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En la medicina la base del diagnóstico es el estudio clínico; una buena historia clínica nunca
podrá ser sustituida por estudios de laboratorio y gabinete, la reumatología no es la
excepción. Sin embargo en una especialidad que comprende un gran número de síndromes
y entidades bien definidas, la valoración correcta de los análisis de laboratorio es un
exponente de buen criterio clínico y constituye una ayuda para individualizar algunas
entidades, pero como contrapartida, puede ser la causa de errores de diagnóstico cuando
los resultados se interpretan mal, sobre todo en el sentido de sobrevaloración.
No tiene predilección por raza alguna ni se relaciona con áreas geográficas o condiciones
climáticas. Se estima que su prevalencia está entre 0.5 y l.5% de la población general.
Predomina en el sexo femenino (3:1) y su edad de inicio es 25-50 años.
1. ANAMNESIS
1.1 Filiación
Nombre : RPA Sexo: Femenino
Edad : 26 años Ocupación : Estudiante
Nacimiento : Lima Procedencia : Lima
2. ENFERMEDAD ACTUAL
3. FUNCIONES BIOLÓGICAS
Apetito : Disminuido Sed : Aumentada
Orina : Espumosa y turbia Heces : Defeca cada 2 días
Sueño : Interrumpido por Peso : Ha bajado, no precisa
4. ANTECEDENTES
Madre fallecida cuando ella tenía 5 años, sufría de artritis, vive en Comas con
su padre y 2 hermanos sanos.
5. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS
A los 18 años tubo tratamiento para TBC (pulmonar por 2 años,
aparentemente curada)
Amigdalitis a repetición
Examen Clínico
1. Controles Vitales
Peso : 52 Kg. Talla : 1.65 m.
Temperatura : 37.8 ºC Pulso : 88 x min.
Respiraciones : 16 x min Presión Arterial: 110/75 mmHg
2. Examen General
Paciente en regular estado general, lúcida y orientada hidratada colabora con
el interrogatorio, Adelgazada, piel pálida y caliente, leve eritema malar
bilateral, cabeza, ojos, oídos, boca, cuello normales. Tórax: simétrico, móvil
con la respiración Hemitorax izquierdo: amplexación vibraciones y vocales y
murmullo vesicular disminuido, matidez en tercio inferior fovea + en ambos
tobillos resto del examen normal.
Exámenes Auxiliares
1. Laboratorio Clínico
Hemograma
Hematies : 3.27 x 106 cel x mm3 (4.2-5.4) Abastonados : 05% (0 – 5)
Hemoglobina : 09 g% (12 -14) Segmentados : 77% (40 – 65)
Hematocrito : 30% (37 - 47) Eosinófilos : 03% (1 – 4)
Morfología : Normocrómica y normocítica Basófilos : 01% (0 – 2)
Plaquetas : 80 x 103 cel x mm3 (150 - 350) Monocitos : 04% (4 – 8)
Leucocitos : 3.5 x 103 cel x mm3 (5 – 10) Linfocitos : 10% (25 – 35)
Bioquímica
Glucosa : 105 mg/dl (70 – 110) Urea : 20 mg/dl (20 - 40)
Creatinina : 1.0 mg/dl (0.6 – 1.2) Proteínas : 6.2 gr/dl (6 – 8)
Albumina : 2.6 gr/dl (3.5 – 4.0) Ácido Urico : 5.2 mg/dl (2.6 – 6.0)
Pruebas Inmunológicas
ANA : Positivo 1/80 patrón homogéneo
Anti DNA nativo : Positivo Anti Sm: negativo
CH50 : 25 Udes.hem (40 – 80)
C3 : 50 mg/dl (70 – 176)
C4 : 15 mg/dl (20 – 40)
VDRL : Débil reactivo
Factor Reumatoideo : Positivo ++
Inmuno electroforesis : Hipergammaglobulinemia policlonal
Anticuerpos anticardiolipina : Positivo débil
B. Examen Químico
Glucosa : Negativo Proteínas: 80 mg/dl
C. Sedimento Urinario
Cel Epiteliales : Escasos Leucocitos : 15 – 20 x campo
Piocitos : Reg. Cantidad Hematies : 10 – 12 x campo
Cilindros : Hialinos numerosos Granulosos : 4–5xc
Cristales : Oxalato de calcio ++ Hemáticos : 2–3xc
Proteinuria
Tres muestras no consecutivas cada 2 días fueron: 2.4, 3 y 3.2 gr/24 H.
Tres muestras de esputo negativas a BK.
Mantoux: 0.8 ml./ 72 H.
Radiología
Rx. De tórax frente y perfil se observa obturación del seno costo
diafragmático derecho en el lado izquierdo opacidad que ocupa el
tercio inferior del campo pulmonar ligero desplazamiento del
mediatismo al lado derecho. No hay infiltrado.
Rx. De ambas manos normales.
CUESTIONARIO