Lampiran : Keputusan Direktur RS Muhammadiyah Kalitidu

Nomor : 035a/KEP/IV.6.AU/D/2018
Tanggal : 26 Februari 2018
Tentang : Program PMKP

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH KALITIDU TAHUN 2018

I. PENDAHULUAN
Tujuan pembangunan kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat
bagi setiap penduduk agar dapat terwujud derajat kesehatan masyarakat yang optimal,
sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari tujuan nasional. Untuk itu perlu
ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau. Departemen kesehatan RI
telah melaksanakan upaya peningkatan mutru pelayanan secara bertahap, upaya tersebut
dilakukan melalui pembangunan sarana, prasaran, pengadaan peralatan dan ketenagaan
serta perangkat lunak lainnya, sejalan dengan pembangunan Rumah Sakit pada umumnya.
Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi
masyarakat maka sistem nilai orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat
mulai cenderung menuntut pelayanan yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu
termasuk pula pelayanan kesehatan oleh karena itu perlu adanya upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien di Rumah Sakit.

II. LATAR BELAKANG

Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan mutu asuhan atau pelayanan
dengan penggunaan sumber daya secara tepat dan efisien. Walaupun disadari bahwa mutu
memerlukan biaya, tetapi tidak berarti mutu yang lebih baik selalu memerlukan biaya lebih
banyak atau mutu rendah biayanya lebih sedikit
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan upaya dan
kegiatan secara komprehensif dan integratif memantau dan menilai mutu pelayanan RS
Muhammadiyah Kalitidu, memecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari jalan
keluarnya, sehingga mutu pelayanan RS Muhammadiyah Kalitidu akan menjadi lebih baik.

Di RS Muhammadiyah Kalitidu upaya peningkatan mutu pelayanan adalah kegiatan yang

bertujuan memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien. Upaya
peningkatan mutu pelayanan RS Muhammadiyah Kalitidu akan sangat berarti dan efektif
bilamana upaya peningkatan mutu menjadi tujuan sehari-hari dari setiap unsur di RS
Muhammadiyah Kalitidu termasuk pimpinan, pelaksana pelayanan langsung dan staf
penunjang.

III. TUJUAN
1. TUJUAN UMUM

1
 Meningkatkan pelayanan RS Muhammadiyah Kalitidu melalui upaya peningkatan mutu
pelayanan RS Muhammadiyah Kalitidu secara efektif dan efesien, memenuhi standart
pelayanan yang menjamin keselamatan pasien dan memberikan kepuasan kepada pasien.

2. TUJUAN KHUSUS
a. Optimalisasi tenaga, sarana dan prasarana
b. Pemberian pelayanan sesuai dengan standart profesi dan standart pelayanan yang
dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien
c. Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan pengembangan pelayanan
kesehatan
d. Tercapai peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang berkelanjutan di seluruh unit
di Rumah Sakit Muhammadiyah Kalitidu
e. Tercapainya tujuan implementasi sasaran keselamatan pasien Rumah Sakit
Muhammadiyah Kalitidu
f. Tersusunnya sistem monitoring pelayanan Rumah Sakit Muhammadiyah Kalitidu

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

A. KEGIATAN POKOK
a. Penyusunan dokumen regulasi PMKP
b. Pemantauan Panduan Praktek Klinik dan Clinical Pathway
c. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di unit kerja
d. Indikator Mutu (Klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan Pasien, unit kerja,
surveilance PPI)
e. Keselamatan Pasien Rumah Sakit (IKP,Manajemen Risiko, FMEA, RCA)
f. Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga profesi, Staf)
g. Diklat Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
h. Rapat rutin
i. Pencatatan & pelaporan
j. Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP

B. RINCIAN KEGIATAN
a. Penyusunan dokumen regulasi PMKP
1) Dokumen regulasi nasional PMKP
2) Pedoman PMKP Rumah Sakit
3) Panduan PMKP Rumah Sakit
b. Pemantauan Panduan Praktek Klinik dan Clinical Pathway
1) Berpartisipasi dalam proses pemilihan 5 area prioritas
2) Monitoring penyusunan Panduan Praktik Klinis, Clinical Pathway dan atau
protokol klinis
3) Evaluasi pemberlakuan clinical pathway
c. Program PMKP di unit kerja
1) Penyusunan program mutu di unit kerja
2) Menetapkan sasaran mutu/Indikator mutu
3) Pencatatan & pelaporan pelaksanaan program mutu dan capaian indikator mutu
4) Pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
5) Penilaian kinerja individu/staf (tenaga profesi dan non profesi)
d. Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan Pasien, unit kerja,
surveilance PPI).
1) Pemilihan indikator mutu utama untuk focus monitoring tahun 2018
a. Indikator Area Klinis (IAK)
b. Indicator Area Klinik yang mengacu pada International Library of Measures
(ILM)

2
 c. Indikator Area Manajemen (IAM)
d. Sasaran keselamatan pasien (SKP)
e. Surveilens PPI
2) Menyusun kamus Indikator Mutu
3) Penyusunan panduan dan prosedur manajemen data mutu
e. Keselamatan Pasien Rumah Sakit (IKP, Manajemen Risiko, FMEA)
1) Penyusunan panduan dan prosedur pencatatan dan pelaporan insiden
keselamatan pasien (IKP).
2) Melakukan investigasi sederhana pada grading biru dan hijau dan melakukan
RCA pada IKP dengan grading matrix kuning dan hijau.
3) Penyusunan panduan manajemen risiko
4) Penyusunan register risiko
5) Analisa Risk Grading dan melakukan FMEA
6) Monitoring dan evaluasi penanganan risiko
f. Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga profesi, Staf)
Monitoring penilaian kinerja di Rumah Sakit, diantaranya:
1) Penilaian Kinerja RS
2) Penilaian Kinerja para pimpinan
3) Penilaian Kinerja Unit
4) Penilaian Kinerja tenaga profesi
5) Penilaian kinerja Staff lain
g. Diklat PMKP
1) Pendidikan dan pelatihan PMKP untuk Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien RS
2) Pendidikan dan pelatihan PMKP untuk pejabat structural Rumah Sakit
3) Pendidikan dan pelatihan PIC mutu dan pengumpul data di unit kerja
4) Pendidikan dan pelatihan mutu dan Patient safety untuk semua staff Rumah
Sakit
h. Rapat rutin Tim PMKP
i. Pencatatan & pelaporan
1) Pencatatan harian data indikator mutu
2) Rekapitulasi bulanan
3) Analisa
4) Rencana Tindak Lanjut
5) Pencatatan dan pelaporan IKP dan investigasi sederhana dari unit
6) Rekapitulasi IKP bulanan dan analisa IKP
j. Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP
1) Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan mutu
2) Monitoring dan evaluasi capaian mutu
3) Monitoring dan evaluasi penanganan risiko
4) Monitoring pelaksanaan program SKP
5) Monitoring kegiatan PPI

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN

Adapun cara melakasanakan kegiatan setiap program kerja adalah sebagai berikut :
a. Peyusunan dokumen regulasi PMKP
1) Mengumpulkan semua dokumen regulasi nasional PMKP
2) Menyusun pedoman PMKPRS
3) Menyusun panduan-panduan yang terkait dengan PMKP

b. Panduan Praktek Klinik dan Clinical Pathway

Dalam penyusunan Clinical Pathway, peran Tim PMKP adalah monitoring penyusunan
Clinical Pathway yang dilaksanakan oleh komite medik. Dan ikut serta dalam proses
pemilihan 5 area prioritas yang akan disusun CP nya. Selanjutnya Tim PMKP tetap
memonitor PPK dan CP yang telah di susun oleh Komite medis dan memastikan bahwa
PPK dan CP telah di sosialisasikan. Dan akan dievaluasi pelaksanaan Clinical Pathway di
3
 unit kerja. Dan akan melaporkan hasil evaluasi setiap tiga bulan sekali yaitu pada bulan
Maret, Juni, September, dan Desember 2018.

c. Program PMKP di unit kerja

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien harus ada di semua unit kerja RS
Muhammadiyah Kalitidu, program PMKP di unit kerja tersebut adalah sebagai berikut:
1) Penyusunan program mutu di unit kerja
Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di unit dimulai dengan menyusun
program kerja PMKP setiap unit. Kegiatan ini adalah tanggung jawab kepala unit dan
akan dilaksanakan pada bulan Maret 2018.
2) Menetapkan sasaran mutu/Indikator mutu
Dalam menjalankan upaya peningkatan mutu, maka harus ada alat untuk dapat
memonitor capaian mutu tersebut, sehingga harus ditetapkan sasaran mutu / indicator
mutu yang akan dimonitor pada tahun 2018. Hal tersebut memudahkan dalam
monitoring dan evaluasi capaian mutu. Semua kepala ruangan bertanggungjawab
menetapkan dan menyusun indikator mutu di unit kerja masing – masing, Kegiatan ini
akan dilasanakan pada bulan Maret 2018.
3) Pencatatan & pelaporan pelaksanaan program mutu dan capaian indikator mutu
Pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
Setiap bulan semua kepala unit bertanggungjawab melaporkan program mutu yang
telah dilaksanakan, disertai dengan kendala dan rencana tindak lanjut. Laporan
diserahkan paling lambat tanggal 10 pada bulan berikutnya.
Sedangkan dalam pencatatan dan pelaporan indikator mutu dimulai dari pencatatan
dalam form sensus harian, kemudian direkapitulasi dalam setiap bulan dalam format
yang telah disediakan, dan dilaporkan kepada Tim PMKP pada tanggal 10 bulan
berikutnya. Kemudian PIC Mutu bertanggung jawab membuat rencana pengembangan
setiap tiga bulan sekali yaitu pada bulan Maret, Juni, September dan Desember 2018.
4) Penilaian kinerja individu/staf (tenaga profesi dan non profesi)
Penilaian kinerja staff dalam suatu unit dilakukan oleh kepala ruangan masing – masing
setiap 6 bulan sekali. Tim PMKP berwenang dalam memonitoring penilaian kinerja yang
telah dilakukan.

d. Indikator Mutu (klinis, Manajemen, Sasaran keselamatan Pasien, unit kerja,

surveilance PPI).
1) Pemilihan indikator mutu utama untuk fokus monitoring tahun 2018
Selain indikator mutu unit kerja, dalam pelaksanaan kegiatan Tim PMKP harus memiliki
beberapa indikator utama yang menjadi focus monitoring dan evaluasi dalam tahun
2018 ini. Indikator utama terdiri dari 10 Indikator Area Klinis (IAK), 9 Indikator Area
Manajemen (IAM), 6 indikator Sasaran Keselamatan Pasien (SKP) dan Surveilens PPI.
Indikator Mutu utama ditetapkan melalui rapat Tim PMKP bersama dengan pejabat
struktural dan diberlakukan berdasarkan SK Direktur. Kegiatan ini dilaksanakan pada
bulan Maret 2018.
2) Menyusun kamus Indikator Mutu
Semua indikator mutu yang telah dipilih, baik indicator mutu unit dan indikator mutu
kunci dibuat kamus indicator sesuai dengan format yang telah ditentukan. Kemudian
disusun menjadi kamus indicator mutu sebagai acuan dalam pengumpulan dan
mengolah data dan menyajikannya baik sebagai laporan maupun sebagai informasi
untuk publikasi. Penyusunan kamus indikator dilakukan yaitu pada bulan Maret 2018.
4
 3) Penyusunan panduan dan prosedur manajemen data mutu
Untuk mengolah data capaian indikator mutu menjadi lebih informatif dan bisa
dipertanggungjawabkan, maka harus dibuat panduan dan standart prosedur operasional
yang menuntun dalam mengumpulkan, mengolah, menganalisa dan menyajikan data
untuk itu dilakukan penyusunan panduan manajemen data mutu yang akan dilakukan
pada bulan Maret 2018.
e. Keselamatan Pasien Rumah Sakit (IKP, Manajemen Risiko, FMEA)
1) Penyusunan panduan dan prosedur pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan
pasien (IKP)
Panduan dan prosedur pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien akan
dilakukan pada bulan Maret 2018.
2) Melakukan investigasi sederhana pada grading biru dan dan hijau dan melakukan RCA
pada IKP dengan grading matrix biru dan hijau.
Setiap ada laporan kejadian IKP maka kepala unit akan melakukan grading, dan
diregrading oleh subkomite KPRS dan Manajemen Risiko, jika didapatkan hasil grading
adalah warna biru atau hijau maka kepala unit akan melakukan investigasi sederhana
sebagai tindak lanjut untuk perbaikan sehingga kejadian yang serupa tidak terulang
lagi, dan melaporkan hasil investigasi sederhana dan bukti realisasi kepada Tim PMKP
paling lambat 2 x 24 jam setelah kejadian terjadi.
3) Penyusunan panduan manajemen risiko
Panduan manajemen risko akan mulai dilaksanakan penyusunan oleh Tim PMKP pada
bulan Maret 2018.
4) Penyusunan register risiko
Untuk memulai program manajemen risiko, yang pertama kali harus dibuat adalah
register risiko. Semua kepala unit melakukan inventarisasi proses yang beresiko di
unitnya masing – masing berdasarkan laporan kejadian, masukan rapat, banyaknya
komplain, proses pelayanan dengan volume tinggi, biaya tinggi, masalah yang sering
berulang atau yang mudah terlihat oleh pasien. Dan dikumpulkan di Tim Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit. Penyusunan risk register akan dilaksanakan pada
bulan April 2018.
5) Analisa Risk Grading dan melakukan FMEA
Tim Mutu dan Keselamatan Pasien melakukan penilaian derajat resiko. Dan kemudian
mengusulkan proses yang beresiko untuk dilakukan penanganan risiko sesuai dengan
derajat risikonya.
Sub Tim KPRS dan Manajemen Risiko melakukan FMEA berdasarkan derajat risiko
dalam register risiko atau dari laporan KPC dan melaporkan rencana tindak lanjut hasil
FMEA kepada direksi. Direksi memberikan rekomendasi berdasarkan hasil FMEA.
6) Monitoring dan evaluasi penanganan risiko
Sub Tim KPRS dan Manajemen Risiko memonitor jalannya tindak lanjut rekomendasi
direksi.

f. Penilaian kinerja (RS, Unit kerja, Para Pimpinan RS, Tenaga profesi, Staf)
Penilaian kinerja staf medis, paramedik, non medis, pimpinan dan area unit kerja difasilitasi
oleh Bagian SDM dan dilakukan setiap tahun. Tim PMKP berperan untuk memantau bahwa
penilaian tersebut dilakukan sesuai dengan jadwal dan prosedur yang telah ditetapkan.
Monitoring penilaian kinerja di Rumah Sakit, diantaranya:
i. Penilaian Kinerja RS
ii. Penilaian Kinerja para pimpinan
iii. Penilaian Kinerja Unit
iv. Penilaian Kinerja tenaga profesi
5
 v. Penilaian kinerja Staff lain

g. Diklat PMKP
Pendidikan dan latihan dalam upaya peningkatan mutu dan keselamtan pasien Rumah
Sakit diselenggarakan oleh sub komite mutu dan diklat Tim PMKP bekerjasama dengan unit
Diklat Rumah Sakit. Diklat yang berupa inhouse training akan diselenggarakan setiap 3
bulan sekali, yaitu pada bulan Maret, Juni, September dan Desember 2018. Diklat dan
pelatihan Mutu dan Patient Safety juga untuk semua staff Rumah Sakit yang diberikan
secara reguler setiap tahun dan setiap kegiatan orientasi karyawan baru . Dalam program
Diklat mutu ditujukan untuk Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RS, pejabat struktural
Rumah Sakit, PIC mutu dan pengumpul data di unit kerja, serta untuk semua staf Rumah
Sakit Muhammadiyah Kalitidu.
Diklat juga bisa dilaksanakan dengan melakukan studi banding atau mengikuti seminar –
seminar PMKP di luar Rumah Sakit (exhause training) jika dirasa diperlukan.

h. Rapat rutin
Rapat Rutin Tim PMKP adalah rapat rutin yang diadakan Tim PMKP sebagai wadah
komunikasi dengan semua anggota Tim dan PIC mutu, dan sebagai sarana penyampaian
capaian mutu. Rapat rutin Tim Mutu dan Keselamatan Pasien dilaksanakan satu bulan
sekali dan jika dirasa diperlukan. Rapat rutin dilakukan pada hari Rabu minggu ke 3 setiap
bulan.

i. Pencatatan & pelaporan

1) Pencatatan harian data indikator mutu
Pencacatan harian atau pengumpulan data indikator mutu dimulai dari pencatatan data
harian dalam form yang telah disediakan yaitu formulir sensus harian. Setiap hari
petugas pengumpul data mengisi data yang diperlukan untuk masing – masing
indicator mutu.
2) Rekapitulasi bulanan
Setiap akhir bulan PIC mutu unit melakukan rekapitulasi data harian, dan dihitung
sesuai formula yang telah ditetapkan dalam kamus indikator mutu. Dan dilaporkan
paling lambat tanggal 10 pada bulan berikutnya.
3) Analisa
Analisa dilakukan secara deskriptif dan disajikan dalam bentuk diagram atau grafik.
Hasil analisa dilaporkan setiap 3 bulan sekali.
4) Rencana Tindak Lanjut
Rencana tindak lanjut harus tertuang pada setiap indicator mutu.
5) Pencatatan dan pelaporan IKP dan investigasi sederhana dari unit
Pencatatan dan pelaporan IKP dilakukan setiap ditemukan insiden, dan dilaporkan
paling lambat 2 x 24 jam setelah kejadian. Laporan dari staff yang menjumpai insiden
kepada kepala ruangannya dan kepala ruangan melakukan investigasi sederhana
terkait insiden. Kepala ruang melaporkan kepada Tim PMKP insiden dan investigasi
sederhana yang telah dilakukan dalam lembar kerja investigasi sederhana disertai
dengan bukti tindakan yang dilakukan sebagai tindak lanjut dalam investigasi
sederhana yang dilakukan.
6) Rekapitulasi IKP bulanan dan analisa IKP
Setiap bulan kepala ruangan melakukan rekapitulasi IKP yang terjadi di unitnya dalam
satu bulan tersebut, dan dilaporkan kepada Tim PMKP untuk dilakukan analisa dan
dilaporkan kepada direktur setiap 3 bulan sekali.
j. Monitoring dan evaluasi kegiatan PMKP
6
Monitoring dan evaluasi sangat penting dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
1) Monitoring dan evaluasi pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien
Program kerja yang telah disusun pada awal tahun akan selalu dimonitor dan dievaluasi
setiap 3 bulan dan laporkan kepada direktur pada bulan april,juli dan Januari.
2) Monitoring dan evaluasi capaian mutu
Pemantauan Indikator adalah kegiatan pencatatan indikator Mutu yang telah ditetapkan
Rumah Sakit. Indikator Mutu yang di monitoring antara lain Indikator Mutu Unit Yang
terdiri dari IGD, Rawat Jalan, Rawat Inap Dewasa, Rawat Inap Anak, Instalasi Farmasi,
Instalasi Laboratorium, Instalasi Radiologi, Instalasi Gizi, IPS,Instalasi manajemen dan
administrasi Rumah Sakit dan Instalasi Keuangan. Termasuk diantaranya monitoring
program SKP dan PPI yang dilakukan setiap bulan dan dianalisis setiap 3 bulan sekali
oleh Tim PMKP dan dilaporkan kepada Direktur Rumah Sakit Muhammadiyah Kalitidu.
Monitoring dan evaluasi indikator mutu utama adalah pencatatan dan pengumpulan
capaian indikator mutu kunci yang telah ditetapkan. Data tersebut direkapitulasi dan di
lakukan analisis oleh Tim PMKP setiap 3 bulan dan dilaporkan kepada direktur.
3) Monitoring dan evaluasi pengelolaan risiko
Pemantauan terhadap pengelolaan risiko adalah kegiatan pematauan terhadap
pengelolaan risiko yang telah ditetapkan melalui analisa grading risiko, yaitu risiko yang
tidak dapat diterima.
4) Monitoring pelaksanaan program SKP
Pemantauan pelaksanaan program Sasaran Keselamatan Pasien adalah salah satu
kegiatan pemantauan yang merupakan focus monitoring, karena keberhasilan
pelaksanaan program SKP merupakan salah satu indicator bahwa Rumah Sakit
Muhammadiyah Kalitidu mengutamakan keselamatan pasien. Sehingga tim SKP
melaporkan capaian mutu dari indicator mutu yang telah ditentukan setiap satu bulan
sekali, dan melaporkan capaian beserta analisa setiap 3 bulan sekali kepada Tim
PMKP, sehingga Tim Mutu dan Keselamatan Pasien berperan dalam monitor dan
evaluasi pelaksanaan program SKP.
5) Monitoring kegiatan PPI
Pemantauan pelaksanaan kegiatan PPI adalah salah satu kegiatan pemantauan yang
merupakan fokus monitoring, karena keberhasilan pelaksanaan program PPI
merupakan salah satu indikator bahwa Rumah Sakit Muhammadiyah Kalitidu
mengutamakan keselamatan pasien. Sehingga Tim PMKP memantau hasil surveilens
PPI, meminta laporan capaian mutu PPI berupa laporan surveilens setiap satu bulan
sekali, dan meminta laporan capaian beserta analisa dan siklis PDSA setiap 3 bulan
sekali kepada Tim PMKP, sehingga Tim Mutu dan Keselamatan Pasien berperan dalam
monitor dan evaluasi pelaksanaan kegiatan PPI.

7
 VI. JADWAL KEGIATAN

NO PROGRAM BULAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1. PEYUSUNAN DOKUMEN REGULASI PMKP

1) Dokumen regulasi nasional PMKP

2) Pedoman PMKP Rumah Sakit

3) Panduan PMKP Rumah Sakit

2. PEMANTAUAN PANDUAN PRAKTEK KLINIK DAN

CLINICAL PATHWAY

3. PROGRAM PMKP DI UNIT KERJA :

1) Penyusunan program mutu di unit kerja

2) Menetapkan sasaran mutu

3) Pencatatan dan pelaporan pelaksanaan program mutu

dan capaian indikator mutu

4) Penilaian kinerja individu

5) Penilaian kinerja unit

4. INDIKATOR MUTU :

1) Pemilihan indicator mutu kunci

8
 2) Menyusun kamus indicator

3) Penyusunan panduan dan prosedur manajemen data

mutu

5. KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT :

1) Penyusunan panduan dan prosedur pencatatan dan

pelaporan IKP
2) Melakukan investigasi sederhana dan RCA

3) Penyusunan panduan manajemen risiko

4) Penyusunan register risiko

5) Analisisn Risk Grading dan melakukan HFMEA

6) Monitoring dan evaluasi penanganan risiko

6. PENILAIAN KINERJA (RS, PARA PIMPINAN, KINERJA
UNIT, TENAGA PROFESI, STAFF LAIN)
7. DIKLAT PMKP :

1) Inhouse training

2) Exhouse training Menyesuaikan dengan kebutuhan dan tersedianya

seminar – seminar dan atau workshop

8. RAPAT RUTIN KMKP

9. PENCATATAN DAN PELAPORAN :

1) Pencatatan dan pelaporn capaian indicator mutu

2) Analisa dan RTL

3) Pencatatan dan pelaporan IKP dan lnvestigasi sederhana Setiap ditemukan Insiden Keselamatan
Pasien (IKP)

9
 4) Rekapitulasi IKP dan analisaanya

10. MONITORING DAN EVALUASI :

1) Monitoring dan evaluasi pelaksanaan program kerja mutu

2) Monitoring dan evaluasi capaian mutu (indikator mutu

pelayanan utama)
3) Monitoring dan evaluasi pengelolaan risiko

4) Monitoring dan evaluasi pelaksanaan program SKP

5) Monitoring dan evaluasi survailance PPI

10
VII. SASARAN
Sasaran Program PMKP Rumah Sakit Muhammadiyah Kalitidu meliputi:
1. Tersedianya regulasi Nasional yang berkaitan dengan PMKP
2. Tersusunnya Regulasi RS terkait PMKP
3. Terlaksananya penerapan Panduan Praktek Klinik dan Clinical Pathway
4. Tersusunnya program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di unit kerja
5. Terukurnya capaian indikator mutu di RS Muhammadiyah Kalitidu sehingga dapat
meningkatkan mutu area klinis, mutu area manajemen, mutu program SKP dan kegiatan
PPI.
6. Terlaksananya program Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KPRS) sehingga RS dapat
memberikan asuhan kepada pasien yang lebih aman dan dapat meningatkan kepuasan
pasien.
7. Terlaksananya program manajemen risiko serta terlaksananya FMEA sehingga RS dapat
mengelola risiko dengan efektif dan efisien.
8. Meningkatnya kinerja RS, direksi dan pejabat strukturan dan semua staff Rumah sakit.
9. Terlatihnya semua staff Rumah Sakit mulai dari pejabat struktural, PIC mutu unit dan
seluruh staff rumah sakit tentang upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
rumah sakit.
10. Berjalannya pencatatan dan pelaporan tentang insiden keselamatan pasien dan capaian
mutu sehingga bisa menjadi bahan pembelajaran untuk meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit.
11. Terlaksananya pemantauan dan evaluasi semua program kerja PMKP.

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

1) Direktur RS Muhammadiyah Kalitidu secara berkala melakukan monitoring dan evaluasi

program kerja mutu dan keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh Tim Mutu dan
Keselamatan Pasien RS Muhammadiyah Kalitidu.
2) Pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di evaluasi dalam rapat
manajemen dan rapat rutin Tim PMKP yang diadakan setiap bulan.
3) Pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dievaluasi oleh MPKU
Cabang Kalitidu melalui laporan 3 bulanan dan laporan tahunan yang diberikan oleh
direktur
4) Tim Mutu dan Keselamatan Pasien RS Muhammadiyah Kalitidu secara berkala
melakukan evaluasi pedoman, kebijakan dan prosedur keselamatan pasien yang
dipergunakan di RS Muhammadiyah Kalitidu.

IX. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Proses pelaporan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien:

1. Pencatatan dan pelaporan dilakukan di semua Unit di Rumah Sakit
2. Data yang telah terekap setiap bulan dilaporkan dari unit kepada Tim PMKP paling
lambat pada tanggal 10 bulan berikutnya.
3. Laporan bulanan terdiri dari laporan capaian Indikator Mutu, rekapitulasi IKP dan
kegiatan mutu lainnya di Unit
4. Tim PMKP melaporkan Laporan 3 bulanan kepada Direktur, berisi capaian kegiatan,
analisis dan rencana tindak lanjut.

11
 5. Tim PMKP membuat Laporan tahunan kepada direktur yang berisi hasil kegiatan,
analisis dan rencana tindak lanjut disertai dengan usulan program tahunan yang akan
datang.
6. Direktur memberikan rekomendasi perbaikan kepada Tim PMKP
7. Direktur melaporkan capaian program PMKP kepada MPKU Pimpinan Cabang kalitidu.

X. PENUTUP

Demikian program kerja Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Muhammadiyah Kalitidu tahun 2018 ini kami susun. Besar harapan kami dukungan semua
unsur di RS Muhammadiyah Kalitidu sehingga program kerja inii dapat terlaksanan dengan
baik dan sesuai dengan jadwal yang direncanakan. Dan dengan terlaksananya program
Peningkatan mutu dan Keselamata Pasien ini diharapkan dapat meningkatkan mutu Rumah
sakit dan menjamin pemberian pelayanan yang mengutamakan keselamatan pasien.

12