FICHA DE AVALIAÇÃO FACIAL

DADOS PESSOAIS
Nome: D. N. Idade:
Endereço:
Bairro: Cidade:
Profissão: CEP:
Telefone: ( ) Celular: ( )
Facebook: Instagram:
Como conheceu o Espaço?
Indicação:
Contato de emergência:

HISTÓRICO
Queixa principal:
História da queixa principal:

Tratamento médico atual:

Medicamentos:
Já realizou algum tratamento estético?
Qual? Há quanto tempo?
Resultado: ( ) Ótimo ( ) Bom ( ) Não vi resultado
Participará de algum evento nos próximos dias?
Trabalha ou vive em um local com exposição ao sol?

HISTÓRICO FÍSICO

DISTÚRBIOS SE SIM, ESPECIFIQUE

Antecedentes alérgicos? ( ) Sim ( ) Não
Funcionamento intestinal regular? ( ) Sim ( ) Não
Neoplasia? ( ) Sim ( ) Não
Herpes? ( ) Sim ( ) Não
Epilepsia / Convulsões? ( ) Sim ( ) Não
Lentes de contato? ( ) Sim ( ) Não
Alteração de pressão arterial? ( ) Sim ( ) Não
Alterações cutâneas (pele)? ( ) Sim ( ) Não
Problemas cardíacos? ( ) Sim ( ) Não
Pino, placa, metais? ( ) Sim ( ) Não
Uso de marca passo? ( ) Sim ( ) Não
Diabete mellitus? ( ) Sim ( ) Não
Distúrbios hormonais ( ) Sim ( ) Não
Alteração da tireoide? ( ) Sim ( ) Não
Antecedentes cirúrgicos? ( ) Sim ( ) Não
Distúrbio circulatório? ( ) Sim ( ) Não
Trombose venosa profunda? ( ) Sim ( ) Não
Fobias? ( ) Sim ( ) Não
Distúrbios psicológicos? ( ) Sim ( ) Não
Distúrbios renais? ( ) Sim ( ) Não
Estresse? ( ) Sim ( ) Não
Depressão? ( ) Sim ( ) Não
Alguma patologia não mencionada? ( ) Sim ( ) Não Qual?

Pratica atividade física?
Bebe água com frequência?
É fumante?
Ingestão de bebida alcóolica?
Qualidade do sono?
Acompanhamento nutricional?
Você permanece mais tempo:
HÁBITOS DIÁRIOS
Qual atividade? Quantas vezes na semana?
Qual a quantidade?
Quantos cigarros ao dia?
Quantas vezes por semana?
( )Tranquilo ( )Agitado Quantas horas de sono?
( )Sim ( )Não Explique:
( )Em pé ( )Sentado ( )Alterna entre em pé e sentado

PARA HOMEM
Tem o hábito de se barbear todos os dias? ( ) Sim ( ) Não
Quando se barbeia sua pele fica sensibilizada e com “espinhas”? ( ) Sim ( ) Não
Por quanto tempo a pele de seu rosto fica sensível? ( ) Algumas horas ( ) Por um dia
( ) Mais de um dia ( ) Não tenho certeza

PARA MULHER
Qual a data da última menstruação? ____/____/____ Seu fluxo é intenso?
Seu ciclo menstrual é regular? É doloroso?
Quantas gestações? Qual tipo de parto?
Usa método anticoncepcional? Qual método de uso?
Faz reposição hormonal? Qual medicamento?
Está na menopausa? Há quanto tempo?
Tem/teve ovário policístico / mioma? Está em tratamento?

AVALIAÇÃO FACIAL
Biotipo cutâneo: ( )Eudermica ( )Lipídica ( )Alipica ( )Mista
Estado cutâneo: ( )Normal ( )Desidratado ( )Sensibilizado ( )Acneico ( )Seborreico
Textura: ( )Lisa ( )Áspera
Espessura: ( )Fina ( )Muito fina ( )Espessa
Óstios: ( )Dilatados na Zona T ( )Dilatados em toda face ( )Contraídos
Acne: ( )Grau I ( )Grau II ( )Grau III ( )Grau IV ( )Grau V
Cor da pele: ( )Branca ( )Negra ( )Amarela ( )Parda
Involução cutânea: ( )Linhas ( )Sulcos ( )Rugas ( )Elastose ( )Ptose
Rugas Glogau ( )Grau I ( )Grau II ( )Grau III ( )Grau IV
Manchas pigmentares: ( )Efélides ( )Hipocromia ( )Melanose ( )Hipercromia ( )Melanose Solar ( )Acromia
Alterações vasculares: ( )Petéquias ( )Telangectasias ( )Eritrema ( )nevo/rubi ( )Rosácea ( )Equimose
Lesões de pele: ( )Comedões ( )Pápula ( )Pústula ( )Millium ( )Cisto ( )Nódulo ( )Psoríase
( )Siringoma ( )Nevo Melanocítico ( )Xantelasma ( )Dermatite ( )Ulceração
( )Hiperqueratose
Cicatriz: ( )Hipertrófica ( )Atrófica ( )Queloideana ( )Retrátil ( )Hipercrômica ( )Hipocrômica
Pelos: ( )Hirsutismo ( )Hipertricose ( )Alopécia ( )Foliculite
Olheiras: ( )Sim ( )Não Tipo:
Quantificar a flacidez + leve, ++ moderado, +++ Intenso, ++++ grave
( ) Tissular Localização da flacidez tissular:
( ) Muscular Localização da flacidez muscular:
Fototipo Fitzpatrick ( )Tipo I ( )Tipo II ( )Tipo III ( )Tipo IV ( )Tipo V ( )Tipo VI
Escala de Glogau ( )Tipo I ( )Tipo II ( )Tipo III ( )Tipo IV ( )Tipo V
Observações:
 Usa/usou ácido? ( )Sim ( )Não Qual?
Sua pele é sensível? ( )Sim ( )Não ( )Moderadamente
Sua pele cicatriza com ( )Sim ( )Não ( )Moderadamente
facilidade?
Quando cicatriza, a pele fica manchada? ( )Sim ( )Não ( )Ás vezes
Suas manchas pioram quando expostas ao sol? ( )Sim ( )Não ( )Pioram um pouco ( )Pioram muito
Objetivos:

Tratamentos Propostos:

Data: Data: Data:

TRATAMENTOS DA MEDICINA ESTÉTICA E CIRÚRGICA

QUANDO REGIÃO
Botox?
Preenchimentos?
Peeling?
Intradermoterapia?
Lipoaspiração
Cirurgia plástica
Cirurgia reparadora
Implante dentário Quantos?
Uso de dermocosméticos? Qual(ais)?
Outros procedimentos não Especifique:
mencionados?
OBSERVAÇÕES SOBRE SUA ROTINA DE CUIDADOS DIÁRIOS
Eu_____________________________, declaro ter sido informado (a) claramente e ciente sobre todos os benefícios, os
riscos, as indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências gerais, relacionados ao tratamento de
__________________________________. Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os
produtos contidos em minha prescrição domiciliar. As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a
responsabilidade por informações omitidas.

______de______________________ de 2018

__________________________________ ________________________________
Assinatura do paciente Assinatura do Profissional
CPF: CRF: CRT:

ESPAÇO ANTAHKARANA – ESTÉTICA E TERAPIAS

CNPJ: 11.173.647/0001-31
Rua Itambé, 661, Jardim Satélite, São José dos Campos, SP, CEP: 12230-660
Tel: (12) 3029-2259 Whats: (11) 98999-4529
E-mail: antahkaranasjc@gmail.com