BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian Primary Survey
Airway : Jalan nafas bersih dan tidak ada secret dan darah, tidak ada bnyi stridor,
gargling, crowing.
Breathing : Pasien tidak sesak nafas dengan RR: 20x/i, bunyi napas vesikuler tidak
menggunakan otot bantu pernapasan, vocal premitus simetris,
Circulation : konjungtiva anikterik, CRT < 3 detik, HR: 74x/i, terjadi pendarahan
dikepala pasien.
Disability : GCS 15, E=4, V=6, M=5.
Lateralisasi motoric= kekuatan tonus otot lemah.
Exposure : Terdapat luka dipelipis kanan pasien dan tidak terdapat luka lainnya,
patah tulang columna femur
Folley Kateter : Pasien tidak terpasang volley cateter.
Gastric Tube : pasien tidak terpasang NGT
Heart monitor : pasien dilakukan EKG dengan hasil Sinus takikardi

B. Pengkajian

Identitas Pasien

Nama : Ny.S
No MR : 431366
Umur : 74 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : IRT
Suku Asli : Minang
Alamat : Gulai Bancah
Agama : Islam
Tanggal Rawat : 17 Januari 2016
Diagnosa Medis : CKR (Cidera kepala ringan)
Keluhan utama
Klien masuk ke IGD dengan keluhan luka robek dipelipis kanan, karena pasien terjatuh dari
kamar mandi. Klien mengatakan tangan kanan terasa nyeri bila digerakan. Kaki kanan terasa
nyeri bila digerakan atau di angkat. Klien mengatakan pusing, klien mengatakan mual
setelah jatuh.

Riwayat kesehatan sekarang

Klien mengeluhkan nyeri di pelipis kanan dan kaki dan tangan kanannya dengan skala nyeri
7, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakan terus menerus sejak mengalami luka robek di
pelipis kanan. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital TD 120/90 mmHg, N: 74x/i, P: 20 x/i, S:
36,5.

Riwayat kesehatan dahulu

Klien mempunyai riwayat penyakit DM

Riwayat kesehatan keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami riwayat penyakit yang sama dengan klien.

C. Pemeriksaan Fisik
1. Kesadaran : CM
2. Tanda Vital
a. Tekanan darah : 120/90 mmHg
b. Nadi : 74x/i
c. Respirasi : 20 x/i
d. Suhu : 36,50C
3. Data pengkajian fisik focus
Pasien mengalami fraktur kolum femur tertutup
Ekstremitas : kaki dan tangan kanan terasa nyeri.
Thorax : simetris, tidak ada jejas, bunyi vesikuler, pergerakan dinding dada teratur.
Abdomen : simetris
4. Pemeriksaan fisik
a. Secara sistemik dari kepala sampai kelamin

1) Kepala

Adanya luka robek di pelipis kanan pasien dengan diameter 1,5 cm dank lien

mengatan pusing kepala

a) Rambut : terdapat luka robek di pelipis kanan pasien dan rambut pasien penuh

dengan darah, warna rambut pasien beruban.

b) Wajah: wajah pasien tampak meringis karena kesakitan.

c) Mata : mata klien simetris, diameter pupil 2 mm, sclera unikterik,

kunjungtiva tidak anemis.

d) Hidung : tidak ada perlukaan dihidung, tidak ada secret, darah dan obstruksi

dan tidak ada pernapas cuping hidung, klien terpasang nasal kanul dengan 02 3

liter.

e) Bibir : warna bibir ping, dan tidak ada oedem dan perlukaan.

f) Gigi : gigi pasien lengkap dan keadaan gigi bersih

g) Lidah : warna lidah ping, lidah klien bersih dan tidak terdapat kelaianan.

2) Leher

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening, tidak terdapat

deviasi trakea.

3) Dada/thorak

a) Inspeksi: tidak ada pembengkakan, warna kulit sao matang, tidak ada laserasi

dan tidak ada spasme otot.

b) Palpasi : tidak ada kelainan

c) Perkusi : tidak ada kelainan.

 d) Auskultasi : tidak ada kelainan

4) Jantung

a) Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat.

b) Palpasi : dirasakan ictus cordis

c) Perkusi :

- Kanan atas : ICS II linea para sternalis dextra

- Kanan bawah : ICS III atau IV linea para sternalis dextra

- Kiri atas : ICS II linea sternalis sinistra

- Kiri bawah : ICS V linea medio clavicularis sinistra

a) Auskultasi : tidak ada bunyi tambahan, irma teratur (Loop-doop)

5) Perut/abdomen

a) Inspeks : tidak ada pembesaran abdomen, dan bekas operasi

b) Auskultasi : bising usus 12x/i

c) Palpasi : tidak ada massa pada perut, tidak ada pembesaran hepar dan lien.

d) Perkusi : bunyi normal

6) Ekstremitas

Kaki dan tangan kanan klien susah untuk diangkat, terdapat fraktur pada columna

femur klien, CRT < 3 detik.

7) Sistem integumen

Warna kulit normal, turgor kulit baik, suhu 36,50C

8) Sitem neurologi : normal.

5. Hasil pemeriksaan diagnostik

Hasil labor pada tanggal 17 Januari 2016:
 a. Kalium = 4,81 (3,5-5,5) mEq/l
b. Natrium = 136,5 (135-147) mEq/l
c. Klorida = 100,4 (100-106)mEq/l
d. Kreatinin = 0,8 mg/dL
e. Glukosa = 401 mg/dL
f. Urea = 26 mg/dL
g. HGB = 12,3 g/dL
h. RBC = 3,94 (10^6/uL)
i. WBC = 5,75(10^3/uL)
6. Program terapi
a. Nutrisi
Diet diabetes 1500 kkal
b. Cairan :
 Infus NacL 0,9% 20 tetes/menit
c. Obat-obatan
 Tetagram 1 amp
 Inj noforapiret 3x6 sebelum makan
 Cefatrokli 2x500mg
7. Penggunaan alat bantu
Pasien tidak terpasang alat bantu.
A. Data pengetahuan
Pasien mengatakan mengetahui penyakitnya, pasien mengatakan jatuh dikamar mandi saat
mau mengambil wudhuk.

B. Data Psikososial Spiritual

Pasien mengatakan penyakit yang dialaminya merupakan ujian dari Allah SWT.
ANALISA DATA
No Data Masalah Etiologi
1 DS = Ketidak efektifan Trauma kepala
perfusi jaringan
 Pasien mengatakan kepala serebral
terasa pusing
 pasien mengatakan mual
DO=
 pasien tampak lemah
 pasien tampak mual
 pasien terpasang O2 3 liter
 GCS 15

2 DS= Nyeri akut agen cidera fisik

 pasien mengatakan nyeri pada
pelipis, kaki dan tangan
kanannya
 pasien mengatakan nyeri di
kepala
 pasien mengatakan nyeri
seperti di tusuk-tusuk
DO=
 pasien masih tampak meringis
 skala nyeri 7
 klien tampak melindungi
daerah yang nyeri
 Tekanan darah 120/90 mmHg
 Nadi : 74x/i
 Respirasi: 20 x/i
 Suhu : 36,50C

3 DS= Kerusakan integritas faktor mekanik

 Pasien mengatakan luka di jaringan
pelipis kanan
 pasien mengatakan nyeri di
kepalanya

DO=
 pasien tampak kesakitan
 pelipis kanan klien tampak ada
 luka dengan diameter 1,5 cm
 luka pasien tampak
mengeluarkan darah

4 DS= Hambatan mobilitas Gangguan

 pasien mengatakan kaki dan fisik muskuloskeletal
tangannya terasa berat bila di
angkat
 pasien mengatakan nyeri saat
menggerakkan kakinya

DO=
 pasien tampak kesakitan
 pasien tampak meringis
 skala nyeri 7
 pasien tidak bisa mengangkat
tangan dan kaki kirinya.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidak efektifan perfusi jaringan serebral b/d trauma kepala
2. Nyeri akut b.d agen cidera fisik
3. Kerusakan integritas jaringan b/d faktor mekanik
4. Hambatan mobilitas fisik b/d gangguan musculoskeletal

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidak efektifan perfusi jaringan serebral b/d trauma kepala
2. Nyeri akut b.d agen cidera fisik
3. Kerusakan integritas jaringan b/d faktor mekanik
4. Hambatan mobilitas fisik b/d gangguan musculoskeletal
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No. MR : 43.13.66
NAMA : Ny. S
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
(NOC)
1 Ketidak efektifan perfusi Setelah dilakukan intervensi
jaringan serebral b/d trauma keperawatan 1 x 6 jam perfusi
kepala jaringan otak dapat tercapai
secara optimal dengan kriteria
hasil
 Tanda tanda vital
normal
 Klien tidak gelisah,
kejang dan tidak ada
keluhan nyeri kepala
 Tidak ada mual muntah
2 Nyeri akut b/d agen cidera Setelah dilakukan askep…x
fisik jam pasien menunjukkan
pasien mampu mengontrol
nyeri, dengan KH:
 Melaporkan nyeri
berkurang
 Mengatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
3 Kerusakan integritas jaringan Setelah dilakukan askep…x
jam pasien menunjukkan tidak
b/d faktor mekanik
ada tanda-tanda kerusakan
integritas kulit dengan KH:
 Integritas kulit yang baik
bisa dipertahankan
Intervensi (NIC) Aktifitas
Pemantauan tekanan 1. Pantau tanda tanda vital
intrakranial 2. Pantau kadar Hb untuk
menentukan pengiriman O2
ke jaringan
3. Pantau tingkat kesadaran dan
orientasi
4. Anjurkan klien untuk
menghindari batuk dan
mengejan yang berlebihan
5. Berikan oksigen
Manajemen nyeri 1.Pantau tanda-tanda vital
pasien
2.Lakukan pengkajian nyeri
secara komprehansif
3.Ajarkan teknik relaksasi
nafas dalam
4.Tingkatkan istirahan pasien
5.Kolaborasi dalam pemberian
analgetik
Perawatan luka 1. Inspeksi luka
2. Lakukan perawatan
3. Catat karakteristik luka
4. Cukur rambut sekitar area
yang sakit
5. Lakukan perawatan luka
dengan dijahit pada luka
  Melaporkan adanya
gangguan sensasi atau nyeri
pada daerah kulit yang
mengalami gangguan
4 Hambatan mobilitas fisik b/d Setelah dilakukan intervensi
keperawatan 1 x 6 jam tingkat
gangguan muskuloskeletal
mobilitas fisik teratasi dengan
kriteria hasil
 Kemampuan
pengaturan posisi
robek
6. Balut luka dengan tepat
7. Gunakan salep kulit yang
tepat pada kulit
Pengaturan posisi 1. Kaji keterbatasan
pergerakan sendi dan
pengaruhnya terhadap posisi
2. Posisikan pada kesejajaran
tubuh yang baik
3. Imobilisasi atau sokong
bagian tubuh yang terkena
4. Kaji kondisi kulit
5. Gunakan tempat tidur yang
kuat dan kokoh
 CATATAN PERKEMBANGAN
No Hari/ Diagnosa Implementasi
Tanggal Keperawatan
Sabtu/ Ketidak efektifan Jam 20.15 wib
16 1. Memantau tanda tanda vital
perfusi jaringan
januari 2. Memantau kadar Hb untuk
2016 serebral b/d trauma menentukan pengiriman O2
ke jaringan
kepala
3. Memantau tingkat kesadaran
dan orientasi
4. Menganjurkan klien untuk
menghindari batuk dan
mengejan yang berlebihan
5. Memberikan oksigen
Nyeri akut b/d Jam 20.30
agen cidera fisik 1. memantau tanda-tanda vital
pasien
2. melakukan pengkajian nyeri
secara komprehansif
3. Mengajarkan teknik
relaksasi nafas dalam
4. berkolaborasi dalam
pemberian analgetik
Evaluasi Paraf
Jam 22.00
S=
 pasien mengatakan masih
pusing
 pasien mengatakan masih mual
O=
 pasien tampak lemah
 pasien tampak mual Nofila
 pasien terpasang O2 3 liter
A= masalah Ketidak efektifan perfusi
jaringan serebral belum teratasi
P= intervensi 1,3,4,5 dilanjutkan di
ruangan interne
Jam 22.00
S=
 pasien mengatakan nyeri
sedikit berkurang
 pasien mengatakan nyeri di
kepala
 pasien mengatakan nyeri
seperti di tusuk-tusuk
 pasien mengatakan nyeri

Kerusakan Jam 20.15
1. Menginspeksi luka
integritas jaringan
2. melakukan perawatan
b/d faktor mekanik 3. Mencatat karakteristik luka
4. mencukur rambut sekitar
area yang sakit
5. Melakukan perawatan luka
dengan dijahit pada luka
robek
6. Membalut luka dengan tepat
7. menggunakan salep kulit
yang tepat pada kulit
berkurang bila beristirahat
 pasien mengatakan ia telah
melakukan teknik napas
dalam
O=
 pasien masih tampak meringis
 skala nyeri 5
 klien tampak melindungi Nofila
daerah yang nyeri
 Tekanan darah 120/90 mmHg
 Nadi : 74x/i
 Respirasi: 20 x/i
 Suhu : 36,50C
A= Masalah nyeri akut belum teratasi
P= Intervensi manajemen nyeri 1-4
dilanjutkan diruangan interne
Jam 01.00
S=
 Pasien mengatakan luka di
pelipis kanan
 pasien mengatakan nyeri di
kepalanya
O=
 pasien tampak kesakitan
 pelipis kanan klien tampak ada
luka dengan diameter 1,5 cm Nofila
 luka pasien sudah diberikan
perawatan dan sudah di balut

Hambatan Jam 20.15
1. Mengkaji keterbatasan
mobilitas fisik b/d
pergerakan sendi dan
gangguan pengaruhnya terhadap posisi
2. memposisikan pada
muskuloskeletal
kesejajaran tubuh yang baik
3. Mengimobilisasi atau
sokong bagian tubuh yang
terkena
4. Mengkaji kondisi kulit
5. Menggunakan tempat tidur
yang kuat dan kokoh
A= Masalah integritas kulit belum
teratasi
P= Implementasi 1, 2, 6, 7 dilanjutkan
di ruangan interne
Jam 01.00
S=
 pasien mengatakan kaki dan
tangannya terasa berat bila di
angkat
 pasien mengatakan nyeri saat
menggerakkan kakinya
O=
 pasien tampak kesakitan Nofila
 pasien tampak meringis
 skala nyeri 5
 pasien tidak bisa mengangkat
tangan dan kaki kirinya.
A= masalah hambatan mobilitas fisik
belum teratasi
P= intervensi 1, 2, 3, 5 dilanjutkan
diruangan
 BAB IV

PEMBAHASAN

Berdasarkan asuhan keperawatan yang telah dilakukan pada Ny.S di IGD RSUD Dr.

Achmad Mochtar Bukittinggi didapatkan pembahasan sebagai berikut :

A. Pengkajian

Berdasarkan hasil pengkajian Tn.S dengan usia 74 tahun masuk IGD dengan

diagnosa Cidera kepala setelah jatuh di kamar mandi, ketika kecelakaan pasien langsung

dibawa kerumah sakit. Pasien memilki riwayat penyakit DM. Riwayat penyakit keluaraga

tidak ada yang mengalami penyakit kelainan darah, DM dan kardiovaskular. Hasil

pemeiksaan radiologi tampak adanya fraktur columna femur.

Berdasarkan analisa penulis faktor penyebab cidera kepala adalah jatuh dikamar

mandi. Hal ini sesuai dengan teori bahwa penyebab dari cidera kepala adalah jatuh atau

kecelakaan (Baticaca, 2008).

Cedera kepala merupakan proses dimana terjadi trauma langsung atau deselerasi

terhadap kepala yang menyebabkan kerusakan tengkorak dan otak (Agrace & Neil, 2006).

Cedera kepala adalah cedera yang meliputi trauma kulit kepala, tenkorak dan otak. Cedera

kepala paling sering dan penyakit neurologik yang serius diantara penyakit neurologik dan

merupakan prosopsi epidemik sebagai hasil kecelakaan jalan raya (Smeltzer & Bare, 2006).

Cidera kepala dapat mengakibatkan gangguan atau kerusakan pada perenkim otak,

kerusakan pembuluh darah, edema dn gangguan biokimia otak seperti penurunan adenosine

tripospat dalam mikondria, serta perubahan permiabilitas vaskuler.Patofisiologi cidera kepala

dapat digolongkan menjadi 2 proses yaitu cidera kepala otak primer dan cidera kepala
 sekunder. Cidera kepala otak primer merupakan suatu proses biomekanik yang dapat terjadi

secara langsung saat kepala terbentur dan memberi dampak cidera jaringan otak. Pada cidera

kepala sekunder akibat cidera primer misalnya adanya hipoksia iskemia, perdarahan

(Baticaca, 2008).

Hasil pengkajian didapatkan pasien mengeluhkan nyeri pada pelipis kanannya karena

luka robek, skala nyeri 7 , nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri hilang jika istirahat. Klien

mengeluhkan pusing dan mual. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital TD: 120/90 mmHg, N:

74x/i, P: 20x/i, S: 36,50C. Hasil labor menunjukan leukosit: 5,75 [10^3/uL]. Hasil

pemeriksaan Tanda-Tanda Vital pasien dlam batas normal.

Pada pasien cidera kepala untuk memperbaiki sirkulasi di berikan infus NaCl 0,9%

20 tetes/ menit, pasien diberikan tetagam agar pasien tidak mengalami tetanus, Inj noforapiret

3x6 sebelum makan, Cefatrokli 2x500mg.

Luka robek dipelipis kanan klien sudah dilakukan perawatan luka dan luka pasien

telah di jahit dengan teknik steril dan diberikan balutan. Nyeri akut dilakukan teknik

relaksasi napas dalam, teknik ini dilakukan sampai nyeri klien mampu berkurang.

Menurut asumsi penulis tidak ada perbedaan yang spesifik antara kasus dengan

teori. Sehingga dapat disimpulkan bahwa manifestasi klinis yang ada di teori juga

ditemukan pada kasus Tn. S

B. Rencana Keperawatan
Dalam penyusunan rencana keperawatan penulis menggunakan rencana keperawatan

berdasarkan standar NIC-NOC NANDA. Dalam hal ini setiap rencana keperawatan

dikembangkan berdasarkan teori yang didapat dan diterima secara logis serta sesuai dengan

kondisi pasien.
C. Implementasi

Implementasi keperawatan yang dilakukan juga disesuaikan dengan rencana asuhan

keperawatan yang telah disusun dan disesuaikan dengan kondisi Ny. S.

D. Evaluasi

Setelah dilakukan intervensi keperawatan dari tanggal 16 Januari 2016, didapatkan

hasil bahwa Ny. S sudah mengalami kemajuan yaitu paien dapat menggunakan teknik

relaksasi napas dalam untuk mengurangi nyerinya menjadi 5.

 BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
1. Cedera kepala atau cedera otak merupakan suatu otak merupakan suatu gangguan

traumatik dari fungsi otak yang di sertai atau tanpa disertai perdarahan interstil dalam

subtansi otak tanpa di ikuti terputusnya kontinuitas otak (Muttaqin, 2008).Pada Tn. S

mengalami fraktur femur dipaha kiri dan pasien mengeluhkan hipertermi, nyeri, serta

sulit untuk melakukan pergerakan.

2. Dianosa keperawatan pada pasien adalah Ketidak efektifan perfusi jaringan serebral b/d

trauma kepala, nyeri akut b.d agen cidera fisik, Kerusakan integritas jaringan b/d faktor

mekanik, Hambatan mobilitas fisik b/d gangguan musculoskeletal

3. Intervensi keperawatan yang dilakukan adalah pemberian terapi O2 3 liter, perawatan

luka, dan teknik relaksasi napas dalam.

4. Luka robek klien sudah dilakukan perawatan luka dan perdarahan sudah tidak ada lagi,

nyeri berkurang menjadi 5.

B. Saran

1. Bagi Keluarga Klien

Disarankan keluarga mampu memberikan perawatan yang baik dirumah, mampu

memberikan dukungan moril dan pemulihan kesehatan.

2. Bagi Institusi Pendidikan

Diharapkan kepada institusi pendidikan agar menambah referensi tentang cidera kepala.

3. Bagi Rumah Sakit

Diharapkan agar mampu lebih meningkatkan asuhan keperawatan pada pasien dengan

cidera kepala.