Diego Escocard e Monique Fortes

CC2 – 09/10/18
Constipação Intestinal – Dr. Giovanni Zucoloto

É a queixa digestiva mais frequente na população em geral. Predominante em mulheres (2-3x

mais), uma das causas desse predomínio é porque mulheres não vão ao banheiro em qualquer
local e com isso inibem o reflexo de evacuação fazendo com que elas sejam mais constipadas que
os homens. Sabe-se também que fatores sócio-culturais e psicossociais exercem forte relação com
constipação.
A constipação intestinal crônica pela síndrome do cólon irritável são as queixas mais frequentes
vistas nos consultórios médicos.
São importantes: abordagens diagnósticas mais racionais e, se possível, menos invasivas (não
indicar sempre colonoscopia para todo paciente com constipação intestinal); Esquemas
terapêuticos mais racionais e mais eficazes objetivando melhorar a qualidade de vida.

Definição de constipação intestinal: é dado através dos critérios de Roma, com presença de 2
ou mais dos achados seguintes em 25% ou mais das evacuações, durante 3 meses:
- Esforço evacuatório;
- Fezes ressecadas (em cíbalos – Bristol I);
- Sensação de evacuação incompleta;
- Sensação de bloqueio anorretal (pode ocorrer em grávidas após parto);
- Manobras manuais para ajudar na defecação (pode ocorrer em idosos que não tem força para
evacuar e fazem a manobra. Ou em algumas situações como na retocele, a mulher costuma colocar
dedo na vagina para empurrar o reto, só assim conseguem evacuar);
- Menos que 3 evacuações por semana;
- Dor abdominal e distensão abdominal.

Algumas alterações são consideradas como sinal de alarme, e podem ser colhidos em uma
anamnese bem-feita, esses sinais nos fazem pensar em lesão polipoide ou tumor intestinal. São
eles:
- Alteração do habito intestinal de início recente;
- Mudanças do calibre das fezes (fezes passa a ser em fita);
- Perda de peso;
- Febre;
- Sangramento;
- Dor abdominal persistente (essa dor não é aquela por desconforto abdominal de pacientes que
estão há muito tempo sem evacuar e sentem um inchaço e plenitude, mas sim uma dor verdadeira,
podendo ser em cólica);
- Anemia (principalmente tumor em cólon direito, são pouco sintomáticos e geralmente cursam com
anemia).

Classificação:

A) Funcional ou Primária (não tem alteração orgânica, estrutural) – anormalidades da

função motora colorretal.
B) Orgânica ou Secundária – com anormalidade de mudanças estruturais do intestino grosso.

Funcional ou Primária: de etiologia normalmente não reconhecida, sem alterações

viscerais, com alterações na motilidade. Sem sinais de alerta. Sem comprometer o estado geral
e nutricional do paciente. Comum em paciente jovem, feminina com evolução lenta e insidiosa.
O maior exemplo de diarreia funcional é a síndrome do intestino irritável.

Influenciada por fatores:

- Diabetes;
- Compartimentais (culturais e hábitos de vida);
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- Por uso de medicamentos com efeitos constipantes;
- Psicossociais.

Existem 3 modelos de alterações da motilidade:

1) Trânsito normal (funcional) – 60% dos casos. Comum ser por síndrome do intestino irritável.
2) Trânsito lento (inércia colônica) – 16%.
3) Anormalidades no assoalho pélvico, que levam a distúrbios da evacuação.

E como conseguimos detectar essas alterações de motilidade?

Para avaliar inércia colônica, pode-se fazer o exame chamado “TRÂNSITO INTESTINAL” nesse
exame o paciente bebe um líquido branco (contraste de bário) para que o intestino seja visualizado
na tela de Raio X. Você confere a distribuição desse marcador, em 24 horas, 48 horas e 72 horas,
se ao final desse tempo o marcador estiver em cólon direito tem-se uma inércia colônica de cólon
direito, se ele estiver parado em cólon esquerdo tem-se uma inércia colônica de cólon esquerdo,
ou ele pode também estar parado em reto isso sugere para gente uma retocele (hérnia para dentro
da vagina, os marcadores não conseguem descer porque estão parados nesse saco herniado e as
fezes também tem dificuldade de sair por isso a paciente tem constipação, e quando a mulher
coloca o dedo na vagina ela empurra o reto para posição anatômica normal que favorece a
evacuação). Retocele é comum em mulheres multíparas (neste caso é mais fácil o bolo fecal se
dirigir para a vagina pela retocele, devido a fragilidade do septo retovaginal).

Orgânicas ou secundárias: de etiologia normalmente reconhecida, com alterações

viscerais e estruturais. Geralmente há presença de sinais de alerta. Pode vir acompanhado de
comprometimento do estado geral e nutricional do doente. Atinge uma população mais idosa
(geralmente acima de 50 anos), com progressão mais rápida e acompanhada de outras queixas.

Existem 2 modelos de alterações orgânicas:

1) Mudanças estruturais do intestino grosso (ou até mesmo intestino delgado).
2) Mudanças de seus elementos neuromotores como manifestação digestiva de doença
sistêmica (ex.: Chagas).

As principais etiologias associadas a alterações orgânicas são:

- Doenças digestivas: como megacolon que pode ser congênito (Hirschsprung) ou adquirido
(Chagas → mais em SP, MG, BA). Neoplasias obstrutivas. Diverticulose.
- Doenças endócrinas: diabetes mellitus, hipotireoidismo, hipocalcemia, hipopotassemia.
- Doenças neuromusculares: esclerose múltipla, doença de Parkinson, AVC, trauma medular,
colagenosas.
- Drogas constipantes: anticonvulsivantes, antidepressivos (tanto tricíclicos quanto inibidores de
recaptação da serotonina), sais de ferro, anti-parkinsoniano, opiáceos.

Tratamento:
A primeira medida em todos os pacientes é sempre comportamental como:
1) Dieta laxativa, rica em fibras 20 a 30g/dia, aumentar a ingesta de alimentos integrais como
farelo ou gérmen de trigo, vegetais, leguminosas e frutas (sendo que é preciso evitar as
seguintes frutas: banana, maçã, goiaba, pêra pois essas são constipantes) e beber
ÁGUA 1500mL pelo menos,
2) Reeducação dos hábitos – obediência ao reflexo evacuatório, disciplina de horários e
postura! O que seria a postura? Quando você está sentado de qualquer jeito no vaso para
evacuar isso gera uma angulação do reto que dificulta a saída das fezes, mas quando você
melhora a postura (elevando o pé, colocando um banquinho embaixo do pé) isso retifica
o reto e facilita a evacuação.
3) Complementar sempre com atividade física;
4) Investigar causas secundárias e sinais de alerta.
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POSIÇÃO CORRETA:

CASO CLÍNICO DISCUTIDO EM AULA

Paciente, masculino, 40 anos, natural de Alagoas, casado, pintor.

QP = “não consigo engolir e estou com dificuldades de evacuar”.
HDA = Dor para evacuar, e desde o início da dor ficou 5 dias sem evacuar, atualmente evacua
1x/dia, mas fezes em cíbalos (Bristol I), febre associada.
Obs.: Febre e dor abdominal = são sinais de alerta.
HPP = nega tabagismo e etilismo atual, mas consumia 1 garrafa de cachaça aos finais de semana.
HF = irmão com doença de Chagas.
Hipótese diagnóstica = Doença de Chagas e devido a quantidade que bebia associado a
disfagia podemos pensar também em carcinoma de células escamosas de esôfago.

RX de tórax mostra alargamento de

mediastino (megaesôfago).
Porque? A doença de Chagas leva a
perda do plexo de Auerbach
(responsável pela motilidade, este fica
localizado na muscular da mucosa),
com isso tem-se disfagia progressiva
porque perdeu-se o estímulo para a
peristalse. Além disso também se tem
a acalasia (o esfíncter contrai ao invés
de relaxar, e no exame de imagem o
que vemos é o aspecto chamado de
bico de pássaro, que é o
estreitamento do esôfago próximo ao
estômago na imagem da direita),
como o esfíncter está contraído o
esôfago vai dilatando à montante.

A desnervação do corpo do
esôfago + a acalasia = são
responsáveis pela disfagia.

Como definimos o grau do megaesôfago?

→ Grau I = até 4 cm.
→ Grau II = 4 a 7 cm.
→ Grau III = acima de 7 cm.
→ Grau IV = acima de 10.
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Grau I e II pode-se tentar tratamento medicamentoso. Mas grau III e IV = somente tratamento
cirúrgico.

Esse paciente também apresentava

megacolon chagásico.

PRINCIPAL FATOR DE RISCO →

FECALOMA E VOLVO DE SIGMOIDE.

E então, o que você operaria primeiro, o megacolon ou o megaesôfago?

A resposta correta é o megaesôfago. Pois esse paciente precisa se alimentar. Depois se faz a
cirurgia do megacolon.

Antes de fazer a cirurgia muitas vezes precisamos primeiro fazer nutrição parenteral (já que a via
enteral dele está obstruída) e além disso fazer uma avaliação do pulmão pela pneumologia (pois
esses pacientes regurgitam intensamente e a disfagia favorece a aspiração para o pulmão gerando
pneumonias de repetição), temos que evitar essas complicações.

Para o megaesôfago faz-se: Cardiotomia (para megaesôfago não avançado) ou esofagectomia

subtotal (para megaesôfago avançado).

Como é feita a cirurgia de megacolon? Resseca-se o seguimento dilatado e trata-se o esfíncter

interno do reto (faz-se uma anastomose reto retal, de acordo com o professor na hora de grampear
você corta o esfíncter interno que também está em acalasia, semelhante ao que acontece no
esôfago, e assim é possível relaxar o esfíncter acabando com a acalasia).

Mais sobre Chagas:

→ No Espírito Santo nós temos o Triatoma Vitticeps, ele pica, mas defeca tardiamente por isso é
um mal transmissor, e não somos uma região endêmica de chagas.
→ Doença de área rural, gera miopatias por atuar em cima da musculatura lisa do intestino e
coração.
→ Paciente com chagas só desenvolve megacolon e megaesôfago 20 anos depois da inoculação
do tripanosoma.