Международный журнал патологии речи, 2018; 20: 75-83

Речевая терапия у подростков с синдромом Дауна: в погоне за

коммуникацией как основополагающим правом человека.

SUSAN RVACHEW& MARLA FOLDEN

Школа коммуникационных наук и расстройств, Университет Макгилла,

Монреаль, Канада и Фонд исследования синдрома Дауна, Ванкувер, Канада

Аннотация
Цель: достижение разборчивости речи лиц с синдромом Дауна способ-
ствует их участию в жизни общества. Отказ в логопедических услугах в силу
низких когнитивных навыков является нарушением их основных прав чело-
века, провозглашенных во Всеобщей Декларации Прав Человека и в статье
19, в частности. Здесь мы описываем дифференцированную реакцию подро-
стка с синдромом Дауна на три логопедических вмешательства и демонстри-
руем использование рандомизации для выявления эффективных методов ле-
чения детей со сложными нарушениями коммуникации.
Метод: в течение шести недель 18 сеансов речевой терапии были обес-
печены условиями лечения, случайным образом назначаемыми сеансами в
течение нескольких недель, в частности, сравнение слухо-моторной интегра-
ции и фонологической планировки с контрольным состоянием, которое не
включало предварительную практику. Все виды терапии включали в себя ин-
тенсивную практику бессмысленных словесных целей в паре с осязаемыми
символами.
Результат: мера обобщения от обучаемых слов до неучтенных реаль-
ных слов во фразах выявила превосходство обучения в условиях слухо-
моторной интеграции.
Заключение: результаты вмешательства могут служить оправданием
предоставления надлежащей поддержки лицам с синдромом Дауна, с тем
чтобы они могли в полной мере реализовать свой потенциал в плане получе-
ния информации и самовыражения.
Ключевые слова: синдром Дауна; нарушение речи; Логопедия; единая
тематическая структура рандомизации; Статья 19; Всеобщая декларация прав
человека; Организация Объединенных Наций; речевая языковая патология;
вмешательство.
 Введение
Всеобщая декларация прав человека (Организация Объединенных На-
ций, 1948 год) недвусмысленно исключает иерархию прав – каждое из них
неотчуждаемо, то есть в правах не должно быть отказано никому. В то же
время признается, что некоторые права наделяют других правами: Статья 19,
гарантирующая свободу выражения и свободный доступ к информации, име-
ет основополагающее значение для реализации других прав, предоставляе-
мых декларацией. La Rue Lewy (2012) описывает, как недавние интерпрета-
ции статьи 19 раскрывают «свободу слова и коммуникации как право челове-
ка и как способ борьбы со всеми формами дискриминации, будь они на осно-
ве расы, религии, этнической группы, пола или разных физических возмож-
ностях »(стр. 57-58). Соответственно, Конвенция о правах инвалидов ввела
конкретные положения об устранении недостатков при осуществлении прав
по статье 19 (статья 19, 2016). К ним относятся не дискриминация в отноше-
нии лиц по причине инвалидности, с тем чтобы они могли пользоваться рав-
ными возможностями, устраняя барьеры на пути полного участия в жизни
общества и предоставляя разумные условия для обеспечения свободы выра-
жения мнений и доступа к информации.
Лица с ограниченными интеллектуальными возможностями сталкивают-
ся со многими проблемами в осуществлении своего права на свободное вы-
ражение своего мнения. Более конкретно, люди с синдромом Дауна испыты-
вают постоянные задержки в развитии речи с выразительными способностя-
ми значительно более поздними, чем рецептивные способности (Grieco,
Pulsifer, Seligsohn, Skotko, & Schwartz, 2015). Тяжелые трудности с морфо-
синтаксом и разборчивость речи могут сохраняться во взрослой жизни. Для
достижения полного коммуникативного потенциала лица с синдромом Дауна
потребуются вмешательства для исправления их конкретных речевых и язы-
ковых ограничений, доступа к альтернативным и дополнительным формам
общения, когда это необходимо, и разумных приспособлений, которые обес-
печивают доступ к информации и эффективной коммуникации. При соответ-
ствующей поддержке индивидуумы с синдромом Дауна могут добиться пол-
ного участия в жизни общества, однако обследования их семей показывают,
что предоставление услуг, как правило, является недостаточным.
Канадский опрос показал, что треть детей с ограниченными возможно-
стями боролись за получение специальных образовательных услуг, а 60% не
получали услуги при патологии речи (статистическое управление Канады,
2003), согласно отчету родителей. Кроме того, родители детей с когнитив-
ными нарушениями гораздо реже верят в то, что их дети в полной мере ис-
пользуют свой потенциал в школе, по сравнению с родителями, чьи дети
имеют физические недостатки или отсутствие инвалидности. Обследование
канадских взрослых инвалидов выявило препятствия на пути получения
высшего образования, в частности ограниченный доступ к таким вспомога-
тельным средствам, как репетиторы и цифровые технологии, а также исклю-
чение из школ или запугивание. Уровень занятости среди взрослых с инва-
лидностью в развитии был самым низким среди всех типов инвалидности -
всего 22% (данные по синдрому Дауна в США, см. Kumin & Schoenbrodt,
2016).
Семьи в Великобритании также сообщили о значительных трудностях с
получением необходимой поддержки для своих детей с синдромом Дауна в
школе, при этом особую озабоченность вызывает доступ к логопедической и
языковой терапии. Только 58% из них должны были получить речевые и
языковые услуги, периодичность предоставления права на эти услуги обычно
не указывалась, и такие услуги предоставлялись логопедом (SLP) лишь в
14% случаев (Ассоциация синдрома Дауна, 2004). Опросы Slips также пока-
зывают неадекватный уровень предоставления услуг (Meyer, Theodoros, &
Hickson, 2017), склонность рассматривать речь по разборчивости и недоста-
точную интенсивность обслуживания.
В докладе Ассоциации синдрома Дауна (2004) (2004 год) родители так-
же указали на обеспокоенность в связи с дискриминационным отношением
со стороны школьного персонала, включая ПСЛ, которые иногда препятст-
вуют родителям обращаться за частной речевой и языковой терапией. Ма-
ленькие дети с синдромом Дауна могут считаться «не готовыми» к речевой
терапии, если они не могут имитировать речь; однако имитация речи может
возникать как результат вокальной игровой терапии, которая дает ребенку
необходимую внутреннюю модель вокальной системы (Dethorne, Johnson,
Walder, & Mahurin-Smith, 2009; Rvachew & Brosseau-Lapre', 2018). Дети
старшего возраста могут считаться плохими кандидатами для логопедиче-
ской терапии из-за когнитивных ограничений при изучении языка, но иссле-
дования показывают, что рост восприимчивой лексики может превышать
когнитивный рост, учитывая соответствующие экзогенные факторы для де-
тей с синдромом Дауна (Chapman & Hesketh, 2001). В подростковом возрасте
речевые услуги могут быть сокращены из-за предположений о предполагае-
мом критическом периоде для развития речи; однако Чепмен, Хескет и Кист-
лер (2002) продемонстрировали, что экспрессивное изучение языка продол-
жается и в подростковом возрасте, и рекомендуют продолжать услуги в тече-
ние этого периода для подростков с синдромом Дауна. Эти формы «когни-
тивных ссылок» были запрещены Национальным объединением Комитет по
коммуникационным потребностям лиц с тяжелыми формами инвалидности
(2002), в котором говорится, что услуги должны основываться на «индивиду-
альных потребностях учащихся». Тип и интенсивность предоставляемых ус-
луг могут продолжать отражать тем не менее, потенциал обучения людей с
тяжелой инвалидностью. В этой статье мы представляем уникальный иссле-
довательский проект, который позволяет объективно определять индивиду-
альные реакции на индивидуальные подходы к терапии или цели вмешатель-
ства.
В текущем исследовании мы внедрили единый метод рандомизации
субъекта с одним подростком с синдромом Дауна, чтобы определить реак-
цию на логопедическое воздействие. Ресурсы для исправления речевых и
языковых нарушений у лиц с синдромом Дауна ограничены в государствен-
ном и частном секторах, а профили сильных сторон и потребностей этой
группы населения неоднородны. SLP требуют инструментов для принятия
решения о том, как лучше всего ориентировать свои вмешательства, выби-
рать подходы к лечению и организовывать компоненты предоставления ус-
луг. Возможность проводить краткосрочные эксперименты с конкретными
случаями может поддержать принятие решений с учетом потенциала обуче-
ния каждого человека с синдром Дауна.
Точность речевого производства была выбрана в качестве цели этого ис-
следования, поскольку она является основой разборчивости речи (Shriberg &
Kwiatkowski, 1982), выявленной в качестве основной проблемы родителями
937 человек с синдромом Дауна (Kumin, 2006). Плохая точность речевого
производства иногда объясняется структурными нарушениями при синдроме
Дауна, но тяжесть речевой проблемы более непосредственно связана с труд-
ностями речевого двигательного контроля, осложненными сопутствующей
гипотонией (Kent & Vorperian, 2013; Rupela, Velleman, & Andrianopoulos,
2016). Учитывая этот профиль, одно из условий лечения, оцененных в этом
исследовании, касалось моторного планирования с использованием сенсор-
но-моторных процедур, направленных на улучшение слуховой-двигательной
интеграции. Речевые ошибки, вызванные людьми с синдромом Дауна, также
были описаны как атипичные и непоследовательные (Dodd & Thompson,
2001), предполагая трудности с фонологической памятью и планированием
(Rvachew & Matthews, 2017a). Трудности с вербальной рабочей памятью ха-
рактерны для синдрома Дауна (Grieco et al., 2015), что привело к рекоменда-
ции о том, что вмешательства для лечения выразительных языковых наруше-
ний используют визуальные подсказки в качестве конкретного приспособле-
ния (Chapman & Hesketh, 2001; Chapman et al., 2002). Поэтому второе вмеша-
тельство, которое будет использоваться в этом исследовании, включало про-
цедуры, показанные эффективными для улучшения нарушения речи, вторич-
ного по отношению к фонологической памяти и проблемам планирования
(Crosbie, Holm, & Dodd, 2005). Ожидалось, что статистически значимый эф-
фект будет наблюдаться в течение шестинедельного интервала лечения, что
указывает на превосходное обучение в одном или обоих экспериментальных
условиях по сравнению с контрольным действием и что обучение будет под-
держиваться в течение трехмесячного периода наблюдения.
Метод
Раздел метод организован в соответствии с формулировкой писца (Тейт
и др.., 2016) для описания поведенческих интервенционных испытаний од-
ного участника (т. е. дизайн исследования, участник, меры, интервенции и
верность терапии, и, наконец, стратегия анализа).
Участник
Участник мужского пола, идентифицированный как TASK-DS 35, в воз-
расте 15.08 лет, был принят по направлению от местных логопедов, после
получения одобрения от институционального обзорного Совета медицинско-
го факультета Университета Макгилла и информированного согласия от его
родителей. Письменная история болезни и интервью с его матерью подтвер-
дили, что он соответствует критериям синдрома Дауна, имеет серьезное рас-
стройство речи и поведенческую зрелость, чтобы взаимодействовать с интен-
сивным графиком терапии. Впоследствии TASC-DS35 посещал лаборатор-
ную клинику в Университете МакГилла для прямых оценок, которые вклю-
чали: диагностическую оценку артикуляции и фонологии (DEAP, Dodd, Zhu,
Crosbie, Holm,и Ozanne, 2006); образец свободной речи; краткий тест интел-
лекта Кауфмана (KBIT; Kaufman & Kaufman, 2004); тест словаря изображе-
ния Пибоди-III (PPVT; Dunn & Dunn, 1997); Максимальные рабочие задачи
(МПЦ; Rvachew, Ходж, и Ohberg 2005,); задача повторения слога (сто; ком-
пания & Shriberg, 2011; Shriberg и соавт. 2009,). Результаты этих оценок
представлены в таблице I и интерпретированы с учетом рамок, представлен-
ных в Rvachew и Matthew (2017a).
История болезни и родительское интервью выявили историю множест-
венных методов лечения, включая профессиональную терапию, терапию
массажа, физиотерапию и речевую терапию, ориентированную на языковые
навыки и использование дополнительного и альтернативного устройства свя-
зи. Его мать также сообщила о прошлых пробирках для выравнивания давле-
ния (PE) и текущих трудностях с глотанием. Оценка речи, выявленная на
глубоких и свободных образцах речи, выявила тяжелое речевое расстройство
и плохую разборчивость речи ,а также заикание (распространенное при син-
дроме Дауна, Kent & Vorperian, 2013). Модели ошибок содержали соответст-
вия согласного и слога и введение лишних слогов (e.g., shark /Sa‘k/ ! [ka‘k],
zebra /zib\ǝ/ ![ææææ], umbrella /ʌˆmb\elǝ/ ! [ˆbǝlǝlǝdidǝ],[ˆmbǝbǝbǝæææǝ]). На-
блюдалась несогласованность в словах, устные / носовые, путаницы звонких
и гласных звуков, наряду с нарушенными переходами между сегментами и
слогами и плохой координацией нескольких артикуляциями (e.g. jump
/d¡Zˆmp/ ! [map], [bap]). Хотя его фонетический репертуар включал [p, b, t, d,
k, m, n, f, v, l, j], ни один из этих звуков не был освоен.
Устный и невербальный интеллект были значительно задержаны по
сравнению с невербальными навыками, более развитыми относительно сло-
весных навыков. Устные моторные навыки также были задерданы: в частно-
сти, он испытывал трудности с производством комбинации нерегулярных
движений и было невозможно использовать трехсложные последовательно-
сти; простые движения и односложное повторение были относительно менее
ослаблены. Задача повторения слога дала баллы в диапазонах, характерных
для респондентов с апраксией речи в областях кодирования, памяти и транс-
кодирования (Shriberg, Lohmeier, Strand, & Jakielski, 2012).

Цели терапии и пробы речевого воспроизведения

Оценка поступившей информации обеспечивала данные для выбора це-
лей терапии, используя быстрый многолинейный анализ, как описано в
Rvachew и Brosseau-Lapre' (2018). Было выбрано три цели с использованием
сильных сторон для поддержки потребностей (другими словами, нацелива-
ние известных сегментов на новые формы слов и новые сегменты или функ-
ции в знакомых формах слов). Этот процесс привел к трем целям: (1) пода-
вить согласную и гласную гармонию в двух слоговых словах; (2) стабилизи-
ровать основные классы звука в начале слога (т. е. стоп [+ согласный] против
скольжения [+ сонор] против плавность [+ согласный] [+ сонор]) и (3) соз-
дать последовательную постановку / f /.
Таблица I. Предварительная оценка и последующие официальные оценки.
Оценивание Показатель Предваритель- После-
ная обработка дующие дейст-
вия
DEAP Процент согласных правильно 22 38
Процент гласных правильно 75 86
Процент фонем правильно 41 56
Словесно-моторная отметка 30 -
Несоответствие слов (%) 52 60
Образец сво- Средняя длина высказывания 2,0 1,63
бодной речи
Процент согласных правильно 42 50
Процент гласных правильно 67 78
KBIT(тест IQ) Вербальный IQ (SS) 40 -
Невербальный IQ (SS) 58 -
 PPVT Стандартный балл 40 -
Возрастной эквивалент 3,06 -
MPTs Продолжительность фонации 6,35 -
(сек)
Односложное повторение / 3,85 -
сек.
Техсложное повторение/сек Невозмож- -
но
Оценка компетентности 26,00 -
Оценка кодировки 33,33 -
Оценка памяти 47.68 -
Оценка перекодирования 38,89 -
Элементы с дополнениями 11 -
Заметка. DEAP, диагностическая оценка артикуляции и фонологии; KBIT, Kaufman
краткий тест интеллекта; PPVT, тест Peabody словарный запас по картинкам; MPT,
максимальный тест производительности; SRT, задача повторения слогов; SS, стан-
дартная оценка.

Для каждой цели были выбраны пять целевых слов, которые тематиче-
ски согласуются с конкретной игровой процедурой. В игровые подпрограм-
мы были включены названия бессмысленных слов, которыми можно назвать
персонажей, построенных в соответствии с фонологической целью, в то же
время не предлагая воздействия от неправильно произносимых знакомых
слов в лексиконе TASC-DS35. Дополнительные слова были выбраны или
созданы для соответствия фонологической цели и теме, чтобы поддерживать
практику уровня фразы. Три набора из пяти целевых слов, включая сущест-
вительные, глаголы и прилагательные, были следующее: [tæmdAU], [bundeI],
[pAgtAg], [dAUnˆp], [pinˆt] (Цель 1, обычное повторение, фонологическая
память) [wit], [lut], [d˘t], [wAQǝ],[jAd] (Цель 2, несвойственное повторение,
условие слухо-моторной интеграции), и [pˆf], [fæp], [wUf], [fuwi], [fud] (Цель
3, режим собаки, условие контроля).
Изучение конкретных целевых показателей отслеживалось путем коди-
рования эффективности терапии по видеозаписям каждого сеанса лечения.
Однако основным результатом было обобщение обучения от затрудненных
слов к естественным реальным словам, измеренным с помощью проб (эле-
ментов), состоящих из коротких фраз, построенных из реальных слов, кото-
рые отражали преподаваемые фонологические структуры(например, цель 1:
игрушечный мешок, начало согл. и гласн. должно быть правильным; Цель 2:
вы идете, скользить и останавливаться, как ожидается, способы совпадут;
Цель 3: две ноги, сегмент / f / ожидается, что они будут правильными). Для
каждой цели был построен резерв из 30 пробных элементов; из каждого ре-
зерва были выбраны 12 наборов из 10, чтобы сформировать шесть пробников
в тот же день и шесть проб на следующий день, каждый из которых содержит
уникальный набор предметов. Те же дневные пробы были введены в конце
сеанса, в ходе которого внимание было нацелено на терапию для оценки не-
медленного обобщения от преподаваемых целевых слов до реальных проб.
На следующий день пробы вводились в начале сеанса терапии, чтобы оце-
нить поддержание обучения в течение короткого промежутка времени. Все
пробы вводили путем имитации с использованием живого голоса, и записан-
ной с помощью камеры Sony HDR-XR150, установленной на штативе, и ре-
кордера Zoom H2, расположенного на расстоянии 53-71 см от участника и
настроенного на 4-стороннюю стереозапись.
Мероприятия
Структура каждого сеанса была идентичной независимо от случайного
назначенного условия терапии, а именно: (1) вводить сеансовые действия с
использованием визуального расписания, (2) запись 10 предметов на сле-
дующий день, (3) предварительная трактовка целевых слов, (4) практика вы-
сокой интенсивности, (5) запись 10-позиционной пробы в тот же день, (6) се-
мейный опрос. Предполагаемые и практические мероприятия планировались
в течение 20 минут. Остальные мероприятия потребовали дополнительных
20 минут. Сопровождающий член семьи наблюдал за сеансами через двух-
стороннее зеркало. В типичных обстоятельствах, домашняя практика и
функциональные слова будут выбраны в качестве целей, и мы бы посовето-
вали это для большинства клинических применений этих процедур. Однако в
этом эксперименте домашняя практика не поощрялась, а целевые слова и
обычные игры были разработаны таким образом, чтобы спонтанная практика
конкретных целевых слов была маловероятной. Это исключительное ограни-
чение позволило нам быть уверенным, что улучшение точности речи и раз-
личий между условиями может быть связано с экспериментальными проце-
дурами.
Предварительные практики
Предварительные практики осуществляется для того, чтобы учащийся
был способен производить целевые слова и имел стратегии для поддержания
высокого уровня правильной продукции во время практической части сеанса
терапии. Предварительная практика происходит в относительно медленном
темпе, и знание обратной связи с исполнением предоставляется по мере не-
обходимости (в частности, в виде вербальных описаний артикуляционных
жестов участника). Во время сеансов слухомоторной интеграции процедуры
были разработаны для обеспечения того, чтобы TASK-DS 35 имел стойкое
слухо-фонетическое представление целевых слов, которые были связаны с
семантическими и артикуляторными представлениями слов.
 Эти процедуры были также разработаны для того, чтобы он мог эффек-
тивно использовать информацию, предоставленную в аудиовизуальных мо-
делях, для улучшения воспроизведения и возможности интегрировать и ис-
пользовать соматосенсорную и слуховую обратную связь собственных вос-
произведений, зная цели для мониторинга и коррекции собственного вос-
произведения, в частности слуховой бомбардировки, обнаружения ошибок и
фокусированной стимуляции (как подробно описано в главах 9 и 10 Rvachew
& Brosseau-Lapre, 2018). Во время сеансов фонологического запоминания
процедуры планирования были разработаны для поддержки самостоятельно-
го построения фонологических планов по воспроизведению каждого целево-
го слова. В частности, он учил ассоциировать визуальные подсказки с арти-
куляторными жестами для каждой фонемы в целевом слове. Используя мето-
ды сегментации и цепочки, его научили производить целевые слова без пре-
доставления аудиально-визуальной модели, используя визуальные сигналы,
когда это необходимо (как описано более подробно в главе 11 из Rvachew &
Brosseau-Lapre' в отношении процедур реализации Основного словарного
подхода). Во время контрольных сеансов не использовались процедуры
предварительной обработки; в ходе этой части сеансов были проведены ме-
роприятия, которые не включали речевую практику.
Практические процедуры
Независимо от назначенного условия предварительной практики, цель
практической сессии заключалась в том, чтобы поощрять практику высокой
интенсивности - намереваясь, по меньшей мере, на 100 практических испы-
таний - на самом высоком уровне сложности, при сохранении точности «на
контрольном пункте». В соответствии с концептуальной базой (Guadagnoli &
Lee, 2004; Rvachew & BrosseauLapre, 2018) эффективность практики не
должна быть ни слишком высокой, ни слишком низкой для оптимального
обучения. В частности, если ответ упал ниже 4/5 правильных ответов, ком-
поненты практики были скорректированы, чтобы облегчить задачу; когда от-
ветные меры поднялись выше этого уровня, компоненты практики были
скорректированы для усложнения задачи. Компоненты регулируемой прак-
тики включали целевую сложность (например, одно слово или фразу), пред-
варительную поддержку (например, имитационную модель или подсказку),
вариабельность стимулов (заблокированное или случайное представление)
или график обратной связи (например, после каждого испытания или после
блока из пяти испытаний). Некоторые аспекты компонентов практики были
уникальны для рандомизированного состояния терапии следующим образом:
в условиях слухово-моторной интеграции слухово-визуальные модели пре-
доставлялись часто, а обратная связь задерживалась, насколько это было
возможно, для поощрения самоконтроля; в условиях фонологической памяти
использование визуальных подсказок поощрялось для поддержки спонтанно-
го формирования фонологических планов; в контрольном состоянии график
обратной связи был зафиксирован на 60% испытаний, соответствующих
принципам моторного обучения (Maas et al., 2008; Maas, Butalla, & Farinella,
2012).
Верность обработки
Сеансы лечения проводились врачом-студентом под наблюдением коор-
динатора исследования, сертифицированного Asha логопеда, оба из которых
получили три дня обучения процедурам испытаний до внедрения. Планы
уроков были рассмотрены координатором проб каждой сессии для обеспече-
ния соответствия с протоколом испытания. Все видеозаписи сеанса были за-
кодированы для соответствия второму автору для включения утвержденных
процедур с помощью случайного распределения с использованием контроль-
ного списка. Точность обработки составила 100% для фонологического пла-
нирования предварительных практических занятий (это означает, что все
ожидаемые процедуры были использованы в течение всех шести сеансов), но
только 73% во время предпрактических занятий по слухово-моторной инте-
грации, поскольку мероприятия, направленные на самоконтроль, часто про-
пускались из-за трудностей в обнаруживал ошибки в речи врача у TASC-DS
35. Во время практической части каждой сессии ожидалось как минимум 100
практических испытаний, как правило, в среднем, но не на каждой сессии,
как показано в таблице II. Совокупная интенсивность обработки варьирова-
лась в зависимости от условий терапии, при этом общее количество практи-
ческих испытаний составляло 588 в условии слухо-моторной интеграции,
678 - в контрольном состоянии и 726 - в состоянии фонологической памяти.
Клиницисту не удалось сохранить практическую производительность на кон-
трольной точке, как показано в таблице II, где видно, что TASC-DS35 вы-
полнил менее 80% в течение всех сеансов.
Стратегия анализа
В тот же день и на следующий день оценка пробы была расшифрована и
оценена из 10 баллов. Пробы были расшифрованы двумя независимыми
шифровальщиками, с дипломным образованием в фонетической транскрип-
ции, используя PHON (Rose & McWhinney, 2016), чтобы обеспечить слепые
транскрипции несколькими кодонами. Взаимодостоверное соглашение для
узкой транскрипции проб составляло 86% для гласных, а 85% для согласных.
Взаимо-оценочное согласие на корректность позиции пробы составило
97,7%. Оценки пробы были представлены по непараметрическому критерию
рандомизации нулевой гипотезы, которая заключается в том, что баллы про-
бы не зависят от обработки, которая была выделена для любого данного се-
анса. Такой статистический тест выполняется с использованием только дан-
ных, полученных в полученные в рандомизированном эксперименте с одним
случаем, - полученные точки данных многократно переставляются, чтобы
представлять все возможные распределения условий обработки для получен-
ных оценок зонда; аналитическая статистика пересчитывается для каждого
возможного распределения, давая тестовое распределение, с помощью кото-
рого можно оценить значимость полученной статистики (в этом эксперимен-
те тестовое распределение (3!) 6 ¼ 6 6 ¼ 46,656, статистика F).

Таблица II. Общие практические испытания, процент правильных испытаний, баллы зон-
да в тот же день (SD) и оценки зонда на следующий день (ND) по сеансу и состоянию ле-
чения.
сеанс Практические испытания Оценки проб
номер состояние Всего %Исправить SD ND
1 Контроль 106 46,23% 0 0
2 PMP 95 23,16 1 3
3 AMI 61 21,31 3 3
4 AMI 90 50,00 5 5
5 Контроль 90 52,22 1 0
6 PMP 106 49,06 2 4
7 PMP 108 44,4 2 2
8 Контроль 95 68,42 2 2
9 AMI 88 43,18 7 5
9 AMI 113 40,71 5 4
10 PMP 129 50,39 1 1
11 Контроль 137 47,45 2 3
12 AMI 119 75,63 3 5
13 PMP 128 57,03 0 4
14 Контроль 123 60,16 5 5
15 Контроль 126 73,81 2 3
16 PMP 162 34,57 4 1
17 AMI 117 50,43 4 4
18 Контроль 113 58,05 2,00 2,17
среднее PMP 121 43,11 1,67 2,50
среднее AMI 98 46,88 4,50 4,33
Заметка. PMP, фонологическая память и предварительная подготовка планирова-
ния; AMI, предикация для аудио-моторной интеграции.

Результаты
Результаты сессии представлены в таблице II, которые показывают ко-
личество практических испытаний, количество правильно подготовленных
практических испытаний, оценку того же дня и оценку на следующий день
для каждого сеанса в зависимости от случайного распределения условий те-
рапии. Оценки пробы на следующий день показаны рядом с сеансом для свя-
занной цели терапии, а не на сеансе «на следующий день», во время которого
была зарегистрирована проба. TASC-DS35 не продвигался за пределы уровня
слова с целевыми словами в любом состоянии, хотя сложность практики, как
правило, была более сложной в сеансах слухо-моторной интеграции (три се-
анса, включающие упражнения - игры, нацеленные на целые слова с задерж-
кой имитации или спонтанного контекста слова) по сравнению с контроль-
ной и фонологической памятью и планированием сеансов, во время которых
упражнения-игры нацеливались на непосредственное подражание частичным
словам или целым словам. Эти различия в практическом контексте объясня-
ют вариацию количества практических испытаний по условию, потому что
интенсивность практики обычно выше при простой тренировке, чем в уп-
ражнениях-играх. Несмотря на эти различия в достижении результатов, об-
щее впечатление состоит в том, что TASC-DS35 изо всех сил старался спра-
виться со всеми тремя целями терапии, учитывая, что точность во время
практических испытаний не достигла цели на 80% в любом состоянии лече-
ния. Тем не менее, обучение происходило как показано на на рис. 1, где пока-
зана средняя и стандартная погрешность этих оценок проб наряду с оценками
контрольных проб, зарегистрированными через 84 дня после окончания те-
рапии. Значительный лечебный эффект был получен для тех же дневных
проб, что и (F = 5,71, p = 0,035, 1000 образцов). Средние баллы в пробах на
следующий день показывают ту же картину ответов, но не были значительно
различны из - за большей изменчивости внутри и между условиями (F ¼ 4,15,
p ¼ 0,056, 1000 образцов). Размеры эффектов (d z для сопоставленных образ-
цов) рассчитывали для сравнения пар условий обработки (Lakens, 2013). При
сравнении значений пробы в условиях слухо-моторной интеграции в кон-
трольное состояние размер эффекта был большим как для проб того же дня
(D Z ¼ 1,03), так и для проб следующего дня (D Z ¼ 1,18). При сравнении
значений проб в состоянии слухо-моторной интеграции с фонологической
памятью и планированием, размер эффекта был большим для обоих датчиков
этого же дня (d z ¼ 1,65) и проб на следующий день (d z ¼ 1,38). При сравне-
нии оценок проб в фонологической памяти и состоянии планирования с ус-
ловием управления размер эффекта был мал для обоих проб с тем же днем (d
z ¼ 0,13) и проб на следующий день (d z ¼ 0,13). Последующая оценка пока-
зала, что были достигнуты успехи в отношении основных контрастов звуко-
вого класса в условиях слухо-моторной интеграции и что улучшения про-
должались в течение этого интервала для воспроизведения многосложных
слов с редуцированой согласной и гласной гармонией. Быстрый многолиней-
ный анализ повторных результатов DEAP также показал улучшения, даже
когда совершенная точность не была достигнута: контрасты основных клас-
сов были лучше (e.g. elefant /elǝfǝnt/ ! [eæǝbǝlǝ] при приеме, но [alel ǝ vIt] при
последующем наблюдении), и гармонизация согласных и слогов были
уменьшены (e.g. this /Is/ ! [gIk] при приеме, [dIs] при последующем наблюде-
нии).

Рисунок 1. Средние баллы (со стандартными ошибками), показанные за тот же

день (левые паттерны с рисунком) и зонды на следующий день (средние белые полосы)
случайным назначением лечения и целью лечения. Также был показан общий балл по зон-
дам, записанным во время последующей оценки (правые штриховые бары). AMI, условие
предварительной подготовки к аудиторно-моторной интеграции; CTL, отсутствие ус-
ловия управления препринтацией; PMP, фонологические памяти и планирования.

Обсуждение
Один подросток с синдромом Дауна получил три вмешательства, с гра-
фиком одного сеанса в неделю в течение шести недель, который предостав-
ляется одновременно с рандомизированным порядком условий в течение не-
скольких недель. Цель этих вмешательств заключалась в том, чтобы улуч-
шить точность звука речи участника, чтобы способствовать большей разбор-
чивости речи, тем самым способствуя увеличению успехов в общении и
улучшение осуществления его права на свободное выражение. Достигнуто
статистически значимое улучшение точности речевого звука, которое было
измерено с помощью проб обобщения на тот же день.
Наилучший результат дал режим терапии, предназначенный для устра-
нения его основных специфических недостатков в моторном планировании.
Хотя статистически значимый результат не был получен для проб на сле-
дующий день, есть данные о том, что вмешательства способствовали его уча-
стию в повседневной жизни; в частности, многие люди, которые ежедневно
общались с ним, наблюдали улучшения в его способности общаться в устной
форме с членами семьи, сверстниками и вспомогательным персоналом. Не-
смотря на то, что TASC-DS35 не справлялся с целями, преподаваемыми во
время шестинедельного вмешательства, обобщение от труднопроизносимых
до естественных слов наблюдалось с сохранением в течение трехмесячного
интервала. Кроме того, размер эффекта был большим и клинически значи-
мым, учитывая заметное влияние на разборчивость, о чем сообщают его ро-
дители и учебные сотрудники. Результаты этого эксперимента подтверждают
утверждение, сделанное Chapman et al. (2002), что обучение продолжается в
подростковом возрасте в DS. Для поставщиков государственных услуг реше-
ние о том, продолжать ли ориентироваться на разборчивость речи с такой ин-
тенсивностью, потребует постоянного суждения о ценности – решение не
может быть сделано на основе одних только этих доказательств, без даль-
нейших размышлений. Однако будущие решения об этой программе лечения
молодого человека могут быть с четкой информацией о его учебном потен-
циале в области точности речи. Адаптация терапии к профилю сильных и
слабых сторон человека имеет решающее значение в гетерогенной популя-
ции, которая редко получает лечение: у подростков с синдромом Дауна нет
известного комплексного подхода, который может эффективно исправить
нарушения речи.
McDaniel и Yoder (2016) обсуждают важность сотрудничества между ис-
следователями и клиницистами для разработки высокоточных услуг логопе-
дии для детей с синдромом Дауна. Единый объект рандомизации, который
мы описываем в этом отчете, является полезным инструментом для такого
сотрудничества, поскольку он обеспечивает высококачественные данные ис-
следований, поддерживая принятие клинических решений для отдельных па-
циентов. Стремясь к реализации свободы общения и доступа к информации
посредством логопедической терапии, клиницисты надеются расширить воз-
можности своих клиентов с нарушениями развития, с тем чтобы они могли
достичь других основополагающих прав человека, таких как образование, за-
нятость, достоинство и безопасность (Организация Объединенных Наций,
1948). В свете этой перспективы факты, свидетельствующие о том, что под-
ростки с синдромом Дауна действительно могут добиться успехов в налажи-
вании эффективной коммуникации, подтверждают идею о том, что продол-
жение доступа к лечению для этой группы населения является оправданным.

Недостатки
Основным недостатком этого исследования является то, что с этим под-
ростком был проведен один эксперимент, изучающий только относительную
эффективность различных подходов к лечению в отношении краткосрочных
изменений точности речи. Например, не были получены объективные пока-
затели разборчивости речи и исследование не выявило интенсивности лече-
ния, необходимого для получения функциональных улучшений речевого об-
щения. Исследование не предназначалось для непосредственного изучения
взаимосвязи между улучшением точности речи и функциональными резуль-
татами, которые в конечном итоге являются целью речевой терапии. Дизайн,
используемый в этом исследовании, позволяет SLP выбирать вмешательство,
которое будет эффективно для повышения точности речи для конкретного
клиента. Более крупные вопросы, такие как, будет ли акцент на точность ре-
чи или другие средства коммуникации оказывать большее влияние на уча-
стие и включение, потребуют другой конструкции, такой как параллельные
группы рандомизированной конструкции управления.
 Другое ограничение заключается в том, что в исследовании не содер-
жится информации об оптимальной интенсивности или планировании вме-
шательства. Улучшения были отмечены в целях установления основных кон-
трастов звукового класса в течение шести одночасовых сеансов лечения, хотя
он не овладел целью.
Непонятно, был бы получен тот же результат, если бы эти шесть сессий
были предоставлены без чередования нескольких еженедельных сессий, на-
целенных на достижение нескольких целей: учитывая, что переменная прак-
тика множественных целей лечения является показателем обобщения, нельзя
предположить, что последовательная, а не одновременная ориентация на три
цели приведет к такому же результату. Неизвестно также, приведет ли в ко-
нечном счете повышение интенсивности кумулятивного вмешательства для
каждой цели к овладению какой-либо из целей. Мы считаем, что если бы он
получал ежегодные шестинедельные блоки интенсивной артикуляционной
терапии на протяжении 12 лет обучения, его разборчивость речи была бы
значительно улучшена, но невозможно быть уверенным в этом. Таким обра-
зом, без продолжения клинических исследований с этим молодым человеком
и другими лицами с синдромом Дауна выбор речевой артикуляционной тера-
пии в сравнении с особым упором на аугментативное общение остается
сложным решением для терапевтов и семей.

Заключение
В этом исследовании мы продемонстрировали, что подросток с синдро-
мом Дауна может вносить изменения в точность речи и, согласно отчету ро-
дителей, разборчивость речи, учитывая 6 недель интенсивной логопедии.
Кроме того, мы внедрили исследовательский проект, который позволяет SLP
сравнивать реакцию отдельного человека с различными условиями терапии в
качестве поддержки принятия решений о целевых показателях терапии, под-
ходах или моделях предоставления услуг. Если мы должным образом обязу-
емся реализовать права, предусмотренные в статье 19, для лиц, с синдромом
Дауна необходимо прилагать гораздо большие усилия для повышения их на-
выков общения в вербальных и невербальных областях.

Благодарности
Мы благодарим семью, которая участвовала в исследовательском проек-
те. Мы также благодарны за помощь студентам и ассистентам, в том числе
Лиззи Каролан, Омар Обрегозо Залава, Мелани Ореллана, Пегах Атари и
Александер Хербай.
 Декларация интересов
Авторы не сообщили о потенциальном конфликте интересов.

Финансирование
Этот проект был поддержан Летним исследовательским стипендиатным
факультетом McGill, присужденным второму автору и Фонду Рут Ратнер
Миллер и Центру исследований в области мозга, языка и музыки.

Рекомендации
Статья 19. (2016 год). Справочный документ: Свобода выражения мнений и инфор-
мации и лиц с ограниченными возможностями (Краткое изложение политики). Получено с
о / консультационно-разомкнут: -принципы-на-свободу-в-выражений-информационный-и-
человек-с-инвалидностью
Chapman, R.S., & Hesketh, L.J. (2001). Язык, познание, и кратковременная память у
людей с синдромом Дауна. Исследования и практика синдрома Дауна, 7, 1-7. DOI: 10,3104
/ отзывы.108
Chapman, R.S., Hesketh, L.J., & Kistler, D.J. (2002). Прогнозирование продольных из-
менений в языке производства и понимания у лиц с синдромом Дауна: Иерархическое ли-
нейное моделирование. Журнал исследований речи, языка и слуха, 45, 902-915. DOI:
10,1044 / 1092-4388 (2002/073)
Crosbie, S., Holm, A., & Dodd, B. (2005). Вмешательство для детей с тяжелым рас-
стройством речи: сравнение двух подходов. Международный журнал языка и Нарушения
коммуникации, 40, 467-491. DOI: 10,1080 /
Dethorne, L.S., Johnson, C.J., Walder, L., & Mahurin-Smith, J. (2009). Когда «Саймон
Сэйс» не работает: альтернативы подражанию для облегчения развития ранней речи.
American Journal of Speech-Language Pathology, 18, 133-145. DOI: 10,1044 / 1058-0360
(2008 / 07-0090)
Dodd, B., & Thompson, L. (2001). Нарушение речи у детей с синдромом Дауна. Жур-
нал «Интеллектуальная инвалидность» Исследования, 45, 308-316. DOI: 10,1046 /
j.13652788.2001.00327.x
Dodd, B., Zhu, H., Crosbie, S., Holm, A., & Ozanne, A. (2006). Диагностическая оценка
артикуляции и фонологии (DEAP). Сан - Антонио, штат Техас: Pearson Education. Ассо-
циация синдрома Дауна. (2004). Доступ к образованию: A доклад о препятствиях на пути
образования для детей с синдромом Дауна.
Теддингтон, Миддлсекс, Великобритания: Ассоциация синдрома Дауна. Получено с
http://dsagsl.org/wp-content/uploads/2014/04/ cess_to_education.pdf
Dunn, L.M., & Dunn, L.M. (1997). Словарь словаря пибодии Тест (3-е изд.). Circle
Pines, MN: Американское руководство.
Edgington, E.S., & Onghena, P. (2007). Рандомизационные тесты. Нью-Йорк, Нью-
Йорк: Chapman & Hall.
Фольден М. (2016). Синдром Дауна и детство апраксия речи: Сопоставление уни-
кального психолингвистического профиля с эффективной программой лечения. Неопуб-
ликованные M.Sc., McGill University, Montre'al, Que'bec. Получено с
http://digitool.Library.McGill.CA:80/ R / - func¼dbin прыжок-полный и object_id¼145539 &
silo_library¼ GEN01
Grieco, J., Pulsifer, M., Seligsohn, K., Skotko, B., & Schwartz, A. (2015). Синдром Дау-
на: когнитивное и поведенческое функционирование на протяжении всей жизни. Амери-
канский журнал медицинской генетики Часть C: Семинары по медицинской генетике, 169,
135-149.
Guadagnoli, M.A., & Lee, T.D. (2004). Задача: основа для концептуализации эффектов
различной практики условий в обучении автомобилю. Journal of Motor Behavior, 36, 212-
224. DOI: 10,3200 / JMBR.36.2.212-224
Kaufman, A.S., & Kaufman, N.L. (2004). Кауфманский брифинг Интеллектуальный
тест (2-е изд.). Circle Pines, MN: Американское руководство.
Kent, R.D., & Vorperian, H.K. (2013). Нарушение речи в Синдром Дауна: обзор. Жур-
нал речи, языка и Исследование слуха, 56, 178-210. DOI: 10,1044 / 1092-4388 (2012 / 12-
0148)
Кумин Л. (2006). Разговорчивость речи и словесная апраксия детей у детей с син-
дромом Дауна. Синдром Дауна Исследования и практика, 10, 10-22. DOI: 10,3104 /
reports.301
Kumin, L., & Schoenbrodt, L. (2016). Занятость у взрослых с синдромом Дауна в Со-
единенных Штатах: результаты национальном обследовании. Журнал прикладных иссле-
дований в области интеллектуальных нарушений, 29, 330-345. DOI: 10.1111 / jar.12182 La
Rue Lewy, F. (2012). Коммуникация и права человека: Специальный докладчик Организа-
ции Объединенных Наций. В A. V. Montiel (ред.),
Коммуникация и права человека (стр. 55-59). Coyoaca'n, Me'xico: Международная ас-
социация СМИ и Исследования в области коммуникации. Источник: www.iamcr.org.
Lakens, D. (2013). Расчет и отчетность размеров эффекта для содействия кумулятив-
ной науке: практический праймер для t-тестов и ANOVA. Границы в психологии, 4, 1-12.
DOI: 10,3389 / fpsyg.2013.00863
Lohmeier, H.L., & Shriberg, L.D. (2011). Справочные данные для задания повторения
Syllable (SRT). Мэдисон, WI: Фонологический проект, Вайсман-центр, Университет Вис-
консин-Мэдисон.
Maas, E., Butalla, C.E., & Farinella, K.A. (2012). Частота обратной связи в лечении
аффективной речи детей. American Journal of Speech-Language Pathology, 21, 239-257. DOI:
10,1044 / 1058-0360 (2012 / 11-0119)
Maas, E., Robin, D.A., Austermann Hula, S.N., Freedman, S.E., Wulf, G., Ballard, K.J., &
Schmidt, R.A. (2008). Принципы моторного обучения при лечении моторных речевых на-
рушений.
American Journal of Speech-Language Pathology, 17, 277-298. DOI: 10,1044 / 1058-0360
(2008/025)
McDaniel, J., & Yoder, P.J. (2016). Проведение прецизионных услуг речевой терапии
для детей с синдромом Дауна. Семинары в речи и языке, 37, 239-251. DOI: 10,1055 / s-
0036-1587708
Meyer, C., Theodoros, D., & Hickson, L. (2017). Управление проблемами глотания и
общения при синдроме Дауна: Обзор логопедов речевого языка. Международный журнал
Патология речи-языка, 19, 87-98. DOI: 10,1080 / 17549507.2016.1221454
Национальный объединенный комитет по коммуникационным потребностям Лица с
тяжелой инвалидностью. (2002). Доступ к услугам связи и поддержка: Проблемы, связан-
ные с применением ограничительной политики «приемлемости» [Технический отчет]. По-
лученное из www.asha.org/policy
Rose, Y., & McWhinney, B. (2016). PHON (версия 2.1.8.). Получено с
https://www.phon.ca/phontrac
Рупела В., Веллеман С.Л., Андрианопулос М.В. (2016). Мощные речевые навыки у
детей с синдромом Дауна: описательное исследование. Международный журнал речевого
языка Патология, 18, 483-492. DOI: 10,3109 / 17549507.2015.1112836
Rvachew, S., & Brosseau-Lapre', F. (2018). Развитие фонологических нарушений: Ос-
новы клинической практики (2-е изд.). Сан-Диего, Калифорния: множественное издание.
Rvachew, S., Hodge, M., & Ohberg, A. (2005). Получение и интерпретация задач мак-
симальной производительности у детей: учебник. Журнал рече-языковой патологии и ау-
диологии, 29, 146-156.
Rvachew, S., & Matthews, T. (2017a). Использование задания повторения Syllable для
выявления основных речевых процессов в детстве. Apraxia of Speech: учебник. Канадский
журнал лексико-языковой патологии и аудиологии, 41, 106-126.
Rvachew, S., & Matthews, T. (2017b). Демонстрация лечения эффективность с ис-
пользованием единого объекта рандомизации: учебное пособие и демонстрация. Журнал
нарушений коммуникации, 67, 1-13. DOI: 10.1016 / j.jcomdis.2017.04.003
Shriberg, L.D., & Kwiatkowski, J. (1982). Фонологические нарушения III: Процедура
оценки тяжести участия. Журнал нарушений речи и слуха, 47, 256-270. DOI: 10,1044 /
jshd.4703.256
Shriberg, L.D., Lohmeier, H.L., Campbell, T.F., Dollaghan, C.A., Green, J.R., & Moore,
C.A. (2009). Задача повторного повторения для ораторов с неправильными вычислениями:
задача повторения слога. Journal of Speech, Language and Hearing Research, 52, 1189-1212.
DOI: 10,1044 / 1092-4388 (2009 / 08-0047)
Shriberg, L.D., Lohmeier, H.L., Strand, E.A., & Jakielski, K.J. (2012). Кодирование, ме-
мориальный и транскодирующий дефицит в детстве Апраксия речи. Клиническая лин-
гвистика и фонетика, 26, 445-482. DOI: 10,3109 / 02699206.2012.655841
Статистическое управление Канады. (2003). Дети-инвалиды и образовательная сис-
тема - провинциальная перспектива. Статистическое управление Канады. Получено с
http://www.statcan.gc.ca/pub/81-004-x/2007001/9631- eng.htm # с Tate, R.L., Perdices, M., Ro-
senkoetter, U., Shadish, W., Vohra,
S., Barlow, D.H.,. , , Wilson, B. (2016). Руководство по представлению отдельных
случаев В поведенческих вмешательствах (SCRIBE) 2016. Журнал школьной психологии,
56, 133-142. DOI: 10.1016 / j.jsp.2016.04.001
Организация Объединенных Наций. (1948). Всеобщая декларация прав человека.
Получено с http://www.un.org/en/universal-declaration-human-rights/index.html Urbaniak,
G.C., & Plous, S. (2013). Исследовательский рандомизер (версия 4,0). [Программное обес-
печение]. Получено с http: // www.randomiser.org/