Irlane Braga de Araújo Irlane Braga de Araújo

PEDIDO DE EXAME LABORATORIAL PEDIDO

PEDIDODE
DEEXAME
EXAMELABORATORIAL
LABORATORIAL
Paciente:___________________________________________________________
Paciente:___________________________________________________________
Idade: __________ Sexo: F M
Idade: __________ Sexo: F M
Solicito para acompanhamento nutricional e prescrições dietéticas
Solicito para acompanhamento nutricional e prescrições dietéticas

Hemograma Completo IgE Especifico Trigo F4 Hemograma Completo IgE Especifico Trigo F4
Glicemia em Jejum IgE Especifico Glúten F79 Glicemia em Jejum IgE Especifico Glúten F79
TTOG Teste Oral de Tolerância a Glicose IgE Especifico Amendoim F13 TTOG Teste Oral de Tolerância a Glicose IgE Especifico Amendoim F13
HbA1c Hemoglobina Glicosilada TGP/ALT HbA1c Hemoglobina Glicosilada TGP/ALT
Frutosamina Bilirrubina Total e Frações Frutosamina Bilirrubina Total e Frações
Insulina Fosfatase Alcalina Insulina Fosfatase Alcalina
Ureia GGT gama glutamil transferase Ureia GGT gama glutamil transferase
Creatinina Transferrina Creatinina Transferrina
Ácido Úrico 25 Hidroxivitamina D Ácido Úrico 25 Hidroxivitamina D
Triglicerídeos Ferro Triglicerídeos Ferro
LDL-C Ferritina LDL-C Ferritina
HDL-C Vitamina B12 HDL-C Vitamina B12
Colesterol Total e Frações Magnésio Colesterol Total e Frações Magnésio
TGO/AST Na-Sódio e K-Potássio TGO/AST Na-Sódio e K-Potássio
Cálcio P-Fósforo Cálcio P-Fósforo
Teste de Tolerância a Lactose T3 e T4 Livre Teste de Tolerância a Lactose T3 e T4 Livre
IgE Especifico Leite F76; F77; F78 TSH IgE Especifico Leite F76; F77; F78 TSH
IgE Especifico Ovo F245 Homocisteína IgE Especifico Ovo F245 Homocisteína
Outros___________________________________________________________________________________ Outros___________________________________________________________________________________

55 71 98535-9097
Irlane_braga@hotmail.com Assinatura/Carimbo Assinatura/Carimbo
@nutriirlanebraga
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Irlane Braga Nutricionista
Camaçarí-Salvador-Simões Filho