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 28-005-L-10

Prise en charge buccodentaire


de la personne âgée
S. Séguier, D. Nebot, M. Folliguet, M. Postaire, L. Radoi, A. Veille-Finet

Le vieillissement physiologique des muqueuses buccales expose la personne âgée à une grande fragilité
face aux agressions mécaniques, infectieuses et toxiques. Le chirurgien-dentiste doit savoir formuler des
diagnostics différentiels, prescrire les examens complémentaires adéquats et initier le traitement appro-
prié. En cas de doute diagnostique, suspicion de malignité ou mauvaise réponse au traitement initial,
il doit savoir référer le patient rapidement pour une prise en charge spécialisée. Les pathologies ren-
contrées le plus fréquemment chez les personnes âgées sont les pathologies carieuses (surtout caries
radiculaires) et parodontales. Il s’y ajoute les lésions muqueuses et en particulier la candidose observée
avec une incidence accrue chez les porteurs de prothèses amovibles. Les effets secondaires des prescrip-
tions médicamenteuses influent sur les muqueuses et la salive, faisant de l’hyposalivation, voire de la
xérostomie, un motif de consultation fréquent. Ces dernières années, le plateau technique en odontologie
prothétique s’est largement développé avec, entre autres, l’avènement de l’implantologie, du collage, de
l’empreinte optique ou encore de la conception et fabrication assistée par ordinateur. Aussi la prise en
charge de l’édenté complet doit pouvoir bénéficier de certaines de ces avancées, d’autant que, dans le
même temps, les protocoles et les procédures de traitement se sont eux aussi perfectionnés avec l’objectif
de réduire les « temps morts » de traitement et d’augmenter le confort du patient. La structure en réseau
est une solution intéressante pour favoriser l’accès aux soins d’une population dépendante. Afin que ces
réseaux se développent sur tout le territoire, les acteurs de santé doivent se mobiliser ensemble afin de
permettre la prise en charge globale et coordonnée des personnes âgées dépendantes à domicile ou en
institution.
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Mots-clés : Vieillissement ; Sénescence buccodentaire ; Pathologies buccodentaires ; Traitement prothétique ;


Prévention ; Prise en charge institutionnelle

Plan ■ Mesures préventives et prise en charge institutionnelle 8


Mesures préventives 8
■ Données épidémiologiques 1 Prise en charge institutionnelle 10
Réseaux 11
■ Bases fondamentales du vieillissement tissulaire 2
■ Conclusion 11
Sénescence des tissus buccodentaires et des glandes salivaires 2
Immunosénescence 2
■ Pathologies des muqueuses et leurs traitements 2
Ulcérations 3
Lésions blanches
Pathologies muqueuses tumorales bénignes
4
5
 Données épidémiologiques
Pathologies muqueuses associées à la prise de médicaments 5
Au 1er janvier 2014, la France compte 66 millions d’habitants
■ Odontologie conservatrice 5 dont l’âge moyen est de 40,8 ans [1] . Un habitant sur dix envi-
Aspects cliniques des lésions 5 ron (9,1 %) a au moins 75 ans. Le nombre de personnes de 60 ans
Traitements 6 ou plus a augmenté de 23,4 % en dix ans. Selon les projections
Matériaux d’obturation 6 de l’Institut national de la statistique et des études économiques
■ Traitements prothétiques de l’édenté complet 7 (INSEE), le nombre de personnes âgées de 60 ans et plus va croître
Spécificités du traitement de l’édenté complet âgé par prothèses fortement jusqu’en 2035. En 2060, il y aura 73,6 millions de
amovibles 7 Français [2] ; une personne sur trois aurait plus de 60 ans et la France
Qualité de la prothèse complète mandibulaire 7 pourrait compter 200 000 centenaires. Les personnes entre 20 et
Qualité du rapport maxillomandibulaire 7 59 ans représenteraient 46 % de la population en 2060 et 51 %
Passage à l’édentement complet 7 pour les 20 à 64 ans. À cette date, dans l’Union européenne des
Prothèse amovible complète implantoretenue mandibulaire 8 28 pays, la population sera de 517 millions d’habitants ; le nombre

EMC - Médecine buccale 1


Volume 10 > n◦ 1 > février 2015
http://dx.doi.org/10.1016/S1877-7864(14)51814-9

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de personnes de 65 ans et plus devrait doubler (151 millions) et également une composante du vieillissement des kératinocytes
celui de 80 ans tripler (61 millions). des muqueuses buccales. Certains auteurs [6] observent une accu-
mulation des lésions de l’ADN au niveau de kératinocytes buccaux
sénescents en culture, associée à une augmentation endogène
 Bases fondamentales d’espèces réactives de l’oxygène. Cette hypothèse est basée sur
le fait que la sénescence est associée à une diminution des capa-
du vieillissement tissulaire cités cellulaires de se défendre contre les espèces réactives de
l’oxygène générées lors du métabolisme normal ; il en résulte une
Sénescence des tissus buccodentaires augmentation exponentielle des dommages cellulaires avec l’âge,
et des glandes salivaires notamment au niveau des membranes lipidiques et de l’ADN [7] .
La matrice extracellulaire du tissu conjonctif gingival subit éga-
L’ensemble des tissus dentaires subit un processus de sénes- lement un phénomène de sénescence et le réseau collagénique
cence. Les fêlures apparaissant sur l’émail ou les pertes de gingival augmente avec l’âge, ce qui conduit progressivement à
substance par érosion, abrasion ou attrition sont caractéristiques une fibrose tissulaire. Parmi les mécanismes impliqués dans les
du vieillissement dentaire. Le vieillissement physiologique du modifications post-traductionnelles des macromolécules matri-
tissu pulpaire se traduit par une fibrose partielle ou totale asso- cielles au cours du vieillissement, le phénomène de glycation
ciée à un rétrécissement de la cavité pulpaire parfois jusqu’à semble avoir un rôle prépondérant [8] . La glycation conduit à la
son oblitération complète [3] . Par ailleurs, la rétraction physio- formation et à l’accumulation de produits cycliques connus sous
logique de la gencive favorise l’exposition des racines dentaires le terme de advanced glycation endproducts (AGE). Ces produits sont
et du cément. Celui-ci est souvent sclérotique et présente de capables de ponter les macromolécules matricielles telles que les
nombreuses irrégularités telles que des pertes de substance résul- fibres de collagène, qui deviennent résistantes à la dégradation
tant d’un brossage traumatique. Les modifications de la gencive enzymatique, ce qui perturbe le turn-over tissulaire [9] et favorise
liées au vieillissement sont principalement représentées par une le processus de fibrose. D’une façon générale, la conséquence
perte d’élasticité, un aspect plus lisse, une légère récession et du vieillissement des muqueuses buccales est une diminution du
une fragilité accrue aux agressions notamment microbiennes et potentiel de cicatrisation [10] . Avec l’âge, les modifications histolo-
mécaniques. Les modifications de l’os alvéolaire au cours du giques des glandes salivaires sont une atrophie et une diminution
vieillissement sont principalement représentées par une augmen- de volume des acini, une irrégularité des canaux sécrétoires, asso-
tation du nombre des cavités de résorption, une diminution en ciées à une augmentation du tissu conjonctif fibreux et du tissu
nombre et en taille des ostéoblastes et une diminution de la proli- adipeux. La perte du tissu acineux est retrouvée pour l’ensemble
fération des cellules ostéogéniques. Ces altérations se traduisent, des glandes salivaires et représenterait plus de 30 % pour les paro-
chez le sujet âgé, par des capacités de remodelage, de cicatrisa- tides, 40 % pour les sous-maxillaires et 45 % pour les glandes
tion et d’adaptation réduites de l’os alvéolaire. Enfin, le ligament salivaires accessoires labiales.
alvéolodentaire subit des altérations telles qu’une diminution du
nombre de fibres, une augmentation des espaces interstitiels et Immunosénescence
une diminution de la densité cellulaire. Cependant, les modi-
L’immunosénescence affecte surtout les populations lympho-
fications du parodonte au cours du vieillissement ne semblent
cytaires et semble moins altérer les cellules de l’immunité innée
pas avoir de conséquences importantes sur sa fonctionnalité mais
telles que les macrophages ou les cellules dendritiques [11] . Avec
jouent un rôle majeur sur les capacités de défense et de cicatrisa-
l’âge, la réduction des fonctions effectrices des lymphocytes T
tion des tissus parodontaux vis-à-vis d’une agression microbienne.
explique en partie la susceptibilité des sujets âgés aux infections
D’une manière générale, la sénescence est caractérisée par une
et les retards de cicatrisation. Des déficiences de la migration
atrophie des tissus, c’est-à-dire une diminution de la masse tissu-
des lymphocytes T et des dysfonctionnements de la transduc-
laire par perte des cellules différenciées qui peut être partiellement
tion du signal (après reconnaissance antigénique) ont été mis en
compensée par la formation d’un tissu fibreux ou adipeux. Les
évidence [12] . Il en résulte un déclin des réponses T-dépendantes
muqueuses buccales deviennent atrophiques chez le sujet âgé et,
aux antigènes étrangers et une lymphopénie progressive des lym-
sur coupe tissulaire, une diminution de l’épaisseur de l’épithélium
phocytes T CD4 (cluster de différenciation 4) et des auxiliaires, et
et de la kératinisation, une altération de la membrane basale
surtout des lymphocytes T CD8 et des cytotoxiques [13] . Le vieillis-
épithélioconjonctive et une fibrose conjonctive sont observées.
sement atteint également l’immunité à médiation humorale. Il
Ces modifications concernent les muqueuses masticatoires et de
en résulte une altération des défenses contre les infections bac-
recouvrement mais également la muqueuse dite « spécialisée »,
tériennes, une diminution de l’efficacité des vaccinations et une
située sur le dos de la langue qui comprend les papilles gustatives.
augmentation de la sécrétion d’autoanticorps. L’immunité innée
Les modifications de la gencive restent peu visibles cliniquement
semble moins altérée par l’âge que l’immunité adaptative. D’une
en l’absence de pathologie, hormis une perte d’élasticité, une
manière générale, le nombre de monocytes et de cellules dendri-
récession et une fragilité accrue aux agressions, notamment micro-
tiques circulant dans le sang périphérique ne semble pas varier [14] .
biennes et mécaniques. Des études ont tenté d’associer l’atrophie
Les monocytes/macrophages ont un rôle prédominant car ils
des muqueuses à des altérations du turn-over cellulaire. Certains
peuvent détecter les éléments étrangers, générer des défenses
travaux réalisés chez la souris [4] ont mis en évidence, au cours
antimicrobiennes et moduler leur environnement via de nom-
du vieillissement, une diminution de l’activité proliférative des
breuses cytokines, afin de favoriser la mise en place des réponses
cellules épithéliales gingivales, des muqueuses buccales ou de la
adaptatives. Une augmentation de la sécrétion de cytokines pro-
langue. D’autres études montrent que le vieillissement est associé
inflammatoires, telles que l’interleukine-1-␤ et le tumor necrosis
à une augmentation de la mort cellulaire dans le tissu conjonc-
factor-␣, a été décrite et pourrait contribuer à l’apparition de syn-
tif gingival superficiel. Ainsi, il est suggéré que la diminution de
dromes inflammatoires chroniques particulièrement fréquents
la prolifération cellulaire et l’augmentation de la mortalité cel-
chez les sujets âgés. En ce qui concerne les cellules dendritiques,
lulaire dans le tissu conjonctif gingival seraient à l’origine d’une
spécialisées dans la captation des éléments étrangers et l’activation
diminution du nombre global de cellules pouvant expliquer chez
des sous-populations lymphocytaires, le nombre de cellules de
l’homme des changements morphologiques tels que la récession
Langerhans diminue avec l’âge dans l’épithélium gingival [15] et
gingivale. L’hypothèse du raccourcissement télomérique a sou-
cela serait associé au déclin immunologique des muqueuses buc-
vent été évoquée pour expliquer la sénescence cellulaire, ainsi que
cales.
le ralentissement puis l’arrêt de la prolifération cellulaire. Ainsi,
la longueur des télomères est inversement corrélée à l’âge des
sujets dans des cellules telles que les kératinocytes des muqueuses  Pathologies des muqueuses
buccales et le vieillissement est associé à une augmentation des
altérations de l’acide désoxyribonucléique (ADN), des aberrations
et leurs traitements
chromosomiques et de la mort cellulaire au niveau des cellules Les pathologies de la muqueuse buccale sont fréquentes chez la
épithéliales buccales [5] . La théorie du stress oxydatif semble être personne âgée. Elles peuvent avoir un retentissement important

2 EMC - Médecine buccale

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Figure 1. Ulcération muqueuse prothétique au niveau du vestibule Figure 2. Carcinome épidermoïde du plancher buccal antérieur,
maxillaire. étendu à la crête alvéolaire, forme ulcérovégétante.

sur sa nutrition et sa qualité de vie, voire entraîner un syn-


drome de glissement. Cependant, l’âge n’est pas considéré comme
étant le seul facteur responsable de la survenue des lésions de la
muqueuse buccale. Les polypathologies et les polymédications,
les déficits nutritionnels, les traumatismes muqueux répétés et la
dépendance pour les soins buccodentaires augmentent le risque
de pathologies de la muqueuse buccale. La prévalence de ces affec-
tions rapportée dans la littérature varie chez la personne âgée entre
48,9 et 84 % [16–20] , les patients atteints de démences accumulant
davantage de lésions que ceux sans troubles cognitifs [21] . Cer-
taines de ces pathologies sont plus fréquentes : ulcérations, lésions
blanches candidosiques et non candidosiques, tumeurs et pseu-
dotumeurs, et pathologies muqueuses liées à la prise de certains
médicaments.

Ulcérations
Ulcération traumatique Figure 3. Aphte géant au niveau du bord droit de la langue.

L’ulcération traumatique représente la pathologie de la


muqueuse buccale la plus fréquente chez la personne âgée [22] .
végétant et des bords éversés (Fig. 2). L’induration, le saignement
Cette lésion est provoquée par le port des prothèses amovibles
au contact, l’absence de douleur et l’existence d’adénopathies cer-
iatrogènes, par la présence de dents délabrées mais également par
vicales sont des éléments du tableau clinique qui doivent faire
les troubles comportementaux (notamment tics et parafonctions)
suspecter le caractère malin de la lésion [23] . Les localisations les
chez la personne âgée atteinte de troubles cognitifs. Clinique-
plus fréquentes des cancers de la cavité orale sont la langue mobile
ment, elle se présente sous la forme d’une lésion unique ou de
et le plancher buccal [24] . La biopsie est l’examen complémentaire
lésions multiples avec des bords réguliers, un fond fibrineux ou
de référence pour le diagnostic. La coloration avec du bleu de
nécrotique et une base souple (Fig. 1). La découverte d’une ulcé-
toluidine, l’illumination par chimioluminescence ou la fluores-
ration supposée traumatique nécessite la suppression de la cause :
cence permettent de mieux délimiter la lésion avant de pratiquer
arrêt du port des prothèses mal adaptées jusqu’à la cicatrisation,
une biopsie [27] . Le traitement est chirurgical, complété éventuel-
meulage des bords prothétiques en surextension et avulsion des
lement par la radio- et/ou la chimiothérapie.
dents délabrées. La guérison d’une ulcération traumatique sur-
vient généralement 10 à 15 jours après la suppression de la cause.
Sa persistance après ce délai nécessite la réalisation systématique Aphtoses et ulcérations aphtoïdes
d’une biopsie muqueuse pour exclure une ulcération néoplasique
ou une pathologie infectieuse ou dermatologique [23] . La stomatite aphteuse est un désordre immunologique dépen-
dant des facteurs génétiques et des irritants externes (certains
aliments, soins dentaires, stress, fatigue, traumatismes) [27] . Elle
Ulcération néoplasique se caractérise par des ulcérations uniques ou multiples, de forme
Le carcinome épidermoïde de la muqueuse buccale consti- arrondie ou ovalaire, à bords réguliers, fond plat et base souple,
tue la majorité des lésions malignes buccales. Son incidence entourées d’un halo rouge. Toutes les muqueuses de la cavité
augmente avec l’âge avec un pic entre 55 et 74 ans chez les buccale peuvent être concernées. La douleur est le symptôme
hommes alors que l’incidence augmente de façon continue chez principal et peut altérer l’alimentation et la qualité de vie de la
les femmes [24] . L’intoxication alcoolotabagique chronique repré- personne âgée. Plusieurs formes cliniques existent :
sente le facteur de risque principal mais d’autres facteurs comme • aphte commun dont la taille ne dépasse pas 10 mm et qui guérit
les papillomavirus humains, l’immunodépression congénitale ou spontanément en 8 à 14 jours ;
acquise, la prédisposition génétique, les lésions précancéreuses, • aphte géant et aphte nécrotique dont la taille dépasse 10 mm,
l’alimentation pauvre en fruits et légumes et le mauvais état buc- de forme irrégulière, qui guérit en un mois environ, laissant une
codentaire sont évoqués dans la littérature [25, 26] . Cliniquement, cicatrice (Fig. 3) ;
les lésions peuvent prendre plusieurs formes : ulcéreuse, végé- • aphte miliaire caractérisé par de multiples ulcérations de petite
tante, ulcérovégétante, fissuraire, infiltrante ou ulcéro-infiltrante, taille, 1 à 3 mm, qui guérissent en moins de dix jours et qui
nodulaire et en surface. Les lésions peuvent être rouges, blanches nécessitent un diagnostic différentiel avec les lésions herpé-
ou mixtes. Les ulcérations ont une forme irrégulière, un fond tiques [23, 28] .

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Le diagnostic est surtout clinique et des circonstances déclen-


chantes sont recherchées. Les aphtoses récurrentes peuvent faire
partie du tableau clinique de maladies générales (maladie de
Behçet, syndrome d’immunodéficience acquise).
Le traitement des aphtes communs est topique (anesthésiques,
antiseptiques, corticoïdes). Les formes récidivantes et sévères
peuvent bénéficier de traitements avec immunomodulateurs, cor-
ticoïdes, colchicine et thalidomide (en milieu hospitalier) [23, 28] .

Ulcérations postvésiculeuses
Chez le sujet âgé, elles sont dues notamment à l’herpès buccal
et au zona buccal. L’herpès buccal, dû aux virus herpès sim-
plex (notamment de type 1), est récurrent chez un patient âgé
qui a eu une primo-infection dans l’enfance ou à l’âge d’adulte
jeune [29] . Il se caractérise par des vésicules muqueuses groupées
« en bouquet », se rompant rapidement pour laisser la place à des
ulcérations superficielles à contour polycyclique, accompagnées
d’adénopathies satellites, de signes fonctionnels et généraux. Le
diagnostic différentiel avec les aphtes miliaires est parfois diffi-
cile. Cependant, les ulcérations herpétiques surviennent surtout
au niveau des muqueuses kératinisées, ce qui permet de faire plus
facilement le diagnostic différentiel avec les aphtes. Le traitement
antiviral topique et systémique (aciclovir, valaciclovir) peut accé- Figure 4. Chéilite angulaire.
lérer la disparition des signes et symptômes. Le zona buccal est dû
à la réactivation de l’infection par le virus de la varicelle, souvent
dans un contexte d’immunodépression ou d’âge avancé [29] . Il se Lésions blanches d’origine candidosique
manifeste par une éruption muqueuse érythématovésiculeuse très
Parmi les pathologies muqueuses infectieuses, les candidoses
douloureuse, unilatérale, située dans le territoire de distribution
représentent une pathologie fréquente chez le sujet âgé. Dues
de la deuxième branche du nerf trijumeau (palais et vestibule supé-
généralement au développement excessif d’un champignon
rieur) ou de la troisième branche du trijumeau (vestibule inférieur
saprophyte de la flore buccale (Candida albicans), les candi-
en avant des prémolaires, plancher buccal et bord de la langue).
doses orales sont responsables de lésions des muqueuses buccales
Des lésions cutanées unilatérales sont présentes dans les territoires
blanches qui se détachent au grattage, rouges ou mixtes. Elles
cutanés correspondant aux mêmes branches du trijumeau [23] . Le
sont soit aiguës (candidose érythémateuse et pseudomembra-
traitement est topique et systémique, antiviral (aciclovir, famci-
neuse ou muguet), soit chroniques (perlèche rétrocommissurale,
clovir, valaciclovir) et antalgique.
glossite losangique médiane, ouranite, candidose hyperplasique).
Les candidoses sont favorisées par de nombreux facteurs comme
Ulcérations postbulleuses l’hyposialie, le diabète déséquilibré, l’antibiothérapie prolongée,
les immunodéficiences congénitales ou acquises, le port des pro-
Certaines maladies bulleuses auto-immunes (pemphigus vul- thèses défectueuses et l’hygiène buccale insuffisante [33, 34] . Les
gaire, pemphigoïdes cicatricielles et bulleuses) sont plus fré- lésions sont localisées le plus souvent au niveau du palais recou-
quentes chez la personne âgée. Elles résultent d’une réponse vert par une plaque prothétique, de la face dorsale de la langue
auto-immune dirigée contre la membrane basale ou les desmo- ou des commissures (Fig. 4) du fait de la perte de la dimen-
somes épithéliaux. Le pemphigus vulgaire atteint habituellement sion verticale de l’étage inférieur du visage chez l’édenté et de la
les sujets de plus de 50 ans. L’atteinte muqueuse buccale est sou- macération des plis labiaux par la salive. Le diagnostic est essen-
vent inaugurale et se caractérise par des érosions à fond rouge tiellement clinique, complété éventuellement par un prélèvement
foncé, sans dépôt fibrineux, douloureuses, situées au niveau des mycologique. Le traitement est topique et/ou systémique avec des
zones de frottement. L’atteinte cutanée est plus tardive et se antifongiques (polyènes, imidazolés, triazolés). Les facteurs favo-
caractérise par des bulles flasques remplacées rapidement par des risants doivent être recherchés afin de prévenir les récurrences
placards suintant, croûteux, à bords décollés [30] . La pemphigoïde (équilibration du diabète, traitement de l’hyposialie, désinfection
cicatricielle atteint préférentiellement le patient âgé. Elle se carac- des prothèses amovibles, amélioration de l’hygiène orale) [34] .
térise par l’atteinte élective des muqueuses (notamment oculaire
et buccale) et son évolution synéchiante. Cliniquement, il existe
Lésions blanches non candidosiques
une gingivite érosive, associée ou non à des bulles ou des érosions
du palais [31] . La pemphigoïde bulleuse atteint avec prédilection les Les kératoses irritatives (réactionnelles) sont des lésions
personnes âgées de 80 ans environ. Elle débute par un prurit géné- blanches dues à des facteurs irritatifs (mécaniques, chimiques,
ralisé, suivi de l’apparition des placards cutanés eczématiformes thermiques). Ainsi, une agression de type frictionnel, chro-
ou pseudo-urticairiens et des bulles tendues, à contenu clair, de nique, par une prothèse mal adaptée ou une dent acérée, se
grande taille. La muqueuse buccale est atteinte dans moins de traduit progressivement par un épaississement de l’épithélium
20 % des cas. Les bulles guérissent sans laisser de cicatrice [30, 32] . Le avec hyperkératinisation. Le tabac fumé est responsable de kéra-
traitement des maladies bulleuses auto-immunes fait appel à des toses réactionnelles par agression thermique et chimique des
anti-inflammatoires et des immunosuppresseurs (corticoïdes, dap- muqueuses [23] . Deux aspects cliniques existent : lésions homo-
sone, cyclophosphamide, azathioprine, mycophénolate mofétil), gènes et inhomogènes. Les lésions inhomogènes (Fig. 5) ont
des immunoglobulines intraveineuses et des échanges plasma- un risque de transformation maligne plus élevé surtout si elles
tiques. se situent au niveau du plancher buccal et de la langue [35, 36] .
La suppression des facteurs irritatifs conduit à la disparition
ou à la régression des lésions. Les kératoses nécessitent une
Lésions blanches surveillance clinique et histologique régulière afin de déceler pré-
cocement une éventuelle transformation maligne. Le lichen plan
Les lésions blanches se présentent principalement sous deux est une maladie inflammatoire chronique qui atteint la peau,
formes : dépôts blancs passagers qui disparaissent au grattage les phanères et les muqueuses. Il débute en général dans les
(candidoses) et dépôts blancs persistants dus à des anomalies de troisième et quatrième décennies de la vie mais l’incidence aug-
kératinisation de l’épithélium d’origine traumatique, tabagique mente après 50 ans [27, 35] . Il touche notamment la face interne des
ou dermatologique [23] . joues et la langue (Fig. 6). Plusieurs formes cliniques existent :

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compensé. Les tumeurs sont soit épithéliales (papillome, polype


fibroépithélial, hyperplasie papillaire, hyperplasie verruqueuse,
etc.), soit conjonctives (fibrome, lipome, angiome, etc.) [37] . Ces
lésions nécessitent une prise en charge chirurgicale avant la
réhabilitation prothétique.

Pathologies muqueuses associées à la prise


de médicaments
La personne âgée présente de nombreuses pathologies pour
lesquelles elle est polymédiquée. Les médicaments sont respon-
sables d’effets iatrogènes parmi lesquels la sécheresse buccale
(xérostomie), les stomatodynies et les pathologies muqueuses.
Une hypertrophie gingivale peut apparaître à la suite de la
prise de diphénylhydantoïne, de ciclosporine, de nifédipine. Cer-
tains médicaments parmi lesquels le méthotrexate, le nicorandil,
l’indométacine, les bêtabloquants et les antirétroviraux peuvent
provoquer des ulcérations muqueuses [23] . D’autres molécules
(antipaludéens de synthèse, sels d’or, tétracyclines, kétoco-
nazole, antirétroviraux, agents antimitotiques) induisent des
lésions pigmentées. Chez la personne âgée atteinte de troubles
comportementaux, des ulcérations caustiques peuvent apparaître
à l’endroit où la muqueuse buccale a été en contact prolongé
avec un comprimé gardé en bouche (par exemple de l’acide
Figure 5. Kératose tabagique inhomogène de la face ventrale de la
acétylsalicylique).
langue.

 Odontologie conservatrice
L’état buccodentaire des personnes âgées se dégrade avec l’âge,
ce qui se manifeste par des modifications structurales de la
muqueuse buccale, des glandes salivaires, du tissu osseux, ainsi
que de l’émail, de la dentine et de la pulpe. L’émail s’amincit et
des stries, des microfêlures et des colorations apparaissent. Des
phénomènes d’usure apparaissent suivant l’occlusion, et il y a
élaboration de dentine sclérotique. Le volume pulpaire diminue
progressivement et à 70 ans la chambre pulpaire est presque entiè-
rement minéralisée. Au sein de la pulpe, une réduction du nombre
des constituants cellulaires, vasculaires et nerveux s’associe à une
fibrose et une dégénérescence calcique. Chez les patients âgés, les
atteintes inflammatoires aiguës de la pulpe sont moins fréquentes
que chez l’adulte plus jeune. La tendance est plutôt aux lésions
chroniques ou à la nécrose à bas bruit, avec ou sans image apicale.
Les procédures de traitement endodontique ne diffèrent pas fon-
damentalement de celles adoptées pour les adultes jeunes. Avec
l’âge, il est observé une baisse du débit salivaire [38] . Si l’hyposialie
est fréquente chez la personne âgée, la xérostomie l’est encore
davantage, et le patient décrit volontiers une sensation de bouche
sèche et de brûlures.

Figure 6. Lichen plan lingual, forme ulcérée.


Aspects cliniques des lésions
Les lésions carieuses les plus typiques sont situées au niveau
hyperkératosique, verruqueuse, érythémateuse, bulleuse, érosive,
radiculaire [39] . Elles sont le plus souvent peu profondes et indo-
atrophique et pigmentaire. Le patient se plaint de gêne ou de dou-
lores. Le processus de développement de la carie débute par des
leurs buccales. La transformation maligne du lichen plan peut
résorptions cémentaires en nid d’abeille. Les bactéries pénètrent
survenir après plusieurs années dans environ 1 % des cas, sur-
dans le cément et la destruction partielle de la surface expose la
tout dans les formes érosives et atrophiques [23] . Le diagnostic est
dentine. Les caries radiculaires se développent là où la plaque bac-
surtout clinique, la biopsie présentant toutefois un double inté-
térienne n’est pas éliminée. Selon leur situation par rapport à la
rêt : confirmer le diagnostic dans les cas difficiles et détecter une
gencive marginale, il existe des lésions supra- ou infragingivales.
transformation maligne éventuelle. Le traitement a pour objec-
Ces dernières, les plus fréquentes, intéressent le collet anatomique
tif la réduction de l’inconfort et de la douleur des patients. Des
ou le cément et la dentine radiculaire.
corticoïdes topiques sont prescrits en première intention. Des cor-
Les lésions cervicales non carieuses [40] , appelées aussi lésions
ticoïdes par voie générale ou d’autres immunosuppresseurs sont
cervicales d’usure, représentent le diagnostic différentiel des
prescrits en cas de mauvaise réponse au traitement topique [35] .
lésions carieuses radiculaires (Fig. 7). Il s’agit de lésions acquises,
intéressant une zone cémentaire de la dent, sans dépôt de plaque
Pathologies muqueuses tumorales bénignes bactérienne :
• l’abrasion est le résultat d’une perte de substance dentaire due
De nombreuses pseudotumeurs et tumeurs bénignes à un processus mécanique autre que la mastication (brossage
muqueuses peuvent être présentes chez la personne âgée. traumatique, dentifrice trop abrasif, bruxisme) ;
Parmi les pseudotumeurs, les diapneusies sont provoquées par • l’érosion est la conséquence d’une perte progressive de
la succion de la muqueuse au niveau d’un édentement non tissus minéralisés provoquée par un processus chimique

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Figure 9. Panoramique d’un patient dépendant de 79 ans. Noter des


délabrements dentaires, des caries radiculaires et des altérations parodon-
tales. Certaines dents présentent des canaux minéralisés et une abrasion.

Figure 7. Lésion cervicale carieuse au niveau de la 32 et lésions cervi-


cales d’usure sur 33, 34 et 35, chez une patiente de 75 ans. Noter une
abrasion sur certaines dents.

Figure 10. Patiente de 81 ans présentant d’anciennes restaurations au


CVI à refaire. On note une lésion carieuse sur la 12 et une reprise de carie
sous le CVI de la 13.

est parfois confronté à certaines difficultés pour visualiser les


limites de la lésion. Le curetage du tissu carieux avec une fraise
ou même avec un excavateur ne peut s’effectuer parfois sans
Figure 8. Patiente de 83 ans présentant une mauvaise hygiène bucco-
atteinte des tissus parodontaux. Le résultat immédiat est alors
dentaire et une parodontite.
l’apparition d’un saignement qui empêche de voir et de sécher
la préparation cavitaire, et qui ne se tarit pas toujours facilement.
et/ou électrolytique. La cause peut être d’origine alimen- Il existe sur le marché des gels hémostatiques qui permettent la
taire, médicamenteuse, ou d’origine interne (régurgitations ou réalisation de restaurations collées réduisant ainsi le nombre de
vomissements acides) ; séances.
• l’abfraction est due à des stress occlusaux [41] .
Traitement des lésions cervicales non carieuses
Il convient d’abord de déterminer les facteurs étiologiques de
Traitements ces lésions : facteurs alimentaires, médicamenteux, gastriques,
Les personnes âgées présentent souvent des altérations diverses mécaniques par la brosse à dents, facteurs occlusaux. Si un traite-
de l’état général et sont soumises à des thérapeutiques médica- ment restaurateur est envisagé, et suivant l’importance et le siège
menteuses complexes. Le rôle de l’odontologiste est fondamental des lésions, d’une part, et l’autonomie du patient âgé, d’autre
quant à l’instauration d’une bonne hygiène buccodentaire (Fig. 8) part, le protocole opératoire sera semblable à celui réalisé pour
qui permet de prévenir l’apparition de complications, reposant le traitement définitif des lésions carieuses cervicales.
notamment sur la consommation modérée de l’alcool, du tabac et
des sucreries. La prise en charge des personnes âgées dépendantes
est plus lourde que celle des patients autonomes (Fig. 9). Matériaux d’obturation
Ciments verres ionomères
Traitement des lésions carieuses
Ce sont des matériaux bioactifs bien adaptés pour répondre à un
Le chirurgien-dentiste est amené à soigner de plus en plus environnement cariosensible. La libération de fluorures obtenue
de personnes âgées, au cabinet ou en institution [42] . Il dispose avec ces matériaux confère un effet thérapeutique et préventif, par
maintenant de différentes méthodes et de nombreux produits inhibition de la déminéralisation, à la surface de la racine [43] . La
pour réaliser des soins conservateurs chez ces patients. Ceux-ci restauration de la cavité par un ciment verre ionomère conven-
doivent être simples et réalisés rapidement. Les caries radiculaires tionnel condensable (Fuji IX® ) est la solution la plus simple dans
ne sont pas toujours d’accès facile pour l’instrumentation clas- les situations cliniques délicates : accès délicat à la lésion, fatigabi-
sique. À l’exception des caries supragingivales, l’odontologiste lité du patient, coopération déficiente (Fig. 10). Chez les patients

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Prise en charge buccodentaire de la personne âgée  28-005-L-10

du troisième âge, les ciments verres ionomères sont utilisés chaque Qualité de la prothèse complète
fois que l’effet cariostatique est recherché (polycaries), ou lorsque
la lésion cervicale est sous-gingivale. mandibulaire
Il s’agit plus particulièrement de l’intrados et des bords, ce
Composites qui revient à traiter de la qualité des empreintes qui en sont à
l’origine [53–55] . Le problème principal que l’on associe souvent à
Les composites fluides de basse viscosité trouvent, pour des
l’âge alors qu’il s’agit plutôt du port prolongé de prothèses inadap-
caries radiculaires supragingivales, une bonne indication compte
tées, c’est le phénomène de résorption. Mais contrairement à ce
tenu de leur facilité de mise en place à l’aide de seringue et
que l’on pourrait croire, les empreintes de surfaces d’appui résor-
de leur capacité d’étalement dans les cavités. Sous condition
bées ne sont pas spécialement difficiles à réaliser à condition que
d’une hygiène convenable et d’une bonne coopération du patient
la fibromuqueuse soit ferme et adhérente à l’os sous-jacent. Si ce
qui accepte le champ opératoire, les composites sont utilisés
n’est pas le cas et que l’on se trouve en présence d’hyperplasies ou
notamment en cas de contraintes mécaniques fortes, telles que
de crêtes flottantes, il convient dans la mesure du possible de les
le frottement d’un crochet de prothèse amovible [44–46] .
supprimer [56] . Les difficultés chez les personnes âgées sont plus
généralement dues à des complications techniques, en rapport
avec la posture, l’inconfort, la fatigue et la compréhension, lors
 Traitements prothétiques des séances cliniques nécessaires à la réalisation de ces empreintes.
Pour ces raisons, il convient d’effectuer ces actes alors que le
de l’édenté complet patient est en position assise avec le dos et la tête bien soutenus,
et il peut être nécessaire d’aider le patient à exécuter certaines
L’édenté complet fait partie d’une population qui continue de mimiques. Le souci de minimiser le désagrément de ces séances
croître [47] et, malgré les progrès incontestables de la prévention ne doit cependant pas conduire le praticien à renoncer à l’objectif
et de l’odontologie conservatrice, le nombre d’édentés complets qu’il s’est fixé sous peine d’accroître le nombre de doléances ulté-
augmente régulièrement, en rapport direct avec la progression de rieures, regrettables pour lui et son patient [56, 57] (Fig. 11).
l’espérance de vie. Ces édentés complets sont donc de plus en
plus âgés, ce qui n’est pas sans incidence car cette partie de la
population est sans doute celle dont les capacités d’adaptation Qualité du rapport maxillomandibulaire
sont les plus réduites. Ces personnes sont aussi pour beaucoup
issues de catégories socioprofessionnelles défavorisées et, de ce Chez la personne âgée, l’ancienneté de l’édentement complet,
fait, leur traitement par prothèses amovibles conventionnelles phénomène fréquent, et surtout le port prolongé de prothèses
reste une part importante de l’arsenal thérapeutique [48] . La pre- inadaptées nuisent à la détermination d’un rapport maxillo-
mière partie de ce travail sera consacrée à cette problématique. mandibulaire (RMM) physiologique dans de bonnes conditions.
Comment répondre aux spécificités du traitement de l’édenté Comme pour les empreintes, les complications techniques sont
complet âgé par prothèses amovibles ? aussi liées à la posture, l’inconfort et à la fatigue inhérents à cette
La seconde se propose d’aborder deux particularités : détermination. Le recours à des séances cliniques courtes et déten-
• le délicat problème du passage à l’édentement complet, particu- dues peut permettre de pallier cet inconvénient [58] . Malgré tout,
lièrement prégnant pour cette partie de la population [49] alors que ce soit dans sa composante verticale (dimension verticale
même que l’on ne s’intéresse guère à ses préoccupations esthé- d’occlusion [DVO]) [59] ou horizontale (relation centrée [RC]) [60] , il
tiques et que l’on sous-estime ses besoins « fonctionnels » et de peut être difficile d’obtenir des enregistrements réitératifs et il est
confort ; fréquent que le praticien ait des doutes sur l’exactitude de ses éva-
• le recours aux « implants » pour améliorer l’équilibre prothé- luations. Souvent [55, 56] , il est proposé d’avoir recours alors à une
tique à la mandibule et qui se traduit par une amélioration de la prothèse dite de transition, mais cela ne signifie pas qu’il s’agit
qualité de vie [50] ; cependant, ces implants sont sous-employés d’une prothèse « élaborée à la va-vite ». Si un doute persiste sur
alors que les contre-indications médicales sont de plus en plus le RMM (DVO et/ou RC) qu’il a enregistré, le praticien doit pou-
réduites. voir tester celui-ci et le modifier en procédant à des retraits ou à
Qu’est-ce qui fait obstacle au développement de ces solutions ? des apports de résine sur les secteurs postérieurs jusqu’à ce qu’il
La démystification de ces deux problématiques doit permettre considère avoir obtenu un RMM satisfaisant. La prothèse de tran-
de répondre à cette question et de mieux prendre en charge les sition peut alors être transformée très simplement en prothèse
patients âgés lorsqu’ils y sont confrontés. d’usage en remplaçant ces secteurs par des dents artificielles. Ce
type de transition a pour inconvénient, compte tenu du temps
passé et des manipulations de laboratoire, d’augmenter le coût du
Spécificités du traitement de l’édenté traitement. Une autre solution pour essayer de déterminer une
relation centrée rigoureuse peut être d’avoir recours à une réédu-
complet âgé par prothèses amovibles cation « neuromusculaire » à l’aide d’un dispositif à point d’appui
La satisfaction du patient ne peut s’évaluer que dans la central [61] (Fig. 12).
recherche de la qualité du traitement proposé. En effet, même
si certains [51] proposent des techniques simplifiées de réalisation Passage à l’édentement complet
de ce type de prothèse, sans doute en comptant sur les implants,
et en arguant que la satisfaction du patient était alors aussi bonne, C’est un moment difficile qui, chez le patient âgé, est souvent
il apparaît clairement que ces études portaient sur un trop petit minimisé car il se résume dans bien des cas à se contenter d’ajouter
nombre de patients et utilisaient des méthodes d’analyse dou- des dents artificielles sur une (ancienne) prothèse existante. Cette
teuses [52] . En fait, il y a bien corrélation entre la satisfaction du « solution » ne peut évidemment pas apporter confort, efficacité
patient et la qualité des prothèses car il existe un rapport entre : fonctionnelle et encore moins esthétique au patient, puisqu’il
• l’état des surfaces d’appui mandibulaires ; s’agit d’un « bricolage », au mieux d’un dépannage et non d’un
• l’adaptabilité du patient ; véritable traitement prenant en compte les aspirations légitimes
• la qualité du rapport maxillomandibulaire ; du patient. L’esthétique du patient âgé est souvent un facteur
• la qualité de la prothèse complète mandibulaire, et la satisfac- négligé ou carrément oublié, quand il n’est pas tourné en ridi-
tion du patient avec ses nouvelles prothèses. cule à la vue des « stars » âgées présentant des dents parfaitement
Les deux derniers items sont liés directement à la maîtrise tech- alignées et d’une blancheur de porcelaine de lavabo. L’esthétique
nique du traitement prothétique par le praticien traitant. Ils sont ne consiste pas seulement à « mettre » des dents dans la bouche
particulièrement difficiles à satisfaire chez l’édenté âgé qui, sou- mais aussi à rendre au patient l’aspect qu’il aurait eu s’il n’était
vent, à la suite du port prolongé de « mini »-prothèses défectueuses pas édenté complet. Les techniques de prothèses immédiates pro-
et usées, présente une surface d’appui mandibulaire très résorbée posées à l’heure actuelle [53, 62, 63] s’inscrivent dans des concepts
et un rapport maxillomandibulaire aléatoire et fluctuant. de prothèses d’usage permettant de satisfaire esthétique et

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A B
Figure 11. Empreinte de surface d’appui résorbée.
A. Surface d’appui mandibulaire très résorbée mais avec une fibromuqueuse
ferme et bien adhérente.
B. Enregistrement d’un joint périphérique « fonctionnel » avec des polyéthers.
C. Empreinte finale assurant une rétention et une sustentation optimale de la
future prothèse pour plus de confort pour le patient.

fonction dans le cadre d’une intervention chirurgicale le plus sou- pièces, ou parce qu’elle met en péril la pérennité implantaire (révé-
vent compatible avec l’état de santé général du patient. Le passage lée par une perte osseuse marginale excessivement rapide), qu’elle
à l’édentement complet mandibulaire selon un protocole simi- signifie une instabilité qui nécessite de repenser le traitement. On
laire [64] permet aussi de préserver au maximum le volume osseux peut penser que, dans les années à venir, compte tenu des pos-
et constitue une bonne transition vers une prothèse amovible sibilités offertes par l’imagerie et la planification numérique, il
complète implantoretenue (cf. infra). sera possible d’appliquer à cette thérapeutique les procédures de
Enfin, en combinant cette procédure « pour prothèse amo- la chirurgie transmuqueuse (sans lambeau) et d’améliorer encore
vible » avec celle d’extraction–implantation, il est même possible la mise en charge immédiate ou progressive pour le plus grand
d’envisager avec le patient âgé un traitement par prothèse confort du patient âgé [75] . Toutes ces améliorations ne devront
implantoportée et une éventuelle mise en charge immédiate [65, 66] évidemment pas se faire au détriment de la qualité de la prothèse
(Fig. 13). amovible qui reste le véritable garant de la réussite fonctionnelle
et de la pérennité du système. L’inverse reviendrait à discréditer
à nouveau le traitement de l’édenté complet mandibulaire par
Prothèse amovible complète prothèse amovible pour ne laisser d’autre choix au patient dési-
implantoretenue mandibulaire reux d’une prothèse performante que celui de la prothèse fixée.
Enfin, le consensus de McGill propose une solution thérapeutique
La prothèse amovible complète implantoretenue sur deux à deux implants, mais depuis peu il a été proposé de placer un seul
implants représente, à l’heure actuelle, le premier choix de trai- implant central, sans doute dans un but économique et surtout en
tement à proposer à un patient édenté complet à la mandibule, gérodontologie [76, 77] . Cette solution, même si elle semble montrer
surtout lorsque celui-ci est âgé [67] . En effet, cette prothèse implan- des résultats cliniques équivalents, n’a pas encore fait la preuve de
toretenue a bien montré sa capacité à améliorer la qualité de sa longévité en termes de maintenance (Fig. 14).
vie des patients [50, 68] , alors même que l’état de santé général
du patient n’est généralement plus une contre-indication à cette
prescription. Le succès de cette prothèse implantoretenue mandi-
bulaire dépend de la réalisation préalable d’une prothèse amovible  Mesures préventives et prise
complète répondant aux critères de qualité, véritable projet pro- en charge institutionnelle
thétique, qui permet la mise en place implantaire dans les
meilleures conditions [69–73] . Une telle démarche, tenant compte Mesures préventives
de la biomécanique de la prothèse implantoretenue, permet de
réduire une maintenance réputée lourde et chronophage pour le La Haute Autorité de santé a confirmé que les personnes âgées
praticien traitant [74] . Cette notion de maintenance doit être appré- dépendantes et celles porteuses de pathologies chroniques étaient
hendée par le patient dès le début de sa prise en charge pour éviter à risque élevé de pathologies dentaires [78] . Un bilan buccodentaire
tout conflit ultérieur. Elle est liée à la nature même de la prothèse annuel doit être instauré chez toute personne âgée afin de réaliser
(appui ostéomuqueux et rétention implantaire) et peut même être un assainissement buccal et les soins nécessaires. La réalisation
considérée comme un signe de réussite prothétique (le patient uti- d’un bilan odontologique à l’entrée en établissement hébergeant
lise « bien » sa prothèse). C’est lorsque cette maintenance dépasse des personnes âgées dépendantes est essentielle car ce dernier per-
la fréquence normale de renouvellement ou de réparation des met de connaître les besoins de soins de la personne et d’établir

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A B

C D
Figure 12. Enregistrement du rapport maxillomandibulaire à l’aide d’un point d’appui central.
A. Système à point d’appui central (pointeau à la mandibule, plaque enregistreuse au maxillaire) fixé sur des maquettes en résine.
B. Le patient s’entraîne à exécuter des mouvements excursifs de la mandibule.
C. À la suite de cet entraînement, le patient peut tracer un « arc gothique » sur la plaque enregistreuse. L’apex de cet arc gothique correspond à la relation
centrée.
D. Il ne reste plus qu’à enregistrer cette position (grâce à une rondelle perforée dont on fait correspondre la perforation avec l’apex du tracé, le pointeau est
positionné précisément sur ce repère) en interposant un matériau entre les deux bases.

un plan d’hygiène adapté à son état buccodentaire (édentement, Cela permettrait de maintenir un niveau d’hygiène buccale
existence de prothèses, etc.). Des études ont montré qu’une mau- satisfaisant, de faciliter l’alimentation et la communication,
vaise hygiène buccale était un facteur de risque de contracter une d’éliminer les débris alimentaires et d’améliorer la qualité de vie
pneumonie et que des protocoles de soins adaptés réduisaient ce des personnes âgées. Il faut aussi instaurer une prévention active
risque ainsi que la mortalité qui en découle. Chez la personne d’autant plus nécessaire lorsque les patients ont perdu leur auto-
âgée, il convient de mettre en place de manière systématique nomie pour les actes de la vie quotidienne. Le risque de développer
la toilette buccale quotidienne et de s’assurer qu’elle est correc- des caries est élevé pour les surfaces radiculaires des dents nouvel-
tement effectuée [79] . L’information et l’éducation pour la santé lement exposées au milieu buccal (maladie parodontale, brossage
dentaire doivent être dispensées par les professionnels en charge inadapté) ; 80 % des personnes en institution présentent des caries
des personnes âgées. Dès leur formation initiale, cet aspect doit radiculaires. La sécheresse buccale due au vieillissement et aux
être abordé pour qu’ils soient des relais des chirurgiens-dentistes médications, la baisse de la dextérité manuelle et visuelle, et la
auprès des personnes âgées. Dès lors que les personnes souffrent moindre résistance à la déminéralisation de la racine de la dent
de pathologies ayant des interrelations avec la cavité buccale par rapport à la couronne accentuent ce risque. La reminéralisa-
(diabète, maladies cardiovasculaires, dénutrition, cancers, etc.), le tion des lésions carieuses radiculaires a fait l’objet de nombreuses
suivi odontologique de ces personnes doit être intégré à leur prise études de Leake qui porte sur 69 articles. Les agents de reminé-
en charge globale, en partenariat avec les équipes soignantes (via ralisation sont les bains de bouche fluorés quotidiens, les vernis
un réseau par exemple). Néanmoins, la polypathologie des sujets appliqués tous les trois mois ou la combinaison de produits. Les
âgés ainsi que les difficultés rencontrées lors de leur prise en charge vernis fluorés sont intéressants dans cette population car il est par-
buccodentaire impliquent la mise en place de mesures préven- fois difficile de recracher un bain de bouche. Les fluorures topiques
tives, démarche pluridisciplinaire nécessitant que l’odontologiste à haute concentration inhibent l’initiation des lésions carieuses
travaille en étroite collaboration avec les équipes médicales et et permettent la reminéralisation des lésions carieuses coronaires
paramédicales impliquées auprès des personnes âgées. Ce parte- ou radiculaires en exerçant une action inhibitrice directe sur le
nariat doit inclure : métabolisme des bactéries cariogènes. Une étude pilote réalisée
• une sensibilisation des soignants aux pathologies buccoden- à Stockholm chez des patients dépendants a montré qu’un net-
taires et à leurs répercussions sur la santé générale ; toyage professionnel avec un dentifrice fluoré, associé ou non
• une formation spécifique à l’hygiène buccale délivrée par des à un vernis fluoré ou à la chlorhexidine, arrêtait la progression
odontologistes aux personnels soignants afin d’assurer la toi- des lésions radiculaires superficielles à six, 12 et 18 mois [80] . Les
lette buccale ; états inflammatoires gingivaux, fréquents chez le sujet âgé, sont
• un dépistage des pathologies buccodentaires et l’instauration nettement améliorés par les soinsd’hygiène quotidiens associés à
d’un suivi régulier, assurés par les odontologistes. des détartrages réalisés par l’odontologiste. En outre, des études

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A B
Figure 13. Passage à l’édentement complet mandibulaire par prothèse immé-
diate.
A. Parodontite au stade terminal atteignant les dernières dents mandibulaires.
B. À la suite de l’extraction de ces dents, un guide chirurgical (réplique exacte
de la prothèse immédiate) permet de « modeler » la zone de l’intervention.
C. La prothèse posée le même jour présente tous les critères de qualité d’une
prothèse d’usage apportant un confort optimal au patient.

A B
Figure 14. Prothèse amovible complète implantoretenue mandibulaire.
A. Attachements (Locator® ) sur deux implants symphysaires.
B. Intrados de la prothèse montrant les contreparties de ces attachements. L’ensemble permet de fournir au patient une rétention complémentaire particu-
lièrement efficace.

cliniques ont démontré l’intérêt des rinçages à la chlorhexidine buccale et constitue un relais de la prise en charge thérapeu-
pour réduire l’inflammation gingivale et la prévalence des candi- tique chez les chirurgiens-dentistes. Il faut faciliter l’accueil dans
doses. ces structures de proximité pour réaliser ces soins de première
nécessité (douleur, risque infectieux). Les soins complexes ou
les soins aux personnes qui requièrent un environnement de
Prise en charge institutionnelle sécurité doivent être réalisés en établissement hospitalier. Seule
La tendance actuelle est de favoriser le maintien à domicile une organisation en réseaux permet cette prise en charge inté-
des personnes âgées ; c’est le personnel des services de soins infir- grée avec la participation de l’ensemble des professionnels de
miers à domicile qui a un rôle essentiel dans le suivi de l’hygiène santé.

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Réseaux  Conclusion
Le concept des réseaux de soins a été inscrit dans le Code de la
sécurité sociale et celui de la santé publique par les ordonnances Sur le plan général, la sénescence induit des modifications phy-
du 24 avril 1996 (dites ordonnances Juppé). Depuis la loi du 4 mars siologiques (diminution des défenses immunitaires, dénutrition,
2002 (loi 2002-303 2002-03-04, article 50 I, III, article 84 I, JORF, déshydratation) et des pathologies générales multiples, avec pour
5 mars 2002), les réseaux de soins constituent l’un des principaux conséquence la polymédication des personnes âgées. Tous ces fac-
dispositifs de coordination des acteurs (sanitaires, médicosociaux teurs sont responsables de nombreuses pathologies muqueuses
et sociaux) intervenant dans le parcours de soins des patients. qui nécessitent une prise en charge adaptée afin d’améliorer le
Organisés pour la plupart sous forme d’associations loi 1901, ces bien-être et la qualité de vie des personnes âgées. En tant que
réseaux ont pour objet de favoriser l’accès aux soins, la coordina- professionnel de santé, le chirurgien-dentiste a un rôle important
tion, la continuité ou l’interdisciplinarité des prises en charge. dans la prévention de certaines lésions par des conseils concer-
Ils s’adaptent aux besoins de la personne tant sur le plan de nant les habitudes de vie du patient. Les comportements doivent
l’éducation à la santé, de la prévention, du diagnostic que des évoluer pour ne plus considérer la personne âgée comme un
soins (Code de la santé publique : articles L.6321-1 et suivants, « sous-patient » auquel les thérapeutiques actuelles ne sont pas
et D.6321-1 et suivants). Différents types de réseaux existent, applicables mais bien comme un patient à part entière qui doit
selon leur orientation vers la médecine libérale ou hospitalière. pouvoir bénéficier de tous les progrès médicaux dans le cadre de
On parle ainsi de réseau ville–hôpital, de réseau interhospitalier sa spécificité. À l’heure actuelle et dans l’avenir, la prise en charge
ou de réseau de soins en libéral. Depuis 2012 (décret no 2012- odontologique des personnes âgées constitue clairement un enjeu
271 du 27 février 2012 relatif au Fonds d’intervention régional de santé publique qui s’inscrit dans le cadre global de la méde-
des agences régionales de santé), les agences régionales de santé cine buccodentaire. Les praticiens doivent prendre conscience de
financent actions, structures et expérimentations dans le domaine l’état de santé buccodentaire des patients vieillissants, acquérir des
de la continuité, de la performance et de la qualité des soins, compétences spécifiques supplémentaires et intervenir avant que
ainsi que dans celui de la prévention, par le biais du Fonds ne se déclarent des problèmes graves de dénutrition.
d’intervention régional (FIR). En 2011, 716 réseaux en France
sont financés pour un montant de 167 millions d’euros par le
FIR et représentent environ 2500 professionnels. Leur fonction- Déclaration d’intérêts : les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts en
nement se fait sous forme de contrats ou de conventions avec relation avec cet article.
les professionnels de santé. Il existe 124 réseaux en faveur des
personnes dépendantes sur le territoire national. La finalité de
ces réseaux est de permettre le maintien à domicile le plus long-  Références
temps possible de ces personnes dans des conditions sanitaires
et sociales optimales. Un réseau gérontologique regroupe un [1] Rapports sur l’évolution et la structure de la population :
ensemble de professionnels autour de la personne âgée dépen- www.insee.fr/fr/mobile/etudes/document.asp.
dante. Ceux-ci, aux compétences complémentaires sanitaires et [2] Blanpain N, Chardon O. Projections de population à l’horizon 2060.
sociales, coordonnent leurs actions au sein du réseau. On retrouve INSEE Première; 2010. p. 1320–4.
des professionnels de santé libéraux médicaux et paramédicaux, [3] Bodineau A, Folliguet M, Séguier S. Tissular senescence and modi-
des hôpitaux de proximité (hôpital local, centre hospitalier), des fications of oral ecosystem in the elderly: risk factors for mucosal
services de soins infirmiers à domicile et du personnel social. pathologies. Curr Aging Sci 2009;2:109–20.
Le constat ayant été fait du mauvais état buccodentaire des per- [4] Enoki N, Kiyoshima T, Sakai T, Kobayashi I, Takahashi K, Terada Y,
sonnes âgées, particulièrement en établissements d’hébergement, et al. Age-dependent changes in cell proliferation and cell death in the
periodontal tissue and the submandibular gland in mice: a comparison
des réseaux gérodontologiques ont été créés pour faciliter la prise
with other tissues and organs. J Mol Histol 2007;38:321–32.
en charge odontologique de cette population. Ils ont pour objec-
[5] Thomas P, Harvey S, Gruner T, Fenech M. The buccal cytome and
tifs :
micronucleus frequency is substancially altered in Down’s syndrome
• d’assurer la prévention buccodentaire par la formation des per- and normal ageing compared to young healthy controls. Mutat Res
sonnels et l’éducation des patients ; 2008;638:37–47.
• de favoriser la prise en charge odontologique en apportant un [6] Kang MK, Kim RH, Shin KH, Zhong W, Faull KF, Park NH.
soutien aux chirurgiens-dentistes au service de leurs patients Senescence-associated decline in the intranuclear accumulation of
âgés dépendants : hOGG1-alpha and impaired 8-oxo-dG repair activity in senescing nor-
◦ soit dans une structure de soin externe avec une compensa- mal human oral keratinocytes in vivo. Exp Cell Res 2005;310:186–95.
tion financière (Code de la sécurité sociale : articles L.162-45 [7] Kiyoshima T, Enoki N, Kobayashi I, Sakai T, Nagata K, Wada H, et al.
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◦ soit en établissement avec une mise à disposition de matériel induces senescence-like changes in mouse gingival fibroblasts. Int J
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• de favoriser le partenariat des professionnels de santé impliqués [8] Willett TL, Labow RS, Aldous IG, Avery NC, Lee JM. Changes in col-
dans les soins gériatriques (gériatres, médecins généralistes, lagen with aging maintain molecular stability after overload: evidence
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loppent sur tout le territoire, les acteurs de santé doivent se 2007;178:6912–22.
mobiliser ensemble, permettant ainsi la prise en charge globale [15] Bodineau A, Coulomb B, Folliguet M, et al. Do Langerhans cells
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S. Séguier, Professeur des Universités, praticien hospitalier (sylvie.seguier@parisdescartes.fr).


Service d’odontologie, Département odontologie HUPNVS, Hôpital Louis-Mourier, 178, rue des Renouillers, 92700 Colombes, France.
Département anatomie pathologique, UFR odontologie, Université Paris-Descartes, 1, rue Maurice-Arnoux, 92120 Montrouge, France.
D. Nebot, Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier.
Service d’odontologie, Hôpital Bretonneau, 2, rue Carpeaux, 75018 Paris, France.
Département odontologie conservatrice et endodontie, UFR Odontologie, Université Paris-Descartes, 1, rue Maurice-Arnoux, 92120 Montrouge, France.
M. Folliguet, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service d’odontologie, Département odontologie HUPNVS, Hôpital Louis-Mourier, 178, rue des Renouillers, 92700 Colombes, France.
Département santé publique, UFR odontologie, Université Paris-Descartes, 1, rue Maurice-Arnoux, 92120 Montrouge, France.
M. Postaire, Professeur des Universités, praticien hospitalier.
Service d’odontologie, Département odontologie HUPNVS, Hôpital Louis-Mourier, 178, rue des Renouillers, 92700 Colombes, France.
Département prothèse, UFR odontologie, Université Paris-Descartes, 1, rue Maurice-Arnoux, 92120 Montrouge, France.
L. Radoi, Maître de conférences des Universités, praticien hospitalier.
Service d’odontologie, Département odontologie HUPNVS, Hôpital Louis-Mourier, 178, rue des Renouillers, 92700 Colombes, France.
Département pathologie-chirurgie, UFR odontologie, Université Paris-Descartes, 1, rue Maurice-Arnoux, 92120 Montrouge, France.
A. Veille-Finet, Praticien attaché.
Service d’odontologie, Département odontologie HUPNVS, Hôpital Louis-Mourier, 178, rue des Renouillers, 92700 Colombes, France.
Association internationale de gérodontologie, Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Séguier S, Nebot D, Folliguet M, Postaire M, Radoi L, Veille-Finet A. Prise en charge buccodentaire de la
personne âgée. EMC - Médecine buccale 2015;10(1):1-13 [Article 28-005-L-10].

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