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Código: FM11-

FORMATO GOECOR/JEL
Versión: 01
Fecha de
ACTA DE RECEPCION / DEVOLUCION 14/09/2018
Aprobación:
DEL LOCAL DE VOTACION Página: 1 de 2

RECEPCION

Siendo las ______ horas del día _____ del mes de _____________ del año dos mil
______ se dieron cita en la (Calle/Av./Jr./Psje) _________________________________,
Distrito de ________________________, Provincia de ______________________,
departamento de ________________; el (la) Coordinador (a) de Local de Votación de la
ODPE __________________ y el/la Sr(a). ____________________________________
Responsable de la institución ____________________________________; Para
proceder a la entrega del Local de Votación, para el proceso electoral de la(s)
“___________________________________________________” llevado a cabo el ___
de _____________ del presente año (20_ _).

Condiciones
En señal de conformidad depresente
suscriben la recepción
Acta.de ambientes:
Cant.
 Ambientes No Cedidos.
 Ambientes Cedidos.
 Ventanas rotas. aula(s) ____________________
 Puertas rotas. aula(s) ____________________
 Baños malogrados.
 Otros.
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..

Se deja constancia de las condiciones en las que recibe el LV.


En señal de conformidad suscriben la presente Acta.

_________________________________ _________________________________
COORDINADOR DE LOCAL DE VOTACIÓN RESPONSABLE DESIGNADO POR LA INSTITUCIÓN

NOMBRES: ……………………………………………... CARGO: ……….….……………………………………

D.N.I. : ….……………………………………………. NOMBRES:……………………………………………..

D.N.I. : ……..……………………………………….
Código: FM11-
FORMATO GOECOR/JEL
Versión: 01
Fecha de
ACTA DE RECEPCION / DEVOLUCION 14/09/2018
Aprobación:
DEL LOCAL DE VOTACION Página: 2 de 2

DEVOLUCION

Siendo las ______ horas del día _____ del mes de _____________ del año dos mil ______
se dieron cita en la (Calle/Av./Jr./Psje) _________________________________, Distrito de
________________________, Provincia de ______________________, departamento de
________________; el (la) Coordinador (a) de Local de Votación de la ODPE
__________________ y el/la Sr(a). ____________________________________
Responsable de la institución ____________________________________; Para proceder a
la entrega del Local de Votación, para el proceso electoral de la(s)
“___________________________________________________” llevado a cabo el ___ de
_____________ del presente año (20_ _).

( ) Se devolvió el LV en las mismas condiciones en las que fue recibida.

( ) Emplear dicho campo en caso no se devuelva el local en las mismas condiciones en las
que fue recibida.
Observación:

(En caso de no contar con observaciones tachar el campo de observación con una línea oblicua).

En señal de conformidad suscriben la presente Acta.

_________________________________ _________________________________
COORDINADOR DE LOCAL DE VOTACIÓN RESPONSABLE DESIGNADO POR LA INSTITUCIÓN

NOMBRES: ……………………………………………... CARGO: ……….….……………………………………

D.N.I. : ….……………………………………………. NOMBRES:……………………………………………..

D.N.I. : ……..……………………………………...