Terapéutica
Tratamiento farmacológico de la obesidad
Ana I. de Cos Blancoa y Clotilde Vázquez Martínezb
a
Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario La Paz. Madrid.
b
Servicio de Nutrición. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España.
Aunque el tratamiento fundamental en
obesidad es una dieta hipocalórica y el
incremento de actividad física, la utilización
de fármacos tiene indicaciones precisas
durante el tratamiento. Los fármacos con
indicación específica (orlistat, sibutramina)
son herramientas útiles en esta enfermedad.
Puntos clave
• Pacientes cuyo peso y factores de riesgo les
sitúen en un riesgo mayor de complicaciones son
candidatos a tratamiento farmacológico.
• El tratamiento farmacológico puede ser de ayuda
en el tratamiento de la obesidad, siempre que se
asocie a intervención dietética y modulación de la
actividad física.
• La eficacia del tratamiento farmacológico mejora
con tratamiento conductual concomitante.
• Cuestiones sobre eficacia, seguridad y el hecho
de que la mayoría de los pacientes vuelven
a ganar peso al suspender el tratamiento,
hacen que su indicación deba considerarse
exclusivamente después de haber obtenido los
cambios en el estilo de vida necesarios para
el control del peso corporal y se requiera, por
motivos de salud, una pérdida superior a la
obtenida con la intervención nutricional.
• Si no se obtiene un 5% de reducción de peso
corporal en 3 meses, el tratamiento debe
interrumpirse.
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La obesidad, definida como un exceso de grasa que perjudica
la salud, es una enfermedad crónica cuyo tratamiento debe ser
sostenible, enfocado a medio y largo plazo y con el objetivo
de evitar el efecto rebote. La pérdida moderada y paulatina de
tejido graso, con la conservación de la masa magra y evitar su
recuperación, es crucial para la mejoría de las comorbilidades
asociadas a la obesidad, causantes del acortamiento de la espe-
ranza de vida.
Aunque la base terapéutica fundamental es la dieta hipoca-
lórica personalizada y el incremento de la actividad física, la
utilización de fármacos tiene sus indicaciones precisas durante
el tratamiento. Los 2 fármacos disponibles para su uso clínico
(orlistat y sibutramina) tienen mecanismos de acción muy dife-
rentes, han mostrado su superioridad al placebo en los ensayos
clínicos, su elevado perfil de seguridad, así como su efectividad
en el control de las comorbilidades. Por tanto, constituyen unas
herramientas útiles en la estrategia de tratamiento. Su uso re-
quiere el conocimiento preciso de sus indicaciones, la efecti-
vidad esperable, los efectos secundarios y las contraindicacio-
nes. Como cualquier otro fármaco para enfermedades crónicas,
deberían poder mantenerse a plazo muy largo o de por vida. La
ausencia de datos de seguridad a plazo muy largo y su coste
elevado en España (no reciben financiación del sistema público
de salud) limitan su uso actual.
Consideraciones del tratamiento de la obesidad
Como enfermedad crónica de elevada prevalencia, que asocia
otros factores de riesgo metabólicos (hiperglucemia, hiperco-
lesterolemia, hiperuricemia e hipertensión arterial), además de
enfermedad osteoarticular, pulmonar y del entorno psicológi-
co, para su adecuado tratamiento, la obesidad requiere de un
equipo multidisciplinario que actúe de forma integrada y mane-
je todos los instrumentos y estrategias terapéuticas disponibles
a partir del conocimiento actual de esta enfermedad.
Al limitarse la ingesta alimentaria —como primera medida de
intervención en la obesidad—, mecanismos de contrarregula-
ción actúan incrementando el apetito y disminuyendo el gasto
energético (GE), como medidas protectoras frente a la depriva-
ción1. Por otra parte, las dietas hipocalóricas que asocien pérdida
de masa muscular se relacionan con una disminución mayor del
GE y, en consecuencia, con una dificultad mayor para alcanzar
pérdidas de peso deseables o mantener el peso perdido.
En este contexto, la intervención farmacológica puede ser de
ayuda para inducir la disminución de la grasa corporal y conse-
guir objetivos relevantes en términos de salud. Sin embargo, al
valorar su indicación, deben tenerse en cuenta aspectos relati-
vos a seguridad y eficacia:
– La decisión de iniciar tratamiento farmacológico debe to-
marse después de evaluar los riesgos y los beneficios. Las
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reacciones adversas, los efectos secundarios y la posibili-
dad de abuso de los fármacos antiobesidad exigen preci-
sión en la evaluación de comorbilidades y evidencia que
soporte su seguridad.
– Los resultados en reducción de peso son moderados, incluso
a medio plazo (≤ 2 años). Aún no hay datos que demuestren
una reducción de la morbilidad o la mortalidad cardiovascu-
lar por el efecto de estos fármacos, aunque los resultados
preliminares del estudio SCOUT son prometedores2.
– También debe tenerse en cuenta su coste y la observación
de que la mayoría de los pacientes recuperan su peso cuan-
do se interrumpe el tratamiento.
Objetivos del tratamiento
Como en la mayoría de las enfermedades crónicas, no dispo-
nemos de fármacos curativos, por lo que la indicación de estos
agentes tiene un efecto terapéutico limitado y restringido a su
tiempo de utilización. Los objetivos guardan relación con el gra-
do de pérdida de peso que consigan y su actividad en factores de
riesgo asociados o prevención de complicaciones (fig. 1).
1. La disminución de peso debe superar los 2 kg durante el
primer mes de tratamiento (500 g a la semana) y obtener, al
menos, un 5% de reducción mantenida del peso corporal entre
el tercero y el sexto mes.
2. La mejoría de las comorbilidades asociadas (tolerancia a
la glucosa, valores de colesterol unido a lipoproteínas de alta
densidad [cHDL], presión arterial sistólica)3,4 es un criterio im-
portante para determinar la continuación del tratamiento5.
Criterios de indicación
Las guías de práctica clínica de excelencia son concluyentes en
dirigir la oferta farmacológica a los pacientes obesos que hayan
fracasado en obtener los objetivos de reducción de peso o me-
joría clínica de forma exclusiva con dieta y ejercicio.
Figura 1. Riesgos asociados con la obesidad.
Gran aumento (x > 3) Moderadamente Ligeramente
aumentado (x 2-3) aumentado (x 1-2)
DIABETES MELLITUS CÁNCER de mama
no dependiente (después de la
de la insulina menopausia), útero,
colon
Hipertensión
Enfermedad de la Anomalías en
vesícula biliar hormonas sexuales
Dislipidemia Ovario poliquístico
Resistencia a insulina Disminución de la
Osteoartritis fertilidad
Fatiga Lumbalgia
Apnea del sueño Complicaciones
anestésicas
Malformaciones
fetales en
obesidad maternal
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1. El tratamiento farmacológico no reemplaza el tratamiento
con dieta y ejercicio.
2. Las indicaciones para asociar fármacos a los cambios en es-
tilo de vida son un índice de masa corporal (IMC) > 30 kg/m2 o
IMC > 27 kg/m2, si coexiste alguna comorbilidad mayor (diabetes
mellitus [DM], hipertensión arterial o dislipemia)6,7. Algunos au-
tores defienden su uso en la fase de mantenimiento si la recupe-
ración es ≥ 10% del peso perdido.
3. Pacientes con IMC entre 25 y 29,9 kg/m2 y aumento de la
grasa abdominal-visceral (perímetro de cintura > 102 cm en va-
rones y > 88 cm en mujeres), pueden ser candidatos a farmaco-
terapia coadyuvante. No están indicados con fines estéticos8.
Valoración de resultados
En ensayos clínicos, una respuesta en reducción de peso su-
perior al 10% se considera muy buena, y por encima del 15%,
excelente. No son realistas los planteamientos superiores de
reducción del peso corporal. Estos rangos de pérdida de peso
deben relacionarse con beneficios importantes en términos de
salud, que incluyen descenso en la presión arterial y concentra-
ción de lípidos séricos, aumento de la sensibilidad a la insulina
y disminución de la hiperglucemia.
Si el fármaco elegido no consigue una reducción de 2 kg en el
primer mes de tratamiento, debe considerarse adaptar la dosis
o retirarlo. La pérdida ponderal inferior al 5% del peso inicial
a los 3-6 meses se considerará como fracaso terapéutico y se
aconsejará la suspensión del fármaco.
Fármacos con indicación específica
en el tratamiento de la obesidad
Son 3 los fármacos actualmente disponibles con uso aproba-
do para tratar la obesidad: orlistat, sibutramina y rimonabant
(no disponible). Con mecanismos de acción muy distintos, han
mostrado una eficacia similar, frente a placebo, en obesidades
sin o con comorbilidades (tabla I). Sibutramina y orlistat se han
usado en combinación sin resultados significativos9.
Orlistat (Xenical®)
Inhibidor de la lipasa pancreática, altera la absorción de la gra-
sa (30% de la ingesta grasa) —al no hidrolizarse ésta comple-
tamente en sus constituyentes (glicerol y ácidos grasos)— y
aumenta su excreción fecal. El porcentaje de excreción de gra-
sas es dependiente de la dosis y alcanza el máximo (30%) con
360 mg/día.
Una buena adherencia al tratamiento (exige control alimen-
tario para ser eficaz) puede asociar pérdidas medias de peso
de 5-8 kg en el 1.er año de tratamiento. En este tiempo, pueden
obtenerse pérdidas entre el 8 y el 10% del peso corporal ini-
cial. Un estudio a 4 años con orlistat 120 mg (3 dosis al día),
ha mostrado una pérdida de peso en los pacientes tratados de
6,9% comparado con el 4,1% en los que recibían placebo10. Dis-
minuye el colesterol total y el colesterol unido a lipoproteínas
de baja densidad (cLDL) por encima de lo esperado en relación
con la pérdida de peso, probablemente en relación con las pér-
didas fecales. Mejora la presión arterial y el control glucémico
en pacientes diabéticos11.
Como efectos adversos, se han descrito esteatorrea, urgencia
fecal y flatulencia. La mayoría de los síntomas gastrointestina-
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 les son leves o moderados y se sitúan entre la 1.ª y la 12.ª se-
manas. Aunque los valores de vitaminas A, E y D (liposolubles)
puedan reducirse ligeramente y aconsejar su suplementación
(2 h antes o después de la medicación), no se han demostrado
carencias específicas en pacientes tratados.
Sibutramina (Reductil®)
Es un inhibidor de la recaptación de la serotonina y la noradre-
nalina, capaz de disminuir la ingesta alimentaria al reducir la
sensación de hambre y aumentar la saciedad. Hay controversia
sobre su posible efecto termogénico.
En relación con su eficacia terapéutica, la extensión de la
pérdida de peso inicial guarda relación con el grado de obe-
sidad y es predictiva de la respuesta a largo plazo. Trabajos
clínicos muestran pérdidas de peso de 5-10 kg en 1 año de tra-
tamiento. Por otra parte, dos tercios de los pacientes tratados
consiguen reducciones de peso entre el 5 y el 10%12. La pérdida
de peso en los pacientes tratados puede asociar disminución de
triglicéridos, cLDL, cHDL y glucemia basal.
Como efectos adversos puede aumentar la presión arterial y
la frecuencia cardíaca, incluso en pacientes tratados con fárma-
cos hipotensores. Está contraindicado su uso en pacientes con
historia de enfermedad coronaria, enfermedad cardíaca con-
gestiva, arritmia o enfermedad cerebrovascular. Como efectos
secundarios, puede causar sequedad de boca e insomnio. No
debe utilizarse de forma concomitante con otros fármacos con
actividad serotoninérgica (antidepresivos).
Rimonabant (Acomplia®) Retirado de mercado
Es un antagonista de receptores cannabinoides que actúa
bloqueando el sistema endocannabinoide, con actividad en
la regulación del apetito y del peso corporal. Su eficacia te-
rapéutica a diferentes dosis se muestra capaz de conseguir
reducciones de peso corporal del 5-10%. En dosis de 20 mg
y de forma independiente a la reducción de peso, se asocia
una mejoría del perímetro abdominal, las HDL, los triglicéri-
dos, la resistencia a la insulina y la prevalencia de síndrome
metabólico.
Los efectos secundarios que se asocian a rimonabant son
trastornos digestivos y, fundamentalmente, cambios de humor,
cefaleas, tristeza y ansiedad. A pesar de que las alteraciones
psiquiátricas son criterios de exclusión para su uso, los tera-
peutas deben incidir en la detección temprana de cambios neu-
ropsiquiátricos potencialmente graves13. Por dicho motivo ha
sido recientemente retirado del mercado.
Fármacos sin indicación específica
en el tratamiento de la obesidad
Con una respuesta menor que la inducida por cambios en el
estilo de vida, el tratamiento con metformina se asocia a una
pérdida de peso media de 2,1 kg y disminución de la incidencia
de DM. A pesar de pérdidas de peso significativas durante los
primeros meses de tratamiento, la recuperación de alrededor
del 50% del peso perdido en los meses siguientes al tratamien-
to limitan la utilidad de la fluoxetina (60 mg/día) como fármaco
en el tratamiento de la obesidad. No se ha documentado la efi-
cacia, la seguridad o la calidad de sustancias como la cáscara, el
chitosano, el té verde, la espirulina, la L-carnitina, etc.
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Tabla I. Criterios de uso de orlistat y sibutramina
Fármaco Orlistat Sibutramina
Dosis 120 mg/2-3 veces al día 10-15 mg/24 h
Criterios de Buen control alimentario Mal control alimentario
indicación Diabetes, glucemia Disminución o ausencia
basal alterada, de saciedad
aumento de cLDL, Dislipemia (elevación de
hipertensión arterial, triglicéridos, disminución
enfermedad de cHDL)
cardiovascular
Criterios de Malabsorción Hipertensión no controlada
contraindicación Enfermedades Taquicardia
gastrointestinales Enfermedad cardiovascular
Controlar Vitaminas liposolubles Presión arterial
(suplementar) Frecuencia cardíaca
cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; cLDL: colesterol unido
a lipoproteínas de baja densidad.
Nuevos agentes farmacológicos en desarrollo14, que actúen
en la ingesta alimentaria (péptidos de origen periférico —como
la leptina, la colecistoquinina, el péptido similar al glucagón
tipo 1— o central —como los antagonistas de los receptores del
nueropéptido Y, las melanocortinas, etc.—) o en el GE (ago-
nistas de los receptores betaadrenérgicos, proteínas desaco-
pladoras, etc.), serán de ayuda en la elección del tratamiento
más efectivo que, con carácter individualizado, apliquemos en
el tratamiento de la obesidad. J
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Errores más habituales

• Creer que la capacidad para hacer perder peso de los

fármacos “antiobesidad” es ilimitada.

• Suponer que los fármacos pueden reemplazar la dieta y

la actividad física.

• Valorar que estos agentes están exentos de riesgo y que

pueden utilizarse para el control del peso, incluso en
rangos de índice de masa corporal normales.

• Creer que el tratamiento farmacológico cura la

obesidad.

Bibliografía recomendada
Caixas A. Tratamiento farmacológico de la obesidad. Endocrino-
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