Perihal : Permohonan Mengikuti Seleksi Kepada Lotu, Oktober 2018

Calon Pegawai Negeri Sipil Yth. Bapak Bupati Nias Utara

di
Lotu

1. Dengan hormat, sehubungan dengan Pengumuman Bapak Bupati Nias Utara

Nomor 800/2459/3-BKD/2018 tanggal 24 September 2018 tentang Seleksi Calon
Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Nias Utara Tahun
Anggaran 2018, saya yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : dr. FERDINANDO MOTUHO BAEHA
Tempat/TanggalLahir : Jakarta, 21 Agustus 1991
Agama : Katholik
Pendidikan/Jurusan : Profesi Dokter / Kedokteran
Alamat : Jln. Asoka no.110
Kecamatan : Medan Tuntungan
Kabupaten/Kota : Kota Medan
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya dapat
menerima saya untuk mengikuti seleksi Calon Pegawai Negeri Sipil di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Nias Utara sebagai Tenaga Dokter Umum
dalam jabatan Dokter Ahli Pratama.
2. Sebagai bahan pertimbangan kepada Bapak, turut saya lampirkan syarat-
syarat kelengkapan berkas sebagai berikut:
a. Tanda bukti Kartu Pendaftaran SSCN 2018;
b. Fotokopi Ijazah dan Transkip Nilai yang disahkan oleh Pejabat yang
berwenang sebanyak 2 (dua) rangkap ;
c. Fotokopi Sertifikat Pendidik yang disahkan oleh pejabat yang berwenang
(bagi yang memiliki);
d. Pasphoto warna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 3 (tiga) lembar dan pasphoto
warna ukuran 4x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar;
e. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang disahkan oleh pejabat yang
berwenang sebanyak 2 (dua) rangkap;
f. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) yang disahkan oleh pejabat yang berwenang
sebanyak 2 (dua) rangkap;
g. Tanda bukti nomor ujian Tenaga Honorer K-II Tahun 2013 (khusus
pelamar dari eks Tenaga Honorer K-II) sebanyak 2 (dua) rangkap;
h. Surat keterangan dokter dari rumah sakit pemerintah yang menerangkan
tingkat/jenis disabilitas (khusus pelamar dari penyandang disabilitas)
sebanyak 2 (dua) rangkap;
i. Surat pernyataan tidak pernah dihukum penjara dan lain-lain sebanyak 2
(dua) rangkap;
j. Surat Pernyataan bersedia mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Nias
Utara dan melaksanakan tugas di seluruh wilayah Kabupaten Nias Utara
yang ditentukan oleh Pemerintah sekurang-kurangnya 10 (Sepuluh) tahun
terhitung sejak pengangkatan sebagai CPNS;
3. Demikian permohonan ini saya sampaikan atas pertimbangan Bapak
diucapkan terimakasih.
Hormat Saya
Pelamar,

dr. FERDINANDO MOTUHO BAEHA

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Ferdinando Motuho Baeha

Tempat dan tangga lahir : Jakarta, 21 Agustus 1991
Agama : Katholik
Alamat : Jln. Asoka no. 110, Kec. Medan Tuntungan, Kota Medan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai
swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri.
4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain yang
ditentukan oleh pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan Saya ini tidak benar.

Lotu, Oktober 2018

Yang membuat pernyataan,

dr. Ferdinando Motuho Baeha

 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI PADA
PEMERINTAH KABUPATEN NIAS UTARA

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Ferdinando Motuho Baeha

Tempat dan tangga lahir : Jakarta, 21 Agustus 1991
Agama : Katholik
Pendidikan/Jurusan : Profesi Dokter / Kedokteran
Alamat : Jln. Asoka no. 110, Kec. Medan Tuntungan, Kota Medan

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa apapun alasan, permintaan ataupun

rekomendasi dari dan atau yang disampaikan oleh siapapun, Saya tidak akan pindah dan
tetap bersedia mengabdi pada Pemerintah KabupatenNias Utara sekurang-kurangnya 10
(Sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri
Sipil.
Demikian Pernyataan ini Saya buat dengan sesungguhnya, dan Saya bersedia diberhentikan
sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil/Pegawai Negeri Sipil dan dituntut di muka pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari saya
melanggar pernyataan ini.

Lotu, Oktober 2018

Mengetahui dan menyetujui : Yang membuat pernyataan,
Istri,

Seftina Zebua dr. Ferdinando Motuho Baeha