ASESMEN PERSALINAN Tanggal Kunjungan + nn soon. Waktu Kunjungan : Rujukan dari Diagnosa : ~ Kelvar lendir darah sejak... sw Alt Ketuban sejak..... RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS Penolong | Tempat HIM BBL | Komplikasi | Keterangan RIWAYAT KB DAN MENSTRUASI Riwayat KB D sunk Oiup Opi Okondom Cikalender Clmow Cop Li implan Keluhan ae : Riwayat menstruasi: Menarche : Teratur: L] Ya Tidak SHKWUS eeeoe cA, LAMA Sse : HEM : HPL: ... . Umur Kehamilan ........minggu RIWAYAT PENYAKIT, PENGOBATAN DAN ALERG!. Riwayat Alergi Obat & Makanan : LI Tidak Ada LJ Ada, Sebutkan Riwayat Pengobatan (Termasuk obat yang sedang dikonsumsi dalam 1 bulan terakhi TidakAda ClAda | Dosis. Waktu Penggunaan Terakhir | — Nama Obat Dosis Waktu Penoqunaan Teraktie 3... 4. RIWAYAT PENYAKIT Olasma Ohipertensi ClJantung Com CreO Lupus Cepitepsi Ckejang D1 Anemia CPepieklamsi RIWAYAT PSIKOSOSIALSPIRITUAL Status Perkawinan :Okawin OBetum kawin OJanda Jumlah Perkawinan risti :O1x Orx Osx suami :O1x Olax Osx Usia Perkawian co oa Taha Keluarga Terdekat Giese vee sesens HUDUNGA ee Tinggel dengan :Glorangtua Cl suami Olanak Csendin Curiga penganiayaan/penelantaran : Ya 1 Tidak Kegiatan badah zl ee Status Emosional Oormal OTidak semangat Cl tertekanO] Depresi Ccemas C1 sutittidur PEMERIKSAAN FISIK VITALSIGN =: TD:...... mmHg Nadi :............xdM, GURU: voeeeceeen °C Respirasi :. xm kg BB Sebelum ham: eeoecKQ TB isveuem LUA: om REFLEK PATELA -...... sve sone, OBO =a Palpasi Leopold : Leopold | Leopold i Leopold i Leopold 1V AUSKULTASI : DJJ. a OReguter Oi irregular PEMERIKSAAN DALAM : ‘Asesmen Perencanaan ( ‘Tanda tangan dan nama leng DAN et EE BNET ESE EA REKAM MEDIS