HEMORRAGIA AGUDA POR

VÁRICES ESOFÁGICAS
HEMORRAGIA AGUDA POR
VARICES ESOFÁGICAS

TRATAMIENTO BASADO
EN LA EVIDENCIA

DR. GALO PAZMIÑO QUIROS

 Consideraciones

 El riesgo de muerte de un episodio de

sangrado por varices esofágicas es del
25 al 50%
 Cerca del 70% de los pacientes que
sobreviven , vuelven a sangrar
 La mitad de los pacientes que
resangran lo hacen dentro 6 semanas
siguientes
PROFILAXIS PRIMARIA

 Si todos los pacientes fueran tratados

profilácticamente, el 60 al 75% serían
tratados innecesariamente

 Solo el 25 al 40% de los pacientes

cirróticos con varices confirmadas
sangran por ellas
Factores Pronósticos

ENDOSCOPIA CLINICA
Presencia líneas rojizas Estadío de Child

Tamaño de las varices Presencia de Ascitis

Presencia moteado rojo Elevación de Bilirrubina

cereza

Localización superior de las Descenso de Albúmina

varices

Enrojecimiento difuso Tiempo de Protrombina

elevado

Moteado hematoquístico
 ESTRATEGIAS A CONSIDERAR

 La primera prioridad es la estabilización

y resucitación hemodinámica

 Tratamiento farmacológico

 La edoscopía precoz es esencial para el

diagnóstico y el tratamiento

 Tratamiento definitivo
 1ra. ESTRATEGIA

 RESUCITACION HEMODINAMICA
 Reposición de la volemia

 Comenzar con infusión de solución salina, de

acuerdo con los parámetros hemodinámicos.

 Transfundir sangre fresca o glóbulos rojos. La

transfusión deberá iniciarse precozmente, hasta
lograr una concentración de Hb de 10 g/dl.

 Evitar sobre expansión que lleve al riesgo de

incrementar la presión portal
 RECORDAR

 En la Hemorragia Digestiva Alta, el

Shock es hipovolémico y requiere
expansión y transfusión de sangre.

 No usar inotrópicos hasta asegurar

una adecuada reposición del volumen
perdido
 2da ESTRATEGIA

 TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Tratamiento Farmacológico

 Dos clases principales de drogas útiles

en el tratamiento de la HTP: los
vasodilatores y los vasoconstrictores
 Los vasoconstrictores incrementan la
resistencia vascular esplácnica y por
tanto disminuyen el flujo sanguíneo.
 Los vasodilatores disminuyen la
resistencia vascular del hígado y de las
colaterales y la precarga sistémica
 TERLIPRESINA

 Derivado sintético de la vasopresina

 Vida media mas prolongada lo que
permite su uso en bolos y no en forma
continua
 Menor incidencia de efectos secundarios
 Es el único fármaco que a demostrado
una disminución de la mortalidad
 Dosis: 2mg/4horas (EV) x 24 a 48 horas
transcurrido el control de la hemorragia
 OCTREOTIDE

 Análogo sintético de la somatostatina de vida

media mas larga ( 1 a 2 horas)
 Dosis Inicial: bolo de 50 – 100 ug, seguido de una
infusión de 25 a 50 ug/hora durante 48 horas
 Experimentalmente se ha demostrado una
disminución de la presión portal
 Distintos estudios demuestran eficacia similar
entre el octreótide con otros métodos para el
control de la hemorragia
EPRC de la escleroterapia frente al
octreótide. Sung, Lancet 1993;342:637

Escleroterapia Octreótide
(n = 49) (n = 49) p

Control del sangrado

48 horas 74% 70% NS

Mortalidad a las 48
horas 8.2% 6.1% NS

Mortalidad a los 30
días 41% 29% NS
 RESUMEN:

 Aparentemente la somatostatina y su análogo

son eficaces en el control del sangrado agudo
por varices esofágicas
 El octreótide es tan eficaz como la
escleroterapia en una población no alcohólica
 La somatostatina y el octreótide tienen menos
efectos colaterales que la vasopresina
 No se han demostrado beneficios en
supervivencia
 3ra ESTRATEGIA

TRATAMIENTO ENDOCOPICO
 ESCLEROTERAPIA

 Controla el sangrado en aproximadamente el

90% de los pacientes
 La incidencia de resangrado intra hospitalario
varía del 5 – 15%
 Cuando se compara la incidencia con un grupo
control, la diferencia es significativa
 Su eficacia es mayor cuando se asocia al
tratamiento farmacológico
 Complicaciones: úlcera, perforación, estenosis
 Banding

 Control de la hemorragia en 90% de los

casos
 Posee menos complicaciones que la
escleroterapìa
 La tasa de resangrado es menor que la
escleroterapia
 Requiere menor número de sesiones
para la erradicación de las várices
 OTRAS ESTRATEGIAS

 CIRUGIA DERIVATIVA
 DERIVACION PORTOSISTEMICA
PERCUTANEA INTRAHEPATICA
 BALON ESOFAGICO
 CIRUGIA DE DERIVACION

 Durante la pasada década el número de

intervenciones han disminuido
enormemente por la popularidad de la
escleroterapia y el acceso mayor a TH
 El desarrollo del DPPI comprometió aún
más en el futuro el papel de las
derivaciones quirúrgicas.
 Cirugía Derivativa

 Es eficaz para reducir el resangrado

 Se asocia con un mayor riesgo de
encefalopatía
 No se ha demostrado convincentemente
una mejora en la supervivencia
 ERD tiene un menor riesgo teórico de
encefalopatía
Derivación Porto sistémica
Percutánea Intrahepática
(DPPI)

 La técnica es exitosa en el 93%, la

presión portal se reduce en un 57%
 Complicaciones 15%, tasa de mortalidad
a los 30 días 3%, obstrucción del tubo
expansible 30%
 El 80% de los pacientes no presenta
resangrado al año.
DPPI vs. Escleroterapia

 El riesgo global de resangrado fue

significativamente menor en el DPPI
 El riesgo de encefalopatía fue mayor en
el DPPI (33% frente al 13% p <0.05)
 La tasa de supervivencia al año fue
estadísticamente similar (93% contra
82%) Cabrera. Gastroenterology 1996;110:832
 4ta ESTRATEGIA

TRATAMIENTO DEFINITIVO
 Trasplante Hepático
 Es el único tratamiento que puede
corregir la hipertensión portal y
restablecer la función hepática.
 La supervivencia a los 5 años es del 75%
 El TH debería ser accesible a todos los
pacientes con enfermedad hepática
terminal
 El coste económico, la falta de donantes
y el riesgo de inmusupresión por vida
limitan su aplicación.
 Conclusiones Finales:

 Se debe valorar el TH si aparece

disfunción hepática progresiva en el
seguimiento.
 Los candidatos adecuados con
enfermedad hepática terminal (Child
C o en algunos casos B) deberían
someterse a un TH
 En los pacientes no seleccionados a
TH: tratamiento endoscópico, ERD,
DPPI
 Conclusiones Finales:

 Los pacientes con buena función

hepática deben ser tratados con
técnicas endoscópicas.
 Si el tratamiento endoscópico fracasa
debería llevarse a cabo una técnica
previa al trasplante (ERD – DPPI) se
debe evitar las derivaciones porto-cava
ya que complicaría un futuro trasplante
 LA MEJOR ESTRATEGIA

DIAGNOSTICO PRECOZ Y
TRATAMIENTO DE LAS
HEPATOPATIAS CRONICAS