ProteinuriaAda tiga jenis proteinuria yaitu glomerular, tubulardan overflow.

Kehilangan protein pada

SN termasuk kedalam proteinuria glomerular. Proteinuria pada penyakitglomerular disebabkan oleh
meningkatnya filtrasimakromolekul melewati dinding kapiler glomerulus'Hal ini sering diakibatkan
oleh kelainan pada podositgomerular, meliputi retraksi dari foot process dan/ataureorganisasi dari
slit diophrogm. Perbedaan potensiallistrik yang dihasilkan oleh arus transglomerular
akanmemodulasi f/ux makromolekul melewati dinding kapilerglomerulus.Glomerulus ginjal terdiri
dari vasculor bed yangkompleks yang berfungsi sebagai ultrafiltrasi selektifterhadap protein plasma.
Sistem filtrasi glomerulusterdiri dari 3 lapisan, yaitu lapisan sel endotel, membranbasal glomerulus
dan lapisan sel epitel (podosit).Podosit merupakan lapisan barier terluar dari sistemfiltrasi
glomerulus. Dalap. kondisi patologis, podositmengalami berbagai perubahan bentuk struktural
sepertiFP effocement, pseudocyst formotion, hipertrofi, terlepasdari membran basal glomerulus -
(detochmenf) danapoptosis. Foot process effocement merupakan kqrakteristikperubahan yang
paling dominan dijumpai pada SN danpenyakit glomerular lainnya yang disertai proteinuria-
Foofprocess effacement dapat reversibel atau ireversibel apabilainjuri sel podosit terjadi
berkelanjutan. Sindrom nefrotikterutama disebabkan oleh injuri sel podosit denganmanifesJasi
proteinuria masif, pada beberapa keadaandapat progresi menuju penyakit ginjal kronik.Dalam
keadaan normal membran basal glomerulusmempunyai mekanisme penghalang untuk
mencegahkebocoran protein. Mekanisme penghalang pertamaberdasarkan ukuran molekul (size
barrier) dan yangkedua berdasarkan muatan listtik (charge barrier).Pada SN, kedua mekanisme
peng'halang tersebut ikutterganggu. Selain itu konfigurasi molekul protein jugamenentukan lolos
tidaknya protein melalui membranbasal glomerulus.Proteinuria dibedakan menjadi selektif dan non-
selektif berdasarkan ukuran molekul protein yang keluar melalui urin. Proteinuria selektif apabila
proteinyang keluar terdiri dari molekul kecil misalnya albumin,sedangkan non-selektif apabila protein
yang keluar terdiridari molekul besar seperti imunoglobulin. Selektivitasproteinuria dipengaruhi oleh
keutuhan struktur membranbasal glomerulus.Pada SN yang disebabkan oleh GN lesi
minimalditemukan proteinuria selektif. pemeriksaan mlkroskopelektron memperlihatkan fusi Fp sel
epitel viseralglomerulus dan terlepasnya sel dari struktur membranbasal glomerulus (Gambar'l).
Berkurangnya kandunganheparan sulfat proteoglikan pada GN lesi m!nimalmenyebabkan muatan
negatif membran basal glomerulusmenurun dan albumin dapat lolos ke dalam urin.Gambar 1.
Pemeriksaan mikroskop elektron dari kapilerglomerulus menunjukkan terjadinya effocement foot
processdari sel epitel pada glomerulonefritis lesi minimal. END=selendotel; BOW SP=ruang Bowman;
CAp LUM=lumen kapiler.Patogenesis utama yang terjadi pada GSFS adalahkerusakan dan kehilangan
podosit. lnjuri pada podositterjadi melalui empat mekanisme utama: perubahankomponen dari sLit
diophrogm atau strukturnya, disregulasisitoskeleton aktin, perubahan pada membran
basalglomerulus atau interaksinya dengan podosit, atauperubahan muatan listrik negatif pada
permukaan podosit.Rusaknya podosit akan memicu terjadinya apoptosisdan terlepasnya
(detochmenf) podosit dari membranbasal glomerulus. Akibatnya berlanjut pada kerusakanlain yang
diperantarai oleh pelepasan sitokin, stresmekanik, dan polaritas yang semakin menurun,
sehinggaterbentuk sklerosis dan jaringan parut pada glomerulus(Gambar 2).Pada
nefropati'membranosa kerusakan strukturmembran basal glomerulus terjadi akibat endapan
kompleksimun di sub-epitel. Komplek C5b-9 yang terbentuk padanefropati membranosa akan
meningkatkan permeabilitasmembran basal glomerulus, walaupun mekanisme yangpasti belum
diketahui.

HipoalbuminemiaKonsentrasi albumin plasma ditentukan oleh asupamrprotein, sintesis albumin hati

dan kehilangan protein meldLrurin. Pada SN hipoalbuminemia disebabkan oleh proteinurrrumasif
dengan akibat penurunan tekanan onkotik plasrraUntuk mempertahankan tekanan onkotik plasma
ma*ahati berusaha mening katkan sintesis al bu min. peningkatamrrsintesis albumin hati tidak
berhasil menghalangi timbulnrmhipoalbuminemia. Dalam keadaan normal hati memij,lnkapasitas
sintesis untuk meningkatkan albumin tc:asebesar 25 gram per hari. Namun masih belum
je,asmengapa hati tidak mampu meningkatkan sintesis alburniiarnsecara adekuat untuk
menormalkan kadar albumin plasrupada pasien dengan proteinuria 4-6 gram per hari. Dittinggi
protein dapat meningkatkan sintesis albumin hal@tetapi dapat mendorong peningkatan ekskresi
alburrtcrllrmelalui urin. Hipoalbuminemia dapat pula terjadi akibdpeningkatan reabsorbsi dan
katabolisme albumin oiditntubulus proksimal.

Edema

Edema pada SN dapat diterangkan dengan teoriwrd e rf ill d an ove rf ill. Ieori u n d e rf ill m e nj e I
aska n ba hwallipoalbuminemia merupakan faktor kunci terjadinyaedema pada SN. Hipoalbuminemia
menyebabkanpenurunan tekanan onkotik plasma sehingga cairanbergeser dari intravaskular ke
jaringan interstitiummengikuti hukum Starling dan terjadi edema. Akibatpenurunan tekanan onkotik
plasma dan bergesernyacairan plasma terjadi hipovolemia, dan ginjal melakukankompensasi dengan
merangsang sistem renin-utgiotensin sehingga terjadi retensi natrium dan airdi tubulus distal.
Mekanisme kompensasi ini akannremperbaiki volume intravaskular tetapi juga akanurengeksaserbasi
terjad i nya hi poal bu m i nemia sehin g gacdema semakin berlanjut.Ieori overfill menjelaskan bahwa
retensi natriumdalah defek utama renal. Terjadi defek primer padahrnampuan nefron distal untuk
mengekskresikan natrium,liral ini dapat disebabkan oleh aktivasi kanal natrium epitelffiNaC) oleh
enzim proteolitik yang memasuki lumen- fiulus pada keadaan proteinuria masif. Akibatnya terjadi
peningkatan volume darah;'penekanan renin-angiotensindan vasopressin, dan kecenderungan untuk
terjadinyahipertensi dibandingkan hipotensi; ginjal juga relatifresi ste n terhada p ef ek n atriu retic
peptid e. M eni n g katnyavolume darah, akibat tekanan onkotik yang rendah,memicu transudasi
cairan ke ruang ekstraselular danedema. Penurunan laju filtrasi glomerulus akibat kerusakanginjal
akan menambah retensi natrium dan edema. Keduamekanisme tersebut ditemukan secara
bersamaan padapasien SN. Faktor seperti asupan natrium, efek diuretikatau terapi steroid, derajat
gangguan fungsi ginjal, jenislesi glomerulus, dan keterkaitan dengan penyakitjantungatau hati akan
menentukan mekanisme mana yang lebihberperan. Mekanisme terjadinya edema pada SN dengan
menggunakan kadar albumin plasma. Sindromnefrotik adalah suatu uzosfrng ilLness, namun
derajatkehilangan massa otot tertutupi oleh gejala edemaanasarka dan baru tampak setelah edema
menghilang.Kehilangan massa otot sebesar 10-20% dari massa tubuhtanpa lemak (leon body moss)
tidak jarang dijumpai padaSN. Turnover albumin meningkat bukan hanya sebagairespon terhadap
kehilangan protein dalam urin namunjuga akibat katabolisme protein terfiltrasi di tubulus. Diettinggi
protein tidak terbukti memperbaiki metabolismealbumin karena respon hemodinamik terhadap
asupanyang meningkat adalah meningkatnya tekanan glomerulusyang menyebabkan kehilangan
protein dalam urin yangsemakin banyak. Diit rendah protein akan mengurangiproteinuria namun
juga menurunkan kecepatan sintesisalbumin, dan dalam jangka panjang akan meningkatkanrisiko
memburuknya keseimbangan nitrogen negatif.

HiperkoagulasiKomplikasi tromboemboli sering ditemukan pada SNakibat peningkatan koagulasi

intravasku lar. Kadar berbagaiprotein yang terlibat dalam kaskade koagulasi terganggupada SN, serta
agregasi platelet turut meningkat. Selainitu juga terjadi peningkatan fibrinogen dan
penurunanfibrinolisis. Gangguan koagulasi yang terjadi disebabkanoleh peningkatan sintesis protein
oleh hati dan kehilanganprotein melalui urin.Hasil akhirnya adalah kondisi hiperkoagulasi
yangdiperberat dengan adanya imobilisasi, koinsidensi infeksi,dan hemokonsentrasi (Gambar
5).lnsiden trombosis arteri dan vena (terutama trombosisvena dalam dan vena renalis) meningkat
sebesar 10-40%pada pasien SN. Kadar protein koagulasi tidak banyakmembantu dalam
memperkirakan risiko tromboemboli,dan kadar albumin serum sering dipakai sebagai
petanda.Kejadian tromboemboli menlngkat tajam jika kadaralbumin serum kurang dari 2 g/dl.Kondisi
hipoproteinemia dan disproteinemiamenyebabkan peningkatan LED. Kadar LED hingga ',l00mm/jam
tidak lazim ditemukan, sehingga disimpulkanbahwa LED bukan merupakan petanda respon fase
akutpada SN.Pada SN akibat nefropati membranosa kecenderunganterjadinya trombosis vena renalis
cukup tinggi terutamapada pasien dengan ekskresi protein dalam urin melebihi10 gram per hari,
sedangkan SN pada lesi minimal danmembranoproliferatif frekuensinya kecil. Sebagian besarpasien
asimtomatik, dan dicurigai terjadi trombosis venarenalis apabila ditemukan tromboemboli
paru.Emboli paru dan trombosis vena dalam (deep veinthrombosis) sering dijumpai pada SN.
Kelainan tersebutdisebabkan oleh perubahan tingkat dan aktivitas berbagaifaktor koagulasi intrinsik
dan ekstrinsik.Hiperlipidemia dan LipiduriaHiperlipidemia merupakan keadaan yang sering
menyertaiSN. Respon hiperlipidemik sebagian dicetuskan olehmenurunnya tekanan onkotik plasma,
serta derajathiperlipidemia berbanding terbalik dan berhubunganerat dengan menurunnya tekanan
onkotik. Kondisihiperlipidemia dapat reversibel seiring dengan resolusidari SN yang terjadi baik
secara spontan maupun diinduksidengan obat. Tekanan onkotik yang rendah secara
langsungmenstimulasi transkripsi gen apoprotein B di hepar.Dugaan bahwa penyakit jantung koroner
meningkatpada pasien SN akibat adanya kombinasi hiperkoagulasidan hiperlipidemia masih sulit
untuk dibuktikan. Banyakpasien yang menderita SN selama lebih dari 5-10tahun akan memiliki risiko
kardiovaskular lain termasuthipertensi dan uremia, sehingga sulit membedakanpengaruh dari
keduanya. Tetapi telah disadari bahwapasien SN memiliki risiko lima kali lipat lebih tinggi
untr.*terjadinya kematian akibat korone4 dengan perkecualiapada GN lesi minimal.Kadar kolesterol
umumnya meningkat sedangkantrigliserid bervariasi dari normal sampai sedikit meninggi-Penin
gkatan kadar kolesterol d isebabka n meni ngkatrrynLDL (low d e n s ity lip o p rote in), I i pb p rote i n
uta m a pe n ga nghlkolesterol. Kadar trigliserid yang tinggi dikaitkan dengmpeningkatan YIDL (very
low density lipoprotein). Sel*aitu pula ditemukan peningkatan IDL (intermediolc-density lipoprotein)
dan lipoprotein (Lp)a, sedangkaHDL (high density lipoprotein) cenderung normal aturendah.
Mekanisme hiperlipidemia pada SN dihubungkmdengan peningkatan sintesis lipid dan lipoprotein
hati, dulmenu ru nnya kata bol isme. Semula didu ga hiperli pidemirmerupakan hasil stimulasi non-
spesifik terhadap sinteebprotein oleh hati. Karena sintesis protein tidak berkorelacfrdengan
hiperlipidemia disimpulkan bahwa hiperlipidmrbtidak langsung diakibatkan oleh
hipoalbuminemia.Hiperlipidemia dapat ditemukan pada SN dengan kadralbumin mendekati normal
dan sebaliknya pada pashldengan hipoalbuminemia kadar kolesterol dapat nonrC"Tingginya kadar
LDL pada SN disebabkan peningkfirsintesis hati tanpa gangguan katabolisme. Peningkafrsintesis hati
dan gangguan konversi VLDL dan I DLLDL menyebabkan kadarVLDLtinggi pada SN.aktivitas enzim LPL
(lipoprotein lipase) didugapenyebab berkurangnya katabolisme VLDL padaPeningkatan sintesis
lipoprotein hati terjadi akibatonkotik plasma atau viskositas yang menurun.kadar HDL pada SN
diduga akibat berkurangnya aktienzim LCAT (lecithin cholesterol acyltronsferase)berfungsi dalam
katalisasi pembentukan HDL.ini juga berperan mengangkut kolesterol darimenuju hati untuk
katabolisme. Penurunan aktivitastersebut diduga terkait dengan hipoalbuminemia hrjadi pada SN.
Lipiduria sering ditemukan pada SN dantandai dengan akumulasi lipid pada debris sel dan casfrEperti
badan lemak berbentuk oval (ovol fat bodies) danffiolty cast. Lipiduria lebih dikaitkan dengan
proteinuriadaripada dengan hiperlipidemia.Ietabolisme Kalsium dan TulangWtamin D merupakan
unsur penting dalam metabolisrnelkalsium dan tulang pada manusia. Vitamin D yangErikat protein
akan diekskresikan melalui urin sehinggannrnenyebabkan penurunan kadar plasma. Kadar
25(OH)Ddan 1,25(OH)rD plasma juga ikut menurun sedangkanikadar vitamin D bebas tidak
mengalami gangguan. Efeklffisiologis perubahan tersebut pada metabolisme vitaminD dalam
homeostasis kalsium belum jelas diketahui.ff'*ipokalsemia sering ditemukan pada SN oleh
karenaherkurangnya kalsium yang terikat albumin akibatNll*poalbuminemia. Namun karena fungsi
ginjal pada SNumumnya normal maka osteomalasia atau hiperparatiroidyanE tidak terkontrol jarang
dijumpai.6ek Metabolik Lain dari Sindrom Nefrotikkda SN juga terjadi kehilangan hormon tiroid
yang&rikat protein (thyroid-binding protein) melalui urin danpenurunan kadar tiroksin plasma.
Tiroksin yang bebasdan hormon yang menstimulasi tiroksin (thyroxinestimuloting hormone) tetap
normal sehingga secaraklinis tidak menimbulkan gangguan. Namun padapasien dengan penurunan
fungsi ginjal maka dapatditemukan kelainan fungsi tiroid yang lebih berat. Danjika dicurigai adanya
hipotiroid secara klinis maka TSHserum sebaiknya diperiksa. Terapi steroid pada pasien SNbisa
menghambat sekresi TSH dan konversi T4 menjadiT3 di perifer. Akibatnya serum T3 dan TSH basal
rendahdan kadar rT3 meningkat. Pada kondisi ini maka kadarT4 bebas merupakan petanda fungsi
tiroid yang palingakurat. Apabila kadar ff4 menurun maka pengobatanuntuk hipotiroid sebaiknya
dimulai.Anemia dapat terjadi pada SN dengan fungsi ginjalyang masih baik. Hal ini disebabkan oleh
defisiensieritropoietin dan kehilangan protein dalam urin. Padakondisi ini pemberian eritropoietin
dapat bermanfaat.lkatan obat dapat terganggu akibat rendahnyaalbumin plasma. Meski sebagian
besar obat tidakmemerlukan penyesuaian dosis namun khusus untukclofibrote dosis perlu
diturunkan karena pada pemberianyang normal pada pasien SN dapat menimbulkanmiopati yang
berat. Menurunnya ikatan dengan proteinjuga mengurangi dosis warfarin yang dibutuhkan
untukmencapai efek antikoagrlilan yang adekuat atau dosisfurosemid yang dibutuhkan untuk
mencapai penurunanvolume yang optimal. lnfeksiSebelum era antibiotik, infeksi sering merupakan
penyebabkematian pada SN terutama oleh organisme berkapsul(encopsuloted organism). lnfeksi
pada SN terjadi akibatdefek imunitas humoral, selular; dan gangEuan sistemkomplemen. Penurunan
lgG, lgA, dan gamma globulinsering ditemukan pada pasien SN oleh karena sintesisyang menurun
atau katabolisme yang meningkat danbertambah banyaknya yang terbuang melalui urin. Jumlahsel T
dalam sirkulasi berkurang yang menggambarkangangguan imunitas selular. Hal ini dikaitkan
dengankeluarnya transferin dan zinc yang dibutuhkan oleh selT agar dapat berfungsi dengan normal.
Faktor risikolain yang dapat mempermudah terjadinya infeksi padapasien SN yaitu akumulasi cairan
dalam jumlah besaryang merupakan tempat pertumbuhan yang baik untukbakteri, kulit pasien SN
yang rapuh akan mempermudahmasuknya bakteri, serta edema yang menyebabkan dilusidari faktor
imun humoral lokal.Gangguan FungsiGinjal pada Sindrom NefrotikGangguan ginjal akut. Pasien SN
berpotensi untukmengalami gangguan ginjal akut melalui berbagaimekanisme. Penurunan volume
plasma dan/atau sepsissering menyebabkan timbulnya gangguan ginjal akutprerenal atau nekrosis
tubular akut. Mekanisme lain yangdiperkirakan menjadi penyebab gangguan ginjal akutadalah
terjadinya edema intrarenal yang menyebabkankompresi pada tubulus ginjal. Penyebab gangguan
ginjalakut pada SN dapat dilihat pada tabel 2.Penyakit ginjal kronik. Sindrom nefrotik dapatprogresif
dan berkembang menjadi penyakit ginjaltahap akhir (PGTA) dengan perkecualian pada GN
lesiminimal. Proteinuria merupakan faktor risiko penentuterhadap progresivitas SN. Progresivitas
kerusakan glomerulus, perkembangan glomerulosklerosis, dankerusakan tubulointerstitiu m
dikaitkan dengan proteinuriaPerkemba ngan progresivitas penyakit jaran g ditemukanpada
proteinuria yang persisten kurang dari 2 g/hari. Risikoakan meningkat sesuai dengan derajat
proteinuria denganpeningkatan risiko yang bermakna pada proteinurialebih dari 5 g/hari.
Hiperlipidemia juga dihubungkandengan mekanisme terjadinya glomerulosklerosis danfibrosis
interstitium pada SN, walaupun peran terhadapprogresivitas penyakitnya belum diketahui dengan
pastiPENGOBATANPengobatan SN terdiri dari pengobatan spesifik yangditujukan terhadap penyakit
dasar dan pengobatannon-spesifik untuk mengurangi proteinuria, mengontroledema, dan mengobati
komplikasi. Diuretik disertaidiit rendah garam (sekitar 2 gram natrium per hari)dan tirah baring dapat
membantu mengontrol edemaFurosemid oral dapat diberikan dan bila resistendapat dikombinasi
dengan tiazid, metalazon, dan/atauasetazolamid. Kontrol proteinuria dapat
memperbaikihipoalbuminemia dan mengu-rangi risiko komplikasi yangditimbulkan. Pembatasan
asupan protein 0,8-1,0 g/kg}Blhari dapat mengurangi proteinuria. Obat penghamb*enzim konversi
angiotensin (angiotensin convertingenzyme inhibitors) dan antagonis reseptor angiotensinll
(angiotensin ll receptor antogonist) dapat menurunkantekanan darah dan kombinasi keduanya
mempunyai efekaditif dalam mengurangi proteinyria. Risiko tromboembc{[pada SN meningkat dan
perlu mendapat penangananWalaupun pemberian antikoagulan jangka panjang masitlkontroversial
tetapi pada satu studi terbukti memberikeuntungan. Jika terjadi trombosis dapat dibqrikanheparin
dilanjutkan dengan warfarin selama pasien masihnefrotik. Dislipidemia pada SN belum secara
meyakinkarmeni ng katkan risi ko penyakit kardiovaskular; tetapi bulliklinis dalam populasi
menyokong pendapat perlunyamengontrol keadaan ini. Obat penurun lemak golonganstatin seperti
simvastatin, pravastatin, dan lovastatin dapilmenu ru nkan kolesterol LDL, trig liserid, dan men
ingkatkankolesterol HDL.

Anderson S, Komers R, Brenner BM. Renal and systema.manifestations of glomerular disease. In:
Brenner BlW REE-tor FC, editors. The Kidney. 8& ed. Philadelphia. SaundemElsevier; 2007 : 820-38.2.
Floege J, FeehallyJ. Introduction to glomerular disease: Clird-.cal presentations. In: Floege J, |ohnson
RJ, Feehally ], editm,Comprehensive Cinical Nephrology. 4e ed. Missouri. ElsessSaunders;2010.