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PERSONA

Volumen 5
Número 2
Noviembre 2005

IAEPD Instituto Argentino para el Estudio


de la Personalidad y sus Desórdenes
IAEPD 2 | PERSONA

Indice
3 Comité

4 Editorial

5 Editorial (English)

6 Adolescence and Personality Disorders: possible links between


normal and pathological development.
Oasi Osmano

15 Adolescencia y Trastornos de la Personalidad: posibles vínculos


entre el desarrollo normal y el patológico.
Oasi Osmano

25 Abordaje del Trastorno Límite De Personalidad (TLP): la importan-


cia de la paciencia y la constancia en terapia
Dolores Mosquera

28 Estrategias de Afrontamiento en adolescentes embarazadas de la


Cuidad de Buenos Aires
Marcelo Della Mora, Alejandra Landoni

37 Diagnóstico integrativo del paciente psiquiátrico según criterios del


Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (D.S.M. IV)
Dra. Resico María Eugenia

42 Trastornos de Ansiedad y Personalidad implicancias y cuidados psi-


coterapéuticos en Tratamientos Grupales de pacientes ansiosos
Dr. Gustavo Bustamante, Lic. Valeria Marzucco, Lic. Mariela Gómez, Lic.
Maria Gómez Ferreyra, FUNDACIÓN FOBIA CLUB

52 Desorden Paranoide de la Personalidad


Prof. Dr. Néstor M. Koldobsky

55 Paranoid Personality Disorder


Prof. Dr. Néstor M. Koldobsky

58 Índice de Revistas

60 Últimos libros

61 Reglamento de publicaciones
IAEPD 3 | PERSONA

Comité
Editor Fundador: Comité Editorial:
Prof. Dr. Néstor M. S. Koldobsky Prof. Ricardo Angelino (Argentina)
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Editores Asociados: Prof. Jorge Folino (Argentina)
Prof. Dra. Claudia Astorga Prof. Eduardo Gastelumendi (Perú)
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Colaboradores: Prof. José Rivas Recaño (Cuba)
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Comité Científico Consultor:


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Prof. José Luis Carrera (Argentina)
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Prof. Jan Derksen (Holanda - The Netherlands)
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Arthur Freeman MD. (EEUU - USA)
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Corresponsales:
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Prof. Juan Maass (Providencia, Chile)
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Prof. Fernando Linares (Mendoza, Argentina)
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Prof. Danilo Rolando (Montevideo, Uruguay)
IAEPD 4 | PERSONA

Editorial
El número 4 de PERSONA va marcando un nuevo ritmo de publicación, vamos incorpo-
rando más entregas a lo largo del año (números de la revista y suplementos). La mayor
frecuencia y el interés se reflejan en la muy importante cantidad de lectores de todas
partes del mundo que solicitan su clave para acceder a la publicación. Esto es indicador
indirecto del interés despertado, pero sería muy de nuestro agrado recibir críticas y
comentarios, así como el incremento del ya numeroso grupo de colaboradores que nos
envía una gran cantidad de trabajos que abarcan diferentes aspectos de la problemáti-
ca de la personalidad y sus trastornos. Estamos intentando mantener el enorme esfuer-
zo que significa la publicación traducida de algunos de los artículos. Nos llena de orgu-
llo contar en este número con el aporte de expertos de Italia, España, y Argentina. PER-
SONA incorpora trabajos en inglés, portugués y castellano (hemos obtenido autoriza-
ción para realizar la traducción de alguno de los artículos al castellano). Si bien es una
publicación científica, seguimos con la costumbre de publicar artículos de interés gene-
ral en el campo. También seguimos con la costumbre de incorporar índices de publica-
ciones de interés y la presentación de algunos de los libros dedicados a la personalidad,
de publicación reciente. Queremos agradecer a todos los que han contribuido o prome-
tido aportar trabajos, y a todos aquellos que en el futuro nos envíen sus trabajos y su
crítica.

La Plata, Argentina, Noviembre de 2005.

Prof. Dr. Néstor Koldobsky


Director
IAEPD 5 | PERSONA

Editorial
PERSONA number 4 shows a new publication timing, we are incorporating more issues
along the year (Journal and supplements issues). The increase of frecuency and interest
are reflected in the important number of readers of all the world that ask for the pass-
word to acces the publication. This is an indirect indicator of the arisen interest, but it
would be very much appreciated to receive critics, comments, and as well as the incre-
ment of the already numerous group of colaborators that are sending a big amount of
material that encopass diferent topics of personality disorders problematics. We are
trying to maintein the great effort that signifies the translated publication of some of
the articles. We are proud to have in this issue contributions from Italy, Spain and
Argentine. PERSONA introduces articles in English, Portuguese and Spanish- we had got
authorization to translate some articles to Spanish-. Even though PERSONA is a scienti-
fic Journal, we continue with the custom to publish general interest articles in this
ground. This number introduces the incorporation of summaries of great interest
Journals and there will be presented some personality books, of recent edition. We´d like
to thank to all the contributors, those that promised articles, and to all that in a future,
will send articles and their reviews..

La Plata, Argentina, November, 2005.

Prof. Dr. Néstor Koldobsky


Director
ARTÍCULOS ORIGINALES 6 | PERSONA

Oasi Osmano.

Adolescence and Personality Disorders:


possible links between normal
and pathological development 1
Over the last few years, the interest in possible links bet-
Abstract Adolescence and Personality ween adolescence and PD11 In the article there are the follo-
Disorders: possible links between nor- wing abbreviations: PD for Personality Disorders, PDs for
mal and pathological development Personality Disorders, BPD for Borderline Personality
What are the links between adolescence and Disorder, BPO for Borderline Personality Organization, NPD
Personality Disorders? A recent point of view
for Narcissistic Personality Disorders, HPD for Histrionic
- particularly from psychoanalysis - identifies
possible links between adolescent crises or
Personality Disorders.
drives and specific Personality Disorders (Axis has risen and developed in two fundamental areas. The
II of DSM). Nevertheless, authors don't com- psychological area considers adolescence as a critical and
pletely agree on the existence of PDs in ado- transitory period, with an own physiognomy. The clinical
lescents. Some researchers sustain the impos- area points out that we can pick out some prognostic ele-
sibility to put certain diagnoses in adolescen- ments related to psychopathological disorders on Axis II
ce, a life stage subjected to great changes. during adolescence - or even during infancy.
The privileged path to go into the topic is a At present, we can identify some substantial common
careful consideration of mental functioning points of adolescence and PDs. First, considering the psychic
levels, by analyzing both the main defense instances both the adolescent’s Ego and the PD patient’s
mechanisms and the ability to overcome
Ego are likely to go through some critical periods or show
developmental impasses.
Starting from a literature review and mentio-
brittleness. In the second place, adolescents and PD patients
ning some clinical cases, the present work have typical interactive modalities in their object relations,
clarifies how we can talk of an actual link related to specific inner world configurations. Last, the
between adolescence and Personality minds of adolescents and PD patients show a similar functio-
Disorders (Axis II of DSM). ning, characterized by the great prevalence of immature
defence mechanisms.
Key words Personality Disorders, adoles- This paper focuses on this last point, and supports some
cence, defence mechanisms, impasse, deve- theoretical hypotheses by means of observations from the
lopment clinical practice.
Giving up the idea that some semiologic criteria – see
DSM-IV – are sufficient to diagnose a DP in adolescence, my
purpose is to identify if and how a reflection about the mental functioning could be
more useful to put this kind of diagnosis.

Continuity or discontinuity of adolescence and PDs

The matter of the stability and continuity of clear and well-defined personality traits
is well kept in the mind of the researchers who deal with both adolescence and PD.
For a long time adolescence has been considered a developmental stage without a
peculiar identity, or even characterized by a continuously changing identity: this was
the point of view of some classic psychoanalytic authors (Anna Freud, 1957, 1966
[22,23]; Winnicott, 1965a, 1965b [71,72]) and of many researchers in the develop-
mental and social field (Erikson, 1950, 1968 [16,17]; Coleman, Hendry, 1990 [15];
Marcia, 1980 [50]).
PDs have been mentioned by the mental disease classification (see DSM-III, 1980
[1]) more recently than other psychological disorders: the related etiologic hypotheses
are sometimes neither certain nor satisfactory (Kroll, 1993) [43].

1- In the article there are the following abbreviations: PD for Personality Disorders, PDs for Personality Disorders, BPD for
Borderline Personality Disorder, BPO for Borderline Personality Organization, NPD for Narcissistic Personality Disorders,
HPD for Histrionic Personality Disorders.
ARTÍCULOS ORIGINALES 7 | PERSONA

This situation influences primarily the current debate about the diagnostic issue:
can we talk of PD, and particularly of BPO, in adolescence? Is what we can notice in
some psychopathological outlines in adolescence just a sign of a fore coming PD or
BPD, or should it be interpreted as a real mental disease, as a separated nosologic
outline itself?
In order to answer the questions about the identification and diagnosis of PD in
adolescence in a not confused way, the debaters have introduced some new concepts
(see Ammaniti, Muscetta, 2001) [2]. Paris (1996) [56] highlighted the great utility of
the concept of multidimensional diagnosis to consider the different factors which cha-
racterize the mental disease, i.e. the affective, cognitive and behavioural aspects.
Meissner (1984) [53] stated that the concept of psychopathological spectrum is very
effective to label a group of different clinical outlines with a common pathogenetic
basis. The concept of co-morbidity is very helpful too: it identifies the contemporary
presence of one or more disorders indicated in the DSM (Clarkin, Kendall, 1992) [13].
The recent concept of heterotypical continuity (Kernberg P.F. et al., 2000, Maffei et al.,
2002) [39, 49] is very effective to better highlight the continuity of the psychopatho-
logical development. According to this concept, two variables apparently dissimilar
and measured in two different times can correlate, so that we are able to link different
symptomatic behaviours: their changes are related to particular developmental sta-
ges, but there is only one construction or personality trait at their core.
Nevertheless, there have been several attempts to identify some specific diagnostic
criteria for the PDs in adolescence, especially for the BPD, with the purpose to distin-
guish them from the normal adolescent development. This involves the identification
of possible BPD antecedents in infancy, and the search of continuity of these signs
from infancy to adolescence and adulthood.
Under this aspect, some of the most studied factors are linked to a mistreating
living environment, where traumatic episodes or even actual sexual abuses are likely
to play a leading role in the constitution of the BPO and, later in one’s life, of a PD (Van
Der Kolk et al., 1994) [65].
Despite the theoretical considerations and the experimental results, the possibility
to certainly diagnose a PD, and particularly a BPD, in adolescence is still controversial:
the researches on adolescence came in fact to conflicting findings. We can mention a
significant longitudinal study by Bernstein et al. (1993, 1996) [6,7]: they demonstra-
ted that a PD diagnosis during childhood or early and middle adolescence will remain
unchanged two years later only in 30% of patients, and that a Personality Disorder on
Axis II diagnosed during adolescence predicts future disorders on both Axes I and II.
Garnet et al. (1994) [27] studied a sample of inpatient adolescents aged 15 to 19,
confirming the lack of stability of a PD diagnosed in adolescence: the authors highlight
the usefulness of the multiaxial approach (see the concept of co-morbidity) to set a
correct psychopathological profile. Meijer et al. (1998) [52] in the same way noticed
the lack of stability in the PD diagnoses.
On the other hand, some other authors have recently reached very different results
(see Masterson, Costello, 1980; Johnson et al., 1995, 1999) [51,35,36]. First of all, they
tried to identify some psychopathological signs being both stable in time and notice-
able at different stages of personality development. They also verified the possible
continuity of the mental order of borderline adolescents and the corresponding order
in their adulthood, particularly referring to the quality of their mental functioning.
The matter of the continuity between adolescence and PDs is put forward one
more time, paying particular attention to identifying what biological, environmental
and relational factors should be assessed.
Up till now, experimental studies - usually longitudinal - on the development of the
PDs have led to some early interesting results. The relationship between the Conduct
Disorder in childhood and the Antisocial PD in adolescence and adulthood is now well
documented (see Rey, 1996) [59]. At the moment, some other identified links are still
more generic and in need for further research. Anyway, Bernstein et al. (1996) [7]
pointed out the probable association between PDs and some disorders in the regula-
tion of the affective basic dimensions in childhood and adolescence. Caspi (1999) [11]
highlighted the link between inhibition in the developmental age and the lack of asser-
tiveness or depression in adulthood, as well as the link between the lack of self-con-
trol in childhood and impulsiveness and the highly conflictual relationships in adul-
thood. Lastly, Goodman et al. (1999) [29] showed that some of the precociously noti-
ARTÍCULOS ORIGINALES 8 | PERSONA

ced criteria of the Antisocial PD – in particular, breaking the rules, aggressiveness and
sadism – influence future diagnoses on Axes I and II.
We can stress that this approach lets us get over the simplistic equivalence betwe-
en developmental disorders diagnosed on Axis I and PDs diagnosed on Axis II in adul-
thood, and take into consideration the progressive aspects of the psychopathological
development, which are taken into little consideration by the recent classification by
Rapaport and Ismond (1996) [58].
The progressiveness of psychopathology raises a crucial question: can we talk of
stable behavioural and relational patterns referring to an age – adolescence - which is
intrinsically characterised by changes? When we deal with adolescents, can we use the
same descriptive criteria we use for adults’ disorders?
Many researchers (see Bemporad, 1982; Rinsley, 1980; Bleiberg, 1984; Lubbe,
2000; P.F. Kernberg, 2000) [3,60,8,47,39] point out an important finding of the deve-
lopmental studies, i.e. that some personality traits are precociously constructed, so
that representational models of the Self and of the significant other are already present
in the adolescent’s or even the child’s minds. The recent contribution of
Developmental Psychopathology tends to confirm this hypothesis: part of the signs
and symptoms of a PD are in fact due to precocious maladaptive interactions in one’s
environment (Millon, 1995) [54], or to the lack of a developed metarepresentational
function (Lorenzini, Sassaroli, 1995; Semerari, 1999) [46,61] or reflexive function
(Fonagy, Target, 1997) [20], or even to the self-perpetuating internalised dysfunctio-
nal patterns (see IWM by Bowlby, 1969; IPIR by Benjamin, 1994; Schema Persona by
Horowitz, 1991) [9,4,32]. In conclusion, the psychopathological aspects which rise in
infancy and can be found in adulthood are already noticeable in adolescence.
In support of this argument we can mention the convincing attempts by Westen et
al. to build an instrument for the assessment of PDs in adolescence, the SWAP-200-A
(2003) [70]. The need for an empiric assessment rises not only from the critiques to
the DSM-III and DSM-IV criteria (Westen, Arkowitz-Westen, 1998; Westen, Shedler,
1999a; Westen, Shedler, 1999b) [67,68,69], but also from a careful psychoanalytic eva-
luation of the object relations in PD patients (Westen, 1990) [66], in particular when
they are adolescents. Beyond the reliability of the seven descriptive personality groups
identified in the version for adolescents, the SWAP-200-A is the result of a long expe-
rience in identifying specific diagnostic criteria of PDs in adolescence (besides
Bernstein et al., 1996, see also Ludoloph et al., 1990; Meijer et al., 1998; James et al.,
1996) [7,48,52,33].
This kind of diagnostic reformulation extends to adolescence, while the previous
attempt by Benjamin (19962) [5], the SABS model, is limited to PDs’ assessment in
adulthood. It also enables to overcome the clusters subdivision, which under this pers-
pective would be reductive. This suggestion is greatly valuable for it gives the clinical
practice a stronger base than the semiologic base coming from the DSM, and it takes
into consideration the kind of mental functioning laying behind the symptoms. We
can stress that the study and the analysis of the defence mechanisms can give a great
contribution to the diagnostic process.

Between mental functioning and personality organization

It would be very useful to the psychiatric services’ operators to adopt an observa-


tive criterion, besides the interpretative ones, for the patients’ assessment and to esta-
blish the appropriate treatment. Under this perspective, the study and assessment of
a patient’s defence mechanisms could be very useful to define his mental functioning
quality. This result can be connected to the patient’s specific personality organization,
and may suggest the adequate treatment.
Since its very beginning, psychoanalysis has always paid much attention to the
patient’s defence mechanisms, and to their functions. In 1894 [24] Freud introduced
the term defence – later assimilated to repression -: he never talked systematically about
the defence mechanisms, but he was the first scholar to acutely describe them, and to
formulate some important hypotheses about their role in the normal and pathologi-
cal mental functioning (Freud, 1925; 1937) [25,26]. A strong impulse to the study of
the primitive defence mechanisms – like splitting and projective identification - is due to
M. Klein (1935; 1946) [40,41] and to her courageous approach to infancy and psycho-
ses. These two primitive defences play a leading role not only in psychoses, but even
ARTÍCULOS ORIGINALES 9 | PERSONA

in PDs, as noticed later. In particular, Kernberg and his colleagues (Kernberg, 1993,
1996; Clarkin et al., 1998) [37,38,14] stressed that the presence of “primitive defences”
is discriminant to put a BPO diagnosis, and set this condition on a continuous line
from the neurotic to the psychotic organization.
Nevertheless, in 1937 [26] Freud already intuitively noted that the defence mecha-
nisms have a dual function: they are both tools to defend oneself from the danger of
anguish and a reactional modality which, if successfully used in one’s infancy, beco-
mes usual. It follows that the defensive order is related to both the psychopathologi-
cal profile and the stage of life in which it constituted, and they can be perpetual in
time.
Some of the behaviours noticed in adolescents appeared for the first time during
infancy, and they sometimes resemble the defensive styles typical of some PDs. Let’s
consider, for example, the acting-out. This is one more point that shows us the con-
nections and superimpositions between adolescence and PDs. By means of the DIB-R
(Revised Diagnostic Interview for Borderline) Chabrol et al. (2002) [12] tried to extract
some homogeneous factors studying a sample of 118 borderline adolescents. They
looked for impulsiveness, connected to acting in and acting out; aggressiveness, asso-
ciated to maniacal or narcissistic defences (hypomania and devaluation); painful and
melancholic feelings, linked to dissociative defences (splitting and projective identifi-
cation). In fact, despite many attempts to classify the defence mechanisms (measured
with several different tools), it was impossible to find some unambiguous discrimina-
tive criteria, and it seems reasonable and clinically more effective to refer to a both hie-
rarchical and evolutive classification. Some experts, like Vaillant (1994, 1998) [63,64],
recently reaffirmed the really interesting meeting of temporal dimension (immaturity
– maturity) and pathologic dimension (psychopathology – sanity), referring to the
possibility to subdivide or group together the defence mechanisms.
This distinction is linked to the two groups we are talking about: adolescents, on
their road to adulthood, and PD patients, with their mental functioning continuously
waving between sanity and insanity. Are there any criteria to help us discriminating
when a defence mechanism is part of a sane mental functioning during adolescence
from when it expresses a real PD? For this purpose, some criteria are particularly use-
ful.
The present paper focuses on some defence mechanisms such as acting out, pro-
jective identification and idealization, which seem particularly suitable to this matter,
adopting a psychoanalytic point of view and referring to some specific case histories.
In general, we can define acting out as the expression of impulses or conflicts by a
drive lacking self-control and care for the possible consequences on the Self or on the
other. It often leads to other and self-inflicted injuries, sometimes even to attempting
suicide. This defensive modality is well known by clinicians who deal with adolescen-
ce or with PDs. We can think for example of how adolescents sometimes react to the
very first love disappointments, or to events which they experience as unbearable frus-
trations. We can cite the story of M., a female patient who received a serious BPD diag-
nosis. She came to the SPDC (Psychiatric Hospital) in consequence of a severe suicide
attempt, which brought her close to death, because she had thrown herself down the
second floor. Gunderson (2001) [31] recently added some new considerations about
self-damaging drives, but he still confirms that it is a basic marker of PDs. He also
underlined that borderline patients are really aware of the consequences of their sui-
cide attempts on the people they wait an answer from: they just don’t take into the
right consideration the outcome of their actions (idem, 2001).
Impulsiveness is a typical trait of both adolescents and borderline patients: it may
bring them to dangerous acts, but it serves two different needs. Beyond the common
wish for attention, an adolescent’s suicide may be an extreme case of the Ego’s strug-
gle for the achievement of its own goals. It can be an extreme attempt to emancipate
from both the strength of the drives which reappear during puberty and the oppres-
sive Super-ego issues of parental origin. Under this perspective, Winnicott (1965a) [71]
had the illuminating intuition that suicide in adolescence may serve the aim to save
the real Self. In Jeammet’s words (2003) [34], inside an adolescent’s mind just “[…]
thinking of suicide sometimes gives self-mastery back to the Ego”, replacing a deep
anguish crisis, while in the mind of a borderline patient the suicidal conception is not
worth a “redemption”, and becomes pretty destructive. In other words (see Ferrara
and Pallagrosi, 1992) [19], in a structured borderline pathology acting expresses no
ARTÍCULOS ORIGINALES 10 | PERSONA

more than the feeble need which is kept during adolescence, but becomes an obliga-
tory and crystallized way of discharge.
Reflecting on projective identification helps us differentiating even better what is
already distinguished. Grinberg (1968) [30] mostly supposed a link between acting
out and projective identification, which would be at the basis of acting out, permitting
to evacuate into the other the unbearable parts of the Self. Now I need to speak about
the person whom this defence is destined to, and about his counter-transference expe-
rienced or his projective counter-identifications. What a psychotherapist feels is diffe-
rent whether the patient is an adolescent or a borderline subject. Borderline patients,
in fact, tend to renew and propose again their relationship schemata which are patho-
logical, and have been interiorized. Benjamin summarized this by stating that “every
psychopathology is a gift of love” (idem, 19962) [5]: by means of his disorder the
patient shows his entire strong tie with his interiorized oppressor and, for love of him,
will trait himself as he has been treated. M., the borderline patient I mentioned befo-
re, after her suicide attempt went on with her self-damaging drive, which was evident
in both several bulimic attacks characterized by self-inducted vomiting, and in cutting
her forearms with different degrees of depth. We can notice some repeated behaviour
in adolescents too, but it feels like being in touch with a floating energy, which can
have different targets, for it has not taken a clear direction yet.
Also idealization seems to play different roles in adolescents or borderline patients.
We can define idealization as the attribution of exaggerated qualities to both the Self
and the others; this defence applies to different psychic issues whether the patient is
adolescent or borderline. For example, some adolescents consider incontrovertible
their own behaviours, beliefs, relationships, for they judge them the best ever. On the
other side, an example of idealization in borderlines is offered by F., a HIV-positive and
addicted to drugs borderline patient. She idealized in turns her therapist at the
Outpatients Psychiatric Service, the one at the SertT22 Ser.T. stands for Sanitary
Service for drug addiction.
, the men she had stormy love-affairs with. Idealization in borderline patients is so
massive that we can rightly suppose a link with a more primitive defence like splitting
or projective identification. This condition makes one think of a persecutory Super-
ego, from which the patient protects herself through different strategies (see
Kernberg, 1993, 1996) [37,38]. Instead, beyond its defensive task, idealization in ado-
lescents refers to an ego ideal fulfilled with his hopes and expectations. As stated by
Giaconia (1997) [28], if idealization works to link the Ideal Ego, the Super-ego and the
Ego, we can consider it as deriving from narcissism, but it is far away from the narcis-
sistic malignancy of the borderlines (Kernberg, 1996) [38].
My brief observations prove in a satisfactory, but not exhaustive, way that defence
mechanisms give us clear signs of the level of mental functioning; anyway, this level is
not necessarily linked to a pathological personality organisation, but it may be part of
the normal developmental process. In confirmation of this, I can mention the matter
of impasse within psychotherapeutic process. Etchegoyen (1986) [18] stated that
impasse has these essential features: “[…] psychoanalytic impasse is a technical con-
cept, which means an insidious standstill of the process […], originating from the
patient’s pathology and involving analyst’s counter-transference.” (ibidem, p. 880).
Thus, impasse is not necessarily a pathological temporary stop. To this point, A.
Freud (1957, 1966) [22,23] stated that a crisis is inevitable and necessary in an adoles-
cent, because he has to work through the detachment from previous libidinal cathe-
xes, not having any new love object yet. It follows that many adolescents show fre-
quent developmental standstills. For his part, Winnicott (1965b) [72] highlighted that
time is often an adolescent’s best cure: a partially paradoxical statement, which shows
both Winnicott’s belief in the absolute subjectivity of adolescents’ time, and his
understanding of adolescents’ frequent feelings of anxiety and suspension between
the longing for growth and emancipation and the fear of the loss of dependence. On
the other side, the clinical practice with adolescents often confronts the psychothera-
pist with sudden unexpected moving along or regression. In these cases the best thing
is to show up the advantage of the “wait”, a dimension which allows the adolescent
to appropriate again of his own time, with its flowing and limits. Such situations are
someway similar to impasse, but lose some of its main features which, instead, deeply

2 - Ser.T. stands for Sanitary Service for drug addiction.


ARTÍCULOS ORIGINALES 11 | PERSONA

permeate the treatment of PD patients. Talking once more of M., she perceives time as
linear between two consecutive sessions, and complains about her lack of a serious
job while she is already thirty years old, but she tends to turn time into a confused cir-
cle within every single session, repeatedly talking of similar subjects and feelings.
Another example is offered by G. too, a patient diagnosed with NPD: he was not able
to end his love-affair with another patient -affected by HPD- in the same Outpatients
Psychiatric Service, even if he knew that their story was over. G.’s life seemed to go
through a deep emotional impasse, which risked involving some other important
aspects of his life, like his job. So, impasses in the treatment of adolescents intervene
on a naturally developing process; differently, they are a further obstacle in the treat-
ment of PD patients.
Our observations on defence mechanisms and on impasse allow some important
considerations about mental functioning and the consequent personality organisa-
tion. It is clear that adolescents and PD patients can work in a similar way, for they
sometimes use some analogous defence mechanisms. Anyway, we can reasonably be
convinced that adolescents with defensive styles quite similar to the PD patients are
not affected by the same disorders.

Conclusion remarks

The theoretical and clinical outline of the PDs in adolescence, particularly the BPD,
is actually complex and not well defined.
The researches about the defence mechanisms and impasse can now explain both
the differences and continuity between adolescents and PDs patients, particularly the
borderline ones. Beginning from infancy, Fonagy and Target (2002) [20] described the
graduate steps to the possible constitution of a BPO. They mostly remark the frequent
(cluster A) or occasional (cluster B) loss of the mentalization or reflective functioning
during the development, and notice a kind of attachment leading to interiorize only
terrifying, seductive or humiliating models. A developmental breakdown might hap-
pen even in a normal growing process, causing the adolescent to lose the previous
level of mental functioning (Fonagy et al., 2002)33 An important intuition of Laufers
(1984) [44] enlarged the cognitive and affective areas outlining biological and sexual
aspects.
[21]. The point is to assess if such a breakdown is part of a normal stage of adoles-
cence or the prelude of a constituting pathological personality organization.
When we deal with adolescents, some of the variables at the basis of the DSM lose
the usual relevance – like present age or age at the symptomatology onset – becau-
se the purpose is no more only putting the adolescent’s pathology into a diagnostic
category (categorial approach). Now we need to place the patient’s diagnosis – wha-
tever aged – along some dimensions, identifying the one which best describes the cli-
nical outline (dimensional approach). We are not trying to establish the most reliable
approach, because “every single model has its advantages and drawbacks” (Phillips,
Gunderson, 1999) [57]. Nevertheless, this way of dealing with this problem is the best
answer to the difficult definition of the PDs in adolescence, and we can notice the first
steps towards its empiric foundation (Westen et al., 2003) [70].
In conclusion, in my opinion the defence mechanisms are some of the most effec-
tive tools to assess not just the level of mental functioning of a patient, but also to bet-
ter clarify the matter of PDs of adolescence.
Since 1938 [62], when Stern first identified a border area between neurosis and
psychosis, the studies on the borderline condition increasingly developed, using many
interpretative models and procedures to clarify the nature of the PDs. Anyway, it is
likely to take much more time to develop an empiric approach which could explore all
of the clinical areas and suggestions until now.

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ARTÍCULOS ORIGINALES 15 | PERSONA

Oasi Osmano.

Adolescencia y Trastornos de la Personalidad:


posibles vínculos entre el desarrollo
normal y el patológico 1
A través de estos últimos años, el interés en los posibles
Resumen ¿Cuáles son los vínculos entre vínculos entre adolescencia y TP ha aumentado y se ha des-
adolescencia y TP? Un punto de vista arrollado en dos áreas fundamentales. El área psicológica
reciente-particularmente desde el psicoa- considera la adolescencia como un período transitorio, con
nálisis- identifica posibles vínculos entre una fisonomía propia. El área clínica señala que podemos
las crisis de la adolescencia y los TP espe-
elegir algunos elementos de pronóstico en relación con los
cíficos (Eje II del DSM). No obstante, los
autores no concuerdan del todo sobre la trastornos psicopatológicos del Eje II durante la adolescen-
existencia de trastornos de la personali- cia- o incluso durante la infancia.
dad en adolescentes. Algunos investiga- Actualmente, podemos identificar algunos puntos en
dores sostienen la imposibilidad de esta- común, sustanciales, de la adolescencia y los TP. Primero,
blecer ciertos diagnósticos en la adoles- considerando las instancias psíquicas, es probable que
cencia, un estadio de la vida sujeto a ambos, el Ego adolescente y el Ego de los pacientes con TP,
grandes cambios. El paso privilegiado atraviesen algunos períodos críticos o muestren fragilidad.
para adentrarse en el tema es una consi- En segundo lugar, los adolescentes y los pacientes con TP
deración cuidadosa de los niveles de fun- tiene modalidades interactivas típicas en sus relaciones obje-
cionamiento mental, analizando tanto tales, relacionadas con configuraciones específicas de su
los principales mecanismos de defensa
mundo interior. Por último, las mentes de los adolescentes y
como la habilidad para superar los obs-
táculos del desarrollo. de los pacientes con TP muestran un funcionamiento simi-
Empezando por una revisión de la litera- lar, caracterizado por una gran prevalencia de mecanismos
tura y mencionando algunos casos clíni- de defensa inmaduros.
cos, el presente trabajo clarifica cómo Este trabajo se enfoca en este último punto y sostiene
podemos hablar de un vínculo real entre algunas hipótesis teóricas a través de las observaciones de la
adolescencia y TP (Eje II del DSM). práctica clínica.
Dejando la idea que algunos criterios semiológicos - ver
Palabras clave Trastornos de la DSM-IV - son suficientes para diagnosticar un TP en la ado-
Personalidad, adolescencia, mecanismos de lescencia, mi propósito es identificar si una reflexión sobre el
defensa, obstáculos, desarrollo funcionamiento mental podría ser más útil para establecer
este tipo de diagnóstico, y si así fuera, cómo.

Agradecemos a Continuidad o discontinuidad de la adolescencia y los TP


Gabriela Vallejos,
Secretaria del IAEPD El tema de la estabilidad y continuidad de los rasgos de personalidad claramente
su valiosa colabora- definidos, es tenido muy en cuenta por los investigadores que tratan con adolescen-
ción en la traduc- cia y TP.
ción de este artículo Por un largo tiempo la adolescencia ha sido considerada como una etapa de des-
arrollo sin una identidad peculiar o incluso ha sido caracterizada por una identidad de
cambio continuo: este fue el punto de vista de algunos autores psicoanalíticos clási-
cos (Anna Freud, 1957, 1966 [22,23]; Winnicott, 1965a, 1965b [71,72]) y de muchos
investigadores en el campo social y del desarrollo (Erikson, 1950, 1968 [16,17];
Coleman, Hendry, 1990 [15]; Marcia, 1980 [50]).
Los TP han sido introducidos en la clasificación de trastornos mentales (ver DSM-
III, 1980 [1]) más recientemente que otros trastornos psicológicos: las hipótesis etioló-
gicas relacionadas resultan a veces inciertas o insatisfactorias (Kroll, 1993) [43].

1- Osmano Oasi, Ph.D.- Psicoterapeuta, Departmento de Psicología, Universidad Católica del Sagrado Corazon, Milan
(Italia).
1- En el artículo aparecen las siguientes abreviaturas: TP para Trastornos de la Personalidad, TBP para Trastorno Borderline
de la Personalidad, OBP para Organización Borderline de la Personalidad, TNP para Trastorno Narcisista de la Personalidad,
THP para Trastorno Histriónico de la Personalidad.
ARTÍCULOS ORIGINALES 16 | PERSONA

Esta situación influye primariamente en el debate actual sobre el aspecto diagnós-


tico: ¿podemos hablar de TP y en particular de organización borderline de la persona-
lidad (OBP) en la adolescencia? ¿Son algunas manifestaciones psicopatológicas en la
adolescencia un signo de un futuro TP o TBP o deberían ser interpretadas como una
enfermedad mental distinta, como una manifestación nosológica aparte? Para respon-
der estas preguntas acerca de la identificación y diagnóstico de un TP en la adolescen-
cia de manera clara, los investigadores han introducido algunos conceptos nuevos
(ver Ammaniti, Muscetta, 2001) [2]. Paris (1996) [56] resaltó la gran utilidad del con-
cepto de diagnóstico multidimensional para considerar los diferentes factores que
caracterizan un trastorno mental, por ejemplo los aspectos afectivos, cognitivos y con-
ductales. Meissner (1984) [53] afirmaba que el concepto espectro psicopatológico era
muy efectivo para catalogar un grupo de manifestaciones clínicas muy diferentes con
una base patogenética común. El concepto de comorbilidad es también muy útil: iden-
tifica la presencia actual de uno o más trastornos indicados en el DSM (Clarkin,
Kendall, 1992) [13]. El concepto reciente de continuidad heterotípica (Kernberg P. F. et
al., 2000, Maffei et al., 2002) [39, 49] es muy efectivo para resaltar la continuidad del
desarrollo psicopatológico. De acuerdo con este concepto, dos variables en aparien-
cia disímiles y medidas en dos momentos diferentes pueden correlacionarse de mane-
ra que podamos vincular conductas sintomáticas diferentes: sus cambios se relacionan
con estadios particulares del desarrollo, pero hay sólo un constructo o rasgo de per-
sonalidad central.
No obstante ello, han habido varios intentos para identificar algunos criterios diag-
nósticos específicos para los TP en la adolescencia, especialmente para el TBP, con el
propósito de distinguirlos del desarrollo adolescente normal. Esto involucra la identi-
ficación de posibles antecedentes de TBP en la infancia y en la búsqueda de continui-
dad de estos signos desde la infancia hasta adolescencia y adultez.
Bajo este aspecto, algunos de los factores más estudiados están vinculados a un
ambiente de maltrato donde los episodios traumáticos o incluso el abuso sexual pro-
bablemente jueguen un rol principal en la constitución de una OBP (organización bor-
derline de la personalidad, aclaración de la traducción) y más tarde de un TP (Van Der
Kolk et al., 1994) [65].
A pesar de estas consideraciones teóricas y de los resultados experimentales, la
posibilidad de diagnosticar certeramente un TP, y en particular un TBP, en la adoles-
cencia es aún controversial: los investigadores en adolescencia arribaron de hecho, a
hallazgos conflictivos. Podemos mencionar un estudio longitudinal significativo efec-
tuado por Bernstein et al. (1993, 1996) [6,7]: demostraron que el diagnóstico de un
TP durante la infancia o adolescencia temprana y media se mantendrá sin cambios dos
años después sólo en el 30 % de los pacientes, y que un TP del eje II diagnosticado
durante la adolescencia predice futuros trastornos de ambos ejes, I y II.
Garnet et al. (1994) [27] estudió una muestra de adolescentes hospitalizados entre
los 15 y 19 años de edad, confirmando la falta de estabilidad de un TP diagnosticado
en la adolescencia: los autores resaltan la utilidad del enfoque multiaxial (ver el con-
cepto de comorbilidad) para establecer un perfil psicopatológico correcto. Meijer et
al. (1998) [52] notó de la misma manera la falta de estabilidad en el diagnóstico del
TP.
Por otro lado, otros autores han alcanzado recientemente resultados muy diferen-
tes (ver Masterson, Costello, 1980; Johnson et al., 1995, 1999) [51, 35, 36]. En primer
lugar, trataron de identificar algunos signos psicopatológicos estables en el tiempo y
distinguibles en diferentes estadios del desarrollo de la personalidad. También verifi-
caron la posible continuidad del orden mental de adolescentes borderline y el orden
correspondiente en su adultez, en particular referido a la calidad de su funcionamien-
to mental.
El tema de la continuidad entre adolescencia y TP queda pendiente nuevamente,
debiendo prestarse particular atención a la identificación de los factores biológicos,
ambientales y de relación que deberían ser evaluados.
Hasta ahora, los estudios experimentales- generalmente longitudinales- sobre el
desarrollo de los TP han conducido a algunos resultados tempranos bastante intere-
santes. La relación entre el Trastorno de Conducta infantil y el TP Antisocial en la ado-
lescencia y adultez está actualmente, bien documentada (ver Rey, 1996) [59]. En la
actualidad, algunos otros vínculos identificados siguen siendo aún demasiado genéri-
cos y deben ser investigados más profundamente. No obstante, Bernstein et al. (1996)
ARTÍCULOS ORIGINALES 17 | PERSONA

[7] señalaron la posible asociación entre los TP y algunos trastornos en la regulación


de las dimensiones afectivas básicas en la niñez y adolescencia. Caspi (1999) [11] resal-
tó el vínculo entre la inhibición en la edad de desarrollo y la falta de asertovidad o
depresión en la adultez, así como el vínculo entre la falta de auto-control en la niñez
y la impulsividad y las relaciones altamente conflictivas en la adultez. Lastly,
Goodman et al. (1999) [29] demostraron que algunos de los criterios observados pre-
cozmente del TP Antisocial- en particular, incumplimiento de normas/ reglas, agresi-
vidad y sadismo- influyen en los futuros diagnósticos de los Ejes I y II.
Podemos enfatizar que este acercamiento nos permite sobreponernos a la simplis-
ta equivalencia entre los trastornos del desarrollo diagnosticados en el Eje I y los TP
diagnosticados en el Eje II en la adultez, y considerar los aspectos progresivos del des-
arrollo psicopatológico, que son poco tenidos en cuenta en la reciente clasificación
realizada por Rapaport e Ismond (1996) [58].
La progresividad de la psicopatologia plantea un interrogante crucial: ¿podemos
hablar de patrones conductales y de relación estables refiriéndonos a una edad- ado-
lescencia- que está intrínsecamente caracterizada por los cambios? Cuando tratamos
con adolescentes, ¿podemos usar los mismos criterios descriptivos que utilizamos
para los trastornos adultos?
Muchos investigadores (ver Bemporad, 1982; Rinsley, 1980; Bleiberg, 1984; Lubbe,
2000; P.F. Kernberg, 2000) [3,60,8,47,39] señalan un importante descubrimiento en
los estudios del desarrollo, por ej., que algunos rasgos de la personalidad son cons-
tructos precoces de manera que, los modelos representativos del self y de los otros
significativos ya están presentes en las mentes adolescentes e incluso, infantiles. La
reciente contribución de la Psicopatologia del Desarrollo tiende a confirmar esta hipó-
tesis: parte de los signos y síntomas de un TP se deben de hecho, a interacciones mala-
daptativas precoces en el ambiente propio (Millon, 1995) [54], o a la falta de desarro-
llo de una función metarepresentativa (Lorenzini, Sassaroli, 1995; Semerari, 1999)
[46,61] o función reflexiva (Fonagy, Target, 1997) [20], o incluso, a los patrones dis-
funcionales internalizados y auto-perpetuados por el individuo (ver IWM por Bowlby,
1969; IPIR por Benjamin, 1994; Schema Persona por Horowitz, 1991) [9,4,32]. En con-
clusión, los aspectos psicopatológicos que se desarrollan en la infancia y pueden
observarse en la adultez, ya son percibidos en la adolescencia.
Para sostener este argumento podemos mencionar los convincentes intentos de
Westen et al. para construír un instrumento de evaluación de los TP en la adolescen-
cia, el SWAP-200-A (2003) [70]. La necesidad de una evaluación empírica asoma no
sólo de las críticas a los criterios del DSM-III y DSM-IV (Westen, Arkowitz-Westen,
1998; Westen, Shedler, 1999a; Westen, Shedler, 1999b) [67,68,69], sino también de
una cuidadosa evaluación psicoanalítica de las relaciones objetales en los paciente con
TP (Westen, 1990) [66], en particular cuando son adolescentes. Más allá de la confia-
bilidad de los siete grupos descriptivos de personalidad identificados en la versión
para adolescentes, el SWAP-200-A es el resultado de una larga experiencia en la iden-
tificación de criterios diagnósticos específicos de TP en adolescentes (además
Bernstein et al., 1996, ver también Ludoloph et al., 1990; Meijer et al., 1998; James et
al., 1996) [7,48,52,33] .
Este tipo de reformulación diagnóstica se extiende a la adolescencia, mientras
que el intento previo efectuado por Benjamín (1996²) [5], el modelo SABS, se limita a
la evaluación de TP en adultos. También hace posible superar la subdivisión de clus-
ters la que, bajo esta perspectiva sería limitativa. Esta sugerencia es de gran valor por-
que provee a la práctica clínica una base más sólida que la base semiológica que pro-
viene del DSM, y toma en cuenta el tipo de funcionamiento mental que subyace
detrás de los síntomas. Podemos enfatizar que el estudio y análisis de los mecanismos
de defensa puede representar una gran contribución al proceso diagnóstico.

Entre el funcionamiento mental y la organización de la personali-


dad

Sería muy útil que los operadores de servicios psiquiátricos adoptaran un criterio
de observación además del interpretativo para la evaluación de pacientes y para esta-
blecer el tratamiento apropiado. Bajo esta perspectiva, el estudio y evaluación de los
mecanismos de defensa del paciente podría ser muy útil para definir la calidad de su
funcionamiento mental. Este resultado puede conectarse con la organización de per-
ARTÍCULOS ORIGINALES 18 | PERSONA

sonalidad específica del paciente, y esto puede sugerir el tratamiento adecuado.


Desde su comienzo, el psicoanálisis ha prestado siempre mucha atención a los
mecanismos de defensa del paciente y a sus funciones. En 1894 [24] Freud introdujo
el término defensa- luego asimilado como represión-: nunca habló de los mecanismos
de defensa de manera sistemática pero fue el primer intelectual que los describió en
forma precisa y que formuló algunas hipótesis importantes sobre su rol en el funcio-
namiento mental normal y patológico (Freud, 1925; 1937) [25,26]. Un fuerte impul-
so al estudio de los mecanismos de defensa primitivos – como splitting e identificación
proyectiva- se debe a M. Klein (1935; 1946) [40,41] y a su audaz enfoque de la infan-
cia y la psicosis. Estas dos defensas primitivas juegan un rol principal no sólo en la psi-
cosis sino también en los TP, como vimos previamente. En particular, Kernberg y sus
colegas (Kernberg, 1993, 1996; Clarkin et al., 1998) [37,38,14] resaltaron que la pre-
sencia de “defensas primitivas” es un indicador para diagnosticar una OBP y estable-
cieron esta condición en una línea continua desde la organización neurótica a la psi-
cótica.
Sin embargo, ya en 1937 [26] Freud había notado intuitivamente que los
mecanismos de defensa tienen una función dual: son herramientas para defenderse
del peligro de la angustia/ dolor y también una modalidad de reacción que si es usada
con éxito durante la infancia, se hace habitual. El orden defensivo está relacionado con
el perfil psicopatológico y el estadio de la vida en el que se constituyó y ambos pue-
den ser perpetuos en el tiempo.
Algunas de las conductas observadas en adolescentes aparecieron por primera vez
durante la infancia, y algunas veces recuerdan a los estilos defensivos típicos de los TP.
Consideremos por ejemplo, el acting-out. Este es un punto más que demuestra las
conexiones y las superposiciones entre adolescencia y TP. A través del DIB-R (Revised
Diagnostic Interview for Borderline) Chabrol et al. (2002) [12] trataron de extraer
algunos factores homogéneos estudiando una muestra de 118 adolescentes borderli-
ne. Buscaron impulsividad, conectada con actino in y actino out; agresividad, asocia-
da con defensas maníacas o narcisistas (hipomanía y devaluación); sentimientos dolo-
rosos y melancólicos vinculados a defensas disociativas (splitting e identificación pro-
yectiva). De hecho, a pesar de numerosos intentos de clasificar los mecanismos de
defensa (medidos con varias herramientas diferentes), fue imposible encontrar crite-
rios discriminativos que no resultaran ambiguos y parece razonable y cínicamente
más efectivo, referirse a la clasificación jerárquica así como a la evolutiva. Algunos
expertos como Vaillant (1994, 1998) [63,64], reafirmaron recientemente el encuentro
realmente interesante entre la dimensión temporal (inmadurez- madurez) y la dimen-
sión patológica (psicopatologia- cordura), en referencia a la posibilidad de subdividir
o agrupar los mecanismos de defensa.
La distinción está vinculada con los dos grupos de los que estamos hablando: ado-
lescentes, en su camino a la adultez y pacientes con TP, con su funcionamiento men-
tal en continua oscilación entre salud y afección. ¿Hay algún criterio que nos ayude a
discriminar cuándo un mecanismo de defensa es parte de un funcionamiento mental
sano en la adolescencia y cuándo este expresa un verdadero TP? Para este propósito,
algunos criterios son particularmente útiles.
El presente trabajo se enfoca en algunos mecanismos de defensa como el acting
out, identificación proyectiva e idealización, lo que parece particularmente adecuado
para este tema, adoptando un punto de vista psicoanalítico y haciendo referencia a
algunas historias de casos específicos.
En general, podemos definir el acting out como la expresión de impulsos o conflic-
tos debida por una falta de auto-control y de conciencia acerca de las consecuencias
para el Self o para los demás. Conduce con frecuencia a heridas propias o ajenas,
incluso algunas veces a intentos de suicidio. Esta modalidad defensiva es muy conoci-
da por los profesionales que tratan con adolescentes o con TP. Podemos pensar por
ejemplo, en cómo los adolescentes reaccionan a veces ante la primera decepción
amorosa o ante eventos que experimentan como frustraciones insoportables.
Podemos citar la historia de M., una joven paciente que recibió un diagnóstico de TBP
grave. Llegó al Hospital Psiquiátrico (SPDC) como consecuencia de un intento de sui-
cidio grave que casi la lleva a la muerte, por haberse arrojado desde un segundo piso.
Gunderson (2001) [31] agregó recientemente, algunas nuevas consideraciones sobre
los episodios de auto-lesión pero aún confirma que es un marcador básico de TP - tam-
bién sugirió que los pacientes borderline son concientes de las consecuencias de sus
ARTÍCULOS ORIGINALES 19 | PERSONA

intentos de suicidio sobre las personas de las que esperan una respuesta: pero no dan
una consideración apropiada al resultado de sus acciones (idem, 2001).
La impulsividad es un rasgo típico de los adolescentes y también de los pacientes
borderline: puede llevarlos a actos peligrosos, pero sirve a dos necesidades diferentes.
Más allá del deseo común de captar atención, el suicidio adolescente puede resultar
un caso extremo de la lucha del Ego para obtener sus propios objetivos. Puede ser un
intento extremo para emanciparse de ambos, la fuerza de los impulsos que reapare-
cen durante la pubertad y los temas del Super-ego opresivo, de origen parental. Bajo
esta perspectiva, Winnicott (1965a) [71] tuvo la clara intuición que el suicidio en la
adolescencia puede servir al objetivo de preservar el Self verdadero. En palabras de
Jeammet (2003) [34], en la mente adolescente solo” [...] pensar en suicidio devuelve
a veces el auto-control al Ego”, reemplazando una profunda crisis de angustia extre-
ma, mientras que en la mente de un paciente borderline la concepción del suicidio no
se valora como “redención” y se torna bastante destructiva. En otras palabras (ver
Ferrara y Pallagrosi, 1992) [19], en una patología borderline estructurada el accionar
expresa nada más que la necesidad débil que es mantenida durante la adolescencia,
pero se convierte en una forma de descarga obligatoria y cristalizada.
La reflexión en la identificación proyectiva nos ayuda a diferenciar aún más lo que
ya ha sido observado. Grinberg (1968) [30] supuso mayormente, un vínculo entre
el acting out y la identificación proyectiva, que estaría en la base del acting out, per-
mitiendo la evacuación de las partes intolerables del Self sobre los demás. Ahora,
necesito hablar de la persona a la cual está destinada esta defensa y sobre su experien-
cia de contra-transferencia o sus contra-identificaciones proyectivas. Lo que el
Psicoterapeuta siente es diferente si el paciente es adolescente o si es un sujeto border-
line. Los pacientes Borderline, de hecho, tienden a renovar y proponer nuevamente
sus esquemas de relación que son patológicos y han sido internalizados. Benjamín
resumió esto afirmando que: “cada psicopatología es un obsequio de amor” (idem,
1996²) [5]: a través de su trastorno el paciente muestra su fuerte atadura con su opre-
sor interno y, por amor a él, se trratará a sí mismo como él ha sido tratado. M., la
paciente borderline mencionada anteriormente, luego de su intento de suicidio conti-
nuó con sus episodios de auto-lesión, lo que se hizo evidente en varios ataques bulí-
micos caracterizados por el vómito autoinducido y por en cortes en sus brazos con
diferentes grados de profundidad.
Podemos notar algunas conductas repetidas también en adolescentes, pero estas
se sienten como estando en contacto con una energía flotante que puede tener dife-
rentes objetivos, porque aún no han tomado una dirección clara.
También la idealización parece tener roles diferentes en los adolescentes o en
pacientes borderline. Podemos definir la idealización como la atribución de cualidades
exageradas, tanto al Self como a los demás; esta defensa apela aplica a temas psíqui-
cos diferentes si el paciente es adolescente o si es borderline. Por ejemplo, algunos
adolescentes consideran sus comportamientos, creencias, relaciones, son incontrover-
tibles, dado que creen que son los mejores. Por el otro lado, un ejemplo de idealiza-
ción en borderlines es el de F., una paciente borderline, HIV positivo, adicta a las dro-
gas. Ella idealizaba por turnos a su terapeuta en el Servicio Psiquiátrico Externo, al del
Servicio Sanitario para Adicción a Drogas, a los hombres con los que había tenido rela-
ciones tormentosas. La idealización en los pacientes borderline es tan masiva que
podemos suponer ciertamente que hay un vínculo con defensas más primitivas como
el splitting o la identificación proyectiva. Esta condición nos hace pensar en un Super-
ego persecutorio, del cual el paciente se protege a través de diferentes estrategias (ver
Kernberg, 1993, 1996) [37,38]. Más allá de su tarea defensiva, la idealización en ado-
lescentes se refiere a un ego ideal lleno con sus esperanzas y expectativas. Como esta-
bleció Giaconia (1997) [28], si la idealización trabaja para vicular al Ego ideal, el Super-
ego y el Ego, podemos considerarla como derivada del narcisismo, pero está muy lejos
de la malignidad narcisista de los borderline (Kernberg, 1996) [38].
Mis breves observaciones probaron de manera satisfactoria pero no exhaustiva,
que los mecanismos de defensa proveen signos claros del nivel de funcionamiento
mental; de todas formas, este nivel no está necesariamente ligado a una organización
patológica de la personalidad, pero puede ser parte del proceso de desarrollo normal.
Como confirmación de esto, puedo mencionar el tema del impasse dentro del proce-
so psicoterapéutico. Etchegoyen (1986) [18] estableció que el impasse tiene estas
características esenciales: “[...] impasse psicoanalítico es un concepto técnico que
ARTÍCULOS ORIGINALES 20 | PERSONA

implica un detenimiento insidioso del proceso [...], que se origina en la patología del
paciente e involucra la contra-transferencia del analista.” (ibidem, p. 880).
De esta forma, el impasse no es necesariamente un detenimiento temporario pato-
lógico. En este punto, A. Freud (1957, 1966) [22,23] estableció que una crisis es inevi-
table y necesaria en un adolescente, porque tiene que trabajar la desvinculación de las
energías libidinales previas, sin tener aún un nuevo objeto de afecto. Sigue con que
muchos adolescentes muestran detenimientos del desarrollo con frecuencia. Para
esto, Winnicott (1965b) [72] resaltó que el tiempo es a menudo, la mejor cura para
el adolescente: una afirmación parcialmente paradójica, que muestra la creencia de
Winnicott en la absoluta subjetividad del tiempo en los adolescentes, así como su
comprensión de los frecuentes sentimientos de ansiedad y suspensión entre el deseo
de crecer y emanciparse y el miedo a la pérdida de la dependencia. Por el otro lado,
la práctica clínica con adolescentes confronta a menudo al psicoterapeuta con movi-
mientos de avance o regresión, súbitos e inesperados. En estos casos lo mejor es mos-
trar la ventaja de la “espera”, una dimensión que permite al adolescente apropiarse
nuevamente de su propio tiempo, con sus oscilaciones y límites. Estas situaciones son
de alguna forma, similares al impasse pero carecen de algunas de sus características
principales, las que en cambio penetran profundamente en el tratamiento de los
pacientes con TP. Hablando nuevamente de M., ella percibe el tiempo como lineal
entre dos sesiones consecutivas, y se queja por la falta de un trabajo serio teniendo ya
30 años de edad, pero tiende a mover el tiempo en un círculo confuso en cada sesión
individual, hablando repetitivamente de temas y sentimientos similares. Otro ejemplo
es el de G., también, un paciente con diagnóstico de TPN: él no podía terminar su rela-
ción con otra paciente- afectada de TPH- en el mismo Servicio Psiquiátrico Externo,
aún sabiendo que su relación ya estaba terminada. La vida de G. parecía atravesar un
profundo impasse emocional que ponía en riesgo algunos otros aspectos importan-
tes de su vida, como su trabajo. Por ello, los impasses en el tratamiento de adolescen-
tes intervienen sobre el proceso de desarrollo natural; a diferencia, ellos son un obstá-
culo más en el tratamiento de pacientes con TP-
Nuestras observaciones sobre los mecanismos de defensa y el impasse permiten
algunas consideraciones importantes sobre el funcionamiento mental y la consecuen-
te organización de la personalidad. Está claro que los adolescentes y pacientes con TP
pueden trabajar en forma similar porque utilizan a veces, algunos mecanismos de
defensa análogos. De todas formas, podemos estar razonablemente convencidos que
los adolescentes con estilos defensivos bastante similares a los de los pacientes con TP,
no se ven afectados por los mismos trastornos.

Conclusiones

El marco teórico y clínico de los TP en la adolescencia, particularmente el TBP, es


realmente complejo y no del todo definido.
Los investigadores de los mecanismos de defensa y el impasse pueden explicar
ahora tanto las diferencias como la continuidad entre adolescentes y pacientes con TP,
particularmente los borderline. Comenzando en la infancia, Fonagy y Target (2002)
[20] describieron los estadios graduales hacia la posible constitución de una OBP. Ellos
remarcaron especialmente en la pérdida frecuente (Cluster A) u ocasional (Cluster B)
de la mentalización o funcionamiento reflexivo durante el desarrollo, y notaron un
tipo de apego conducente a internalizar solo modelos aterrorizantes, seductores o
humillantes. Una falla en el desarrollo puede ocurrir también en un proceso de creci-
miento normal, haciendo que el adolescente pierda el nivel de funcionamiento men-
tal previo (Fonagy et al., 2002)4 [21]. El punto es evaluar si tal falla es parte de un esta-
dio normal de la adolescencia o el preludio de la constitución de una organización
patológica de la personalidad.
Cuando tratamos con adolescentes, algunas de las variables base del DSM pierden
su usual relevancia - como edad actual o edad de inicio de los síntomas - porque el
propósito no es solo ubicar a la patología del adolescente dentro de una categoría
diagnóstica (enfoque categorial). Ahora necesitamos ubicar el diagnóstico del pacien-

4- Una intuición importante de Laufers (1984) [44] aumentó las áreas cognitivas y afectivas delineando aspectos biológicos
y sexuales.
IAEPD 21 | PERSONA

te- cualquiera sea su edad- en varias dimensiones, identificando la que mejor describe
el cuadro clínico (enfoque dimensional). No estamos tratando de establecer el enfo-
que mas confiable porque “todo modelo tiene sus ventajas y desventajas” (Phillips,
Gunderson, 1999) [57]. Más allá de ello, esta forma de enfrentar este problema es la
mejor respuesta a la difícil definición de los TP en la adolescencia, y podemos notar
los primeros pasos hacia su fundación empírica (Westen et al., 2003) [70].
Concluyendo, en mi opinión los mecanismos de defensa son algunas de las herra-
mientas más efectivas para evaluar no solo el nivel de funcionamiento mental del
paciente, sino también para clarificar mejor el tema de los TP en la adolescencia.
Desde 1938 [62], cuando Stern identificó por primera vez un área límite entre la
neurosis y la psicosis, aumentó el desarrollo de los estudios sobre la condición border-
line, utilizando muchos modelos y procedimientos interpretativos para clarificar la
naturaleza de los TP - No obstante, es probable que lleve mucho mas tiempo desarro-
llar un enfoque empírico que pueda explorar todas las áreas clínicas y sugerencias
hasta la actualidad.

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ARTÍCULOS ORIGINALES 25 | PERSONA

Dolores Mosquera.

Abordaje del Trastorno Límite


De Personalidad (TLP):
la importancia de la paciencia
y la constancia en terapia
El objeto de este artículo es hacer una reflexión acerca de
Resumen Este artículo propone una revisión algunos aspectos que encuentro beneficiosos en el aborda-
de aspectos relacionados con el tratamiento je de las personas con Trastorno de la Personalidad Límite.
del TLP desde la perspectiva del terapeuta y su Para ello es necesario mencionar las dificultades por las que
responsabilidad en la mejora del paciente. son conocidas y que sin duda influyen en el trato que reci-
Uno de los aspectos más importantes que es ben por parte de los profesionales que les atienden.
necesario controlar, es la contratransferencia,
Con frecuencia se dice que las personas con TLP son
ya que puede provocar reacciones muy negati-
impacientes y que tienen grandes dificultades para ser cons-
vas que hagan fracasar la terapia.
Otro factor fundamental en el tratamiento del tantes en aquello que se proponen. Es sabido que son
TLP es la constancia, sobre todo en los casos pacientes que generan una gran variedad de respuestas
que avanzan más lentamente, siendo además contratransferenciales y esto, puede interferir en la capaci-
imprescindible la paciencia para no desistir, y dad del clínico para atenderles correctamente. Estas res-
no perder de vista los objetivos. Para ello hay puestas oscilan desde un rechazo absoluto hacia el paciente
que tener muy presentes las características de hasta una sensación y/o necesidad de salvarle. Algunos pro-
estos pacientes: su extrema sensibilidad, y des- fesionales con experiencia en este campo mencionan que si
confianza, sobre todo los que llevan mucho un terapeuta no ha tenido dificultades con el manejo de la
tiempo a tratamiento. contratransferencia es porque no se ha visto envuelto en un
Sería interesante plantearse si cuando toma-
caso con estas características y en parte, tiene su lógica,
mos ciertas decisiones en terapia responden a
pues como comentan Glen O. Gabbard y Sallye M.
las necesidades del paciente o del terapeuta.
Palabra clave tratamiento, trastorno límite Wilkinson en la introducción de su libro "Management of
de personalidad, abordaje, contratransferen- countertransference with borderline patients" (“Manejo de la
cia, metas de la terapia.. contratransferencia con pacientes borderline”), pocos trastor-
nos podrían dedicar un volumen entero a las reacciones
Abstract This article approaches aspects emocionales que generan aquellos que los padecen en los
related to the treatment of borderline persona- profesionales que los atienden. De hecho, es frecuente escu-
lity disorder from the therapist‚s point of view char comentarios muy negativos hacia estos pacientes que
and the professional's responsibility regarding reflejan la actitud que se pueden encontrar cuando acuden
the patients improvement a pedir ayuda. Por esto es necesario hablar de las cualidades
One of the most important aspects is to mana-
y dificultades del clínico y no sólo de las del paciente.
ge countertransference issues, specially in
Atribuir la responsabilidad de la terapia y la mejoría exclusi-
cases where the improvement is very slow and
it is extremely important to be patient and not vamente al paciente, es una postura cómoda en la que se
lose perspective of the goals of the therapy. In obvia la parte de responsabilidad atribuible al terapeuta. Si
order to do this it is necessary to remind some el profesional tiene prejuicios ante las persona con este diag-
of the patient‚s difficulties regarding features nóstico, es fácil que se lo transmita al paciente y esto, puede
such as extreme sensitivity and suspicious fear, provocar que este no se involucre en la terapia, se ponga a
specially in those who have been on treatment la defensiva o empiece a emplear mecanismos de defensa
for long periods of time without positive results que impidan que se consolide una adecuada alianza tera-
It would be interesting to consider whether péutica. Es decir, las posibilidades de que el tratamiento sea
some decisions that are taken in therapy res- efectivo disminuyen automáticamente y el fracaso estará casi
pond to the patient‚s needs or the therapists.
garantizado desde la primera toma de contacto.
Key words treatment, Borderline Personality
Uno de los aspectos básicos para obtener resultados en el
Disorder, contratransference, approach, the-
rapy goals. tratamiento del trastorno límite de la personalidad, es la
constancia en terapia tanto por parte del paciente como por
parte del terapeuta. Encuentro que en algunos casos, el
paciente puede ser más constante con la terapia que el pro-
pio profesional que le atiende, sólo que los avances son mucho más lentos y difíciles
de apreciar por ambas partes. En los casos de pacientes más “funcionales”, los resul-
ARTÍCULOS ORIGINALES 26 | PERSONA

tados se pueden empezar a ver con relativa rapidez (el paciente puede dejar de lesio-
narse durante los primeros meses, puede aprender a pedir ayuda de una forma más
efectiva, puede estar más tranquilo y centrado en la terapia y el tratamiento, etc.). Sin
embargo, en los casos de pacientes “menos funcionales” o que ya llevan años a trata-
miento, sin resultados, que acuden totalmente desmotivados y casi resignados, nues-
tra labor se hace más difícil y es fácil perder la perspectiva y dar el caso por imposible.
En este artículo, intentaré describir a grandes rasgos, algunos aspectos que pueden
resultar útiles a la hora de tratar a las personas con este diagnóstico.
Para permanecer constantes como terapeutas, no perder la perspectiva y poder
ayudar al paciente que acude a vernos, es importante tener muy presente la extrema
sensibilidad y desconfianza que caracteriza a muchos de estos pacientes (especialmen-
te los que llevan años en tratamiento, cambiando de terapeuta, de diagnóstico y de
objetivos), ser cautos y mantener la calma por muy alterado o enfadado que acuda el
paciente. Si tenemos en cuenta que esta actitud forma parte de los problemas que
presenta la persona y que es información significativa y valiosa para la terapia, nues-
tra capacidad para ayudarle se verá incrementada. La clave está en no tomarse los
comportamientos del paciente de forma personal y mantener una postura objetiva en
todo momento. En este sentido será importante no transmitir nuestras dudas y sobre
todo, no juzgar lo que el paciente nos está contando. Es fundamental ser objetivos y
no dejarse contaminar por preferencias, ideologías o valores personales.
Hay pacientes que llevan años a tratamiento y cuya mejoría evoluciona a paso de
tortuga. Obviamente, esto puede generar una sensación de incompetencia tremenda
en el terapeuta pero creo que, incluso en los casos más complicados y en los que apa-
rentemente no se puede hacer mucho, es importante intentarlo. Para reducir la frus-
tración y no perder la perspectiva, es importante revisar los objetivos de forma perió-
dica y recordar aquellos pasos que el paciente sí ha dado (por pequeños que nos
parezcan a nosotros).
Por supuesto, habrá casos en los que la calidad de vida de la persona mejore muy
poco pero hay muchos otros, en los que la recuperación es posible. Además, incluso
para aquellos que la recuperación es más complicada, mejorar algunos aspectos,
puede ser de gran ayuda para el paciente y aquellos que le rodean.
En estos momentos atiendo a un paciente que desde hace unos 3 años, acude
semanalmente a consulta. Hay momentos en los que la mejoría es evidente pero hay
otros, en los que tengo la sensación de que la situación se ha estancado y dudo de si
realmente puedo ofrecerle recursos que le resulten efectivos para seguir mejorando.
Hay meses en los que acude para hacerme prácticamente las mismas preguntas y para
escuchar, nuevamente lo que hemos abordado en la sesión anterior.
En alguna ocasión, he distanciado las sesiones pensando que no tenía sentido y
que era lo mejor para el paciente pero me he dado cuenta de que realmente la que
estaba incómoda era yo y no él. Se lo dije y en lugar de molestarse, el paciente agra-
deció la sinceridad con la que abordé el tema. Le expliqué que me sentía impotente,
que pensaba que no le estaba ayudando y que me había dado cuenta de que había
permitido que eso interfiriese en la terapia. Él me explicó que acudir a consulta man-
tenía su esperanza y que necesitaba que alguien le recordase sus avances, ya que por
sí mismo, no era capaz de verlos y cuando lo hacía, les quitaba importancia. También
me dijo que se notaba más sereno, más centrado, menos impulsivo y mucho más tran-
quilo que al inicio de la terapia.
Reconozco que a veces me gustaría grabar una cinta y dársela para que la escuche
pero me estaría dejando llevar por mis necesidades, no por las del paciente.
En ocasiones, me resulta difícil aguantar la risa porque me parece una situación
totalmente irreal pero lo cierto es que a su ritmo, el paciente mejora. Y aunque sea
más lentamente de lo que me gustaría (y a él por supuesto), el cambio está ahí. Y ade-
más, es percibido por sus familiares y los de su entorno.
No sabría explicar en qué le ayudo pero tengo claro que hay cuatro aspectos bási-
cos en el tratamiento de este paciente:
1. la constancia, que creo que es fundamental en estos casos
2. la paciencia para repetir lo mismo una y otra vez cuando es necesario
3. no desviarse de los objetivos por la sensación de no avanzar
4. el mantenimiento de la mejoría por pequeña que parezca

Conseguir que este paciente utilizase su teléfono nos llevó unos 5 meses y ahora
ARTÍCULOS ORIGINALES 27 | PERSONA

lo utiliza para realizar y recibir llamadas. Aunque puede parecer un objetivo ridículo,
a él le ha ayudado a relacionarse de manera más efectiva. Ha aprendido a comunicar-
se de una manera más directa, menos agresiva; a escuchar, a tener en cuenta la situa-
ción desde la perspectiva de los que viven con él y ha comprendido que las cosas
dependen de él también, que tiene un margen de maniobra importante. Cuando
acude a terapia por primera vez piensa que todo depende de los demás, de lo que
“otros” hagan o dejen de hacer. Así mismo, cuando empezó era muy impulsivo (lle-
gando a ser agresivo), no escuchaba y estaba encerrado en su mundo. Repetía las que-
jas una y otra vez. Su enfado con el mundo era evidente. Actualmente, digamos que
no es una persona excesivamente sociable pero tiene contacto con otras personas y
hace cosas que antes serían impensables para él.
En definitiva, creo que además de los aspectos que menciono para este caso en
concreto, hay otros básicos pero de gran importancia y muy relacionados a la cons-
tancia y la paciencia:
z Ser extremadamente cautos

z No transmitir nuestras dudas

z No juzgar

z Normalizar sin invalidar

z Mantener la calma

z Evitar las escaladas

z Huir del contagio emocional

Además de esto creo que hay otro aspecto esencial y es creer en las posibilida-
des de mejoría del paciente. No podemos olvidarnos de la transferencia y creo
que si pensamos que el caso es imposible, transmitiremos que lo es.
En una ocasión, intercambiando opiniones con un psicólogo que realiza supervi-
sión de terapia breve, me comentó que no creía que un tratamiento a largo plazo
fuese efectivo. Me explicaba que para él, una persona que avanza a un ritmo tan lento
es un fracaso, que la terapia no está siendo efectiva. Aunque yo lo pienso en numero-
sas ocasiones, en realidad, no estoy de acuerdo. Creo que a veces, nos olvidamos, de
que cada persona necesita su propio ritmo. Con un paciente como el que mencioné
hace un momento, lo primero que me puede apetecer es que otro se haga cargo del
caso pero en realidad, ¿a quien ayudaría esto?…. ¿a mí o al paciente?
El ejemplo que le puse a este compañero es el de los niños con problemas de
aprendizaje. Cuando un niño tiene un problema de aprendizaje ¿qué se hace?, ¿Se les
dice a los padres que es un fracaso y se le deja de atender o se intenta adaptar el ritmo
de aprendizaje a las necesidades del niño? Creo que todos conocemos algún caso de
niños que han sufrido problemas de aprendizaje y que con una atención personaliza-
da y adaptada a sus necesidades han conseguido salir adelante y terminar sus estu-
dios. Algunos, incluso han superado a sus compañeros de clase. En estos casos, el pro-
fesor intenta adaptarse al ritmo del niño porque de otra forma, el alumno no avanza-
ría. Creo que en los trastornos de la personalidad, este ejemplo es aplicable: podemos
darlos por imposibles o intentar adaptarnos a sus necesidades para ayudarles de
forma efectiva.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. Management of countertransference with Borderline Patiens. Glen O.


Gabbard and Sallye M. Wilkinson. Jason Aronson JNC. 2000
2. Diamantes en Bruto I. Un acercamiento al trastorno límite de la perso-
nalidad. Manual informativo para profesionales, pacientes y familiares.
Dolores Mosquera. Ediciones Pléyades, S.A. 2004.
3. De la teoría a la práctica: Intervención en el trastorno límite de la per-
sonalidad. Dolores Mosquera. Ediciones Pléyades, S.A. 2005.
ARTÍCULOS ORIGINALES 28 | PERSONA

Autores:
Marcelo Della Mora. - Licenciado en Psicología, Especialista en Epidemiología y Salud
Pública (UBA) - Investigador científico y becario del Gabinete de Investigación y Vinculación
Tecnológica de la UAJFK ·- Profesor Adjunto del Departamento de Psicología, Cátedra Psicología
Evolutiva I y II Universidad Kennedy - Docente Adscripto de la Cátedra Investigación y Estadística
Educacional II, Departamento de Ciencias de la Educación, Facultad de Filosofía y Letras, UBA
Universidad de Buenos Aires
Alejandra Landoni. - Licenciada en Psicología, Profesor universitario - Doctorando en
Psicología Social - Presidente de Prisma, Asociación Argentina de Psicología Integral - Profesor
Asociado del Departamento de Psicología, Cátedra Psicología Evolutiva I y II Universidad Kennedy

Estrategias de Afrontamiento
en adolescentes embarazadas
de la Ciudad de Buenos Aires
(Resultados de una investigación científica llevada a cabo en el marco del Programa de
Becas de Investigación para Docentes, Gabinete de Investigación y Vinculación
Tecnológica, Universidad Kennedy)

Resumen El afrontamiento ha sido definido como "los Palabras clave afrontamiento- ACS - adolescentes emba-
esfuerzos cognitivos y conductales efectuados para contro- razadas.
lar, tolerar o reducir las demandas externas e internas y los
conflictos entre ellas" (Lazarus, 1984). El propósito de estos Abstract Coping has been defined as "the cognitive and
esfuerzos es manejar o alterar la fuente de estrés (afronta- behavioural efforts made to master, tolerate, or reduce exter-
miento enfocado en el problema) o regular las emociones nal and internal demands and conflicts among them"
estresantes (enfocado en la emoción). Este estudio descripti- (Lazarus, 1984). The purpose of these efforts is to manage
vo examinó los estilos de afrontamiento y estrategias especí- or alter the source of stress (problem-focused) or regulate
ficas utilizadas por un grupo de adolescentes embarazadas. the stressful emotions (emotion-focused). This descriptive
La investigación de las estrategias de afrontamiento permite study examined the coping styles and specific strategies
la evaluación de patrones de afrontamiento, adecuados o used by a group of pregnant adolescents. The investigation
inadecuados, que impactan en la salud del individuo. of coping strategies allows for the assessment of appropriate
Trescientos adolescentes, en diferentes períodos post-parto, or inadequate coping patterns which impact on the health
completaron la versión en español de la Escala de of the individual. Three hundred adolescents, in different
Afrontamiento Adolescente (ACS), adaptada por Pereña y postnatal periods, completed the Spanish version of the
Seisdedos (1997). Los hallazgos demostraron que el estilo de Adolescent Coping Scale (ACS), adapted by Pereña &
afrontamiento en adolescentes embarazadas era diferente Seisdedos (1997). The findings demonstrated that the coping
que el de otro grupo de no embarazadas. style in pregnant adolescents was different from another
Se recomienda una combinación de estilos enfocados en el group of ever-pregnant adolescents.
problema y enfocados en la emoción, con un énfasis cre- A combination of problem-focused and emotion-focused
ciente en los acercamientos enfocados en el problema. El styles is recommended, with an increased emphasis on pro-
enfoque adolescente de acercamiento optimista sugiere una blem-focused approaches. The focus' by the adolescents on
falta de comprensión de los desafíos que implicará la mater- optimistic approaches is suggestive of a lack of understan-
nidad precoz, pero es consistente con su edad y estadio de ding of the challenges that early motherhood will place
desarrollo. Se recomienda un estudio longitudinal sobre upon them, but is consistent with their age and develop-
estilos de afrontamiento y cambios en el estilo en adolescen- mental stage. A longitudinal study of coping styles and
tes embarazadas. changes in style throughout pregnant adolescents is recom-
Método La Escala de Afrontamiento Adolescente (ACS) mended.
provee una lista de 18 estrategias de afrontamiento. Se utili- Method The Adolescent Coping Scale (ACS) lists 18 coping
zó la prueba "t" para establecer las diferencias entre medias strategies. T-test was used to establish statistical mean diffe-
de las adolescentes embarazadas y el grupo de las no rences between pregnant adolescents and ever-pregnant
embarazadas. También se utilizó el coeficiente Alfa de adolescents groups. Cronbach's alpha was also used to
Cronbach para establecer la confiabilidad de los componen- establish reliability on components of the scale, with a mean
tes de la escala, con índice alfa across de 0.722 y se recabó alpha across index of 0.722. Demographic data were also
información demográfica. El análisis del estudio se efectuó collected at this time. The analysis of this study was under-
utilizando el Pack Estadístico para las Ciencias Sociales. taken using the Statistical Package for the Social Sciences.
Resultados Los estilos de afrontamiento serían diferentes Results Coping styles would be different between the two
entre los dos grupos en la utilización de estrategias especí- groups in specific strategies used.
ficas. Key words coping - ACS - pregnant adolescents.
IAEPD 29 | PERSONA

En la actualidad, la mayoría de los estudios empíricos indican que la mayoría de los ado-
lescentes parecen ser capaces de ganar en autonomía sin poner en riesgo los lazos socioe-
mocionales con sus padres. Las sólidas relaciones familiares se convierten en requisito
para el óptimo desarrollo adolescente. En este balance entre autonomía y conexión afec-
tiva se han de mover con particular habilidad los padres con los hijos. La ambigüedad
generada en el sistema familiar y escolar se traslada a los progenitores que vivencian, con
mayor o menor intensidad, el replanteamiento vital propio de la mediana edad. El pre-
sente estudio ayuda a clarificar este hecho genérico y a relacionarlo con una población
que atraviesa por una situación preocupante: el embarazo adolescente. Con un funda-
mento teórico sólido y una selección empírica pertinente, los autores elaboraron varias
investigaciones científicas para responder a lo que en definitiva se podría resumir así: ¿De
qué sirve conocer la manera en que un adolescente afronta situaciones que le resultan
conflictivas? ¿Existen diferencias significativas en el estilo de afrontamiento entre las ado-
lescentes embarazadas y las no embarazadas? ¿Qué pueden hacer los padres? ¿Qué
puede hacer la Escuela?

Introducción

El afrontamiento (coping1) toma en cuenta los esfuerzos afectivos, cognitivos y


psicosociales que un sujeto emplea para poder controlar las situaciones estresantes a
fin de reducirlas o eliminarlas. Las formas cómo el individuo hace frente a experien-
cias percibidas como estresantes constituyen las estrategias de afrontamiento. Se
puede pensar en una diferenciación entre estas estrategias y los denominados meca-
nismos de defensa; aquellas operan en el nivel consciente en tanto que estos son
básicamente inconscientes. Por tratarse de un constructo relativamente nuevo den-
tro del ámbito psicológico, no existen criterios consensuados en cuanto al tipo y
número de estrategias que manejan las personas. En la literatura científica se
encuentran diferentes propuestas explicatorias y clasificatorias (Carver, C.S., Scheier,
M.F., & Weintraub, J.K., 1989).
Los modos de afrontamiento de la vida cotidiana adquieren particular relevancia en
la adolescencia, por ser una etapa en la que se producen sustanciales transformacio-
nes en la personalidad: la definición de la identidad, la elección de pareja, de profe-
sión o de trabajo, cambios que exigen a los jóvenes la puesta en marcha de variados
recursos.
Entendemos a la capacidad de afrontamiento como el conjunto de respuestas
(pensamientos, sentimientos y acciones) que un sujeto utiliza para resolver situacio-
nes problemáticas y reducir las tensiones que ellas generan. Las estrategias de afron-
tamiento son procesos concretos que se utilizan en cada contexto y pueden cambiar
según los estímulos que actúen. El Afrontamiento sería, entonces, un proceso que
pone en marcha el individuo para hacer frente a situaciones estresantes; no siempre la
puesta en marcha de este proceso garantiza su éxito. Si al hacerlo el individuo tiene
éxito para solucionar la situación problemática presente, repetirá el mismo ante situa-
ciones similares; en caso contrario buscará otro recurso. Desde el modelo de Lazarus
y Folkman no son las situaciones en sí mismas las que provocan una reacción emocio-
nal, sino la interpretación que el individuo realiza de tales situaciones o estímulos.
Cuando los adolescentes son incapaces de afrontar sus problemas eficazmente, su
conducta puede tener efectos negativos no sólo en sus propias vidas sino también en
las de sus familias y en el funcionamiento general de la sociedad. Tanto la literatura
consultada como la experiencia realizada permiten afirmar que, en términos genera-
les, las situaciones de estrés se relacionan con la pérdida de la autoestima y la menor
satisfacción vital (Frydenberg, E. & Lewis, R., 1990). Desde una perspectiva epidemio-
lógico-preventiva es sumamente necesario poder determinar cuáles son los factores,
tanto personales como socioculturales, que aumentan o disminuyen la probabilidad
de que un acontecimiento, situación o episodio en la vida de los adolescentes tenga
consecuencias negativas. En este sentido, enfatizamos la necesidad de evaluar las

1- El verbo «to cope» y el sustantivo «coping» son términos que se refieren a la forma en que un sujeto se
enfrenta con los problemas que se le plantean. En muchos escritos en idiomas distintos del inglés se usa la
palabra «coping» sin traducir. Por nuestra parte preferimos utilizar las palabras españolas «afrontar» y «afron-
tamiento» que en los últimos tiempos parecen haberse consolidado en la literatura psicológica.
IAEPD 30 | PERSONA

situaciones que se perciben como generadoras de tensión e inestabilidad emocional


así como las capacidades y recursos con los que cuentan los adolescentes para poder
afrontar exitosamente (Casullo, 1998).

Los adolescentes y la sexualidad

Prácticamente toda la problemática de la salud reproductiva adolescente se vincu-


la a la tendencia de los jóvenes a practicar conductas sexuales riesgosas, entre las cua-
les se observan: inicio cada vez más precoz de la vida sexual; poco reconocimiento de
los riesgos; relaciones sexuales imprevistas en lugares y situaciones inapropiadas; con-
tinuos cambios de pareja (promiscuidad); poco conocimiento de la sexualidad; esca-
sa orientación y uso de métodos anticonceptivos (MAC); e insuficiente información
sobre las enfermedades de transmisión sexual (ETS) y su prevención (Casper, L., 1990;
Calandra N, Vázquez S, & Berner E.; 1996; Aller Atucha LM. & Pailles J., 1997).
Asimismo, las adolescentes tienen poca experiencia para reconocer los síntomas pro-
pios del embarazo y son renuentes a aceptar la realidad de su situación. Por otra parte,
desconocen adónde acudir para obtener orientación y ayuda, y en general vacilan en
confiar en los adultos. El embarazo, deseado o no, desempeña un papel fundamental
en la determinación de las oportunidades futuras de la joven ya que puede desorga-
nizar su vida, su educación y su relación familiar (Mendez Rivas, J. M., 1995; Giberti,
E, S. Chavanneau de Gore & B. Tabeada, 1997; Monroy A, Morales N, & Velazco L.,
1998; Pantelides E. A., Geldstein R, Calandra N, & Vázquez S., 1999).
En este estudio nos interesa señalar las estrategias de afrontamiento que utilizan las
adolescentes embarazadas, y compararlas con los mecanismos utilizados por jóvenes
no embarazadas; básicamente porque el problema que se presenta para las embara-
zadas adolescentes es que están transitando por el difícil camino de transformarse en
una mujer adulta, y a la crisis de la adolescencia, desencadenada por los cambios bio-
lógicos, psicológicos, sociales e interpersonales, se le suma la crisis del embarazo que
es una subcrisis provocada por la presencia de una vida en el vientre, que comprome-
te a estas jóvenes con una responsabilidad y madurez que no han desarrollado total-
mente.
Por eso creímos oportuno aplicar la Escala de afrontamiento ACS que mide el
grado y el tipo de afrontamiento del adolescente, ya que la forma en que afrontan sus
problemas puede establecer patrones de conducta para su vida adulta.

Acerca de la información sexual

Uno de los modos de prevenir es informar. La información que se les brinda a los
adolescentes puede ser muy interesante, pero en el momento de tomar decisiones la
información no alcanza, porque debe ir acompañada de la educación que van reci-
biendo paulatinamente de la familia y otros agentes: los medios de comunicación
social, la escuela, la iglesia y los servicios de salud. Cada uno de ellos actúa de diver-
sos modos y con diferentes niveles de profundidad en la formación de la personalidad.
Cuando tienen que tomar decisiones recurren a aquellas estructuras primarias, esca-
las de valores, creencias y costumbres que fueron consolidándose durante toda la vida
(Vázquez S, Calandra N & Berner E., 1994; De Seta F, Riccoli M, Sartore A, Grimaldi E
& Ricci G., 2000; Della Mora, M. & A. Landoni, 2003).
Para que la información sexual tenga eficacia debe constituirse en formación. Es
decir, debe incluir la formación de actitudes hacia lo sexual. Dichas actitudes tienen
como base el sistema de valores, ideales, normas, pautas e ideologías que sobre la
sexualidad tiene la cultura en la que el sujeto vive. Mientras que la información per-
manece en el nivel intelectual, la formación se inserta en la personalidad, manifestán-
dose en la conducta. Para que esto suceda, la información tiene que motivar a los suje-
tos para que estos puedan trasladarla a sus propias vivencias, compararla con sus
conocimientos previos y relacionarla con hechos actuales (Litwin, E., 2000; Pozo
Municio, I., 2001). En este sentido, la información debe producir conflictos y al mismo
tiempo estar acorde con sus intereses, de manera que no permanezca sólo en el plano
intelectual sino también afectivo, convirtiéndose en formación, formativa de la perso-
nalidad.
Las preguntas que formulan los adolescentes presuponen un cierto conocimiento
sobre lo que cuestionan y alguna hipótesis elaborada sobre el tema. Para Piaget &
IAEPD 31 | PERSONA

Inhelder la idea rectora es comprender la formación de los mecanismos mentales del


niño para captar su naturaleza y funcionamiento en el adulto. En este sentido, las ope-
raciones formales facilitan al pensamiento un poder totalmente nuevo, que equivale
a desligarlo y liberarlo de lo real, el equilibrio se alcanza cuando la reflexión compren-
de que su función característica no es contradecir, sino preceder e interpretar a la
experiencia (Gordon, D., 1990). Es importante que al facilitar la información que bus-
can, se tome como punto de partida el conocimiento que ya tienen organizado, para
analizarlo, señalar las posibles contradicciones e incorporar los datos que no se habí-
an considerado. De este modo pueden hacer una nueva elaboración cognitiva.
Ante la importancia del embarazo para la estabilidad emocional de las futuras
madres adolescentes y del bebe por nacer, nos preguntamos ¿Existen diferencias sig-
nificativas en el estilo de afrontamiento entre las adolescentes embarazadas y las no
embarazadas?
Objetivo: Analizar si las adolescentes utilizan estrategias específicas de afronta-
miento del evento estresante, y si difieren de las elegidas por jóvenes embarazadas.
Hipótesis: H1: Existen diferencias significativas en la manera de afrontar la situa-
ción de estrés entre las adolescentes embarazadas y las jóvenes no embarazadas de la
Ciudad de Buenos Aires
Materiales y Método:
Diseño: Ex post-facto transversal correlacional.
Población: Criterios de inclusión:
Rango etario: 13 a 18 años, estudiante, con residencia en la Ciudad de Buenos
Aires. Perteneciente a una familia cuya cabeza tiene actividad laboral, es decir perte-
neciente a la población económicamente activa (PEA).
Sujetos
Participaron 300 adolescentes: 100 embarazadas, 100 no embarazadas y 100
madres. En el presente trabajo se analizan los datos referidos a los grupos: embaraza-
das y no embarazadas.
Muestreo
z Muestreo no probabilístico por cuotas en Establecimientos educativos de 4 Distritos

Escolares del ciclo medio (I, II, XII y XIII)


z Muestreo no probabilístico intencional en 4 Establecimientos sanitarios: Unidad de

Adolescencia de los Hospitales Rivadavia y San Martín; Unidad de Ginecología de los


Hospitales Israelita y Pirovano.
z Muestreo no probabilístico bola de nieve aplicado para identificar a las madres y a

las embarazadas
Procedimiento
Se administró, en forma individual, la versión española de la Escala ACS.
Trabajamos con alumnas de segundo a quinto año del ciclo secundario. Recolectamos
datos en los tres turnos: mañana, tarde y noche de los citados establecimientos.
Nuestra intervención se hizo efectiva gracias a la colaboración de docentes y precep-
tores preocupados por el gran número de casos de adolescentes embarazadas en la
población. No creemos que las respuestas estén sesgadas por el medio en el que se
realizó la encuesta, ya que ésta fue autoadministrada, anónima y sin la presencia de
personas del colegio. Sin embargo, la influencia del medio escolar no puede desechar-
se completamente.
Instrumentos
1. La Adolescent Coping Scale (ACS) fue diseñada por Frydenberg y Lewis en
1990. Según los autores, la Escala brinda información acerca de 18 estrategias que se
agrupan en tres estilos básicos: dirigido a la resolución del problema, en relación con
los demás e improductivo. Pereña y Seisdedos, en 1997, realizaron la versión españo-
la de esta escala.
Estructura conceptual de las sub-escalas de afrontamiento
Acción social (So): Se refiere al hecho de dejar que otros conozcan el problema y
tratar de conseguir ayuda escribiendo peticiones u organizando actividades como reu-
niones o grupos.
Autoinculparse (Cu): Incluye conductas que indican que el sujeto se ve como cul-
pable o responsable de su problema o dificultad.
Buscar apoyo espiritual (Ae): Compuesto por elementos que reflejan una tendencia
a rezar y a creer en la ayuda de Dios o de un líder espiritual.
Buscar apoyo social (As): Incluye elementos que indican una inclinación a compar-
IAEPD 32 | PERSONA

tir el problema con los demás y conseguir ayuda para aprontarlo.


Buscar ayuda profesional (Ap): Denota el uso de consejeros profesionales como un
maestro o un psicólogo.
Buscar diversiones relajantes (Dr): Incluye elementos que describen situaciones de
ocio y relajantes tales como la lectura o la pintura.
Buscar pertenencia (Pe): Indica un interés por las relaciones con los demás en gene-
ral y más específicamente por lo que los otros piensan de uno.
Concentrarse en resolver el problema (Rp): Es la estrategia que se dirige a abordar el
problema sistemáticamente y que tiene en cuenta diferentes puntos de vista u opcio-
nes de solución.
Distracción física (Fi): Consta de elementos que describen la dedicación al deporte,
el esfuerzo físico y mantenerse en forma.
Esforzarse y tener éxito (Es): Se refiere a conductas de trabajo, laboriosidad e impli-
cación personal.
Falta de afrontamiento (Na): Se compone de elementos que reflejan la incapacidad
del sujeto para enfrentarse al problema.
Fijarse en lo positivo (Po): Se caracteriza por elementos que indican una visión opti-
mista y positiva de la situación presente y una tendencia a ver el lado bueno de las
cosas y a sentirse afortunado.
Hacerse ilusiones (Hi): Consta de elementos que están basados en la esperanza y la
expectativa de que todo tendrá un final feliz.
Ignorar el problema (Ip): Agrupa los elementos que reflejan un esfuerzo conscien-
te por negar el problema o desentenderse de él.
Invertir en amigos íntimos (Ai): Se refiere al esfuerzo por comprometerse en alguna
relación de tipo íntimo.
Preocuparse (Pr): Se caracteriza por elementos que indican temor por el futuro en
términos generales o más en concreto preocupación por la felicidad futura.
Reducción de la tensión (Rt): Se caracteriza por elementos que reflejan el intento por
sentirse mejor mediante acciones que reduzcan la tensión.
Reserva para sí (Re): Está representada por elementos que indican que el sujeto
tiende a aislarse de los demás y a impedir que conozcan sus preocupaciones.
La escala ACS cuenta con 80 preguntas, 79 de tipo cerrado que se evalúan en
una escala Likert de 5 puntos (1. No me ocurre nunca o no lo hago; 2. Me ocurre o lo
hago raras veces; 3. Me ocurre o lo hago algunas veces; 4. Me ocurre o lo hago a
menudo; 5. Me ocurre o lo hago con mucha frecuencia) y una final abierta. Los ele-
mentos en blanco se puntuaron como 3 para una menor distorsión de los resultados.
La puntuación total se ajustó a un coeficiente de corrección en función del número de
elementos de cada una de las sub-escalas.
Una vez ajustadas las mismas, los resultados pueden interpretarse como sigue:
20-29 estrategia no utilizada
30-49 se utiliza raras veces
50-69 se utiliza algunas veces
70-89 se utiliza a menudo
90-105 se utiliza con mucha frecuencia.
Existen dos formas de administración de la Escala ACS: una general, que se uti-
liza para explorar cómo los adolescentes afrontan en un nivel general, y otra específi-
ca que se administra para evaluar qué estrategias de afrontamiento utilizan los jóve-
nes frente a una situación específica. A los efectos de este estudio se aplicó la forma
específica de la misma. El coeficiente Alfa de Cronbach de la forma específica de la
Escala ACS que proporcionan los autores es de 0.75.
Los datos se analizaron con la prueba «t» de diferencias entre medias comparando
en ambos grupos el afrontamiento enfocado en la resolución del problema en forma
positiva y optimista, en la evitación de la situación o en el repliegue sobre sí mismo.
2. Para complementar los datos de la Escala ACS administramos una Encuesta
cuyas preguntas exploran variables biológicas: edad cronológica, edad de la menarca,
edad de la primera relación sexual; variables sociológicas: escolaridad, información
acerca de la contracepción y la fertilidad recibida de la escuela, información y orienta-
ción sexual provista por los padres, ocupación de los padres, antecedentes familiares
de embarazos en la adolescencia; y variables psicológicas: actitud frente al embarazo.
Nos pareció muy importante averiguar directamente con un grupo de adolescen-
tes la mejor manera de formular las preguntas para no herir susceptibilidades y, al
IAEPD 33 | PERSONA

mismo tiempo, para que dichas preguntas pudieran ser mejor comprendidas por las
encuestadas. Por ello, antes de la administración definitiva de los instrumentos de
medición emprendimos una prueba piloto en la que participaron 50 adolescentes.
Esto nos permitió repensar el orden de algunas preguntas y al mismo tiempo reformu-
lar otras que explorasen con mayor exactitud los datos que pretendíamos recabar.
Análisis de los resultados:
De los resultados cuantitativos de la Encuesta se desprenden las siguientes
apreciaciones: la edad promedio en años del total de la muestra se distribuye de la
siguiente manera:
Grupo EMBARAZADAS:
Edad de la joven: Media: 16.55 años; SD: 1.34.
Edad de la menarca: Media 12 años; SD: 0.57.
Edad de la 1ra relación sexual: Media 14.82; SD: 1.46.
Grupo NO EMBARAZADAS:
Edad de la joven: Media 15.86 años; SD: 1.80.
Edad de la menarca: Media 11.69 años; SD: 0.90.
Edad de la 1ra relación sexual: Media: 13.71; SD: 0.70

Distribución de Edades, según grupos de tipificación


17

16

15

14

13
EDAD

12 EDAD MENARCA
Media

11 EDAD 1° RELACION
EMBARAZADAS NO EMBARAZADAS

Grupos

Análisis de los datos referidos a la Escala ASC


Las sub-escalas que muestran diferencias significativas entre las medias a favor del
Grupo Embarazadas son: Hacerse ilusiones (Hi), Falta de afrontamiento (Na),
Autoinculparse (Cu) y Buscar apoyo profesional (Ap).
Las sub-escalas que muestran diferencias significativas entre las medias a favor del
Grupo No Embarazadas son: Buscar apoyo Social (As), Invertir en amigos íntimos (Ai)
y Fijarse en lo positivo (Po).El Gráfico muestra la Media de las 18 sub-escalas de afron-
tamiento para los Grupos estudiados. El coeficiente Alfa de Cronbach para el Grupo
Embarazadas arrojó un valor de 0.789.
Media de las sub-escalas de Afrontamiento, según grupos de tipificación

75

65

55

45
Estrategias de las Embarazadas
Estrategias de las No Embarazadas

35
As Rp Es Pr Ai Bp Hi Na Rt So Ip Cu Re Ae Po Ap Di Fi

Embarazadas No Embarazadas
IAEPD 34 | PERSONA

Discusión

Las sub-escalas que muestran diferencias significativas entre las medias a favor del
Grupo Embarazadas son: Hacerse ilusiones (Hi), Falta de afrontamiento (Na),
Autoinculparse (Cu) y Buscar apoyo profesional (Ap).
El estado de gestación pone en evidencia hechos que por sus propias característi-
cas impiden a las jóvenes la posibilidad de esconder su mirada ante los mismos. Aún
cuando el psiquismo se esforzara por negarlos, la negación no podría ser exitosa ya
que los signos y transformaciones físicas que se producen convocarían al encuentro
con la situación, ante ello la evasión fracasaría. Como consecuencia, la responsabili-
dad e implicación de las adolescentes en los hechos podría expresarse como culpa,
tornándolas pasivas (Na). Los sentimientos de culpa (Cu) suelen ocasionar efectos de
inhibición, generando angustia y preocupación, pudiendo conducirlas a la búsqueda
de apoyo de apoyo profesional (Ap) que pudiera asistirlas y acompañarlas en sus acti-
vidades, teniendo en cuenta que también necesitan reemplazar las figuras parentales
por las de otros adultos, en búsqueda de su identidad y separación con ellos. La nega-
ción, junto con la omnipotencia, facilitaría un estado de ilusión (Hi) que les permitiría
sostener la creencia de una salida positiva, creencia que además podría indicar una
tendencia a producir cierto alejamiento de los temores y preocupaciones que la situa-
ción les presenta.
Las sub-escalas que muestran diferencias significativas entre las medias a favor del
Grupo No Embarazadas son: Buscar apoyo Social (As), Invertir en amigos íntimos
(Ai) y Fijarse en lo positivo (Po). Evidentemente las jóvenes que no estaban embaraza-
das no presentaban los temores, presiones y confusiones que experimentaban las que
estaban gestando. En consecuencia pudieron permitirse experimentar vivencias y pro-
yecciones más optimistas (Po), compartiendo las situaciones que la vida puede ofre-
cerles (As), y a su vez con mayor libertad para poder establecer relaciones más íntimas
(Ai). Los adolescentes aprenden a conocerse a sí mismos acercándose a los otros, las
relaciones íntimas permiten al adolescente establecer su identidad sexual, explorar
nuevas características de su cuerpo, desplazar la dependencia infantil con sus proge-
nitores a la de su pareja para compartir planes futuros y prepararse para la vida filial.
Ellos otorgan un importante valor a la comunicación verbal, la utilización de la pala-
bra y el pensamiento son preparativos para la acción.

Conclusiones

El proceso del embarazo podría haber estado confrontando a las jóvenes de este
Grupo con la importancia de este hecho y la consecuente responsabilidad de la
misma. Con frecuencia los adolescentes actúan más en términos de consecuencias
próximas o inmediatas que distantes o mediatas. Es probable que a partir de la mani-
festación de la gestación hayan desarrollado conductas que indiquen culpabilidad o
responsabilidad frente a la situación. El hecho de autoinculparse las sumiría probable-
mente en una posición pasiva, limitando las capacidades para afrontar.
Probablemente el sentimiento de culpa y responsabilidad podría haber inhibido las
tendencias más activas de afrontamiento. El estado de gestación evidenciaría el even-
to estresante que las inclinaría a la búsqueda de apoyo profesional. Al mismo tiempo
parecería que necesitan ignorar el problema creyendo que todo podría resultar bien,
tendencia que expresaría cierta contradicción con las estrategias de afrontamiento
consideradas, pero en el período de la adolescencia, las contradicciones sucesivas
constituyen una de las conductas más observables, hecho que podría verse incremen-
tado en estas jóvenes ante la necesidad de huir de la situación.
Las estrategias Buscar apoyo social, Invertir en amigos íntimos y Fijarse en lo posi-
tivo se hallan disminuidas en relación con el Grupo de adolescentes no embarazadas,
relación que podría sugerir que las jóvenes de este último Grupo pudieron haber
experimentado un mayor grado de libertad para relacionarse con los otros y de esta
manera pudieron haber establecido una mirada más optimista de sus proyectos de
vida.
Las adolescentes de hoy en día tienen escasa valoración de los riesgos a los cuales
están expuestos. Esto nos hace reflexionar sobre la necesidad de revisar los programas
de instrucción y educación sexual, pues lamentablemente los conocimientos en esta
esfera los están adquiriendo de forma distorsionada y fundamentalmente a través de
IAEPD 35 | PERSONA

su propia práctica sexual y de modelos de educación informal y no sistemáticos.


Nuestros resultados son importantes para revitalizar la importancia del afrontamiento
de los adolescentes y ser usados como herramientas para replanteos de la práctica
áulica cotidiana, específicamente en lo referido a la información y la formación en el
ámbito de la salud sexual adolescente.
El reconocimiento de las estrategias de afrontamiento permite a los profesionales
de la Educación y de la Salud el aprovechamiento de los recursos de afrontamiento
presentes en cada sub-población, de acuerdo con las capacidades particulares. En este
sentido sería interesante indagar cuáles son sus estilos de afrontamiento para que pue-
dan ser aprovechados en su beneficio ya que no todos afrontan las distintas situacio-
nes de la misma manera.
Desde un enfoque preventivo, la identificación de las estrategias de afrontamiento
con que cuenta el adolescente, nos llevan a considerar los recursos que disponen
éstos y que funcionan como factores protectores de su salud. Los mismos contribuyen
con el crecimiento y desarrollo saludable, en la medida que protegen al individuo y le
permiten afrontar las situaciones de riesgo que se le presenten. La utilización de estas
estrategias no es ajena a lo que acontece en el ámbito escolar ya que se relaciona con
cuestiones tales como el análisis y la organización de la información; la comunicación
de ideas; la planificación, el trabajo en equipo y la resolución de problemas o cómo
buscar el consejo de los demás o hablar de los propios problemas con otros. Por lo
tanto es importante que se haga consciente en los educadores la importancia de su
mediación para el desarrollo de la capacidad para el afrontamiento, entendida como
estrategia cognitivo-conductual, con miras al logro de una adaptación y transición
efectiva hacia la adultez. Los educadores pueden ayudar a mejorar la capacidad de
afrontamiento de los estudiantes tanto comprendiendo y dando respuesta a sus nece-
sidades en el ámbito de la educación mediante la implementación de Programas espe-
ciales.

Para mayor información:


PRISMA Asociación Argentina de Psicología Integral
Equipos de orientación, prevención y asistencia a profesionales, docentes,
padres y adolescentes.
Teléfono: 4923-4680/4527
AsociacionPrisma@ciudad.com.ar
Lic. Alejandra Landoni
Lic. Marcelo Della Mora

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IAEPD 37 | PERSONA

Dra. Resico, María Eugenia.

Diagnóstico integrativo
del paciente psiquiátrico
según criterios del Manual Diagnóstico y
Estadístico de los Trastornos Mentales (D.S.M. IV)
Introducción
Resumen
Objetivo: la autora examinó un grupo de Los modernos estudios sobre las conductas humanas,
pacientes internados con diagnóstico de crean modelos integrativos, que superan antiguas concep-
Desorden de Personalidad en búsqueda de
ciones restringidas solo a lo observable en el momento de la
completar el perfil clínico, mediante el estudio
multiaxial de DSM IV. evaluación. Esta integración se basa en la interrelación entre
Método: se utilizó una entrevista estructurada el sistema nervioso central, el cuerpo y el entorno, de mane-
que permitió detectar la presencia o ausencia ra bidireccional, aferente como estímulo, eferente como
de comorbilidad entre eje II y el resto de los conducta. (6).
ejes, en una muestra de 50 pacientes. Las conductas desadaptativas, se ponen de manifiesto
Resultados: los pacientes con Desorden de
como expresión de una vulnerabilidad cognitiva, que estaría
Personalidad mostraron asociación con eje I en
una frecuencia del 70% ( desordenes del relacionada con creencias rígidas, extremas e imperiosas,
humor y adicciones). El eje IV mostró que más sumadas a una predisposición genética y a acontecimientos
del 60% de la muestra había presentado estre- traumáticos específicos. (7).
sores psicosociales, mientras que el eje V pre- Se estima que entre el 10 y el 13% de la población pre-
sentó un GAF de entre 41-50. senta características conductales que se expresan de forma
Conclusiones: los resultados muestran que la
rígida y desadaptativa a diferentes estímulos, constituyéndo-
comorbilidad entre desorden de personalidad y
patología del eje I es altamente frecuente. La se en lo que denominamos Desorden de Personalidad. (8).
complejidad de estos pacientes se amplía El análisis multifactorial de las causas del Desorden, lle-
cuando se incluyen los estresores psicosociales van a considerar condiciones medioambientales negativas
crónicos, que plantean nuevos desafíos en la que afectan el desarrollo del Yo. Cualquier situación de
integración de los diferentes tipos de abordaje abuso o abandono temprano, determina el encendido cere-
para arribar a un tratamiento exitoso. bral, que es la base de la alta reactividad de los individuos
Palabras claves: trastorno de personalidad,
desorden de personalidad, multiaxial, comorbi- con Desorden de Personalidad, frente a situaciones que per-
lidad, GAF. ciben como amenazadoras. (9).
Por otro lado, la investigación de factores constituciona-
Abstract les biológicos, como la intoxicación por drogas, la epilepsia
Objective: The author examined inpatients del lóbulo temporal, los estados post-encefalíticos, algunas
with personality disorder, looking for complete alteraciones metabólicas (fenilcetonuria), constituyen los
clinical profile with DSM IV diagnosis axis.
Method: a structured interview was used to “síntomas blandos” o disfunción cerebral mínima; condi-
assess presence or absence of comorbidity ción de vulnerabilidad para el desarrollo de alteraciones de
associated between axis II and the other axis in la personalidad. (10).
50 inpatients. La importancia fundamental de tener un enfoque inte-
Results: the patients with personality disorder grativo del paciente psiquiátrico radica en poseer un conoci-
showed association with axis I over than 70% miento lo suficientemente completo y estructurado, de fácil
( mood disorder and substance addiction ).
Axis IV over than 60% psychosocial stress, evaluación, como para llegar a la adecuada elección del
while Axis V 50% patients showed GAF betwe- abordaje terapéutico (psicofarmacol ógico, psicoterapéu-
en 41-50. tico, psicoeducacional), y asimismo poder establecer un
Conclusions: the results suggest that comorbi- pronóstico evolutivo, y el grado de peligrosidad que reviste
dity between personality disorder and axis I ese individuo.
pathology is very frequent. The complexity of Para cumplimentar esa estrategia, nuestra especialidad
these patients amplifies when including chro-
nic psychosocial stress. It shows new challenge cuenta con el Manual Diagnóstico y Estadístico de los
to integrate the various approaches to arrive to Trastornos Mentales (D.S.M. IV) ( 1) que clasifica las enfer-
successful treatment. medades psiquiátricas, los Trastornos de la Personalidad y
Key words: Personality Disorders, multiacial, Retraso Mental, las patologías clínicas que completan el cor-
comorbidity, GAF tejo asintomático de la condición psiquiátrica subyacente,
las alteraciones en el medio social, familiar, y laboral, que
IAEPD 38 | PERSONA

afectaron a ese individuo durante el último año transcurrido, y el nivel de adaptación


generado frente a todas estas contingencias antes enumeradas.
El D.S.M IV, utiliza una estructura multiaxial (eje I- eje V), con la incorporación en
el eje V de la Escala de Adaptación Global (G.A.F)(2).
Siguiendo estos lineamientos se puede obtener una visión completa e integrada
del individuo que vamos abordar. Por esa razón se utilizó esa estructura como marco
teórico.

Objetivo

Se describirá el diagnóstico de un grupo de pacientes psiquiátricos, de un modo


lo suficientemente abarcativo y completo, como para establecer un perfil no solo psi-
copatológico de los individuos estudiados, sino también físico y social. .

Material y método

Se estudió mediante el método observacional, directo, transversal, a una mues-


tra de 50 pacientes de ambos sexos, internados en una institución Neuropsiquiátrica
de patología aguda y subaguda ( Clínica Luminar de La Plata), durante el período
2002- 2003; una vez recabada la información de interés, se procesó en base de datos
Excel.
El rango etario fue desde los 20 a los 50 años de edad.
Todos los pacientes seleccionados pertenecían a un nivel social medio, alfabetiza-
dos, de raza blanca, de nacionalidad argentina y presentaban como cuadro clínico de
base, Desórdenes de la Personalidad.
Se diseñó una ficha de recolección de datos ad hoc, con una primera parte para
datos de filiación y antecedentes comórbidos de interés.
En la segunda parte comenzó el estudio multiaxial, tal como lo divide el D.S.M. IV.
Para el eje I, se evaluaron las enfermedades psiquiátricas y se agrupó a los pacien-
tes, de acuerdo a las características sindromáticas de las mismas, que se presentaban
en forma conjunta con el cuadro clínico de base (recordar que todos los pacientes de
la muestra presentan cuadros del eje II, Desórdenes de la Personalidad).
Para el eje III, apartado en el que se agrupan las enfermedades clínico generales
que pueden generarse en forma conjunta al trastorno psiquiátrico de base, ya sea con-
dicionando la aparición de síntomas psiquiátricos en forma secundaria a la patología
clínica o bien que dicha patología clínica pueda tener implicancia en el pronóstico y
tratamiento de la enfermedad psiquiátrica.
Para dicha evaluación se realizó el relevamiento de datos clínicos, mediante anam-
nesis, examen físico, radiografía de torax, electrocardiograma y hemograma, que se
realizan en forma rutinaria en la institución que contiene el grupo en estudio.
Para el eje IV, apartado que considera a todas aquellas circunstancias medioam-
bientales (sociales, laborales, familiares, económicas) que pudieron contribuir al dis-
balance e irrupción del cuadro psiquiátrico agudo en estudio, se realizó la anamnesis
específica mediante una entrevista semiestructurada que hacía referencia a cada uno
de los estresores según criterio D.S.M IV. La aplicación fue en forma paralela, tanto al
paciente, como a su familia. Cabe mencionar que en varias oportunidades los datos
afloraron en días subsiguientes, una vez vencidas las primeras reticencias que fre-
cuentemente presentaron los pacientes y su red social (téngase en cuenta que se
investigó sobre eventos privados de la vida de las personas, lo que provoca habitual-
mente una gran movilización afectiva, como son las situaciones de abuso, el maltra-
to, el incesto, las pérdidas económicas, el desempleo, la muerte de allegados, etc.).
Para el eje V, apartado que considera el nivel de adaptación global del individuo a
su medioambiente, social, psicosocial y laboral, se utilizó la escala G.A.F.

Resultados

En la investigación de datos generales y antecedentes comórbidos de interés, se


observó un alto grado de presentación de antecedentes de internaciones previas en
ámbitos neuropsiquiátricos, comorbilidad con toxiadicciones (consumo de alcohol y
sustancias psicoactivas, marihuana, cocaína, anfetaminas).
Asimismo la existencia de familias disfuncionales o conflictivas (abandono paren-
IAEPD 39 | PERSONA

tal, maltrato, manipulación del paciente hacia terceros familiares y viceversa) y haber
realizado conductas suicidas (ingesta masiva de medicación, autolesiones). Figura 1.

El estudio multiaxial, comenzando por el eje I puso en evidencia la alta tasa de aso-
ciación de los Desórdenes de Personalidad con trastornos por consumo de sustancias
y del estado de ánimo, muchos de los cuales operaron como puerta de entrada al des-
arrollo de episodios micropsicóticos. Figura 2
IAEPD 40 | PERSONA

Trast: trastorno.
Los trastornos del eje III mayoritariamente representados por síndromes de reper-
cusión general, cuadros asteniformes, con hiporexia, ligera disminución de peso, y la
percepción de debilitamiento y quebrantamiento general. Figura 3.

El estudio del eje IV registró la influencia de factores estresores que tenían que ver
con problemáticas del medio familiar o grupo de apoyo primario, (tener en cuenta el
alto grado de disfuncionalidad familiar de estos individuos), fricciones, robos, fugas,
manipulación interindividual, heteroagresividad manifiesta. Figura 4.

En el análisis del Eje V, mostró al ingreso un nivel de adaptación medioambiental


bajo, lo que significa que los individuos presentaban síntomas graves (ideación suici-
IAEPD 41 | PERSONA

da, robos, imposibilidad para mantener un empleo, imposibilidad para mantener una
red de amigos). Figura 5.

Comentario

Es sabido que los pacientes con Desórdenes de Personalidad ingresan al sistema


de salud en situación de crisis, traídos por terceros, con un porcentaje de abandono
de tratamientos muy elevado; por lo que la primera entrevista se constituye en un
punto decisivo, un tiempo de oportunidad para el cambio, o su perdida. (4).
Tal como lo observamos en nuestra investigación y en concordancia con la noso-
grafía internacional, la comorbilidad de estos desórdenes con cuadros patológicos del
Eje I es muy alta. Existe una significativa asociación de trastornos afectivos y de abuso
de sustancias (3).
“En las transacciones de la vida cotidiana, la conducta altera las condiciones
ambientales y a su vez, se ve alterada por las condiciones que ella misma crea.”(11)
El individuo recibe el impacto de las reacciones del ambiente, por sus característi-
cas físicas, su rol y su estatus social.
Hoy día la velocidad y magnitud de los cambios sociales, torna más compleja la
adaptación a ellos.
Existe una marcada angustia por el desamparo que generan las épocas de crisis. La
escasa expectativa de progreso y la carencia de proyectos operan en el individuo
como factores depresógenos. (12).
El sujeto que estructura su personalidad de forma rígida y desadaptativa, vivencia
estos estresores medioambientales, con una susceptibilidad aumentada para desarro-
llar trastornos afectivos. Estos trastornos se expresan como sentimientos de vacío,
baja tolerancia a la frustración, angustia actuada y consumo de sustancias psicoacti-
vas. (13, 14).
Esta condición relacionada al uso de tóxicos conlleva un deterioro en la salud gene-
ral, consecuencia de una dieta inadecuada, descuido en la higiene, reacciones tóxicas
o alérgicas relacionadas con las sustancias con las que se “corta” la droga base y el
contagio de enfermedades por el uso de agujas contaminadas.
Por otra parte se expresa la alteración conductal con comportamientos violentos
que llegan a la comisión de delitos.
Existen principios conductales básicos que rigen la conducta de búsqueda de sus-
tancias. Uno es el refuerzo positivo (experiencia positiva después del primer consu-
mo), y otro es el refuerzo negativo (efectos adversos). Se supone que el individuo
puede discriminar la sustancia de la que abusa de entre las demás y esta conducta de
búsqueda se va asociando a otras señales que surgen de la experiencia del consumo.
42 | PERSONA

Autores:
Dr. Gustavo Bustamante, Dr. En psicología. Vicepresidente Fundación Fobia Club
TE: 4806-1119 Email: bustamante@fobiaclub.com
Pacheco de Melo 1827 Piso 5. Ciudad Autonoma de Buenos Aires
Lic. Valeria Marzucco, Lic. En Psicología.
TE: 4806-1119 Email: vmarzucco@hotmail.com
Pacheco de Melo 1827 Piso 5. Ciudad Autonoma de Buenos Aires
Lic. Mariela Gómez, Lic. En Psicología
TE: 4806-1119 Email: mcgomez@uba.edu.ar
Pacheco de Melo 1827 Piso 5. Ciudad Autonoma de Buenos Aires
Lic. Maria Gómez Ferreyra, Lic. En Psicología
TE: 4806-1119 Email: mgf@uolsinectis.com.ar
Pacheco de Melo 1827 Piso 5. Ciudad Autonoma de Buenos Aires
FUNDACIÓN FOBIA CLUB

Trastornos de Ansiedad y Personalidad


implicancias y cuidados psicoterapéuticos en
Tratamientos Grupales de pacientes ansiosos
Introducción
Resumen El presente trabajo es un estudio no probabilístico
sobre un total de 483 pacientes, divididos en 3 subgrupos espe- Los trastornos de ansiedad son alta-
cíficos acordes a su diagnostico: Trastorno de Ansiedad Social,
mente prevalentes en nuestra sociedad ,
Trastorno de Pánico y Trastorno Obsesivo Compulsivo, realizado
se calcula que existe alrededor de un 20
en la Fundación Fobia Club donde se evaluaron los Rasgos y
Trastornos de Personalidad mas frecuentes. Grupo 1. Trastorno % de personas que sufren ansiedad en
por Ansiedad Social: Las comorbilidades mas frecuentes son: todo el mundo. Pero la ansiedad contiene
Trastorno obsesivo - compulsivo de la personalidad (TOCP) 50%, subtipos, es decir las manifestaciones son
Trastorno de la personalidad por dependencia (TPD) 33 %, muy variadas, que van desde las Fobias
Trastorno histriónico de la personalidad (THP) 16%. Grupo 2. Especificas hasta el Trastorno de Ansiedad
Trastorno Obsesivo Compulsivo: la comorbilidad fue: Obsesivo Generalizado (TGA).
(52,71 %), Dependiente (35,63), Esquizoide (24 %) y Evitativo Los Trastornos de Personalidad por su
(27,9 %). Grupo 3. Trastorno de Pánico: comorbilidad: parte son muy frecuentes y se calcula que
Dependiente (35 %), Histriónico (25 %) y Evitativo (13,1%). Aquí son los trastornos más comunes en comor-
también se observan las ventajas y desventajas que tienen los
bilidad psiquiátrica (Kendler, et. Al. 2005).
mismos en los tratamientos grupales, y sus pronósticos.
Específicamente la comorbilidad entre
Palabras clave ansiedad, personalidad, grupo, cognitivo com-
portamental. los trastornos de ansiedad y los trastornos
de personalidad ha sido informada en un
Abstract This present study is a non probabilistic study about 41% de los casos (Xavier Caseras I. Vives,
483 patients, divided into 3 specific subgroups, each one depen- 1999). En Argentina, un estudio sobre
ding on its diagnoses: Social Anxiety Disorder, Panic Disorder and pacientes con Trastorno de Pánico con y sin
Obsessive-Compulsive Disorder; the study was developed at Fobia Agorafobia ha presentado una comorbilidad
Club Fundation, where the most frecuent Personality Disorders con Trastornos de Personalidad de un
and features were evaluated. Group I. Social Anxiety Disorder: The 32.26%. Respecto a los rasgos de personali-
most frecuent comorbidities in this group are: Obsessive- dad que no llegan a constituir un trastorno,
Compulsive Disorder (TOCP) 50%, Dependant Personality Disorder
los tipos prevalentes son: evitativos 83.87%,
(TPD) 33%, Histrionic Personality Disorder (THP) 16%. Group II.
dependientes 35.48%, obsesivos 25.81% e
Obsessive-Compulsive Disorder: The most frecuently comorbidities
in this group are: Obsessive-Compulsive Disorder: 52,71%, histéricos 22.58% (Lijtin, 1995). Algunos
Dependant Personality Disorder: 35,63, Schizoid Personality estudios realizados con poblaciones clínicas
Disorder: 24%, Avoidant Personality Disorder: 27,9%. Group III. muestran trastornos del Eje II entre el 31 al
Panic Disorder: The most frecuently comorbidities in this group 46 % de los pacientes con TGA, este porcen-
are: Dependent Personality Disorder: 35%, Histrionic Personality taje es bastante más alto que el observado
Disorder: 25%, Avoidant Personality Disorder: 13,1%. In relation to en la población general (entre 10 y 18 %),
these results we could recognize the advantages and disadvanta- pero es comparable al encontrado en otros
ges that were found in group treatment, and in their pronostic. trastornos de ansiedad. (Giles, Moures,
Key words anxiety, personality, groups, cognitive behavioral. Diaz. 2003). La asociación más importante
es con Trastornos de Personalidad del grupo
IAEPD 43 | PERSONA

C, como el trastorno de personalidad por evitación (entre el 19 y 29 %), y en menor


medida, con el grupo B. (Cascardo, 2002).
En el presente trabajo se tratará de poner el acento sobre las apariciones mas
frecuentes de Trastornos de Personalidad en el Trastorno de Pánico, Ansiedad Social
y Trastorno Obsesivo- Compulsivo, y cuáles son las implicancias para el trata-
miento psicoterapéutico de tipo Cognitivo Comportamental Grupal, dado que
como se puede observar, la comorbilidad es muy alta.

Métodos

Todos los pacientes han sido evaluados con entrevistas estructuradas ADIS-R,
MINI, y LAS, PASS, BCQ, ACQ, MI, YBOCS e Inventario Multifacético de
Personalidad de Minnesotta MMPI-2.
El total de la muestra fue de 483 pacientes, divididos en 3 subgrupos específi-
cos acordes a su diagnóstico: Trastorno de Ansiedad Social, Trastorno de Pánico
y Trastorno Obsesivo- Compulsivo. Puesto que la evaluación a través del MMPI
nos permitió ver el Estilo de Personalidad, se podrá observar que en muchos
casos hay una comorbilidad de dos o más rasgos importantes de la personalidad;
dadas su cronicidad, persistencia y rigidez, los que alcanzan un fuerte impacto en
todos los ordenes de la vida.

Resultados

Los resultados del análisis de las muestras son:


Grupo 1. Trastorno por Ansiedad Social (TAS): Sobre una muestra de N= 122
(43% Mujeres), los Trastornos de Personalidad más frecuentes fueron el Obsesivo,
Dependiente e Histriónico. La combinación más frecuente en el MMPI-2, fue la ele-
vación de las Escalas1/3 (Hipocondriasis e Histrionismo) y las Escalas 123
(Hipocondriasis, Depresión e Histrionismo). Las subescalas clínicas: WORK, ANX y
DEP, también se encontraron elevadas.
Los hallazgos del trabajo fueron coherentes con los resultados propuestos por dis-
tintas investigaciones (Jansen, 1994; Turner, 1992) donde se puso de manifiesto que
los trastornos de la personalidad que suelen acompañar con mayor frecuencia al TAS
serían: el Trastorno Obsesivo - Compulsivo de la personalidad.(TOCP) en un 50%; el
Trastorno de la Personalidad por Dependencia.(TPD) en un 33 %; y el Trastorno
Histriónico de la Personalidad.(THP) en un 16%.
Grupo 2. Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC): Sobre una muestra de N= 120
( 35% Mujeres), Los trastornos de personalidad comórbidos mas frecuentes fueron
el Obsesivo (52,71 %), Dependiente (35,63), Esquizoide (24 %) y Evitativo (27,9 %).
La combinación mas frecuente en el MMPI-2, fue la elevación de las Escalas 27
(Depresión y Psicastenia). Las subescalas clínicas: ANX y DEP.
Acorde a una muestra de N pacientes con TOC, los trastornos de personalidad que
aparecen con más frecuencia, por orden de preponderancia, son: Trastorno Obsesivo-
Compulsivo de la Personalidad 52,71 % (TOCP), Trastorno de la Personalidad por
Dependencia, 35,65 % (TPD), Trastorno Histriónico de la Personalidad, 19,37 %
(THP), Trastorno Esquizoide de la Personalidad, 24,80 % (TEP), y Trastorno de la
Personalidad por Evitación 27,90 % (TPE).
Grupo 3. Trastorno de Pánico (TP): Sobre una muestra de N= 241 casos, los
cuales eran en un 66% mujeres, los trastornos de personalidad mas frecuentes
fueron el Dependiente (35 %), Histriónico (25 %) y Evitativo (13,1 %). La combina-
ción mas frecuente en el MMPI-2, fueron la elevación de las Escalas 13
(Hipocondriasis e Histrionismo) y 123 (Hipocondriasis, Depresión e Histrionismo) y
las subescalas clinicas: HEALT, ANX y DEP.

Desarrollo

Los diferentes trastornos y las comorbilidades más frecuentes y sus


implicancias en la psicoterapia

Trastorno de Personalidad Obsesivo Compulsivo. TOCP


Características clínicas
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z Excesivamente perfeccionistas en cuanto a lo que les gustaría lograr, detallistas en

cosas irrelevantes, que los hace perder tiempo importante para su recuperación,
haciéndolos sentir impotentes ante determinadas actividades. Son más productivos
que otros, a veces tanto, que no dejan tiempo para disfrutar.
z Extremadamente rígidos en su moral, presentan dificultades para adaptarse a

ciertos contextos sociales.


z Coleccionistas, desaprovechan espacios, llenándolos con cosas innecesarias. Por

la imposibilidad de delegar, se terminan sobrecargando de actividades y responsabili-


dades.
z Aparecen ante los otros, como obstinados, rígidos y avaros, lo que no les permi-

te aceptar cosas nuevas con facilidad.


z Son muy resistentes a los cambios.

z Pocas actividades distractivas.

z Detallismo excesivo que hace perder de vista el objetivo. Perfeccionismo, donde

“nada nunca es suficiente”.


z Rigidez de pensamiento o falta de flexibilidad.

Qué hacen en los grupos psicoterapéuticos


Dada la rigidez habitual del cuadro, al comienzo es complejo para el paciente en
cuanto a realizar actividades vinculadas con el disfrute y el sentido del humor (recur-
sos a los que frecuentemente se apela en el tratamiento del Trastorno de Pánico, de
la Ansiedad Social y del Trastorno Obsesivo Compulsivo). Sin embargo, la perseve-
rancia y la tenacidad que le son características, lo impulsan a permanecer en el trata-
miento y le permiten tolerar la discrepancia entre su estilo y la dinámica de la terapia
de grupo.
Intentan hablar en términos académicos de su problema, realizan formulacio-
nes teóricas acerca de lo que les pasa, a veces como si hablasen de un terce-
ro.
Se manifiestan con términos médicos e información biológica (hablan de neu-
rotransmisores, etc.).
-Frecuentemente, se observa que el paciente se vuelve meticuloso con las reglas,
olvidando el objetivo principal de la actividad propuesta, aunque este rasgo puede
capitalizarse para el funcionamiento grupal:
Por un lado, el paciente podrá ocupar un rol de colaborador, cuya función será
recordar al grupo las pautas necesarias para el tratamiento, por ejemplo: puntualidad,
chequeo de tareas semanales, síntesis de lo trabajado en sesión, etc. De este modo,
suele obtener una retroalimentación positiva, a pesar de la meticulosidad, por su acti-
tud colaboradora.
Otra desventaja que puede presentarse es la falta de iniciativa y espontaneidad
para el desarrollo de las tareas grupales, pero este es un rasgo compartido con la fobia
social, donde se busca el perfeccionismo y un libreto para las relaciones. Técnicas
como el caldeamiento, la improvisación y el psicodrama, brindan al paciente herra-
mientas para comenzar a desarrollar dichas cualidades.
Un punto para destacar del Trastorno Obsesivo y la Personalidad Obsesiva,
es que a veces presentan confusiones en relación a su mejoría, ya que confunden
ambos trastornos, y no saben distinguir lo normal de lo que no lo es. Muchas veces
sienten que no han mejorado del TOC, por persistir características de su personalidad,
cuando, en realidad, han logrado avanzar sobremanera, dejando atrás, rituales y obse-
siones, o, al menos, disminuyendo intensidad y frecuencia de su aparición. Una vez
aclarado el panorama, sienten cierta desilusión por creer que es algo de lo que no van
a poder desprenderse nunca. Luego aceptan sus características personales menos
molestas, se alegran de sus avances en cuanto al TOC, tratan de que sus característi-
cas de personalidad interfieran lo menos posible en su quehacer diario. Buscan opti-
mizar algunas de ellas.

Qué se debe hacer en los grupos psicoterapéuticos


Las técnicas sugeridas en estos casos serían el modelado y la reestructuración cog-
nitiva, permitiendo un anclaje desde lo conductual y cognitivo.
-El paciente con este trastorno de la personalidad suele demostrar incomodidad
ante las relaciones cálidas y estrechas que emergen de la interacción grupal. Para
reducir el desconcierto del paciente, se recomienda realizar sesiones pre-grupales, con
el objetivo de psicoeducar al paciente sobre el beneficio de la terapia de grupo para
IAEPD 45 | PERSONA

mejorar el TAS comórbido al TOCP. Si bien, las sesiones pre-grupales son un proce-
dimiento habitual, en estos casos deben llevarse a cabo especialmente.
Para que el paciente pueda integrarse paulatinamente al grupo, las técnicas que
se aconseja utilizar son las de la desensibilización sistemática, que implicarían guiar al
paciente a que pueda expresar su dificultad ante los vínculos afectivos y a su vez, soli-
citarle a sus compañeros de grupo que lo expongan de manera gradual y progresiva
a esas emociones. Por otro lado, el grupo recibe límites por parte de pares, siendo
esto muy eficaz cuando hay pacientes que interpretan las sugerencias del terapeuta
como órdenes.
En este tipo de personalidad es útil instrumentar, sistemáticamente, la flexibiliza-
ción cognitiva, mediante la cual el grupo detecta las posturas extremistas del obsesi-
vo y despliega estilos de respuestas más acordes. Al mismo tiempo, se reforzarán las
demostraciones de plasticidad y adaptación que vaya esbozando el paciente, a través
del entrenamiento.
Es de esperar, que al comienzo tienda a involucrarse con el grupo más desde lo
racional que desde lo afectivo. El objetivo a alcanzar en un mediano plazo, será el
logro de cierto equilibrio entre ambas áreas.
-Suele reclamar, permanentemente, recetas mágicas para solucionar problemas
vinculados a sus dificultades sociales. Es muy importante no reasegurar estos rasgos,
dejar que el paciente mismo pueda experimentar, identificar e implementar las herra-
mientas que le resultaron más eficaces, dicho en otras palabras, que él mismo pueda
descubrir cuál es la llave que le permitirá liberarse de sus pensamientos irracionales.
-Es altamente probable, que el paciente sea insistente y repetitivo en su discurso,
incluso cuando el tema en cuestión ya ha sido abordado en distintas oportunidades,
mostrándose reticente a recibir lecturas diversas. Puede decirse, que el grupo se nutre
de esta experiencia, ya que al intentar exponer posturas diferentes y defenderlas,
ensaya y aprende nuevas habilidades sociales. Es importante no dejar pasar por alto
este tipo de situaciones y señalarle al paciente el desgaste que genera su actitud reite-
rada, invitándolo a reflexionar acerca de cómo su comportamiento podría deteriorar
sus vínculos sociales.
Una forma de plasmar esto, será a través del rol-playing, donde el paciente obse-
sivo será observador y sus compañeros modelaran o parodiarán su actitud (el humor
y la metáfora, utilizados cuidadosamente, permiten abrir nuevas puertas).
Otra alternativa, es prescribir como tarea un registro por escrito de las sugeren-
cias e intervenciones grupales que fueron mencionadas, solicitándole que acepte la
información disponible, sin oponerse automáticamente, y que durante la semana
pueda procesar y revisar lo conversado en la sesión. La intención de esta actividad será
poder desplazar el foco de atención, y el ejercicio de recordar lo charlado para luego
anotarlo, le permitiría postergar sus pensamientos rígidos y habilitarlo para la escu-
cha.
El terapeuta, no debe exigir al paciente un cambio inmediato, sino expresarle que
puede barajar diversas alternativas y luego ir eligiendo la propia.
Si bien, el trabajo con este tipo de personalidades, implica un esfuerzo terapéutico
dedicado y cambios lentos, generalmente los resultados que se obtienen son alenta-
dores.

Trastorno de Personalidad Dependiente. TPD


Características clínicas
Desde el inicio del tratamiento manifiestan su incapacidad para tomar deci-
siones, relatan: “Vine porque mi marido me trajo”, ”El dice que me va a hacer
bien”. “Puede pasar a la consulta?”. Muestran alta evasión de las responsabili-
dades personales: “A mis hijos los deje en casa de mis suegros, yo ya no puedo
con ellos”. Tampoco toleran las sensaciones o sentimientos de soledad, por Ej.
“Si mi marido se va de guardia me desespero y llamo a mi mama para que venga
a casa conmigo”.
Le preocupan los sentimientos de desolación/inutilidad al terminar una relación,
“Me dijo que me dejaba y empecé con la taquicardia, el ahogo, etc.”. Muestran
incapacidad para resolver tareas cotidianas, “Lo espero a él para que me diga la
ropa que me pongo”, sensibilidad a las críticas o desaprobaciones, “Cuando fui al
gym mi marido me dejó y se fue con sus amigos: me sentí vacía”, extrema pasi-
vidad ante los otros, “siempre hago lo que Ud. me diga...”. El comportamiento
IAEPD 46 | PERSONA

manifiesto es: incompetencia e indefensión.


El vínculo Interpersonal suele ser del tipo “pegajoso y sumiso”. En la esfera cog-
nitiva manifiesta ingenuidad y credulidad. La afectividad es específica y tímida.
Desde la percepción de si mismo, se ve inepto e inadecuado.
-Dada la incapacidad de funcionamiento autónomo, el paciente dependiente,
intentará por todos sus medios alcanzar vínculos incondicionales, se ve tentado a
demandar a los otros para que den respuestas a sus problemas. Este patrón lo
reproduce en todos los ámbitos de su vida, y el grupo no estará exento de ello.
z En cuanto no los reciben, se sienten desbordados por el TOC, y no saben qué

hacer, no recuerdan los elementos trabajados y las herramientas adquiridas durante el


tratamiento. Sobrellevan una gran angustia, que no les permite avanzar. Sienten que
volvieron al inicio, que no van a poder salir (ya que reconocen su dependencia), y en
algunos casos, se dejan caer en una gran depresión. Otros reciben la atención que
necesitan, y salen adelante- Son aquellos a los que más les cuesta tomar decisiones,
suelen no expresar desacuerdo, y viven tolerando situaciones que luego los hace sen-
tir mal.
z Muchas dificultades para iniciar nuevos proyectos, preocupados excesivamente

por el miedo a que los abandonen. No confían en sus propias habilidades, para des-
empeñarse en la vida (que a veces existen y a veces no las han desarrollado, ya que no
han tenido la necesidad e hacerlo).

Qué hacen en el grupo psicoterapéutico


Presentan sentimientos de preocupación, y el miedo de quedar abandonados los
lleva a intentar conductas de reaseguro. “Le tengo que decir a mi marido cuál va
a ser el recorrido del grupo de Agorafobia, para que me venga a buscar...”
Hay resistencia a las tareas nuevas, por Ej. no quieren hacer salidas a la calle
con los grupos de afrontamiento, o si el grupo cambia de terapeuta, pueden
abandonar el grupo.
Tratan de aferrarse a una figura del grupo que les sirva de contención o les
brinde seguridad. A veces alcanza una forma extrema, la que los lleva, en caso que
un compañero abandone o sea dado de alta de la terapia, a que ellos también
abandonen el tratamiento. Hay un pegoteo permanente.
-Debe advertirse, que el paciente dependiente, suele enamorarse del terapeuta o
bien, tiende a buscar vínculos amorosos en el grupo. Con respecto al primer punto,
es indispensable ser claro con el paciente y explicarle que las reacciones que puede
experimentar son comunes en el proceso psicoterapéutico, tratando de minimizar-
las. De todas maneras, antes de ingresar al grupo el paciente recibe información sobre
su diagnóstico, en ambos ejes, y se le anticipa posibles complicaciones que podrían
emerger por su patología. En relación al segundo punto, es resolutivo el uso la psi-
coeducación, la reestructuración cognitiva y el análisis de costo-beneficio.
Se debe tener especial precaución con los pacientes que recién ingresan al grupo
y con aquellos que aun están en proceso de recuperación, dado que tienden a ser
pasivos, temerosos al rechazo y evitan tomar la iniciativa. Estas limitaciones, propias
de la fobia social los predisponen a ser vulnerables a aceptar los vínculos propuestos
por el dependiente, bajo la creencia de que es la única alternativa que tendrán para
constituir una relación de pareja. Además, cuando el paciente está en tratamiento, el
enamoramiento, muchas veces, puede disparar fantasías de recuperación, abandono
de la terapia y como consecuencia, aumento de las recaídas.
El trabajo debe orientarse a que los pacientes puedan buscar parejas fuera del
grupo o bien, pensar en ello luego del alta. Es importante enfatizar en el lema de que
el grupo es un ensayo para la vida, pero no es la vida misma y ayudarlo a que aban-
done la idea del grupo como una suerte de “proveedor” que cubre las necesidades
de cada uno de sus integrantes.
-Cuando el paciente comienza a mejorar del TAS, suele quedar al descubierto su
personalidad de base. En esta etapa, son frecuentes las recaídas como mecanismos
para perpetuar la estadía en el grupo y prolongar la dependencia hacía el tratamien-
to. Resulta favorable para el paciente, acompañar este proceso con psicoterapia indi-
vidual, se aconseja no discontinuar abruptamente la terapia, sino realizar sesiones de
seguimiento con un formato quincenal o mensual.
La meta, sería que el paciente pueda lograr cierta estructura de reconocimiento
personal y de autonomía, en lugar de repetir mecanismos patológicos. El nuevo des-
IAEPD 47 | PERSONA

afío en esta fase, sería que intente afrontar la vida sin el reaseguro del tratamiento.

Qué se debe hacer en los grupos psicoterapéuticos


Al comienzo, cierta dependencia podría resultar funcional, pues, garantizaría la
adhesión al tratamiento, pero sin dejar de considerar que en el transcurso de la tera-
pia se debe proveer al paciente de un bagaje de herramientas esenciales, para el des-
arrollo de su autonomía. Es eficaz diseñar mini-experimentos estructurando, por ejem-
plo, una jerarquía de dificultades, iniciando por las actividades menos complejas, con
el fin de reducir al máximo las posibilidades de fracaso.
Técnicas como el descubrimiento guiado, la resolución de problemas y la evalua-
ción de costos y beneficios, ayudan a orientar al paciente a encontrar sus propias solu-
ciones y a fortalecer el locus de control interno. De esta forma, se apuntará a que el
paciente, a través de su propia experiencia, pueda reconocer que dispone de recur-
sos de afrontamiento para resolver sus conflictos de manera autónoma, sin atribuir sus
éxitos o fracasos a las decisiones de terceros.
-Un obstáculo que podría manifestarse y perjudicar el funcionamiento grupal es el
evitar realizar señalamientos a sus pares sobre actitudes negativas, mostrándose exce-
sivamente complaciente, por temor al rechazo o abandono. En estos casos, suele
resultar beneficioso estimular al paciente a examinar y transmitir adecuadamente los
pensamientos y emociones desagradables que pueden resultar de las interacciones
grupales, sin pedir disculpas por cada señalamiento, ni criticar su sensación de males-
tar hacía algún miembro del grupo. El ejercicio puede realizarse primero en imagine-
ría y dramatizaciones, para luego poder trasladarlo a la vida cotidiana. La finalidad,
sería no confirmar la hipótesis de abandono, aceptar sin culpa la sensación de enojo
hacia los demás y poder manifestarlo de forma asertiva.
El paciente con este trastorno de personalidad, suele sorprenderse al percibir que
sus pares lo valoraran y respetan, aun más, cuando deja de ser tan complaciente y se
arriesga a expresar lo que realmente piensa. La respuesta del grupo en relación a este
cambio, suele funcionar como reforzador positivo que alentará al paciente a sostener
su actitud y a modificar su representación acerca de que solo la subyugación le per-
mitirá sostener relaciones afectivas.

Trastorno de Personalidad Histriónico. THP


Características Clínicas
Necesitan desplegar sus temores a la vista de otros, hacen escenas recurrentes de
llanto y padecen ataques de ira, cuando sus demandas no son atendidas. Esto no
beneficia su inclusión en el grupo, ya que generan malestar en sus compañeros.
Suelen generar escenas provocadoras, buscando seducir.
El THP les permite hablar clara y abiertamente de sus rituales y obsesiones, y pose-
en una gran energía para enfrentar al TOC, aunque su expresión emocional es super-
ficial y rápidamente cambiante.
Creen que si no entretienen o impresionan a la gente, no son nada, “quisera con-
tarle pero es tan terrible que no se si me va a salir todo el sufrimiento que tengo...”
El modo de conseguir lo que quiero consiste en deslumbrar o divertir a la gente:
traen poesías, caramelos, o estampitas. “Si entretengo a la gente, no advertirán mis
debilidades”. “Llámenme que yo estoy siempre disponible para Uds.”. Poseen una
forma de hablar excesivamente subjetiva y llena de matices.
Muestran una exagerada expresión emocional y teatralidad, cambiando rápida-
mente de un tema a otro, sin ahondar en ninguno. No esperan escuchar respuesta.
Son sugestionables, y consideran a sus relaciones, más íntimas de lo que son en rea-
lidad, sufriendo grandes desilusiones.
Buscando ser el centro de la atención, no adhieren a sus obsesiones al trabajo. La
inconsistencia emocional marca altibajos en el mantenimiento de los logros. Muestran
poco interés en escuchar a los otros y alta sugestibilidad.

Qué hacen en el grupo psicoterapéutico


Puesto que su idea principal es que la gente sólo “me prestará atención si actúo
de manera extraña”, muestran recuperaciones mágicas, “milagrosas”, o un empe-
oramiento permanente frente al grupo para captar su atención y recibir una
demostración afectiva permanente.
Como para el paciente los sentimientos y la intuición son lo más importantes, dis-
IAEPD 48 | PERSONA

frutan de las tareas grupales: psicodrama, danzaterapia, alternativas, etc


Ya que se consideran una persona interesante, estimulante, desafían permanen-
temente al terapeuta con frases como “Ud. nunca habrá visto un caso como el
mío... Conmigo no se va a aburrir”.
El paciente al sentirse cómodo en la dinámica grupal, automáticamente, apela a
sus mecanismos para llamar la atención de la audiencia. Un recurso para lograr este
fin, es realizar los ejercicios adecuadamente, se esfuerza y sobreexpone, aun cuando
no está preparado por las limitaciones propias de la ansiedad social, en pos de obte-
ner refuerzos positivos y reconocimiento grupal. Tal es así, que de manera indirecta,
el paciente histriónico podría obtener beneficios para mejorar su ansiedad social.
Frecuentemente, suele ocupar el rol de “motor” grupal, se muestra dispuesto a rea-
lizar ejercicios que impliquen ser el centro: dramatizaciones, exposiciones, etc.
Además, impulsa al grupo a una “competencia” sana, es decir, el desafío de un par,
estimula al resto a realizar la actividad en cuestión y así, el grupo se va animando a
desmitificar miedos y a percibir a las relaciones humanas como desafíos y no como
amenazas.
Retomando lo mencionado a propósito del histrionismo, también podría suceder
lo contrario, es decir, que intente exponer exageradamente su padecimiento, al servi-
cio de ser el centro de atención.
-La persona con rasgos histriónicos tiende a erotizar los vínculos, esta característi-
ca puede servirle en algunas áreas de su vida, pero puede afectar negativamente otras.
El ejercicio de reatribución de roles, permite que el grupo despliegue estilos vincula-
res diferentes a la seducción. Pero a su vez, el estilo del histriónico ayudaría a mode-
lar y redefinir los roles de pacientes con estilos muy duros o sumisos. En este interjue-
go, el mismo grupo va configurando modelos intermedios. No se trata de que el
paciente elimine este rasgo, sino que lo utilice de manera apropiada.

Qué se puede hacer en los grupos psicoterapéuticos


Para ajustar estos patrones disfuncionales, pueden utilizarse como herramientas
los marcadores emocionales, esto implicaría que el grupo funcione como modulador,
marcando y expresando las sensaciones y distanciamiento que generan sus actitudes.
Por otro lado, el rol-playing, permitirá ensayar modos de respuestas más adaptativos.
-El paciente con estos rasgos de personalidad, suele presentar una hipersensibili-
dad al rechazo, el temor a la exclusión social lo atormenta más que a otros pacientes
con TAS. Para abordar esta dificultad, la técnica de autoregistro de pensamientos auto-
máticos negativos proporciona evidencias a favor y en contra de las hipótesis que
construyó el paciente sobre el rechazo, abriendo así la posibilidad de resignificar sus
creencias nucleares distorsionadas. Siguiendo la misma línea, se sugiere diseñar ejer-
cicios que permitan cierta reestructuración cognitiva, por ejemplo realizando encues-
tas en la vía pública, a las cuales algunos transeúntes accederán y otros rechazaran la
propuesta. En ambas actividades, el acento estaría puesto en poder arribar a la con-
clusión de que siempre habrá gente que nos acepte y gente que se muestre distante
u hostil, y que es imposible agradarle a todas las personas. Generalmente, el pacien-
te reconoce que él procede de igual modo en su vida, es decir, nadie esta obligado a
aceptar a todas las personas, pudiendo así, minimizar el temor asociado a la exclusión
social.
Son de buen pronóstico, pero suelen permanecer en el tratamiento demasiado
tiempo.

Trastorno Paranoide de la Personalidad. TPP


Características clínicas
z Pendientes del acercamiento de los demás, creyendo que lo hacen para dañarlos

o afectarlos de algún modo.


z Cuestionan fidelidad o lealtad en reiteradas ocasiones.

z La reticencia a confiar, creyendo que la información que dan, podrá ser utilizada

en su contra, dificulta conocer sus obsesiones, para poder trabajarlas exhaustivamen-


te.
z Buscan significados ocultos detrás de todo.

z Son personas que albergan rencores durante mucho tiempo.

z Perciben ataques a su persona o a su reputación que no son aparentes para los

demás y están dispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar.


IAEPD 49 | PERSONA

z Sospechan infidelidades.
z No confían en nadie, por ende, nadie puede entenderlos no ayudarlos.
z Toman todo como una crítica destructiva.

z Guardan rencores que no les permiten avanzar.

Qué hacen en el grupo psicoterapéutico


Karina, inicia tratamiento con puntajes elevados en escala S.A.S. (Inventario de
Ansiedad Social de Liebowitz). Tras sesiones de tratamiento grupal de tipo
Cognitivo-Conductual, su puntaje en dicha escala disminuye notablemente. Sin
embargo, sigue mostrándose resistente a las situaciones de conquista sexual, con el
sexo opuesto. Esto que aparentemente podría considerarse una situación socialmen-
te ansiógena más, cobra diferente carácter al ser indagadas las cogniciones de la
paciente a este respecto. Las mismas tienen que ver con la idea de que si rechaza una
proposición amorosa, el pretendiente en cuestión podría enojarse con ella y agredirla
(incluso sexualmente). Comenta que este mismo temor la ha acompañado en otras
oportunidades, dando lugar a comportamientos evitativos de todo tipo.
Lo mismo puede ocurrir en relación a otros cuadros. Por ejemplo, podemos
encontrar pacientes como Martina, con puntajes elevados en el inventario de
Movilidad para la Agorafobia de Chambless. Sin embargo, a la hora de indagar acerca
de la causal, pueden no mencionar antecedentes de crisis de Angustia, o temor a
padecerlas y no disponer de ayuda, como en la Agorafobia, sino mas bien, temores
referidos a ser seguidos, observados, y criticados.
En el Trastorno de Ansiedad Generalizada es frecuente, que cuestiones de tipo
paranoide se solapen a los miedos habituales de los pacientes con este diagnóstico.
Pueden mencionar que no solo temen ser asaltados, secuestrados o abusados, sino
que consideran que estos actos delictivos podrían no aparecer casualmente sino con
una planificación cuidadosa por parte del delincuente. Asimismo, pueden relatar que
poseen un “imán” para este tipo de asuntos. Existe en ellos la sensación de ser vistos
como diferentes, destacables, y, en virtud de esto, más propensos a ser el blanco de
atención de malvivientes. Es frecuente observar que caminan por circuitos cuidadosa-
mente preestablecidos, toman su cartera con fuerza, y dirigen nerviosamente su mira-
da hacia uno y otro lado. La diferencia con un cuadro de TAG en estado puro, es que
en este caso, el sujeto se siente vulnerable a la peligrosidad del mundo, pero quizás
en la misma medida en que considera que el resto de la población esta expuesto. En
cambio, para el paciente con rasgos paranoides, estas probabilidades se verían
aumentadas hacia su persona.
Algo similar ocurre en el caso del Trastorno por Estrés Postraumático (TEPT). Existen
pacientes que luego de haber sufrido algún tipo de atraco, quedan en un estado de
suma susceptibilidad. Pueden recordar los sucesos, soñar con ellos, padecer un esta-
do de ansiedad permanente, y evitar todos aquellos estímulos que le recuerden los
hechos (personas, conversaciones, lugares, medios de transporte, etc.). Hasta aquí,
parece un cuadro típico de TEPT, sin embargo, hay un grupo de pacientes, que no
solo evita los estímulos relativos a los sucesos, sino que también desarrolla creencias
claramente paranoides en relación al atacante. Por ejemplo, si algo impidió que se
concrete el robo, temen que el ladrón los considere una “cuenta pendiente”, los bus-
que y siga, aguardando pacientemente la ocasión de vengarse.
En relación al Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC), es interesante hacer también
algunas apreciaciones. En algunos casos de obsesiones de contagio de HIV, la apari-
ción de pensamientos e imágenes intrusivas, puede no solo suceder si el paciente toca
cierto objeto o está en ciertos lugares, sino también en situaciones que tienen que ver
con ser agredidos con jeringas infectadas. Es así, que pueden evitar ciertos medios de
transporte público donde mendigan enfermos de Sida o bien exponerse usando rea-
seguros, como por ejemplo, sentarse del lado de la ventanilla, etc. Suelen dar limos-
na a estas personas, pues creen que si no lo hacen, estos podrían vengarse provocan-
do el contagio. Citaremos nuevamente el caso de Karina. La paciente manifiesta temo-
res obsesivos en relación a quedar embarazada. Es así que cualquier contacto físico
con el sexo opuesto le genera ansiedad y preocupación. Teme por ejemplo que su
joven pretendiente se haya masturbado momentos antes se salir con ella, y que roce
su brazo o pantalón intencionalmente, con el objeto de dejarla embarazada. Del
mismo modo, confiere cualidades antropomórficas a los espermatozoides. Cree que
estos podrían migrar hacia la vagina, siguiendo los más intrincados caminos, con el fin
IAEPD 50 | PERSONA

de provocar la preñez. La paciente dice reconocer la irracionalidad de estas ideas, pese


a no poder evitar su intrusión. Asimismo, realiza múltiples chequeos y verificaciones
para comprobar que no se haya en estado de gravidez. Constata varias veces por día
si le ha llegado su período. Es importante destacar que en estos encuentros no ha
habido penetración y que de hecho la paciente es virgen.
Finalmente, querríamos hacer un comentario acerca de la Fobia Específica (FE).
Más allá del temor irracional y desproporcionado al objeto o situación fobígena, pue-
den aparecer ideas de referencia en relación a los mismos. Por ejemplo, algunos
pacientes con fobia a los sapos o a los perros, relatan que los mismos los miran de cier-
ta manera, como queriendo asustarlos e intimidarlos. También les confieren cualida-
des antropomórficas, como la maldad o la premeditación. En otros casos se aprecia el
pensamiento de que se mueven o saltan, únicamente para sobresaltarlos o generarles
temor. Algunos han comentado ser literalmente “seguidos” por animales como palo-
mas o gatos.

Qué se puede hacer en los grupos psicoterapéuticos


Los tratamientos en este tipo de paciente obligan a los terapeutas a tener
consideraciones a la hora de dar indicaciones, ya que muchas veces el estilo
interpretativo del paciente los lleva a tener reacciones basadas en sus desconfian-
za.
El terapeuta debe proponer a lo largo del tratamiento situaciones ambiguas
para que paciente ponga en marcha su capacidad de reformular el pensamien-
to, con actividades que permitan monitorear sus pensamientos automáticos nega-
tivos. Y de esta forma desarrollar habilidades para frenar la cadena de pensa-
miento de tipo amenazante.
Así como también proponer actividades que pongan a prueba sus creencias
como hacer estimación de la probabilidad, etc.

Conclusiones

La comorbilidad en los Trastornos de Ansiedad es la regla y no la excepción.


Cabe destacar que las comorbilidades no son sólo con Trastornos de Ansiedad
sino con otros Trastornos de Personalidad, de ahí que es importante hacer un buen
diagnóstico inicial, para saber el grado de comorbilidad que presenta el paciente.
Como habrán podido observar, hay una gran diferencia en cuanto al abordaje tera-
péutico entre los diversos trastornos de personalidad que participan de la comorbili-
dad.
En cuanto al tipo de tratamiento, si bien manejamos los trastornos de ansiedad con
terapia cognitivo-conductual, y en forma grupal, las comorbilidades con los trastornos
de personalidad, hacen que esto no siempre se pueda llevar a cabo y existen algu-
nos trastornos de personalidad, que no permiten el tratamiento grupal.
Los trastornos de personalidad, que en nuestra experiencia no interfieren con el
trabajo cognitivo conductual grupal en el tratamiento de pacientes ansiosos, son:
Obsesivo Compulsivo, Histriónico, Dependiente, Evitativo, Paranoide.
El resto de ellos, podría no solo no adherir al tratamiento sino perjudicar al
resto de los pacientes del grupo, lo cual hace que sea más indicado iniciar con trata-
miento individual, y luego ver la posibilidad de incluirlos en algún grupo o no.
Si bien los trastornos de personalidad no se cambian, ya que son constitutivos de
la persona, sí se pueden corregir algunos aspectos, para que el paciente pueda tratar
su trastorno de ansiedad en comorbilidad, y así mejorar su calidad de vida.
Los rasgos pertenecientes a los trastornos del eje II deben ser monitoreados y ajus-
tados permanentemente para evitar que interfieran en el desarrollo adecuado del tra-
tamiento grupal. Dichas disfunciones suelen ser incómodas para la psicoterapia indi-
vidual, pero las molestias que producen tienden a exacerbarse en el marco de un tra-
tamiento grupal donde se desprenden múltiples recepciones e interpretaciones de
un mismo estimulo.

Bibliografía:

Rice, Angie. (2003) “Interpersonal problems of persons with personality disorders


and groups outcome” International Journal of Group Psychotherapy” Vol 53 , N 2.
IAEPD 51 | PERSONA

Kendler & Presccott, et. Al. (2005) Personality and comorbidity of common psychia-
tric disorders. British Journal of Psychiatry. 186, 190-196
Giles & Moure (2004)Trastornos de Ansiedad, Personalidad y Depresion: un ana-
lisis de la comorbilidad. Anxia. Vol 10. 31-34
Lijtin (1995) Evaluación psicológica: Predictores de la Clinica, comorbilidad, curso y
pronostico de los Trastornos de pánico. Clinica Psicológica. Vol IV N 3. 277-293
Cascardo (2002) Comorbilidad entre el TAG y los Trastornos del Eje 2 (DSM).
Congreso Argentino Virtual de Psicofarmacologia.
Carrion & Bustamante (2001) Ataques de pánico y Trastornos de Fobias y
Ansiedad. Editorial Galerna
CASO CLÍNICO 52 | PERSONA

Prof. Dr. Néstor M. Koldobsky: Profesor Asociado de Psiquiatría de la Facultad de


Ciencias Médicas de la Universidad de La Plata, Argentina
Director de la Carrera de Post-grado de Especialista en Psiquiatría y Psicología Médica de
la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de La Plata, Argentina
Vicepresidente de la ISSPD (Rama Latinoamericana - International Society for Study of
Personality Disorders). E mail: koldobsky@speedy.com.ar

Desorden Paranoide
de la Personalidad
Hombre, 55 años, casado, su mujer sufre de una insuficiencia cardíaca grave.
Profesión tapicero. Consulta por un estado de tristeza, angustia, anhedonia, desinte-
rés, abulia, gran contenido de ideas de ruina con respecto a su situación laboral
(riesgo a ser dejado cesante). A medida que mejora la sintomatología depresiva, la
que se había manifestado en otras situaciones críticas de vida, reales o valoradas así
por el paciente, comienzan a aparecer elementos que muestran un orgullo perma-
nente por la calidad, ritmo y resultados de su trabajo. Este rasgo ha sido sostenido a
lo largo de toda su vida, e implicó que muchas veces reaccionara con ostensible ira
ante críticas hacia su tarea. Cuando se analizan esas críticas de clientes y compañe-
ros de trabajo, se comprueba que no eran desvalorizantes, ni totalmente injustas.
Utiliza mecanismos obsesivos con respecto a sus tareas, pero no están siempre liga-
dos a la responsabilidad, sino a la necesidad de enfrentar las posibles críticas de
competidores, clientes y en la actualidad de compañeros de trabajo. La situación se
ve agravada debido a que, en su lugar actual de trabajo, ocurren permanentes
actos de robos de telas, de piezas terminadas, se realizan decoraciones de alto costo
e innecesarias. Manifiesta que esos actos ofenden su honorabilidad, pero no solo
eso, sino que desde hace más de dos años vive expectante, tratando de ver como
esa situación lo va a afectar. Esta conducta no tiene solo un sentido adaptativo o de
autodefensa de su persona, sino que desde hace mucho tiempo está hipervigilante,
tenso, angustiado, porque en todo momento está esperando que se lo acuse de
colaboración o incluso llega a pensar que lo van a comprometer intencionalmente.
En el momento de una segunda o tercera visita, cuando en la sala de espera la
secretaria le entrega el protocolo del Test de Millon para que proceda a contestarlo,
sufre una reacción vivencial extrema y se retira casi despavorido del consultorio.
Tarda más de lo estipulado en volver a su próxima consulta, y en ella, ligeramente
avergonzado, explica que tanto por los contenidos de las preguntas como por la
desconfianza que le produjo esa evaluación, no pudo controlar su reacción emocio-
nal y se escapó de la consulta.

Eje I Depresión mayor


Eje II Desorden Paranoide; Desorden Obsesivo-compulsivo
Eje III Broncopulmonar crónico por tabaco. Hipertenso
Eje IV Problemas relacionados con su medio. Problemas ocupacionales
Otros problemas psicosociales y medioambientales
Eje V GAF 50 Serio desmejoramiento en el funcionamiento social, ocupacional

Comentarios acerca del tratamiento

Sabemos que los pacientes del Cluster A concurren con gran dificultad, o no con-
curren, para su tratamiento. En general la consulta se da por situaciones de crisis
y/o patología asociada. Entendemos, como ocurrió en este caso, que el período de
tratamiento de los aspectos que motivan la consulta (en este caso la depresión
mayor) es de enorme importancia para ser usado en el establecimiento de una alian-
za terapéutica. Con este paciente la alianza terapéutica se fue profundizando, no
solo por la simpatía, la comprensión y la sinceridad, que pretendimos brindar en
este primer período, sino porque lo aliviamos de los síntomas que en ese momento
CASO CLÍNICO 53 | PERSONA

le producían un gran sufrimiento personal. El sufrimiento derivaba no solo del senti-


miento de minusvalía e impotencia para lo laboral, sino porque también veía a esa
enfermedad, la depresión, como un elemento que favorecía la vulnerabilidad ante
las situaciones externas que estaban ocurriendo (se mezclaban los contenidos ideati-
vos depresivos con sus tendencias de sospecha y suspicacia crónicas). Cuando le
sugerimos la necesidad de tomar una licencia laboral, lee con detenimiento el certifi-
cado que le extiendo, y pregunta persistentemente si esta licencia, que él acepta con
gusto por no sentirse bien, no le traerá perjuicios. Temiendo realizar alguna trans-
gresión administrativa que lo perjudique, le preguntamos si está comprendido por
un régimen de licencias. Nos responde que no es el hecho administrativo lo que lo
preocupa, sino que es el ofrecer nuevos elementos para ser descalificado.
En las entrevistas que participó con su esposa (propusimos al principio esta
modalidad para que se sintiera más confiado), observamos que si bien es en gene-
ral muy autoritario y sus pensamientos y creencias son verdades únicas en su medio
familiar, en ese momento estaban comprometidos, en parte, el narcisismo u orgullo
personal (superior en este caso a una autoestima sana) por lo que se ha vuelto muy
dependiente de su esposa.
En ningún momento en esta etapa confrontamos (confrontación temprana) sus
sospechas, que percibimos se dan no solo en el trabajo, sino en el barrio, donde vive
desde hace mucho tiempo, relativamente aislado y sin contacto con sus vecinos.
Percibimos rápidamente que la sospecha y desconfianza se hacen presentes cuando
extendemos el certificado de licencia laboral, y ante cada una de las indicaciones
psicofarmacológicas y propuestas que le hacemos. Todas pasan por el tamiz de la
duda y de la desconfianza. Nos realiza un interrogatorio exhaustivo (hasta cansador)
en cada momento. Munidos de una enorme paciencia y conocedores de que nos va
tomando simpatía por lo que expresa (son básicamente honestos) y por algunas
manifestaciones de la esposa, vamos sugiriendo lenta y progresivamente, los benefi-
cios que le traerá la licencia, la indicación de tratamiento psicofarmacológico para la
recuperación de su estado anímico, e insistimos, para la fortaleza de su personali-
dad. El tratamiento psicofarmacológico realizado es el específico de una depresión
mayor, antidepresivos con ansiolíticos asociados, pero en el momento que comien-
zan a aflorar los mecanismos paranoides le sumamos bajas dosis de neurolépticos
(siempre nos dieron buenos resultados, 1-3 mg. de Pimozida y actualmente usamos
la Risperidona u Olanzapina en bajas dosis).
En esta etapa, sin adherir a sus dudas, desconfianzas y sensibilidad, tampoco
oponemos una negativa activa. Nos posesionamos en los trastornos que toda esta
situación le trajo. Vamos señalando que aunque toda esa situación persistiera, no es
adecuada la elección del aislamiento y del ocultamiento, con los que solo ayuda
para que sus habilidades y valores personales, en especial para su oficio, no sean
considerados. Se le sugiere que el tratamiento lo ayudará a recuperar su fortaleza. A
medida que se va produciendo un alivio de la tristeza, la angustia y recupera su
estado somático y su humor y se profundiza la corriente de simpatía, y ya en uso de
licencia, promovemos siempre desde lo utilitario (caminar por la hipertensión, acom-
pañar a su esposa por la cardiopatía que padece, hacer las compras, visitar al hijo
para ayudarlo a distraer a los nietos) que comience a hacer uso del tiempo libre.
Con esta forma de uso del tiempo, se va sustituyendo el sentimiento de desperdicio
del tiempo, se estimula el resurgimiento de afectos positivos y el descenso de los
niveles de angustia y tensión. Al principio también, con el argumento de poner dis-
tancia de las situaciones que lo habían abrumado tanto por lo injustas, lo ayudamos
a hacer un "stopping" de los mecanismos obsesivo-rumiativos de la ideación.
Logrado esto, se alcanza un estado de mayor tranquilidad. Se lo ve menos abruma-
do, menos tenso. En esta etapa comenzamos a señalarle que a pesar de que proba-
blemente sigan presentes los problemas, él ha logrado convivir con ellos de una
forma más sana y con menos sufrimiento para él y su familia. Compartimos con el
paciente que puede ser debido a que está distante de las situaciones estresantes,
pero a la vez ponemos énfasis que en otras situaciones de tranquilidad o en las
vacaciones, no había logrado en los últimos años desprenderse de su sufrimiento,
como lo había logrado en este momento, hecho que reconoce.
Después de varios meses, en los que logra mantener un estado de menor preo-
cupación, nunca de despreocupación total, con mejoría del humor, disminución de
la irritabilidad, mayor inserción medioambiental, se comienza a hablar de la posibili-
CASO CLÍNICO 54 | PERSONA

dad de reinserción al trabajo. Aquí se produce una nueva descompensación ansiosa,


ligada a la preocupación sobre lo que se iba a encontrar allí. Persisten dudas, aun-
que no revisten la intensidad previa, ante las actitudes de los demás. Los aspectos
de interrelación personal habían sido trabajados en relación con los vecinos, el
barrio, algunos amigos, la familia, pero no todavía con respecto al trabajo. Durante
este período se fortalecieron la comprensión de la existencia de lazos y corrientes
afectivas por parte de los demás, así como reelaboramos concepciones con respecto
a conductas propias y ajenas en la interrelación personal. La propuesta de regreso al
trabajo se hizo con el sentido de desafiar su inserción, ahora fortalecido, en un
medio posiblemente hostil. Pasada la crisis de inseguridad por el retorno, que dura
unos cuantos días, el paciente acepta volver. Aumentamos aquí la frecuencia de las
consultas, y sin confrontar, tratamos en primer término que acepte convivir con los
demás, como si fuera una pareja separada de hecho, que no decide dejar de vivir
bajo el mismo techo. Una vez aceptada esta situación, comenzamos a hacerle dife-
renciar qué conductas en el medio laboral se refieren objetivamente a él, de las que
responden a los mecanismos de corrupción o de intereses ajenos a él. Estimulamos
para que se diferencie y aleje de los riesgos reales, pero a la vez, en función del
análisis y la valoración de los hechos, se van haciendo más difusos los derivados de
su actitud paranoide. Permanentemente se estimula la autoestima en cuanto a la
calidad de lo laboral. Transcurren unos cuantos meses, con muy pocas oportunida-
des de descompensación en cuanto a sospecha, hipervigilancia y autorreferencia y
ante la agudización objetiva de las deficientes condiciones laborales, estando en con-
diciones de hacerlo, se le propone el retiro, con el estímulo para realizar otras activi-
dades.

1. Atención en el desarrollo de la alianza terapéutica o de la relación médico-pacien-


te.
2. Apoyo y tratamiento de las consecuencias emocionales y/o personales de los
actos de los demás.
3. Estimular la auto-eficacia y la autovaloración a través de su eficacia en los aspec-
tos productivos, laborales, etc.
4. Esos orgullos que en el trabajo se sienten agredidos, disminuidos o postergados.
5. En los casos de celo, estimular la competencia al celo, "no entregándolo a los leo-
nes", la pelea por lo que quiere.
6. Mejorar las habilidades en el enfrentamiento con la ansiedad y con los problemas
interpersonales.
7. Una percepción más real de la intención y acciones de los demás.
8. Desarrollo de una creciente conciencia del punto de vista de los demás.
CLINICAL CASE 55 | PERSONA

Prof. Dr. Néstor M. Koldobsky: Associated Professor of Psychiatry. Medicine School.


University of La Plata. Argentina. Director of the Post Graduate Carrier of Psychiatry and
Medical Psychology. Medicine School. University of La Plata. Argentina. Vice President of
the International Society for the Study of Personality Disorders (ISSPD). Director of the
Argentine Institute for the Study of Personality and its Disorders (IAEPD).
E mail: koldobsky@speedy.com.ar

Paranoid Personality
Disorder
Man, 55 years old. He came with his wife; she suffered from a severe heart insuf-
ficiency. His job was upholsterer. He consulted for a state of sadness, anguish, anhe-
donia, loss of interest, ruin ideation in relation to his job situation (apparently high
risk to be fired). As the depressive symptomatology was improving- aspect that had
been present also in another critical life situations, real or imaginary- it begun to
appear elements that showed a permanent pride in connection with quality, rhythm
and results of his work.
This trait had been present for all his life, and caused that in many occasions the
patient reacted with manifest rage when his work was criticized. When those com-
ments from clients and work mates were analyzed it was proved that not always the
critics were wrong, undue or had the intention to devaluate the patient. He used
obsessive mechanisms to approach to the tasks, but those mechanisms were not
always related to his responsibility, but to to the need to face possible critics from
rivals, clients and work mates. The situation became aggravated for in his work
place in his there were continuos thefts of tapestry fabrics, finished pieces and
expensive decorations were done with no need. He manifested that those behaviors
offended his honorability, but not only that; but for more than two years he had
been expectant trying to see how this situation could affect him. This conduct, had
not only one adaptative or self-defense sense for he had been for a long time hyper-
vigilant, tense, anguished, often waiting for an accusation of collaboration or even
having thoughts about being intentionally implicated.
At the moment of the second or third consultation, he received from the secre-
tary at the waiting room, a copy of the self evaluation MCMI III test to be answered.
He suffered at that moment an extreme emotional reaction and run away aghast
from the office. For him it takes took much more time than what was stipulated for
coming to the next appointment, and when he came , slightly embarrassed, explai-
ned that for the contents of the questions as well as for the distrust that the evalua-
tion produced him, he couldn´t control his emotional reaction and escaped.

Axe I: DDM
Axe II: Paranoid P D; Obsesive-Compulsive PD
Axe III: Bronchial chronicle disease by tobacco. Hypertension
Axe IV: Difficulties regarding work environment and tasks. Another psychosocial and
environmental problems.
Axe V: 50, severe social and occupational functional impairment.

Observations about treatment

It is known that Cluster A (DSM IV) patients ask for treatment with great difficulty
or never do it at all. Generally the consultation is done for crisis situations and/or for
associated pathology. We consider, as occurred in this case, that the consultation
period motivate these patients for treatment (in this case major depression) and it is
of enormous importance to be used to establish a therapeutic alliance. With this
patient the therapeutic alliance got deeper, not only for the kindness, understanding
and sincerity that as therapists we tried to provide in this early treatment period, but
for the fact that he was alleviated from the symptoms that in that moment produced
CLINICAL CASE 56 | PERSONA

him a great personal suffering. The suffering derivated not only from the disadvan-
tage and impotence that the patient had felt at his labor place, but he also viewed
his disease, the depression, as an element that favored his vulnerability to the exter-
nal situations that were taking place (there was a mixture between ideas of depres-
sive contents with a tendency to a chronic suspicion and mistruth). When we it is
suggested a health license at work, he read thoroughly the handed certificate that
was done, and asked insistently if that license, that he accepted with pleasure
because he didn´t feel well, would wouln´t cause him any harm. In prevention to
do an administrative transgression that could harm him, we asked if he was included
in a license regime. He answered that it was not the administrative aspect that
worried him, but the possibilities to offer new elements that allowed others to dis-
qualify him. In the appointments where his wife participateed (we proposed at the
beginning, this type of modality to get the patient feeling more comfortable and
confident). Although he was habitually so authoritarian that his thinking and beliefs
were the only truths in the family environment, in that moment we saw compromi-
sed, in part, his narcissism and personal pride (superior in this case to a healthy self
esteem) the reason why he had become much more dependent on his wife.
In that period we never confronted (early confrontation) his suspicion, which we
perceived that not only occured at his job, but also in his neighborhood, were he
was living since many years ago, relatively isolated without contact with his neigh-
bors. We instantly perceived the appearance of suspicion and mistruth when we
extended the labor license certificate and in all the opportunities where we prescri-
bed medication or did some propositions. All these situations passed through the
sieve of doubt and mistruth. He often made us an exhausting interrogation (that
sometimes maked us tired). With a great deal of patience and knowing that he was
getting fond of us by his expressions (they are basically honest people) and for some
wife´s manifestations, we went on slowly and progressively suggesting the benefits
that the license and the pharmacological indications would mean to his humor reco-
very, and we insisted in the strengthening of his personality. The pharmacological
treatment was the specific for a major depression, but in the moment when it emer-
ged the paranoid mechanism we added low doses of atypical neuroleptics (we
always used Pimozida with good result, 1-3 mg. but in this moment we use risperi-
done or olanzapine). In this level of treatment, we did not adhere to his doubts,
mistruth and sensitivity, but we did not oposse actively either. We focused on all the
negative consequences that the situation brought to him and went on suggesting
that even if the situation persisted, it wasn´t adequate to adopt an isolated and hid-
den attitude, which only contributed to others´ lack of consideration of his personal
values and abilities, in special that related to work. It was made the suggestion that
treatment would help him to recover his strength. Once it was noticeable a relief of
the sadness, the anguish and he had recovered the somatic and humor state, the
flow of fondness was deeper, and yet the patient with license, we promoted as utili-
tary goals (walk for hypertension, accompany his wife for her cardiopathy, go shop-
ping, visit their son to help with the entertainment of his grandsons), that he usesd
his free time. With this kind of use of time, it was replaced the sensation of time loss,
and it was stimulated the resurgence of positive affects and the decrease of the
anguish and tension levels. At the beginning also, with the argument to put distance
of the unjust situations for which he suffered a lot, we supported the stopping of
the obsessive-ruminative mechanism of his ideation. When he got that, he became
much quieter. He looked less overwhelmed, less tense. In that stage we begun to
make prominent that even if the problems continued, he got the possibility to live
with them in a healthier pattern and with lower suffering to him and his family. We
validated that the possibility could be due to his being far from the stress situations,
but we emphatized that in another quit or vacations moments, he could never,
during the last years, get detached from suffering, as he was able that moment, fact
that he recognized.
After many months, during which he could maintain a lower preoccupation
state, never total unconcern, with better humor, lower irritability, more insertion in
the environment, we begun to talk about the possibility to go back to work. In that
moment it was produced an anxiety decompensation, for the fear of what he could
find there. Doubt persisted about the others attitude, but it did not have the pre-
vious intensity. The interrelationship aspects were worked in connection with neigh-
CLINICAL CASE 57 | PERSONA

bors, neighborhood, and some friends, but still not regarding his own and others
behaviors, that appeared in the personal interrelationship. During that period it was
strengthened the comprehension about the existence of others affective flows and
attachments, and also some beliefs about own and others behaviors in the process
of interrelationship were re-elaborated. The proposition to return to work was done,
in an individual just strengthened, to defy his introduction in a possible hostile
place. When it passed the feeling of insecurity for the returning to his job, that per-
sisted for some days, the patient accepted to go back. At that moment we increased
the frequency of appointments, and without confrontation, we tried at first that he
accepted to live with others, as a separate couple that do not decide to leave home.
Once he accepted this consideration, we begun to make him differentiate what
behaviors, in the labor realm, objectively refered to him, from those that were in
relation to corruption mechanisms or had the interest to alien to him. We stimulated
that the patient differentiated and took distance from the authentic risk, but at the
same time, in connection with his analysis and the evaluation of the facts, it was
becoming more diffuse the thinking derivated from the paranoid conduct.
Permanently it was stimulated the patient self-esteem in relation with the real quality
of his work. Some months passed, with low possibilities to patient decompensation
in suspicion, hypervigilance, and self reference, in front of the objective sharpening
of deficient labor conditions, and being in the proper administrative condition, reti-
rement was proposed, motivating the patient to begin with new activities.

Therapeutic strategies

1. Taking care of the development of the therapeutic alliance, or the psychiatric


patient-relationship.
2. Support and treatment of the emotional consequences of personal perceptions or
other personal attitudes.
3. Stimulate the self efficiency and the self evaluation through the results of his work
and production.
4. Modify the feelings, real or perceived as attacked, diminished or disregard at
work.
5. In the case of zeal, stimulate to confront zeal, fighting for the things he likes, "not
submit to the lions".
6. Enhance the abilities to confront anxiety and interpersonal problems.
7. Get a real perception of the intentions and conduct of the others.
8. Develop an increase conscience of the point of view of the others
IAEPD 58 | PERSONA

Índice de Revistas
IAEPD 59 | PERSONA
IAEPD 60 | PERSONA

Últimos libros
Manual psicoeducativo y de tratamiento del Trastorno
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Las Psicoterapias- Pensadas a partir de lo posible


Lía Ricón
Editorial Polemos, Buenos Aires, 2005.
IAEPD 61 | PERSONA

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1. Adams, J., …
4. De López, P., …
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