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INTRODUCCION
Los medicamentos óticos son comúnmente usa- dos para tratar la otitis media
crónica en presencia de perforación timpánica. También son utilizados para tratar
otorreas en presencia de tubos de ventilación, y para profilaxis después de la
coloca- ción de tubos de ventilación.
A pesar del conocimiento de los efectos adver- sos en el oid ́ o interno, los
aminoglicósidos en forma de gotas óticas comenzaron a usarse co- múnmente en
la década de los ‘50-‘60. Los cienti-́ ficos que estudiaron ototoxicidad de
aminoglicósidos (AG), centraron su atención en torno a los AG liberados
sistémicamente que ganaban acceso a la perilinfa y endolinfa por la circulación
laberiń tica. La penetración de la mem- brana de la ventana redonda (MVR) por las
gotas óticas fue poco considerada, y la mayoria ́ de los otólogos argumentaban que
eran seguras, aun cuando el oid ́ o medio estuviese expuesto. A fines de los años ‘60
y comienzos de los ‘70, Morizono y Johnstone1, Stupp et al2 y otros autores, presen-
taron datos sugiriendo que los AG y otros agentes, aplicados tópicamente, tenia ́ n
efectivamente po- tencial ototoxicidad.
PERMEABILIDAD DE LA MVR
Estudios histológicos en hueso temporal nor- mal muestran que el camino desde el
oid́ o medio, a través del nicho de la ventana redonda, a la MVR está limitada por
pliegues de mucoperiostio en el 70% de los casos4. En el 30%, estos pliegues
(llamados falsa MVR) ocluyen completamente el nicho. Membranas como éstas
pueden estar pre- sentes más frecuentemente en oid ́ os crónicamente infectados.
Además la hondura del nicho de la ventana redonda es variable, y en algunos casos,
la MVR está profunda, bien prote- gida de los ototóxicos. Finalmente, el engrosa-
miento de la mucosa o la producción aumentada de mucus es otra barrera más para
agentes potencialmente dañinos. Asi,́ aparte de la integri- dad estructural de la
MVR, hay un número de otras barreras anatómicas que protegen al oid ́ o interno de
agentes presentes en el oid ́ o medio.
Proud et al, encontraron una marcada destruc- ción de las células ciliadas y de
soporte, y daño de la estria ́ vascular, exclusivamente de la base co- clear en
cobayos, tras la aplicación a la ventana redonda de CAF por 30 minutos11.
Gentamicina
Neomicina
Polimixina B y E
Sulfonamidas
Ceftazidima
Brown et al, reportaron sólo una leve pérdida de células ciliadas externas en la
espira basal en 2 de 24 huesos temporales de chinchillas, luego de la aplicación
única intratimpánica de ceftazidima al 10%. Estos hallazgos sugieren que seria ́
bastante segura al ser usada como agente tópico en humanos.
Antimicóticos ototópicos
Hay otros antisépticos no especif́ icos que tie- nen alguna actividad antimicótica,
como el ácido bórico al 3% en alcohol al 70%; merthiolate24 cuyo uso no se
recomienda en presencia de perforación timpánica. La povidona yodada,
potencialmente ototóxica, será discutida más adelante.
Corticoesteroides
Solventes
Antisépticos
Hay relativamente poca información objetiva res- pecto a la ototoxicidad de las gotas
óticas en humanos. La mayoria
́ son publicaciones de casos (de limitado valor) y la
experiencia de Schucknecht con estreptomicina intratimpánica, para el trata- miento
de la enfermedad de Meniere33.
Podoshin et al, analizaron 150 pacientes con OMC e HSN, y encontraron que
después de 1-2 años de seguimiento, los pacientes tratados con neomicina,
polimixina B y dexametasona en gotas presentaban una mayor pérdida de función
co- clear, en comparación con pacientes tratados sola- mente con dexametasona
en gotas. En el grupo tratado con antibióticos, la pérdida auditiva fue de
Linder reportó dos casos de HSN atribuibles a tratamiento tópico, en una revisión
retrospectiva de 134 casos de OMC. Los dos casos habia ́ n tenido terapia excesiva
y prolongada de polimixina B 10.000 ui/ml, neomicina 3.400 u/ml, hidrocortisona 10
mg/ml y framycetin 5 mg/ml, aún después que la otorrea habia ́ mejorado35.
Otros trabajos no muestran casos de HSN. Gydé, estudió 300 pacientes que
recibieron sulfato de gentamicina 0,3% solución oftalmológica, 2 veces al dia
́ por 3
semanas o hasta que terminara la otorrea. No detectó ningún caso de HSN, eva-
luados con audiometria ́ antes, durante y después del tratamiento36.
significativa en los 8.000 Hz (21,56 9,65 dB) y 4.000 Hz (26,95 11,70 dB), así
como también a los 16.000 y 20.000 Hz. En el grupo 2, el cual recibió ciprofloxacino
tópico, no hubo cambios significati- vos en los 16 y 20.000 Hz, pero sí en los 8.000
Hz (3,7 6,63 dB) y 4.000 Hz (5,65 8,25 dB). No hubo cambios significativos en
oid́ os controles37.
La pérdida auditiva se detectó sólo en frecuen- cias de 4.000 y 8.000 Hz. En otros
estudios con uso de ototóxicos tópicos se ha mostrado que el efecto inicial es en las
frecuencias altas; esto seria ́ por difusión de la droga a través de la MVR hacia la
cóclea. Sin embargo, aquí no se afectaron las frecuencias 16 y 20 KHz; por lo tanto,
parece poco probable que sea por difusión a través de MVR; además, no se
encontró una pérdida significativa de células ciliadas en las zonas correspondientes
de la cóclea. Mejor hipótesis seria
́ una pérdida auditiva secundaria a cambios de la
mucosa del oid ́ o medio. Diversos autores han demostrado la presencia de
inflamación, tejido de granulación, hemorragias y secreción mucoide tras la aplica-
ción de agentes tópicos.
Asi,́ este estudio mostró ototoxicidad no sig- nificativa por ciprofloxacino al 0,75%
(solución
CONCLUSIONES
Revisando la literatura respecto a datos sobre ani- males, está claro que las gotas
usadas para trata- miento y/o profilaxis tienen potencial ototoxicidad. En vista de
esto, y considerando que muchas veces se utilizan en presencia de perforaciones
timpánicas, la ototoxicidad deberia
́ ser bastante común.
Hay, al menos, dos razones que dan cuenta de esta discrepancia entre los datos de
animales y humanos:
1) La ototoxicidad tópica puede no ser reconocida
porque no se busca. Muchos clin ́ icos no obtie- nen audiogramas seriados durante
la terapia, y cuando aparece hipoacusia sensorioneural des- pués de la terapia es
considerada secuela de la OMC. Aunque es de relevancia clin ́ ica cuestiona- ble, la
ototoxicidad posiblemente no es detecta- da cuando la HSN ocurre más allá de los
8.000 Hz, lo que no es medido en un audiómetro convencional. Por otra parte, la
disfunción vestibular subclin ́ ica, especialmente resultante de la cresta posterior o
lesión otolit́ ica, es difić il de documentar.
De esto se puede deducir que los hallazgos en animales deben ser aplicados con
cautela en humanos.
por las instituciones adecuadas. El objetivo del presente trabajo es hacer una
revisión de los TA que contribuya a definir o actualizar las polit́ icas de salud pública
en México.
Definición
Etiopatogénia
6) Un sin ́ drome que probablemente aporta una proporción importante a los TA son
las otitis medias en los paiś es con baja cobertura y calidad de la atención médica
12,16,17.
10) Los tumores de las estructuras propias y vecinas del aparato auditivo periférico
también son causas de TA. Esta documentada una gran variedad de tumores de
́ drome de TA 21, ejemplo tip
distinta estirpe que contribuye a generar el sin ́ ico son
los glomus yugular y el swanoma del acústico.
11) Las secuelas permanentes de la enfermedad cerebro vascular son otra causa
de TA, cuando ‚esta afecta los vasos que irrigan las estructuras del oid
́ o interno en
la parte coclear y en buena proporción en relación con problemas vestibulares 22.
12) Por edad, la presbiacusia complementa los estratos etarios para adquirir los TA,
se debe a una pérdida de la audición sensorio neural consecutiva a los cambios
degenerativos del proceso de envejeci- miento de la población adulta, se puede
encontrar hasta en el 25 % de la población mayor de 65 años de edad y esta
proporción se incrementa con mayor rapidez en medida que aumenta la edad de las
personas. El inicio es impreciso, pero en general se acepta que se presenta a partir
de los 30 años de edad 23.
13) Existe una variedad amplia de drogas que pue- den afectar al oid ́ o y por tanto
producen TA. Los amino glucósidos (estreptomicina, kanamicina, gentamicina,
tobramicina, amikacina, netilmicina y iben eritromicina intravenosa pueden
desarrollar pérdida de la audición 25. La vancomicina en pacien- tes con
insuficiencia renal e historia de TA puede in- crementar la disminución auditiva,
particularmente cuando se asocia este medicamento con algún amino glucósido 25.
La furosemida es un diurético de asa que destruye a las células pilosas del oid ́ o
periférico 26. En muchas ocasiones se encuentran diversos factores de riesgo en
un solo paciente, por lo cual se asume que la probabilidad de una lesión auditiva
aumenta 3. Otros fármacos ototóxicos que pueden producir TA, se pueden
encontrar en pacientes con el anteceden- te de exposición a la quinina y el fosfato
de cloroquina, los cuales producen vasculitis e isquemia y consecuentemente
hipoacusia en el oid ́ o interno 27. De igual manera, se ha asociado al cisplatino con
la lesión de las células pilosas 28. La aspirina en el manejo de la artritis reumatoide
a dosis de 3.6 a 4.8 gramos al dia ́ puede ocasionar tinitus y TA 29. La deferoxamide,
droga utilizada en la excreción del hierro puede también producir TA 30. Otras
causas pueden deberse a la exposición prenatal a teratógenos como la talidomida,
la cual en la actua- lidad es sólo un triste antecedente.
14) Existen otros factores de riesgo que favorecen los TA. La diabetes mellitus por
las alteraciones vasculares en las estructuras del oid ́ o; el hipotiroidismo que
condiciona alteraciones en las terminales colinérgicas, que causan retardo en la
maduración de los botones en las células pilosas tipo I del vestib ́ ulo y alteraciones
́ auditiva. La insuficiencia renal presente en los sin
en las estructuras de la via ́ dromes
de Alport y Hermann; la hiperlipoproteinemia, donde la alta concentración de grasas
puede ocasio- nar oclusión de vasos cocleares. La lista de proble- mas de salud que
pueden producir TA es muy amplia (neurofibromatosis, cretinismo, retardo mental,
etc. 31.
Como puede apreciarse son muchas las causas que pueden producir a los TA, por
́ para producir la alteración auditiva per- manente o temporal
tanto, la fisiopatologia
es muy variada. Ya sea por una traslocación y/o defecto de algún cromosoma, o
que éste se herede en forma recesiva o dominante o bien si este determina una
malformación de las estructu- ras del oid ́ o, se producirá un TA. Las otitis medias,
además de producir TA, pueden ocasionar septicemias y meningitis, etc.. Los
diversos tipos de traumatismo (contundente o sonoro) o la edad de la persona (pre
o postnatal), además de la intensidad o permanencia del evento puede determinar
también la severidad del TA; además de otras complicaciones o secuelas, como la
epilepsia traumática o la paráli- sis cerebral infantil. El aumento de la esperanza de
vida al nacer y el estilo de vida que la persona tenga
Diagnóstico
Los estudios PPTC y EOA pueden identificar a los lactantes con una pérdida
auditiva que rebase los 30 dB (33). En adultos, previo a la evaluación con fines
diagnósticos, se debe realizar la exploración fiś ica del oid
́ o para descartar lesiones,
inflamación, neo o malformaciones, etc. como causa de TA.
lasificación
estructuras del oid ́ o externo, medio y del interno (2). Otra forma de clasificar los
trastornos auditivos, es con base en el grado de pérdida auditiva reflejada en el
audiograma, como la propone la Organización Mundial de la Salud (OMS) (38)
́ - drome
(cuadro 1). En la literatu- ra disponible existen muchas clasificaciones del sin
de TA. La clasificación de la OMS tiene una ventaja de tipo práctico sobre las otras:
sus categoriá s son pronosticas para la adquisición del lenguaje en recién nacidos
con TA congénito, los niños con TA leve, medio y severo, diagnosticados con
oportuni- dad, pueden desarrollar el habla con el uso de auxi- liares auditivos y
terapias especif́ icas; en tanto que en las personas con TA profundo o sordera, la
utilidad de los auxiliares auditivos es limitada (38). En este gru- po de sordos se
requiere de procedimientos combi- nados del uso de la audición residual
amplificada, el adiestramiento multisensorial, lenguaje de señas y lectura labio-facial
(38). En la práctica clin
́ ica los nino
̃ s con TA congénito con hipoacuasia modera- da,
severa, muy severa y algunos con sordera; con el uso de auxiliares auditivos pueden
aprovechar mejor la rehabilitación para mejorar su capacidad de co- municación
(39).
para la salud pública el tamiz neonatal 42. Los estudios de seguimiento de niños
sordos sugieren que los EOA pueden detectar pérdidas auditivas en neonatos de
30 y más dB en estudios de tamizaje (33). El comité de expertos de los Institutos
Nacionales de Salud de los Estados Unidos de América señala que el uso de uno u
otro dispositivo o de ambos (EOA, PPTC) se decide conforme a los recursos de
cada grupo de trabajo que participe en la detección de los TA al nacimiento 43.
Para la detección se han usado cuestionarios 16 y preguntas especif́ icas 44. Con la
misma finalidad en preescolares se han usado «juguetes sonoros». En nuestro
medio se hicieron varios intentos en la búsqueda de instrumentos de detección 45.
En otro estudio se validó un grupo de 3 juguetes (matraca, sonaja y tambor) y fueron
comparados con potenciales evocados y el reflejo cócleo-palpebral, los cuales
fueron eficaces para la detección de TA severos y profundos (46). Recientemente
se estudió a 44 recién nacidos y lactantes con alteraciones de tipo conductivo y 8
niños sin respuesta a los potenciales provocados, por medio del tambor de madera,
matraca de madera y sonaja metálica; lo resultados fueron alentadores, ya que la
matraca de madera tuvo de sensibilidad (s) igual a 100% y especificidad (E) igual a
100%, la sonaja metálica tuvo S= 88% y E= 100% 47. Hace falta validar estos
resultados en pruebas de campo, previo a su uso en programas de detección y
estudios de campo. «La prueba del minuto», como instrumento de tamiz en
escolares con TA, mostró alta sensibilidad cuando se comparó con la audiometria ́ y
́
la timpanometria , 89% en ambas pruebas, en tanto, la especificidad tuvo 66 y 74%
respectivamente 48.
nacional y por entidad federativa en cuanto a los TA. La experiencia clin ́ ica del
Instituto de la Comunicación Humana (NCH), como lugar de concentración de casos
de Sordera Congénita por daño en el oid ́ o interno (cortipatia
́ s), en 1978-1979 de un
total de 5,665 ca- sos consultados por defectos funcionales auditivos, 37.2 % se
clasificaron en esta categoria ́ de daño en el oid ́ o interno. En 1984 el porcentaje
ascendió a 52.0 %, de los que sólo el 32.7 % fueron casos de primera vez, lo que
indica la alta proporción de casos subsecuentes en el seguimiento de su
rehabilitación 49. La edad promedio en que se diagnostican los casos tiene gran
importancia para la rehabilitación. En 1984 en que se iniciaba el uso de los PPTC
en el InCH, el promedio de edad en que se estaban recibiendo los casos de sordera
congénita era de 7.8 años 49, en tanto que en una revisión de 10 años después en
una muestra selectiva de cortipatia ́ s asociadas a factores de riesgo adversos al
nacimiento, el promedio de edad al diagnóstico fué de 4.9 ano ̃ s 50. Se hace notar
que el promedio equivalente observado en Europa es de 2 a 3 años 51. Los
resultados de un programa abierto de detección de trastornos auditivos por
«campañas» realizado en 3,841 sujetos de todas las edades de 26 comunida- des
del Distrito Federal y el área metropolitana y de 66 centros escolares de diferente
nivel educativo, durante 5 años (1993-97), se encontró que el 16.9 % tenia ́ umbrales
audiométricos de hasta 80 dB y con más de 81 dB de audición el 0.8 %. En la
categoria ́ de anacusia hubo tres adultos y un anciano, con el 0.1 % 52.
A pesar de que las evidencias epidemiológicas sena ̃ lan a los TA como un problema
importante en nuestro medio: Por que‚ la sociedad no siente a los TA como una
necesidad de salud. Probablemente, parte de la respuesta, es que una proporción
importante de los TA son unilaterales y/o la pérdida auditiva es leve o moderada, lo
que permite al grupo de afectados compensar y/o disminuir su limitación en la comu-
nicación cotidiana. Por otro lado, la demanda de salud tiene otras manifestaciones,
particularmente de las personas con TA extremos, como la explotación laboral de
los sordos profundos o el reconocimiento del lenguaje de señas en el paiś 54.
del 80 % en 8 hospitales del Reino Unido 61. El costo por estudio en un programa
hospitalario de detec- ción universal en recién nacidos, donde se utilizaron las EOA
fue de 7.42 Dólares Americanos 62. Se ha lle- gado a identificar el costo beneficio
de los progra- mas de detección según población estudiada, por ejemplo: En
Inglaterra en 10 centros de detección se pudo saber:
a) Que el programa de detección en recién na- cidos con factores de riesgo resultó
de bajo costo y efectivo.
La Norma Oficial Mexicana los vehić ulos nuevos en planta, vehić ulos en circulación,
fuentes fijas y motocicletas y triciclos nuevos en planta, desde enero de 1995
66,67,68,69.
Dependiendo de la causa que determine los TA, y otros factores tales como la edad
en que se inicie el déficit auditivo, el grado de audición y/o si éste es uni o bilateral
en el mismo paciente y otros (condición socioeconómica, acceso a servicios
auditivos, etc.) afectar en más o menos la comuni- cación humana y por lo tanto la
calidad de vida de la persona afectada.
Desde el punto de vista sociológico4,5 todos los sistemas de salud del mundo han
tenido una evolución y transformación. Ante la presencia de este tipo de terapias en
nuestro medio, no es posible ignorar esta hibridación del conocimiento y práctica de
la medicina. La biomedicina occidental se ha expandido hacia la globalización del
conocimiento, por su acercamiento a la Medicina Oriental. En este proceso las
formas de medicina Oriental emergen en la Occidental, como en la acupuntura,
interpretada desde la perspectiva de la biomedicina.
La medicina holiś tica va más allá de la fórmula tripartita occidental de considerar los
aspectos bio-psico-sociales de la salud y de tomar en cuenta, en todo diagnóstico,
aspectos espirituales en los cuales no tenemos ni criterio, ni adiestramiento.
En una revisión de la relación otorrinolaringologia
́ y medicina alternativa y
6
complementaria se reconoce que en Oriente existe una orientación filosófica más
congruente de la salud y de la vida y de la necesidad de estudiar a nuestros
enfermos de una manera más holiś tica.
́
Homeopatia
cupuntura
́ icas Universitarias.
Clin
Fitoterapia
aromaterapia
Quiropráctica
Los hospitales y servicios de salud no prestan este servicio, pero sí existen colegios,
federaciones y sociedades de quiropráctica.
De acuerdo con Wayland,15 cuando se discute con el paciente acerca del uso de
plantas medicinales, el médico recurre a tres argumentos fundamentales: ciencia,
ignorancia y superstición. La forma como el médico “negocia” estos temas forma
parte del proceso de mantener la legitimidad, la experiencia y la autoridad de su
práctica.
desdén o el ataque. Existen otros factores que complican esta problemática, como
el criterio oficial y los aspectos financieros y de los seguros de salud.
Estos hechos han impactado en la investigación y en la ensenã nza, así como en las
actitudes y puntos de vista de los responsables de estas áreas.
En el ámbito de la otorrinolaringologia
́ y cirugia
́ de cabeza y cuello ha habido muy
pocas investigaciones que permitan examinar los efectos de las medicinas
alternativas y complementarias, que estén publicadas en revistas de primer nivel.
La mayor parte de la información al respecto se encuentra en revistas
especializadas, como el Journal of Alternative and Complementary Medicine.20-28
En los tumores de cabeza y cuello merecen especial mención los chamanes, magos
y brujos que engañan y explotan a los pacientes cancerosos y los hacen perder
tiempo y medios valiosos para un tratamiento oportuno
Es evidente que en el interés por el bienestar del paciente debe prevalecer, sobre
cualquier otro de tipo polit́ ico, financiero, socioeconómico o cultural, la necesidad de
una disposición y apertura mental que permita el acceso potencial para valorar los
riesgos y beneficios de estos tipos de terapias; sobre todo, que el otorrinolaringólogo
permanezca abierto a modelos, conceptos y técnicas ajenos a él, en ocasiones
contrapuestos, con actitudes de respeto y acercamiento hacia la medicina
alternativa y complementaria.
Es necesario considerar que el número de pacientes que buscan este tipo de terapia
continuará en aumento. La encuesta de 1990 señaló que 33.8% de la población
estadounidense recurre, al menos, a una forma de medicina alternativa y
complementaria. En 1997 aumentó al 42.1% (83 millones de personas) y se
extendió por todo el espectro sociodemográfico.29
En una encuesta realizada a pediatras, Sykland encontró que 83.5% de los médicos
́ n que sus pacientes utilizaban algún tipo de medicina alternativa
consultados sabia
y complementaria, que la mayoriá de ellos también recurre a ella, que las mujeres
pediatras tienen mayor disposición a discutir con sus pacientes este tipo de
medicina, y que 54.1% de los médicos están interesados en cursos de medicina
alternativa.30
un pago extra por estos servicios. Wang asevera que los anestesiólogos deben
incorporar la medicina alternativa y complementaria a su ejercicio profesional.33
NTECEDENTES
El acúfeno es un síntoma muy común que requiere protocolo de estudio amplio para
identificar las posibles causas susceptibles de tratamietno. La mayor parte se debe
a lesión de los receptores nerviosos en algún sitio de la vía auditiva por múltiples
causas, con tratamiento difícil.
PACIENTES Y MÉTODO
RESULTADOS
CONCLUSIONES
Introducción
El acúfeno objetivo es raro y puede ser causado por anor- malidades vasculares
que provocan flujo turbulento en la región del oid́ o. Es la percepción de un sonido
probablemente trasmitido a la cóclea via ́ el tejido óseo. Puede ser pulsátil, con
frecuencia igual a la del latido cardiaco del paciente; puede estar relacionado con
malformaciones arteriovenosas, tumores glómicos o aneurismas.
Esta variante también puede percibirse como un clic re- lacionado con disfunciones
de la articulación temporo-man- dibular, contracciones espontáneas de los
músculos del oid
́ o medio o mioclono palatino. Una trompa de Eustaquio patulosa
también puede producir acúfeno mediante la trasmisión del sonido desde la
́ o medio.3
nasofaringe hasta el oid
Entre los medicamentos que se utilizan para tratar alte- raciones del oid ́ o interno
están la estreptomicina, xilocain ́ a, gentamicina y corticoesteroides. La inyección
directa de estos fármacos a través de la membrana timpánica al oid ́ o medio se utiliza
para lograr la difusión del fármaco a través de la membrana de la ventana redonda.
La respuesta a esta via ́ de administración depende de la susceptibilidad del oid ́ o
interno al medicamento, la rapidez con que la sustancia se aclara del oid ́ o medio a
través de la trompa de Eustaquio, el tiempo que dura el fármaco en contacto con la
membrana de la ventana redonda, el tipo y concentración de la sustancia y las
condicio- nes anatómicas del nicho de la ventana redonda.9,10