en enfermedad aguda no ha mostrado resultados positivos y
los preparados de 5 ASA no se han mostrado útiles en el man-
tenimiento de la remisión (Rev Cochrane 2008)
Estudios han demostrado que los corticosteroides no in-
ducen la curación de la mucosa en la mayoría de los pacientes
(71% en EC).1 A pesar de estos resultados, los pacientes conti-
núan siendo tratados de nuevo con corticosteroides en mu-
chas ocasiones durante largos periodos.
En un estudio poblacional donde se estudio el efecto de
la terapia con corticosteroides sobre el control sintomático
en pacientes de EC, los autores determinaron que, 1 año des-
pués del curso inicial de tratamiento corticosteroideo, sólo se
vio una respuesta prolongada en el 32% de los pacientes de
EC.2 Asimismo, el 28% de los pacientes de EC desarrollaron
corticodependencia, mientras que el 38% precisó cirugía. En
conjunto, en 1 año, se identificó un efecto positivo de la tera-
pia con corticosteroides en solamente el 32% de los pacientes,
una disminución significativa con respecto al 84% que experi-
mentaron en un principio una respuesta positiva.2 3 Además el
uso de corticoides no parece reducir el riesgo de recaídas (Rev
Cochrane 2008)
La azatioprina (AZA) ofrece una ventaja terapéutica sobre el
placebo en el mantenimiento de la remisión en la EC. Candi
et al4 trataron a sesenta y tres pacientes con EC activa con una
dosis de prednisolona que iba decreciendo durante 12 semanas
331

y, al mismo tiempo, se les integró en un estudio clínico aleato-
rio doble ciego de 15 meses de AZA (2,5 mg/kg, n=33) o bien de
placebo (n=30). Se compararon las tasas de remisión entre los
2 grupos a las 12 semanas y a los 15 meses. No hubo diferencia
significativa en la proporción de pacientes que habían logrado
y mantenido la remisión a la semana 12, pero a los 15 meses
había una diferencia altamente significativa en la proporción
de pacientes que mantuvieron la remisión habiendo recibido
AZA en comparación con placebo (42% frente a 7%, respec-
tivamente, P=0,001).4 Azatioprina y 6 mercaptopurina son
superiores al placebo en el mantenimiento de la remisión de
EC (Rev Cochrane 2009)
Aparecen la terapias biológicas, anticuerpos contra el fac-
tor de necrosis tumoral (TNF), como el Infliximab (IFX), y
el Adalimumab (ADA). El ADA presenta menos reacciones
infusionales al estar humanizado 100% pero no tiene estudios
específicos en enfermedad perianal a diferencia de IFX.
Las terapias biológicas han mostrado altas tasas de respues-
ta y remisión clínica en diversos estudios5,6. En el estudio del
grupo SONIC7 se demuestra su eficacia con remisiones libres
de corticoides 5 y curación de la mucosa8, siendo esta curación
de la mucosa lo que ha llevado a disminuir la necesidad de
cirugía9.
En la actualidad, los objetivos terapéuticos cambian y pasan
de buscar la mejoría del paciente y cortar el brote de la enfer-
medad a buscar más bien la remisión libre de corticoides, la
inducción y mantenimiento de la curación mucosa y la reduc-
ción tanto de de la hospitalización como de la cirugía En el
futuro se buscará más específicamente el mantenimiento de la
fisiología gastrointestinal, la prevención de las complicaciones
(estenosis, fístulas y abscesos) así como la reducción del riesgo
de infecciones y cáncer
Pero para plantear estos objetivos como los de curación
mucosa y reducción de hospitalización y cirugía habría que
proceder a una intervención precoz con un mantenimiento
efectivo, probablemente combinando AZA y anti-TNF, aun-
que aún no sabemos bien cómo y de qué manera. Esto es cam-
biar de una estrategia por escalones (término anglosajón de
step up) a una estrategia de aplicar lo que mejor que tenemos
de forma precoz (término anglosajón de top down).
Las ventajas de esta estrategia estarían en una mejor res-
puesta inicial con posibilidad de cambiar la historia natural
de la enfermedad con la utilización quizás de algunos factores
predictivos, en pro a una terapia individualizada; pero con
inconvenientes ya que no se ha demostrado su eficacia a largo
plazo, agotamiento de posibilidades terapéuticas y efectos
adversos. El beneficio hoy debemos encontrarlo en pacientes
jóvenes con enfermedad poco evolucionada
Por último el cirujano debe conocer e intervenir en la pre-
vención de la recurrencia postoperatoria: Pautando metroni-
dazol de forma precoz.
Conclusión
— El tratamiento médico ha evolucionado de forma muy
importante en la última década. Debemos ir por delante
de la enfermedad.
— Es importante la selección de pacientes que requieren
una terapia más precoz y agresiva
— El cirujano y el gastroenterólogo deben conocer los
332
Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011
beneficios y limitaciones de cada tratamiento (médico y
quirúrgico). Deben hablar el mismo idioma
— El cirujano debe participar en la valoración «precoz» de
determinados pacientes.
Enfermedad de Crohn ¿que ha cambiado la
cirugía en la era de los inmunomoduladores?
En la misma descripción original hecha por Burril Crohn en
1932 se puede leer que el tratamiento médico de la EC es algo
puramente paliativo y, como solo la resección quirúrgica del
segmento afecto consigue un tratamiento adecuado de esta
patología. Medio siglo más tarde y con la introducción de los
inmunosupresores y en concreto de las tiopurinas, la indica-
ción de cirugía en estos pacientes consiguió descender del 50%
a menos del 20% 10
Mas recientemente, las drogas biológicas como el in-
fliximab, conocido inhibidor del factor de necrosis tumoral
(TNF), han mostrado un efecto positivo en la EC tanto en su
forma inflamatoria como en la fistulizante, revelándose como
una terapia que modifica la historia natural de la enfermedad
hasta el punto de continuar disminuyendo las indicaciones
quirúrgicas11 . De la calidad de la respuesta al infliximab va a
depender la necesidad de tratamiento quirúrgico. Pacientes
con respuesta prolongada van a necesitar cirugía en menos del
20% de los casos, frente al 76 % en los no respondedores12.
Sin embargo cuando se examina el uso de cirugía en la
EC desde la introducción del infliximab, droga como hemos
dicho especialmente efectiva en el tratamiento de la enferme-
dad fistulizante, se observa como estudios de base poblacional
muestran que el número de indicaciones quirúrgicas se ha
mantenido estable, disminuyendo ligeramente la cirugía de
colon izquierdo/recto pero incrementándose precisamente
en el tratamiento de la enfermedad fistulizante intestinal, en
concreto en los EEUU se ha pasado de 1,5 por millón de proce-
dimientos en 1992 a 2,4 por millón en 200413.
Además de este hecho, otro problema añadido de las drogas
anti-TNF es su seguridad en relación con la cirugía. Amplias
series retrospectivas ponen de manifiesto unos incrementos de
efectos adversos en términos de abscesos, sepsis y reingresos
tras cirugía en pacientes que han sido tratados con infliximab
recomendado demorar la cirugía tres meses, así como el uso
de ostomías de protección para disminuir el índice de estas
complicaciones14.
En definitiva, casi un siglo después de la descripción de la
EC y pese al gran avance de la farmacología, la cirugía parece
seguir desempeñando un papel fundamental en su trata-
miento. La falta de evidencia científica de calidad hace que
nos guiemos por las recomendaciones de la ECCO (European
Crohn´s and Colitis Organisation) revisadas en 201015. En este
consenso las indicaciones de cirugía están bien establecidas
para por ejemplo las lesiones localizadas con obstrucción y sin
evidencia de inflamación. Así mismo es indicación quirúrgica
la enfermedad con complicaciones en fases tempranas de su
evolución como alternativa al tratamiento médico. Por últi-
mo, pacientes no respondedores al tratamiento con enferme-
dad localizada, deben ser valorados para indicar cirugía como
G. Alcaín et al. Manejo de la enfermedad de Crohn en la era de la terapia biológica y celular
alternativa a la introducción de fármacos más agresivos (por
ej. methotrexate o anti-TNF).
El futuro deparará si se confirma la evidencia de los mejores
resultados con cirugía electiva precoz16 así como los resultados
de los ensayos clínicos en marcha comparando resecciones vía
laparoscópica con tratamientos que incluyen el infliximab en
términos de calidad de vida y costes del tratamiento.
Técnica quirúrgica: ¿resección o
estricturoplastia? ¿Anastomosis manual o
mecánica? ¿Límites de resección?
¿Márgenes de resección?
El punto de referencia para la resección de la EC fue el cán-
cer intestinal. Se trataba, efectuando este paralelismo, de una
lesión localizada en un segmento intestinal y que involucraba
a sus ganglios linfáticos regionales.
Posteriormente, se evidenció que esta resección, entre co-
millas, «curativa» estaba basada en supuestos etiopatogénicos
erróneos: la EC es un proceso que puede afectar a cualquier parte
del tracto gastrointestinal, no es un problema local. Además, el
tiempo y la experiencia demostraron que, en la EC, las tasas de
recurrencia tras cirugía eran muy elevadas; algunos pensaban
que esto era inevitable, que dependía de otros factores y no de
la técnica; otros, por el contrario, lo atribuían a una cirugía in-
adecuada, insuficiente. Discusión engendró en los años 80 un
encendido debate sobre los márgenes de resección en la EC.
El único estudio randomizado que analiza el efecto de los
márgenes de resección en la recurrencia de la EC17 analiza la
recurrencia quirúrgica (se requiere una re-intervención y se
constata EC en la anastomosis o en las asas cercanas a la zona
resecada). El trabajo concluye que la resección «radical» no
ofrece ningún beneficio, en términos de recurrencia. Esta úl-
tima afirmación ha sido corroborada por más publicaciones18
que además, han demostrado que la afectación microscópica
de los bordes de resección no tiene ninguna implicación en
la recurrencia de la EC y por tanto, el estudio intraoperape-
ratorio de los márgenes no ofrece ningún beneficio. Algunos
trabajos han demostrado además que el intestino delgado
es significativamente más corto en pacientes con EC (462
vs.567cm), por lo que se recomienda una resección lo más
limitada posible en estos pacientes19 .
La respuesta es por tanto que la resección, en la EC ,
debe limitarse al margen macroscópico (1-2 cm máximo del
mismo)20.
¿Tipo de anastomosis?
Varias observaciones sugieren la idea de que la anastomosis
puede tener influencia como factor de riesgo de recurrencia
en la EC. Sin embargo, el mecanismo por el cual la técnica o
configuración de la anastomosis puede influir en la recurrencia
es desconocido; no obstante, se apuntan una serie de factores,
como el hecho de que una anastomosis estrecha determine un
impactamiento fecal, con sobrecrecimiento bacteriano que fi-
nalmente interfiera con el sistema inmune de la mucosa y oca-
sione los cambios histológicos de la EC. El estasis fecal puede
originar también un incremento de la presión intraluminal,
generando isquemia y posteriormente más fibrosis, agravando
así el problema de una anastomosis poco amplia.
Con respecto al tipo de anastomosis a realizar, la literatura
es muy heterogénea, por lo que es difícil establecer conclusio-
nes. En el único estudio prospectivo controlado, publicado
en 2009, compara la anastomosis termino-terminal manual
frente a la latero-lateral mecánica. No se obtienen diferencias
con respecto a tasas de recurrencia (endoscópica y clínica).
Tampoco la morbilidad alcanzo diferencias significativas21.
No obstante, la 2ª Conferencia de de Consenso de la
ECCO, publicada en 2010, recomienda (grado de recomen-
dación B, evidencia 2a) la anastomosis L-L mecánica como
técnica de primera elección en la EC4. Sin embargo, esta afir-
mación debe ser matizada ya que no hay datos suficientes en
la literatura para afirmar que la recurrencia de la EC depende
–o no- del tipo de anastomosis si bien, hay indicios de que
una anastomosis con un lumen amplio, genere unas menores
tasas de recurrencia22 y que la anastomosis L-L mecánica está
gravada con una menor morbilidad, especialmente en lo que
a fugas anastomóticas se refiere23. Pero son solo indicios. En
cualquier caso, hay situaciones (pared intestinal edematosa,
preservación de la válvula ileocecal) en que puede ser prefe-
rible la anastomosis T-T manual. Y esta debe ser siempre una
decisión intraoperatoria del cirujano colorrectal.
¿Resección o estricturoplastia?
De forma clásica, las lesiones difusas y múltiples de la EC se
trataban con resecciones parciales o incluidas en la resección
«principal». Consecuencia fue la observación del síndrome de
intestino.
La estricturoplastia en la EC intento dar solución a este
grave problema. Y aunque fueron popularizadas posterior-
mente por Alexander-Wiliams, la primera estricturoplastia
se realizó en 1979 en el antiguo Hospital John Radcliffe de
Oxford y la realizó E. Lee, un cirujano sudafricano, experto
historiador, que en una visita académica a la India, observo
cómo los cirujanos indios trataban así las múltiples estenosis
intestinales de origen tuberculoso.
Las estricturoplasias convencionales son la de Heineke-
Mikulicz y la de Finney. Generalmente la de H-M se indica
en estenosis más pequeñas que la de Finney (las cifras varían
según los autores, aunque la mayoría indica H-M en estenosis
menores de 5-10 cm y las de Finney en las mayores de 10 cm,
hasta 20, según algunos grupos). El problema de un Finney
tan grande es la creación de un asa ciega (que ocasiona sobre-
crecimiento bacteriano y malabsorción) y su posible degenera-
ción neoplásica.
Por ello hay situaciones en las que las llamadas estrictu-
roplastias convencionales no son técnicamente posibles (o al
menos no son aconsejables): estenosis muy largas o múltiples
muy próximas, estenosis ileocecales) por lo que puede recu-
rrirse a las llamadas estricturoplastias no convencionales. Hay
múltiples técnicas (Judd, Poggioli, Jaboulay, Fazio-Tjandra…)
aunque la más conocida es la de Michelassi que consiste
en seccionar el mesenterio en el punto medio de la lesión y
anastomosar laterolateralmente el intestino, enfrentando áreas
estenóticas con áreas normales.
333

Con respecto a los resultados en general de las estricturo-
plastias podemos referirnos al metanálisis realizado por Yama-
moto en 2007:24
a ) Morbilidad: al principio, se temía que las estricturo-
plastias, realizadas sobre tejido macroscópicamente afecto,
estuvieran gravadas con una mayor morbilidad, especialmente
en lo que a complicaciones sépticas se refiere. En este estudio
se obtiene una morbilidad similar a la de la resección aunque
determinadas complicaciones, como el sangrado anastomóti-
co, fueron más frecuentes.
b ) Recurrencia: Fueron en el 90% de los casos en sitios
diferentes a la estricturoplastia previa. Parece por tanto una
técnica efectiva. Los jóvenes tienen unas tasas de recurrencia
mayor; no se sabe la razón exacta aunque sí sabemos que una
enfermedad yeyuno-ileal agresiva es más frecuente en pacien-
tes jóvenes.
Se concluye por tanto que la estricturoplastia tiene resul-
tados –morbilidad y recurrencia- similares a la resección y
además minimiza el riesgo de intestino corto en los pacientes
con EC.
Otro meta-análisis compara pacientes sometidos solo a estric-
turoplastias frente a los sometidos a resección con o sin estric-
turoplastia asociada25. Las conclusiones del estudio fueron: A)
la estricturoplastia sola tiene menor riesgo de complicaciones
post-operatorias que la resección, aunque sin significación
estadística; B) la estricturoplastia sola tiene un periodo libre de
recurrencia quirúrgica significativamente menor que la resec-
ción y un 8% más de posibilidades de recurrir.
En definitiva, sabemos que la estricturoplastia es una técni-
ca segura, con resultados de eficacia y morbilidad similares a la
resección. Aquí entra en juego la valoración individualizada de
cada paciente, y la experiencia del cirujano colorrectal.
Cirugía laparoscópica y enfermedad de Crohn
La laparoscopia podría jugar un papel relevante como en el
resto de la cirugía colorrectal, aunque su uso pueda parecer
controvertido por la imagen que tenemos establecida de la EC.
Recordemos en primer lugar las desventajas que podría
ofrecernos en la EC:26
–– Omisión de los segmentos ocultos de la enfermedad y
estenosis proximales (capacidad táctil limitada).
–– Recurrencia por la disminución de la respuesta inmune
secundaria a la laparoscopia.
–– Dificultad técnica por fragilidad e inflamación del intes-
tino y mesos.
–– Adherencias, fístulas y abscesos.
––
Ventajas de la laparoscopia en la EC27 :
–– Normalización más rápida de la actividad y del régimen
dietético.
–– Disminución del dolor postoperatorio.
–– Menor estancia hospitalaria.
–– Menor estancia hospitalaria.
–– Mejores resultados estéticos.
334
Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011
–– Uso aceptado en enfermedades colorrectales benignas y
malignas.
–– Tasa reducida de obstrucción adhesiva del intestino
delgado.
–– Menor traumatismo fascial y muscular.
–– Baja incidencia de hernias.
Comprobamos además, que la bibliografía al respecto es
escasa. A día de hoy solo aparecen 243 artículos científicos
que relacionen los términos «laparoscopia» y «enfermedad de
Crohn».
El primer trabajo publicado es de Milsom et al28 en 1993.
Comunican sus resultados en 9 pacientes intervenidos. En
todos ellos se llevaron a cabo resecciones íleocecales con
anastomosis extracorpóreas. Entre sus conclusiones destaca un
mensaje de optimismo: se puede hacer y hacen falta estudios
más amplios para establecer certezas al respecto.
Fichera et al29 en 2007 publican el primer trabajo pros-
pectivo que compara pacientes con EC intervenidos por vía
abierta y por vía laparoscópica. Su serie es de 146 enfermos,
59 por acceso laparoscópico y 87 por vía laparotómica. Entre
los sesgos que presenta el estudio destaca el de selección: los
pacientes escogidos para el brazo laparoscópico son más jóve-
nes (p =0,001) y delgados (p=0,008). Observaron asimismo
que los pacientes intervenidos por vía laparoscópica sangraron
menos y se transfundieron menos, y además estuvieron menos
tiempo ingresados (5,5 días frente a 7 días, con p=0,001).
Confirman la bondad del proceso laparoscópico, aunque
aconsejan evitarlo en casos de obesidad, de procesos adheren-
ciales, en presencia de grandes masas o plastrones y en cuadros
obstructivos.
Posteriormente, Nauyen et al 30 presentan una serie de 335
pacientes intervenidos por vía laparoscópica a lo largo de 15
años de experiencia. Se efectuó resección íleocólica primaria
con un 49% del total (178 casos). Entre las complicaciones
destacan la obstrucción (18%), la hemorragia y la fístula. Con-
traindican el proceso laparoscópico solo si el cirujano tiene
poca experiencia. Finalmente, aconsejan la sutura intracorpó-
rea para evitar la torsión de la anastomosis y disminuir la tasa
de fístulas.
Recientemente, han apareciendo artículos aislados que
vienen a demostrar que todo el arsenal de que disponemos en
la laparoscopia es posible aplicarlo con normalidad en la EC:
single-port, abordaje transanal, hand-port, etc.31 32 33
Últimamente, ha sido publicada una revisión de la Co-
chrane34 analizando la cirugía abierta vs laparoscópica en la
EC ileocecal. El objetivo fundamental de la revisión fue de-
terminar si hay diferencia en los resultados postoperatorios y
en las tasas de reoperación por recurrencia de la enfermedad
tras cirugía laparoscópica vs cirugía abierta en EC de intestino
delgado.
Los objetivos primarios fueron las tasas de morbilidad in-
cluyendo complicaciones sépticas y las tasas de reoperación
por recurrencia de la enfermedad. Los objetivos secundarios
fueron el dolor postoperatorio, duración del íleo post-ope-
ratorio, duración de la estancia hospitalaria, duración de la
cirugía, pérdidas sanguíneas, mortalidad y tasas de conversión.
Con estas premisas fueron evaluados y comparados dos tra-
bajos, el de Milsom35 y Maartense36 , con una N global de 120
G. Alcaín et al. Manejo de la enfermedad de Crohn en la era de la terapia biológica y celular
pacientes. Como conclusión podemos destacar las siguientes,
que además son perfectamente reproducibles como mensaje
final de esta revisión:
1.– La cirugía laparoscópica de la EC es factible y tan segura
como la vía convencional, permitiendo acceder a los benefi-
cios de la laparoscopia que conocemos.
2.– Es necesario aplicar los principios de la vía convencio-
nal: exploración de toda la cavidad abdominal, cirugía reglada
habitual y sentido común.
3.– Siendo prometedores aunque poco concluyentes los
resultados de la literatura, son necesarios estudios prospectivos
randomizados con seguimientos a más largo plazo.
Enfermedad de Crohn y equipos
multidisciplinares
El informen Calman-Hine37 auditó el manejo del cáncer en
la sanidad británica en la década de los 90. Planteó una serie
de recomendaciones para mejorar los resultados que pasaban
fundamentalmente por el abandono del trabajo individual, el
manejo en equipo y la creación de equipos multidisciplinarios
(EQM).
De forma análoga, el manejo de la EC generalmente im-
plica a varias especialidades y puede conllevar un importante
nivel de complejidad. Los buenos resultados obtenidos en el
abordaje del cáncer mediante EQM, ha planteado la necesi-
dad de aplicar estos conceptos también para el manejo de la
enfermedad inflamatoria intestinal (EII)38. El objetivo final de
los EQM en la EII no puede ser la supervivencia como el caso
del cáncer sino la calidad vida. En contra de ello se une que
políticamente los EQM en la EII son menos justificables que el
cáncer, que es socialmente más importante y más prevalente.
Además, como señalaba Nicholls39 en el manejo de la EII la
opinión del paciente es fundamental, los protocolos no pue-
den ser rígidos y el paciente debe elegir tras ser informado, la
opción terapéutica que más le convenza.
En este sentido, los gastroenterólogos si han prestado una
atención especializada a la EII como ha quedado de manifiesto
en una reciente encuesta realizada en los hospitales regionales
de Andalucía, en la que en todos existía consulta monográfica
de EII.40 Además en este artículo se plantean una serie de
recomendaciones relacionados con el número de médicos que
deben atender la consulta, dotación de personal de enfermería
entrenada en el manejo de la EII, posibilidad de atender a
pacientes urgentes, disponer de hospital de día y de registro de
pacientes etc.
Nuestro servicio de Cirugía se planteó hace unos años
trabajar como EQM, razones para ello creemos que hay más
que suficientes: retrasos diagnósticos por falta de coordinación
entre atención primaria y especializada, uso racional de prue-
bas diagnósticas, arsenal terapéutico expansivo y caro, comple-
jidad de la enfermedad y demanda frecuente de tratamiento
quirúrgico en pacientes jóvenes y activos laboralmente etc.
Cuando empezamos a trabajar como EQM, nos plateamos
¿quiénes formarían parte del grupo y con qué frecuencia nos
reuniríamos? 41,42 Acordamos reunirnos semanalmente con
la intención de discutir, no todos los casos, si no los casos
complejos que podrían requerir de intervención quirúrgica. El
EQM está dirigido por los gastroenterólogos que son los que
llevan el peso de diagnóstico y seguimiento de los pacientes,
además participamos los cirujanos coloproctólogos y de forma
puntual los patólogos y radiólogos. Hemos arbitrado la posibi-
lidad de que existan interconsultas dirigidas y rápidas, a veces
como acto único, con otras especialidades que tienen relación
con la EII como dermatología y reumatología. Por último,
contamos con personal de enfermería entrenada en el manejo
de la EII, especialmente para la resolución de consultas telefó-
nicas y con el apoyo de la estomoterapeuta.
Creemos que los EQM de EII deberían participar en grupos
de trabajo nacionales (GETECCU) e internacionales (ECCO,
IOIBD), deberían intentar cooperar en ensayos clínicos, pu-
blicar resultados etc. Otro aspecto importante para nosotros y
para este grupo de pacientes consiste en participar en las aso-
ciaciones locales de EII (ACCU, ACEII etc.) mediante jornadas
periódicas que incrementan la confianza y la comunicación
con este colectivo de enfermos.
Si trabajamos como EQM debemos intentar habituarnos
al manejo de determinados conceptos y clasificaciones. En el
caso de la EC es importante conocer la clasificación fenotípica
de Montreal7 (tabla III) que intenta agrupar a los pacientes en
función de 3 variables: edad de comienzo de la enfermedad
(A), localización de la enfermedad (L) y patrón biológico de
comportamiento (B, behavior en inglés). Esta clasificación
pretende identificar a grupos de pacientes que probablemente
vayan a tener peor curso evolutivo y que van a requerir una
atención especial.
Es importante también habituarnos a los conceptos de
gravedad (leve, moderada o grave) usando índices de actividad
como el CDAI (Crohn’s Disease Activity Index), concepto
de remisión tanto clínica (CDAI < 150) como endoscópica,
respuesta clínica (descenso del CDAI al menos de 100 puntos)
importante en estudios clínicos cuando se comparan varias al-
ternativas terapéuticas, brote entendido como reactivación de
EC (precoz ante de 3 meses) y recurrencia tras la cirugía tanto
clínica, como endoscópica o radiológica.
Concepto de refractariedad entendido no sólo como cor-
ticorefractariedad sino como la ausencia de respuesta a dosis
máxima de un tratamiento concreto o combinación de ellos
(a esteroides, 5-ASA, inmunomoduladores, biológicos) o con-
cepto de corticodependencia entendido como la incapacidad
de retirar los corticoides (prednisolona <10 mgr ó budesonida
<3 gr) por reaparición de la enfermedad o reactivación de la
enfermedad antes de los 3 meses de la retirada de los corticoi-
des.
Otro aspecto importante del abordaje de la EC es la recu-
rrencia entendida bien como la reaparición de la sintomato-
logía tras la cirugía (recurrencia clínica) o por la aparición de
lesiones endoscópicas y/o histológicas (recurrencia endoscó-
pica). Su incidencia varía según el criterio que tengamos en
cuenta. Si valoramos la recurrencia como necesidad de rein-
tervención, al año de la cirugía el 5% de los pacientes precisan
nueva intervención, el 40% a los 5 años y el 70% a los 15 años.
Si hablamos de recurrencia clínica, el 20-25% tendrá de nuevo
sintomatología relacionada con la EC al año de la interven-
ción. La recurrencia endoscópica es del 65%-85% al año de la
cirugía y del 90-100% a los 3 años de la cirugía43 44 .
Como vemos la recurrencia es casi la norma y debe ser vigi-
335

lada. La mejor prueba para su determinación es la ileocolonos-
copia. Se debe realizar, si no se precisa antes, al año de la ciru-
gía. En caso de recurrencia debemos cuantificarla mediante el
índice de Rutgeerts45 que define 5 grados de afectación. Como
alternativas a la ileocolonoscopia están siendo evaluadas en la
actualidad la TC, la entero-RMN y la cápsula endoscópica.
En conclusión creemos importante desde el análisis de la
literatura y desde nuestra propia experiencia tratar la EC desde
EQM, dada la complejidad de los casos y la posibilidad de
tratar al paciente de forma individualizada. La complejidad
será abordada desde la especialización de cada rama médica
involucrada y la medicina individualizada desde el perfecto
conocimiento de la evidencia científica que hemos reseñado.
Afectación perianal: del uso del sedal a las
terapias emergentes
La patología perianal está presente hasta en un 50 % de los
pacientes que padecen EC, afectando gravemente la calidad
de vida de ellos46 .
El tratamiento de la EC perianal (ECPA) precisa la mayoría
de las veces de la combinación del tratamiento médico con el
quirúrgico para obtener los mejores resultados. En algunos
casos, habrán de aplicarse simultáneamente (abscesos en que
se combinará el drenaje quirúrgico con tratamiento antibióti-
co, fístulas activas que se beneficiarán de combinar tratamien-
to médico con colocación de sedales, etc.), mientras que en
otros, el tratamiento médico aislado permitirá conseguir las
mejores condiciones para llevar a cabo una cirugía definitiva
(por ejemplo, es imprescindible tratar la actividad intestinal o
la proctitis, si existen, antes de plantear una cirugía definitiva
a nivel perianal)47 .
Pero además, exige abordar cada paciente de forma indi-
vidualizada, para que en función del tipo de lesión o lesiones
que presente, la gravedad de las mismas, el antecedente de
cirugías previas, el estado de la función esfinteriana, la posible
afectación intestinal y rectal concomitante, la respuesta a tra-
tamientos previos, o el impacto que la enfermedad tiene sobre
la calidad de vida del paciente, podamos tomar las decisiones
terapéuticas más apropiadas para cada enfermo.
Si nos centramos únicamente en valorar de forma práctica
el tratamiento actual podemos sacar las siguientes conclusio-
nes a la luz de las publicaciones recientes.
Tratamiento médico
Antibióticos
Ciprofloxacino y/o metronidazol tan solo han demostra-
do eficacia en series de casos no controladas, no existiendo
beneficios, en dos ensayos clínicos controlados48 . En éstos,
se comparan metronizadol y ciprofloxacino frente a placebo;
en 7 y 10 pacientes respectivamente, ambos estudios tienen
un seguimiento medio de 10 meses; demostrándose una supe-
rioridad del placebo frente al metronidazol; y una tasa baja de
curación 30 vs 12,5 % del ciprofloxacino frente al placebo.
La norma del tratamiento es la mejoría sintomática, sin
curación y con exacerbación en cuanto se suspende el trata-
miento. Sin embargo, a pesar de la baja evidencia existente
336
Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011
los antibióticos son utilizados en la práctica clínica de forma
sistemática.
Azatioprina/Mercaptopurina
Tampoco existen ensayos clínicos controlados que tengan el
cierre de las fístulas como objetivo primario que justifiquen su
uso. Pero sí existe un metanálisis 49 y varios ensayos clínicos –
incluyéndolo como objetivo secundario- que lo avalan, por lo
que es recomendado por las guías de práctica clínica más rele-
vantes. El principal problema de estos fármacos es su lentitud
de acción, cuyo inicio se estima en 3-4 meses.
Terapia anti-TNF
La irrupción de Infliximab en el campo de la EC supuso
un avance sustancial, siendo el primer fármaco que demostró
en ensayo clínico ser eficaz a la hora de conseguir el cierre de
las fístulas perianales. Un primer ensayo demostró que tras
infusión de las 3 dosis de inducción el 55% de los pacientes
conseguía el cierre completo de las fístulas50, pero además el
tratamiento de mantenimiento con infusiones cada 8 semanas
también demostró ser superior a placebo en un ensayo poste-
rior, consiguiendo mantener el cierre completo de las fístulas
en el 36% de los casos a las 54 semanas. Estos datos han sido
posteriormente confirmados en diferentes series de la práctica
clínica habitual. La combinación de cirugía, especialmente
uso de setones y infliximab se ha sugerido que mejora los re-
sultados, pero en general los estudios no están randomizados
y los grupos son heterogéneos.
El otro fármaco anti-TNF con autorización para el trata-
miento de EC en España, Adalimumab, tan solo ha demostra-
do eficacia en el cierre de las fístulas mediante ensayo clínico
que lo tenía como objetivo secundario (estudio CHARM)51,
alcanzando el cese del drenaje en el 33% de los pacientes a la
semana 56, superior a placebo.
Y siguen apareciendo nuevas alternativas biológicas, como
el Certolizumab-pegol, cuyos resultados en un reciente ensayo
clínico controlado muestra resultados superponibles sobre el
cierre de las fístulas.
Otros tratamientos
Respecto al uso de otros inmunosupresores como ciclospo-
rina o tacrolimus tan solo disponemos de datos de series cortas
en las que los beneficios obtenidos son modestos y se pierden
en el mantenimiento de la remisión cuando esta se consigue52.
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgico de las fístulas está condicionado
por dos hechos fundamentales: la no afectación del recto por
la enfermedad inflamatoria y la inactividad de la enfermedad
a nivel intestinal, además del antecedente de cirugías previas
por mayor riesgo de secuelas anatómicas y/o funcionales en el
aparato esfinteriano.
Las fístulas sencillas, con un único orificio externo, un
trayecto bajo y sin proctitis asociada, pueden ser tratadas
mediante fistulotomía. Sin embargo, puede haber problemas
más o menos leves de incontinencia hasta en el 21% de los
pacientes53 y si existe proctitis activa la tasa de éxito de la fis-
tulotomía es inferior al 30% 54 y la curación de la herida puede
ser muy tórpida, por lo que en estas condiciones, la colocación
G. Alcaín et al. Manejo de la enfermedad de Crohn en la era de la terapia biológica y celular
de un sedal laxo es la mejor opción para la mayoría de autores,
al igual que cuando la fístula se identifica durante el drenaje
de un absceso perianal.
En el caso de fístulas complejas, la afectación concomitante
del recto por la enfermedad inflamatoria es un hecho muy
frecuente, por lo que la colocación de sedales laxos es la mejor
opción quirúrgica55; evita el desarrollo de abscesos, evita he-
ridas quirúrgicas amplias, preserva la función esfinteriana, y
retrasa la necesidad de medidas más agresivas como el estoma
derivativo o la proctectomía 56. Dada la elevada recidiva de las
fístulas tras la retirada de los sedales a pesar de asociar trata-
miento médico, en muchos casos habrá que considerar su uso
de forma permanente57.
La fistulectomía con colgajo de avance endorrectal es una al-
ternativa al sedal laxo siempre que no haya proctitis asociada.
El colgajo rectal en manguito también ha sido descrito en el
tratamiento de fístulas complejas en la enfermedad de Crohn,
aunque el fracaso de la técnica puede acabar en proctectomía
en un porcentaje elevado de casos.
La inyección de adhesivos de fibrina o de infliximab en los
trayectos fistulosos, el factor estimulante de colonias de granu-
locitos 58, incluso el trasplante autólogo de células madre59 ,
son otros tratamientos «médico-quirúrgicos» que han sido
utilizados en el tratamiento de las fístulas perianales y recto-
vaginales en la enfermedad de Crohn. Sin embargo no existen
todavía ensayos clínicos que puedan avalar su uso rutinario.
El uso de pegamentos y tapones (termino anglosajón de
plug) rellenando el trayecto de la fistula despertó interés ya
que se trata de un tratamiento sencillo en un problema difícil
de resolver. Los resultados alentadores se han ido desdibujado
con el aumento del seguimiento59.
Quizás uno de los avances que en los últimos años ha abier-
to una puerta a la investigación traslacional en estos pacientes
es el uso de la terapia celular. En este sentido Garcia Olmo y
cols mostraron que el uso de células madre derivadas del tejido
adiposo autólogo era factible y seguro60. Con posterioridad el
mismo grupo publica resultados de un estudio Fase II sobre
fistulas de ano complejas —en las que se incluyen algunos
enfermos con EC— en el que compara el relleno del trayecto
de la fistula con células madre autólogas derivadas del tejido
adiposo, con y sin pegamento de fibrina. Los resultados en
términos de curación, en este subgrupo, no alcanzaron signifi-
cación estadística, en términos de curación61.
En la actualidad se está estudiando el papel de las células
madre mesenquimales alogénicas, de manera que próxima-
mente verá a la luz la primera publicación al respecto, con
resultados esperanzadores.
Finalmente, un 10-20% de pacientes con EC perianal preci-
sarán una proctectomía (o proctocolectomía) con estoma de-
finitivo62, 63. La sepsis perianal grave refractaria al tratamiento
médico o a medidas quirúrgicas más conservadoras, las úlceras
rectales con gran destrucción tisular, las estenosis rectales
severas, o cualquier enfermedad perianal asociada a proctitis
severa, con sintomatología rectal, tenesmo, urgencia, inconti-
nencia, etc., rebelde a tratamiento, son condiciones que se van
a beneficiar únicamente de la resección del recto. La procto-
colectomía será la técnica de elección cuando existe una proc-
tocolitis con enfermedad perianal grave, pero probablemente
también sea la mejor opción cuando existe una pancolitis con
enfermedad perianal aunque el recto no esté afectado, pues la
morbilidad asociada al remanente rectal es elevada.
En definitiva, el uso individualizado de la combinación
de fármacos y técnicas quirúrgicas descritas ha mejorado de
forma significativa el pronóstico de los pacientes con patología
perianal asociada a EC, pero aún un porcentaje importante de
pacientes sigue precisando medidas quirúrgicas agresivas.
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339

Laparoscopic colon cancer surgery.
Evidence and implementation
K. Horisberger, S. Post, P. Kienle
Department of Surgery, University Hospital Mannheim, University of Heidelberg, Germany
More than 20 years after the introduction of laparoscopic
colon resections, the question whether this new approach for
colon cancer resection might be sufficient in relation to surgi-
cal and oncological claims seem close to be answered. How-
ever, the real implementation of this technique in our surgical
departments should be discussed. Last, the future of NOTES
and SILS should be addressed in this article.
To date, not only obvious advantages as the cosmetic re-
sults but also profound differences like lesser blood loss, short-
er operating time and faster recovery are proven in numerous
studies to be more favourably achieved by the laparoscopic
procedure.1-3 Another crucial question for malignant diseases
has been answered likewise in the meantime. Port-site me-
tastases after laparoscopy are obviously not an issue any more
and can be attributed to inadequate surgical technique within
the learning curve. Numerous series have now been published
that have consistently demonstrated port-site metastases rates
around or below one percent, which equals the percentage of
metastases, found in the incision after conventional surgery.4
There are four large randomized trials —three of them in
a multicenter setting— that compared open to laparoscopic
colon cancer surgery. Of note, all these trials excluded cancer
located in the transverse colon. Laparoscopic resection of
transverse colon cancer is technically feasible but more chal-
lenging than of right or left colon cancer.5
The Barcelona trial was conducted 1993 to 1998 as a single-
centre trial and it analysed data of 208 patients.6 The authors
found significant advantages in regard to blood loss, intestinal
motility, overall morbidity and duration of hospital stay in the
laparoscopically assisted group (p<0,005). On the other hand,
the open procedure was significantly faster than the laparo-
scopic procedure. Univariate analysis demonstrated a signifi-
cantly better cancer-related survival in the minimal invasive
group. In the subgroup analysis stratified for tumour stage this
Correspondencia: K. Horisberger. Department of Surgery, University
Hospital Mannheim, University of Heidelberg. Theodor-Kutzer-
Ufer 1-3. 68167 Mannheim. Alemania
340
Actualización
(Cir. Andal. 11; 22: 340-342)
survival benefit was primarily attributable to an advantage in
stage III while survival in stage I and II tumours was almost
identical with both approaches.6 In fact, the improvements
after laparoscopy of tumour recurrence and survival in stage
III cancer patients were of such dimensions that these patients
reached the prognosis of stage II patients. However, this study
has a number of issues that complicate the interpretation
of the results. The locoregional recurrence rate in the open
group was 13,7%, which is too high in patients with colon
cancer and does not correspond to other conventional surgery
data published in the literature.7, 8 The analogous rate for the
laparoscopic group was 6,6%, which indeed is very much
lower than in the open group but still in the upper range of
what is known from other conventional series. This fact raises
questions on the surgical technique used in the conventional
group and may at least partially explain the better outcome
of the laparoscopic group. Finally, the median number of
lymph nodes was less than 12 per specimen in both groups.
As a minimum of 12 lymph nodes is required to adequately
diagnose stage I or II colonic cancers according to the UICC,
the validity of the tumour stage is uncertain which in turn
questions the reliability of the survival analysis.
The multi-centre COST-study (1994 –2001) divided 863
patients with colonic cancer into a laparoscopically assisted
or a conventional arm; both groups were evenly matched
for all relevant factors.9 Again, the duration of surgery was
significantly longer in the minimal invasive group, but the
duration of analgesic use and length of hospitalisation were
significantly shorter. 21% of the patients in the laparoscopic
group had to be converted to an open procedure. The overall
complication rate was comparable in both groups, but there
was a trend towards more intra-operative complications in the
laparoscopic group. In the long term follow-up overall surviv-
al and incidence of recurrence were identical in both groups.
The multi-centre CLASSIC-study (1996 –2002) randomly
allocated 794 patients with colonic and also rectal cancer (413
of whom had colon cancer) to receive either laparoscopic or
open surgery at a two to one ratio.10 The complication rate
was comparable in both treatment groups, but significantly
K. Horisberger et al. Laparoscopic colon cancer surgery. Evidence and implementation
higher in patients with a converted procedure in comparison
to both laparoscopic and primarily open surgery. The conver-
sion rate was 25% for colon cancer operations; it distinctly
decreased from the first year of the trial to the last. The quality
of life measured by the validated EORTC QLQ-C30 question-
naire showed no relevant differences between the minimal in-
vasive and the open group after two weeks and three months.
Complication rates at 3-month follow-up did not differ for
converted patients. Unfortunately, in the follow-up report
focussing on the 3-year results the subgroup of converted
procedures is not anymore analysed separately with respect to
local or distant recurrence and survival.11
The multi-centre COLOR-study (1997-2003) randomized
1248 patients with colonic cancer resulting in two groups with
comparable baseline characteristics.12 Twenty-nine centres
from Western Europe took part in the trial. The median time
in theatre and the duration of the surgery itself were signifi-
cantly longer in the laparoscopic compared to the open group
(p<0,0001). On the other hand blood loss was significantly
less in the laparoscopic group (100 versus 175 ml, p<0,0001).
Short-term results in regard to first bowel movement, post-
operative analgesic use and length of hospital stay were all
significantly better in the minimal invasive group.
The lack of evidence for differences in postoperative mor-
tality seems to be resolved since a recent publication with per-
suasive power from the French National Health Service Data-
base.13 A total of 84,990 patients who had surgery for color-
ectal cancer in France between January 2006 and December
2008 were analysed; 22,359 of them underwent a laparoscopic
procedure. In this analysis it was highly significant that for
both colonic and rectal cancer the laparoscopic approach was
independently associated with a decreased postoperative 30-
day mortality in comparison to open surgery (2 versus 6%,
respectively). Conversions are analysed along the intention-to-
treat principles within the laparoscopic group. Most notably
not only younger patients profit from the laparoscopy but just
as well elder patients and those with comorbidities.
But what about the costs of minimal invasive surgery com-
pared to standard open techniques? This was analysed within
a subset of 202 patients in the COLOR-study by Janson et al.14
The authors calculated a difference of just fewer than 2000
Euros in favour of the conventional approach. This failed in
statistical significance. Obviously, total operation costs were
significantly higher in the laparoscopic group as were the costs
of the first admission. But due to the lesser productivity loss
in the laparoscopic group the overall total costs were not sig-
nificantly different between the groups. However, the authors
concede that their estimates may not be transferable to other
health care systems and countries as costs may be calculated
differently.
The impact of hospital case volume on short -term outcome
after laparoscopic operation for colonic cancer also has to be
taken into account. A sub-analysis of patients included in the
laparoscopic arm of the COLOR-study revealed that patients
treated at hospitals with a high case volume compared to
patients treated at low and medium case volume had a lower
conversion rate, were operated faster, had a shorter hospital
stay (all p<0,001) and also had a lower postoperative compli-
cation rate (p=0,006).15 Moreover, significantly more lymph
nodes were harvested in these hospitals compared to low and
medium case volume hospitals that may be an indicator for
a more adequate oncological resection. However, data from
the COST-trial are in part inconsistent with this, as there the
volume of a surgeon did not influence the conversion rate.9
From the oncological point of view, a meta-analysis of the
four large randomized trials strengthens the justification for
the use of laparoscopy for colon cancer surgery. It evaluated
patients who were randomized before 1 March 2000 and in-
cluded 1536 patients who had been allocated in 796 patients
with laparoscopy and 740 patients with open surgery.16 The
work focussed on the oncological outcome after a completed
3-year follow-up.
First, the mean number of lymph nodes in the resected
specimens was 11,8 and 12,2, resp. in laparascopy and open
surgery and did not differ significantly between the trials.16
Disease-free survival and overall survival did not differ in any
of the stages I, II, and III between the two groups. Stratifica-
tion for tumour stage revealed no differences as well. Tumour
recurrence was for both local and distant disease without
significant difference between laparoscopy and open surgery.16
Pooled analysis of the four trials calculated that conversion
to open surgery occurred in 19,0% of the laparoscopic pa-
tients.16 It could be supposed that conversion rates decreased
over time - as in the CLASSIC trial - by overcoming obstacles
inherent of a new procedure. As patients were included in
most studies according to intention-to-treat principles the
converted patients are not analysed separately with respect
to the oncological outcome. It is thereby open if converted
patients may have influenced the results of the laparoscopic
group (6;10;12). If advanced tumour stages increase the risk
for conversion could not be clarified by the meta-analysis and
is reflected by controversial data from the original trials. The
rate of conversion in T4 cancers was significantly higher in
the COLOR trial but not in the CLASSIC trial (10;12). In a
separate analysis of the CLASSIC trial, the extent of tumour
spread from the muscularis propria, a larger BMI or ASA III
were independent risk factors for conversion.17
In Germany, the number of colorectal resections is about
138,000 per year. The contingent of laparoscopic procedures
continuously increased from 25,350 in 2007 to 31,600 in 2010
(Data from ©InEK GmbH). Of note, even if the develop-
ment is distinct for both, laparoscopic colonic resections had
a slower rise from 18,000 to 21,000 per year (19.5% to 22.9%)
while rectal resections had an up growth from 21.7% to 29.6%
in the same time. Despite these increases it is noteworthy that
even nowadays the vast majority of colorectal resections is per-
formed by a conventional open approach. In a recent publica-
tion from France the share of laparoscopic procedures makes
up 26% for all colorectal resections with 35% laparoscopic
procedures for each left colon and rectal cancer.13
In the meantime, even latest surgical techniques are im-
plemented in colon surgery. In a single-centre matched-pair
analysis of 40 patients SILS (single-incision laparoscopic
surgery) showed similar intraoperative and postoperative
outcomes compared to laparoscopy.18 While NOTES (natural
orifice endoscopic surgery) procedures for colonic resections
seems to be at a very early stage of development, there are
modifications of laparoscopic operations by transanal retrieval
341

of the specimen to avoid lengthening of an abdominal wall
incision.19 However, these newer techniques seem at this point
not yet a valuable alternative to the laparoscopic approach for
malignant diseases of the colon.
In Germany exists an optional nationwide register in that
probably most of the hospitals conducting NOTES sign on.
From 03-2008 to 04-2009 14 colon resections were listed with
a conversion rate of 28.6%, most likely all undertaken in be-
nign disease. While 99.3% of all NOTES operations were hy-
brid procedures with at least one abdominal trocar, the mean
number of additional trocars for colon operations is not list-
ed.20 However, the more the expertise of the approaches raises,
SILS and NOTES might be sooner or later become introduced
into oncological surgery by cautious clinical investigations.
A consolidated view of all these factors indicates that the
laparoscopic technique for colon cancer seems to be at least
of equal value with respect to the oncological demands but
probably superior concerning the perioperative course. That
this not only counts for selected but especially for elder and
multimorbid patients is the clue why the supposition is ap-
parently falsified that these patients should be spared from
laparoscopy and should result in an even broader implementa-
tion of laparoscopic resections for cancer of the right and left
colon. Transverse colon cancers are until now not monitored
in randomized trials against open surgery and should be ob-
ject of further investigations.
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UGC de cirugía general, digestiva y trasplantes. Unidad de coloproctología. HRU Carlos Haya. Málaga.
Introducción
En las dos últimas décadas hemos asistido a una progresiva
expansión de la cirugía mínimamente invasiva en el ámbito
de la coloproctología, hasta tal punto que una vez superados
los escollos de la curva de aprendizaje, el coste-efectividad del
procedimiento, las dudas sobre los resultados oncológicos y las
reticencias iniciales que todo procedimiento nuevo despierta
en la comunidad científica, hoy día está plenamente aceptada
la laparoscopia como vía de abordaje de elección para la resec-
ción quirúrgica del colon.
Posteriormente, la resección anterior laparoscópica ha
sido usada para el tratamiento del cáncer de recto, ofre-
ciendo buenos resultados funcionales comparados con la
resección convencional y proporcionando mejores resulta-
dos postoperatorios precoces. Sin embargo, la complejidad
técnica de la exéresis total del mesorrecto, la larga curva de
aprendizaje y la creencia general de que tales dificultades
repercutirían en las garantías oncológicas del procedimiento
han sido los principales factores limitantes de la cirugía lapa-
roscópica del recto1.
La cirugía robótica puede contribuir a disminuir dichas
dificultades, dando al cirujano una visión tridimensional del
campo operatorio, mejor ergonomía en los movimientos, una
supresión completa del temblor fisiológico de la cámara y una
superior destreza gracias al uso de instrumental que reproduce
los movimientos de la mano humana en áreas reducidas2.
Inicio de la cirugía robótica en el cáncer de
recto
Existe un creciente entusiasmo por los procedimientos lapa-
roscópicos asistidos por robot entre las diferentes especialida-
des quirúrgicas. La cirugía general y digestiva, y por ende, la
colorrectal, no podían sustraerse a dicho interés, incremen-
Correspondencia: Mera Velasco, S. UGC de Cirugía General, Digestiva
Y Trasplantes. HRU Carlos Haya. Av. Carlos Haya, s/n. 29010 Málaga.
Actualización
(Cir. Andal. 11; 22: 343-346)
tándose así el número de autores que practican este abordaje
y la experiencia que de sus resultados se hace referencia en las
publicaciones científicas.
La primera colectomía robótica se publicó en 2002 por
Weber et al. 3 Posteriormente fueron incrementándose los
grupos y las series. Desde 2006 empiezan a aparecer los traba-
jos sobre cirugía del cáncer de recto, fundamentalmente por
Pigazzi et al.4 Son series cortas, comparando abordaje laparos-
cópico y robótico del recto, en las que se demuestran resulta-
dos similares y se lanza el mensaje de que este nuevo abordaje
podría facilitar la cirugía del cáncer rectal.
Posteriormente, este mismo grupo presenta los resulta-
dos retrospectivos de 39 pacientes consecutivos con cáncer
de recto, con una morbilidad global del 12,8%, un 2,6% de
conversiones y un 12,1% de fugas anastomóticas, sin describir
ninguna recurrencia local en 13 meses de seguimiento.5
En los últimos tiempos asistimos a una gran proliferación
de trabajos y comunicaciones de experiencias de diversos gru-
pos, lo que nos permite poder establecer a día de hoy cual es
el estado de la cirugía robótica del cáncer de recto, no solo en
cuanto a los resultados oncológicos sino en cuanto a la morbi-
lidad y resultados funcionales.
Técnica quirúrgica
Tanto la postura del paciente, en Trendelemburg forzado y
decúbito lateral derecho, como la colocación de los trócares,
son muy similares al procedimiento efectuado por vía laparos-
cópica convencional. No en vano, es un procedimiento lapa-
roscópico asistido por robot. Podemos diferenciar dos tipos
de planteamiento quirúrgico, la técnica híbrida y la técnica
Totally-robotic o Full-robotic.
a )  Técnica Híbrida: comprende la movilización laparoscó-
pica del colon izquierdo y ángulo esplénico del colon, comple-
tándose la exéresis del mesorrecto y la sección rectal por vía ro-
bótica. Esto es así porque la ventaja del robot de actuar sobre
campos estrechos y fijos se transforma en un inconveniente
por su inmovilidad una vez que se sitúan los trócares sobre
343
 Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011

Tabla 1
Comparativa distintas series
Autor N Técnica MRC + MRD + Ganglios Mortalidad
Hellan5 39 Híbrida 0 0 13,0 (7-28) 0
Baik 56 Híbrida 4 (7,1 %) 0 17,5 (4-43) 0
Choi 50 Full robotic 1 (2,0 %) 0 20,6 (6-48) 0
Pigazzi14 143 Híbrida + Full robotic 1 (0,7 %) 1 (0,9 %) 14,1 (1-39) 0
DeSouza10 44 Híbrida 0 1 (2,7 %) 14,0 (5-45) 1 (2,3 %)
N=Numero. MRC=Margen de resección circunferencial. MRD=Margen de resección distal.

el paciente y se fija el robot a ellos. Se actúa pues, sobre un
campo estático que, aunque permite movilidad visual a ambos
lados, podría estar limitado a desplazamientos largos. Es por
ello que algunos grupos prefieren hacer la parte colónica por
vía laparoscópica y seguir la rectal con el robot.4, 5
b )  Técnica Full-robotic: en ella se realiza la totalidad de
la intervención por vía robótica, realizándose el dual docking
como recurso para variar la posición del robot. Se basa en
colocar trocares adicionales para el tiempo colónico, se reali-
za con el robot, y después se desmonta y se prosigue con el
tiempo rectal. En grupos expertos de cirujanos y enfermeros,
se realiza con gran agilidad siendo la pérdida de tiempo de los
cambios mínima.6, 7
En nuestra experiencia, y salvo excepciones, desarrollamos
la técnica Full-robotic. Eso ha sido así en la práctica totalidad
de nuestras 93 resecciones colorrectales robóticas, de las que
52 (el 56%) han correspondido a cirugía de cáncer de recto.
En ambos casos, no hay en la actualidad datos acerca de
que el sistema robótico mejore uno de los quebraderos de
cabeza de la cirugía laparoscópica del cáncer de recto, como
es el mejor procedimiento para la sección distal del mismo. Es
denominador común realizar la disección rectal de derecha a
izquierda e intentar la sección bien por el trócar de fosa ilíaca
derecha, bien por un trocar suprapúbico. Hay también quien
la realiza a través de un dispositivo tipo hand-port por el que
introducir una grapadora tipo Contour.
En cuanto al número de disparos, este está directamente re-
lacionado con la tasa de fístulas anastomóticas, con una media
de 3 disparos efectuados.8, 12, 14
Curva de aprendizaje
La curva de aprendizaje para procedimientos laparoscópicos
del cáncer de recto puede ser lenta debido a la complejidad
técnica y anatómica de una pelvis estrecha.
El principal parámetro usado para evaluar la curva de
aprendizaje suele ser el tiempo operatorio. Otros parámetros
usados pueden ser las tasas de conversión, las complicaciones
operatorias, la estancia hospitalaria y los resultados oncológi-
cos, tales como los márgenes quirúrgicos, el número de gan-
glios linfáticos aislados y las tasas de recurrencia local.8, 9
Hasta la fecha, no hay información veraz que relacione
la cirugía robótica con la curva de aprendizaje del cáncer de
recto. Las impresiones de los grupos que llevamos a cabo este
tipo de cirugía es que dicha curva de aprendizaje es pequeña,
escasa si la comparamos con la que hubo que afrontar en el
paso de la cirugía convencional a la laparoscópica. Unos ha-
blan de 5 casos, otros de ninguno. Al fin y al cabo, son impre-
siones corroboradas por expertos internacionales, apoyado por
el hecho de que la tecnología robótica con una base quirúrgica
laparoscópica reduce mucho las dificultades iniciales.
Resultados oncológicos
En el momento actual disponemos de pocos datos en el segui-
miento de estos pacientes intervenidos. Se trata, en general, de
series cortas con poco espacio de seguimiento. No olvidemos
que la tecnología que tratamos de validar lleva poco tiempo
entre nosotros.
Es por ello que no podemos sentar conclusiones sino mos-
trar datos procedentes de experiencias iniciales que son, sin
embargo, reveladores y esperanzadores del cambio que esta-
mos presenciando.
Como hemos comentado anteriormente, uno de los prime-
ros trabajos en que se describían experiencias con la robótica
en el cáncer de recto es el de Hellan et al.5 En él, describen
de manera prospectiva sus resultados tras intervenir conse-
cutivamente a 39 pacientes en dos años con cáncer de recto.
De ellos, 22 sufrieron resección anterior baja, 11 resecciones
interesfintericas y 6 amputaciones abdominoperineales. Su
mortalidad postoperatoria fue del 0% y la morbilidad global
del 12,8%. Se logró realizar exéresis total del mesorrecto con
márgenes distales y circunferenciales negativos en todos los
pacientes, y se aislaron 13 ganglios linfáticos de media (rango
7-28). No tuvieron recurrencias locales con una media de se-
guimiento de 13 meses.
Otro estudio parecido es el que realizan de Souza et al10.
En él analizan los datos extraídos retrospectivamente tras
intervenir consecutivamente a 44 pacientes con cáncer de
recto en 5 años. Describen una muerte postoperatoria por
broncoaspiración, una media de 14 ganglios linfáticos aislados
(rango 5-45) y negatividad en todos los márgenes de resección
circunferencial. Tuvieron un caso de margen distal positivo
(ver tabla 1). No tuvieron ninguna morbilidad asociada al pro-
cedimiento robótico.
Otro aspecto a considerar es el de aquellos trabajos que com-
paran su experiencia laparoscópica con la robótica en el cáncer
de recto. En ese sentido, uno de los primeros trabajos es el de
Baik et al.,11 quienes intervinieron 36 pacientes en un año, la
mitad por vía laparoscópica (aunque solo 16 eran malignos) y
la otra mitad por vía robótica.
Otros trabajos posteriores van incrementando su casuística

344
S. Mera Velasco et al. Abordaje laparoscópico asistido por robot para el tratamiento del cáncer de recto

Tabla 2
Comparativa robótica/laparoscópica en distintas series
Ganglios MRD MRC
Baik11 R = 20 ± 9,1 (6-49) R = 4 ± 1,1, 4 (1-5,5)
(N = R18, L16) L = 17,4 ± 10,6 (9-42) L = 3,7 ± 1,1, 3,5 (1,5-6)
Patriti R = 10,3 ± 4 R = 2,1 ± 0,9 R = negativo
(N = R29, L37) L = 11,2 ± 5 L = 4,5 ± 7,2 L = negativo
Bianchi12 R = 18 (7-34) R = 2 (1,5-4,5) R = negativo
(N = R25, L25) L = 17 (8-37) L = 2 (1,8-3,5) L=1
Kwak13 R = 20 (12-27) R = 2,2 (1,5-3) R=1
(N = R59, L59) L = 21 (14-28) L = 2 (1,2-3,5) L = negativo
R=Robótica. L=Laparoscópica. MRD=Margen de resección distal. MRC=Margen de resección circunferencial.

y ahondan en la misma línea. En la tabla inferior se aprecia
una comparativa entre los más relevantes.
Podemos afirmar que no hay diferencias significativas entre
el procedimiento por vía laparoscópica y por vía robótica en
cuanto a la seguridad oncológica de la resección rectal. O lo
que es lo mismo, se puede validar la eficacia del sistema ro-
bótico al equipararse al laparoscópico cuya eficacia ya estaba
demostrada.
Morbilidad
En cuanto a la morbilidad debemos diferenciar la postopera-
toria inmediata de la aparecida a largo plazo.
En cuanto a la primera, prácticamente la totalidad de
los trabajos publicados comunican beneficios en la cirugía
robótica tanto en complicaciones intraoperatorias (menos
hemorragia, transfusiones, isquemia, menos tasa de conver-
sión) como postoperatorias (menos íleo, menos fístulas de la
anastomosis, infección del sitio quirúrgico, etc…). La estancia
postoperatoria es menor en el grupo robótico y mayor la tasa
de ileostomías de protección, lo que se justifica por la mayor
tasa de cirugías preservadoras de esfínteres con el sistema ro-
bótico.5, 6-8, 10-15
El tiempo operatorio es mayor en el grupo robótico,
aunque en los grupos con mayores series estas distancias se
acortan pasado una serie de casos intervenidos, lo que viene a
explicarse por la adaptación a la colocación de los brazos del
robot sobre el paciente.10, 12, 14
En cuanto a la morbilidad a largo plazo, hay pocos estudios
que ofrezcan estos datos, pero en los últimos tiempos van apa-
reciendo trabajos con resultados llamativos.
Es el caso de la serie de Patriti et al.,15 quien comunica un
estudio comparativo de 66 pacientes con cáncer de recto, 29
intervenidos con sistema robótico y 37 por vía laparoscópica.
Presentan una morbilidad global a largo plazo del 32,8% para
el grupo laparoscópico frente al 26% del grupo robótico. Re-
sulta especialmente llamativa la tasa de disfunción eréctil que
supone el 16,6% en el grupo laparoscópico frente al 5,5% del
grupo robótico, así como la tasa de incontinencia fecal con
un 2,7% en el grupo laparoscópico frente al 6,8% en el grupo
robótico, lo que se explica por la serie de resecciones más bajas
en el segundo grupo.
Consideraciones finales
A la vista de los trabajos publicados creemos que el uso del
robot es factible, con una serie de ventajas e inconvenientes
que debemos conocer. Entre sus inconvenientes destacamos:
— Es caro, lo que solo pueden solucionar las casas comer-
ciales abaratando los costes o generalizando la patente.
— Exige, como todo procedimiento nuevo, una curva de
aprendizaje que será variable en cada caso.
— Se pierde la sensación táctil.
— Ofrece poca movilidad al centrarse en campos fijos.
Frente a estos inconvenientes existen unas innegables ven-
tajas:
— Proporciona una plataforma de visión estable.
— Mejora y amplifica la imagen (3D), elimina el temblor,
reduce la humidificación de la cámara y proporciona
movimientos naturales.
— Añade instrumentos articulados con 7 grados de libertad
y 360 grados de giro.
— Es especialmente útil en campos estrechos.
— Reduce la fatiga del cirujano, al operar sentado con
mejor ergonomía y la mirada dirigida hacia las manos.
Nos encontramos pues, en una época de validación del
sistema robótico, en la que están por definir con precisión sus
indicaciones, valorar sus ventajas y sus inconvenientes. Dis-
ponemos aún de pocos datos en el seguimiento, con series no
muy largas y trabajos con variada metodología, no siempre la
más adecuada.
Nuestra impresión es que resulta especialmente útil en
patología colorrectal en la cirugía de los prolapsos y pexias
rectales, así como en la cirugía del cáncer de recto.
Una vez que comprobamos que el sistema robótico no resta
garantías oncológicas a la cirugía rectal, queda por definir
con certeza su menor morbilidad a corto y largo plazo a nivel
neural y por tanto en la esfera sexual y urinaria. Sin duda, la
aparición progresiva de ensayos clínicos controlados, ofrecerán
datos contrastados acerca de la validez del procedimiento.

345
 Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011

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346

Tratamiento local del cáncer de recto
Reina Duarte, Á.; Ferrer Márquez, M.; Belda Lozano, R.; Rubio Gil, F.; Morales González, Á.;
Blesa Sierra, I.; Álvarez García, A.
Unidad de Cirugía Colorrectal, Servicio de Cirugía. Complejo Hospitalario Torrecárdenas, Almería
Introducción
El tratamiento del cáncer de recto, como el de cualquier otro
tumor digestivo, debe perseguir cuatro objetivos: máxima
supervivencia, mínima recurrencia, preservar –en lo posi-
ble- la función intestinal y ejercer un escaso o nulo impacto
en la calidad de vida del paciente. En los tiempos actuales,
en los que los que se tiende a una «medicina personalizada»,
cirujanos y oncólogos tienen el deber de diseñar para cada
paciente un esquema terapéutico que, además de ajustarse a la
evidencia científica disponible, consiga un buen balance entre
estos objetivos. Disponemos para ello de un arsenal quirúrgico
variado —que abarca desde la escisión local (EL) hasta las
resecciones multiviscerales o exanteraciones pélvicas— y de un
amplio abanico de tratamientos de quimio y/o radioterapia,
que podrán ser administrados antes o después de la cirugía.
Sin embargo, la piedra angular todos estos tratamientos sigue
siendo la escisión total del mesorrecto (TME). La adopción
de una TME estandarizada y auditada ha supuesto una clara
mejora de los resultados oncológicos en el tratamiento del
cáncer de recto, especialmente en lo que se refiere a los tumores
rectales precoces (estadio I) en los que la TME como único tra-
tamiento obtiene tasas de recurrencia menores del 7% y super-
vivencias a los 5 años que rondan el 87-90 %. Pero no pode-
mos olvidar que la proctectomía radical es un procedimiento
quirúrgico mayor que acarrea una mortalidad considerable
(1-6%) y una morbilidad significativa. Las tasas de fugas anas-
tomóticas son del 5-15% y la disfunción genitourinaria ocurre
hasta en el 30-40% de los pacientes. A ello hay que sumar las
alteraciones funcionales de la defecación (tenesmo, urgencia
defecatoria, ensuciamiento e incontinencia fecal), que se desa-
rrollan en el 10-32% de las resecciones anteriores bajas o ultra-
bajas y por supuesto, la necesidad de estomas temporales o
permanentes, con sus posibles complicaciones asociadas. Todo
ello tendrá un impacto considerable en la calidad de vida del
Correspondencia: Á. Reina Duarte. Unidad de Cirugía Colorrectal,
Servicio de Cirugía. Complejo Hospitalario Torrecárdenas.
Torrecárdenas, s/n. 04009 Almería
Actualización
(Cir. Andal. 11; 22: 347-351)
paciente. No obstante, la TME alcanza unos resultados onco-
lógicos que actualmente, justifican su morbi-mortalidad.1
Pero, ¿es realmente necesaria la cirugía radical en todos los
pacientes de cáncer de recto? o, dicho de otro modo, ¿existe
algún subgrupo de pacientes en los que podríamos eludir la
morbi-mortalidad de una cirugía radical agresiva sin compro-
meter los resultados oncológicos? La EL del cáncer de recto
es indudablemente una opción menos invasiva que la TME y
evita la necesidad de un estoma y/o una anastomosis colorrec-
tal baja, salvando así esta morbilidad asociada y sus secuelas.
Desafortunadamente, en la mayoría de los cánceres rectales
las series históricas informan de que los resultados de la EL en
términos de recurrencia local y supervivencia a largo plazo no
son comparables a la TME,2 lo que no quiere decir en abso-
luto, que la EL no tenga un papel relevante en el tratamiento
quirúrgico de determinados tumores rectales. Es más, la di-
fusión de técnicas de resección endoscópica transanal como
la Microcirugía Endoscópica Transanal (TEM o TEO) o, muy
recientemente, la cirugía transanal con dispositivos de puerto
único (llamada «TAMIS» por algunos autores) permiten, en los
casos adecuados, realizar una correcta escisión de espesor com-
pleto, con un excelente control de los márgenes de resección
y un buen abordaje de lesiones situadas en recto proximal,
antes inaccesibles por la vía endoanal clásica. A esto hay que
añadir la efectividad de la quimiorradioterapia (QRT) asociada
a la TME, especialmente en régimen de neoadyuvancia, cuyos
efectos combinación con la EL son debatidos actualmente.3
Por ello, y partiendo de la premisa de unos resultados onco-
lógicos al menos equiparables a los obtenidos por la TME,
debemos explorar otras opciones que nos permitan conseguir
lo mismo pero a un precio menor para el paciente. Sobre
todo cuando los programas actuales de cribado del cáncer
colorrectal van a facilitar el diagnóstico de tumores rectales
en estadios precoces y el aumento de la edad media de la po-
blación incrementará la proporción de pacientes añosos y con
alto riesgo quirúrgico, en los que una cirugía radical pueda
estar desaconsejada. Es nuestro deber por tanto, establecer
un «puente» entre una cirugía radical efectiva pero con una
morbilidad considerable y un tratamiento local, acompañado
347

o no de QRT, que va a tener un menor impacto en la calidad
de vida de los pacientes. Aunque, sin duda, lo más importante
será identificar qué pacientes podrán «cruzar dicho puente»
sin comprometer sus objetivos oncológicos. El estado actual
de esta cuestión es el objetivo del presente artículo.
Escisión local como único tratamiento
La idoneidad oncológica de la EL en el tratamiento del cáncer
de recto ha sido cuestionada por varias razones. Primero, los
criterios de selección han sido, en la mayoría de las series,
basados en la localización y tamaño del tumor más que en su
estadificación TNM «clínica» (cTNM), estadificación que por
otra parte, no está exenta de variaciones en cuanto a precisión
y exactitud. Segundo, tras la EL conoceremos la profundidad
de invasión tumoral (pT) pero no obtendremos datos con
respecto al estado de los ganglios linfáticos (pN), que pueden
ser positivos hasta en el 20% de los tumores rectales estadio
I. Finalmente, la evidencia científica actual es heterogénea
y poco contundente, con grandes diferencias en cuanto a
selección de pacientes, técnica quirúrgica y tratamientos adyu-
vantes lo que hace que debamos ser muy cautos a la hora de
valorar la efectividad oncológica en el abordaje local del cáncer
de recto.2
En cualquier caso, según la NCCN-2012,4 que realiza re-
comendaciones terapéuticas con grado 2 de evidencia como
mínimo, la EL en el cáncer de recto está indicada en tumores
cT1N0, dentro de los 8 cm distales del recto, con un diámetro
máximo de 3 cm, que ocupen menos del 30% de la circun-
ferencia y con criterios histológicos de buen pronóstico (sin
invasión linfovascular o perineural, bien o moderadamente
diferenciados y sin componente mucinoso). La mayoría de
los protocolos, guías clínicas y estudios multicéntricos coin-
ciden con este patrón de actuación.5 En definitiva, se trata de
tumores con una —a priori— baja tasa de adenopatías en el
mesorrecto (cT1, buen pronóstico histológico) y que técnica-
mente, permitan una resección de espesor completo con már-
genes adecuados (< 3 cm de diámetro, < 30% circunferencia
y accesibles vía endoanal). Un punto clave será el seleccionar
adecuadamente estos pacientes.
Selección de pacientes
Esta selección se inicia, por supuesto, con el examen clínico
que se fundamenta en el tacto rectal y la rectoscopia rígida
–practicada por el cirujano- y que debe catalogar morfológi-
camente al tumor y precisar su localización exacta, excluyendo
así de cualquier abordaje local, aquellas lesiones fijas a planos
profundos o que por sus características, no permitan una re-
sección de espesor completo con márgenes apropiados.
Como es sabido, el estudio de extensión se basa en la ecogra-
fía endorrectal (EER) y en la RMN pélvica. Escapa al objetivo
de este artículo el profundizar en la rentabilidad de estas prue-
bas, aunque sí debemos resaltar una vez más que la eficacia
de las mismas es relativamente limitada. Si bien en el caso de
la EER se acepta una precisión global del 87% y 74% para el
diagnóstico del estadio T y N respectivamente algunos estu-
dios muestran peores resultados, especialmente en el estudio
de tumores precoces. Así, en la serie más numerosa sobre EER
348
Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011
y tumores rectales publicada por una sola institución -Univer-
sidad de Minnesota- con 545 pacientes analizados, la exactitud
de la EER fue menor en los estadios iniciales, con tendencia
a incrementarse conforme avanza el estadio tumoral, siendo
solo del 47% para T1, 68% para T2 y 73% para T3. La eficacia
para la detección de adenopatías mesorrectales fue del 64%.6
En cuanto a la RMN, con los nuevos equipos se ha mejorado
mucho la definición y se han obtenido mejores resultados, si
bien éstos no alcanzan más de un 80-85% de eficacia en pared
rectal y del 63-75% en ganglios linfáticos.
Técnica quirúrgica y resultados
Aunque como veremos, existen algunas opciones más, los
resultados publicados sobre el tratamiento local del cáncer de
recto se fundamentan, principalmente, en dos técnicas quirúr-
gicas: la resección endoanal «clásica» (TAE), descrita por Parks
en 1966 y la TEM, desarrollada por Gerhard Büess en 1983
con el apoyo de Wolf Corporation —Richard Wolf GmbH,
Kinittlingen, Germany.
tae
Como ya hemos apuntado, los resultados obtenidos por
la tae en el tratamiento local del cáncer de recto se basan en
series muy heterogéneas, retrospectivas y con escaso número
de pacientes por lo que los parámetros oncológicos son poco
precisos y con rangos muy amplios. Se informa de tasas de
recurrencia local del 0-28% para tumores T1 y del 11-45% para
los T2, con supervivencias a 5 años del 74-90% y del 55-75%
para T1 y T2 respectivamente. Al tratarse de series retrospecti-
vas, la comparación de la TAE frente la cirugía radical adolece
además de un gran sesgo de selección, ya que los pacientes
sometidos a EL son de más edad, con tumores más distales y
de menor tamaño.1 En este sentido, la publicación más rele-
vante, que tiene como soporte la National Cancer Database
americana, analiza una cohorte de 35.179 pacientes con cáncer
de recto estadio I y compara los resultados de 765 resecciones
locales frente a 1.359 TME.2 En esta serie, la recurrencia a los 5
años fue significativamente mayor tras EL que tras TME tanto
para los T1 (12,5% vs. 6,9%; P=0,003) como para los T2 (22,1%
vs. 15,1%; P=0,01) mientras que, aunque hubo diferencias con
respecto a la supervivencia global a los 5 años, éstas no fueron
significativas para el T1 y sí lo fueron para el T2. Es decir, de
forma general —en pacientes no seleccionados— la EL obtie-
ne peores resultados oncológicos que la TME, especialmente
en términos de recurrencia local.
tem
La TAE adolece de la dificultad de controlar perfectamente
los límites de resección, realizar una exéresis de pared comple-
ta y hallarse técnicamente limitada por la altura de la lesión
respecto al margen anal. La TEM permite corregir estos pro-
blemas ya que, mediante un insuflador/aspirador conectado
a un rectoscopio específico, es posible generar y mantener un
neumorrecto que va a permitir una excelente visión estereos-
cópica de la lesión a resecar. Se facilita así el poder realizar
maniobras de disección, corte, coagulación y sutura, especial-
mente tras la introducción del bisturí ultrasónico. Todo ello va
a permitir un mejor control de los márgenes de resección. 7, 8
Pero, ¿se traduce esto en unos mejores resultados oncológicos?
Á. Reina Duarte et al. Tratamiento local del cáncer de recto
En la literatura no hay niveles de evidencia I y II que nos
permitan obtener conclusiones firmes. De forma general,
las series informan para la TEM de una tasa de recurrencia
del 0-10% para T1 y 7-29% para T2, con una supervivencia
a los 5 años del 79-100% para T1 y del 70-95% para T2.
Estos resultados, si bien muestran una tendencia a mejorar
los parámetros oncológicos del abordaje endoanal clásico,
no son significativamente diferentes.1 Esto se comprueba
en un estudio retrospectivo realizado por la Universidad de
Minnesota que compara, para tumores T1 y T2, 42 reseccio-
nes por TEM frente a 129 resecciones endoanales. No hubo
diferencias entre ambos grupos en cuanto a morbilidad y se
obtuvieron unas tasas de márgenes positivos significativa-
mente mejores para la TEM (2% vs. 16%) si bien este hecho
no tuvo impacto en los resultados oncológicos ya que la tasa
de recurrencias y la supervivencia libre de enfermedad, aun
siendo mejores para el grupo TEM, no alcanzaron la signi-
ficación estadística. Sin embargo, en un meta-análisis muy
reciente sí se hallan diferencias oncológicas, ya que la TEM
presentó, de forma significativa, un intervalo libre de enfer-
medad superior a la TAE aunque esto tampoco se tradujese
en un incremento de la supervivencia.7 Este mismo estudio
compara los resultados de la TEM frente a la cirugía radical.
Los autores concluyen que, aunque la TEM está gravada con
una menor morbilidad, es una resección menos efectiva que
la TME (mayor tasa de márgenes positivos) y presenta peores
resultados oncológicos (mayores tasas de recurrencia local y
global) si bien, una vez más, estas diferencias no afectaron a
la supervivencia.7
Pero, como veremos, los resultados mejoran con la selec-
ción de pacientes. Un estudio reciente, basado en el registro
nacional de TEM del Reino Unido, analiza 487 pacientes con
diagnóstico de cáncer de recto e intervenidos mediante TEM,
desarrollando un modelo predictivo para analizar los factores
relacionados con la recurrencia local. Este modelo revela que,
en pacientes seleccionados, la TEM presenta resultados simila-
res a los publicados para la TME. Así, tumores con un estadio
patológico T1 (pT1), menores de 3 cm de diámetro, bien o
moderadamente diferenciados y sin invasión linfo-vascular
tienen un 93% de posibilidades de estar libres de enfermedad a
los tres años del tratamiento. Los autores concluyen que para
tumores con estadios superiores (T2-3), pT1 con histología
desfavorable o resecciones con márgenes positivos, la TEM
debe considerarse como un tratamiento «insuficiente» por lo
que estos pacientes deben ser rescatados para cirugía radical.5
Otras técnicas
Tranasanal endoscopic operation ( teo )
En un campo muy concreto donde es necesario el detalle
de la zona de resección y sus márgenes de seguridad, el siste-
ma original diseñado por la casa Storz (Karl Storz GmbH,
Tütlingen, Germany) a través de monitor, tenía como incon-
veniente una peor imagen visual que lo hacía poco competiti-
vo con la óptica binocular de tres dimensiones (3-D) utilizada
por la TEM. Sin embargo, la introducción de una cámara
y una pantalla panorámica TFT, ambas de alta definición,
ha hecho que la calidad de esta imagen sea comparable a la
binocular de la TEM. La TEO se realiza por tanto, exclusiva-
mente a través del monitor TFT (no posee el binocular de la
óptica) y a diferencia de la TEM, no requiere un instrumental
específico, utilizándose el material laparoscópico habitual.
Todo ello determina un manejo más fácil e intuitivo para
el cirujano con experiencia en laparoscopia colorrectal y en
definitiva, permite que el hábito quirúrgico de la laparoscopia
sea más fácilmente aplicable en la curva de aprendizaje. Estas
cualidades, unidas a un coste considerablemente menor que
el del sistema de Wolf, hacen de la TEO una técnica muy
competitiva y rentable, si bien por el momento hay pocas
publicaciones limitadas a la TEO y sus resultados que puedan
corroborar o refutar esta afirmación. No obstante, existen
algunas series cortas que concluyen que los resultados de la
TEO, en términos de morbilidad y resultados oncológicos,
son comparables a la TEM.9
TransAnal Minimally Invasive Surgery ( tamis )
Se trata de la aplicación transanal de un dispositivo de
puerto único, usando la óptica y el material laparoscópico
habitual o el utilizado para cirugía de puerto único. Como
ventajas presenta su bajo coste (especialmente en relación
a la TEM) y, de modo similar a lo descrito para la TEO, un
cómodo aprendizaje para cirujanos familiarizados con la ci-
rugía endoscópica. Por el contrario, la TAMIS no alcanza de
forma eficiente lesiones proximales que sí son abordables por
TEM (por encima de 15 cm de margen anal) y a diferencia de
la misma, y esta es una opinión particular de nuestro grupo,
no permite el reposicionamiento del dispositivo lo que puede
dificultar la resección adecuada de lesiones voluminosas, es-
pecialmente en tercio superior de recto. Con todo, se trata de
una técnica que está en sus inicios, por lo que hay pocas publi-
caciones que avalen sus beneficios y que aporten datos sobre
sus indicaciones, técnica y resultados.10 Pensamos no obstante,
que la TAMIS es una técnica segura, útil y, en los casos apro-
piados, mucho más eficiente que la TAE clásica, lo que unido
a su accesibilidad y coste, hacen que, si no se dispone de TEM,
sea una de las primeras opciones a tener en cuenta en aquellas
lesiones en las que esté indicada una resección local.
Podríamos concluir que hoy día, según la experiencia y
resultados referidos y dentro de las limitaciones de altura y
tamaño ya descritos, la TEM es la técnica de elección para la
EL del cáncer de recto (4) si bien el resto de técnicas descritas
son, en casos seleccionados, una opción quirúrgica aceptable.
Seguimiento y Cirugía de Rescate
En el cáncer de recto, el riesgo que se asume al indicar una
EL frente a TME es la posibilidad de que una enfermedad
curable en el momento del diagnóstico, progrese hacia un
estadio incurable a consecuencia de un tratamiento insufi-
ciente.1 A pesar de un protocolo estricto de seguimiento, se ha
demostrado que la recurrencia no se comporta como el tumor
primario ya que en la mayoría de los casos (93% según algunos
estudios) se presenta en un estadio más avanzado y permite
una menor tasa de resecciones R0 o requiere resecciones
mucho más extensas. Todo ello va a tener un gran impacto en
la supervivencia.11
Por ello, y este es un punto clave que debe consensuarse
previamente con el paciente, la EL debe ser considerada como
una biopsia escisional, que puede requerir una TME de rescate
349

inmediata (en los primeros 30 días tras la EL) si el estudio defi-
nitivo de la pieza demuestra una serie de características que así
lo aconsejan: márgenes de resección afectos por el tumor, pT2
o superior o factores del mal pronóstico. En este sentido, con-
sideramos importante matizar que, dentro de los tumores pT1,
además de los factores ya referidos, el patólogo debe realizar la
gradación de Kikuchi —o Kudo— que divide en tres tercios
la profundidad de invasión de la submucosa (sm1, sm2 o sm3)
ya que varios estudios han demostrado que este factor está
asociado con la tasa de adenopatías mesorrectales, pasando
del 3% para las lesiones sm1 al 20-23% para las sm3. De hecho,
algunos autores recomiendan cirugía radical de rescate en tu-
mores pT1 sm2-3.5 En definitiva, el seguimiento como única
opción estaría indicado en pacientes que, tras la EL, cumplen
estrictamente los criterios patológicos referidos o en aquellos
en los que, aun no siendo así, la cirugía radical de rescate esté
contraindicada o no quiera ser asumida por el paciente. En el
resto de los casos se debe indicar una cirugía de rescate inme-
diata, lo que, según la mayoría de los estudios, parece que no
compromete los resultados oncológicos.1, 5
Adyuvancia tras escisión local
Esta puede ser una opción para pacientes sometidos a EL con
histología desfavorable que, o bien no son susceptibles de una
TME de rescate (co-morbilidades), o bien rechazan la misma.
No hay estudios randomizados y controlados que certifiquen
el beneficio de la QRT adyuvante tras escisión local en estos
enfermos. Sin embargo, dos estudios institucionales, prospec-
tivos y multi-centricos, muestran que en tumores pT2-T3, o
pT1 asociados a factores de mal pronóstico, la administración
postoperatoria de radioterapia con o sin quimioterapia adyu-
vante parece obtener mejores resultados oncológicos que la EL
como único tratamiento, especialmente en términos de recu-
rrencia local e intervalo libre de enfermedad.12, 13 En cualquier
caso, hemos de apuntar que a pesar de esta tendencia, las tasas
de recurrencia local permanecen en porcentajes elevados por
lo que este tratamiento debe plantearse consensuado con el
paciente y en casos muy seleccionados.
Escisión Local tras neoadyuvancia
En los últimos años ha despertado un creciente interés el
realizar cirugía local a los pacientes con tumores rectales
estadio II con buena respuesta tras QRT preoperatoria. Las
bases lógicas en que se fundamenta este esquema terapéutico
son múltiples. En primer lugar, está demostrado que la QRT
preoperatoria es más efectiva que la postoperatoria; segundo,
se ha comprobado que la radiosensibilidad del cáncer de
recto está relacionada con los resultados oncológicos a largo
plazo y tercero –y más importante- se ha establecido, no
sin ciertas discrepancias, que existe una correlación entre la
respuesta «mural» a la neoadyuvancia (ypT) y la respuesta
ganglionar (ypN). 14, 15 Este último punto es esencial pues tras
la EL conoceremos el ypT pero no tendremos datos sobre
el estado real de los ganglios del mesorrecto, más allá de los
aportados por el estudio de extensión que como hemos visto,
350
Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011
tiene ciertas limitaciones en este sentido. Sí que podríamos
afirmar que la respuesta a neoadyuvancia CRT, especialmente
la respuesta patológica completa (ypT0), puede identificar
un subgrupo de tumores biológicamente menos agresivos
que podrían evitar una cirugía radical para obtener el control
local de la enfermedad.
Por otra parte, los tumores rectales teóricamente suscepti-
bles de este tratamiento deben ser tener unas características
morfológicas que permitan la resección de espesor completo
con márgenes adecuados (≤4 cm diámetro, a 10 cm o menos
de margen anal). Además, se debe plantear de nuevo la EL
como una biopsia escisional, indicando una cirugía de rescate si
el patólogo no confirma una respuesta a la QRT o se objetiva
una biología tumoral es desfavorable.3
Las series que analizan la neoaduvancia y EL son muy
heterogéneas y adolecen, entre otras carencias, de un gran
sesgo de selección. En 2008, Borschitz et al.14 publicaron una
revisión de los trabajos publicados sobre QRT neoadyuvante
más TEM en los tumores rectales T2-T3. Estos autores ob-
servan que cuando se consigue una respuesta completa a la
QRT (ypT0), la recidiva local es 0 y la sistémica del 4%. En
respuestas ypT1, la recidiva local es del 2% y la sistémica del
7%, mientras que en ypT2 e ypT3 los resultados son ya del 7
y 21% para la recurrencia local y del 7 y 12% para la sistémica.
El principal factor pronóstico de la serie fue la obtención
de un ypT0-1. El único ensayo prospectivo y randomizado
comparando neoadyuvancia más TEM frente a TME ha
sido realizado por el grupo de Lezoche, de la Universidad
de Roma.16 Este estudio, que se focaliza en los resultados
oncológicos a largo plazo (seguimiento medio de 84 meses)
de tumores T2 N0 seleccionados, no evidencia diferencias
significativas en las tasas de recurrencia local entre el grupo
neoadyuvancia más TEM y el TME como único tratamiento
(5,7% y 2,8%, respectivamente). Hay además, determinados
estudios muy recientes,17, 18 algunos de ellos realizados por
grupos de reconocido prestigio, que concluyen que en pa-
cientes seleccionados, con buena respuesta a la neoadyuvan-
cia, la EL de espesor completo ofrece resultados comparables
al TME, pero se trata de series retrospectivas, con esquemas
de tratamiento dispares y con un gran sesgo de selección en
sus pacientes.
Podemos concluir, que excepto ante alto riesgo quirúrgico
o decisión del paciente, el tratamiento actual para los cT2-3
N0 es el TME. Pero, la respuesta a neoadyuvancia puede
identificar un subgrupo de tumores biológicamente menos
agresivos que podrían beneficiarse de una actitud quirúrgica
menos radical (EL) si bien, en el momento actual, carecemos
de una evidencia científica sólida que avale este planteamien-
to. Se necesitan por tanto estudios que demuestren la validez
–o no- de este esquema de tratamiento. Y ya están en marcha
algunos de ellos como el ACOSOG , en Estados Unidos,
cuyos resultados preliminares (sin resultados oncológicos)
han sido recientemente publicados,3 el GRECCAR-2 francés
o el TAU-TEM estudio español diseñado por el Grupo de
Parc Taulí (Sabadell), en el que se integran 10 centros con
experiencia en TEM y en el que participa nuestra Unidad. Se
espera que en los próximos dos años podamos disponer de
los datos oncológicos, al menos preliminares, de algunos de
estos ensayos.
Á. Reina Duarte et al. Tratamiento local del cáncer de recto
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351

Radioquimioterapia en el cáncer de recto:
¿qué debe conocer y preocupar al cirujano?
Conde Muíño, R.; Segura Jiménez, I.; Huertas Peña, F.; Palma, P.
Sección Cirugía Colorrectal, Servicio de Cirugía (Dr. J. A. Ferrón). HUVN Granada
Introducción
La neoplasia de recto es una patología muy frecuente, con
unas tasas estandarizadas de incidencia y mortalidad de 45,7 y
21 por 100.000 habitantes y año en España, respectivamente.
A diferencia de las neoplasias de recto en estadio precoz sub-
sidiarias de exéresis local.1 Los tumores localmente avanzados
han supuesto clásicamente un reto para el cirujano, con unas
tasas de recidiva local que rondaban el 20-30%. En 1982 Heald
promueve una nueva técnica quirúrgica basada en estudios
embriológicos de Stelzner, la escisión mesorrectal total, con-
siguiendo reducir de forma significativa las recidivas locales
(figura 1). A partir del año 2001 estos resultados se ven mejo-
rados, con la publicación de Kapiteijn que demostró que la
radioterapia preoperatoria, consistente en 5 fracciones de 5Gy
conseguía disminuir las recidivas locales de un 8,2 a un 2,4%.2
Tres años más tarde el grupo alemán para el estudio del cán-
cer de recto publicó la superioridad de la radioquimioterapia
aplicada de forma preoperatoria respecto a la postoperatoria
en términos de recidiva local y de tasa de preservación de
esfínteres.3
Desde entonces todos los protocolos de tratamiento del
cáncer de recto localmente avanzado incluyen la radiotera-
pia. La efectividad de la radiación para disminuir la recidiva
local se basa en su capacidad de reducir la masa tumoral y/o
esterilizar la afectación ganglionar, ambas responsables de un
margen circunferencial afecto pese a una técnica quirúrgica
depurada en los tumores localmente avanzados4 (figura 2).
Sin embargo, y pese a estos resultados a nivel local, las tasas
de recidiva en forma de metástasis a distancia permanecen
estables en torno a un 30-35%, lo mismo que la supervivencia
libre de enfermedad (50-55%) y la supervivencia global a los 5
años (65%).5 Este hecho nos lleva a preguntarnos el momento
y pauta más idónea para aplicar la quimioterapia sistémica
contra la posible enfermedad metastásica. En definitiva, la op-
Correspondencia: Conde Muíño. Sección Cirugía Colorrectal, Servicio
de Cirugía. Hospital Universitario. Av. de las Fuerzas Armadas, 2. 18012
Granada
352
Actualización
(Cir. Andal. 11; 22: 352-357)
timización de la estrategia neoadyuvante (antes de la cirugía),
de inducción (antes de la radioterapia) y de consolidación
(después de la radioterapia pero antes de la cirugía) están to-
davía siendo sometidas a amplia discusión y estudio. A conti-
nuación se realiza una revisión de lo que el cirujano colorrectal
debe saber sobre el tratamiento multidisciplinar del cáncer de
recto localmente avanzado.
Radioterapia
La acción beneficiosa de la neoadyuvancia basada en la radio-
terapia se fundamenta en el hecho de que la radiación inhibe
la proliferación y crecimiento celular e induce la apoptosis.
Más concretamente en tumores sólidos como el de recto la
muerte celular responde a dos modelos diferentes: el denomi-
nado mitótico y el relacionado con la apoptosis o muerte celular
fisiológica.
La radiación puede aplicarse siguiendo dos esquemas ac-
tualmente validados con alto grado de evidencia: el ciclo corto
o esquema sueco (25 Gy fraccionada en 5 días), seguido de ci-
rugía a la semana,2 o bien administrar la radioterapia (entre 45
y 50,4 Gy) fraccionada en 5 semanas y en asociación con qui-
mioterápicos basados en el 5-fluorouracilo (esquema o ciclo
largo), seguida de cirugía tras un intervalo de 4 a 12 semanas.3
Básicamente el gran problema del ciclo o esquema corto es
el hecho de que al intervenir a la semana de la neoadyuvancia,
no se produce reducción tumoral alguna, siendo teóricamente
poco efectiva en casos de margen circunferencial afecto. Sin
embargo, el estudio polaco de Bujko que comparó la radio-
terapia clásica de ciclo corto con una quimiorradioterapia
de ciclo largo (50,4 Gy en 28 fracciones de 1,8), no encontró
diferencias en cuanto a recidivas locales o metastásicas.6 En la
actualidad esta controversia sigue sin solucionarse, razón por
la que existen varios ensayos clínicos en marcha que tratarán
de establecer la mejor pauta de neoadyuvancia, comparando
concretamente la radioterapia de ciclo corto 25Gy con cirugía
a la semana, la misma radioterapia seguida de cirugía a las
4-6 semanas y la radioquimioterapia de ciclo largo seguida
R. Conde Muíño et al. Radioquimioterapia en el cáncer de recto: ¿qué debe conocer y preocupar al cirujano?
Figura 1.— Pieza quirúrgica mostrando una resección baja de recto
en su perfil anterior (a), la flecha indica la reflexión peritoneal. En la
imagen (b) se observa la pieza en su visión posterior con la ligadura
de la arteria mesentérica inferior (flecha superior) y la escisión
mesorrectal completa (flecha inferior).
de cirugía en 4-6 semana (estudio escandinavo fase III)7 o
comparando la radioterapia de ciclo corto 25Gy con cirugía
inmediata frente a la radioquimioterapia de ciclo largo seguida
de cirugía en 4-6 semanas (estudio alemán en fase III).8
De cara a la planificación multidisciplinar de la radioterapia
y como cirujanos es importante tener en cuenta : el riesgo de
recidiva local así como las causas o localización de estas posi-
bles recidivas.9
El riesgo de recidiva local está aumentado en las circunstan-
cias que comprometen el margen circunferencial determinado
por la distancia tumor-fascia mesorrectal o por la distancia
ganglio fascia del mesorrecto en los que tienen ganglios positi-
vos, sobretodo si se dan algunas de estas circunstancias añadi-
das: tumor que sobrepasa la pared rectal (T3-T4), localización
baja que implica amputación abdómino-perineal, afectación
ganglionar (sobre todo N2), e importante extensión tumoral
dentro del mesorrecto. Atendiendo a estas características se
pueden definir dos grupos de riesgo de padecer una recidiva
local basándonos en la estadificación preoperatoria local que
nos ofrecen las pruebas de imagen (resonancia magnética y
ecografía endorrectal):
–– grupo de alto riesgo: tumores T3b (extensión dentro del
mesorrecto menor de 5mm), N+, o todos aquellos T3 que
requieren amputación abdómino-perineal.
–– grupo de riesgo muy elevado: tumores T3c (extensión
dentro del mesorrecto mayor de 5mm) o T4 con margen
circunferencial afecto.
No obstante, como se comentará más adelante, la radio-
quimioterapia no está exenta de toxicidad y se asocia a un
mayor índice de complicaciones postoperatorias; por ello
en los llamados tumores T3 mínimos (T3a) en los que una
técnica quirúrgica correcta puede conseguir un margen cir-
cunferencial adecuado está en profundo debate el empleo de
neoadyuvancia.
Las causas de recidiva local se deben a la persistencia de cé-
lulas tumorales o a la posible diseminación peroperatoria: por
Figura 2.— Sección transversal de una pieza quirúrgica mostrando
neoplasia rectal tras neoadyuvancia (flecha superior) y un ganglio que
afecta potencialmente a la fascia del mesorrecto (flecha inferior).
exéresis incompleta del mesorrecto, por invasión ganglionar
látero-pélvica no conocida y no tratada, o por exéresis incom-
pleta de las fosas isquiorrectales en la amputación abdómino-
perineal. En este último caso hay que tener en cuenta que el
10-15% de los tumores T2 de recto bajo pueden tener margen
infiltrado. Las nuevas técnicas de amputación (resección ci-
líndrica) lo minimizan. Se acepta que la exéresis incompleta
del mesorrecto es la causa más frecuente de recidiva local.
Puede ser intencionada (en las resecciones anteriores altas)
o accidental debida a la disección por dentro de la fascia del
mesorrecto, o una resección insuficiente por debajo y atrás o
bien hacia delante por una disección posterior a la fascia de
Denonvilliers. Un margen distal afecto es hoy en día una causa
rara de recidiva, puesto que se acepta que con 5-10mm es sufi-
ciente. Además se han incorporado técnicas como la resección
interesfintérica para garantizar este margen.
Las localizaciones más frecuentes de recidiva local son:
presacras medias (50%) en la parte inferior de la pelvis, pe-
rianastomóticas (20%), anteriores con invasión de órganos
génito-urinarios (15%), póstero-laterales a nivel de la escotadu-
ra sacrociática (20%), perineales en amputaciones abdómino-
perineales (10%). En el 15% de los pacientes se observa más de
una localización.
La radioterapia debe cubrir un campo que incluya el volu-
men tumoral macroscópico, así como posibles adenopatías de
las fosas isquiorrectales o de las cadenas pélvicas laterales.9
La toxicidad tardía de la radioterapia es el mayor factor
limitante. Existen varios estudios en marcha que tratan de
optimizar este tratamiento que en un futuro no muy lejano
pueden modificar las pautas que se están administrando ac-
tualmente.5
La radioterapia conformacional con modulación de la
intensidad trata de disminuir la toxicidad urinaria y gastro-
intestinal para los grandes volúmenes de irradiación a la vez
que aumenta la dosis en el tumor (técnica de complemento
integrado o simultaenous integrated boost ó SIB-IMRT). El
353

estudio americano RTOG 0822 para evaluar los resultados de
esta técnica está todavía pendiente de publicar sus resultados.
Quimioterapia
A pesar del beneficio demostrado por la radioterapia, existe
un porcentaje alto de individuos que tienen poca o nula res-
puesta. La tasa de respuesta patológica completa en los espe-
címenes quirúrgicos se sitúa en torno a un 20-30%. El resto
de los casos se dividen en distintos grados, desde una dismi-
nución de la carga tumoral a una ausencia total de respuesta.
En un intento de mejorar los efectos de la radioterapia se han
asociado tratamientos radiosensibilizantes mediante agentes
quimioterápicos. El 5 fluoruracilo (5FU) es uno de os fármacos
de uso más extendido; su mecanismo de acción se debe a que
se une a la enzima timidilato sintasa, alterando la síntesis de las
bases de timina y por tanto del ADN, provocando la muerte
celular, especialmente de las células con mayor número de
mitosis, como son las cancerígenas.
Dos ensayos clínicos estudiaron las ventajas que podía tener
la adición de 5FU al tratamiento radioterápico (EORTC 22921
y FFCD 9203). En ellos se comparaba en un brazo el esquema
de 25Gy en 5 fracciones frente a una pauta de 50Gy (25 frac-
ciones de 1,8Gy cada una) asociada a una quimioterapia con 5
fluoruracilo (5-FU). Se comprobó que no existían diferencias
en cuanto al desarrollo de metástasis a distancia ni en la su-
pervivencia global a los 5 años, pero si se encontraron menos
recidivas locales en el brazo que añadía quimioterapia.10, 11
Otra molécula empleada en la neoadyuvancia es la apeci-
tabina (xeloda®), un carbamato fluoropirimidínico precursor
del 5FU y que se administra vía oral con las ventajas que
ello conlleva. Además, la formación del metabolito 5-FU
tiene lugar en las células tumorales por acción de la enzima
timidina-fosforilasa, factor angiogénico asociado con el
tumor; de este modo, la exposición de los tejidos sanos a la
acción sistémica del 5-FU resulta reducida en comparación
con la administración directa del 5-FU vía endovenosa. A raíz
de la biotransformación de la capecitabina en 5-FU se logran
concentraciones significativamente más altas en las células y
tejidos tumorales que en los tejidos sanos. Tras la irradiación
se potencia la expresión de timidina fosforilasa en las células
neoplásicas, resultando en un mayor efecto de la capecitabina
en la radioterapia.12
Una reciente comunicación sobre un ensayo fase III
ha comparado la eficacia de la radioterapia de ciclo largo
(50,4Gy) asociada a 5FU en un brazo y capecitabina en el
otro,13 concluía que este último agente producía más síndrome
de mano-pie, más fatiga y más proctitis, aunque menos leu-
copenia. Las recurrencias fueron similares en ambos grupos,
sin embargo aparecieron menos metástasis a distancia en el
grupo de la capecitabina. Asimismo había una mejoría en
supervivencia libre de enfermedad a los 3 años y supervivencia
global a los 5 años. Además, los pacientes que presentaban más
síndrome de mano-pie tenían una supervivencia libre de en-
fermedad a los 3 años y supervivencia global a los 5 años mejor
que los que no lo padecieron.
354
Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011
Optimización de la quimioterapia
preoperatoria
Nuevos agentes quimioterápicos
Para tratar de conseguir mayor disminución del tumor se
han diseñado estudios que añaden otros quimioterápicos,
como el oxaliplatino, irinotecan y anticuerpos monoclona-
les. La mayoría de estos ensayos se encuentran en fase III
sin publicar. En los dos estudios fase III finalizados (francés
ACCORD 12/0405 e italiano STAR-01) y pese a algunas defi-
ciencias metodológicas, no se ha podido demostrar una di-
ferencia estadísticamente significativa en cuanto a porcentaje
de respuesta patológica completa, pero si el hecho de que el
oxaliplatino aumenta la toxicidad.14
Quimioterapia de inducción
Basándose en la hipótesis de que una quimioterapia sería
mejor tolerada antes de la cirugía o de que podría mejorar las
tasas de respuesta patológica completa (RPC) se han diseñado
protocolos de quimioterapia de inducción, administrada antes
de la radioquimioterapia de ciclo largo.5 Además este tipo de
esquema implicaría quizás, un mejor control sistémico de la
enfermedad, en tanto es la quimioterapia la única responsable
del posible tratamiento de afectación a distancia de la neo-
plasia primaria. No olvidemos a este respecto que una simple
complicación quirúrgica (40% en algunas series para casos
recto tratado de forma neoadyuvante) difiere o anula la aplica-
ción del protocolo adyuvante basado en quimioterapia.
Existen en la actualidad varios estudios al respecto donde
resaltamos un ensayo clínico español fase II (EORTC 40054-
22062) que trata de comparar la quimioterapia con capecitabi-
na y oxaliplatino antes de la neoadyuvancia y la misma pauta
adyuvante, con la intención de demostrar mejor cumplimien-
to del protocolo de quimioterapia y además menor toxicidad.
El futuro próximo determinará si existen evidencias científicas
para poder estandarizar estos tratamientos.
Toxicidad de la neoadyuvancia
Si bien proporciona importantes beneficios en cuanto a
control local y de supervivencia en pacientes que muestran
respuesta completa y todo esto conduce indudablemente a
mejorar la calidad de vida, este agresivo tratamiento no está
exento de efectos secundarios.15 Si bien la documentación de
estos efectos ha sido quizás menospreciada en la mayoría de
las publicaciones, se suelen emplear escalas con los diferentes
grados de toxicidad observados; las más frecuentemente uti-
lizadas para evaluar el grado e intensidad durante y después
de la irradiación son las establecidas por el Radiation Therapy
Oncology Group/European Organization for Research and
Treatment of Cancer (RTOG/EORTC) o por el National Can-
cer Institute (NCI). Ambas establecen la existencia de 5 grados
en función de la intensidad de la afectación, siendo el grado 0
la ausencia de efectos secundarios y el IV toxicidad muy grave,
que puede desencadenar la muerte.
R. Conde Muíño et al. Radioquimioterapia en el cáncer de recto: ¿qué debe conocer y preocupar al cirujano?
Figura 3.— Dehiscencia de sutura en paciente con resección anterior baja de recto donde se observa amplia cavidad purulenta (a). Tratamiento
con terapia VAC (b) que consigue reducir y granular la mayor parte del defecto (c).
Toxicidad aguda
Los efectos secundarios durante los tres primeros meses de
la radioterapia de ciclo corto son bien conocidos y bastante
frecuentes, observándose entre en un 26 y un 37,5% según las
publicaciones.2, 16 Los más habituales son los gastrointestinales
(en torno a un 13%), aunque la mayoría son de grado leve (I y
II). Le siguen los neurológicos, cuya toxicidad más importante
es la plexopatía, problema que se redujo hasta desaparecer al
mejorar la técnica.15 Así no se produce plexopatía si se fraccio-
na la dosis hasta 2Gy/día, y sólo se ha observado en los ciclos
hipofraccionados de 5Gy durante 5 días.
En lo que respecta a la radioquimioterapia de ciclo largo,
esta provoca mayor toxicidad que la de ciclo corto, 54% vs.
37,7% según el estudio EORTC.16 La capecitabina, como se
mencionó anteriormente, provoca mayor número de pacientes
con síndrome mano-pie comparado con el 5FU, pero menos
leucopenia. Los dos provocan una similar toxicidad gastroin-
testinal y cutánea. Si se añade oxaliplatino al tratamiento se
incrementa de forma significativa los efectos secundarios hasta
2,5-3 veces.14
Complicaciones postoperatorias
Pocas publicaciones recogen las complicaciones postopera-
torias.15 La frecuencia de dehiscencia anastomótica es similar
para los dos grupos de pacientes en los estudios individuales,
sin embargo poblacionales demuestran que la radioterapia
es un factor de riesgo independiente para la dehiscencia de
sutura (figura 3). Se ha demostrado incluso una relación entre
la fuga anastomótica y el grado de regresión en la pieza ope-
ratoria. También las complicaciones cardíacas y psicológicas
son mayores en pacientes con radioquimioterapia. En cuanto
a la amputación abdómino perineal hay mayor porcentaje de
pacientes con retraso en la cicatrización perineal entre los irra-
diados, aunque no todos los estudios lo demuestran.
Las complicaciones quirúrgicas tras adición de oxaliplatino
a la radioquimoterapia de ciclo largo sólo está descrita en un
estudio en fase III,14 en el cual las tasas de fuga anastomótica
fueron iguales con o sin el oxaliplatino.
La mortalidad postoperatoria es similar tanto en pacientes
en los que se realiza tratamiento neoadyuvante como en los
que no, incluso en los estudios donde se añade oxaliplatino.
Toxicidad tardía
El estudio holandés TME en 597 pacientes,17 describe que
no hay diferencias estadísticamente significativas en cuanto a
función de la ostomía ni en síntomas directamente relaciona-
dos con la cirugía pélvica. Sin embargo hay un gran contraste
en la función intestinal y defecatoria en los pacientes que
tuvieron una cirugía con escisión mesorrectal total sola frente
a los que también recibieron radioterapia de ciclo corto. La
radioterapia influía negativamente en la calidad de vida de los
pacientes. Un 62% de ellos mostraban incontinencia durante
el día (cualquier grado) y un 32% durante la noche. Un 14%
de los pacientes referían incontinencia diaria en el grupo de
los irradiados, frente a un 5% en el de la cirugía aislada.18 Este
problema era más frecuente en aquellos pacientes con tumores
en recto medio, precisamente aquellos que más se benefician
de una neoadyuvancia, muchas veces para evitar la necesidad
de estomas. Y además esto ocurre a pesar de que los volúmenes
de irradiación no incluyen el esfínter anal en esta localización
tumoral.
Las deposiciones fraccionadas con sensación de evacuación
incompleta se describen en un 35-58% de los casos.15 Es llama-
tivo el hecho de que los pacientes irradiados sin ostomía esta-
ban significativamente menos satisfechos que los no irradia-
dos. Entre los pacientes portadores de ostomía la satisfacción
era similar. Lo cual podría llevar a pensar que la afectación de
la continencia tras la radioterapia es tan significativa y afecta
tanto a la vida del paciente que este podría plantearse una
ostomía como garante de una mejor calidad en el día a día.17
Curiosamente, la función urinaria no demuestra diferencias
estadísticamente significativas si se usa o no neoadyuvancia,
siendo la incontinencia urinaria en torno al 40% en ambos
grupos (cualquier grado).17
Tanto en hombres como en mujeres se puede ver deterio-
rada la función sexual siendo más frecuente en el grupo de
los pacientes irradiados a los dos años de la cirugía.15 En las
mujeres provoca sequedad vaginal y falta de lubricación, sin
embargo ellas no parecen preocuparse mucho por este deterio-
355

Figura 4.— Úlcera de neoplasia de recto tras tratamiento
radioquimioterápico.
ro en su vida sexual. En los varones, tanto la eyaculación como
la erección se ven empeoradas en los pacientes tratados con un
ciclo corto afectando esto su calidad de vida.
Las fracturas de cadera se mencionan rara vez como posible
toxicidad tardía en las publicaciones. En estudios de gran
número de pacientes no parece haber diferencias según hayan
recibido o no neoadyuvancia.
Evaluación de la respuesta a la
quimiorradioterapia
La sensibilidad de los distintos tumores a la radioquimiotera-
pia varía considerablemente desde la desaparición completa
de células tumorales en la pieza a una ausencia total de res-
puesta (figura 4). La primera (respuesta patológica completa)
se observa hasta en un 30-40% de los casos y se asocia, como
hemos indicado de forma reiterada, con mejores resultados
oncológicos (recidiva local y supervivencia) a largo plazo.
Por un lado sería deseable detectar ese subgrupo de pacien-
tes sin respuesta donde lo único que se consigue es un retraso
del tratamiento y un aumento de la morbilidad. Por otro lado,
un diagnóstico acertado de aquellos pacientes que tienen una
buena disminución de la carga tumoral podría suponer un
cambio en la técnica quirúrgica empleada, especialmente en
aquellos pacientes con tumores muy bajos o que previamen-
te eran irresecables. Incluso algunos grupos se preguntan si
realmente es necesaria la cirugía radical en aquellos casos con
una demostrada donde podría ser suficiente un seguimiento
estrecho.
Hasta la fecha no existen pruebas de imagen que consigan
mostrar de forma fidedigna aquellos pacientes que responden
al tratamiento neoadyuvante. La inflamación, reacción fibró-
tica o el edema a la radioterapia provocan artefactos y efecto
masa que dificultan la reevaluación en la RM, ecografía endo-
rrectal y la TC pélvica, razones por la cual no han demostrado
ser fiables en este aspecto. Una sensibilidad de la TC del 51% y
del 54% para la RM hace que estas técnicas pierdan cualquier
posible utilidad en la re-estadificación del cáncer rectal local-
mente avanzado tras radioquimioterapia.
356
Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011
Podrían tener más valor las pruebas de imagen basadas en
la respuesta metabólica, como la PET. En este sentido, se ha
propuesto el grado de reducción en la captación de glucosa
(18F-FDG) post-neoadyuvancia respecto a su valor basal (pre-
tratamiento) como valor para predecir la regresión tumoral
en multitud de tumores sólidos tratados con radioquimio-
terapia. En el cáncer de recto localmente avanzado tratado
con neoadyuvancia los resultados publicados por los distintos
grupos de trabajo son discordantes, pero existe la percepción
de que la PET no tiene una capacidad predictiva.19
Pese a este desalentador escenario, la biología molecular
aporta en la actualidad un concepto de gran interés como
sería poder predecir la respuesta antes de comenzar el trata-
miento, de modo que los pacientes que no vayan a responder
puedan evitar tan importante toxicidad y recibir una terapia
más adecuada a su caso. Eso sería la base de un tratamiento
individualizado. La tecnología de microarrays ha permitido
la aparición de múltiples estudios que tratan de predecir esta
respuesta en función del análisis de un grupo de genes que se
sobre-expresan en las células tumorales.20 Más aún, recientes
investigaciones señalan la detección en sangre periférica de
nuevos genes que vía inmunomodulación podrían tener valor
predictivo positivo de esa respuesta tumoral a la radioquimio-
terapia.21
Conclusiones
— En el tratamiento multidisciplinar del cáncer de recto
localmente avanzado ocupa un papel muy importante la
radioterapia para el control local de la enfermedad.
— Hasta el momento se desconoce que esquema de ra-
dioterapia, de intervalo de tiempo hasta la cirugía y de
combinación de quimioterapia son los idóneos en el tra-
tamiento neoadyuvante del cáncer de recto. Además, en
tanto representa el control sistémico de la enfermedad
un problema por resolver, se está evaluando quimiotera-
pia (de inducción) antes de la radioterapia como posible
pauta recomendable.
— La toxicidad y morbilidad quirúrgica de estos tratamien-
tos ha sido infravalorada de manera sistemática en las
publicaciones y ensayos, pese a afectar de forma signifi-
cativa la calidad de vida de los pacientes. En este contex-
to será también necesario conocer si el paciente prefiere
tener una mejor calidad de vida evitando la toxicidad de
la radioquimioterapia pese a peores resultados oncoló-
gicos a largo plazo y también si prefiere ser portador de
colostomía a sufrir incontinencia. Por último se debe
consensuar la indicación de estos esquemas para estadios
T3aN0, donde su aplicación es discutible al poder ser
resecados de forma oncologicamente eficaz.
— Prácticamente el 50% de los pacientes muestran poca
o nula respuesta a estos tratamientos. No existe hasta
el momento actual método de imagen capaz de poder
predecir esta respuesta. Los estudios basados en genética
parecen indicar el camino para obtener marcadores pre-
dictivos de respuesta antes de comenzar estos esquemas
y de esta manera poder establecer un manejo individua-
lizado.
R. Conde Muíño et al. Radioquimioterapia en el cáncer de recto: ¿qué debe conocer y preocupar al cirujano?

— Para aquellos pacientes añosos o con comorbilidades se rent fluorouracil and leucovorin in T3-4 rectal cancers: results of
plantea la radioterapia de ciclo corto (25Gy en 5 fraccio- FFCD 9203. J Clin Oncol, 2006; 24: 4620–5.
nes) aunque este esquema tampoco está exento de toxi- 11. Bosset JF, Collette L, Calais G, Mineur L, Maingon P, Radosevic-
cidad y al no existir reducción tumoral tampoco evita las Jelic L : Chemotherapy with preoperative radiotherapy in rectal
situaciones de margen circunferencial afecto. cancer. N Engl J Med, 2006; 355: 1114–23.
12. de Bruin AF, Nuyttens JJ, Ferenschild FT, Planting AS, Verhoef
— El cirujano colorrectal debe conocer de manera pro- C, de Wilt JH. Preoperative chemoradiation with capecitabine in
funda las indicaciones, contraindicaciones y toxicidad locally advanced rectal cancer. Neth J Med, 2008; 66: 71-6.
de los esquemas de radioquimioterapia, para poder 13. Hofheinz R, Wenz FK, Post S, et al.: Capecitabine (Cape) versus
explicar, ofrecer y defender ante el paciente, la sociedad 5-fluorouracil (5-FU)–based (neo)adjuvant chemoradiotherapy
y nuestros gestores, el mejor y más acorde (a las expec- (CRT) for locally advanced rectal cancer (LARC): Long-term
tativas del paciente), manejo multidisciplinar de esta results of a randomized, phase III trial. 2011 ASCO Annual Meet-
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357

Estado actual, manejo y tratamiento de la
carcinomatosis peritoneal de origen colorrectal
Arjona-Sánchez, A.; Muñoz Casares, F.C.; Rufián Peña, S.
Unidad de Cirugía Oncológica. Servicio de Cirugía General. H.U. Reina Sofía, Córdoba.
En el pasado la carcinomatosis peritoneal de origen colorrectal
fue considerada como una enfermedad terminal y su trata-
miento meramente paliativo, consiguiendo supervivencias no
superiores a 7 meses según el estudio multicéntrico EVOCAPE
1.1 Afortunadamente a partir de los años ochenta, un renovado
interés en las enfermedades malignas con extensión peritoneal
unido al concepto de enfermedad locorregional inicial, derivó
en la aplicación del tratamiento multidiciplinar preconizado
por Sugarbaker que incluía la cirugía radical con procedimien-
tos de peritonectomía junto a quimioterapia intraperitoneal
intraoperatoria hipertérmica (HIPEC) y quimioterapia intra-
peritoneal posoperatoria precoz (EPIC).2, 3 Muchos fueron
los grupos que aportaron resultados prometedores usando
una completa citorreducción de la enfermedad macroscópica
combinada con el tratamiento de la enfermedad microscópica
mediante HIPEC, siendo la única estrategia que ha mostrado
beneficios curativos para la carcinomatosis peritoneal de ori-
gen colorrectal en estudios fase II y alguno en fase III,4 mejo-
rando la supervivencia alcanzada con quimioterapia sistémica
moderna de hasta 24 meses.5 Aunque estos datos fueron vistos
inicialmente con gran excepticismo, hoy en día no se puede
ignorar la gran proporción de pacientes que se han benefician
en términos de supervivencia de la aplicación de dichos pro-
cedimientos.
Selección de pacientes
Los pacientes candidatos a este tipo de procedimientos sue-
len ser menores de 70 años (con edad fisiológica de menos
de 65 años), con ausencia de patología cardio-respiratoria
severa o fallo renal, con un ECOG performance status de
2 o menos e inexistencia de otra neoplasia maligna no tra-
tada.
Correspondencia: A. Arjona-Sánchez. Unidad de Cirugía Oncológica.
Servicio de Cirugía General. H.U. Reina Sofía. Av. de Menéndez
Pidal, s/n, 14004 Córdoba.
358
Actualización
(Cir. Andal. 11; 22: 358-361)
El objetivo principal tras la inclusión de dichos pacien-
tes será conseguir una citorreducción óptima, con escasa o
nula enfermedad residual macroscópica, factor pronóstico
fundamental. En este sentido, existen algunos autores
que relacionan determinadas variables clínico-radiológicas
preoperatorias con la posibilidad de conseguir dicho obje-
tivo. Entre ellas, destacan la ausencia de enfermedad extra-
abdominal, no más de 3 metástasis hepáticas de pequeño
tamaño y resecables, no evidencia de obstrucción biliar,
ureteral o entérica múltiple, así como no evidencia de
afectación grosera de mesenterio o de varios segmentos de
intestino delgado que ocasionen obstrucción intestinal y la
ausencia de un gran volumen de enfermedad en el ligamen-
to gastrohepático.6
La extensión de la enfermedad peritoneal representa el otro
factor pronóstico para la supervivencia y podría representar
otro criterio para la selección de pacientes. Para cuantificarla,
varios índices han sido utilizados, pero el que más extensa-
mente se ha empleado es el peritoneal cáncer index (PCI)6
(fig. 1). Algunos autores han considerado el PCI mayor de 10
como dato de peor pronóstico y un valor superior a 20 como
posible contraindicación. Así, recientemente se ha establecido
un índice de gravedad que incluye el PCI y otras variables
como la sintomatología clínica y la histopatología del tumor
primario. Este índice de severidad preoperatoria ( PSDSS ,
peritoneal surface disease severity score) se clasifica en cuatro
grados, muestra un impacto negativo en la supervivencia para
estadios grado III y IV.7
La presencia de metástasis hepáticas múltiples representan
una contraindicación relativa, dado que diversos ensayos han
mostrado que cuando las metástasis son inferiores a 3 y son
quimio-sensibles, éstas pueden ser resecadas en el tiempo de la
cirugía sin impacto negativo para la supervivencia. Este hecho
ha sido observado por otros autores, siempre que el PCI sea
bajo.8 Sin embargo, la presencia de metástasis extra-abdomi-
nales y afectación linfática retro-peritoneal masiva, fundamen-
talmente en caso de no respuesta a quimioterapia sistémica, se
consideran contraindicaciones absolutas.
A. Arjona-Sánchez et al. Estado actual, manejo y tratamiento de la carcinomatosis peritoneal de origen colorrectal

Su administración intraoperatoria conseguirá una máxima

difusión intraabdominal sin las limitaciones de las adherencias
postoperatorias. La hipertermia ha demostrado mayor capa-
cidad citotóxica in vitro a 42,5 º C mostrando determinados
citostáticos como oxaliplatino, mitomicina C, doxorrubicina,
irinotecan o cisplatino, un aumento de los efectos antitu-
morales en relación a un incremento en la citotoxicidad y
penetración. No obstante, sólo en citorreducciones óptimas
estará indicada la HIPEC, debido a que la penetración de la
quimioterapia intraperitoneal se encuentra limitada a varios
mm. La administración de EPIC presenta controversias y no
ha sido utilizada con la frecuencia de la HIPEC. Este hecho
está relacionado con la morbilidad que se le asocia, tal y como
mostró Elias en un estudio aleatorizado.9

Resultados de supervivencia y morbi-

Fig 1.— Peritoneal Cancer Index descrito por Sugarbaker.
Cirugía citorreductora con procedimientos
de peritonectomía y quimioterapia
intraperitoneal perioperatoria
La cirugía citorreductora máxima tiene el objetivo de eliminar
toda la enfermedad macroscópica utilizando resecciones vis-
cerales extensas y procedimientos de peritonectomía descritos
por Sugarbaker.2 Cuando el tumor invade la superficie visceral
de los diferentes órganos hace necesaria su resección. Con
frecuencia la mayor limitación que el cirujano oncológico se
encuentra es la invasión del intestino delgado, dado que le
impedirá realizar una completa citorreducción tumoral.
La realización de estos procedimientos junto con quimiote-
rapia intraperitoneal hipertérmica pueden mejorar los resulta-
dos en un único acto quirúrgico, pero siempre que se consiga
una citorreducción óptima sin residuo tumoral macroscópico-
CC0 ó con residuo inferior a 2,5 mm-CC1. La citorreducción
completa (CC-0) ha sido considerada como el factor pronósti-
co de mayor importancia en la supervivencia de los pacientes.
La administración intraperitoneal de citostáticos aporta
ventajas farmacocinéticas y en tasas de respuesta debido a la
barrera plasma-peritoneo que posibilita la administración de
altas dosis de quimioterápico con mínimos efectos sistémicos.3
mortalidad
Los resultados aportados por numerosos autores tanto de
forma prospectiva como retrospectiva demuestran que el
grado de citorreducción es un factor determinante para
la supervivencia. Todos los estudios fase II consiguen una
supervivencia media de más de 2 años para pacientes tratados
con cirugía citorreductora completa o con residuo tumoral
de menos de 2,5 mm CC1, llegando a alcanzar en alguno de
ellos supervivencias superiores al 50% a los 5 años. El estudio
aleatorizado holandés fase III realizado por Verwaal4 y actua-
lizado recientemente10 comparando HIPEC con mitomicina
C y cirugía citorreductora máxima frente a quimioterapia
intravenosa como único tratamiento, mostró diferencias sig-
nificativas de supervivencia libre de enfermedad a favor del
brazo con HIPEC (22,2 meses vs 12,6 meses) y supervivencia
a 5 años del 45%, deteniendo el ensayo por cuestiones éticas.
El estudio conducido por Elias et al.5 en el que compara la
administración de quimioterapia sistémica más actualizada
frente a cirugía citorreductora y HIPEC tuvo unos resultados
significativamente mayores a favor del procedimiento combi-
nado, alcanzando una supervivencia de 63 meses y un 51% a
los 5 años (tabla 2).
Una de las críticas vertidas a estos procedimientos por
aquellos centros reticentes a su implementación, ha sido la
morbilidad que se le presupone. Sin embargo, dicha morbili-
dad no es superior a la que presenta cualquier cirugía mayor

Tabla 1
Clínica PCI Histología
No síntomas (0 ) <10 (1) Bien diferenciado o moderadamente diferenciado + N0 (1)
Sintomatología moderada (1) 10-20 (3) Moderadamente diferenciado + N1 o N2 (3)
Sintomatología severa (6) >20 (7) Pobremente diferenciado o en anillo de sello (9)

PSDSS. ( ): puntuación. Sintomatología moderada se define como pérdida de peso de < del 10%, moderado dolor abdominal, ascitis
asintomática. Sintomatología severa se define como pérdida de peso de > del 10%, dolor que no cesa, obstrucción intestinal, ascitis
sintomática. PCI, Peritoneal Cancer Index (0-39). Histología del tumor primario. N: metástasis en ganglios linfáticos regionales. Grado I:
resultado de sumatorio= (2-3). Grado II: (4-7). Grado III: 8-10. Grado IV: >10.

359
 Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011

Tabla 2
Supervivencia de pacientes con carcinomatosis peritoneal de origen colorrectal sometidos a cirugía de citorreducción y HIPEC
Series Año N Mediana supervivencia (meses) Supervivencia 5 años (%)
Glehen et al.11 2004 506 19 19
CC-0 271 32 31
Rodrigo et al.12 2006 70 33 32
Shen et al.13 2008 121 34 26
Elias et al.5 2008 48 63 51
Verwaal et al.10 2008 105 22 45
Yan et al.14 2008 50 29 -
Glehen et al (Grupo Francés)15 2010 523 34 26
Franko et al.16 2010 67 34,7 26
Quenet, Elias et al.17 2011 146 41 41,8

gastrointestinal siempre que sea realizada en centros con expe-
riencia. En este sentido, la combinación de cirugía citorreduc-
tora y HIPEC es un complejo procedimiento que expone al
paciente a una aceptable morbi-mortalidad, con unos rangos
que oscilan entre el 12-28,8% y el 0,9-3,2% respectivamente. La
principal morbilidad de estos pacientes es la que se deriva de
la propia cirugía citorreductora con HIPEC, como son las de-
hiscencias de anastomosis intestinales, sepsis intraperitoneal o
abscesos. La principal morbilidad exclusivamente relacionada
a la HIPEC es su toxicidad hematológica la cual ocurre según
series entre un 8-31%. Los análisis multivariantes de las dis-
tintas series mostraron diferentes factores independientes de
riesgo para la morbilidad como la extensión de la enfermedad,
número de anastomosis, duración de la intervención y cirugía
citorreductora incompleta.
Recomendaciones para el manejo
de pacientes con el diagnóstico de
carcinomatosis peritoneal de origen
colorrectal
Todos los cirujanos y oncólogos que descubren una carci-
nomatosis peritoneal de origen colorrectal antes, durante o
después de la cirugía, deberían considerar la realización de
este manejo terapéutico con intención curativa, especialmente
en pacientes jóvenes con enfermedad limitada. La realiza-
ción de una laparotomía exploradora sin una descripción de
la extensión de la enfermedad debería de ser una actuación
proscrita. Ante el descubrimiento perioperatorio de carcino-
matosis peritoneal, es recomendable que el cirujano describa
de forma detallada la extensión y localización de los implantes
peritoneales (PCI) y así poder valorar la presencia de implantes
en lugares que podrían impedir una citorreducción completa
como infiltración de hilio portal, o afectación extensa de intes-
tino delgado y mesenterio. Lo cual permitirá la evaluación de
estos pacientes en centros especializados, evitando traslados
inapropiados, consumo de recursos y molestias al paciente.6
La realización de procedimientos de peritonectomía sin la
realización de HIPEC debería ser evitada dado que limitaría-
mos la posibilidad de recibir un tratamiento combinado con
intención curativa. La resección de peritoneo sin HIPEC per-
mitiría a las células tumorales llegar a implantarse en las pro-
fundidades del abdomen, lo cual entorpecería futuras opcio-
nes de tratamiento e incrementaría el riesgo de morbilidad.6
En este sentido, el cirujano de urgencias que incidentalmente
se encuentra ante una carcinomatosis peritoneal colorrectal
debería evitar disecciones quirúrgicas innecesarias y limitarse a
resolver estrictamente el problema urgente, tales como la obs-
trucción o perforación, mediante el mínimo gesto quirúrgico
necesario.
Conclusiones
Hoy en día los procedimientos de cirugía citorreductora con
procedimientos de peritonectomía y HIPEC representan una
opción terapeútica con intención curativa en pacientes selec-
cionados con carcinomatosis peritoneal de origen colorrectal.
El descubrimiento de una carcinomatosis peritoneal obliga a
cirujanos y oncólogos a no ignorar esta opción de tratamiento
y a derivar a dichos pacientes a centros experimentados en el
tratamiento de enfermedades malignas de la superficie perito-
neal para limitar la morbilidad y aumentar su supervivencia.
Es evidente que existen numerosas incógnitas pendientes
de definir en los próximos años, como la verdadera aportación
de la quimioterapia intraperitoneal en sus diferentes modos
de administración, así como la importancia real de la hiper-
termia y el conocimiento farmacocinético que determinen
el citostático ideal, dosis, temperatura y tiempo adecuado de
administración.
Otro de los campos en investigación incluye la necesidad
de la realización de cirugía de second-look18 con posibilidad
de citorreducción y HIPEC en pacientes de alto riesgo para
desarrollar recurrencia loco-regional, incluso la posibilidad
de realizar en estos pacientes este tratamiento con carácter
profiláctico.
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361

Actualización de los estudios de diagnóstico por la
imagen en patología colorrectal
Pérez-Milá Montalbán, R.; Sánchez Muñoz, E.; Barrón Martín, E.; Salmerón Ruiz, A.; Medina
Benítez, A.
Servicio de Radiodiagnóstico - Hospital Universitario Virgen de las Nieves - Granada
La patología colorrectal abarca un gran número de enferme-
dades que requieren un amplio espectro de técnicas de imagen
para su diagnóstico y manejo terapéutico.
Los continuos progresos desarrollados en el ámbito de la ra-
diología, ofrecen al cirujano una información detallada acerca
de la patología a tratar, de tal manera que la coordinación y el
entendimiento radiológico-quirúrgico se han convertido en
un requisito indispensable en el día a día de nuestro medio
de trabajo.
De forma clásica, el enema baritado simple y con doble
contraste constituyó la única modalidad de imagen de la que
disponían los cirujanos para obtener un examen estructural
completo del colon. Si bien hoy en día continúa teniendo
fácil disponibilidad existen dos factores que han contribuido
a cuestionar su utilidad: el nacimiento en 1970 de la tecnolo-
gía de fibra óptica que facilitó la aparición de la endoscopia
flexible (la cual permite la obtención simultánea de biopsias)
y los grandes avances acaecidos en el resto de las técnicas de
imagen.
Ecografía
Los ultrasonidos ofrecen alta precisión para el diagnóstico de
patología urgente, planificación quirúrgica, y como guía para
procedimientos intervencionistas, como son las biopsias y
drenajes. Además suponen una buena opción para evaluar la
respuesta al tratamiento en pacientes con enfermedad inflama-
toria intestinal (EII).
Uno de los avances más recientes ha sido la utilización de
agentes de contraste intravasculares visibles con esta técnica,
constituidos por microburbujas con un tamaño inferior a 10
micras que atraviesan las redes capilares y muestran la micro-
circulación tisular en tiempo real, sin riesgo de nefrotoxicidad
y con la ventaja de obviar el uso de radiaciones ionizantes.
Correspondencia: R. Pérez-Milá Montalbán. Servicio de Radiodiagnósti-
co. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Av. de las Fuerzas Arma-
das, 2. 18012 Granada
362
Actualización
(Cir. Andal. 11; 22: 362-368)
Esta última razón, explica su aplicación en el estudio de una
patología de curso crónico-recidivante y con elevada preva-
lencia en edades tempranas como es la EII, evitando de esta
manera un alto porcentaje de radiación acumulada a lo largo
de la vida de estos pacientes.
La exploración radiológica en la EII incluye un estudio
basal, seguido de la administración del agente de contraste
ecográfico de segunda generación inyectado en bolos de 1,2 ml
a través de una vía venosa periférica. Cada examen se graba
en video comenzando unos pocos segundos antes de la admi-
nistración de contraste y continuando durante 40 segundos.
Se selecciona manualmente una región de interés en la pared
intestinal y el sistema informático determina el realce duran-
te un periodo de tiempo definido, obteniéndose una curva
realce-tiempo. Sus objetivos son evaluar la actividad inflama-
toria en función del patrón de realce o medida cuantitativa del
aumento de captación en la pared, a la vez que diferencia entre
estenosis fibróticas e inflamatorias, aporta información sobre
el estado de los tejidos adyacentes (caracterizando masas infla-
matorias y distinguiendo entre flemones y abscesos), detecta
recidivas y monitoriza la eficacia de diferentes tratamientos. 1,2
La ultrasonografía endocavitaria transanal o ultrasonografía
endorrectal (REUS) fue una técnica introducida en la práctica
clínica por urólogos japoneses para el estudio de la próstata. A
principios de los noventa, se publicaron los primeros trabajos
sobre ecografía del canal anal y del recto, apareciendo entonces
las primeras imágenes ecográficas del aparato esfinteriano y del
suelo del periné. Hoy, el estudio ecográfico estático transanal,
constituye un examen de rutina sencillo y bien tolerado para
los pacientes con incontinencia fecal y para aquellos enfermos
con enfermedad supurada anal. En lo que respecta a estudios
dinámicos, durante las últimas décadas se han propuesto gran
variedad de técnicas, experimentándose un gran avance en el
conocimiento de la fisiología y patología del suelo de la pelvis
gracias en parte dos pruebas cuya difusión en la práctica clí-
nica surgió a partir de los años ochenta: la ecografía dinámica
endoanal y la defecografía. Así, la ecografía transanal dinámi-
ca, al aportar imágenes secuenciales en tiempo real, sirve como
selección de pacientes para la defecografía (técnica menos
R. Pérez-Milá Montalbán et al. Actualización de los estudios de diagnóstico por la imagen en patología colorrectal
Figura 1. Defecografía convencional realizada con el paciente en
reposo (izquierda) y en contracción voluntaria máxima (derecha) que
muestra la existencia de un enterocele con vaciamiento rectal.
accesible que la anterior y más limitada a centros con unidades
colorrectales bien equipadas), evitándose la realización de esta
última en aquellos casos en los que la ultrasonografía es ya
capaz por sí misma de diagnosticar un enterocele, rectocele o
la existencia de un síndrome puborrectal. 3
Por su gran precisión para diferenciar el esfínter interno y
externo, la REUS también es útil en la planificación quirúr-
gica de la enfermedad fistulosa o enfermedad supurada anal
(con mejores resultados si se acompaña de la administración
de peróxido de hidrógeno o de imágenes en 3D) (4), en la
estadificación de neoplasias tanto de localización en canal anal
como en pared rectal, determinando especialmente la profun-
didad de invasión, dato importante en el caso de las lesiones
precoces ya que sirve como selección de los pacientes candida-
tos a la realización de exéresis local.(5) Además, diferencia con
mayor claridad que la Resonancia Magnética las diferentes
capas parietales del recto por lo que explica la mejor resolu-
ción para estadiar tumores precoces. La precisión diagnóstica
de la REUS para la estadificación T en el cáncer de recto oscila
en la literatura médica entre el 63% y el 93%. Dos estudios
publicados en 2002 que incluían más de 400 pacientes, uno
de ellos multicéntrico, mostraron precisiones diagnósticas del
70%; estos resultados se explican por la participación de ex-
ploradores con distintos grados de experiencia. 6 Su precisión
diagnóstica para la estadificación ganglionar N, varía entre el
63% y el 86%, con un promedio del 73%. 7
La REUS utiliza dos criterios para determinar el potencial
maligno ganglionar: el tamaño y la ecogenicidad. El criterio
de tamaño para las metástasis linfáticas es un mal predictor,
pues estas se han diagnosticado en el 53% de los ganglios
de más de 5 mm, pero también en el 18% de los ganglios de
menos de 5 mm. Aunque más de la mitad de los ganglios
metastásicos se localiza a menos de 3 cm del tumor principal,
no puede evaluar los que se localicen por fuera del rango focal
del transductor, sin embargo tiene la ventaja de que pueden
ser accesibles a la punción aspirativa. Recientes estudios tienen
como objetivo demostrar la capacidad de los ultrasonidos
Doppler-color en la evaluación de la angiogénesis tumoral en
el cáncer de recto.
Cabe destacar que las reconstrucciones en 3D de las imáge-
nes obtenidas a partir de estudios de ultrasonidos, ya sean en
modo B o en modo Doppler-color, tienen una importancia
clínica establecida, facilitando el diagnóstico, monitorizando
procedimientos de radiología intervencionista y permitiendo
realizar el seguimiento de pacientes. Asímismo, al mejorar la
resolución espacial facilita el entendimiento de la anatomía y
permite reconocer de forma prequirúrgica el aporte vascular
de las lesiones tumorales. 8
Defecografía
La defecografía es una prueba diagnóstica radiológica desti-
nada al estudio de pacientes con disfunción ano-rectal en un
intento de conocer las causas de síntomas como dolor peri-
neal, tenesmo o evacuación incompleta. Es útil para ilustrar
alteraciones que ocurren tanto en reposo como en esfuerzo
voluntario y defecación real.
Los comienzos de los estudios dinámicos proctográficos,
datan de la década de los cincuenta con los trabajos de Wall-
den y Ekengren, quienes demostraron la relación entre entero-
cele y obstrucción defecatoria. Tras estos primeros autores, se
fueron comunicando diferentes métodos de estudio dinámico
rectal, pero las bases de la defecografía actual y la estandari-
zación de la misma se deben a los trabajos de Mahieu y cols.
aparecidos en 1984.
363

Diferentes términos se han acuñado para el estudio radio-
lógico fluoroscópico de la función evacuatoria recto-anal. De-
fecografía, si se pretende ser riguroso, implica que el examen
es igual a una defecación fisiológica, es decir, que el material
eliminado son heces verdaderas. Como el material evacuado es
un medio de contraste, quizás el término más adecuado es el
de proctografía evacuatoria. También, como no sólo se explora
el recto sino la cavidad pélvica en su conjunto, otros prefieren
denominar a la técnica, exploración rectal dinámica. Hoy, el
término mayoritariamente aceptado es el de defecografía o
más recientemente videodefecografía aludiendo a la naturaleza
del sistema de captura de las imágenes.
La defecografía convencional consiste en la realización de
un estudio dinámico de la defecación mediante la opacifica-
ción de la cavidad rectal con una pasta espesa de bario (180ml)
aplicada con el paciente en decúbito lateral por vía rectal.
Se puede acompañar de la administración de contraste en la
vejiga, vagina, e intestino delgado. Basado en los estudios rea-
lizados sobre 56 voluntarios, Mahieu y cols. definieron cinco
criterios para una evacuación proctográfica normal: aumento
del ángulo ano-rectal, obliteración de la impresión pubo-
rrectal, amplia apertura del canal anal, evacuación total del
contraste y suelo de la pelvis de movilidad normal. Es decir,
durante la evacuación, el suelo de la pelvis desciende y se pier-
de la impronta del puborrectal abriéndose el ángulo unos 20º,
a la vez que se acorta el canal anal. Después de la evacuación
los valores deben volver a los rangos previos a la defecación.
Está particularmente indicada en los casos de estreñimiento
crónico idiopático para excluir causas de defecación obstruc-
tiva. Además muestra el descenso del periné y la presencia de
rectoceles o enterocele-sigmoidoceles determinando su grado,
y permite diagnosticar la intususcepción. Permite así mismo la
medición del tiempo de vaciado rectal y la longitud del canal
anal (figuras 1 y 2).
La defecografía estará contraindicada en los casos de EII en
fase activa, sospecha de perforación y diverticulitis aguda.
364
Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011
Figura 2. Defecografía convencional realizada con el paciente en
reposo (izquierda) y en contracción voluntaria máxima (derecha) que
muestra la existencia de un rectocele que imposibilita la evacuación.
A partir del examen anterior, se desarrolló la RM defecogra-
fía, que con respecto a la defecografía convencional aporta
tanto información dinámica como anatómica visualizando
la integridad estructural y funcional del complejo esfintérico
anal, sin necesidad de utilizar radiación ionizante y con menor
dependencia del operador. Incluye un estudio estático inicial
con el paciente en reposo para lo cual se utiliza una secuencia
T2 TSE (turbo spin eco) de alta resolución y tras la adminis-
tración de contraste vía rectal (200-250 cc de gel de ultraso-
nido) se lleva a cabo una secuencia dinámica FIESTA con el
paciente en reposo, esfuerzo, contracción voluntaria máxima
y defecación. 9
Tomografía computerizada
La TC convencional sin o con contraste intravenoso y/o oral,
supone el método de imagen de elección en la mayoría de las
patologías intestinales, tanto de forma urgente como electiva,
ya que permite valorar la afectación mural como extramural,
así como el estado de las estructuras adyacentes, con un papel
fundamental en la patología neoplásica e inflamatoria, apor-
tando datos de clara importancia en el manejo terapeútico.
Sirve de guía para la realización de procedimientos interven-
cionistas percutáneos y diagnostica complicaciones como
dehiscencias de suturas de forma precoz.
Dentro de la patología urgente del área colorrectal presenta
entre otras las siguientes indicaciones: ayuda a definir la locali-
zación y etiología en los casos de obstrucción intestinal y sirve
para el diagnóstico de la diverticulitis y sus complicaciones
(abscesos, fístulas, perforación). En el caso de la enfermedad
diverticular aguda, determina a la vez si existe o no enferme-
dad complicada y valora los pacientes con alto riesgo para de-
sarrollar complicaciones tras el primer episodio. En la actuali-
dad se utilizan varias escalas de gravedad para esta enfermedad
(Hynchey, Minnesota), que tienen en cuenta criterios clínicos,
R. Pérez-Milá Montalbán et al. Actualización de los estudios de diagnóstico por la imagen en patología colorrectal
Figura 3. Reconstrucción volumétrica realizada a partir de
colonografía por TC. Se aprecian dos tumores de colon sincrónicos
(flechas).
de imagen y quirúrgicos. La escala de Hinchey es muy ines-
pecífica para la TC y los resultados obtenidos en la prueba de
imagen en muchos casos no permiten clasificar a los pacientes
en todos los estadios. La escala de Minnesota ha demostrado
una sensibilidad de 85-97% y permite cuantificar la gravedad
de la enfermedad y su pronóstico.
La TC enterografía con aplicación en el estudio de la EII,
requiere la ingesta previa a la prueba de un medio de contras-
te oral neutro o de baja densidad siendo el de elección en la
mayoría de los casos una solución de bario en baja concen-
tración mezclada con agua y sorbitol, que reduce al mínimo
la reabsorción de agua en intestino delgado facilitando la dis-
tensión luminal. La prueba consiste en un estudio contrastado
intravenoso unifásico, en fase entérica, aproximadamente a
los 45 segundos de la administración del contraste con recons-
trucciones multiplanares. La sensibilidad y especificidad de
esta técnica en el diagnóstico de los cambios inflamatorios en
la enfermedad de Crohn, se encuentran alrededor del 90%. 10
Detecta con gran precisión la inflamación y diagnostica con
gran fiabilidad la enfermedad fistulizante. Aporta imágenes de
todo el abdomen y pelvis en un mismo acto, con alta disponi-
bilidad en los diferentes centros y mayor resolución temporo-
espacial que la Resonancia Magnética, con las desventajas de
utilizar la radiación ionizante, dato muy importante a tener
en cuenta en esta patología, como ya hemos comentado en
el apartado de ultrasonografía, a la vez que requiere el uso de
contrastes yodados con el consiguiente riesgo de nefrotoxici-
dad.
La TC convencional no constituye una técnica rutinaria
para el despistaje del carcinoma colorrectal, ya que el colapso
de la luz intestinal impide visualizar correctamente la presen-
cia de tumores y supone un alto porcentaje de radiación que
condicionaría mayores riesgos que beneficios.
La TC colonografía consiste en la realización de un estudio
tomográfico con baja dosis de radiación tras una preparación
colónica mediante la insuflación CO2 o aire ambiente vía
rectal, sin necesidad de sedación del paciente. Se lleva a cabo
en dos posiciones, decúbito prono y decúbito supino para
movilizar aquellos fluidos residuales que puedan dificultar
la detección de pólipos o lesiones. Presenta una sensibilidad
Figura 4. Reconstrucción 3D de imagen obtenida por colonografía TC.
Se observa una neoplasia colónica con aspecto ulcerado (x)
para la detección del carcinoma colorrectal del 96,1% frente
a la colonoscopia óptica cuya sensibilidad es del 94,7%. 11 La
sensibilidad de la TC colonografía en la detección de polipos
de 6 mm o menores es del 89%, mientras que para pólipos con
un tamaño entre 6-8 mm es del 94% Existe un meta-análisis 12
que aporta unas cifras de sensibilidad mucho menores para
este grupo, 59%, aunque este resultado parece deberse a la ob-
tención de imágenes con un grosor de corte de 5 mm o más,
siendo el standard de grosor de corte aplicado en la actualidad
y en la mayor parte de los centros de 1,5 mm o menor. Para
la detección de pólipos mayores de 10 mm la sesnsibilidad de
esta técnica es del 96%. Hoy en día la TC colonografía supo-
ne un test de diagnostico complementario a la colonoscopia
óptica para aquellos pacientes con elevado riesgo para la rea-
lización de esta última o en los que no se consigue visualizar
de forma completa el colon (adherencias, colon redundante,
hernias o enfermedad diverticular aguda), (Figuras 3 y 4).
La fuga anastomótica tras la cirugía colorrectal sigue siendo
una de las complicaciones más temidas y si bien existen nu-
merosos estudios sobre la mejor técnica de imagen para la de-
tección de las mismas en el tracto gastrointestinal superior, no
los hay para el inferior. La TC con contraste endorrectal (gas-
trografín diluido) resulta una herramienta útil en la detección
de dichas dehiscencias tras cirugía del colon, demostrando
la extravasación de contraste a través de la anatomosis en los
casos de fuga. La administración de contraste vía oral en mu-
chas ocasiones resulta insuficiente en la distensión de la parte
más distal del tubo digestivo, por lo que la administración
del mismo mediante una sonda tipo Foley vía rectal aportará
mayor precisión al diagnóstico (Figura 5).
Resonancia magnética
La Resonancia Magnética tiene tres indicaciones fundamenta-
les en el diagnóstico de la patología colorrectal: el estudio de
la EII, la estadificación del carcinoma anorrectal y la caracte-
rización de posibles metástasis hepáticas. A estas se añade el
estudio del suelo pélvico mediante la RM defecografía ante-
riormente mencionada.
365

Figura 5. Fusión de imagen tridimensional del recto sobre TC pélvica sin contraste IV en planos coronal (izquierda) y sagital (derecha). La imagen
en 3D ha sido obtenida a partir de una TC con contraste vía rectal realizada para estudio de dehiscencia de sutura. En este caso observamos la
ausencia de extravasación de contraste a través de la anastomosis mecánica con técnica del doble grapado.
En los últimos años, las técnicas enterográficas por RM han
demostrado precisión diagnóstica similar a la de la TC para
el estudio de la EII gracias a su alta resolución tisular, al de-
sarrollo de nuevas secuencias ultrarrápidas y al empleo de
diversos tipos de contraste por vía oral. Los índices clínicos
existentes para valorar esta patología son poco precisos, y se
encuentran sujetos a valoraciones subjetivas sin tener en cuen-
ta la presencia de complicaciones extramurales que pueden
alterar el tratamiento ideal del paciente. Por ello, las distintas
modalidades de imagen se están incorporando cada vez más a
la práctica clínica como métodos objetivos y reproducibles de
detección de actividad inflamatoria y control de la gravedad
de la enfermedad. Se han propuesto varios índices de medi-
ción de la actividad basándose en los hallazgos obtenidos en
Resonancia Magnética, así Gourtsoyiannis et al, describieron
uno basándose en el grado de realce de los ganglios linfáticos
y la presencia de úlceras profundas para valorar la actividad o
inactividad de la enfermedad, Rimola et al propusieron otro
para cuantificar el grado de actividad inflamatoria con alta
correlación con el índice endoscópico CDEIS (Crohn´s disease
endoscopic index of severity) y existe otro expuesto por Gi-
rometi et al, que valora parámetros parietales, extraparietales
y dinámicos con mayor precisión que aquellos que incluyen
parámetros aislados como patrón de captación, curva de realce
o grosor parietal (Figura 6).
El informe radiológico debe incluir la localización y ex-
tensión de los segmentos afectos, su distribución parcheada o
continua y la presencia de complicaciones extraparietales que
puedan alterar el tratamiento. En caso de estenosis, diferen-
ciaremos entre naturaleza inflamatoria o fibrótica, valorando
la distensibilidad y el peristaltismo del segmento involucrado.
Este método, al igual que hemos comentado anteriormente
con la ecografía con contraste, al no usar radiaciones ioni-
366
Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011
zantes es especialmente beneficioso en pacientes con Crohn,
sobre todo en aquellos subgrupos que requieren más control
como los de inicio en edades tempranas, en los que se afecta
el tracto digestivo proximal, los que tienen una enfermedad
penetrante-fistulizante o los que requieren tratamiento médi-
co con esteroides por vía intravenosa (IV), anti-TNF o trata-
miento quirúrgico múltiple. 13
El estudio de la enfermedad supurada anal mediante Reso-
nancia Magnética se basa en secuencias eco de espín rápidas
potenciadas en T2 que consiguen buena delimitación de los
planos grasos y musculares y secuencias con supresión grasa,
más sensibles para detectar trayectos fistulosos. En ocasiones
también son útiles las secuencias potenciadas en T1 con con-
traste y supresión de la señal grasa. Mediante la combinación
de los hallazgos obtenidos por Resonancia Magnética y los
ecográficos obtendremos un mapa de esta región que ayude a
una perfecta planificación quirúrgica.
Complementando a la ultrasonografía endorrectal, la Reso-
nancia Magnética contribuye a la estadificación locorregional
de los tumores rectales mediante secuencias de alta resolución
eco de espín rápidas, potenciadas en T2, sin supresión grasa.
Antes del tratamiento neoadyuvante, la precisión diagnóstica
de la RM para la estadificación T del cáncer de recto varía en
la literatura médica entre el 71% y el 94% (media de 85%),
entre el 43 y el 85% (75%) para la estadificación N y del 92- al
95% para determinar el margen de resección circunferencial.
Con estos resultados, se puede deducir que la estadificación
del cáncer de recto pre-tratamiento se consigue establecer de
manera sensible y específica mediante las técnicas de imagen y
metabólicas actuales 14,15 (Figura 7). Los estudios más recientes
hacen referencia a que si bien la RM establece con gran preci-
sión si el margen de resección circunferencial (fascia del meso-
R. Pérez-Milá Montalbán et al. Actualización de los estudios de diagnóstico por la imagen en patología colorrectal

Figura 6. Enterografía por RM en el estudio de la EII tipo Crohn. En la imagen de la izquierda observamos una secuencia dinámica LAVA tras
la administración de gadolinio en plano coronal, que revela engrosamiento parietal e hipercaptación secundaria a actividad inflamatoria del
ileon distal (flecha). En la imagen de la derecha se visualiza una secuencia FIESTA en plano coronal del mismo paciente que resalta la hipertrofia
vascular del meso adyacente (flecha).

rrecto) está libre o afecto en función de la profundidad de ampliamente variable en función del valor de b, aumentando
invasión parietal por la masa tumoral, presenta un valor pre- la información obtenida conforme aumenta su valor. Tras el
dictivo positivo bajo en la determinación del mismo cuando tratamiento radioterápico tumoral, se produce un daño irre-
este margen se determina en función de los ganglios patológi- parable en el ADN de la célula que conduce a un incremento
cos. La distancia entre el ganglio y la fascia mesorrectal debe inicial del coeficiente de difusión aparente (ADC); este dato
influir, por tanto, únicamente en la selección de pacientes para constituirá un indicador de buena respuesta terapeútica.
terapia neoadyuvante, no para decidir la afectación del mar-
gen de resección circunferencial, hablándose solo de margen
«potencialmente» afecto. 16,17
Tras la neoadyuvancia (radioquimioterapia preoperatorio),
las sensibilidades disminuyen al 47%-54% (50%) para la T, y
al 64-68% (65%) para la N, y al 66% para la determinación
del margen de resección circunferencial (sensibilidad 100%,
especificidad del 35%, valor predictivo positivo del 58% y valor
predictivo negativo del 100%). Con estos datos, contempla-
mos la dificultad que presenta la re-estadificación en el cáncer
de recto. Hoy en día, se dispone de secuencias novedosas en
resonancia magnética (secuencias potenciadas en difusión),
así como nuevos metabolitos para la utilización en PET-TC
(timidina), que podrían aumentar el valor predictivo de estas
técnicas. 18
Las imágenes obtenidas mediante secuencias de difusión
muestran las diferencias de contraste entre tejidos en función
de las características del movimiento de las moléculas de agua
en los mismos. El grado de restricción de la difusión depende
de la densidad celular y la integridad de las membranas, así Figura 7.—  RM rectal. Secuencia potenciada en T2 en plano axial
el movimiento de las partículas de agua está mucho más res- orientado al tumor. Se observa una neoplasia en hemicircunferencia
tringido en tejidos con mayor densidad celular y membranas derecha y la presencia de una adenopatía en contacto con la fascia del
celulares íntegras (ej: tumor). La sensibilidad de la difusión es mesorrecto (margen circunferencial «potencialmente» afecto).

367

De igual manera, tras el tratamiento neoadyuvante, resulta
difícil diferenciar entre ganglio con infiltración metastásica e
irradiado basándose en criterios morfológicos. De hecho, esta
es una causa de sobreestadificación ganglionar, pues en casi
todos los casos son considerados como metastáticos. Debido
a la baja precisión en la estadificación ganglionar se han estu-
diado contrastes específicos para ganglios linfáticos, como el
USPIO (ultrasmall superparamagnetic iron oxide particles),
que presenta una especificidad del 95% para detectar nódu-
los linfáticos malignos en pacientes con cáncer de recto. No
obstante, en la actualidad su uso no está aprobado en Europa.
En el manejo diagnóstico del cáncer colorrectal participan
las pruebas metabólicas, como la tomografía por emisión de
positrones (PET) combinadas con técnicas de imagen (TC).
El metabolito utilizado es fundamentalmente glucosa, con
capacidad para diagnosticar afectación mestastásica, recurren-
cias postquirúrgicas y valorar la posible respuesta tumoral a
la neoadyuvancia. Como marcador novedoso, cabe destacar
el uso de la fluortimidina (no sintetizada en España a día de
hoy), que al reflejar fielmente la proliferación celular y pre-
sentar una estrecha correlación con otros marcadores como el
Ki-67 permite determinar la agresividad tumoral, la respuesta
al tratamiento y la recurrencia local, sobre todo combinada
con la PET con glucosa, evitando falsos positivos en zonas
inflamatorias o infecciosas.
Conclusiones
En la actualidad, los nuevos avances en técnicas de imagen,
permiten al cirujano planificar de manera cada vez más
exacta la técnica quirúrgica más precisa, de una forma menos
cruenta e individualizada para cada paciente. Como resumen,
podríamos englobar la patología colorrectal en cuatro grupos
principales:
La EII, patología de curso crónico-recidivante, donde la
modalidad de imagen de elección para el diagnóstico y se-
guimiento será preferentemente la enterografía por RM o la
ecografía dinámica con contraste intravascular.
Enfermedad supurada anal, patología en la que tanto la
ecografía endorrectal (mejor si se acompaña de imágenes 3D)
como la Resonancia Magnética jugarán un papel primordial
para la planificación quirúrgica.
La patología del suelo pélvico, en la que comenzaremos
por un estudio ecográfico dinámico transanal y a partir de
ello se seleccionarán pacientes candidatos a defecografía, bien
convencional o bien su modalidad más novedosa y con menos
irradiación: la defecografía mediante RM.
El cáncer colorrectal y su posible diseminación metastásica,
el que intervendrán en mayor o menor proporción la práctica
totalidad de las pruebas de imagen descritas. Así, en la detec-
ción jugarán un papel esencial exámenes radiológicos clásicos
como el enema y los más avanzados como la CT colonografía.
En la estadificación locorregional de las neoplasias rectales, la
ultrasonografía transanal contará con mayor precisión en es-
tadios precoces, mientras que la RM será necesaria en la valo-
ración de neoplasias localmente avanzadas antes de la posible
radioquimioterapia. La PET-TC demuestra un papel cada vez
más relevante en el despistaje de enfermedad diseminada.
368
Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011
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Utilización de la esponja de fibrina (Tachosil®) como
refuerzo de suturas precarias en cirugía abdominal
urgente
Tallón Aguilar, L.1; López Bernal, F.2; García Martínez, J.A.2; Pareja Ciuró, F.2; Padillo Ruiz, J.2
Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo. 1Hospital Comarcal Infanta Elena de Huelva 2Hospital Universitario
Virgen del Rocío de Sevilla.
Introducción
La dehiscencia de sutura ha representado clásicamente uno
de los mayores problemas quirúrgicos tras cualquier tipo de
cirugía abdominal. A pesar del desarrollo de nuevos materiales
de sutura, con capacidad reabsortiva variable; la aparición
de suturas mecánicas, que permiten una presión y distancia
entre puntos constante; el desarrollo tecnológico del material
quirúrgico,… es un problema que aún no se ha resuelto en la
actualidad.1
Los últimos avances en este campo van encaminados hacia
la sobreprotección de dichas suturas con distintos materiales
orgánicos (fibrinógeno, trombina, colágeno), pegamentos bio-
lógicos (fibrina, cianoacrilato), derivados de plantas (Jatropha
gossypiifolia), parches (ileon, PTFE, omento),…2, 3, 4, 5, 6, 7, 8
Una vez comprobada la eficacia de la esponja de TACHO-
SIL® como hemostático en estudios experimentales y clínicos,
y su empleo en el control de la fuga aérea en Cirugía Torácica,
de la fuga biliar en Cirugía Biliar y del sangrado de anastomo-
sis vasculares en Cirugía Vascular, consideramos que puede
jugar un papel importante en el sellado de suturas intestinales
como refuerzo de las mismas.9, 10, 11, 12, 13
El objetivo de nuestro estudio es la aplicación de la esponja
de colágeno TACHOSIL® como refuerzo de suturas precarias
en cirugía abdominal urgente, y comprobar si su aplicabilidad
favorece la cicatrización y disminuyen las complicaciones,
sobre todo la dehiscencia de sutura.
Material y método
En el periodo 2008-2010 hemos realizado 11 casos en los que
tras la realización de una sutura precaria en cirugía abdominal
urgente, hemos considerado necesario el refuerzo de la misma
con TACHOSIL®.
Correspondencia: Tallón Aguilar, L. Servicio de Cirugía General y del
Aparato Digestivo. Hospital Comarcal Infanta Elena. Carretera Sevilla-
Huelva, s/n. 21007 Huelva
Original
(Cir. Andal. 11; 22: 369-371)
Los criterios de inclusión han sido la realización de una su-
tura precaria durante el transcurso de una cirugía abdominal
urgente, sin existir criterios de exclusión. Hemos entendido
como sutura precaria, aquella que no se realiza en las mejores
condiciones y que por tanto presenta un alto riesgo de dehis-
cencia.
Técnicamente, la sutura se ha realizado regularmente de
tipo manual o mecánica, según criterio del cirujano, y se ha
reforzado superponiendo a la misma la placa de TACHOSIL®
dada la precariedad de la sutura según técnica habitual.
Resultados
El grupo de pacientes, con edades comprendidas entre 20 y 92
años (media 57’45, mediana 61), está compuesto por 7 hom-
bres (63’63%) y 4 mujeres (36’36%).
Los diagnósticos fueron perforación de víscera hueca (6
casos), peritonitis bacteriana secundaria a perforación vesical
(2 casos), apendicitis aguda gangrenosa y perforada en su base
(2 casos) y laceración pancreática secundaria a traumatismo
abdominal (1 caso). En todos se realizó una cirugía abdominal
urgente, con abordaje laparoscópico en 4 de ellos (36’36%),
con un índice de conversión a laparotomía del 25% (1 caso),
realizándose un refuerzo con lámina de TACHOSIL® de la su-
tura que se consideró como precaria, y colocación de drenaje
quirúrgico en la zona. Las suturas fueron 6 cierres de perfora-
ción de víscera hueca (gástrica x2, duodenal, yeyunal y colóni-
ca), 2 cierres de perforación vesical, 2 refuerzos de sutura del
muñón apendicular y 1 cierre de muñón pancreático.
El 81’81% de los pacientes (9 de 11) requirieron ingreso
postoperatorio inmediato en Unidad de Cuidados Intensivos,
motivado principalmente por el contexto en que se produjo la
cirugía de urgencias, ya que fueron por perforación yeyunal o
laceración pancreática en politraumatizados tras accidente de
tráfico, ulcera de estrés gástrica en gran quemado,…
La estancia media hospitalaria fue de 11’36 días (rango 6 –
20), sin evidencia de complicaciones mayores a corto plazo
y sin evidenciarse ningún caso de dehiscencia de sutura o
369
 Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011

Tabla 1
Resumen de los casos clínicos de las serie con los aspectos más destacados
Sexo Edad Diagnóst Contexto Intervención Lap UCI Días
Comp

M 37 Perforación yeyuno Acc. trafico Cierre simple Sí Sí 13 No

M 92 Perforación duodeno Prótesis biliar Cierre simple No Sí 14 No
H 61 Perforación vesical Cistitis enfisematosa Cierre simple No Sí 8 No
H 80 Perforación gástrica Gran quemado Cierre simple Sí Sí 19 No
H 20 Apendicitis aguda Gangrenosa perforada Apendicectomía Sí No 6 No
M 80 Fístula colovesical Colostomia Cierre simple No Sí 14 No
H 68 Úlcera gaástrica Perforación Cierre simple No No 7 No
M 20 Laceración pancreas Acc. trafico Cierre muñón No Sí 20 No
H 57 Colecistitis Perforación colon Colecistectomía+ No Sí 6 No
Cierre simple
H 54 Perforación gástrica Úlcera gástrica Sutura simple No Sí 11 No
H 63 Apendicitis Gangrenosa peforada Apendicectomía Conv Sí 7 Ileo paralítico
M: Mujer; H: Hombre; Lap: Laparoscopia; Conv: Laparoscopia convertida a laparotomía; Días: Días post operatorios; Comp: Complicaciones.

aparición de fístulas. No han existido casos con mortalidad
asociada.
Discusión
La incidencia de dehiscencia de sutura es muy variable según
la localización de la misma y las distintas series (1 – 20%), exis-
tiendo muchos factores que pueden favorecer o predisponer a
su aparición, como puede ser la cirugía de urgencias. 14
La falta de preparación quirúrgica en cirugía del colon, la
peritonitis, la hiponatremia, la deshidratación, el bajo gasto
por la sepsis, una adecuada perfusión tisular, … son factores
que hacen que ante una situación de urgencia quirúrgica, los
tejidos no se encuentren en unas condiciones «ideales» para la
realización de una sutura quirúrgica o una anastomosis intes-
tinal. Esto motiva que en muchas ocasiones debamos variar
nuestra técnica quirúrgica, ante la desconfianza existente por
la aparición de una posible dehiscencia de sutura. Uno de los
ejemplos más frecuentes y claros, es la cirugía urgente en la
obstrucción intestinal, viéndose en numerosas ocasiones el
paciente abocado a la realización de una ostomía, con el fin de
evitar o proteger una anastomosis intestinal.15
De esta forma, en muchas ocasiones nos vemos obligados a
la realización de «suturas precarias», entendiendo como tales
aquellas que no se realizan en las condiciones ideales para su
realización, y que normalmente crean en el cirujano ansiedad
y preocupación, ante las posibles complicaciones que se pue-
den derivar de ella.16
El TACHOSIL ® es una esponja de colágeno equino que
contiene fibrinógeno y trombina humana, que al contacto con
los fluidos fisiológicos se disuelven y esparcen, conformando
al final del proceso un coágulo de fibrina que mantiene el
colágeno íntimamente adherido a la superficie sobre la que

Figura 1.— Imagen de uno de los refuerzos de sutura precaria con Figura 2.— Imagen de colocación de la lámina de fibrina mediante
TACHOSIL®. cirugía laparoscópica. J. M. Villar del Moral et al.

370
L. Tallón Aguilar et al. Utilización de la esponja de fibrina (Tachosil®) como refuerzo de suturas precarias en cirugía abdominal urgente
se coloca con buenas propiedades adhesivas que sirve como
hemostático y sellador en un mismo tiempo. 17
A pesar de que ya existen algunos estudios con buenos re-
sultados de su uso como refuerzo de suturas, no hemos encon-
trado bibliografía referente a esta aplicación en concreto, salvo
casos clínicos aislados, por lo que basándonos en un estudio
experimental realizado en nuestro hospital sobre animales de
experimentación, comparando las anastomosis intestinales
clásicas versus reforzadas con TACHOSIL®, hemos comenzado
su aplicación práctica como refuerzo de las suturas quirúrgicas
precarias realizadas en urgencias.18
Creemos que esta tendencia actual a reforzar la suturas en
precario tienen aún que ser más estudiadas y protocolizadas
con estudios prospectivos y randomizados, pero como primera
toma de contacto, el TACHOSIL® parece tener un papel seguro
e importante como hemos observado en nuestra experiencia
clínica.
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371

Presentación de un lipoma pélvico
en forma de hernia perineal
Ochoa Labarta, L.M.; Yagüe Martín, E.; Pérez Martínez, J.F.; Carbona Calvo, B.
Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo. Empresa Pública Hospital de Poniente. Ctra. de Almerimar, s/n. 04700.
El Ejido, Almería
Introducción
Las tumoraciones del retroperitoneo incluyen una gran
variedad de entidades clínicas, siendo las más frecuentes las
de origen mesenquimal de contenido graso; así, el diagnóstico
diferencial de estas últimas comprende fundamentalmente
lipomas, lipomatosis pélvica, lipoblastomas, liposarcomas,
hibernomas, teratomas, mielolipomas y angiomiolipomas.1
Dentro de este tipo de tumoraciones la extensión pélvica de
un lipoma extraperitoneal es muy poco habitual. 2,3 Por todo
ello, en la presente descripción clínica presentamos el caso
de una mujer intervenida de un lipoma retroperitoneal, que
originado en la pelvis se extiende hacia el muslo atravesando
el suelo pélvico. Este caso además de infrecuente, tiene la
particularidad de que un lipoma pélvico dando lugar a una
hernia perineal solo lo encontramos descrito en la literatura
en una única ocasión.4
Caso clínico
Mujer de veintiún años de edad que como único antecedente
personal de interés refiere alopecia en tratamiento médico, es
vista en consulta externa por una tumoración de aparición
reciente en la región perineal del lado izquierdo que incluye
gran parte del labio mayor de dicho lado. La exploración física
muestra la presencia de una tumoración de unos 5 centíme-
tros de diámetro, de consistencia blanda y no adherida en
apariencia a tejidos u órganos adyacentes. Previamente a su
exéresis con anestesia locorregional, se realiza una PAAF que
orienta hacia un origen lipomatoso de naturaleza benigna. El
diagnóstico definitivo tras estudio anatomopatológico de la
pieza es de lipoma. La paciente acude nuevamente a consulta
externa a los ocho meses de la intervención quirúrgica presen-
tando una tumoración en la misma zona, de mayor tamaño
Correspondencia: Luis Miguel Ochoa Labarta. Suspiro del Moro, 38.
Aguadulce. 04720. Almería. ochoa_luis_miguel@hotmail.com
372
Nota Clínica
(Cir. Andal. 11; 22: 372-373)
que la anterior aunque de las mismas características clínicas
(Figura 1A). La nueva PAAF no aporta datos que hicieran sos-
pechar el origen maligno de la recidiva. Asimismo, el estudio
de imagen mediante ecografía transvaginal y tomografía axial
muestra la presencia de una gran lesión ocupante de espacio
que se extiende desde la cara interna del muslo hasta la fosa
isquiorrectal izquierda, desplazando al lado opuesto el canal
anal (Figura 1B). Con todo ello se interviene a la paciente, en
esta ocasión bajo anestesia general, con un abordaje perineal
en posición de litotomia. Durante la exéresis del lipoma se
encuentra un defecto a nivel del músculo elevador del ano
desde donde emerge la tumoración (Figura 2), que se repara
mediante puntos sueltos de material irreabsorbible. Dicho
defecto herniario se cataloga como una hernia perineal poste-
rior. En controles de imagen efectuados durante los tres años
posteriores a la intervención quirúrgica no se hallan signos de
recidiva tumoral ni herniaria.
Discusión
Las masas de origen mesenquimatoso en localización perineo-
pélvica se caracterizan , además de por su rareza, por su fre-
cuente carácter maligno con una tasa elevada de liposarcomas
en adultos y lipoblastomas en niños; de ahí, la importancia
que tiene en estos casos un diagnóstico preoperatorio rigu-
roso, tanto histológico como mediante estudios de imagen (5).
En este sentido, hemos de mencionar que, tanto en este caso
clínico como en otros donde la tumoración tenía una locali-
zación similar (2), la tomografía y la ecografía transvaginal han
sido suficientes para definir el carácter benigno de la lesión
lipomatosa. Por otra parte, la presentación de un lipoma peri-
neo-pélvico dando lugar a un defecto a nivel del suelo pélvico
lo hace más excepcional todavía, tal y como lo hemos mencio-
nado al inicio. Las hernias perineales son uno de los procesos
herniarios que con menos frecuencia se observan en la práctica
quirúrgica, clasificándose de acuerdo con su etiología en dos
tipos, primarias y secundarias. La mayor parte de las ocasiones
son secundarias, es decir, verdaderas eventraciones que se desa-
L. M. Ochoa labarta et al. Presentación de un lipoma pélvico en forma de hernia perineal

Figura 2.— Defecto herniario a nivel del músculo elevador del ano en
la región perineal izquierda

Bibliografía
Figura 1.— A. Tumoración en región perineal izquierda B. Masa en
TAC a nivel del suelo pélvico con valores de atenuación grasa (UH-60)
a la izquierda de la línea media y desplazamiento de las estructuras
adyacentes
rrollan después de determinadas intervenciones quirúrgicas
en la pelvis, tales como, exanteraciones pelvicas, resecciones
anteriores de recto ó prostatectomías abiertas. 6,7 En nuestro
caso el diagnóstico se realiza intraoperatoriamente durante
la exéresis de un lipoma perineo-pélvico, en una paciente sin
antecedentes quirúrgicos de interés. En este sentido, la pre-
sencia de un proceso herniario del piso pélvico coexistiendo
con otro tipo de masas pélvicas no es un hecho excepcional,
habiéndose descrito coincidiendo con otros tumores benignos
de estirpe grasa y crecimiento local más agresivo (8 ) o incluso
con lesiones congénitas como la duplicación rectal (9) entre
otras. De lo anteriormente expuesto, se desprende que la exé-
resis completa de la tumoración y posterior cierre del defecto
herniario, ya sea tanto vía perineal como vía abdominal, es
el tratamiento más adecuado, empleándose hoy día cada vez
con mayor frecuencia y seguridad materiales protésicos en
dicha reconstrucción y siendo muy baja la tasa de recidivas
herniarias. 10
1. Craig WD, Fanburg-Smith JC, Henry LR, Guerrero R, Barton
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373
 Nota Clínica
(Cir. Andal. 11; 22: 374-376)

Síndrome de Bouveret

Palomeque Jiménez, A.; Calzado Baeza, S.; Reyes Moreno, M.; Vázquez Barros, P.; Herrera
Fernández, F.; Ferrer García, J.G.
Hospital Santa Ana. U.G.C. Cirugía y sus especialidades.

Resumen

El Síndrome de Bouveret es una enfermedad poco frecuente que afecta, principalmente, a mujeres de edad avanzada con
antecedentes de sintomatología biliar. La clínica presentada es de obstrucción del vaciamiento gástrico como consecuencia de
uno o varios cálculos biliares impactados en el duodeno, secundarios a una fístula bilioentérica. El diagnóstico se realiza, tras la
sospecha clínica, mediante técnicas radiológicas (TC, tránsito esofago-gastro-intestinal), endoscopia o directamente en el acto
quirúrgico.
Es importante efectuar un diagnóstico y tratamiento precoz, para mejorar pronóstico.
Se presenta un caso tratado en nuestro hospital, discutiendo los mecanismos estiológicos, los aspectos clínicos y el manejo
terapéutico óptimo.

palabras clave: Síndrome, Bouveret, cálculo, íleo, fistula bilioentérica.

Introducción Caso clínico

El íleo biliar es una obstrucción mecánica del tránsito gastro-
intestinal causada por la impactación de uno o más cálculos
en la luz intestinal. Supone el 1- 4 % del total de las oclusiones
intestinales en el adulto. Sin embargo, en la población mayor
de 65 años constituye la causa de hasta el 25 % de las obstruc-
ciones de intestino delgado. En la mayoría de los casos el cua-
dro obstructivo se produce en íleon terminal (60%), seguido
del íleon proximal (25%) y, de forma ocasional, en yeyuno
(99%), colon sigmoide (4%) o duodeno (2%).
El síndrome de Bouveret es una forma especial de íleo bi-
liar, consistente en la impactación del cálculo en la zona del
píloro o bulno duodenal, producida por una fístula bilioen-
térica, en general colecistoduodenal y que provoca la obstruc-
ción del vaciamiento gástrico. Afecta, con mayor frecuencia, a
mujeres en una relación 3:1, generalmente de edad avanzada,
con enfermedades asociadas y enfermedad biliar previa. Se
discute el manejo terapéutico más óptimo en esta situación.
Correspondencia: Antonio Palomeque Jiménez. Av. Enrique Martín
Cuevas, s/n. 18600 Motril, Granada. apalomeque2002@hotmail.com
Mujer de 75 años con antecedentes personales de hipertensión
arterial, accidente cerebro vascular en tálamo y ulcus gástrico,
que consultó en el Servicio de Urgencias por presentar cuadro
de estreñimiento de 5 días de evolución, vómitos de repetición
y dolor abdominal generalizado. En la exploración clínica sólo
se evidenció la presencia de distensión y timpanismo abdomi-
nal, principalmente en hemiabdomen superior, acompañado
de un dolorimiento generalizado sin signos de irritación
peritoneal. En la analítica realizada destacaba una leucocitosis
(12200 leucocitos/μl) con una desviación izquierda del 84%. Se
realizó TC abdomino-pélvico, evidenciándose gran dilatación
gástrica y de primera porción duodenal con importante con-
tenido líquido, en relación a obstrucción por litiasis de gran
tamaño en segunda porción duodenal (figura 1), vesícula biliar
con escaso contenido y gas intraluminal, así como la presencia
de una fístula colecistoduodenal. Igualmente, se efectúa trán-
sito esófagogastroduodenal baritado poniendo de manifiesto
un estómago con motilidad marcadamente disminuida y
vaciamiento enlentecido, con una notable dilatación de bulbo
duodenal con paso de contraste desde el mismo hacia la vesí-
cula compatible con fístula colecistoduodenal.

374
A. Palomeque Jiménez et al. Síndrome de Bouvere

Figura 1.— Imagen TC observándose cálculo en duodeno. Figura 2.— Imagen intraoperatoria tras duodenotomía.

Se decide intervención quirúrgica urgente mediante lapa- puede mostrar aerobilia o la triada de Rigler (neumobilia,
rotomía, observándose gran distensión gástrica, plastrón infla- obstrucción intestinal y cálculo) y ser diagnóstica en el 23%
matorio en el área bilioduodenal e identificándose la presencia de los casos. Igualmente puede ser de interés la realización de
de un cálculo en la primera porción duodenal. Se realiza ecografía abdominal, tránsito digestivo y tomografía com-
duodenotomía (figura 2) y extracción del cálculo (figura 3), no puterizada, como se realizó en nuestro caso. Pero, de todas las
realizándose actuación alguna sobre la vesícula biliar, ni sobre pruebas diagnósticas complementarias de las que se dispone,
la fístula colecistoentérica. No se evidenció la presencia de la gastroscopia es la que, además de ofrecer mayor informa-
otros cálculos a lo largo del trayecto digestivo. ción para el diagnóstico definitivo, nos permitiría realizar
El postoperatorio de la paciente cursó sin complicaciones una probable intervención terapéutica sobre el cálculo y una
recibiendo alta médica a los 15 días de la intervención. posible resolución del cuadro clínico.1, 2, 5, 6 Existen muy pocos
casos reportados en la literatura médica en los que la solución
Discusión sea únicamente endoscópica, existiendo algunos trabajos
publicados en los que se ha combinado la endoscopia y la
El síndrome de Bouveret es una infrecuente variedad del íleo litotricia extracopórea.7 En nuestro caso, no se pudo disponer
biliar, caracterizada por la presencia de un cálculo, habitual- de la endoscopia de urgencias, por lo que no se realizó dicho
mente único y mayor de 2-3 cm de diámetro, en el duodeno. procedimiento.
Fue descrito por Bouveret en 18961,2 y constituye aproxima- El tratamiento definitivo de este cuadro es fundamen-
damente el 2-3% de los casos del total de los íleos biliares. talmente quirúrgico, consistente en el abordaje del cálculo
En ocasiones, dicha impactación suele ir acompañada de la mediante pilorotomía y/o gastrotomía con la extracción del
presencia de una fístula colecistoduodenal o bien colecisto-
gástrica.
En la mayoría de las ocasiones esta patología se presenta
en mujeres de edad avanzada con otras patologías sistémicas
concomitantes, como diabetes mellitus, enfermedades cardio-
vasculares, obesidad o hipertesión arterial.2,4
La forma de presentación de esta patología es característi-
camente inespecífica, pudiendo ser náuseas, vómitos, dolor o
distensión abdominal, por lo que dicha inespecifidad conlleva
la tardanza en el diagnóstico e intervención en el paciente.
También puede presentarse con fiebre, pirosis, anorexia, pér-
dida de peso, ictericia, etc. en el contexto de un paciente con
antecedentes de patología biliar.2,3,5
El diagnóstico se realiza, fundamentalmente, además de
por la exploración física y las pruebas analíticas (pueden in-
dicar deshidratación acompañada de un proceso inflamatorio
agudo), con la realización de las correspondientes pruebas de
imagen complementarias. La radiología simple de abdomen Figura 3.— Imagen cálculo.

375

cálculo y reparación de la fístula colecistoentérica, si fuera fac-
tible su realización y no provocarea un aumento de la morbili-
dad. Se aconseja realizar una revisión completa de la totalidad
del tracto digestivo ante la posibilidad de presentar múltiples
cálculos acompañantes.
De interés son, como se ha indicado previamente, los nue-
vos avances mediante endoscopia y litotricia extracorpórea,
principalmente en aquellos pacientes con una elevada comor-
bilidad y un alto riesgo quirúrgico, si bien no son muchos los
centros en los se tiene aún disponibilidad de las mismas
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¿Crees que existe sitio hoy día en el tratamiento
quirúrgico de la obesidad para una técnica distinta del
‘bypass’ o la gastrectomía tubular?
Domínguez-Adame Lanuza, E.
Unidad Cirugía Esófago-Gástrica, Bariátrica y Laparoscopia
UCG Cirugía General y Aparato Digestivo. Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla
Introducción
La obesidad es la pandemia sanitaria del siglo xxi. Se consi-
dera como la enfermedad metabólica más prevalente en los
países desarrollados y en desarrollo. La Organización Mundial
de la Salud (OMS) reconoce a la obesidad como un grave pro-
blema de salud pública, viniendo a reemplazar clásicos sani-
tarios como la malnutrición y/o enfermedades infecciosas. Su
aumento exponencial en todo el mundo ha puesto de relieve
la falta de métodos eficaces para tratar o prevenir la enferme-
dad de obesidad. Según la OMS, a nivel mundial en 2005,
aproximadamente 1,6 billones de adultos (edad> 15 años) pre-
sentaban sobrepeso y al menos 400 millones de adultos obesi-
dad (1). En los Estados Unidos (EEUU), la obesidad definida
por un índice de masa corporal (IMC) de 30 kg/m2 o más,
afecta a más de un tercio de los adultos (más de 72 millones
de personas; 33,3% hombres, 35,3% mujeres). En dicho país, la
obesidad mórbida (IMC> 40 kg/m2) afecta aproximadamente
a 15 millones de personas, el 4,7% de la población (2). La obe-
sidad se asocia con un mayor riesgo de muerte, y la obesidad
mórbida conlleva un riesgo significativo de complicaciones
potencialmente mortales como la enfermedad cardiaca, diabe-
tes y la presión arterial alta.
La cirugía bariátrica es reconocida como el único trata-
miento eficaz del proceso asistencial obesidad mórbida (3). El
número de operaciones quirúrgicas bariátricas en los Estados
Unidos (EEUU) aumentó de 13,386 en 1998 a 220.000 en
2008. El número estimado de cirugías bariátricas realizadas en
los Estados Unidos en 2008 fue de más de 13 veces el número
realizado en 1992. A pesar de este aumento, sólo el 1% de la
población obesa mórbida se tratan con cirugía bariátrica (4).
Correspondencia: Eduardo Domínguez-Adame Lanuza. Av. República
Argentina, 21, 5º b. 41011 Sevilla. edadame@us.es
Respuestas del experto
(Cir. Andal. 11; 22: 377-379)
Técnicas Quirúrgicas Bariátricas más usadas
En todo el mundo, un total de 344.000 procedimientos bariá-
tricos se realizan anualmente; el bypass gástrico en y de Roux
(BGYR, 47%), tanto laparoscópica como en cirugía abierta, es
la más común, seguido por la banda gástrica ajustable laparos-
cópica (BGAL, 42%), gastrectomía vertical laparoscópica (LSG,
5%), y la derivación biliopancreática con o sin cruce duodenal
(BPD / DS, 2%) (5). En los Estados Unidos, en el 2010, de
aproximadamente 58.000 procedimientos documentados en
la base de datos de los resultados longitudinales bariátricos
(BOLD), la operación bariátrica más frecuentemente realizada
fue BGYR (54,7%), seguido por BGAL (39,6%), LSG (2,3%), y
BPD / DS (0,9%). La mayoría de estos procedimientos se lle-
van a cabo por vía laparoscópica, a excepción del BPD / DS, la
cual es primariamente desarrollada en un abordaje abierto (6).
El Instituto Nacional de Salud de los EEUU, recientemente
inició la Evaluación Longitudinal de la Cirugía Bariátrica
(LABS) como un estudio multicéntrico prospectivo de 3 años,
para definir mejor los resultados de la cirugía bariátrica. Los
resultados del estudio muestran que LABS de 4776 pacientes
que tenían un procedimiento bariátrico primario, en 3412 pa-
cientes (71,4%) se realizó bypass gástrico (BGYR) y el 87,2% de
los mismos se hicieron por vía laparoscópica. En 1.198 pacien-
tes (25,1%) se realizó banda gástrica (BGAL) y los 166 pacientes
restantes se sometieron a otros procedimientos bariátricos
(3,4%). Como era de esperar, sigue existiendo una tendencia
para sustituir a la cirugía abierta por el abordaje laparoscópico.
En 2006, los procedimientos laparoscópicos representaban
el 83,18% del total de los procedimientos bariátricos y el año
2008 se situaban en el 88,93% de todas las cirugías bariátricas
(7). Este estudio muestra una distribución fiable de lo que se
está haciendo actualmente en EEUU y de los centros quirúrgi-
cos bariátricos acreditados por el Colegio Americano de Ciru-
janos y la Sociedad Americana de Cirugía Metabólica y Bariá-
trica, es decir, aquellos centros con un volumen mayor de 100
procedimientos bariátricos anuales, ya que se ha fijado en ese
número como el necesario para que los cirujanos bariátricos
377
 Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011

adquieran experiencia hasta bajar la morbilidad y mortalidad a
rangos establecidos.8
Mortalidad actual en Cirugía Bariátrica
Los rangos de mortalidad operatoria a 30 días de la cirugía
bariátrica varían de 0,1% a 2%. En la evaluación de este
amplio rango en la mortalidad, debemos considerar varios
factores: la habilidad del cirujano bariátrico, de las instalacio-
nes disponibles de la institución en que se realice la cirugía,
el volumen de los procedimientos a ejecutar, la etapa en la
curva de aprendizaje del cirujano y la institución, del tipo de
cirugía (BGYR, BGAL, LSG, BPD / DS), de la selección de los
pacientes con respecto a edad, sexo, raza, y constitución física,
y de la presencia o no de comorbilidades como la diabetes,
hiperlipidemia, la hipertensión arterial y el síndrome de apnea
obstructiva del sueño (SAOS).
En un meta-análisis de revisión sistemática, Buchwald et
al (9) evaluaron los resultados de la mortalidad a menos de
30 días (precoz) y la mortalidad entre 30 días a 2 años (tardía)
en 85.048 pacientes que fueron sometidos a cirugía bariátrica
en 361 estudios publicados entre el 1 enero de 1990 hasta el 30
abril de 2006. La mortalidad total precoz fue de 0,28% (95%
intervalo de confianza [IC]; 0,22-0,34). La mortalidad total
tardía fue 0,35% (95% de IC; 0,12-0,58). La mortalidad para los
procedimientos laparoscópicos fue menor que para los abier-
tos (0,5% para la precoz y tardía combinadas) (tabla 1).
En el estudio de Nicholas,7 se analiza la tasa de complica-
ciones asociadas con los programas de cirugía bariátrica en los
hospitales de 19 estados de los EEUU. Dicho estudio analizó
190.502 altas hospitalarias de cirugía bariátrica desde el 2006
al 2008. Durante estos 3 años, 130 pacientes que recibieron
cirugía bariátrica murieron durante su estancia en el hospital
(la mortalidad temprana del 0,068%). Con respecto a Europa,
el estudio más completo y representativo es el SOS (Swedish
Obesity Study) que reporta una mortalidad del 0,25% en un
estudio de cohortes con 2010 pacientes. 10
En general estos estudios viene a decirnos que la mejora en
la mortalidad está directamente relacionada con el abordaje
laparoscópico, mejor anestesia, supervisión y monitorización
del proceso quirúrgico bariátrico. Una menor mortalidad es
observada en los pacientes más saludables, con menor IMC,
intervenidos por cirujanos experimentados en los centros con
gran volumen bariátrico. La mortalidad más elevada está
correlacionada con la obesidad visceral, el sexo masculino, el
IMC mayor de 50 kg/m2, la presencia de diabetes mellitus,
SAOS, los pacientes mayores y especialmente si la operación
se realiza en center con poco volumen de cirugía bariátrica un
menor volumen. 9, 11
Resultados en Cirugía Bariátrica
La medida más precisa para valorar la eficacia de una téc-
nica quirúrgica bariátrica, en cuanto a la pérdida de peso, es
la escala de peso perdido (EWL en inglés). Esta escala es la
que mejor se correlaciona con los factores de riesgo y con el
grado de satisfacción del enfermo. La pérdida de peso, según
Buchawld en su metaanálisis, para las diferentes técnicas son
de 70% para DBP, 61,6% bypass gástrico, 68,2% para la gastro-
plastia vertical con banda y del 45% para la banda ajustable. 12
Estos datos son superponibles a todas las series publicadas (13,
14, 15). Este metaanálisis especifica que las pérdidas de peso
al año, dos años y tres años son las siguientes: bypass gástrico
61,5%, 69,7% y 71,2%, banda 42%, 50%, 55%. En el caso de la
Gastrectomía Vertical (LSG) no hay datos randomizados, las
series publicadas cuentan en total con 940 pacientes e indican
una pérdida del 59,8% en el primer año, 64,7% en el segundo
y un 66% a tres años, cuyos resultados son superponibles a los
del bypass gástrico 16 (tabla 2).
La Gastrectomía Vertical laparoscópica (LSG) es una téc-
nica actualmente aceptada, como primer tiempo, en supe-
robesos, aunque se está usando como técnica de elección en
muchos centros, entre ellos el nuestro. La EWL varía entre
el 33-90% con un seguimiento entre 3-36 meses. La regresión
de las comorbilidades también varía entre 45-90%, existiendo
mucha disparidad entre las diferentes series. El único estudio
randomizado existente compara la LSG con la banda gástri-
ca obteniendo resultados similares hasta los tres años. Las
complicaciones más frecuentes de la LSG son la hemorragia
postoperatoria en un 3,5% y la fuga anastomótica 1,17%. Ac-
tualmente no se disponen de datos a largo plazo 5-10 años. 17
Realizada la revisión de la situación actual de la cirugía ba-
riátrica a nivel mundial, la LSG se encuentra en la 3ª posición
como técnica bariátrica escogida, con tendencia muy ascen-

Tabla 1
Mortalidad en cirugía bariátrica
Procedimientos Totales Banda Gástrica Bypass Gástrico Gastrect. Vertical DBP/CD
Abierta Lap Abierta Lap Abierta Lap Abierta Lap
Nº 85048 1319 17644 9727 19677 7768 1652 5588 539
Muerte Precoz
(< 30 días) 0,28 0,18 0,06 0,44 0,16 0,33 0,21 0,76 1,11
Muerte Tardía
( 30 d–2 a) 0,35 0,00 0,00 0,69 0,09 0,23 0,00 0,85 _
Tomado de: Buchwald H, Estok R, Fahrbach K, et al. Trends in mortality in bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. Surgery
2007; 142 (4):621–35.
* Gastrec.: gastrectomía, * DBP/CD: derivación biliopancreática / cruce duodenal, * Lap: laparoscopia, * d: días, * a: años

378
 ¿Crees que existe sitio hoy día en el tratamiento quirúrgico
E. Domínguez-Adame Lanuza de la obesidad para una técnica distinta del ‘bypass’ o la gastrectomía tubular?

Tabla 2
Comparación técnicas quirúrgicas
Técnica LAGB RYGB BPD LSG
Menor Riesgo Perioperatorio *** ** * **
Pérdida de Peso Perdurable * ** *** ¿ ?
Resolución Comorbilidades * ** *** **
Reversibilidad *** * * *
Complicaciones Precoces *** ** * **
Complicaciones Tardías * ** ** ***
Complicaciones Metabólicas *** ** * ***
Inadecuada Pérdida de Peso * ** *** ¿ ?
Menor Visitas Requeridas * *** ** ***
Menor Complicaciones Metabólicas *** ** * ***
Tomado de: Farrell TM, Haggerty SP, Overby DW, et al. Clinical application of laparoscopic bariatric surgery: an evidence-based review. Surg
Endosc 2009; 23(5):930–949.
LAGB: banda gástrica ajustable laparoscópica, RYGB: bypass gástrico, BPD: derivación biliopancreática, LSG: gastrectomía vertical
laparoscópica. * a *** : de peor a mejor en la categoría.

dente frente a la banda gástrica. La cirugía bariátrica es un
campo en rápida evolución, y la velocidad de esta evolución
ha sido acelerada en las últimas décadas. Predecir el futuro está
siempre lleno de dificultades, pero un conocimiento profundo
de los acontecimientos pasados ​​está claro que es crucial para
anticipar el futuro de forma inteligente. A mi modesto enten-
der es posible que en un próximo futuro, y acompañado de
la nueva farmacología que está por llegar, la LSG se establezca
como 1ª opción, incluso por delante del bypass gástrico. Esta
proyección está fundamentada en los magníficos resultados a
corto plazo; escasa morbilidad, excelente tolerancia, eficacia
en la pérdida de peso y nula limitación social. Sin embargo,
como ya he comentado en esta revisión, no existen todavía
estudios a largo plazo prospectivos, comparativos y randomi-
zados, con respecto a otras técnicas, que sus resultados avalen
mi impresión y predicción.
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379

¿Cuándo debe indicar un cirujano la cirugía para el
tratamiento de una fisura anal y cuál es la técnica más
recomendable?
Capitán Morales, L. C.; Gómez Rosado, J. C.; Valdés Hernández, J.; Galán Álvarez, J.; Guerrero
García, J.; Oliva Mompeán, F.
Hospital Universitario Virgen Macarena
La fisura anal crónica es un problema proctológico muy
frecuente que produce una clínica de dolor anal intenso, fun-
damentalmente acompañando a la defecación, que afecta de
forma especial a pacientes jóvenes, junto con rectorragia. Estos
síntomas originan dificultades para el normal desempeño de la
actividad laboral así como alarma sobre la salud personal.
La elevada frecuencia aludida junto a su presentación, en
ocasiones incapacitante, unida a la lenta solución que conlle-
va, originan un problema importante de carácter socioeconó-
mico.
El tratamiento de la fisura anal crónica se ha ido modifican-
do en los últimos años recurriéndose a diversos métodos tera-
péuticos de carácter higiénicodietético, médico o quirúrgico.
Pensamos que la hipertonía o espasmo del esfínter anal in-
terno (EAI), que agrava todo el proceso isquémico que ocu-
rre en esta patología, es el factor más importante que perpe-
túa la fisura. Por ello, el tratamiento se encamina a conseguir
una reducción de la misma mediante un descenso de la pre-
sión en el canal anal, mejorando con ello la vascularización
local, permitiendo la cicatrización y curación de la lesión.
Un fisura anal aguda es un desgarro longitudinal o grieta en
la piel del canal anal. Las fisuras superficiales agudas gene-
ralmente se curan en unas semanas, pero algunas se hacen
más profundas y no se curan. Si no se cura en seis semanas,
puede ser reconocida como una fisura anal crónica, pero la
definición cronológica de la fisura anal es débil. Una des-
cripción morfológica ofrece una definición más precisa. La
fisura anal crónica se presenta con bordes engrosados, ​​por
lo general, visibles, y las fibras del esfínter anal interno son
visibles en la base de la fisura. También puede estar asociada
con un tag cutáneo en el extremo inferior de la fisura o una
papila presente en el extremo superior de la misma. Estas ca-
racterísticas de cronicidad fisuraria se atribuyen a infección
crónica y son causadas ​​por el desarrollo de tejido fibroso
conectivo.1, 2, 3
Correspondencia: Capitán Morales. Hospital Universitario Virgen
Macarena. Doctor Marañón, 3. 41071 Sevilla
380
Respuestas del experto
(Cir. Andal. 11; 22: 380-383)
La etiología de la fisura anal se desconoce, pero el trauma-
tismo causado por heces duras y una hipertonía del esfínter
anal interno son considerados los factores iniciales. Sin em-
bargo, sólo un 25% de los pacientes son estreñidos.4 Por otra
parte, la diarrea es un factor predisponente en alrededor de
6% pacientes.3 Por esta razón puede ser una consecuencia de
la cirugía bariátrica.5 Los microtraumas anales en ciclistas de
montaña profesionales pueden dar lugar a inflamación crónica
y a la aparición de una fisura.6 Garg7 ha manifestado la sospe-
cha de que la corriente de agua de los inodoros bidet pueda
originar una fisura anterior de ano. Hasta un 3% -11% de las
fisuras anales están relacionadas con los partos y condicionan
fisuras anales anteriores.8También se han citado como factores
etiológicos los abusos sexuales9 y otros relacionados con el
consumo de algunos alimentos picantes, el hábito intestinal, la
dieta y el tipo de trabajo que han sido citados pero sin fuertes
evidencias10.
Tratamiento higiénico-dietético
Una dieta rica en fibras acompañada de abundantes líquidos,
complementos de fibra tales como la semilla de plántago o la
goma guar que aumentan el bolo fecal, los baños de asiento
con agua tibia, los antiinflamatorios no esteroideos y relajantes
musculares como el diazepám, tienen el objetivo de conseguir
deposiciones blandas, fáciles y sin dolor, a fin de romper el
círculo vicioso de dolor anal, espasmo esfinteriano e isquemia.
El tratamiento higiénico dietético consigue curar el 80-90% de
las fisuras agudas, mientras que en las fisuras crónicas es sólo
del 20 al 50%.11, 12,13
Las tan populares y usadas preparaciones tópicas con
anestésicos locales o corticoides tienen poca utilidad más
allá de una semana y terminan por producir dermatitis de
contacto y dermatitis atrófica.14 Por otra parte, las infiltra-
ciones anestésicas o las esclerosis de las fisuras tienen muy
poco potencial curativo por lo que actualmente se usan muy
escasamente.15

L. Capitán Morales et al. de una fisura anal y cuál es la técnica más recomendable?
Tratamiento médico
Debido a la posibilidad de provocar una incontinencia
con la cirugía, se han ensayado diversos tratamientos médicos
para conseguir la curación de la fisura anal crónica. El obje-
tivo básico de estas medicaciones es conseguir una relajación
transitoria del esfínter interno durante suficiente tiempo
para permitir la cicatrización de la fisura sin poner en riesgo
la continencia definitiva.16, 17, 18 Este tipo de tratamiento ha
sido denominado «esfinterotomía química reversible»,19 y en él
incluimos la infiltración de toxina botulínica y el uso de po-
madas con nitroglicerina tópica y bloqueantes de los canales
de calcio, tales como el diltiazem.
La toxina botulínica provoca una parálisis muscular a las
pocas horas de su uso que consigue su máximo efecto de los 7
a 21 días para luego ir desapareciendo paulatinamente hasta los
3 a 4 meses en que se recupera el tono muscular previo a la in-
filtración.18, 20 Este efecto se produce por denervación debida a
bloqueo de la placa motriz mediante la liberación preasinápti-
ca de acetilcolina . En una revision sistemática de la literatura
publicada este año por Yiannakopoulou21 se ha establecido
que la inyección interesfinteriana de toxina botulínica debe ser
considerada como una terapéutica mínimamente invasiva para
el tratamiento de la fisura anal crónica, aunque son necesarios
nuevos ensayos controlados para validar la estimación de la
eficacia y seguridad de este tratamiento en esta indicación
terapéutica.
Hay autores19 que consideran este tratamiento como la al-
ternativa ideal al tratamiento quirúrgico. La toxina botulínica
produce escasos efectos secundarios y, la incontinencia inicial
reversible desaparece en unos meses. Otros efectos adversos
como epididimitis, trombosis hemorroidal y equimosis en el
punto de infiltración son escasos.
Al parecer los mejores resultados se consiguen con dosis el-
evadas (25-30U) con tasas de curación mayores del 80% al año,
pudiendo realizar una reinyección de 50 U en las recurrencias,
directamente en el esfínter interno, divididas en varios puntos:
2 laterales y 1 anterior. Sin embargo, hay que contar con la
posibilidad del desarrollo de anticuerpos, con un consecuente
aumento de complicaciones y recidivas.22, 23, 24, 25, 26
El óxido nítrico es un neurotransmisor inhibitorio de la
actividad del EAI. La aplicación tópica de sustancias que al
degradarse liberan óxido nítrico produce relajación de éste,
reduciéndose la presión anal de reposo y aumentando el flujo
sanguíneo del anodermo.27, 28 Esta terapéutica tiene una serie
de efectos secundarios tales como: cefaleas, hipotensión, sín-
cope, hipertensión arterial de rebote y dermatitis anal.29, 30, 31
En una revisión sistemática de la literatura realizada por
Sajid et al32 se afirma que la toxina botulínica es tan eficaz
como la nitroglicerina tópica para el tratamiento de la fisura
anal crónica, pero se asocia con una menor tasa de complica-
ciones. En un metanálisis publicado también por Sajid et al.33
se pudo observar que tanto diltiazem como nitroglicerina tó-
picos son igualmente eficaces y se pueden utilizar para el trata-
miento de la fisura anal crónica. Sin embargo, la nitroglicerina
tópica se asocia con una mayor tasa de efectos secundarios. La
tasa de recurrencia de la fisura anal crónica después del uso de
ambos tratamientos farmacológicos es igual.
¿Cuándo debe indicar un cirujano la cirugía para el tratamiento
Tratamiento quirúrgico
El tratamiento quirúrgica está indicado en las fisuras crónicas
que no responden al tratamiento conservador. La mayor parte
de las intervenciones diseñadas están encaminadas a reducir
el EAI.
Durante muchos años la dilatación anal forzada fue la
técnica de elección para muchos cirujanos. Sin embargo, la
misma ocasiona una lesión incontrolada de ambos esfínteres
con fragmentación del esfínter interno lo que puede condi-
cionar una incontinencia anal en un porcentaje elevado de
pacientes de hasta un 56%.34, 35 Actualmente se considera que
la técnica de elección en el tratamiento de la fisura anal cróni-
ca es la esfinterotomía lateral interna (ELI),36 introducida por
Eisenhammer37. En un primer momento, la esfinterotomía
realizada con técnica «abierta» se efectuaba en el rafe posterior,
donde se visualizaba el esfínter esqueletizado, lo que daba
lugar a una cicatrización lenta y tasas de incontinencia eleva-
da. La ELI ha sustituido a la esfinterotomía posterior, obser-
vándose en estudios prospectivos y randomizados resultados
favorable de la ELI en cuanto a curación e incontinencia.38, 39
Notaras40 describió con posterioridad la técnica «cerrada o
subcutanea» con resultados similares.
La ELI con técnica abierta o cerrada consigue tasas de cura-
ción superiores al 90%.41
Hoy día se considera que la incontinencia inmediata es de
un 7,5% mientras que a largo plazo es menor del 5%.42,19 A
pesar de ello, hay un grupo de pacientes (mayores de 50 años,
con incontinencia previa, factores de riesgo para la misma,
partos vaginales múltiples, diabetes, enfermedad inflamatoria
intestinal, sin hipertonía asociada a la fisura) con mayor ries-
go de esta complicación tras la ELI. En estos casos debemos
evitarla y realizar una esfinterotomía química que no produce
incontinencia residual.
La evaluación de la función y morfología mediante ultra-
sonografía de aquellos pacientes con incontinencia tras ELI
sugieren que se encuentra relacionada con la longitud de la
esfinterotomía y con la existencia de lesiones esfinterianas
asintomáticas prexistentes. Por tanto, la ELI debe limitarse a la
mitad distal del esfínter interno34.
La anoplastia y los colgajos cutáneos de avance se intro-
dujeron para evitar las secuelas que se producen tras realizar
una esfinterotomía. Leong et al.43 compararon la eficacia de
la anoplastia frente a la ELI en el tratamiento de la fisura anal
crónica, resultando más eficaz esta última. La anoplastia es
una operación técnicamente más compleja que no conlleva
mejores resultados que la ELI, por lo que no se emplea de
forma habitual. Sin embargo, es una alternativa en pacientes
con fisura anal sin hipertonía del esfínter interno y en aquellos
con antecedentes de lesión esfinteriana previa.
Nelson et al44 han publicado en 2011 una revision siste-
mática de cuatro ensayos con 406 pacientes tratados con ELI
cerrada y abierta, dilatación anal, dilatación con balón, cierre
de la fisura, perineoplastia, fisurectomía, así como otros dos
nuevos procedimientos similares a la dilatación: esfinterolisis
y dilatación anal controlada intermitente. Asímismo compa-
raron los resultados de la ELI unilateral y bilateral. Concluyen
381

que la dilatación anal manual probablemente debería aban-
donarse y que la ELI abierta y cerrada parecen ser igualmente
eficaces, planteando que se necesitan más datos para evaluar la
eficacia de la esfinterotomía interna posterior, la levatorplastia
anterior, la sutura o la extirpacion de las papilas. Por último,
la prometedora ELI bilateral necesita más investigaciones para
conocer su eficacia.
Por tanto, la esfinterotomía lateral interna continúa siendo
el procedimiento de elección para el tratamiento quirúrgico de
la fisura anal crónica.
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383
 Índice de autores
Cirugía andaluza, vol. 22
a Ariza Rodríguez, F. 168, 213
Abad de Castro, S. 139
Abel Sánchez-Palencia 211, 217
Acedo Díaz, F. 124, 212, 224
Acedo López, F. M. 224
Adel Abdulla, F. 125, 225, 239
Aguilar, J. 93, 94
Aguilar, J. L. 116, 117
Aguilar-Melero, P. 114
Álamo Martínez, J. M. 148, 190, 193, 197, 199
Álamo, J. M. 261
Alarcón del Agua, I. 29
Alba Valmorisco, M. 120, 121, 128, 148, 152, 163,
169, 171, 187, 202, 218, 230
Albert Vila, A. 159, 180, 218
Albiol Quer, M. 250
Alcaín, G. 331
Alcántara Gijón, F. 126, 92, 95
Alcantara, F. 95, 96
Alhambra Rodríguez, C. 271
Alkourdi Martinez, A. 104, 104, 108, 211, 217, 217,
240
Alonso Roque, J. G. 162, 229
Alonso Segú, J. 284
Alvarado Cristian, M. 133, 166
Álvarez Alcalde, A. 168, 213
Álvarez Benito, N. 41
Álvarez García, A. 172, 347
Álvarez Martín, M. J. 129, 127, 128, 130, 141, 157,
178, 178, 177, 180, 188, 231
Álvarez Medialdea, J. 142, 163, 185, 99
Álvarez, A. 113, 182, 233
Álvarez, J. 118, 118, 220, 225
Álvarez, M. J. 121, 131, 131, 131, 167, 174,
176, 198, 96, 148
Segura, M. 148
Alves Conceiçao, T. 111, 155
Alves, T. 185
Antinolfi, L. 271
Antonio Ferrón, J. 174
Antonio Gil Olarte pérez 148
Antúnez Martos, S. 147
Aparicio, D. 261
Aranda Narváez, J. M. 179, 100, 102, 103, 112, 114,
115, 116, 117, 166, 230, 293,
97, 98, 98, 99
Arcelus Martínez, J. I. 111, 111, 161
Arcos Navarro A. 138, 232, 233
Arias González, A. 161
384
Arjona Sánchez, A. 358
Arjona, A. 123, 154
Arjona, I. 204, 205, 208
Arjonilla Ocaña C. 233
Arteaga Peralta, V. 125, 225, 239
Assad, N. 118, 118, 99
Avella Vega, J. M. 155, 193, 226, 231
Ayllón Terán, M. D. 114, 140, 266, 117
b
Baca Pérez-Bryan, J. J. 159
Baéz, F. 156
Balbuena Garcia, M. 141, 142, 163, 185
Balbuena, M. 118, 118, 220, 225, 99
Balongo García, R. 41
Baquero Muñoz C. 232, 233
Barranco Moreno, A. 29
Barreiro Morandéira, F. 78
Barrón Martín, E. 362
Bayarri Lara, C. I. 104, 104, 108, 211, 217, 217,
240
Bazán Hinojo, M. C. 120, 152, 121, 128, 148, 163,
169, 171, 187, 202, 218, 230
Becerra Massare, A. 144, 188, 289
Becerra Ortiz, R. M. 100, 102, 103, 112, 114, 115,
137, 153, 166, 172, 194, 343,
97, 98, 98, 99, 108, 120, 149,
230
Becerra, A. 115, 187, 189
Becerra, A. 197
Becerra, M. 121
Becerra, R. 116
Bejarano Gonzalez-Serna, D. 20, 50, 121
Belda Lozano, R. 143, 172, 347
Belda, R. 126
Belén Bustos, A. 174
Belisova, M. 109, 109
Bellido Luque, J. 13, 34
Beltran Miranda, P 72, 214
Beltrán Rodríguez L. 232
Bengoechea Trujillo, A. 148, 171, 202, 120, 128, 152,
163, 169, 187, 218, 230
Benítez Cámara M. 232
Bermúdez García, MV. 74
Bernal Bellido, C. 148, 190, 193
Bernal Moreno, D. A. 165, 173
Bernal, C. 261
Bernardos García, C. 66, 68
Blesa Sierra, I. 347
 Índice de autores

Bollici Martínez, L. 147 Castro Santiago, M. J. 93

Bondía Navarro, J. A. 126, 92, 92 Cepeda Franco, C. 103, 165, 172, 190, 144
Bonillo, J. J. 155 Chamorro Aguilera A. 138
Bravo Arenzana, L. 186 Cintas Catena, J. 135, 72, 133, 186, 196
Briceño Delgado, J. 114, 117, 266 Ciria Bru, R. 114, 266
Brox, A. 93 Ciria, R. 117
Bustos González, M. 174 Claro Alves, B. 210, 26, 192, 209, 93, 94
Bustos Jiménez, M. 169, 146, 156, 170, 214, 223, Clerveus, M. 271
23, 233 Conde Muiño, R. 100, 107, 138, 139, 155, 226,
Bustos Merlo, A. B. 100, 193, 215, 166, 177, 352
180,127, 178, 115, 226, 167, Conde Sánchez, M. A. 99
178 Conde, R. 161
Cordero, J. M. 204, 204
c Corral Fernández, E. 141, 143, 155, 157, 188, 226,
Caballero Soto, M. 256 231
Cabello Burgos, A. 172 Corral Martíz, E. 215
Cabello Tapia, M. J. 139 Cosano Álvarez, A. 140, 156
Cabot Ostos, E. M. 110, 97 Costilla, L. 141, 220
Cabrejas Ibarz, T. 39 Cozar Ibañez, A. 222, 225
Cabrera Aguirre, M. A. 141 Cruz Villalba, C. 203, 203, 204, 204, 205, 205,
Cabrera Serna, I. 140, 149, 161, 175, 186, 189, 206, 206, 207, 207, 208
209, 210, 222, 235, 238 Cruz, A. 156
Cabrerizo Fernández, M. J. 123, 157, 212, 221, 229 Cueto Ladrón de Guevara, A.
Cáceres Fábregas, E. 171,226 104, 104, 108, 211, 217, 217,
Cadenas Febres, A. S. 140 240
Cadet-Dussord, H. 29 Curado Soriano, A. 135, 182, 133, 186, 196
Calvo Durán, A. E. 163, 142, 185
Calvo, A. 225 d
Calzado Baeza, S. 181, 232, 374 De Abajo Miranda, F. 171, 226
Camacho Ramírez, A. 141, 142, 163, 185, 99, 118, 118, De Julián Cabrera-Fernandez, Z. L.
220 192, 132, 108, 139
Candil Comesaña, D. 124, 212, 224 De La Cuesta, A. 166
Cano Matías, A. 124, 237 De la Plaza Llamas, R. 125, 225, 239, 280
Cano Restrepo, C. 322 De la Portilla de Juan, F. 150, 150, 331, 105, 133, 147,
Cano, A. 94, 94 318
Cañete Gómez, J. 133, 146, 147, 150, 156, 199, De la Rosa Baez, JA. 41
210, 29, 92, 96, 261, 95 De la Vega, C. 225
Cañizares Díaz, I. 103, 119, 119 De Leon Carrillo, J. M. 210
Cañizo Rincón, I. 140, 149, 161, 175, 186, 189, De los Reyes Lopera, N. 152, 214, 215
209, 235 De Luna, M. M. 156
Caparros Baraza, R. 238 De Luna Díaz, R. 140, 161, 186, 189
Capitán Morales, L. C. 57, 106, 110, 380, 72 De Quinta Frutos, R. 26
Carlín Gatica, J. H. 125 De Reyes Lartategui, S. 123, 195, 222, 228, 229
Carral San Laureano, F. 163 Del Álamo Juzgado, C. 154
Carranza, D. 331 Del Castillo, L. 117
Carrasco Campos, J. 106, 108, 120, 137, 149, 153, Del Cerro Gonzalez , J. 297
158, 160, 167, 172, 177, 201, Del Fresno Asensio, A. 235, 238
343 Del Olmo Rivas, C. 199, 165, 179, 183, 193, 220,
Carrasco Muñoz, M. 215, 143, 167, 198 227, 228
Carreño, A. 161 Del Rey Moreno, A. 238, 239, 93
Carrillo Acosta, A. 322 Del Río Lafuente, F. J. 145, 101, 151, 151, 215, 235,
Carrol Natalia, Z. 215 236, 237, 129, 134, 146, 183,
Casado Maestre, M. D. 197, 199 184, 184, 196
Casares, M. 297 Del Río Marco, F. 129, 146, 183, 184, 184, 196
Castilla Carretero, J. J. 165 Del Rosal, R. 153
Castillo Fernández, L. 266 Delfin Salazar, E. 103, 119
Castillo Tuñón, J. M. 181 Delgado Carrasco, M. L. 107, 141, 161
Castiñeira, V. 6 Díaz Carrasco M. 138
Castro Fernandez, J. R. 171 Díaz Godoy, A. 163

385
 Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011

Díaz Gómez, D. 192 Flores Arcas R. 138, 232, 233

Díaz Milanés, J. A. 109, 109, 133, 135, 151, 182, Flores Arcas, A. 159, 180, 218
183, 186, 196 Flores Cortés, M. 103, 105, 106, 144, 173, 217
Díaz Nieto, R. 200 Francisco Ruescas, J. 207
Díaz Oller J. 138, 232, 233 Fuentes Martos, R. 159, 180, 218
Díaz Pavón, J. M. 105, 318 Fuentes Porcel, O. 126, 158, 172, 134
Díaz Urbaneja M. N. 232 Fuentes, S. 153
Díaz, A. 225
Díaz, R. M. 109, 109 g
Dieguez, F. 94 Galán Álvarez J. 57, 380, 72
Doblas Fernández, J. 93 Galeote, T. 93
Docobo Durántez, F. 169, 103, 119, 146, 152, 170, Galindo Galindo A. 107, 171, 210, 226, 26
172, 173, 174, 191, 191, 214, Gallardo, A. 331
23, 233 Gallardo García, A. 26
Doiz Artázco, E. 163 Gallardo Herrera, A. B. 140
Domínguez Amodeo, A. 182 Gallardo Valverde, J. M. 331
Domínguez-Adame Lanuza, E. Gallart Aragón, T. 123, 125, 162, 183, 193, 195,
111, 124, 183, 237, 377, 94, 94 199, 212, 222, 225, 227
Domínguez, A. 17 Gallego Bellido, T. 74
Dueñas Rodríguez, B. 110, 211, 113 Gallego Perales, J. L. 92
Dulanto, M. 196 Gámez García B. 232
Duran Ferreras, I 13, 34 García Albiach, B. 114, 100, 102, 103, 112, 115,
120, 126, 160, 167, 177, 201,
e 230, 92, 97, 98, 98, 99
El Adel del Fresno, M. 138, 232, 233 García Avila, M. 108, 132, 139, 192, 192
Elósegui Aguirrezabala, J. L. 322 García Balart, L. 155
Enríquez Navascués, J. M. 322 García Cabrera, A. M. 234, 103, 105, 106, 144, 173,
Escoresca Suárez, I. 20 216, 217
Espigares Huete, MJ. 62 Garcia Carranza, A. 159
Espinosa Guzmán, J. E. 20, 50 García Domínguez, E. 99
García Martínez, J. A. 152, 173, 191, 191, 217, 369
f García Moreno F. J. 192
Fabiano, P. 327 García Moreno, J. 13, 192, 34
Fajardo Puerta, A. B. 165, 179 García Navarro, A. 121, 127, 128, 129, 130, 157,
Falckenheiner Soria, J. 99, 118, 118, 141, 142, 163, 185, 176, 177, 178, 231, 96, 180
220 García Olmo, D. 331
Felices Montes, M. 155, 158, 151 García Ortiz, J. M. 233
Fernández, J. L. 182, 233 Garcia Padial, F. 179
Fernández Aguilar, J. L. 179, 194, 293 García Romero, E. 101, 127, 231, 232
Fernández Burgos, I. 100, 102, 103, 112, 114, 115, Garcia Rubio, J. 195
137, 149, 172, 230, 97, 98, 98, García Ruiz, S. 169, 126, 170, 214, 223, 23,
99 233, 234, 235, 66, 216
Fernández García, E. 216, 149 García-Morato Soto, E. 139
Fernández Muñoz, J. S. 233 García-Parreño Jofre, J. 125, 225, 239, 280, 297
Fernández Serrano, J. L. 168, 213 García, A. 167, 174, 178
Fernández Zamora, P. 129, 146, 183, 184, 184, 196 García, E. 203, 203, 205, 205, 206, 206,
Fernández Zulueta, A. 26 207, 207, 208
Ferrer García, J.G. 374 García, E. A. 109, 111, 211, 213, 239
Ferrer Márquez, M. 143, 347, 137 García, S. 203, 204, 207
Ferrón Orihuela, J. A. 100, 107, 138, 139, 155, 226, Garrido Castellano M. 232
129, 111, 127, 128, 130, 141, Garrote Lara, D. 188, 289
144, 145, 157, 166, 176, 177, Garrote, D. 115, 187, 189, 197
178, 178, 180, 188, 188, 193, Gasz, A. 284
198, 215, 231, 289, 221, 143, Gil Loza, S. 111, 141, 144, 155, 198, 226
111, 115, 121, 131, 131, 131, 148, Gil-Olarte Pérez, Á. 120, 128, 163, 171, 203, 203,
161, 167, 187, 189, 197, 198, 204, 204, 205, 206, 206, 207
96 Gil, A. 203, 203, 204, 206
Pacheco García, J. M. 148 Gil, S. 115, 198
Figueras Felip, J. 250 Giraldo Ospina, C. F. 104, 104, 108, 211, 217, 217

386

Giraldo, C. 240
Glückmann Maldonado, E. 210
Gollonet, J. L. 105, 318
Goméz Arroyo, A. 159, 180, 218
Gómez Bravo, M. A. 148, 190, 193, 197, 199, 261
Gómez Cabeza de Vaca, V. 150, 156, 174, 210, 46
Gómez Cabrera, M. 6
Gómez García, A. 136, 136, 212
Gómez García, R. 139
Gómez Gonzalez, E. 110
Gomez Menchero, J 13, 34
Gómez Modet, S. 101, 231, 232
Gómez Pérez, R. 200
Gómez Rosado, J. C. 57, 106, 110, 380, 70, 72
Gómez Rubio, D. 209, 210
Gómez Ruiz, F. T. 165
Gómez Sánchez, T. 101, 127, 231, 232
Gómez Uncu, Y. 103, 119, 119
Gómez Valverde, E. 212
Gómez, O. 117
Gómez, V. 96
González Callejas, C. 127, 157, 194, 195
González Fenizi A. 232, 233, 138
González Martínez, M. 162, 199, 219, 221
González Olid, M. D. 168, 180
González Poveda, I. 106, 108, 120, 137, 149, 153,
158, 160, 167, 172, 177, 201,
343
Gónzález Rodicio, V. 171
González Sánchez, A. J. 293, 100, 103, 115, 166, 179,
98, 99
González, F. 121, 131, 131, 131, 148, 174, 178,
96
Gonzalez, J. 94
Gordillo Hernández, A. 151, 214, 215
Granados, J. 153
Granda Paez R. 180, 159, 218
Granero, K., M. 187, 189, 197
Grasa González, F. 127, 231, 232, 101
Guadalajara Jurado, J. 13, 34
Guerra Bautista, J. A. 124, 136, 136, 199, 212, 216,
224
Guerrero García J 57, 380, 72
Gutiérrez Moreno, M. 126, 150, 150, 156, 193, 210
Gutierrez Romero, R. 192, 192
Gutiérrez, A. 220, 225
Gutierrez, M. 96
Guzmán Laura, K. 223
h Jurado Marchena, R. 46
Haurie, J. 94
Hermann Oehling de los Reyes k
239
Hermoso Torres, J. C. 195, 212
Hernández Carmona, J. 238, 239, 93
Hernández de la Torre Bustillo, J. M.
92, 95, 126
Hernández Escobar, F. 104, 104, 108, 211, 217, 217
Hernández González, J. M. 159
Índice de autores
Hernández Ollero, M. E. 124, 136, 199
Hernández, F. 240
Hernandez, J. M. 95, 96
Herrera del Castillo, J. C. 144, 165
Herrera Fernández, F. 111, 374
Herrera Gutierrez, L. 154
Herrero Bogajo, M. L. 271
Hervás García M. L. 233
Hidalgo Roldán M. C. 233
Hidalgo Tenorio, C. 107
Horisberger, K. 340
Huertas Peña, F. 352
i
Ibáñez Delgado, F. 126, 92, 95, 96
Ibañez, F. 95
Infantes Montiel, A. 216
Infantes Ormad, M. 181, 214, 215
Ingelmo, A. 74
j
Jara, A. 206
Jiménez Anula, J. 110
Jiménez Calderón, M. C. 109
Jiménez Calderón, M. C. 109
Jiménez García, A. 109
Jimenez Mazure, C. 153, 108, 158, 160
Jimenez Olmo, J. 238
Jiménez Riera, A. G. 152, 173, 191, 191, 105, 106,
144, 169, 173, 217, 223, 235,
95
Jiménez Ríos, J. A. 123, 127, 132, 157, 162, 179,
183, 193, 194, 195, 199, 212,
212, 219, 220, 221, 222, 224,
225, 227, 228, 229
Jiménez Rodríguez, R. 105, 235, 106, 144, 173, 217
Jimenez Vaquero, M. J. 141, 142, 163, 185, 99
Jiménez Vega, F. J. 107, 192, 209, 210
Jiménez, G. A. 109
Jimenez, M. J. 118, 118, 220
Jiménez, R. 111, 211, 213, 239
Jiménez Ríos, J. A. 125, 165
Jordán Chaves, C. 105, 133, 146, 147, 197, 199,
216, 234, 148, 217, 233, 96
Jorge Cerrudo, J. 100, 107, 111, 111, 121, 131, 131,
148, 161, 187 138, 144, 166,
188, 198, 231, 141
Jorge, J. 131, 167, 189, 197, 198, 96
Jurado Herrero G. 138, 232, 233
Kienle, P. 340
Krasniqi, G. 108, 139, 192, 132
Kuhnhardt Barrantes, A. W. 125, 225, 239
l
Laporte, M. 105
Lazo, S. 93
387

Leandro Vierira, A. 119
Lechuga Palomino L. 138
Legupín Tubío, D. 147
León Díaz, F. J. 149, 159, 175, 194, 209, 222,
235
León Pérez, P. M. 232
Lizandro Crispín, A. 138, 209
Lizarralde Gómez, C. J. 151
Lladó Garriga, L. 253
Lobato Bancalero, L. 238, 149
López, J. 156
Lopez-Ordoño, G 228, 190
López Andújar, R. 256
Lopez Bernal, F. 103, 105, 106, 144, 173, 217,
234, 235, 216, 369
López Cillero, P. 114, 117, 266
López García F. 138
López Gonzalez, C. 108, 132, 139, 192
López Jiménez, A. 6
López López, Y. 53
López Pérez, J. 101, 151, 215, 235, 236, 145
López Rodrigo A. 232
López Rodriguez-Arias, F. 62
López Rueda, B. 126, 92, 92
López Ruiz, F. 145
Lopez Ruiz, J. 101, 135, 151, 152, 171, 196,
214, 215, 235, 151, 181
López Ruiz, P. 166
López Zurera, M. 120, 121, 128, 138, 148, 148,
152, 163, 171, 187, 202, 209,
218, 230
López-Cantarero Ballesteros, M. Martos Jurado M. 138, 111
127, 132, 194, 224
López, L. C. 109
Lorente Herce, J. M. 107, 192, 209, 210
Lorenzo, M. 158
Lucena Navarro, F. 149, 175, 209, 235, 238
Luis Fernández, J. 113
Luna Herrerías, M. 266
Luque, A. 117
Luque López, C. 113
Luque Molina, A. 266
Luque Ordoñez, J. 124, 216
m 202, 209
Machado Romero, I. 125, 162, 165, 183, 199, 219,
221, 227, 228
Maiquez Abril, M. R. 209, 140, 149, 159, 161, 175,
186, 189, 210, 235
Maíquez, R. 238
Mansilla Rosello, A. 143, 166, 193, 198, 215, 131,
167, 96
Manuel Rodríguez Alonso, J. 208
Manzanares, C. 203, 203, 204, 204, 205, 205,
206, 207, 206, 207, 208
Marenco de la Cuadra, B. 101, 134, 152, 171, 183, 145,
109
Marín Camero, N. 114, 102, 112, 126, 97, 98
Marín Gómez, L. M. 148, 190, 193, 199, 261
388
Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011
Marin Morales, J. 26
Marin Moya, R. 93
Marín, V. C. 109, 109
Marqués Melero, E. 238
Márquez Muñoz, M. 107, 192, 209, 210
Marrero Cantera, S. 26
Martín Cano, J. 139, 144, 157
Martín Cartes J. A. 169, 223, 170, 174, 214, 23,
233
Martín García de Arboleya, R.
121, 20, 50
Martín García, C. 165
Martín Guerrero, J. M. 199
Martín Jiménez, C. 171, 226
Martin Martin, J. M. 119, 103
Martín Pérez B. 110, 106, 124, 135, 182, 72, 134
Martín Salvago, M. D. 110
Martin, B. 133
Martín, J. 203, 203, 204, 204, 205, 205,
206, 206, 207, 207, 208
Martínez Broquetas, A. 6
Martínez de Paz, F. 205, 203, 206
Martínez Férriz, A. 172, 293
Martínez Gutiérrez M. 233
Martínez Herrera A. 138
Martínez Lapeña J. 232
Martínez Santos, C. 111
Martínez Serna, T. 139
Martínez, A. 225
Martínez, F. 204
Martínez, P. 93, 94
Martos Martínez, J. M. 111, 211, 213, 239
Mata, J. M. 93
Mateo Vallejo, F. 111
Mateos, E. 117
Maturana Ibañez, V. 119, 122, 135, 137, 143, 164,
190, 227, 228, 126, 134, 151,
185, 327
Mauricio Alvarado , C. 214, 110, 106, 151, 182, 215,
235, 236, 237
Mauricio Avella, J. 143, 188
Mayo Osorio, M. Á. 169, 218, 230, 120, 121, 128,
138, 148, 152, 163, 171, 187,
Medina Benítez, A. 138, 362
Medina Cuadros, M. 110, 211
Medina Domínguez M. T. 138, 232, 233
Medina, J. 108
Mena Raposo, J. 136, 136
Mena Robles, J. 173, 191, 191
Menchén, B. 203, 204, 205
Méndez García C. 169, 126, 150, 170, 223, 233
Méndez, C. 111, 211, 213, 239, 318
Mendizabal Rosales, L. 136, 212, 224
Menéndez, P. 203, 203, 204, 204, 205, 207
Mera Velasco, S. 106, 108, 120, 137, 149, 153,
158, 160, 167, 172, 177, 201,
331, 343

Mezquita, S. 331
Milán, J. A. 109
Mirón Pozo, B. 157, 199, 219, 221
Moalla Massa, A. K. 136, 199, 216
Molina Barea, R . 125, 123, 183, 193, 195, 212,
222, 225, 227
Molina García, D. 174
Molina Martín de la Sierra, J. M. Navas Cuéllar, J. A. 106, 152, 165, 170, 172, 173,
284
Molina, F. 108
Montalvá Orón, E. 256
Montiel Casado, C. 100, 103, 115, 166, 179, 293,
98, 99, 230
Montoya Gimenez, E. 137
Montoya, E. 126
Morales Conde, S. 29, 46
Morales González, Á. 122, 135, 143, 158, 164, 172,
222, 227, 347
Morales Martín, G. 121
Morales Valentín, O. I. 212
Morales, A. 123, 134, 137, 154, 185, 228
Morales, D. 74
Morandeira Rivas, A. 271
Morante Castaño, J. 297
Moreno Llorente, P. 111
Moreno Montesinos, J. M. 138, 232, 233
Moreno Romero, R 13, 34
Moreno Ruiz, F. J. 126, 92
Moreno Sanz, C. 271
Moreno Serrano, A. 119, 122, 126, 135, 137, 143,
158, 164, 172, 190, 227, 228
Moreno, A. 123, 134, 151, 154, 185
Moreno, I. 156
Motos Micó, J. 122, 143, 164, 227, 135, 155,
158, 172, 222
Motos, J. 123, 134, 137, 154, 185
Moya Vazquez, R. 159, 180, 218
Muffak Granero, K. 144, 188, 188, 289, 115
Mulet Zayas, O. 107
Muntané Relat, J. 114
Muñoz Boo, J. L. 124, 136, 199
Muñoz Casares , C. 123, 154
Muñoz Casares, F.C. 358
Muñoz Martin T. 164
Muñoz Ortega, A. 133, 146, 147, 66, 95, 96
Muñoz Ortega, A. M. 150, 156, 210
Muñoz Pérez, N. 111
Muñoz Pozo, F. 154
Muñoz, A. 95
Muñoz, N. 111, 131
Muñoz, V. 203, 203, 204, 204, 205, 205,
206, 206, 207, 207, 208
n Palma Rodríguez, F. 314
Najeb, A. 220, 141
Naranjo Fernández, J. R. 182, 70
Naranjo Rodríguez, P. 41
Naranjo Torres, A. 114
Naranjo, A. 153
Índice de autores
Naranjo, J. R. 17, 186
Narbona Calvo, B. 238, 331, 372
Navarrete de Cárcer, E. 182
Navarrete, E. 17
Navarro Cecilia, J. 113
Navarro Vergara, P. 142, 185
Navarro, A., G. 131, 131, 131, 148
173, 174, 191, 191, 197, 217
Nieto Moral, C. 108, 139, 192
Nieto, C. 132
Nogales, A. 133, 186
Novales Vasco, G. 124, 136, 212
Numancia Andreu, M. 218
o
Ocaña Wilhelmi, L. T. 140, 161, 175, 186, 189, 222,
209, 210, 235
Ochoa Labarta, L. 238, 372
Oehling de los Reyes , H. 93, 238
Olarte Pérez, A. G. 121, 187, 202
Oliva Mompeán F. 57, 110, 106, 124, 134, 135,
151, 151, 152, 171, 181, 182, 183,
214, 215, 235, 236, 237, 380,
72, 145, 101
Oliva Muñoz, H. 238, 239, 93
Oliva, F. 133, 17, 186, 196
Olmos Juárez, E. 159, 186, 193
Ordóñez, S. 180
Ortega Beviá, J. M. 135, 145, 110, 138, 232, 97, 133,
182, 186, 196, 94, 94
Ortega Carrasco, A. 123, 162, 221
Otero Cabot, E. 110
Ovejero, V. 74
p
Pacheco García, J. M. 120, 121, 128, 138, 152, 163,
169, 171, 187, 202, 209, 218,
230
Padilla, D. 203, 205
Padillo Ruiz, F. J. 239, 103, 234, 105, 106, 126,
144, 148, 150, 150, 152, 156,
169, 170, 173, 173, 174, 191,
191, 193, 197, 199, 210, 214,
216, 217, 23, 233, 92, 95, 29,
172, 190, 223, 234, 235, 369,
105, 261, 96, 111, 133, 146,
147, 211, 213
Palacios García, E. 154
Palacios Rodríguez, S. 147
Palacios, C. 105, 105, 318
Palma Carazo, P. 145, 138, 221, 100, 107, 139,
155, 161, 226, 331, 352
Palomares Cano, A. 110, 211
Palomares Rabadán, D. 108
Palomeque Jiménez, A. 181, 232, 374
Palomino Peinado, N. 110, 113, 211
Palomo Torrero, D. 147
389
 Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011

Pardo Moreno, P. 155 Quirantes Contreras, F. 119

Pardo, R. 203, 203, 204, 204, 205, 205,
206, 206, 207, 207, 208 r
Paredes, R. 117 Rabadán, L. 203, 203, 204, 204, 205, 205,
Pareja Ciuró, F. 103, 105, 106, 144, 173, 217, 206, 206, 207, 207, 208
234, 234, 235, 216, 369 Rada, R. 105
Pasquau, J. 107 Ramallo Solís, I. 133, 146, 147, 148, 197, 199,
Paz Yáñez, A. 100, 107, 111, 138, 188, 193, 233, 234, 234, 235, 216, 106
198, 231, 111, 121, 131, 131, 148, Ramia Ángel, J. M. 125, 225, 239, 297, 280
161, 187, 115, 131, 189, 197, Ramírez Navarro, F. 99
198, 96 Ramírez Plaza, C. 234, 103, 105, 106, 111, 144,
Peinado, J. 112 173, 217, 92, 216
Peña, M. J. 117 Ramírez, D. 331
Perea Sanchez, M. J. 121, 20, 50 Ramiro Pérez, C. 225, 239
Perez Alonso, A. J. 123, 125, 162, 165, 183, 193, Ramiro, C. 280
195, 199, 212, 212, 219, 220, Ramon Naranjo, J. 236
221, 227, 228, 179 Ramos Rubio, E. 253
Pérez Benítez, F. 221 Ranchal, I. 114
Perez Cabrera, B. 222, 225, 62 Razak Mushref, A. 66, 111, 211, 213, 239
Pérez Daga, A. 293, 179, 194 Recio Pando, H. A. 168, 213
Pérez Duran, C. 125, 220 Recio, H. 113, 182, 233
Pérez Gomar, D. 120, 121, 128, 148, 152, 163, Reguera, A. 110, 211
169, 171, 187, 202, 218, 230 Reina Duarte, Á. 331, 347, 151
Pérez Huertas, R. 124, 183, 237 Requena Díaz, M. 170, 214, 223
Pérez Lara, F. J. 93 Resola García, A. E. 232, 233
Pérez Martínez, J. F. 168, 208, 112, 180, 372 Retamar Gentil, M. 110, 101, 106, 124, 134, 145,
Pérez Navero, J. 117 171, 133
Pérez Pardo, A. 147 Reyes Díaz, M. L. 135, 151, 182, 183, 214, 215,
Pérez Ramon, J. A. 125, 193, 220 235, 236
Pérez Sánchez, A. 133, 186 Reyes Moreno, M. 181, 232, 374
Pérez-Milá Montalbán, R. 362 Reyes, M. L. 133, 186, 196
Pérez, A. 74 Riera Jiménez, A. G. 165
Pérez, J. A. 116, 117 Ríos Pelegrina, R. M. 225
Pérez, M. 111, 211, 213, 239 Rivas Becerra, J. 140, 161, 175, 186, 189, 210,
Pérez, M. C. 153 235
Perez, R. 94, 94 Rivas Marín, J. 149 , 210
Picazo Yeste, J. 271 Rivero, M. M. 107
Piedra Fernández, I. 108, 217 Robles, I. 225
Pinto González, S. 225, 125 Rodriguez Cañete, A. 126, 92
Pinto, JA. 331 Rodriguez García, J. 62
Pintor Amat, E. 112 Rodríguez González, A. 322, 139, 144, 157
Placer Galán, C. 322 Rodriguez Morilla, D. 172, 122, 132, 155, 158, 194,
Plata, J. 153 224
Polo Muñoz, R. 211 Rodríguez Ramos, M. 101, 127, 231, 232
Post, S. 340 Rodriguez Ruiz, O. 238
Pradas Caravaca, M. 147 Rodriguez, D. 134
Prendes Sillero, E. 103, 105, 106, 144, 173, 217, Rodríguez, F. 113, 182, 233
234 Roldán Aviña, J. P. 154
Prieto-Puga Arjona, T. 92, 114, 117, 167, 100, 102, Román Millán, M. J. 216
103, 112, 115, 120, 166, 177, Romera López, A. L. 127, 199
201, 230, 97, 98, 98, 99 Romero Palacios, A. 163
Pueyo, J. A. 109 Romero Pérez, L. F. 168, 213
Pulido Roa, I. 106, 117, 194, 293 Romero Vargas, M. E. 154
Pulido Roa, Y. 100, 102, 103, 112, 114, 115, Romero, L. 113, 182, 233
97, 98, 98, 99 Rosado, R. 327
q Rubio Gil, F. 151, 347
Quero Valenzuela, F. 104, 104, 108, 211, 217, 217, Ruescas, F. 203, 203, 205, 205, 206, 206,
240 207, 208
Quiñones Sampedro, J. 239, 125, 225, 297, 280

390
 Índice de autores

Rufián Peña, S. 114, 140, 266, 358, 117, 123, Sedano Vizcaíno, C. 271
154 Segovia Cornejo, E. 136, 224
Ruiz, M. 156 Segura Jiménez, I. 221, 100, 107, 138, 139, 145,
Ruiz, M. L. 93, 94 155, 161, 226, 352
Ruiz, P. 153 Segura Sampedro, J. J. 234, 105, 133, 144, 146, 147,
Ruiz de Adana Garrido, A. 159, 180, 218 148, 165, 170, 197, 199, 214,
Ruiz de Gopegui, M. 231 216, 233, 92, 96
Ruiz Garcia, V. 222, 179, 183, 199, 212, 212, Segura, M. 121, 131, 131, 131, 174, 178, 96
221, 227, 62 Sequeiros, N. 222
Ruiz Juliá, M. L. 209, 192, 210, 226 Serrablo, A. 275
Ruiz López, M. 106, 108, 120, 137, 149, 153, Serradilla Martín, M. 111, 275
158, 160, 167, 172, 177, 201, Serrano Borrero, I. 66
343 Serrano Díaz-Canedo, J. 193, 148, 190, 261
Ruiz Lupiañez, E 13, 34 Serratosa Gutiérrez, F. 147
Ruiz Mateas, A. 211 Sevilla López, A. 104
Ruiz Zafra, A. 133, 166, 214, 235 Sevilla López, S. 29, 104, 108, 211, 217, 217
Ruiz Zafra, F. J. 108, 211, 217, 104, 104, 217, Sevilla Molina, M. P. 171, 226, 26
240 Socas Macías, M. 29
Sojo Rodriguez, V. 103, 146, 148, 150, 173, 197,
s 199, 216, 233, 234, 133, 147
Sabater Maroto, C. 125, 225 Soler Humanes, R. 140, 149, 161, 175, 186, 189
Saenz de Tejada, P. 231 Soriano Redondo, E. 6
Sáez Zafra, A. 132, 224, 229 Sousa Vaquero, J. M. 210, 303
Salas Díaz, S. 101, 231 Suárez Artacho, G. 148, 190, 193, 197, 261
Salmerón Ruiz, A. 138, 362 Suárez Grau, J.M. 34, 13
Salvi Martínez, M. 189, 210 Suárez Muñoz, M. A. 179, 194, 293, 116, 117
San Miguel Sánchez, M. 138, 209
Sánchez, B. 116, 117 t
Sánchez, G. S. 109 Tadeo Ruiz, G. 271
Sánchez, M. 109, 94, 94 Tallón Aguilar, L. 103, 172, 174, 46, 369
Sánchez, S. 203, 204, 205, 206, 207, 208 Tamayo López, M. J. 156, 169, 170, 174, 214, 223,
Sánchez Cárdenas, A. M. 214 23, 233, 146
Sánchez García, S. 205, 206 Tejada Gómez, A. 53
Sánchez Gil, J. M. 147, 105, 133, 150, 150, 318 Tejedor Cabrera, L. 101, 231, 275
Sánchez Gómez, S. 97 Tejero García, M. 39
Sánchez Hidalgo, J. M. 114 Tejido Pérez, C. 213
Sánchez Matamoros, I. 133, 186 Tejido Sánchez, C. 168
Sanchez Moreno, L. 101, 135, 151, 215, 235, 236, 70 Tejido, C. 113, 182, 233
Sánchez Moreno, M. 145 Tinoco, J. 318
Sánchez Muñoz, E. 362 Titos García A. 114, 102, 106, 112, 116, 126,
Sánchez-Palencia Ramos, A. 217, 108, 104, 104, 240 137, 149, 177, 92, 97, 98
Sanchez Pascual, A. 159, 180, 218 Tomás Torres, J. 167
Sánchez Pérez, B. 179, 194, 293 Torné Poyatos, P. 162
Sánchez Ramírez, M. 183 Torres Alcalá, J. T. 157, 198, 143, 166, 188, 215
Sánchez Relinque, D. 101, 127, 168, 231, 232 Torres Arcos, C. 235
Sánchez Rodríguez, J. M. 165 Torres Lorite, M. 140
Sánchez Sánchez A 57 Torres Martín M. I. 138
Sánchez Vera, L. 99 Torres Melero, J. 123, 154, 164, 80
Sánchez-Ganfornina, F. 156 Torres Moreno, C. 238
Sanchiz Cárdenas, E. 140, 161, 175, 186, 189, 149 Torres, J. 190
Sancho Calatrava, E. 284, 225 Toval Mata, J. A. 106, 108, 120, 137, 149, 153,
Sandoval, F. 133, 171 158, 160, 167, 168, 177, 201,
Santos Martínez, J. 231, 232 213, 343
Santoyo Santoyo J. 108, 112, 120, 149, 153, 160, Trigo Ruiz S. 138
230, 100, 102, 103, 106, 114, Turiño Luque, J. D. 166, 193, 198, 215, 226, 198
115, 126, 137, 158, 166, 167,
172, 177, 179, 194, 201, 293, u
343, 92, 97, 98, 98, 99, 116, Ugena, C. 108
117 Ulecia Moreno, J. 168, 213, 113, 182, 233

391
 Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011

Urbaneja Monje C. 233 Vega Vigo, C. 200

Urbano Delgado, M. A. 118, 118, 99, 141, 220 Veguillas, P. 280
Utrera González, A. 20, 50 Velasco Garcia M. 141, 142, 163, 185, 99, 118, 118,
220
v Verdejo Lucas, G. 119, 223, 123, 158, 222
Valdés Hernández, J. 57, 133, 214, 380, 72, 196 Verdejo, L. 154
Valdivia Risco, J. 100, 127, 128, 129, 130, 138, Vicario Benito, E. 139
139, 145, 155, 177, 178, 178, Vicente Jiménez, S. 192, 192
180, 221, 226, 115, 174, 176 Vidaña Marquez, E. 238
Valera Sánchez, Z. 182, 70, 17 Vílchez Ravelo, A. 100, 128, 178, 167, 174, 176,
Valle Carbajo, M. 106, 108, 153, 158, 160, 167, 226
201 Villa Díaz, A. 237, 94, 94
Valverde Martínez, A. 114, 140, 266 Villar del Moral, J. M. 111, 111, 300
Vargas Fernandez, J. M. 228 Villarejo, P. 203, 204, 205, 206
Vargas Ortiz J. M. 233 Villegas Herrera, M. T. 188, 289, 115, 187, 189, 197
Vargas, M. 185, 190 Villuendas, F. 210
Vázquez Barros, P. 374 Vitón, R. 204, 205, 206, 207, 207
Vázquez Gallego, J. M. 121, 148, 171, 187, 202, 163,
120, 128 y
Vázquez Medina, A. 92, 95, 96, 126 Yagüe Martín, E. 119, 122, 135, 143, 155, 164,
Vázquez Monchul, J. 152, 105, 150, 318 190, 222, 227, 372, 126, 134,
Vazquez, A. 95 151, 185
Vázquez, Z. V. 109, 109 Yáñez Alejandro, P. 215
Vecino Bueno, C. 106, 110, 124, 151, 183, 235,
94, 94 z
Vega Ruiz, V. 118, 118, 141, 142, 163, 185, 99, Zambudio Carrol, N. 100, 289, 226
220 Zurita Saavedra, M. 127, 157, 194, 225, 125, 132,
224

392
Normas de admisión para la publicación de trabajos en Cirugía Andaluza
cirugía andaluza es el órgano oficial de publicación de la
Asociación Andaluza de Cirujanos (ASAC). Tendrá una perio-
dicidad cuatrimestral, estando el segundo número de cada año
dedicado a publicar los resúmenes de todas las comunicacio-
nes (orales, póster y videos) del Congreso o la Reunión anual
correspondiente. Se considerarán para la publicación los tra-
bajos relacionados con especialidades quirúrgicas. Los trabajos
remitidos deben elaborarse siguiendo las recomendaciones del
Comité Internacional de Revistas Medicas (New Engl J Med
1991; 324: 424-8).
El envío de un trabajo implica que es original, no ha sido
publicado anteriormente, excepto en forma de resumen, y que
es sólo enviado a Cirugía Andaluza. Todos los trabajos deben
cumplir estrictamente las normas de admisión, ya que en caso
contrario serán devueltos a sus autores para su corrección. La
redacción de Cirugía Andaluza se reserva el derecho de intro-
ducir modificaciones en los trabajos recibidos, sin alterar el
sentido de los mismos, con objeto de adaptarlos a las presentes
normas de publicación. Los autores firmantes deberán haber
participado suficientemente en alguna fase de la elaboración
del trabajo como para ser responsables del contenido y las
conclusiones del mismo
Tipos de trabajos
Los trabajos publicados corresponderán a alguna de las
siguientes categorías:
Editoriales  realizarán por encargo directo del Director o Sub-
director de la revista.
Artículos especiales  son trabajos de revisión sobre temas
concretos, incluidos dentro de una monografía de actua-
lización que se considera de gran actualidad e interés para
toda la comunidad quirúrgica. Estas monografías, con
todos sus artículos especiales, se realizaran por encargo del
director o subdirector de la revista y formarán el cuerpo de
cada número de la revista a excepción del segundo número
de cada año. La extensión máxima será de 16 folios y se
admitirán hasta 8 tablas y/o figuras.
Originales  son trabajos clínicos o experimentales que contri-
buyen a aumentar el conocimiento de un problema con-
creto. La extensión máxima será de 12 folios, y se admitirán
hasta 6 tablas y 6 figuras.
Notas Clínicas  son aportaciones concretas de uno o más casos
novedosas o relevantes. La extensión máxima será de 5
folios y se admitiran hasta 3 tablas o figuras.
Imagen de diagnóstico quirúrgico  son casos con imágenes de
campo, radiológicas y/o quirúrgicas de especial impacto o
interés. La extensión máxima será de 150 palabras para pre-
sentar el caso y se adjuntaran al menos 2 imágenes. Igual-
mente, se sugerirán 4 diagnósticos diferenciales posibles y
la solución se publicará en el número siguiente.
Respuestas del experto  son respuestas razonadas y argumen-
tadas con base de evidencia científica y que responderán
a problemas muy concretos que podemos encontrarnos
habitualmente en la práctica clínica-quirúrgica. Serán
encargadas directamente por el director o subdirector de
la revista y elaboradas por especialistas con reconocido
prestigio y solvencia en ese campo.
Cartas al Director  son objeciones o comentarios a artículos
publicados anteriormente, o experiencias aisladas que
susciten interés. La extension maxima sera de 2 folios y se
admitirá una tabla o figura.
El Comité Editorial decidirá, en última instancia, a cual de
esas categorías pertenece el trabajo remitido.
Los trabajos serán examinados de forma anónima por dos
expertos revisores del Comité Editorial de la revista. Una vez
admitido o rechazado el trabajo se comunicará a los autores,
exponiendo las modificaciones, si las hubiere, para la acepta-
ción del mismo, o los motivos de rechazo en caso contrario.
Las correcciones de las galeradas serán devueltas por los auto-
res en el plazo de una semana, ya que de
lo contrario se considerara que el autor esta conforme con
las pruebas enviadas.
Presentación, estructura y envío de los trabajos
Los trabajos se enviarán, de forma simultánea, a las direc-
ciones de correo electrónico cprptot@hotmail.com y josea-
randa68@telefonica.net, de forma que no se admitirán ya
por no cumplir las normas de publicación todos aquellos
trabajos que se envíen o reciban en formato de papel físico o
de memoria ofimática a partir de Enero de 2011. El formato
de redacción será Word (tanto para PC como para Mac)
con márgenes de 25 mm (superior, inferior y laterales), letra
«Times New Roman nº11», párrafo justificado e interlineado
de 1.5. Las páginas irán numeradas de forma correlativa en
el ángulo superior derecho y comenzando por la hoja del
titulo.
Página de presentación: será la primera página de cualquier
trabajo enviado y en ella deben constar los siguientes datos:
titulo del trabajo, nombre y apellidos de los autores, nombre
completo del centro de trabajo, dirección del centro de trabajo
y nombre y dirección postal así como de correo electrónico
para la correspondencia. También deberá constar si el estudio
ha sido financiado por alguna entidad o beca y existiera, en ese
caso, conflicto de intereses.
Texto: los trabajos estarán divididos en los siguientes aparta-
dos, que deberán ir en hojas independientes:
393
 Vol. 22, núm. 4. Diciembre de 2011

Resumen: en los originales la extensión máxima será de 250
palabras y en las notas clínicas de 150; el resto de trabajos
de otros apartados no incluirán resumen. En los originales,
deberá ser escrito de forma estructurada, conteniendo cuatro
partes: Introducción, Material y Métodos, Resultados y Conclu-
siones. Debajo del resumen deben constar las palabras clave
(3-10) para identificar el contenido del trabajo y, en el futuro,
poder incluirlo en índices biomédicos.
Cuerpo del trabajo: se dividirá en los apartados anteriormente
referidos.
–  Introducción. Deberá ser breve y dirigida a exponer el
objetivo del trabajo.
–  Material y métodos. Se describirán las características del
estudio que permitan su reproducción por otros investiga-
dores. Se expondrá el tipo de estudio, y las técnicas usadas,
normas éticas establecidas, así como el método estadístico em-
pleado. Para mantener el anonimato de cara a los evaluadores,
se evitará exponer en esta sección el nombre del centro donde
se realiza el trabajo, ni otra referencia que permita la identifi-
cación de la procedencia del mismo.
–  Resultados. Exposición concisa y clara de las observa-
ciones obtenidas con el material y metodología empleada.
Incluirá el mínimo de tablas y figuras, y no deberá existir du-
plicación con los datos del texto.
–  Discusión. Se comentaran las observaciones propias en
comparación con otras ya publicadas. No deberá contener
resultados nuevos ni ser una mera repetición de los resultados
previamente expuestos. Se expondrán las conclusiones deri-
vadas del estudio así como las recomendaciones para estudios
futuros.
–  Bibliografía: irá numerada por orden de aparición en el
texto, con numeración arábica, entre paréntesis o como su-
períndices. Para las revistas se utilizaran las abreviaturas que
aparecen en el Index Medicus. El número de citas bibliográfi-
cas no debe ser excesivo, limitándose al mínimo necesario para
completar la información del trabajo. La puntuación de la cita
será la siguiente:
Articulo de revista. Apellidos e iniciales de los nombres de
los autores (si son mas de seis se pondrán los seis primeros
seguidos de la expresión et al.), titulo del trabajo, revista, año,
y número de paginas.
Libros y monografías. Autores, título del libro, ciudad, edito-
rial y año de publicación.
Capítulo de libro. Nombre del autor(es), título del capitulo,
nombre de los editores, titulo del libro, ciudad, editorial, año
de publicación, paginas primera y ultima del capítulo.
Figuras. Se consideran figuras las fotografías, las gráficas
y los esquemas. Todas las figuras irán numeradas de forma
correlativa con números arábigos. Las fotografías deben ser
de buena calidad y siempre en formato digital. Las fotografías
en color se publicarán con los gastos por cuenta del autor. El
nombre y los datos que identifiquen al paciente no deben apa-
recer en las fotografías. Los comentarios de pie de las figuras
deben ir en hojas aparte.
Tablas. Se numerarán con números arábigos, una tabla por
hoja y con el enunciado correspondiente en la parte superior.

Listado de comprobaciones

Esta lista de comprobaciones está dirigida a facilitar la labor del comité

editorial y evitar devoluciones innecesarias que conllevarían al retraso en
la publicación del trabajo.

❏   1. Se envían copias del manuscrito, de forma simultánea, a las direc-
ciones: cprptot@hotmail.com y josearanda68@telefonica.net
❏   2. Se remite el nombre y dirección postal, así como correo electrónico
para la correspondencia.
❏   3. Se detallan claramente las abreviaturas tras la primera aparición del
texto.
❏   4. Se incluye el resumen para el sumario, el resumen estructurado y
las palabras clave
❏   5. Se ha revisado la puntuación de las citas bibliográficas de acuerdo
con las normas internacionales.
❏   6. Se ha enviado cada apartado del trabajo, tablas y pies de figuras en
hojas ordenadas e independientes.
❏   7. El trabajo no supera la extensión máxima permitida para el texto,
así como para el número de las tablas y figuras.
❏   8. Las figuras se han seleccionado, son de buena calidad, no aparecen
los datos de los pacientes, y van correctamente identificadas en el
dorso.

394

Protección de datos de carácter personal
Los datos personales (nombre, domi-
cilio, dni, fecha nacimiento, especia-
lidad, cuenta bancaria) que figuran
en nuestra base de datos, han sido
obtenidos al registrarse cada uno de
los asociados en la ASAC, están bajo
la protección y especificaciones conte-
nidas en la Ley Orgánica 15/1999, de 13
de diciembre, de Protección de Datos
de Carácter Personal. Así mismo, entró
en vigor el Real Decreto 994/1999, de
11 de junio, por el que se aprobó el
Reglamento de Seguridad de la lor-
tad. Queremos informarle que ésta
Asociación cumple todos los requisitos
que dicha legislación exige, que todos
los datos bajo nuestra responsabilidad
vienen siendo tratados de acuerdo con
todas las exigencias legales y autoriza-
ciones que los asociados especifican,
guardándose las debidas medidas de
Apellidos
Domicilio
Teléfono Móvil
Especialidad
Entidad Bancaria
             ·             ·      ·
Nota informativa
seguridad que garantizan la confiden-
cialidad de los mismos.
Cláusula de protección de datos
De acuerdo con lo establecido en la Ley
Orgánica 15/1999, el asociado queda
informado de la incorporación de sus
datos a los ficheros automatizados exis-
tentes en esta Asociación, con datos de
carácter personal, conteniendo datos
personales denominados b a s e d e
datos de los asociados . Así
mismo, queda informado del trata-
miento automatizado a que van a ser
sometidos todos sus datos. Los desti-
natarios de la información (nombre y
domicilio) son la empresa de distribu-
ción de la revista ASAC Órgano Oficial
de la Asociación Andaluza de Cirujanos
Tarjeta Alfa
Fax E-mail
Puesto Asistencial o docente
Dirección
(ASAC), así como los estamentos oficia-
les que por Ley exijan la cesión.
Usted queda igualmente informado,
sobre la posibilidad de ejercer los dere-
chos de acceso, rectificación, cancela-
ción y ­oposición, en los términos esta-
blecidos en la legislación vigente (lopd
de 15/1999 de 13 de Diciembre), pudien-
do utilizar para ello cualquiera de los
canales de comunicación ­establecidos
de la ASAC, bien sea dirigiéndose a
nuestras ­Oficinas, vía correo, fax, o a
través del correo electrónico: ­dir.adva@
commalaga.org o en general, por el
medio de comunicación que habitual-
mente utilice. El responsable del fichero
es la Asociación Andaluza de Cirujanos
y el escrito dirigirlo a: D. Antonio Toré
Vivar, Secretaria General. Curtidores, 1.
29006 Málaga.
La Junta Directiva
Nombre
CP Localidad
Centro de Trabajo
Entidad Bancaria
Localidad
395
 Becas de la Asociación Andaluza de Cirujanos para Especialistas

Se convocan dos becas anuales de 1200 €, para realizar una

estancia en un centro, localizado fuera de su residencia habi-
tual, con objeto de ampliar su formación.
Requisitos
1.—  Ser español o de la Comunidad Europea.
2.—  Haber sido aceptado en el centro donde pretende
ampliar su formación.
3.—  Ser socio de la ASAC con una antigüedad mínima de
dos años en el momento de solicitarla.
4.—  Realizar una estancia no inferior a 20 días.
Documentación
1.—  Escrito del interesado solicitando la concesión de
la beca, explicando el proyecto o la actividad que pretende
realizar, la formación que espera conseguir y el interés de esta
rotación para él y en su caso para su Servicio.
2.—  Fotocopia compulsada del NIF o Documento de
identificación.
3.—  Fotocopia compulsada del título de cirujano general
u otro documento que lo identifique.
4.—  Documento acreditativo de aceptación del becario,
por parte del Jefe de Servicio, con el visto bueno del Gerente o
Director del centro al que pretende acudir.
5.—  Documento de autorización para ausentarse de su
puesto de trabajo durante dicha estancia por parte de su Jefe
de Servicio con el visto bueno del Gerente o Director si traba-
ja en un hospital, o en su caso por quien corresponda.
6.—  Compromiso formal, por parte del solicitante, de
elaborar una memoria, informando a la Junta Directiva de la
ASAC, del trabajo realizado durante el período de disfrute de
la beca.
7.—  Curriculum vitae.
Baremo para la selección
1.—  Si hace menos de 10 años que obtuvo el título de
cirujano,10 puntos
  Por cada año que supere estos 10 años se le restará 1
punto
2.—  Por currículum hasta un máximo de 10 puntos
3.—  Por el interés del tema elegido, hasta un máximo de
5 puntos
Plazos
1.—  El límite de recepción de solicitudes será el 15 de
Marzo del año anterior al disfrute de la beca.
2.—  Toda la documentación ha de ser enviada a la Secre-
taria de la Asociación Andaluza de Cirujanos. Colegio Oficial
de Médicos de Málaga. Curtidores, 1. 29009 Málaga.
3.—  El inicio del disfrute de la beca será a partir del 1 de
enero del año correspondiente.ción de solicitudes será el 15 de
Marzo del año anterior al disfrute de la beca.
Concesión de las becas
Las solicitudes serán estudiadas por la Junta Directiva y el
Comité Científico de la Asociación Andaluza de Cirujanos,
que adoptarán acuerdo inapelable de la selección definitiva, y
lo harán público en el acto de clausura del Congreso o en su
caso de la Reunión correspondiente.
El pago de la beca se hara efectivo al inicio (50%) y al final
(50%) del disfrute de la misma, después de la entrega de la
memoria correspondiente.

Cláusula de Protección de Datos

De acuerdo con lo establecido en la Ley Orgánica 15/1999, el asociado queda informado de la incorporación de sus datos a los ficheros automatizados
existentes en ésta Asociación, con datos de carácter personal, conteniendo datos personales denominados GENERALES DE ADMINISTRACIÓN.
Así mismo, queda informado del tratamiento automatizado a que van a ser sometidos todos sus datos. Los destinatarios de la información son todos
los Departamentos y entes asociados en los que se organiza la Asociación Andaluza de Cirujanos (ASAC), así como los estamentos oficiales que por Ley
exijan la cesión.
Usted queda igualmente informado, sobre la posibilidad de ejercer los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición, en los términos
establecidos en la legislación vigente (LOPD de 15/1999 de 13 de Diciembre), pudiendo utilizar para ello cualquiera de los canales de comunicación
establecidos de la Sociedad, bien sea dirigiéndose a nuestras Oficinas, vía correo, fax, o a través del correo electrónico: o en general, por el medio de
comunicación que habitualmente utilice. El responsable del fichero es la Asociación Andaluza de Cirujanos (ASAC) y el escrito dirigirlo a: D. Antonio
Fernando Toré Vivar, Secretario General, calle de Curtidores, 1. 29006 Málaga.
Las respuestas a las preguntas planteadas en el presente formulario tienen carácter VOLUNTARIO, a excepción de: nombre, título, profesión, actividad,
grado académico, dirección.
El Asociado AUTORIZA que la Asociación Andaluza de Cirujanos (ASAC) y/o sus departamentos, así como los entes arriba citados le remitan infor-
mación sobre bienes o servicios que ésta Asociación entienda que es de interés para los asociadose. En todo caso, siempre tiene el derecho de revocar,
cancelar, rectificar, sin efectos retroactivos ésta aceptación.

Fdo.:                                      DNI:                                      Fecha:

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