You are on page 1of 26

LAMPIRAN 7

FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL


KEPEBAWATAN MATERNITAS

NIM:

Tsl

A. DATA UMUM KLIEN


1. Klien
Initial :

2. Usla :

3. Status perkawinan

4. Pekerjaan :

5. Pendidikan terakhir :

B. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG LALU

No Tahul Jen s Penolong Keadaan Bayi Masalah


persal nan Saat Lahir kehamilan

RIWAYAT GINEKOLOGI

1. Masalah Ginekologi :

2. Riwayat Kg

RIWAYAT KEHAMILAN SAAT INI

1. HPHT

2. Taksiran Partus :

19
3- BB sebelum hamil:

4. TD sebelum hamil;

lrB/EP'.
t tt' ....'
t

E. DATA UMUM KESEHATAN SAAT lNI


1. Status Obsentri : G:........................... P:................... A: ............... H:..............mo

2. Keadaan umum :

3. Kesadaran TB:........-...Cm BB:..............K9

4. Tanda vital : TD:.................... mmHg Nadi: ...................... x/ menit

5. Kepala dan Leher:

a. Kepala :

b. Mata :

c. Hidung :

d. Mulut :

e. Telinga :

f. Leher :

6. Dada:

a. Jantung :

b. Paru :

c. Payudara . :

d. Putting susu :

20
e. Pengeluaran Asi :

7. Eliminasi

a. Urin : Kebiasaan BAK:

b. BAB : Kebiasaan BAB:

8. lsliiahat dan kenyamanan


"
a. Pola tidur : Kebiasaan tidur......., .... lama:. '........ jam, Irekuensi: .........

b. Pola tidur saat ini:

c. Keluhan ket:daknyamanan : Ya/ Tidak, lokasi :.. ..... .......... .

Sifat:......................... Intensitas:............"...

9. Mobilisasi dan latihan

a. Tingkat riiobilisasi :

b. Lalihan senam :

10. Nutrisidan Cairan

a. nutrisi
Asupan 1....:..-..............- .".-........ ''. napsu makan : baild tidak

b. Asupan cairan : ..............................:.... ......... cukup/ kurang

'11
. Keadaan mental

a. Adaptasi psikologis :

b. Penerimaanthdkehamilan: ...............

12. Abdomen

a. Uterus

1) Tingkal Fundus Uteri :

2) Kontraksi : Ya/ Tidak

3) Leopold I :

4) Leopold l: :

5) Leopold lll :

6) Leopold lV :

25.
b. Pigmentasi

1) Linea Nigra

2) Striae :

, 3) Fungsi Pencernaan

13. Perineum dan genital

a. Vagina : varises: YalTidak

b. Kebersihan I

c. Keputihan ;

1) Jenisi warna :

2) Konsistensi :

\r, Ddu

4) Hemorrhoid

14. Ekslremitas

a. Ekstremitas atas

1) Edema Yal tidak, lokasi

2) Varises Ya,/ lidak, lokasi ........

b. Ekstremitas bawah

1) Edema Yal tidak, lokasi

2) Varises Yal tidak, lokasi ........

3) Heflex patella +/-, jika ada: +1,+2,+3

F. PEMERIKSAAN PENUNJA NG

G. KESIMPULAN

22
LAMPIRAN 8

FORMAT PENGKAJIAN INTRANATAL


KEPEHAWATAN MATERNITAS

Nama Mahasiswa NIM:

Tempaa Praktik Tgl :.............. ...................

A, IDENTITAS KLIEN
1. Nama

2. Umur

3. Alamat

4. Agama

5. Suku bangsa

6. Status perkawinan

7. Pekerraan

8. Pendidikan

B. DATA UMUM KESEHATAN


1. Tinggi badan/ berat badan

2. Berat badan sebelum hamil

3. Masalah kesehatan khusus

4. Obat-obatan

6. Diet khusus

7. Menggunakan : (gigi tiruan/kacamata,/lensa kontaldalat bantu dengar)

8. Lain- lain

9. Frekuensi BAK (masalah)

10. Frekuensi BAB (masalah)

1 1. Kebiasaan waktu tidrr


C, DATA UMUM KEBIDANAN
'1. Kehamilansekarangdirencanakan :Ya,/Tidak

2. Status obstetri :G: ................ P:............ A:....,,.. Usia Kehamilan:...... minggu

3. HPHT :...........................................Taksiranparius:

4. Jumlah anak yang ada:

No Jenis kelamin Cara lahir BB lahir Keadaan Umur

5. Mengikuti kelas prenatal : Yal Tidak

6. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini :

7. Masalah kehamilan yg lalu

8. Masalah kehamilan sekarang

9. Rencana KB : Ya,/Tidak, metode: ...

10. Makanan bayi sebelumnya :ASI/PAS|/lainnya : ..

11. Pelajaran yang diinginkan saat ini : relaksasi, pernapasan/ manfaat ASI/cara
memberikan minum botol/senam nifas/melode KB/perawatan
perineum/perawatan Payudara.

12. Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membaniu: suami/teman/orangtua,


lainnya: ......................

13. Masalah dalam persalinan yang lalu : ..................................

D. RIWAYAT PERSALINAN SEKAFANG


1. Mulai persalinan (kontraksi/pengeluaran pervaginam) :....................................

2. Keadaan kontraksi (frekuensidalam '10 menit, lamanya, kekuatan) ...................

3. Frekuensi dankualitasdenyutjantungjanin:......................,.............X/menit

24
4. Pemeriksaan fisik

a. Kenaikan BB selama kehamilan :...............................-........... . ....... k9

b. Tanda vital :TD: .................... mmHg Nadi: . ........ .' Xmenit

. S: ......,..............-..oC RR :..................)Vmenit

' c. Kepala,/leher :normal/tidak

d. Jantung :

e, Paru- paru I

I. Payudara :

g. Abdomen (secara umum dan pemerikaan obstet.ic) :

E. KALA III
1. Tanda dan geiala :

4. Karakteristik plasenta :

5. Perdarahan .ml, karakteristik.

8. Tindakan

9. Pengobatan :

F. KALA IV

25
1. Mulaijam :

6. Tindakan :

G. Pemantauan Perkembangan persalinan (Partogn0:

26
CATATAN PERSALINAN

1. Tanggal :

2- Nama bidan

3. Tempat persalinan

( ) rumah ibu ( ) puskesmas ( ) polindes

( )Rs ( ) Klinik swasta ( ) lainnya

4. Alamat tempat persaiinan : .....................

5. Catatan :( ) Rujuk, kala l/ lli llt/ lV


6. Alasan merujuk
27
7. Tempat rujukan :

8. Pendamping pada saat merujuk :

( ) bidan ( ) teman ( ) suami ( )dukun

( )keluarga ( ) tidak ada

KALA I :

9. Partogram melewali garis waspada : Ya./ Tidak

10. Masalah lain, sebutkan :

11. Penatalaksanaan masalah tsb :

12. Hasilnya :

KALA II;
'13. Episiotomy :( )Ya. indikasi
'14. Pendamping pada saat persalinan :

( )suami ( ) keluarga ( ) teman ( )dukun

( ) tidak ada
15. Gawat ianin :

( )Ya, tindakan yang dilakukan:a........... b.

( ) Tidak

( ) Pemantauan DJJ setiap 510 menit selama kala ll, hasil

16. Distosia bahu :

( ) Ya, tindakan yang dilakukan:

b.

c. ..............,..............

17. Masalah lain, sebutkan -...........

18. Penatalaksanaan masalah tersebut :

2a
'19. Hasilnya :

KALA I II:

20. Lama kala lll menrt

21. Pemberian oksitosin 10 uim?

, (' )Ya, waktu :.............."............... menitsesudah persalinan {sesudah anak lahir)

( )Tidak. alasan .....

22. Pemberian ulang oksitosin (2x) ?

( ) Ya, alasan.....,....

( )Tidak
23. Penegangan tali pusat terkendali?

( )Ya
( ) Tidak, alasan.....

24. Massase fundus uteri?

( )Ya ( ) Tidak, alasan

25. Plasenta lahir lengkap (rhfac0, jika lengkap,lindakan yang dilakukan:

a. .............................

b. .............................

26. Plasenla tidak lahir >30 menit : YalTidak:

( ) Ya, tindakan:

4. .............................

b. ........,,...................

c. -...................,........

27. Laserasi :( ) Ya, dimana.. -....... ( ) Tidak

28. Jika laserasi perineum, deraj^:1/A 31 4

T:ndakan : ( ) p€niahitan, dengan/ tanpa anestesi

29
30. Jumlah perdarahan : ml

31. Masalah lain, sebutkan ............-...-..........

32, Penatalaksanaan masalah tsb ...................

33. Hasilnya :.................................

BAYI BARU LAHIR:

34. Berat badan : ........................... gram panjang: ..................... cm

35. Lingkar kepala : ........................... cm lingkar dada: ............. cm, dll... .

36. Jenis kelamin : UP

37. Penilaian bayi baru lahir : Baild ada penyulil

38. Bayi lahir:

( ) Normal, tindakan:

( ) menge/ingkan

( ) menghangatkan

( ) rangsang lakstil

( ) bungkus bay: dan tempatkan disisi ibu

( ) tindakan pencegahan Infeksi mata

( ) Asphyxia/ pucav biru/ lemas, lindakan:

( ) mengeringkan ( ) bebaskan jalan lahir

( ) rangsang takstil ( ) menghangatkan

( )lain-lain,.sebutkan:........................

( ) bungkus bayidan tempatkan di sisi ibu

30
Hasilnya :

KALA IV:

Jam Waktu TD Nadi Suhu TFU Konl Kds Darah


ke uterus kemih vs
keluar

1.

31
LAIVIPIRAN 9

FORMAT PENGKAJIAN POSTNATAL


KEPEAAWATAN MATERNITAS
Nama Mahasiswa N IIVI
Tempal Praktek Tsl

1. DATA UMUM

lnisial klien lnisial suami

Usia Usia suami

Status perkawinan Status Perkawinan : .................................

Pekerjaan Pekerjaan :

Pendidikan Pedidikan

Agama

Suku bangsa

Alamat

A. R:wayat Kehamilan Dan Persalinan Yang lalu

T.ahun BB Keadaan |!omplikA!i


lahir bayi saat n!tg' ,.l'.:

1
i ..
X lahir
:, L:.

Dst

Pengalaman menyusui : Ya/lidak Berapa lama:

B. Riwayat Kehamilan Saat lni


1. Berapa kaliperiksa hamil :

2. Masalah kehamilan :

C, Riwayal Persalinan Riwayat Ginekologi

' 1. Jenis persalinan :Spontan (Let.kep/ Let.Su)


' Tindakan (forceps/ ekstraksi vakum)

SC a.i (atas indikasi) :

Tanggal/iam

2. Jenis kelamin bayi : UP, BB ...........9r PB .-..........- cm, A/S:

3. Perdarahan ; ......................... cc

4. Masalah dalam persalinan

D, Riwayal Ginekologi
1. Masalah ginekologi :

2. Riwayat KB

II. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI


A. Status Obstetri : P ............ A ..........,.. H ...:........... Bayi rawat gabung : Ya./tidak

Jika tidak, alasannya :

B. Keadaan umlm . ............. Kkesadaran : .

88....................k9 T8......................Cm

Tanda vital : TD: ............. mmHg Nadi : ................. x/menil

S:..................."C RR:.....................x/menit

C. Kepala Leher
1. Kepala :

2. Mata :

3. Hidung .

4- Mulut :

33
5. Telinga :

6. Leher

7. Masalah khusus : .

D. Dada

1.'Jantung

2. Paru :

3. Payudara :

4. Putting susu :

5. Pengeluaran ASI :

6. Masalah khusus :

E. Abdomen
1. Involusiuterus

2. Kandung kemih : penuh/ kosong

5. Masalah khusus :

F. Perineum dan genital

1. Vagina : integritas kulit : ................................ Edema:

Memar : Hematom :

2. Per:neum :utuh/ episiotoma/ ruptur

Tanda HEEDA : R:kemerahan :Ya,/tidak

E: bengkak :Ya./ tidak

E: echimosis : Ya,/ tidak

D : discharge : Yal tidak

A:approximate : Ya/ tidak

Kebersihan:
3. Lokia

Jumlah .

Jenis/ warna :

Konsistensi :

4. 'Hemoroid

Derajat : Lokasi :

Berapa lama : Nyeri/tidak :

5. Masalah khusus :

G. Eksremitas
'1. atas
Eksremitas : Edema: Yal tidak

2. Eksremitas : Nyeri : Ya./ tidak

Varises : Ya/tidak, lokasi:

Tanda Homan (Homan's Sign) : +l


3. Masalah khusus :

H. Eliminasi
1. Urine : Kebiasaan BAK: .....

BAKsaat ini :..................................

2. BAB : Kebiasaan BAB:

Konslipasi : Yal tidak

J. Mobilisasi dan latihan

35
1. Tingkat mobilisas, :

2- Latihan senam

3. Masalah khusus :

K. Nutrisi dan Cairan

1. Asupar nutrisi nafsu makan: baik/ tidak

2. Asupan cairan : cukup/ kurang

3. Masalah khusus :

L. Keadaan Mental

1. Adaptasi psikologis :

2. Penerimaan terhadap bayi ;

3. Masalah khusus

M. Kemampuan Menyusui :

N, Obat- obatan

O. Keadaan umum ibu

Tanda vital : TD: ..................... mmHg Nadi: ................ x/ menil

S: .........................."C RR : .....;............, menit

III. KEADAAN BAYI SAAT LAHIB


A. Lahirtanggal :.................................

B. Kelahiran :Tunggal/ Gemeli

36
C. Tindakan resLsitasi :

D- Plasenta :Berat:................. gr Tali pusat: panjang: ................cm

Ukuran : .................... Jumlan pembuluh darah: .............

, Kelainan:.....................

NILAI APGAR

i. l "w
tix#t :i,.

Denyut jantung ( ) Tidak ada ( )<100 o<100


Usaha napas ( ) Tidak ada ( ) Lambat ( ) menangis
kuat

Tonus olot ( ) Lumpuh ( ) ekstremltas ( ) gerakan aktif


lleksi sedikil

Rellex ( ) Tidak ( ) gerakan ( ) reaksi


bereaksi sedikit melawan

Warna ( ) Biru/ pucat ( ) tubuh ( ) kemerahan


Kemeranan

IV. HASTL PEMERIKSAAN PENUNJANG :

V. PERENCANAAN PULANG :
'10
LAMPIRAN

FORMAT PENGKAJlAN BAYI BAFU LAHIR


KEPEBAWATAN MATERNITAS
Nama Mahasiswa I NIM :

Tempat Praktek :

Nama Ayah/ lbu :

Alamat :

No Tahun Lahir UP BB Keadaan Jenis Tempat Ket.


{otP.
Lahir Bayi Persalinan Lah:r

RIWAYAT KELAHIgAN
lbu
Status Gravida : G: .................... P: ..-................ A: ..................".......

Riwayat Persalinan :............................................................i.......

BB/TB Ibu Kg/...................... Cm

Tempat Persalinan :

Jenis Persalinan :

KomplikasiPersalinan :

38
Lama Pecahnya Ketuban .

Proses Persalinan :Kala | :............ '.,........ iam

Kala ll : ............................. jam

lahir
Keadaan bayisaat :

Lahir Tanggal :

Jenis Kelamin

BB/PB Lahir

Nilai APGAR

Plasenta

1. Berat ...........-...................... gram

2. Kotiledon

3. Ukuran

4. Kelainan

5. Insersi tali pusat

Talipusat

. 1. Panjang

2. Pembubh darah

3. Kelainan

Pemeriksaan Fisik Bayi

Umut

Hari

Jam

Suhu Badan Genitalia :

Berat Badan gram Laki- laki;Testis :

Panjang Badan cm Perempuan,Labio :

Lingkar Kepala Anus

39
Lingkar Dada Mekonium

Lingkar Perut Kepala dan Leher

Ekslremilas Bentuk

Jari Tangan Komplikasi

Jari Kaki Molding

Pergerakan Caput

Garis telapaktangan/ kaki :

Chepal hematom

Stalus Neurologi

Ubun- ubun/ Sutura

Reflek

Mala Tendon

Telinga Morro

Mulut Rootiirg

Hidung Sucking

Leher Babinski

Menggenggam

Dada

Menangis Jantung & Paru

Berjalan Bunyi Natas

Tonus Leher RR ,menit


Denyut Jantung }l/ menit

Kulit

40
Kelainan : Vernikcaseosa :

Lanugo :

Punggung

Keadadn punggung :

Fleksibilitas tulang punggung : .....................................

Abdomen

Bising usus

Kontur

Kelainan

1. ASUPASI

Eliminasi

1. BAB pertama : :anggal:............... iam:.,....................

2. BAK perlama : Anggal:............... jam:......................


' Data lain :

Laboratorium :

Pemeriksaan penunjang:
4L
1. PENGKAJIAN

a. Berisi data lokus : Data subyektii (DS) dan data obyeklif (DO)

b. Analisa data

No Harii igl/ iam Data Problem Kemungkinan


penyeoaD

Subyeklif :

Obyektif :

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN: disusun sesuai prioritas dan urgensinya

No TgUjam Diagnosis keperawatan Paraf

42
3. PERENCANAAN

TGU No. TUJUAN& RENCANA RASIONAL PARAF


JAM DX KRITERIA HASIL TINDAKAN

1 Tujuan rangka panjang:


SMART

Tujuan jangka pendek


SMART

Kriteria Hasil:

2. ,..............

4.PELAKSANAAN

No. TGUJAM TINDAKAN RESPON PARAF


DX

'I 1 1 S:

............ dst o
S:

5.EVALUASI

No. HARY JAM CATATAN PERKEMBANGAN PAFAF


DX TANGGAL

I S:

P; .............Pertahankan l.

Laniutkan 1....

43
2 s:

U:

A: Masalah belum teratasi

P: Modifikasi rencana

t:

E:

R:

Keterangan:

Evaluasi dibandingkan dengan standat


pada kriteria hasil yang ditetapkan
seb€lumnya.
i

44