ASUHAN KEPERAWATAN DASAR

Nama Mahasiswa :
Tempat Praktik :
Tanggal dan jam pengkajian :

I. Identitas Diri Klien

Nama :

Tanggal & jam masuk RS :

Tempat/tanggal lahir :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
Status perkawinan :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
No. CM :

II. Status Kesehatan Saat Ini

1. Alasan dirawat :
2. Keluhan Utama :

3. Faktor Pencetus :

4. Lama Keluhan :

5. Timbul Keluhan :

6. Faktor yang memperberat :

7. Upaya yang dilakukan untuk membuat rasa sakit/keluhan berkurang:

 8. Pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan sebelum dirawat:

9. Diagnosa Medik :

III. Riwayat kesehatan lalu

1. Penyakit, kecelakaan, operasi, rawat inap yang pernah dialami :

2. Alergi :

3. Imunisasi :

4. Kebiasaan :

5. Penggunaan obat-obatan :
a. Nama, jenis, dosis :

b. Lama pemakaian :

c. Alasan pemakaian :
IV. Riwayat Keluarga
GENOGRAM
V. Pengkajian Basic Promoting Physiology Of Health
1. Oksigenisasi
a. Sesak napas : Ya ( ) Tidak ( )
Frekuensi : konstan/intermitten
Kapan terjadi :
Kemungkinan factor pencetus :

Faktor yang memperberat :

Faktor yang meringankan :

b. Batuk : Ya ( ) Tidak ( )
c. Sputum : Ya ( ) Tidak ( ) warna :
d. Nyeri dada : Ya ( ) Tidak ( )
Hal yang dilakukan untuk meringankan nyeri dada :

e. Riwayat penyakit :
Asma :( )
TB :( )
Batuk darah :( )
Chest surgery/trauma dada :( )
Paparan dengan penderita TB :( )
Riwayat merokok : Pasif ( ) Aktif ( )
Masalah Keperawatan :

2. Aktivitas dan latihan :

Pekerjaan :
Olahraga rutin :
 Terapi : Traksi ( ) di :
Gips ( ) di :
Kemampuan melakukan ROM : Pasif ( ) Aktif ( )
Kemampuan ambulasi :

Kemampuan perawatan diri :

Kemampuan Perawatan Diri Sebelum Sakit Saat
Sakit
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan/
Minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di
tempat tidur
Berpindah
Ambulasi /
ROM
Keterangan : 0 : Mandiri
1 : Alat Bantu
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu orang lain dan alat
4 : Tergantung total
Masalah Keperawatan :

3. Pola Nutrisi
a. Program diit di RS :
b. BB sebelum sakit :
c. BB dalam bulan terakhir :
Penyebab :
d. BB saat pengkajian :
e. TB :
 f. IMT & Interpretasi :
g. Intake Makanan :
Sebelum sakit Saat pengkajian
Menu makanan setiap hari
Frekwensi makan per hari
Nafsu makan
Porsi yang dihabiskan
Keluhan yang dirasakan :
mual, muntah, kesulitan
menelan, sariawan
Makanan yang disukai :
Makanan pantang :
Masalah Keperawatan :

4. Pola Eliminasi Bowel dan Bladder

a. Bowel/ Buang Air Besar (BAB)
Sebelum sakit Saat pengkajian
Frekwensi per hari
Kebiasaan waktu BAB
Konsistensi
Bau
Warna
Keluhan : Konstipasi, diare,
inkontinensia bowel
Penggunaan obat pencahar

Masalah Keperawatan :

b. Bladder/ Buang Air Kecil (BAK)

Sebelum sakit Saat pengkajian
Frekwensi per hari
Pancaran
Bau
Warna
Darah dalam urine
Pemakaian kateter
Keluhan : Nyeri saat BAK,
Burning Sensation, Bladder
terasa penuh setelah BAK,
perasaan tidak tuntas
Urine tamping, total

Riwayat penyakit dahulu :

Masalah Keperawatan :

5. Cairan & Elektrolit

a. Jumlah kebutuhan cairan per hari :

b. Intake minum :
Sebelum sakit Saat pengkajian
Jenis minuman
Frekwensi minum per hari
Jumlah minum (ml) dalam 24
jam
Keluhan
c. Support iv line (jenis cairan, tetesan, tempat pemasangan) :

d. Jumlah cairan infus yang masuk :

e. Turgor kulit, mukosa bibir :

f. Perhitungan IWL :

g. Perhitungan balance cairan :

Masalah Keperawatan :
6. Pola Tidur dan Istirahat
Sebelum sakit Saat pengkajian
Jumlah jam tidur siang
Jumlah tidur jam malam
Kebiasaan pengantar tidur
Penggunaan obat tidur
Kesulitan tidur : menjelang
tidur, mudah/sering
terbangun, merasa tidak
segar saat bangun
Gangguan lingkungan

Masalah Keperawatan :

7. Kenyamanan dan Nyeri

Nyeri: ya/tidak, skala nyeri :
Paliatif/provokat :
Qualitas:
Region:
Saverity:
Time:
Ambulasi di tempat tidur : mandiri/tergantung/dengan bantuan
Masalah Keperawatan:
8. Sensori, presepsi, dan kognitif
Gangguan penglihatan : ya/ tidak
Gangguan pendengaran : ya/ tidak
Gangguan Penciuman : ya/ tidak
Gangguan Sensasi Taktil : ya/tidak
Gangguan Pengecapan : ya/tidak
Riwayat penyakit : Eye surgey ( )
Otitis media ( )
Luka sulit sembuh ( )
 Masalah Keperawatan:
VI. Pengkajian Fisik
Kepala, mata, telinga, hidung dan tenggorokan
Kepala : Bentuk
Keluhan yang berhubungan:pusing /sakit kepala

Mata :
Ukuran pupil :
Isokor/ Anisokor :
Reaksi cahaya (ka/ ki) :
Bentuk :
Konjungtiva :
Sklera :
Fungsi dan Penglihatan :
Alat bantu :
Tanda-tanda radang :
Pemeriksaan mata terakhir :
Operasi :
Hidung :
Reaksi alergi :
Cara mengatasi :
Frekwensi influenza :
Sinus :
Pendarahan :
Mulut dan Tenggorokan :
Kesulitan berbicara :
Kesulitan menelan :
Pernafasan :
Suara paru :
Pola nafas :
Batuk :
Darah :
Sputum :
Nyeri dada :
Kemampuan melakukan aktivitas :
Ro thorak terakhir :
Hasil :
Sirkulasi :
Nadi perifer :
Capilary reffil :
Distensi vena jugularis :
Suara jantung :
Suara jantung tambahan :
Irama jantung (monitor EKG) :
Nyeri dada :
Edema :
Palpitasi :
Baal :
Clubbing finger :
Keadaan ekstremitas :
Syncope :
Reproduksi :
Kehamilan :
Payudara :
Perdarahan :
 Pemeriksaan papsmear terakhir :
Hasil :
Keputihan :
Prostat :
Penggunaan kateter :
Neurosis :
Tingkat kesadaran :
GCS :
Disorientasi :
Tingkah laku menyimpang :
Riwayat epylepsi/kejang/Parkinson :
Reflek :
Kekuatan menggengam :
Pergerakan ekstremitas :
Musculosceletal :
Nyeri :
Kemampuan latihan gerak :
Kekuatan oto ekstremitas atas :
Kekuatan otot ekstremitas bawah :
Kulit :
Warna :
Integritas :
Turgor :
VII. Pemeriksaan penunjang
1. Data laboratorium :
2. Pemeriksaan penunjang lainnya :
VIII. Pengobatan

IX. Pengkajian Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan

1. Persepsi klien terhadap penyakitnya :

2. Pola Manajemen Koping terhadap stress :

3. Sistem Nilai dan Keyakinan :

4. Aspek spiritual dan dukungan social :

5. Dukungan keluarga terhadap klien :

 ANALISA DATA

No Data Etiologi Problem

 PERENCANAAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
 IMPLEMENTASI
No No. Jam Implementasi Respon TTD &
Dx nama
terang
 EVALUASI
Tanggal Jam No. Evaluasi TTD &
Dx nama
terang