Pruebas diagnósticas
Reflujo vesicoureteral: evaluación y tratamiento
Nerea Felip Santamaría, Cristina Fernández Lucas y Miguel Téllez Martínez-Fornés
Servicio de Urología. Hospital Severo Ochoa. Leganés. Madrid. España.
¿ ?
Cuál es la actitud a seguir
ante la sospecha clínica de
reflujo vesicoureteral en un
niño
Se debe realizar ecografía y cistouretrografía
miccional seriada para confirmar la presencia y
el grado del reflujo. El tratamiento conservador
suele ser el más indicado.
El reflujo vesicoureteral (RVU) se define como el paso retró-
grado de orina desde la vejiga al uréter, pelvis renal o siste-
ma calicial intrarrenal. Existen 2 tipos de RVU: primario (por
alteración del sistema valvular ureterovesical) y secundario
(consecuencia de otra enfermedad obstructiva congénita o ad-
quirida).
El RVU es una enfermedad benigna, que en ocasiones, en re-
flujos de alto grado y por lo general secundarios a obstrucción
del tracto urinario inferior, puede desembocar en una grave
afectación del tracto urinario superior conduciendo a la insu-
ficiencia renal.
La incidencia del RVU se estima en el 1% de los recién naci-
dos vivos, aunque algunos autores consideran dicha incidencia
infraestimada por no ser detectada en estadios leves sintomá-
ticos. En caso de pacientes pediátricos con infección del tracto
urinario (ITU) inferior de repetición, se encuentra RVU en el
40-70% de los casos.
El RVU puede desaparecer de forma espontánea con la edad
en los primeros años de vida, aunque raramente esto ocurre a
partir de los 10 años y casi nunca desaparece en adultos.
Se sospecha una predisposición familiar. El RVU puede pre-
sentarse de forma aislada o formando parte de cuadros sindró-
micos que asocian anomalías renales y extrarrenales.
El término nefropatía por reflujo (NR) se utiliza para desig-
nar las alteraciones que se producen en el parénquima renal
como consecuencia de un RVU. Por otro lado, el RVU se asocia
o otras anomalías renales, como es la displasia renal, que jus-
tificaría las lesiones renales encontradas en esta entidad pato-
lógica.
La NR sigue siendo la tercera y quinta causa más frecuente
de insuficiencia renal en las bases de datos pediátricas y de
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adultos, respectivamente. En general, el grado de daño renal
para los reflujos grados I-II es bajo (10-20%) y más alto para
reflujos de grado III-V (> 50%).
Sintomatología
El RVU en la edad pediátrica puede diagnosticarse a raíz de
descubrir una dilatación de la vía urinaria superior en la eco-
grafía prenatal, lo que obliga al estudio del neonato; o a raíz de
episodios de ITU en el paciente pediátrico. Es poco frecuente
descubrir un RVU en un adulto a partir de un episodio de ITU
y/o de pielonefritis.
Es importante tener en cuenta que la sintomatología clínica
de una ITU en el niño, complicada o no, es completamente dife-
rente a la del adulto. Las manifestaciones más frecuentes son:
astenia, anorexia, irritabilidad, retardo ponderal, fiebre, náu-
seas, vómitos, etc. A partir de los 4 años de edad muchos reflu-
jos de grado leve-moderado (I-III) pueden ser perfectamente
tolerados y asintomáticos. En los niños mayores y adultos el
reflujo puede manifestarse con la sintomatología característica
de la infección urinaria. No debe olvidarse que en los varones
mayores y adultos masculinos puede manifestarse como una
prostatitis y/o epididimitis de repetición.
Clasificación del reflujo vesicoureteral
La clasificación actual del RVU es la indicada por el Comité de
Estudio Internacional del Reflujo de 1981. Está basada en el ni-
vel que alcanza el contraste, durante la práctica de la cistoure-
trografía miccional seriada (CUMS), en sentido ascendente en
el tracto urinario superior, así como el grado de dilatación que
produce en la vía urinaria (tabla I; figs. 1 y 2).
Tabla I. Clasificación Internacional del reflujo
vesicoureteral
Grado Descripción
I RVU hasta uréter no dilatado
II RVU hasta pelvis y cálices no dilatados
III RVU hasta riñón, dilatación leve-moderada de uréter, pelvis
y cálices, con mínimo abombamiento de fórnix
IV RVU hasta riñón, dolicouréter moderado, dilatación de pelvis
y cálices
V RVU hasta riñón, dilatación severa de uréter, pelvis y cálices.
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RVU: reflujo vesicoureteral.
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Reflujo vesicoureteral: evaluación y tratamiento
N. Felip Santamaría, C. Fernández Lucas y M. Téllez Martínez-Fornés
Diagnóstico
Ecografía urológica
Un 15% de los pacientes con diagnóstico prenatal de malfor-
mación urinaria presentan un RVU diagnosticado en el período
posnatal. A menudo se trata de reflujos graves bilaterales que
tienen un bajo índice de resolución espontánea.
La sensibilidad de la ecografía para la detección del RVU es
del 10% y el valor predictivo positivo del 40%. La ecografía
puede ser normal a pesar de un diagnóstico fehaciente de RVU,
incluso de grado elevado. No obstante, ante la sospecha de RVU
se suele realizar una ecografía dada su mínima invasividad y la
posibilidad de detectar otras anomalías urológicas asociadas.
Cistouretrografía miccional seriada (CUMS)
Es la prueba más utilizada y eficaz en el diagnóstico del RVU
que precisa una manipulación endouretral, no carente de com-
plicaciones. La infección urinaria puede aparecer en el 20% de
los casos. En nuestra opinión, sólo debe practicarse cuando el
beneficio que obtengamos, en cuanto al tratamiento terapéuti-
co del paciente, así lo aconseje. No estamos obligados a realizar
CUMS que no aporten ningún dato esencial en el seguimiento
del paciente.
Cistografía isotópica
Aunque somete al paciente a una menor irradiación que las
CUMS ofrece menos informaciones anatómicas del tracto uri-
Figura 1. Cistouretrografía miccional seriada:
reflujo vesicoureteral de grado II.
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nario superior y la uretra, por lo que sólo se utiliza en el control
de los niños sometidos a tratamiento médico.
Estudio isotópico (gammagrafía + renograma:
MAG 3, DMSA)
Los estudios isotópicos renales son pruebas precisas que nos
permiten conocer la morfología y la evolución de la funcionali-
dad renal diferencial (gammagrafía: función de cada riñón por
separado) y las curvas de eliminación (renograma isotópico
para poder conocer si hay patrones de obstrucción que hayan
desencadenado el RVU).
Se recomiendan para realizar el seguimiento de los reflujos
IV-V, ya que hay mayor riesgo de lesiones en el parénquima
renal.
Manejo terapéutico del reflujo vesicoureteral
El objetivo principal del tratamiento del RVU es evitar el de-
terioro del tracto urinario superior. Los reflujos de bajo grado
(I-II) tienen bajas posibilidades de lesionar el parénquima renal
por lo que se debe realizar tratamiento conservador. En la figu-
ra 3 se muestra un algoritmo del manejo terapéutico del reflujo
vesicoureteral.
Algunos autores entienden por tratamiento conservador la
simple observación del paciente, utilizando los antibióticos de
amplio espectro, en dosis terapéuticas, en caso de infecciones
urinarias sintomáticas. Otros autores prefieren utilizar pautas
de antibioticoterapia supresiva nocturna (se usa un tercio de la
Figura 2. Cistouretrografía miccional seriada:
reflujo vesicoureteral de grado V.
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 Figura 3. dosis indicada en ITU, diariamente y antes de acostarse, previo
vaciado de la vejiga si es posible). Debe realizarse, al menos,
Algoritmo del manejo terapéutico durante los primeros 4 años de vida, ya que el riesgo de cica-
del reflujo vesicoureteral. trices renales adquiridas es menos frecuente después de esta
edad. Otros autores esperan hasta los 7-8 años. Ningún estudio
demuestra que la profilaxis antibiótica a largo plazo prevenga
RVU
las infecciones urinarias, sin embargo, reduce la incidencia de
cicatrices después de una pielonefritis.
El manejo de los niños con reflujo de alto grado (III-V) tiene
RVU v en < 1 año aspectos comunes con los de bajo grado, como son el trata-
RVU i-ii sin iTU RVU V en > 1 año
RVU iii-iV miento de las ITU y la antibioticoterapia supresiva nocturna.
No obstante, en estos casos, es importante descartar anomalías
asociadas como obstrucción del tracto urinario inferior (valvas
Observación Profilaxis antibiótica Tratamiento quirúrgico de uretra posterior en los niños, obstrucción de la uretra distal
en las niñas), vejiga neurógena ocultas o divertículos paraure-
terales. El tratamiento de los RVU secundarios requiere tratar
iTU o cicatrices o
la causa primaria.
iTU
persistencia RVU iii-iV
Tratamiento quirúrgico del RVU

Existen 2 modalidades de tratamiento quirúrgico del RVU: tra-

Figura 4. Orificio ureteral refluyente. Visión endoscópica
antes de tratamiento endoscópico.
Figura 5. Orificio ureteral. Visión endoscópica tras
tratamiento endoscópico con macroplastique.
tamiento endoscópico y cirugía convencional.
El tratamiento endoscópico consiste en la inyección submu-
cosa de diferentes sustancias expansoras en el meato ureteral
refluyente. Pueden ser sustancias reabsorbibles como colágeno
y el dextranómero de ácido hialurónico (Deflux®) o irreabsor-
bibles como la pasta de politetrafluoroetileno (Teflón®) y el po-
lidemitilsiloxano (Macroplastique®) (figs. 4 y 5).
En casos de RVU de grado I-III asociados a ITU de repetición
o pielonefritis y que no mejoran con tratamiento conservador
se considera una opción alternativa a la cirugía convencional
por su menor morbilidad. Sus complicaciones más frecuentes
son la obstrucción ureteral (< 2%) y la recidiva, especialmente
en los grados más graves. La recidiva aparece en el 20-30% de
los pacientes sin aparente relación con la sustancia implanta-
da. Suele ser de bajo grado y se suele corregir con una nueva
inyección endoscópica.
El seguimiento postoperatorio incluye la realización de una
ecografía (para descartar obstrucción) y una CUMS (para eva-
luar la resolución o no del reflujo) a los 3 meses del tratamiento
quirúrgico. Sólo se repetirán las pruebas 3-5 años después del
tratamiento endoscópico si la sintomatología del paciente así lo
recomendara.
El objetivo de la cirugía convencional es aumentar la longitud
del uréter intravesical para recuperar el mecanismo valvular
que impida el ascenso de orina. Conlleva una mayor morbili-
dad, pues se trata de un procedimiento quirúrgico invasivo.
Está indicada en casos de fallo del tratamiento endoscópico en
pacientes muy sintomáticos y como tratamiento de elección en
los reflujos de alto grado (IV-V). J

A tener en cuenta

• El RVU y la ITU suelen estar asociados aunque no

está demostrada la asociación causa-efecto. De
patogenia distinta, sus efectos se potencian entre sí.

• Se debe realizar CUMS para confirmar la presencia y

el grado del reflujo.

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• El tratamiento conservador suele ser el más

indicado, teniendo en cuenta el elevado índice de
resolución espontánea del RVU.

• La corrección quirúrgica del RVU no consigue

mejorar el funcionalismo renal.

• Cuando está indicado, el tratamiento

endoscópico se prefiere en los RVU de grado I-III.

• La cirugía convencional se reserva para los casos

más graves de RVU.

Errores habituales

• La sintomatología clínica de una ITU en el niño es

completamente diferente a la del adulto.

• Se debe sospechar reflujo en casos de dilatación

renal prenatal y de infección urinaria febril de la
vía superior.

• El objetivo principal del tratamiento del RVU no

es eliminar las infecciones de orina, sino evitar el
deterioro del tracto urinario superior.

Bibliografía recomendada
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