PELAYANAN REKAM MEDIS

No. Dokumen No. Revisi Halaman

Tanggal Terbit : Ditetapkan Direktur

Standar Prosedur
Operasional
Dr. dr. P.D. Hutajulu, Sp.OG. K. Fer
(SPO) NIP. 196401141988121002

1. Pengertian Berkas rekam medis merupakan catatan infomasi yang akurat tentang data pasien yang meliputi catatan
identitas pasien, anamnesis, penetuan fisik, perjalanan penyakit, pemeriksaan penunjang, diagnosis,
tindakan medis, dan proses pengobatan yang diberikan kepada pasien. Informasi yang ada pada berkas
rekam medis bersifat rahasia sehingga harus dijaga keamanan dan kerahasiaannya.

2. Tujuan 1. Tertib administrasi dalam rangka upaya meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan di
Rumah Sakit Bersalin Nabasa

2. Tersedianya pedoman bagi petugas terkait dengan kegiatan penyimpanan / pengeluaran

kembali berkas rekam medis dari rak atau ruang penyimpanan berkas rekam medis.

3. Menjaga keamanan dan kerahasiaan berkas rekam medis

4. Kebijakan 1. Hanya petugas rekam medis yang berwenang dan berhak masuk
ke ruang penyimpanan dan mengambil berkas rekam medis.
2. Setiap informasi, baik medis maupun non medis yang dimiliki
oleh Rumah Sakit Bersalin Nabasa dilarang disebarluaskan oleh
pegawai Rumah Sakit Bersalin Nabasag kepada siapapun, baik
secara tertulis maupun lisan kecuali atas izin Direktur Rumah
Sakit Bersalin Nabasa

3. Prosedur 1. Menyiapkan formulir dan catatan serta nomor rekam medis yang
diperlukan untuk pelayanan. Formulir dan catatan yang perlu
disiapkan yaitu :
a. Formulir-formulir dokumen rekam medis rawat jalan baru yang
telah diberi nomor rekam medis, yaitu formulir rekam medis yang
belum berisi catatan pelayanan pasien yang lalu.
b. Buku register pendaftaran pasien rawat jalan, yaitu buku yang
berisi catatan identitas pasien sebagai catatan pendaftaran.
c. Buku ekspedisi, yaitu buku yang digunakan untuk serah terima
dokumen rekam medis agar jelas siapa yang menerimanya.
d. KIUP (Kartu Indeks Utama Pasien), yaitu kartu indeks yang
digunakan sebagai petunjuk pencarian kembali identitas pasien.
e. KIB/KTPP (Kartu Identitas Berobat/ Kartu Tanda Pengenal
Pasien), yaitu kartu identitas pasien yang diserahkan kepada pasien
untuk digunakan kembali bila datang berobat lagi.
 f. Tracer, yaitu kartu yang digunakan untuk petunjuk digunaknnya
(keluarnya) dokumen rekam medis dari rak filing sehingga dapat
digunakan untuk peminjaman dokumen rekam medis ke filing.
g. Buku catatan penggunaan nomor rekam medis, yaitu buku yang
berisi catatan penggunaan nomor rekam medis.
h. Karcis pendaftaran pasien.
2. Menanyakan kepada pasien yang datang, apakah sudah pernah
berobat? Bila belum berarti pasien baru dan bila sudah berarti pasien
lama
3. Pelayanan kepada pasien baru meliputi:
a. Menanyakan identitas pasien secara lengkap untuk dicatat pada
formulir rekam medis pasien rawat jalan, KIB dan KIUP.
b. Menyerahkan KIB kepada pasien dengan pesan untuk membawa
kembali bila datang berobat berikutnya.
c. Menyimpan KIUP sesuai urutan nomorek.
d. Menanyakan keluhan utamanya guna memudahkan mangarahkan
pasien ke poliklinik yang sesuai.
e. Menanyakan apakah membawa surat rujukan. Bila membawa :
f. Tempelkan pada formulir rekam medis pasien rawat jalan.
g. Baca isinya ditujukan kepada dokter siapa atau diagnosisnya apa
guna mengarahkan pasien menuju ke poliklinik yang sesuai.
h. Mempersilahkan pasien menunggu di ruang tunggu poliklinik
yang sesuai.
i. Mengirimkan dokumen rekam medis ke poloklinik yang sesuai
dengan menggunakan buku ekspedisi.
4. Pelayanan kepada pasien lama meliputi :
a. Menanyakan identitas pasien secara lengkap untuk dicatat pada
formulir rekam medis pasien rawat jalan, KIB dan KIUP.
5. Setelah akhir pelayanan kegiatannya adalah :
a. Mencatat identitas pada buku register pendaftaran pasien rawat
jalan.
b. Mencocokkan jumlah pasien dengan jumlah pendaftaran pasien
rawat jalan dengan kasir rawat jalan.
c. Penggunaan nomor rekam medis, agar tidak terjadi duplikasi.
d. Penggunaan formulir rekam medis, untuk pengendalian
penggunaan formulir rekam medis.
e. Merekapitilasi jumlah kunjungan pasien baru dan lama, untuk
keperluan statistic puskesmas.

6. Unit terkait 1. KIA

2. UGD
3. Instalasi Rawat Inap
7. Diagram Alir
Menyiapkan formulir dan catatan
serta nomor rekam medis yang
diperlukan untuk pelayanan.
Formulir dan catatan yang perlu
disiapkan

formulir dokumen rekam medis

rawat jalan baru yang telah diberi Buku
nomor rekam medis, yaitu ekspedisi,
formulir rekam medis yang yaitu buku
belum berisi catatan pelayanan yang
pasien yang lalu. digunakan
untuk serah
terima
dokumen
Buku register pendaftaran rekam medis
pasien rawat jalan, yaitu agar jelas
buku yang berisi catatan siapa yang
identitas pasien sebagai menerimanya
catatan pendaftaran

Menanyakan kepada pasien

kartu indeks yang
yang datang, apakah sudah
digunakan sebagai
pernah berobat? Bila belum petunjuk pencarian
berarti pasien baru dan bila kembali identitas
pasien
sudah berarti pasien lama