KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI MADURA

(IAIN MADURA)
Jln. Raya Panglegur Km. 4 Pamekasan Jawa Timur 69371,Telp (0324)327248 Fax. (0324) 322551
Website: www.iainmadura.ac.id E-mail:info@iainmadura.ac.id

Nomor :
Hal : Permohonan Izin Observasi

Kepada Yth :
Kepala Sekolah
Di –
Tempat

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini Rektor Institut Agama Islam Madura, dengan ini
memohon kesediaan Bapak/Ibu untuk memberi izin Penelitian atau wawancara yang akan
dilakukan oleh mahasiswa kami :

Nama :
Semester : V (Lima)
Jurusan : Tarbiyah
Prodi : Tadris Ilmu Pengetahuan Sosial
Wakt u : 60 Menit

Dalam rangka penyelesaian tugas pada mata kuliah Evaluasi Pembelajaran IPS yang
dibina oleh Bapak Febrihada Gahas Candramukti, M.A.
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan kerja samanya kami
sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Pamekasan, 22 Oktober 2018

Rektor IAIN MADURA

Dr. H. Mohammad Kosim, M Ag

NIP. 19690101 199403 1 008