PERMINTAAN PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI & SITOLOGI

Nama / Usia : ………………………………..../……. Dokter Pengirim : dr. Ade Rompas, SpB

Jenis Kelamin : laki-laki / perempuan RS / Poliklinik : RS Fatima - Makale / Bedah
Alamat : …………………………………
No. RM : …………………………………
Lokasi Organ : …………………………… Biopsi /Operasi/Kerokan
Diagnosa Klinik : …………………………… Sputum/Urine/Smear/Cairan
…………………………… Bahan Fiksatif : Formalin / Alkohol 95 %

Keterangan Klinik :

No. Pemeriksaan : Tgl. Operasi : ………………….20…

Riwayat Histopatologi/ Sitologi sebelumnya :
…………………………………………………
No. Lab : Dr. Ade Rompas, SpB
Tanggal terima : Dokter yang mengirim
Mohon hasil dikirimkan ke Email: rompasade@gmail.com / WA : 082194020128

PERMINTAAN PEMERIKSAAN PATOLOGI ANATOMI & SITOLOGI

Nama / Usia : ………………………………..../……. Dokter Pengirim : dr. Ade Rompas, SpB

Jenis Kelamin : laki-laki / perempuan RS / Poliklinik : RS Fatima - Makale / Bedah
Alamat : …………………………………
No. RM : …………………………………
Lokasi Organ : …………………………… Biopsi /Operasi/Kerokan
Diagnosa Klinik : …………………………… Sputum/Urine/Smear/Cairan
…………………………… Bahan Fiksatif : Formalin / Alkohol 95 %

Keterangan Klinik :

No. Pemeriksaan : Tgl. Operasi : ………………….20…

Riwayat Histopatologi/ Sitologi sebelumnya :
…………………………………………………
No. Lab : Dr. Ade Rompas, SpB
Tanggal terima : Dokter yang mengirim
Mohon hasil dikirimkan ke Email: rompasade@gmail.com / WA : 082194020128