EXMO. SR.

SUPERINTENDENTE REGIONAL DO INSTITUTO NACIONAL DO SEGURO SOCIAL

DE..., brasileiro (a), viúvo (a), profissional da área de..., portador (a) do CIRG n.º... E do CPF
n.º..., residente e domiciliado (a) na Rua..., n.º..., Bairro..., Cidade..., Estado..., por intermédio
de seu (sua) advogado (a) e bastante procurador (a) (procuração em anexo - doc. 01), com
escritório profissional sito à Rua..., nº..., Bairro..., Cidade..., Estado..., onde recebe
notificações e intimações, vem mui respeitosamente à presença de Vossa Excelência propor
PEDIDO DE CONCESSÃO DE PENSÃO POR MORTE pelos motivos de fato e de direito a
seguir aduzidos. DOS FATOS A requerente é genitora de..., brasileiro, solteiro, nascido aos...
Na cidade de..., era portador do RG nº..., do CPF/MF nº..., da CTPS nº... Série nº..., e inscrito
no PIS sob o nº...; Para as finalidades do artigo 16 do Decreto 3.048/99, comprova-se o
alegado com inclusa cópia da certidão de nascimento, lavrada em..., às fls... Do Livro...,
Termo..., do Cartório do Registro Civil da Comarca de...; O mencionado filho da requerente
faleceu em..., vítima de atropelamento, como faz certo a inclusa cópia da certidão de óbito;
O falecido era empregado da empresa..., pessoa jurídica de direito privado inscrita no CNPJ
sob nº..., estabelecida na Avenida dos Pinheirais nº...,...,... (CEP...), tendo sido admitido em...
E o contrato de trabalho rescindido em..., por determinação judicial, com baixa na CTPS
com a mesma data, em razão do falecimento; O salário inicial anotado na Carteira de
Trabalho e Previdência Social do filho da requerente foi no valor de R$... Reais, sendo esta a
remuneração sobre a qual incidiu o cálculo dos haveres rescisórios, como faz certo da
inclusa cópia do Termo de Rescisão do Contrato de Trabalho; Deste modo verifica-se que o
mencionado contrato de trabalho perdurou pelo período de apenas um mês, razão pela
qual não existiu alteração na verba salarial auferida pelo falecido, devendo esta ser
considerada para fins do cálculo do benefício previdenciário ora postulado, na modalidade
de pensão por morte; DO DIREITO Para os efeitos do artigo 22 do Decreto 3.048/99,
informa a requerente que era dependente do seu filho..., como faz certo a inclusa
"Declaração de Dependência Econômica e Inexistência de Dependentes Preferenciais"
formulada perante esse órgão previdenciário, bem como a declaração formulada pela
empregadora perante o MM. Juízo do Trabalho de..., na conformidade da cópia da inicial da
ação de consignação em anexo. DOS PEDIDOS Sendo a requerente a única beneficiária e
dependente preferencial do seu falecido filho, postula pela concessão de benefício
previdenciário, na modalidade de pensão por morte, que é devido ao requerente, na
conformidade do artigo 74 da Lei nº 8.213/91;
Nesses Termos,
Pede Deferimento.
[Local], [dia] de [mês] de [ano].
[Assinatura do Advogado]
[Número de Inscrição na OAB]