Terapéutica
Antiagregación plaquetaria
Soledad Castaño Pinto y M. Dolores San Román Bachiller
Médicos de Familia. EAP Espronceda. Área 7. Comunidad de Madrid. España.
La mortalidad cardiovascular es la
principal causa de muerte en los países
industrializados y la prevención de episodios
cardiovasculares se convierte así en uno
de los objetivos terapéuticos de mayor
relevancia. La utilización de fármacos
antiagregantes plaquetarios ha demostrado
su eficacia en la prevención secundaria.
Puntos clave
• Los fármacos antiagregantes actúan en diferentes
etapas del proceso de activación plaquetaria.
• El ácido acetilsalicílico (AAS) y las tienopiridinas
(clopidogrel y ticlopidina), provocan una inhibición
irreversible de la función plaquetaria.
• Si no existen contraindicaciones debería utilizarse
de forma indefinida en todos los pacientes
que han sufrido IM, ictus, AIT, en pacientes
con angina estable o con enfermedad arterial
periférica sintomática.
• El clopidogrel está indicado en casos de
intolerancia o contraindicación en el uso de AAS.
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La mortalidad cardiovascular es la principal causa de muerte
en los países industrializados y la prevención de eventos car-
diovasculares se convierte así, en uno de los objetivos terapéu-
ticos de mayor relevancia.
La eficacia de la utilización de fármacos antiagregantes
plaquetarios en prevención secundaria de episodios cardio-
vaculares está claramente demostrada, pero en prevención
primaria o en pacientes diabéticos la utilidad presenta menor
evidencia.
La aterotrombosis, formación de un trombo sobre arterios-
clerosis existente, determina el desarrollo de los trastornos car-
diovasculares isquémicos en la circulación cerebral, coronaria y
arterial periférica. Las plaquetas intervienen en la hemostasia
al adherirse a vasos lesionados y acumularse en la lesión. El
progreso incontrolado de este mecanismo fisiológico conduce a
la oclusión vascular e isquemia transitoria o infarto.
Tras la lesión vascular y la adhesión al subendotelio, las pla-
quetas se activan y degranulan liberando citoquinas y factores
de coagulación y vasoconstrictores, entre ellos adenosina difos-
fato (ADP) y tromboxano. El fibrinógeno favorece la unión de
las plaquetas con el receptor de glucoproteínas IIb (GPIIb)/IIIa
(GPIIIa), necesarias para la agregación. Las plaquetas permiten
la formación de prostanoides y tromboxano a partir del ácido
araquidónico liberado por la membrana gracias a la acción de
fosfolipasas ciclooxigenasa (COX-1) y tromboxano-sintetasa.
Fármacos antiagregantes
Los fármacos antiagregantes actúan en diferentes etapas del
proceso de activación plaquetaria. El ácido acetilsalicílico
(AAS) y las tienopiridinas (clopidogrel y ticlopidina), pro-
vocan una inhibición irreversible de la función plaquetaria.
Otros fármacos modifican reversiblemente la función plaque-
taria: los bloqueadores de los receptores GPIIb/IIIa (abcixi-
mab, eptifibatida y tirofibán) y los inhibidores de tromboxano
activado prostaglandina H, en fase de precomercialización.
En la tabla I se resumen las indicaciones de la antiagregacion
plaquetaria.
Acido acetilsalicílico
Mecanismo de acción
Inhibe la COX-1 produciendo un descenso en los valores de
tromboxano.
Eficacia clínica
Del metaanálisis de la Antithrombotic Trialists’ Collaboration
(ATC) derivan los siguientes resultados: una reducción de la
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Tabla I. Dosis recomendada

Indicaciones de la antiagregación plaquetaria
Se recomienda 75-150 mg en prevención a largo plazo y 150-
300 mg si se precisa efecto antitrombótico inmediato (IM, ictus
Indicación Recomendación Duración del isquémico agudo, angina inestable). Los efectos adversos gas-
tratamiento
trointestinales son dependientes de la dosis por lo que se reco-
Cardiopatía isquémica AAS Indefinido mienda la dosis mínima eficaz: 75 mg/día, o en nuestro país la
o angina estable crónica presentación existente, 100 mg/día. En IM o angina inestable,
Clopidogrela Indefinido en los que se precisa un inicio rápido de la acción no son ade-
Síndrome coronario agudo con cuadas las formas galénicas de liberación retardada (Adiro®,
elevación persistente del ST
Con ICP AAS Indefinido
Tromaliyt®). Se recomienda triturarla o masticarla para acele-
Clopidogrel + AASb Clopidorel rar la absorción.
hasta 1 año
Inh GPIIb/IIIa (perintervención) Efectos adversos
Sd coronario agudo sin En las dosis recomendadas, el riesgo de sangrado con AAS
elevación persistente del ST
Sin ICP AAS Indefinido ocurre debido a la inhibición del tromboxano A2, mecanismo
Clopidogrel + AASb Clopidogrel independiente de la dosis y que aparece con 30 mg/día de AAS,
hasta 1 año de tal forma que el tratamiento crónico duplica el riesgo de
IM con elevación ST sangrado.
Con ICP AAS Indefinido
Los factores de riesgo para el desarrollo de complicaciones
AAS + Clopidogrelb,c
digestivas son la presencia de historia ulcerosa o de hemorragia
Inh GPIIb/IIIa
IM previo AAS Indefinido digestiva previa, la administración conjunta de AINE, la infec-
Clopidogrela ción por Helicobacter pylori, o una enfermedad grave simul-
Tras cirugía de bypass AAS Indefinido tánea.
coronario En los pacientes con riesgo de sangrado gastrointestinal de-
Si colocación de stent AAS Indefinido bería considerarse la profilaxis con un inhibidor de la bomba
AAS + Clopidogrelb Clopidogrel
de protones y administrar dosis de AAS no superiores a 100
hasta 1 año
mg/día.
ACVA isquémico o AIT AAS Indefinido
ACV isquémico previo/AIT AAS Indefinido
Clopidogrel
Clopidogrela Indefinido
Enfermedad vascular periférica AAS Indefinido
Mecanismo de acción
Clopidogrela Indefinido
Inhibe la unión del ADP a su receptor plaquetario y la activa-
Enfermedad valvulard AAS Indefinido
ción posterior del complejo GPIIb-IIIa mediada por el ADP.
FAe AAS Indefinido

a
Si hay antecedente de sangrado gastrointestinal, valorar primero protección con
inhibidores de la bomba de protones antes de indicar clopidogrel.
b
Más efectivo que AAS solo.
c
Junto a trombolíticos.
d
Enfermedad reumática de la válvula mitral cuando esté contraindicada la
coagulación.
e
Cuando esté contraindicada la coagulación.
AAS: ácido acetilsalicílico; ACV: accidente cerebrovascular; AIT: accidente
isquémico transitorio; ICP: intervención coronaria percutánea; IM: infarto de
miocardio.
incidencia de mortalidad cardiovascular del 15% y una reduc-
ción absoluta en el riesgo de episodios vasculares graves del
36 por 1.000 pacientes tratados durante 2 años con AAS, en-
tre los pacientes que habían sufrido un infarto de miocardio
(IM), accidente cerebrovascular (ACV) o accidente isquémico
transitorio (AIT) previos y de un 22 por 1.000 en pacientes de
alto riesgo (angina estable, enfermedad arterial periférica y
fibrilación auricular), y de un 9 por 1.000 pacientes tratados un
año, entre los pacientes con un ACV isquémico agudo.
Indicaciones
Si no existen contraindicaciones debería utilizarse de forma in-
definida en todos los pacientes que han sufrido IM, ictus, AIT,
en pacientes con angina estable o con enfermedad arterial pe-
riférica sintomática . agudo, se iniciará con una dosis única de carga de 300 mg,
Eficacia clínica
En monoterapia, los resultados provienen del ensayo CAPRIE,
que redujo el riesgo de aparición de nuevos acontecimientos
isquémicos más que el AAS, sin diferencias significativas en la
mortalidad total. Revisiones posteriores de la evidencia dispo-
nible determinan que la magnitud del beneficio es estadística-
mente incierta y consideran el uso del clopidogrel como una
alternativa para pacientes de alto riesgo con enfermedad coro-
naria, cerebrovascular o arterial periférica cuando haya contra-
indicación para el AAS en dosis bajas.
En el uso combinado de clopidogrel con AAS, hay evidencia
del beneficio en pacientes tras la implantación de un stent y, en
pacientes con síndromes coronarios agudos, en la prevención
de IM no mortales, por lo que se recomienda esta terapia entre
1 y 12 meses, tiempo en el que se estima una relación coste-
efectividad favorable.
En pacientes con alto riesgo cardiovascular, la terapia combi-
nada (AAS 75-162 mg/día con clopidogrel 75 mg/día) en com-
paración con AAS a dosis bajas no ha demostrado beneficio
estadísticamente significativo (Estudio CHARISMA).
Indicaciones
El clopidogrel está indicado en casos de intolerancia o contra-
indicación en el uso de AAS.
Dosis recomendada
Se recomienda 75 mg una vez al día. En el síndrome coronario

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excepto en pacientes mayores de 75 años con IM y elevación
del segmento ST.
Efectos adversos
En comparación con AAS reduce de forma modesta los riesgos
de hemorragia gastrointestinal, pero no de otras hemorragias,
e incrementa el riesgo de diarrea y erupción cutánea. La com-
binación con AAS incrementa el riesgo de hemorragia en com-
paración con la monoterapia.
Contraindicaciones y precauciones
Está contraindicado en pacientes con hemorragia activa, insu-
ficiencia hepática grave y durante la lactancia materna. Ante
cirugía programada suspender 7 días antes de la intervención.
Ticlopidina
Mecanismo de acción
Inhibe selectivamente la agregación plaquetaria inducida por
el ADP, con un comienzo más lento del efecto antiplaquetario
que el clopidogrel.
Dosis recomendada
Se recomienda 250 mg cada 12 h.
Eficacia clínica
Su utilidad terapéutica es incierta. A diferencia del clopidogrel,
no tiene una indicación aprobada en pacientes con IM reciente.
El estudio CATS (The Canadian American Ticlopidine Study in
Tromboembolic Stroke) demostró en pacientes con acciden-
tes vasculares cerebrales isquémicos una reducción del 23%
de acontecimientos cardiovasculares. En pacientes con enfer-
medad arterial periférica frente a placebo se demostró una re-
ducción de acontecimientos coronarios y cerebrovasculares del
34%. Sin embargo, estos resultados no han llevado a recomen-
dar su uso debido al perfil de seguridad del fármaco.
Efectos adversos
Parece que hay mayor toxicidad de la médula ósea asociada a
ticlopidina que a clopidrogel.
Inhibidores de la glucoproteína IIB/IIIA
Éstos fármacos
Bloquean las glucoproteínas IIb/IIIa, impidiendo la extensión
del trombo. El abciximab, fármaco de uso intravenoso, está
indicado como coadyuvante en pacientes con síndrome co-
ronario agudo sin elevación persistente del ST, de alto riesgo
(elevación de troponina I), que van a ser sometidos a interven-
cionismo coronario. Las formas orales incrementan la mortali-
dad cardiovascular.
Otros antiagregantes inhibidores reversibles
de la COX-1
Trifusal
Pocos estudios avalan la eficacia del trifusal (Disgren®). Com-
parado con AAS en la prevención de episodios cardiovasculares
tras un IM, no se observaron diferencias significativas en mor-
talidad, reinfarto no mortal o necesidad de revascularización,
aunque sí una menor incidencia de ictus hemorrágicos y mejor
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tolerancia digestiva. Ningún estudio avala su uso en arteriopa-
tía periférica. Podría considerarse una alternativa al AAS en
pacientes con ictus o AIT aterotrombótico.
Dipiridamol
Inhibe la acción de la fosfodiesterasa y de la adenosindaminasa
inhibiendo la agregación plaquetaria. Estimula la liberación de
la PGI2 y causa vasodilatación arterial. Administración asociado
a AAS en prevención secundaria de la enfermedad cerebrovas-
cular. Se recomienda una dosis de 200 mg/12 h.
Antiagregacion en prevención primaria
Frente a la eficacia clara de la antiagregación en prevención
secundaria, el empleo en prevención primaria sigue sometido a
debate dado el beneficio neto inferior respecto a la secundaria
y a que el beneficio cardiovascular obtenido está muy próximo
al daño potencial de su uso.
Eficacia y seguridad
Las conclusiones de un metaanálisis con los datos de los di-
versos ensayos clínicos existentes son que el AAS disminuye
el riesgo de muerte por cardiopatía isquémica e IM en el 28%,
sin diferencias frente a placebo en cuanto a mortalidad cardio-
vascular o ictus, y reduce los episodios cardiovasculares en el
15%.
En el único estudio realizado exclusivamente en mujeres
(Women’s Health Study, empleado AAS 100 mg cada 48 h fren-
te a placebo), no se encontró reducción significativa en los epi-
sodios cardiovasculares ni en el riesgo de IM, y sí en el riesgo
de ictus total e isquémico.
En cuanto a la seguridad del AAS, el análisis conjunto de da-
tos demuestra un exceso de riesgo absoluto de 0,7 hemorragias
graves por 1.000 sujetos año tratados, aunque el aumento de
hemorragia intracraneal no fue estadísticamente significativo.
Indicaciones
Aun partiendo de los mismos estudios existentes, las recomen-
daciones de las distintas instituciones y sociedades científicas
varían (tabla II). Parece adecuado estimar beneficios y ries-
gos del tratamiento con AAS según los diferentes niveles de
riesgo cardiovascular basal, y serían candidatos al tratamiento
antiagregante en prevención primaria los pacientes con riesgo
moderado-alto de sufrir un episodio coronario (riesgo cardio-
vascular igual o superior al 10% en 10 años).
Antiagregaciones en prevención primaria
en el paciente diabético
Los estudios disponibles de los últimos años tratan de respon-
der a si el paciente diabético tiene similar riesgo coronario que
un paciente con enfermedad cardiovascular previa. En la po-
blación española, con un índice de riesgo cardiovascular bajo,
respecto a países anglosajones o norteamericanos, no parece
apropiado generalizar sus recomendaciones y sí recomendar la
evaluación individual del riesgo cardiovascular global de cada
paciente y según éste aplicar el fármaco. La diabetes supondría
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Tabla II. Recomendaciones de sociedades científicas
sobre fármacos antiagregantes en prevención
primaria en pacientes diabéticos y no diabéticos
Sociedades científicas Conclusiones
American Heart Association Antiagregar si el riesgo coronario
(2002) es ≥ 10% en 10 años
American Diabetes Antiagregar en pacientes con diabetes
Association (2008) tipo 1 o 2 con incremento del riesgo
cardiovascular, incluyendo mayores de
40 años o si tienen más factores de
riesgo cardiovascular (historia familiar
de ACV, HTA, tabaquismo, dislipemia
o albuminuria)
Comité Español Interdisciplinario Hay pruebas de que dosis bajas de
para la Prevención AAS pueden reducir el riesgo de
Cardiovascular (2005) episodios cardiovasculares en diabéticos
y varones con múltiples factores de
riesgo
PAPPS (2003) No antiagregar si el riesgo coronario
es < 6% en 10 años
British Hipertensión Society Antiagregar si el riesgo coronario es
(2004) ≥ 15% en 10 años y PAS < 145 mmHg,
considerando prevención secundaria a
los > 50 años o con diabetes de
evolución > 10 años
AAS: ácido acetilsalicílico; ACV: accidente cerebrovascular; HTA: hipertensión
arterial; PAS: presión arterial sistólica.
un riesgo superior a pacientes no diabéticos pero no un equiva-
lente de riesgo coronario en España. En la tabla II se resumen
las recomendaciones de sociedades científicas sobre fármacos
antiagregantes en prevención primaria en pacientes diabéticos
y no diabéticos.
El estudio ETRDS, único realizado exclusivamente en diabé-
ticos, con un 50% de pacientes en prevención primaria, y con la
administración de 650 mg/día de AAS frente a placebo, muestra
reducción del riesgo de IM en el límite de la significación esta-
dística, sin diferencias en la mortalidad total. El metaanálisis
ATC que incluyó un 75% de los pacientes diabéticos de este es-
tudio, no encontró reducción estadísticamente significativa en
el riesgo de sufrir un evento cardiovascular mayor con AAS.
La utilización de AAS en pacientes diabéticos sin enfermedad
cardiovascular previa permanece en discusión y la bibliografía
no es concluyente. Sería necesario calcular el riesgo cardiovas-
cular global del paciente para decidir su tratamiento. J
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A tener en cuenta
• El AAS es la opción adecuada para la prevención
secundaria de acontecimientos cardiovasculares, si
no hay contraindicación, en todos los pacientes que
han presentado un IM, un ictus, un AIT o si padecen
arteriopatía periférica.
• En prevención primaria la eficacia de la
antiagregación es menor, y serían candidatos con
aceptable relación beneficio-riesgo al tratamiento
antiagregante los pacientes con riesgo moderado-
alto de presentar un episodio coronario.
• Los estudios orientados a probar el efecto
beneficioso del AAS en pacientes diabéticos no
han aportado resultados concluyentes. La diabetes
no puede considerarse un equivalente diabético, y
es recomendable calcular el riesgo cardiovascular
global del paciente para decidir su tratamiento.
• El clopidogrel es una alternativa al AAS si éste está
contraindicado. La combinación de ambos debe
reservarse para pacientes de alto riesgo. Dipiridamol
y trifusal no presentan suficiente evidencias para
considerarlos alternativa al AAS. Los efectos
adversos de la ticlopidina limitan su utilidad.
Bibliografía recomendada
Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis
of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of dea-
th, myocardial infarction and stroke in high risks patients. BMJ.
2002;324:71-86.
CAPRIE. A randomised blinded trial of clopidogrel versus aspirin in
patients at risk of ischeemic events. Lancet. 1996;348:1329-39.
Documento de Consenso de Expertos sobre el uso de agentes anti-
plaquetarios. Rev Esp Cardiología. 2004;57:963-80.
ETRDS investigators. Aspirin effects on mortality and morbidity in
patients whit diabetes mellitus: Early Treatment Diabetic Retinopathy
Study report 14. JAMA. 1992;268:1292-300.
Hayden M, et al. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular
events: a summary of the evidence for the U.S. Preventive Services
Task Force. Ann Intern Med. 2002;136:161-72.
Pfeffer MA, Jarcho JA. The Charisma of subgroups and the sub-
groups of Charisma. N England J Med. 2006;1744-46.
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