Fua 2016 PDF

RED DE SALUD CANAS CANCHIS
UNIDAD EJECUTORA 401
LLENADO CORRECTO DE FUA – RJ 241/2015-SIS

UNIDAD DE SEGUROS - UNIDAD AUDITORIA SEGUROS
MICRO RED CLAS COMBAPATA
U. E. 401 Micro Red Combapata Unidad de Seguros Auditor de Seguros: Enf. Lizandro Edwin Ticona Olarte
Llenado FUA Primera parte.
2386 CENTRO SALUD COMBAPATA
X X X
CUANDO ES REFERERIDO
2 76195237 110 2 76195237
CCAPATINTA MENDOZA
YAMILETH
X 7026 - E
0 3 0 6 2 0 0 7
Codigo CNV
o
Inscripcion RN
Datos- Firma – sello-del Profesional *** Firma y huella digital Usuario y/o Apoderado
Datos- Firma – sello-del Profesional *** Firma y huella digital Usuario y/o Apoderado
Recomendaciones Generales
 Escribir con letra imprenta, legible. Se debe usar un solo color de lapicero, de preferencia azul o negro. Cuando se requiera marcar los cuadros escribir X.
 El Formato no debe tener borrones, correcciones o enmendaduras.
 No se deben usar siglas ni abreviaturas para el llenado del Formato Único de Atención (FUA).
 El FUA consta de dos hojas (original y copia), la original siempre debe ser llenada a mano (en ambos lados), para la copia se puede usar papel carbón.
 Toda FUA de gestante debe tener Fecha Probable de Parto. Además si es 011 – 013 lleva Edad Gestacional. Si es 056 – 062 – 063 lleva Edad Gestacional y
Altura Uterina.
 Se consigna especialidad sólo cuando los Médicos y Odontólogos (debidamente acreditados), realizan una actividad de especialista. Si el profesional no
posee especialidad, no escribir nada en el campo Especialidad.
 Si el responsable es el Asegurado: Este debe firmar y colocar su huella en el anverso de la FUA; si el responsable es el Apoderado: Este debe firmar, colocar
su huella, nombres y DNI. Solo firma y coloca su huella digital en el reverso del FUA si se da medicamento, procedimiento, y/o insumo.
 En el FUA, solo van los diagnósticos que recibirán tratamiento y/o los probables. El resto de diagnósticos van sólo en la Historia Clínica (HC). Los
diagnósticos de la HC mínimos deben ser los del FUA. En la HC se consignan los códigos CIE10 y la prescripción de los medicamentos va con su posología.
 Poner especial énfasis en el cumplimiento de los 14 Indicadores del Convenio Capitado del SIS. Su cumplimiento es un considerable sustento económico
que va asignado a cada uno de sus establecimientos, para su mejora. SU CUMPLIMIENTO DE METAS ES HASTA EL 20 DE SETIEMBRE.
EDAD
0 a 4 años
ATENCIÓN
AMBULATORIA
DESTINO
CITADO
TOPE por Afiliado
1 día / *
001 – Control de Crecimiento y Desarrollo
X
6.500 61
6 1
ATENCIÓN
PREVENTIVA
X X
X
X 1
X X
HOJA VIF en H Cl.
CONTROL DE SALUD DE RUTINA X Z00 1
EN EL CASO SE DIAGNOSTIQUE DEL GRUPO B Y C SE CONSIDERA LOS 2 DIAGNÓSTICOS
Diagnóstico: (solo utilizar uno según evaluación al niño)

Grupo A Control de Rutina del Niño Z001
Desnutrición Proteico Calórica Severa E43X DESCARGAR AL REVERSO
Historial personal de otros factores de riesgo Z918 CODIGO NOMBRE CARACTERISTICAS IND EJE DX RES
Grupo B Desnutrición Proteico Calórica Moderada E440 90782

90471
INECC. SUBCUTANEO O INTRAMUSCULAR
ADMINISTRACION INMUNIZACION
1
2
1
2
1
1
Obesidad Debida a exceso de Calóricas E660 11374 JERINGA CON AGUJA 10 ml.21x 1/2" (11368) 5ml 21x1/2" (11370) 1 ml 25 G x1/2 1 1 1
Obesidad E669 99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL (Lactancia Materna) 1 1 1
Retardo del Crecimiento debido a Desnutrición E45X
Grupo C
Estatura Alta E344
Anemia D509 (Si aplica)
002 – Control de Crecimiento y Desarrollo (RN <2500g)
EDAD ATENCIÓN DESTINO TOPE por Afiliado
0 a 11 Mes AMBULATORIA CITADO 1 día / 5 mes/ 18 año
X
ATENCIÓN
PREVENTIVA
2.300 49
1
6 1
X X
X
X 1
1
X X
HOJA VIF en H Cl.
OTRO PESO BAJO AL NACER X P07 1
DESCARGAR AL REVERSO
CODIGO NOMBRE CARACTERISTICAS IND EJE DX RES
90782 INECC. SUBCUTANEO O INTRAMUSCULAR 3 3 1
90471 ADMINISTRACION INMUNIZACION 4 4 1
16656 JERINGA CON AGUJA 10 ml.21x 1/2" (11368) 5ml 21x1/2" (11370) 1 ml 25 G x1” 3 3 1
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL (Lactancia Materna) 1 1 1
EDAD
5 a 9 años
ATENCIÓN
AMBULATORIA
DESTINO
CITADO
TOPE por Afiliado
1 día / 1 mes / 1 año

X
22.00 117
1 1
ATENCIÓN
X X
PREVENTIVA X
X
X X HOJA VIF en H Cl.
16



90471
1
1
1
1
1
1
Grupo C
Estatura Alta E344
EDAD ATENCIÓN DESTINO
10 a 11 años AMBULATORIA CITADO

TOPE por Afiliado

X
22.00 117
1 1
ATENCIÓN X X
X
PREVENTIVA X
X X HOJA VIF en H Cl.
16.5


90471
1
1
1
1
1
1
Grupo C
Estatura Alta E344
005 – Consejería Nutricional para niños en riesgo
0 a 11 años AMBULATORIA CITADO 1 día / 4 mes/ 12 año
17.00 105.2
ATENCIÓN
PREVENTIVA 75
16.5
HISTORIA PERSONAL DE FACTORES DE RIESGO NO CLASIFICADOS X Z91 8

DESNUTRICIÓN PROTEICO CALÓRICO MODERADO X E44 0
EN EL CASO SE DIAGNOSTIQUE DEL GRUPO B Y C SE CONSIDERA MAS LOS 2 DIAGNÓSTICOS
Diagnóstico:
En Riesgo Historia Personal de Factores de Riesgo no clasificados Z918
Historial personal de otros factores de riesgo Z918
Grupo B Desnutrición Proteico Calórica Moderada E440 CODIGO
99403
NOMBRE
CONSEJERÍA NUTRICIONAL (Lactancia Materna)
CARACTERÍSTICAS IND EJE
1 1
DX RES
1
Obesidad Debida a exceso de Calóricas E660
Obesidad E669
Grupo C
Estatura Alta E344
007 – Suplemento de Micronutrientes
0 a 59 meses AMBULATORIA CITADO 1 día / 1 mes/ 12 año
12.00 86
ATENCIÓN
PREVENTIVA
X
X
X
X
OTRAS MEDIDAS PROFILÁCTICAS X Z29.8
99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL (Lactancia Materna) 1 1 1
S0001 MICRONUTRIENTES (CHISPITA) 12.5 mg de He 30 30 1
008 – Profilaxis Antiparasitaria
2 a 14 años AMBULATORIA CITADO 1 día / 1 mes / 2 año (c/6 meses)
10.00 82.5
ATENCIÓN
PREVENTIVA 85
16.5
OTRAS MEDIDAS PROFILÁCTICAS X Z29 8
CODIGO NOMBRE CARACTERÍSTICAS IND EJE DX RES
00259 ALBENDAZOL 100 mg /5ml x 20 ml 2 2 1
009 – Atención Prenatal
9 a 60 años AMBULATORIA CITADO 1 día / 4 mes / 13 año
66.500 161.5 90 60
ATENCIÓN
PREVENTIVA 9
38
30 X
X HOJA VIF en H Cl.
SUPERVISIÓN DE OTROS EMBARAZOS DE ALTO RIESGO X Z35 8

SUPERVISIÓN DE EMBARAZO CON OTRO RIESGO EN LA HISTORIA OBSTÉTRICA X Z35 2
0 5 1 2 2 0 1 6
X 59400 ATENCIÓN OBST. DE RUTINA PRE Y POST PARTO 1 1 1
1 6 0 1 1 9 9 8
X 03513 ACIDO FOLICO + FERROSO SULFATO 60 mg /400mg 30 30 1
99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL (Lactancia Materna) 1 1 1
010 – Atención de Puerperio
62.00 152 90 60
ATENCIÓN
PREVENTIVA
8 X
X HOJA VIF en H Cl.
1
SEGUIMIENTO POS PARTO DE RUTINA

X Z39 2
0 5 0 8 2 0 1 6
X 59400 ATENCIÓN OBST. DE RUTINA PRE Y POST PARTO 1 1 1
2 0 0 2 1 9 9 0 99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL (Lactancia Materna) 1 1 1
99402 CONSEJERÍA EN PLANIFICACIÓN FAMILIAR 1 1 1
X
011 – Batería de Gestante
ATENCIÓN
PREVENTIVA
28
EXAMEN LABORATORIO
X Z01 7
CODIGO NOMBRE FF CARACTERISTICAS IND EJE DX RES
81005 EXAMEN COMPLETO DE ORINA 1 1 1 RN
82947 GLUCOSA 1 1 1 90
86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh 1 1 1 0+
85013 HEMATOCRITO (Hcto) 1 1 1 43
85018 HEMOGLOBINA (Hb) 1 1 1 14
0 5 0 8 2 0 1 6
X
85031 HEMOGRAMA completo ( N°, Fom,Hb,Hto,Const,Corpusculares 1 1 1 RN
2 0 0 2 1 9 9 0
81099 SEDIMIENTO URINARIO 1 1 1 RN
X
86592 PRUEBA SIFILIS Cuantitativa (VDRL,RPR,ART) 1 1 1 RN
86701 HIV –I, ANTICUERPOS 1 1 1 RN
86702 HIV -2, anticuerpos 1 1 1 RN
80055 PERFIL PRENATAL 1 1 1 RN
013 – Examen de Ecografía Obstétrica.
65.00 152 90 60
ATENCIÓN
PREVENTIVA
37
OTROS EXÁMENES ESPECIALES ESPECIFICADOS X Z01 8
CÓDIGO NOMBRE CARACTERÍSTICAS IND EJE DX RES
76805 ECOGRAFÍA OBSTÉTRICA 1 1 1
0 5 0 8 2 0 1 6
X 76801 Ecografía Obstétrica 1er Trimestre
2 0 0 2 1 9 9 0 76811 Ultrasonido de útero grávido y evaluación fetal
X 76816 Ecografía obstétrica y descarte de malformaciones fetales
76817 Ecografía Transvaginal Obstétrica
015 – (Diagnostico de Embarazo)
65.00 152 90 60
ATENCIÓN
PREVENTIVA
EMBARAZO (AUN) NO CONFIRMADO X Z32 0

O
EMBARAZO CONFIRMADO X Z32 1
81025 PRUEBA DX EMBARAZO (PREGNOSTICON) 1 1 1 RN
016 – Estimulación Temprana
0 a 36 meses AMBULATORIA CITADO 1 día / * mes / * año
4.500 66
ATENCIÓN
PREVENTIVA
CONSULTA PARA ATENCIÓN Y SUPERVISIÓN DE LA SALUD DE OTROS NIÑOS o LACTANTES X Z76 2

O
SESIÓN DE ESTIMULACIÓN TEMPRANA X Z00 1
99411 ESTIMULACIÓN TEMPRANA 1 1 1
EDAD
12 a 17 años
ATENCIÓN
AMBULATORIA
DESTINO TOPE por Afiliado
CITADO 1 día / 1 mes / 3 año

017 – Atención Integral del Adolescente
X
42.00 151 100 60
2 75 1
ATENCIÓN
PREVENTIVA
X
X HOJA VIF en H Cl.
18.5
EXAMEN DEL ESTADO DE DESARROLLO ADOLESCENTE X Z00 3


90471
1
1
1
1
1
1
Obesidad Debida a exceso de Calóricas E660 16656 JERINGA CON AGUJA 10 ml.21x 1/2" (11368) 5ml 21x1/2" (11370) 25 G x1/2 1 1 1
Obesidad E669 99402 CONSEJERÍA PLANIFICACIÓN FAMILIAR
EVALUACIÓN POSTURAL
1
1
1
1
1
1
Grupo C
Estatura Alta E344
EDAD
9 a 60 años
ATENCIÓN
AMBULATORIA
DESTINO
CITADO
TOPE por Afiliado

018 – Salud Reproductiva
X
54.500 151 100 60
75
ATENCIÓN
PREVENTIVA
18.5
CONSEJERÍA Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA ALIMENTACIÓN X Z30 0

SUPERVISIÓN DEL USO DE DROGAS ANTICONCEPTIVO X Z30 4
90782 INECC. SUBCUTANEO O INTRAMUSCULAR 1 1 2
04594 MEDROXIPROGESTERONA ACETATO 150 mg / 1 ml 1 1 2
16656 JERINGA CON AGUJA 10 ml.21x 1/2" (11368) 5ml 21x1/2" (11370) 3 ml 21 G x1/2 1 1 1
99402 CONSEJERÍA PLANIFICACIÓN FAMILIAR 1 1 1
EDAD
9 a 60 años
ATENCIÓN
AMBULATORIA
DESTINO
CITADO
TOPE por Afiliado
1 día / 1 mes / 12 año 018 – Salud Reproductiva
X
54.500 151 100 60
75
ATENCIÓN
PREVENTIVA
18.5
CONSEJERÍA Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA ALIMENTACIÓN X Z30 0
99402 CONSEJERÍA PLANIFICACIÓN FAMILIAR 1 1 1
EDAD
0 a 17 años
ATENCIÓN
AMBULATORIA
DESTINO
CITADO
TOPE por Afiliado

019 – Detección de Trastornos de Agudeza Visual
X
54.500 151
75
ATENCIÓN
PREVENTIVA
18.5
EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISIÓN X Z01 0
92015 REFRACIÓN Y MEDICIÓN DE LA VISTA 1 1 1
OD 20/15
OI 20/15
SOLO PARA SALUD ESCOLAR
EDAD
0 a 120 años
ATENCIÓN
AMBULATORIA
DESTINO
CITADO
TOPE por Afiliado
1 día / 1 mes / 2 año 020 – Salud Bucal
X
54.500 151 100 60
ATENCIÓN
PREVENTIVA
EXAMEN ODONTOLÓGICO X Z01 0
99255 EXAMEN BUCAL 1 1 1
97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGIA 1 1 1
23112 GUANTES DESCARTABLE PAR 1 1 1
CEPILLO 1 1 1
PASTA DENTAL 1 1 1
EDAD
0 a 120 años
ATENCIÓN
AMBULATORIA
DESTINO
CITADO
TOPE por Afiliado
1 día / 4 mes / 17 año 021 – Prevención de Caries
X
54.500 170 100 60
ATENCIÓN
PREVENTIVA
OTRAS MEDIDAS PROFILÁCTICAS X Z29 8
CANTIDAD EDAD
D1120 Profilaxis dental niños 1/mes - 2/año
D1110 Profilaxis dental adultos 1/mes - 2/año DESCARGAR AL REVERSO
D1225 Aplicación de barniz fluorado 3/año 6 mes a 5 años CODIGO NOMBRE CARACTERISTICAS IND EJE DX RES
T5001 Destartraje 2/año D1120 PROFILAXIS DENTAL NIÑOS 1 1 1
IN001 Inactivación con Ionomeros 4/año
D1201 Aplicación de Flúor gel incl. Profilax. 2/año > 6 años 23112 GUANTES DESCARTABLE PAR 1 1 1
D1203 Aplicación de Flúor gel sin Profilax. 2/año > 6 años
D1351 Aplicación sellantes por dientes 4/año > 2 años
D9110 Técnicas de Restauración atraumática 4/año > 2 años
EDAD ATENCIÓN
0 a 120 años AMBULATORIA

DESTINO
CITADO
TOPE por Afiliado

022 – Detección de Problemas de Salud Mental
ATENCIÓN
PREVENTIVA
X
HOJA VIF en H Cl.
EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS X Z13 3

EN EL CASO QUE SE ENCUENTRE UNA PATOLOGÍA SE COLOCARA COMO 2do 3ro …. DIAGNÓSTICO
Trastorno Mental no especificado F99X

Episodio Depresivo no especificado F329
Trastorno de Ansiedad no especificado F419
Problemas relacionados al Uso Alcohol Z721
Otros síndromes de maltrato T748
Violencia Física R456
99207 Tamizaje de Salud Mental 1 1 1 RP
0 a 64 años AMBULATORIA CITADO 1 día / * mes / * año 024 – Detección de Cáncer de Cérvix
X
54.500 170 100 60
ATENCIÓN
PREVENTIVA
EXAMEN GINECOLÓGICO DE RUTINA X Z01 4
88141 PAPANICOLAOU 1 1 1
23112 GUANTES DESCARTABLE PAR 1 1 1
21927 CITO CEPILLO 1 1 1
19699 LAMINA 1 1 1
26075 ESPECULO VAGINAL 1 1 1
054-- (Atención de Parto Vaginal)
2386 CENTRO SALUD COMBAPATA EDAD ATENCIÓN DESTINO TOPE por Afiliado
X X REFERENCIA / ALTA /
0 a 64 años 1 día / 1 mes / 2 año
EMERGENCIA CONTRAREFERIDO
X
CUANDO ES REFERIDO DE
EE.SS 1-1, 1-2, 1-3
2 76195237 110 2 6195237
CCAPATINTA CAMANI
Código CNV Pitumarca Combapata
YANETH
Inscripción RN Chiara Mosocllacta Tinta
2 4 0 3 2 0 1 6 T - 1059
X
ATENCIÓN 0 6 0 8 1 9 8 7
RECUPERATIVA X
2 3 0 3 2 0 1 6 CODIGO NOMBRE FF CARACTERISTICAS IND EJE DX RES
2 5 0 3 1 6 12 00 054
2 5 0 3 2 0 1 6 O4394 LIDOCAINA CLORIDRATO INY 2 % X 20 ml 1 1 1
O5253 OXITOCINA INY 10 UI / 1 ml 1 1 1
O5873 SODIO CLORURO INY 0.9 % x 1000 ml 1 1 1
11146 GASA UND PAQUETE 3 3 1
X 16530 APOSITOS DE GASA UND 4 4 1
10929 EQUIPO VENOCLISIS UND 1 1 1
X
19421 CATETER ENDOVENOSO PERIFERICO IND N° 18 X 1 1/4" 1 1 1
16570 GUANTES 7 PAR 3 3 1
11570 JERINGA CON AGUJA 21 G 5 ml 2 2 1
2386 PUESTO DE SALUD CHIARA 110-11 -30127815 36300 CATETERISMO VENOSO 1 1 1
90780 INFUSION INTRAVENOSA 1 1 1
60.00 152 90 60 90782 INYECCION SUBCUTANEA O INTRAMUSCULAR 1 1 1
59400 ATENCION OBST. DE RUTINA PRE Y POS PARTO 1 1 1
59409 PARTO VAGINAL SOLAMENTE 1 1 1
99403 CONSEJERIA NUTRICONAL (Lactancia Materna) 1 1 1
38 ADMINISTRACION DE OXITOCINA 1 1 1
12016 SUTURA CATGUT CRONICO 2/0 2 2 1
32
X X
CUANDO ES ATENDIDO POR :
59400 Atención Obstétrica (Obsteta)
O
59409 Parto Vaginal (Médico)
ATENCIÓN PARTO ESPONTANEO X 080 0
050 (Atención Inmediata del RN Normal)
2386 CENTRO SALUD COMBAPATA EDAD ATENCIÓN DESTINO TOPE por Afiliado
X X ALTA /
RN EMERGENCIA 1 día / 1 mes / 1 año
CONTRAREFERIDO
X
Código CNV Pitumarca Combapata
110 E 26191883
Inscripción RN Chiara Mosocllacta Tinta
HUALLPA GAYONA
DINA MELANI
2 4 0 3 2 0 1 6 T - 1059
X
ATENCIÓN 2 4 0 3 2 0 1 6
RECUPERATIVA
Como 2do Diagnostico en RN < 2500 Kg
2 4 0 3 2 0 1 6 Inmunización no realizada por contraindicación Z280 (Si aplica)
2 4 0 3 1 6 11 47 050 no vacunamos BCG
2 4 0 3 2 0 1 6
X DESCARGAR AL REVERSO
2386 PUESTO DE SALUD CHIARA 110-11 -30127815 CODIGO NOMBRE FF CARACTERISTICAS IND EJE DX RES
3576 FITOMENADIONA INY 10 mg /ml 1 1 1
3.00 50 1 6111 tetraciclina cloridrato
ONG
1 % X6 gr 1 1 1
OFT
10554 CLAMP UMBILICAL 1 1 1
39 11146 GASA UND PAQUETE 2 2 1
16570 GUANTES 7 PAR 2 2 1
8 9 16656 JERINGA CON AGUJA 25G X 5/8" 2 2 1
11357 JERINGA CON AGUJA 27G X 1/2" 1 1 1
X 1 86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh 1 1 1 0+
85013 HEMATOCRITO (Hcto) 1 1 1 51
85018 HEMOGLOBINA (Hb) 1 1 1 16
90782 INYECCION SUBCUTANEA O INTRAMUSCULAR 1 1 1
90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION 2 2 1
99403 CONSEJERIA NUTRICONAL (Lactancia Materna) 1 1 1
NACIDO VIVO ÚNICO X Z37 0
ATENCION RN 1 1 1
EDAD
0 a 120 años
ATENCIÓN
AMBULATORIA
DESTINO
Citado – Alta – Referido - Contrareferido
TOPE por Afiliado
1 día / * mes / * año
056 --(Consulta Externa)
X
68.00 157 90 60
98
ATENCIÓN
RECUPERATIVO
28
BRONQUITIS AGUDA X J20 9

OTRAS DERMATITIS ESPECIALES X L30 9
- No puede ir diagnostico con 2 dígitos (R00 – R99)
- No puede ir un Dx Sindrómico solo (R00 – R99)
este debe ir acompañado Diagnostico. P. ejm.
1) Dolor Abdominal D R10.1
0 5 0 8 2 0 1 6
2) Colecistitis Aguda P K81.0 X
Metamizol amp 1 1 1 El medicamento va para el diagnóstico Definitivo. 2 0 0 2 1 9 9 0
X
- No pueden ir los siguientes Diagnósticos: Z00.0, Z00.6, Z00.8, Z04.3, Z57.
- No pueden ir solos los siguientes Diagnósticos: Z35.3, Z35.7, Z35.8, Z35.9
- El tratamiento debe de ser completo. Los antibióticos en tabletas salen
mínimo para 07 días (p.ej. Ciprofloxacino c/12 h 14 tabletas), excepto Azitromicina mínimo 03. CODIGO NOMBRE FF CARACTERISTICAS IND EJE DX RES
00808 AMOXICILINA TAB 500mg 21 21 1
- No se puede generar 056 y luego una 062 (emergencia) con el mismo diagnostico el mismo día.
05335 PARACETAMOL Tab 500 mg 1 1 1
- No se deben dar menos de 10 tabletas en sintomáticos, salvo que sustente peso del paciente, y este 02149 CLORFENAMINA MALEATO TAB 4 mg 10 10 2
detallado en HC. 99402 CONSEJERÍA PLANIFICACIÓN FAMILIAR 1 1 1
- Se pueden prescribir jeringas para la medicación de los jarabes. 16570 GUANTES 7 PAR 2 2 1
- Se pueden prescribir jarabes hasta los 11 años sustente peso del paciente..
- El único diagnostico que no lleva antibiotico es Resfrió Común J00X. U. E. 401 Micro Red Combapata Unidad de Seguros Auditor de Seguros: Enf. Lizandro Edwin Ticona Olarte
0 a 120 años AMBULATORIA CITADO 1 día / 060 ZONA URBANA- 075 ZONA RURAL– VISITA DOMICILIARIA
ATENCIÓN
RECUPERATIVO
PROBLEMAS RELACIONADOS A LA NECESIDAD DE ASISTENCIA X Z74.2

CONTROL DE SALUD DE RUTINA DE NIÑO X Z00.1
0 5 0 8 2 0 1 6
X
2 0 0 2 1 9 9 0
X
EDAD
0 a 120 años
ATENCIÓN
AMBULATORIA
DESTINO
CITADO
TOPE por Afiliado
1 día / 061 – TÓPICO
X
ATENCIÓN
RECUPERATIVO
QUEMADURA DE SEGUNDO GRADO X T30.2
0 5 0 8 2 0 1 6
X 1330ª CURACION QUIRURGICA PEQUEÑA 4 2 1
2 0 0 2 1 9 9 0 16570 GUANTES QXCOS 6 ½ (16569) 7 (16570) Y 7 ½ (16571) 7 1/2 2 2 1
X 11146 GASA Paquete 4 4 1
EDAD
0 a 120 años
ATENCIÓN
AMBULATORIA
DESTINO
CITADO
TOPE por Afiliado
1 día / 071 APOYO AL DIAGNOSTICO
X
ATENCIÓN
RECUPERATIVO
APOYO AL EXAMEN DE LABORATORIO X Z01-7
0 5 0 8 2 0 1 6
X 87177b PARASITOLÓGICO – Directo - Concentrado 1 1 1
2 0 0 2 1 9 9 0
X
EDAD
0 a 120 años
ATENCIÓN
AMBULATORIA
DESTINO
CITADO
TOPE por Afiliado
1 día / 071 APOYO AL DIAGNOSTICO
X
ATENCIÓN
RECUPERATIVO
EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA INFECCIONES DE TRANSMISIÓN PRED. SEXUAL X Z11.3
0 5 0 8 2 0 1 6
X 86592 PRUEBA SIFILIS Cualitativa ( VDRL, RPR, ART) 1 1 1
2 0 0 2 1 9 9 0
X
EDAD
12 a 45 años
ATENCIÓN
AMBULATORIA
DESTINO
CITADO
TOPE por Afiliado
1 día / 1 mes / 3 año 902 ATENCIÓN PRE CONCEPCIONAL
X
X
2386 CENTRO SALUD COMBAPATA 110-12-40106652
62.00 160 100 / 60
75
ATENCIÓN
PREVENTIVO
X
X
19
ATENCIÓN NO ESPECIFICADA RELACIONADA PROCREACIÓN X Z31.9
Solicitar a laboratorio: CODIGO NOMBRE CARACTERISTICAS IND EJE DX RES
CON REFERENCIA 81005 EXAMEN COMPLETO ORINA 1 1 1
- HEMOGLOBINA, 82947b GUCOSA 1 1 1
- HEMATOCRITO. 86899 GRUPO SANGUINEO Y FACTOR Rh 1 1 1
85018 HEMOGLOBINA ( Hb) 1 1 1
- GRUPO SANGUÍNEO Y FACTOR Rh, 85031 HEMOGRAMA Competo (N°, Form, Hb, Hto, Const, Corpusculares) 1 1 1
- EXAMEN DE ORINA “ECO”
- GLICEMIA. 00200 ACIDO FOLICO TAB 500 ug (0.5 mg) 60 60 1
Laboratorio Descargara en la prestación (071, 011, 015) Resultados
EDAD
> 60 años
ATENCIÓN
AMBULATORIA
DESTINO
CITADO
TOPE por Afiliado
1 día / 1 mes / 2 año 903 ATENCIÓN INTEGRAL DEL ADULTO MAYOR
X
X
62.00 160 100 / 60
75 X
ATENCIÓN
PREVENTIVO
X
X
X
19
NORMAL X Z00.0
Solicitar a laboratorio:
CON REFERENCIA ◦ COLESTEROL
- GLICEMIA ◦ TRIGLICÉRIDOS Diagnósticos DESCARGAR AL REVERSO
- PERFIL LIPÍDICO
Laboratorio Descargara en la prestación (071,011, 015) Bajo peso E44.0 CODIGO NOMBRE CARACTERISTICAS IND EJE DX RES
82947b GUCOSA 1 1 1
Sobre peso E66.0 80061 PERFIL IPIDICO (COESTEROL, HDL, LDL, VLDL, TRIGICERIDOS) 1 1 1
Por Profesional Medico, Obstetra
- PAPANICOLAOU Obesidad E66.9 CONSEJERÍA EN MEDICINA PREVENTIVA PARA A REDUCCIÓN DE
99404 1 1 1
Descargara en la prestación (024) FACTORES
- ANTÍGENO PROSTÁTICO (PSA)

Descargara en la prestación (023) U. E. 401 Micro Red Combapata Unidad de Seguros Auditor de Seguros: Enf. Lizandro Edwin Ticona Olarte
EDAD
18 - 59 años
ATENCIÓN
AMBULATORIA
DESTINO
CITADO
TOPE por Afiliado
1 día / 1 mes / 2 año 904 ATENCIÓN INTEGRAL DEL JOVEN Y ADULTO
X
X
62.00 160 100 / 60
75 X
ATENCIÓN
PREVENTIVO
X
X
19
NORMAL X Z00.0
Solicitar a laboratorio:
CON REFERENCIA ◦ COLESTEROL
- GLICEMIA ◦ TRIGLICÉRIDOS Diagnósticos DESCARGAR AL REVERSO
- PERFIL LIPÍDICO
Laboratorio Descargara en la prestación (071,011, 015) Bajo peso E44.0 CODIGO NOMBRE CARACTERISTICAS IND EJE DX RES
82947b GUCOSA 1 1 1
Sobre peso E66.0 80061 PERFIL IPIDICO (COESTEROL, HDL, LDL, VLDL, TRIGICERIDOS) 1 1 1
Por Profesional Medico, Obstetra
- PAPANICOLAOU Obesidad E66.9 CONSEJERÍA EN MEDICINA PREVENTIVA PARA A REDUCCIÓN DE
99404 1 1 1
Descargara en la prestación (024) FACTORES
- ANTÍGENO PROSTÁTICO (PSA)

Descargara en la prestación (023) U. E. 401 Micro Red Combapata Unidad de Seguros Auditor de Seguros: Enf. Lizandro Edwin Ticona Olarte

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RED DE SALUD CANAS CANCHIS

UNIDAD EJECUTORA 401

LLENADO CORRECTO DE FUA – RJ 241/2015-SIS

2386 CENTRO SALUD COMBAPATA

2 76195237 110 2 76195237

 El Formato no debe tener borrones, correcciones o enmendaduras.

CONTROL DE SALUD DE RUTINA X Z00 1

EN EL CASO SE DIAGNOSTIQUE DEL GRUPO B Y C SE CONSIDERA LOS 2 DIAGNÓSTICOS

Diagnóstico: (solo utilizar uno según evaluación al niño)

Grupo B Desnutrición Proteico Calórica Moderada E440 90782

EDAD ATENCIÓN DESTINO TOPE por Afiliado

0 a 11 Mes AMBULATORIA CITADO 1 día / 5 mes/ 18 año

OTRO PESO BAJO AL NACER X P07 1

99403 CONSEJERÍA NUTRICIONAL (Lactancia Materna) 1 1 1

1 día / 1 mes / 1 año

CONTROL DE SALUD DE RUTINA X Z00 1

Diagnóstico: (solo utilizar uno según evaluación al niño)

Grupo B Desnutrición Proteico Calórica Moderada E440 90782

10 a 11 años AMBULATORIA CITADO

1 día / 1 mes / 1 año

CONTROL DE SALUD DE RUTINA X Z00 1

EN EL CASO SE DIAGNOSTIQUE DEL GRUPO B Y C SE CONSIDERA LOS 2 DIAGNÓSTICOS

Diagnóstico: (solo utilizar uno según evaluación al niño)

Grupo B Desnutrición Proteico Calórica Moderada E440 90782

HISTORIA PERSONAL DE FACTORES DE RIESGO NO CLASIFICADOS X Z91 8

OTRAS MEDIDAS PROFILÁCTICAS X Z29.8

S0001 MICRONUTRIENTES (CHISPITA) 12.5 mg de He 30 30 1

OTRAS MEDIDAS PROFILÁCTICAS X Z29 8

SUPERVISIÓN DE OTROS EMBARAZOS DE ALTO RIESGO X Z35 8

99403 CONSEJERIA NUTRICIONAL (Lactancia Materna) 1 1 1

SEGUIMIENTO POS PARTO DE RUTINA

OTROS EXÁMENES ESPECIALES ESPECIFICADOS X Z01 8

EMBARAZO (AUN) NO CONFIRMADO X Z32 0

CONSULTA PARA ATENCIÓN Y SUPERVISIÓN DE LA SALUD DE OTROS NIÑOS o LACTANTES X Z76 2

CITADO 1 día / 1 mes / 3 año

42.00 151 100 60

EXAMEN DEL ESTADO DE DESARROLLO ADOLESCENTE X Z00 3

EN EL CASO SE DIAGNOSTIQUE DEL GRUPO B Y C SE CONSIDERA LOS 2 DIAGNÓSTICOS

Diagnóstico: (solo utilizar uno según evaluación al niño)

Desnutrición Proteico Calórica Severa E43X DESCARGAR AL REVERSO

Grupo B Desnutrición Proteico Calórica Moderada E440 90782

1 día / 1 mes / 12 año

54.500 151 100 60

CONSEJERÍA Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA ALIMENTACIÓN X Z30 0

54.500 151 100 60

CONSEJERÍA Y ASESORAMIENTO GENERAL SOBRE LA ALIMENTACIÓN X Z30 0

99402 CONSEJERÍA PLANIFICACIÓN FAMILIAR 1 1 1

1 día / 1 mes / 1 año

EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISIÓN X Z01 0

SOLO PARA SALUD ESCOLAR

54.500 151 100 60

EXAMEN ODONTOLÓGICO X Z01 0

54.500 170 100 60

OTRAS MEDIDAS PROFILÁCTICAS X Z29 8

0 a 120 años AMBULATORIA

1 día / 2 mes / 4 año

EXAMEN DE PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS X Z13 3

Trastorno Mental no especificado F99X

54.500 170 100 60

EXAMEN GINECOLÓGICO DE RUTINA X Z01 4

BRONQUITIS AGUDA X J20 9

PROBLEMAS RELACIONADOS A LA NECESIDAD DE ASISTENCIA X Z74.2

QUEMADURA DE SEGUNDO GRADO X T30.2