REGISTER RISIKO PELAYANAN ADMEN

PENCEGAHAN PENYAKIT
PUSKESMAS RAWAT INAP RAWA PITU
NO PELAYANAN RISIKO YG TK RISIKO (SANGAT PENYEBAB AKIBAT PENCEGAHAN UPAYA PELAPORAN JIKA
MUNGKIN TINGGI, TERJADINYA RISIKO PENANGANAN TERJADI
TERJADI TINGGI,SEDANG,RENDAH) JIKA TERKENA PAPARAN
RISIKO
ADMEN
1 Pelayanan
kepegawain -kurang disiplin Petugas tidak Mengurangi Menggunakan Menggunakan Time Mutu
-Sedang menjalankan kinerja pegawai sesuai dengan sesuai dengan
Tupoksi menurun tupoksi dan tupoksi dan
tanggung jawab tanggung jawab

2 Pelayanan Petugas tidak Mesin diesel Mengunakan sop Mengunakan sop

Pemeliharaan -deesel rusak -tinggi menjalankan sop rusak pemeliharaan pemeliharaan Time bendahara
sarana dan pemeliharaan sarana dan sarana dan barang
prasarana sarana dan prasarana prasarana 3 bln puskesmas
puskesmas prasarana sekali

3 Kalibrasi alkes Tensi air raksa -sedang Petugas tidak Dilakukan Dilakukan Time bendahara
tidak turun menjalankan sop kalibrasi 3 bln kalibrasi 3 bln barang
waktu Hasil tensi tidak sekali sekali puskesmas
penyimpanan akurat
tensi
 REGISTER RISIKO PELAYANAN UKM

PENCEGAHAN PENYAKIT
PUSKESMAS RAWAT INAP RAWA PITU
NO PELAYANAN RISIKO YG TK RISIKO (SANGAT PENYEBAB AKIBAT PENCEGAHAN UPAYA PELAPORAN
MUNGKIN TINGGI, TERJADINYA RISIKO PENANGANAN
TERJADI TINGGI,SEDANG,RENDAH) JIKA TERKENA
RISIKO
UKM
1 Pelayanan 1.Bagi Petugas
Imunisasi di -Tertusuk Jarum Petugas tidak Tertular Penyakit Menggunakan Menggunakan Jika terjadi kasus
Posyandu -Tekena pecahan -Sedang menjalankan SOP Terjadi Luka APD sesuai APD sesuai
botol pelarut dengan SOP dengan SOP
vaksin

2.Bagi
Lingkungan Petugas tidak Pencemaran Menggunakan Menggunakan
-Limbah botol -Sedang menjalankan SOP Lingkungan APD sesuai APD sesuai
Vaksin pembuangan dengan SOP dengan SOP
limbah
3.Bagi Pasien
-KIPI Petugas tidak Menimbulkan Menjalankan SOP Menjalankan SOP
-Demam -Sedang menjalankan SOP kematian
Imunisasi
 REGISTER RISIKO PELAYANAN UKP

PENCEGAHAN PENYAKIT
PUSKESMAS RAWAT INAP RAWA PITU

NO PELAYANAN RISIKO YG TK RISIKO (SANGAT PENYEBAB AKIBAT PENCEGAHAN UPAYA PELAPORAN JIKA
MUNGKIN TINGGI, TERJADINYA RISIKO PENANGANAN TERJADI
TERJADI TINGGI,SEDANG,RENDAH) JIKA TERKENA PAPARAN
RISIKO(PIC)
UKP
1 Pelayanan Melakukan
dipendaftaran - salah nama Petugas tidak Pasien tidak Melakukan tindakan sesuai Time mutu2
- salah umur -Sedang menjalankan SOP tepat sasaran , tindakan sesuai dengan SO
salah dengan SOP
pemangilan,salah
resep,salah
diagnosa
2 Pelayanan diUGD Bagi petugas
-Heating tidak -sedang Petugas tidak Resiko tertular Melakukan Melakukan Tim mutu
pakai hanscun menjalankan sop penyakit tindakan sesuai tindakan sesuai
sop dengan SO
 ROOT CAUSE ANALISYS (RCA)

I.Analisis terhadap KTD :

Pasien Koma karena salah pemberian obat

II.Grading

- Dampak Risiko :
- Probabilitas :
- RCA :

III.Tim RCA:

- Ketua : dr.Andre
- Anggota : 1.dr.slamet
2. apoteker x
3. retno

- petugas pencatat : -

IV.Deskripsi singkat kejadian :

Pasien wanita berusia 65 tahun dengan nama Ani sutrisna mengalami koma selama 2 minggu dan terpaksa di rawat di ICU di sebuah RSU akibat kesalahan mendapatkan obat gLikazid
80 mg yang diberikan 3x sehari dari PKM Rawat Inap Rawa Pitu
V. Kronologi Kejadian

- Pada tanggal 19 mei 2016 yang lalu ny.Ani Sutrisna berobat ke Puskesmas karena rujuk balik dari Spesialis THT,dan berobat lagi dan di periksa oleh dr.Slamet di berikan oat Prednisolon
5 mg 3x sehari sesuai dengan rujukan balik dari dr.Spesialis THT dari Rumah sakit. Pada tanggal tersebut juga ada pasien yang berobat dengan nama ANI Saputra dengan penyakit
Diabetes. Dikarenakan di PKM Rawat Inap Rawa Pitu tersebut adalah hari pasar sehingga rame pasien,petugas apotek kekurangan tenaga dan memminta bantuan klining servis untuk
meracik obat.Karna petugas blm mendapatkan ojt maka terjadi kesalahan pemberian obat.

VI.Trigger (boleh ada/tidak)

- Hari pasaran
- Dokter: Pasien banyak
- Farmasi: CS di suruh melayani di obat
- Sistem: SDM

VII. Faktor Pencetus/ Penyebab:

- Kesalahan pemberian obat

- Kesalahan Identitas pasien
- Kurangnya SDM
- Kompetensi petugas yang tidak sesuai

VIII.Faktor-faktor yang terkait dengan kejadian

a. Faktor-faktor yang terkait langsung :

- Kesalahan pemberian obat
- Kesalahan Identitas pasien
 b. Faktor-faktor yang menunjang terjadinya kejadian
- SDM yang kurang
- Petugas tidak sesuai dengan kopetensi
- Dosis Obat yang tidak rasional

IX. Analisis akar masalah

metode man

Prosedur Tidak ada petugas tidak sesuai

Kompetensi,kulitas dan kuantitas,

Salah
pemberian
obat

Hari pasar tidak melaksanakan validasi

Pasien banyak identitas pasien

Sarana
Milieu Lingkungan
X.Rencana Solusi :

- Membuat SOP pelayanan di apotik

- Pelatihan manajemen obat untuk nakes (bidan/Perawat)
- Kapus membuat pelimpahan wewenang kepada Nakes

XI.Implementasi tindak lanjut

- Sosialisasi SOP dan Implementasi SOP

- Mengajukan pelatihan mengenai manajemen obat ke dinkes (bidan/perawat)
- Kapus membuat pelimpahan wewenang kepada Nakes

XII.Pelaporan

A. Rekomendasi pada pimpinan : Mengajukan usulan untuk pelatihan manajemen obat

B. Dilaporkan kepada :
C. Dilaporkan Oleh :
D. Tanggal :
 Failure Mode and Effect Analysis (FMEA)

Nama Prosedur : Proses pelayanan kejadian luar biasa (KLB)

Alur Prosedur : (gambarkan dalam kertas kerja terpisah)

Proses Model Kegagalan Efek dari Kegagalan O S D RPN POA O S D RPN

Pasien masuk UGD Petugas tidak bisa Terjadi komplikasi pada pasien 4 7 3 84

menentukan KLB

Pelayanan di unit lain 5 5 2 50

terganggu

PJ UGD melapor ke Pelaporan tidak lengkap Pasien terlambat sembuh 7 7 5 245 Buat SPO pelaporan KLB 6 5 5 150

Sosialisasikan SPO tersebut

manajemen atau MOD ada

kejadian KLB

MOD tidak mengerti alur Pasien complain 4 5 3 60

penanganan KLB

Alat komunikasi tidak Pelaporan terlambat 8 7 2 112 Identifikasi penyebab gangguan 5 4 2 40

alat komunikasi.
berfungsi dengan baik
Lakukan maintance alat