FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN PROGRAM JAMINAN KESEHATA

BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESE
CABANG MEULABOH

TGL MASUK : TGL TERIMA KLAIM

NO. AGENDA : NOMOR REGISTER KLAIM

TGL TERIMA KEUANGAN

JENIS PENAGIHAN : KLAIM KOLEKTIF NAMA FASKES

JENIS KEPESERTAAN : JKN KODE FASKES

JENIS PELAYANAN : RITP / RJTP BULAN DAN TAHUN PELAYANAN

NAMA PENGAJU : Hj.Tuti Suriyani , S.K.M

ALAMAT : Jl.Banda Aceh - Meulaboh Km 175 Desa Keude Panga Kec.Panga Kab.Aceh Jaya

NOMOR TELEPON :-

DIAJUKAN DISE

JENIS PELAYANAN NAMA PPK JUMLAH JU

KASUS/LR HARI RWT R/ BIAYA KASUS/LR

RITP 13 25 3,450,000 -

Total
13 25 3,450,000 -

Panga,30 Juni 2018

Yang Mengajukan Klaim, Menyetujui

Kepala UPTD Puskesmas Panga Kepala Bidang PMP Verifikator

Hj.Tuti Suriyani , S.K.M Herry Syafrizal, S. Kep

Nip.19730314 199302 2 002

LEMBAR 1 (ASLI) : Bidang Keuangan dan Penagihan

LEMBAR 2 : Bidang PMP
LEMBAR 3 : Pengaju Klaim
 FPK)
ESEHATAN NASIONAL (JKN)
AL KESEHATAN

: PuskesmasPanga

: 406

: Juni 2018

DISETUJUI

JUMLAH KODE AKUN

HARI RWT R/ BIAYA

- -

- -

Menyetujui
Verifikator Kepala Cabang

Mahmul Ahyar, S.E.

 -

3,450,000
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN N
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATA
CABANG MEULABOH

TGL MASUK : TGL TERIMA KLAIM

NO. AGENDA : NOMOR REGISTER KLAIM

TGL TERIMA KEUANGAN

JENIS PENAGIHAN : KLAIM KOLEKTIF NAMA FASKES

JENIS KEPESERTAAN : JKN KODE FASKES

JENIS PELAYANAN : RITP / RJTP BULAN DAN TAHUN PELAYANAN

NAMA PENGAJU : Hj.Tuti Suriyani , S.K.M

ALAMAT : Jl.Banda Aceh - Meulaboh Km 175 Desa Keude Panga Kec.Panga Kab.Aceh Jaya

NOMOR TELEPON :-

DIAJUKAN DISET
JENIS PELAYANAN NAMA PPK JUMLAH JUM
KASUS/LR HARI RWT R/ BIAYA KASUS/LR

AMBULANCE 10 - 720,000 -

Total 10 - 720,000 -

Panga,30 Juni 2018

Yang Mengajukan Klaim, Menyetujui

Kepala UPTD Puskesmas Panga Kepala Bidang PMP Verifikator

Hj.Tuti Suiyani,S.K.M Herry Syafrizal, S. Kep

Nip.19730314 199302 2 002
LEMBAR 1 (ASLI) : Bidang Keuangan dan Penagihan
LEMBAR 2 : Bidang PMP
LEMBAR 3 : Pengaju Klaim
PK)
EHATAN NASIONAL (JKN)
KESEHATAN

: PuskesmasPanga

: 406

: Juni 2018

DISETUJUI
JUMLAH KODE AKUN
HARI RWT R/ BIAYA

- -

- -

Menyetujui

Verifikator Kepala Cabang

Mahmul Ahyar, S.E.

 -
720,000
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
CABANG MEULABOH

TGL MASUK : TGL TERIMA KLAIM :

NO. AGENDA : NOMOR REGISTER KLAIM :
TGL TERIMA KEUANGAN :

JENIS PENAGIHAN : KLAIM KOLEKTIF NAMA FASKES : PuskesmasPanga

JENIS KEPESERTAAN : JKN KODE FASKES : 406
JENIS PELAYANAN : RITP / RJTP BULAN DAN TAHUN PELAYANAN : Juni 2018
NAMA PENGAJU : Hj.Tuti Suriyani , S.K.M
ALAMAT : Jl.Banda Aceh - Meulaboh Km 175 Desa Keude Panga Kec.Panga Kab.Aceh Jaya
NOMOR TELEPON :-

DIAJUKAN DISETUJUI
JENIS PELAYANAN NAMA PPK JUMLAH JUMLAH
KASUS/LR HARI RWT R/ BIAYA KASUS/LR HARI RWT R/

PERSALINAN INC (RITP) 4 - 2,800,000 - -

Total 4 - 2,800,000 - -

Panga,30 Juni 2018

Yang Mengajukan Klaim, Menyetujui
Kepala UPTD Puskesmas Panga Kepala Bidang PMP Verifikator
 Hj.Tuti Suriyani , S.K.M Herry Syafrizal, S. Kep
Nip.19730314 199302 2 002

LEMBAR 1 (ASLI) : Bidang Keuangan dan Penagihan

LEMBAR 2 : Bidang PMP
LEMBAR 3 : Pengaju Klaim
NASIONAL (JKN)
TAN

ISETUJUI
JUMLAH KODE AKUN
BIAYA

Menyetujui
Kepala Cabang
Mahmul Ahyar, S.E.
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
CABANG MEULABOH

TGL MASUK : TGL TERIMA KLAIM :

NO. AGENDA : NOMOR REGISTER KLAIM :
TGL TERIMA KEUANGAN :

JENIS PENAGIHAN : KLAIM KOLEKTIF NAMA FASKES : (Nama Puskesmas/DPP/Klinik)

JENIS KEPESERTAAN : JKN KODE FASKES : (Kode Puskesmas/DPP/Klinik)
JENIS PELAYANAN : RITP / RJTP BULAN DAN TAHUN PELAYANAN : (Bulan dan Tahun Klaim)
NAMA PENGAJU : (Kapus/Pimpinan DPP/Klinik)
ALAMAT : (Puskesmas/DPP/Klinik)
NOMOR TELEPON : (Nomor Telpon Kapus/Pimpinan DPP/Klinik)

DIAJUKAN DISETUJUI
JENIS PELAYANAN NAMA PPK JUMLAH JUMLAH KODE AKUN
KASUS/LR HARI RWT R/ BIAYA KASUS/LR HARI RWT R/ BIAYA

PERSALINAN ANC (RJTP) - - - - - -

-
Total - - - - - - -

Yang Mengajukan Klaim, Menyetujui Menyetujui

Pimpinan Kepala Bidang PMP Verifikator Kepala Cabang

Stempel
 (Nama Pimpinan) (Herry Syafrizal, S. Kep) (Mahmul Ahyar, S.E.)

LEMBAR 1 (ASLI) : Bidang Keuangan dan Penagihan

LEMBAR 2 : Bidang PMP
LEMBAR 3 : Pengaju Klaim
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN N
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATA
CABANG MEULABOH

TGL MASUK : TGL TERIMA KLAIM

NO. AGENDA : NOMOR REGISTER KLAIM

TGL TERIMA KEUANGAN

JENIS PENAGIHAN : KLAIM KOLEKTIF NAMA FASKES

JENIS KEPESERTAAN : JKN KODE FASKES

JENIS PELAYANAN : RITP / RJTP BULAN DAN TAHUN PELAYANAN

NAMA PENGAJU : Hj.Tuti Suriyani , S.K.M

ALAMAT : Jl.Banda Aceh - Meulaboh Km 175 Desa Keude Panga Kec.Panga Kab.Aceh Jaya

NOMOR TELEPON :

DIAJUKAN DISETUJ
JENIS PELAYANAN NAMA PPK JUMLAH JUMLA
KASUS/LR HARI RWT R/ BIAYA KASUS/LR

PERSALINAN PNC (RJTP) - - - -

Total - - - -

Yang Mengajukan Klaim, Menyetujui

Pimpinan Kepala Bidang PMP Verifikator

Stempel

(Nama Pimpinan) (Herry Syafrizal, S. Kep)

LEMBAR 1 (ASLI) : Bidang Keuangan dan Penagihan

LEMBAR 2 : Bidang PMP
LEMBAR 3 : Pengaju Klaim
K)
EHATAN NASIONAL (JKN)
KESEHATAN

: (Nama Puskesmas/DPP/Klinik)

: (Kode Puskesmas/DPP/Klinik)

: (Bulan dan Tahun Klaim)

DISETUJUI
JUMLAH KODE AKUN
HARI RWT R/ BIAYA

- -

- -

Menyetujui
Kepala Cabang

(Mahmul Ahyar, S.E.)

 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
CABANG MEULABOH

TGL MASUK : TGL TERIMA KLAIM :

NO. AGENDA : NOMOR REGISTER KLAIM :
TGL TERIMA KEUANGAN :

JENIS PENAGIHAN : KLAIM KOLEKTIF NAMA FASKES : (Nama Puskesmas/DPP/Klinik)

JENIS KEPESERTAAN : JKN KODE FASKES : (Kode Puskesmas/DPP/Klinik)
JENIS PELAYANAN : RITP / RJTP BULAN DAN TAHUN PELAYANAN : (Bulan dan Tahun Klaim)
NAMA PENGAJU : (Kapus/Pimpinan DPP/Klinik)
ALAMAT : (Puskesmas/DPP/Klinik)
NOMOR TELEPON : (Nomor Telpon Kapus/Pimpinan DPP/Klinik)

DIAJUKAN DISETUJUI
JENIS PELAYANAN NAMA PPK JUMLAH JUMLAH KODE AKUN
KASUS/LR HARI RWT R/ BIAYA KASUS/LR HARI RWT R/ BIAYA

PERSALINAN PRA RUJUK (RJTP) - - - - - -

-
Total - - - - - - -

Yang Mengajukan Klaim, Menyetujui Menyetujui

Pimpinan Kepala Bidang PMP Verifikator Kepala Cabang

Stempel
 (Nama Pimpinan) (Herry Syafrizal, S. Kep) (Mahmul Ahyar, S.E.)

LEMBAR 1 (ASLI) : Bidang Keuangan dan Penagihan

LEMBAR 2 : Bidang PMP
LEMBAR 3 : Pengaju Klaim
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
CABANG MEULABOH

TGL MASUK : TGL TERIMA KLAIM :

NO. AGENDA : NOMOR REGISTER KLAIM :
TGL TERIMA KEUANGAN :

JENIS PENAGIHAN : KLAIM KOLEKTIF NAMA FASKES : (Nama Puskesmas/DPP/Klinik)

JENIS KEPESERTAAN : JKN KODE FASKES : (Kode Puskesmas/DPP/Klinik)
JENIS PELAYANAN : RITP / RJTP BULAN DAN TAHUN PELAYANAN : (Bulan dan Tahun Klaim)
NAMA PENGAJU : (Kapus/Pimpinan DPP/Klinik)
ALAMAT : (Puskesmas/DPP/Klinik)
NOMOR TELEPON : (Nomor Telpon Kapus/Pimpinan DPP/Klinik)

DIAJUKAN DISETUJUI
JENIS PELAYANAN NAMA PPK JUMLAH JUMLAH KODE AKUN
KASUS/LR HARI RWT R/ BIAYA KASUS/LR HARI RWT R/ BIAYA

PERSALINAN KB (RJTP) - - - - - -

-
Total - - - - - - -

Yang Mengajukan Klaim, Menyetujui Menyetujui

Pimpinan Kepala Bidang PMP Verifikator Kepala Cabang

Stempel
 (Nama Pimpinan) (Herry Syafrizal, S. Kep) (Mahmul Ahyar, S.E.)

LEMBAR 1 (ASLI) : Bidang Keuangan dan Penagihan

LEMBAR 2 : Bidang PMP
LEMBAR 3 : Pengaju Klaim
 FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)
BIAYA PELAYANAN KESEHATAN PROGRAM JAMINAN KESEHATAN N
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATA
CABANG MEULABOH

TGL MASUK : TGL TERIMA KLAIM

NO. AGENDA : NOMOR REGISTER KLAIM

TGL TERIMA KEUANGAN

JENIS PENAGIHAN : KLAIM KOLEKTIF NAMA FASKES

JENIS KEPESERTAAN : JKN KODE FASKES

JENIS PELAYANAN : RITP / RJTP BULAN DAN TAHUN PELAYANAN

NAMA PENGAJU : Hj.Tuti Suriyani , S.K.M

ALAMAT : Jl.Banda Aceh - Meulaboh Km 175 Desa Keude Panga Kec.Panga Kab.Aceh Jaya

NOMOR TELEPON :-

DIAJUKAN DISET
JENIS PELAYANAN NAMA PPK JUMLAH JUM
KASUS/LR HARI RWT R/ BIAYA KASUS/LR

AMBULANCE 14 - 1,008,000 -

Total 14 - 1,008,000 -

Panga,31 Mei 2018

Yang Mengajukan Klaim, Menyetujui

Kepala UPTD Puskesmas Panga Kepala Bidang PMP Verifikator

Hj.Tuti Suiyani,S.K.M Herry Syafrizal, S. Kep

Nip.19730314 199302 2 002
LEMBAR 1 (ASLI) : Bidang Keuangan dan Penagihan
LEMBAR 2 : Bidang PMP
LEMBAR 3 : Pengaju Klaim
PK)
EHATAN NASIONAL (JKN)
KESEHATAN

: PuskesmasPanga

: 406

: Mei 2018

DISETUJUI
JUMLAH KODE AKUN
HARI RWT R/ BIAYA

- -

- -

Menyetujui

Verifikator Kepala Cabang

Mahmul Ahyar, S.E.

 -
1,008,000