LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN

PASIEN
DI RSUD KOTA MAKASSAR
JANUARI – SEPTEMBER
2017

RSUD KOTA MAKASSAR

2017
SERAH TERIMA LAPORAN HASIL INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

NO HARI/TANGGAL YANG MENYERAHKAN YANG MENERIMA

Ketua Tim Keselamatan Ketua Komite Manajemen
Pasien Resiko &Keselamatan
Pasien RSUD Kota
Makassar

1.

(............................) (...........................)

Ketua Komite Manajemen Direktur RSUD Kota

Resiko &Keselamatan Makassar
Pasien RSUD Kota
Makassar

2.

(...........................) (...........................)

Direktur RSUD Kota Pemilik/Walikota

Makassar Makassar

3.

(............................) (............................)
REKOMENDASI DATA INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

NO HARI/TANGGAL BERKAS/LAPORAN/DOKUMEN REKOMENDASI

1. Senin/ 30 Laporan kerja Insiden

Oktober 2017 Keselamatan Pasien

Makassar, 2
November 2017

Direktur RSUD Kota Makassar

Dr. Ardin Sani, M. Kes

Pangkat Pembina
NIP.19650208 2001122001
 DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN ..............................................................................................

1. Tujuan Pelaporan ..........................................................................................
a. Tujuan Umum .........................................................................................
b. Tujuan Khusus .........................................................................................
2. Definisi ...........................................................................................................

BAB II PELAPORAN INSIDEN ...................................................................................

BAB III ANALISA DAN TINDAK LANJUT ..................................................................

Grafik Analisa Keselamatan Pasien .....................................................................
BAB IVLAPORAN ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA) .................................................
A. LAPORAN RCA I................................................................................................
I. Pendahuluan .........................................................................................
II. Pembahasan ..........................................................................................
III. Kesimpulan ............................................................................................
IV. Saran
B. LAPORAN RCA II..........................................................................
I. Pendahuluan ..........................................................................................
II. Pembahasan...........................................................................................
III. Kesimpulan ............................................................................................
IV. Saran ......................................................................................................

BAB V PENUTUP ........................................................................................................

 BAB I
PENDAHULUAN

1. TUJUAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

a. Tujuan Umum :

1) Menurunnya Insiden Keselamatan Pasien(KTD, KNC, KTC dan

KPC)

2) Meningkatnya mutu pelayanan dan eselamatan pasien.

b. Tujuan Khusus :

1) Rumah Sakit (Internal)

a) Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden

keselamatan pasien di rumah sakit .

b) Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada

akar masalah

c) Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada

pasien agar dapat mencegah kejadian yang sama dikemudian hari.

2) KKPRS (Eksternal)

a) Diperolehnya data / peta nasional angka insiden keselamatan

pasien (KTD, KNC, KTC)

b) Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu

pelayanan dan keselamatan pasien bagi rumah sakit lain.

c) Ditetapkannya langkah-langkah praktis Keselamatan Pasien

untuk rumah sakit di Indonesia.

2. DEFINISI

1. Keselamatan / Safety
Bebas dari bahaya atau risiko (hazard)

2. Hazard / bahaya

Adalah suatu "Keadaan, Perubahan atau Tindakan" yang dapat

meningkatkan risiko pada pasien.
3
a. Keadaan

Adalah setiap faktor yang berhubungan atau mempengaruhi suatu "Peristiwa

Keselamatan Pasien/ Patient Safety Event , Agent atau Personal"

b. Agent

Adalah substansi, obyek atau sistem yang menyebabkan perubahan

3. Keselamatan Pasien / Patient Safety

Pasien bebas dari harm /cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas
dari harm yang potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik / sosial /
psikologis, cacat, kematian dll), terkait dengan pelayanan kesehatan.

Yang dimaksud dengan keselamatan pasien (patient safety) adalah

proses dalam suatu Rumah Sakit yang memberikan pelayanan pasien
yang lebih aman.

Termasuk di dalamnya asesmen risiko, identifikasi, dan manajemen

risiko terhadap pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
untuk belajar dan menindaklanjuti insiden, dan menerapkan solusi
untuk mengurangi serta meminimalisir timbulnya risiko. (Penjelasan UU
44/2009 ttg RS pasal 43)

4. Keselamatan Pasien RS / Hospital Patient Safety

Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih

aman.Sistem tersebut meliputi assessmen risiko, identifikasi dan pengelolaan
hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.Sistem tersebut diharapkan dapat
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang
seharusnya dilakukan.

5. Harm/ cedera
Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh
dapat berupa fisik, sosial dan psikologis. Yang
4
termasuk harm adalah : "Penyakit, Cedera, Penderitaan, Cacat, dan
Kematian".

a. Penyakit/Disease Disfungsi fisik atau psikis

b. Cedera/Injury

Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent / keadaan

c. Penderitaan/Suffering

Pengalaman/ gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri, mal-aise,

mual, muntah, depresi, agitasi,dan ketakutan

d. Cacat/Disability

Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan aktifitas

dan atau restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan harm
yang terjadi sebelumnya atau saat ini.

6. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)/Patient Safety Incident Setiap adalah

setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan harm (penyakit, cedera, cacat, kematian dan lainlain) yang
tidak seharusnya terjadi.

7. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) / Adverse Event

Suatu kejadian yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada

pasien karena suatu tindakan (“commission”) atau karena tidak bertindak
(“omission”), bukan karena “underlying disease” atau kondisi pasien.

8. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) / Near Miss

Suatu Insiden yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak

menyebabkan cedera pada pasien.

9. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke

pasien, tetapi tidak menimbulkan cedera, dapat terjadi karena
"keberuntungan" (misal; pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak
timbul reaksi obat), atau "peringanan" (suatu obat dengan reaksi alergi
diberikan, diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya).
5
10. Kondisi Potensial Cedera (KPC) / “reportable circumstance” kondisi yang
sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.

11. Kejadian Sentinel (Sentinel Event) :

Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius; biasanya
dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima
seperti : operasi pada bagian tubuh yang salah. Pemilihan kata “sentinel”
terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi (misalnya Amputasi pada kaki
yang salah, dan sebagainya) sehingga pencarian fakta terhadap kejadian ini
mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan prosedur
yang berlaku.

12. Laporan insiden keselamatan pasien RS (Internal) Pelaporan secara

tertulis setiap kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak diharapkan
(KTD) atau kejadian tidak cedera (KTC) atau kondisi potensial cedera (KPC)
yang menimpa pasien.

13. Laporan insiden keselamatan pasien KKPRS (Eksternal) : Pelaporan

secara anonim secara elektronik ke KKPRS setiap kejadian tidak diharapkan
(KTD) atau kejadian nyaris cedera (KNC) atau kejadian tidak cedera (KTC)
atau Sentinel Event yang terjadi pada pasien, setelah dilakukan analisa
penyebab, rekomendasi dan solusinya.

14. Faktor Kontributor

Adalah keadaan, tindakan, atau faktor yang mempengaruhi dan berperan

dalam mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian
(misalnya pembagian tugas yang tidak sesuai kebutuhan).

Contoh :

a. Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal)

b. Faktor kontributor dalam organisasi (internal) misalnya tidak ada

prosedur
c. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau
perilaku petugas yang kurang, lemahnya supervisi, kurangnya team workatau
komunikasi)

d. Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien.

15. Analisis Akar Masalah/ Root Cause Analysis (RCA)

Adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor yang

berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekonstruksi
kronologis kejadian menggunakan pertanyaan ‘mengapa' yang diulang
hingga menemukan akar penyebabnya dan penjelasannya. Pertanyaan
‘mengapa' harus ditanyakan hingga tim investigator
mendapatkan fakta, bukan hasil spekulasi.
 BAB II

PELAPORAN INSIDEN

NAMA JENIS TGL GRADING RTL

NO NO RM RUANGAN INSIDEN KET
PASIEN INSIDEN INSIDEN RESIKO
Pasien dalam keadaan
penurunan kesadaran, terjadi
penumpukan sekret berlebihan
di jalan nafas dan harus di
Investigasi
1 Zerly Gavrila 236507 Perawatan PICU lakukan penghisapan KNC 25-10-2017 Hijau
Sederhana 2 Minggu
menggunakan suction. Akan
tetapi tidak ada aliran listrik
(listrik padam jam 23.00 sampai
tgl 25/10/207)
Bayi hipotermi saat listrik
2 By. Ramlah. I 234569 Perawatan NICU KTD 20-09-2017 Merah RCA 45 hari
padam
Obat injeksi tidak di berikan Investigasi
3 Dini Andira 217786 Perawatan Anak KTD 09-10-2017 Biru
sesuai jadwal Sederhana 1 Minggu
Obat injeksi yang akan
diberikan adalah ketorolak 30 Investigasi
4 Ny. Nurhidayati 228148 Perawatan GSR KNC 27-05-2017 Biru
mg sedangkan diberikan 10 mg Sederhana Minggu 1
jadi kurang
5 Muh. Ilham 233155 Perawatan Bedah Selang Draing terpasang cairan Investigasi
KNC 27-08-2017 Hijau
NaCl 0,9% Sederhana 2 Minggu
6 Ny. Marwah 231530 Perawatan Bedah Salah memberikan
Depentidramin seharusnya obat
Investigasi
depentidramin diberikan ke Ny. KNC 28-07-2017 Biru
Sederhana 1 Minggu
Mawar tapi yang di berikan
obat tersebut ke Ny. Marwah
7 Ny. Heni Sri 225051 Perawatan Bedah Salah pemberian cairan yang KTD 08-04-2017 Hijau Investigasi
 Handayani harusnya di pasang Dx 10% tapi Sederhana 2 Minggu
yang di pasang Dx 5%
8 Tn. Yusuf 225989 ICU Salah centang lembar KTD 02-05-2017 Biru Investigasi
Lotong pemeriksaan laboratorium Sederhana 1 Minggu

NAMA JENIS TGL GRADING TINGKAT

NO NO RM RUANGAN INSIDEN KET
PASIEN INSIDEN INSIDEN RESIKO KEJADIAN
Investigasi
9. Ny. Marnawati 123426 ICU Kantong urine menyentuh lantai KTC 11-05-2017 Biru
Sederhana 1 Minggu
10. Ny. St. Masyita 227436 ICU Keterlambatan pengiriman PA KTC 14-06-2017
Investigasi
11. Tn. Onmer 231688 ICU Ruangan yang di pasien penuh KTC 01-08-2017 Biru
Sederhana 1 Minggu
Lupa lapor ada konsul iterna di Investigasi
12. Ny. surmani 228592 ICU KTC 21-06-2017 Biru
ICU Sederhana 1 Minggu
13. Ny. St Masyita 227436 ICU Keterlambatan pengiriman PA Investigasi
KTC 14-06-2017 Biru
Sederhana 1 Minggu
14. Tn. Haris Dg 230555 Perawatan Interna Resep obat tertukar nama Investigasi
KTC 12-7-2017 Hijau
Muttu Sederhana 2 Minggu
15. Nn. Marwah 232623 Perawatan Interna Salah penulisan nama pada Investigasi
KTC 18-08-2017 Biru
resep obat Sederhana 1 Minggu
16. Tn. M. Syamsul 232225 Perawatan Interna Pemberian obat dari apotik salah KTC 14-08-2017 Hijau Investigasi
Sederhana 2 Minggu
17. Ny. Nurhayati 095357 Perawatan Interna Lokasi pemasangan wsd KTD 27-09-2017 Hijau Investigasi
Sederhana 2 Minggu
18. Tn. awaluddin 229029 Perawatan Interna Terapi DPJP spip tidak sesuai KPC 16-06-2017 Hijau Investigasi
dengan intruksi Sederhana 2 Minggu
19. Ny. Rukmini 224617 Perawatan GSR Tanggal lahir pasien berbeda di KNC 01-05-2017 Biru Investigasi
tabung sampel darah dengan Sederhana 1 Minggu
pengantar PMI
20. Ny. 227451 Perawatan GSR Tidak terpasang gelang tangan KTC 24-05-2017 Biru Investigasi
 Nurazakinah identitas pasien Sederhana 1 Minggu
21. Tamsil 228207 ISOLASI Colokan listrik berasap dan KPC 10-06-2017 Biru Investigasi
dinding lembab Sederhana 1 Minggu
22. Arwini 143662 ISOLASI Salah tulis resep oleh coas KTC 23-10-2017 Biru Investigasi
Sederhana 1 Minggu
23. Dahlia 228924 ISOLASI Salah tulis resep oleh coas KTC 10-10-2017 Biru Investigasi
Sederhana 1 Minggu
24. Petrus 004689 ISOLASI Info Nacl 30/0 botol ke II KNC 09-10-2017 Biru Investigasi
terpasang padahal keluhan Sederhana 1 Minggu
hanya 1 botol
25. Ny. Tasakka ISOLASI Pasien baru salah bawa KTC 06-06-2017 Biru Investigasi
Sederhana 1 Minggu
26. Isma 187071 ISOLASI Pasien di rujuk kemudian KTC 31-05-2017 Biru Investigasi
dipulangkan kembali Sederhana 1 Minggu
27. Ny. Dweriah 206071 VIP Pasien diangkut lewat tangga KPC 16-05-2017 Hijau Investigasi
menggunakan tandu karena lift Sederhana 2 Minggu
bermasalah
28. Patmawati 220703 Kamar Operasi Luka bakar akibat koslet pedal KTD 26-01-2017 Hijau Investigasi
center plat lokasi luka bakar di Sederhana 2 Minggu
cruris iuterior dan dorsum pedis
sinistra
29. Kiano 191524 Perawatan Mawar Kesalahan pemberian cairan KTD 29-09-2017 Biru Investigasi
intravena Sederhana 1 Minggu
30. H. Abd Salam 203825 Perawatan Mawar Advis dokter belum dikerjakan KNC 12-10-2017 Biru Investigasi
Baco Sederhana 1 Minggu
31. H. Rusli 236276 Perawatan Mawar Petugas in call ambulance tidak KTC 20-10-2017 Biru Investigasi
bisa dihubungi Sederhana 1 Minggu
BAB III

ANALISA DAN TINDAK LANJUT

JENIS JUMLAH INSIDEN GRADING RTL

INSIDEN INSIDEN
KTC 14 KASUS Kantong urine Sedang Investigasi
menyentuh lantai Sederhana 1
Minggu
Keterlambatan Sedang Investigasi
pengiriman PA Sederhana 1
Minggu
Ruangan yang di Sedang Investigasi
pasien penuh Sederhana 1
Minggu
Lupa lapor ada konsul Sedang Investigasi
iterna di ICU Sederhana 1
Minggu
Keterlambatan Rendah Investigasi
pengiriman PA Sederhana 2
Minggu
Resep obat tertukar Sedang Investigasi
nama Sederhana 1
Minggu
Salah penulisan nama Rendah Investigasi
pada resep obat Sederhana 2
Minggu
Pemberian obat dari Sedang Investigasi
apotik salah Sederhana 1
Minggu
Tidak terpasang gelang Sedang Investigasi
tangan identitas pasien Sederhana 1
Minggu
Salah tulis resep oleh Seang Investigasi
coas Sederhana 1
Minggu
Salah tulis resep oleh Sedang Investigasi
coas Sederhana 1
Minggu
Pasien baru salah bawa Sedang Investigasi
Sederhana 1
Minggu
Pasien di rujuk Sedang Investigasi
kemudian dipulangkan Sederhana 1
kembali Minggu
Petugas in call Sedang Investigasi
ambulance tidak bisa Sederhana 1
dihubungi Minggu
KNC 7 KASUS Pasien dalam keadaan Sedang Investigasi
penurunan kesadaran, Sederhana 1
terjadi penumpukan Minggu
sekret berlebihan di
jalan nafas dan harus di
lakukan penghisapan
menggunakan suction.
Akan tetapi tidak ada
 aliran listrik (listrik
padam jam 23.00
sampai tgl 25/10/207)
Obat injeksi yang akan Sedang Investigasi
diberikan adalah Sederhana 1
ketorolak 30 mg Minggu
sedangkan diberikan 10
mg jadi kurang
Selang Draing Rendah Investigasi
terpasang cairan NaCl Sederhana 2
0,9% Minggu
Salah memberikan Sedang Investigasi
Depentidramin Sederhana 1
seharusnya obat Sedang Minggu
depentidramin diberikan
ke Ny. Mawar tapi yang
di berikan obat tersebut
ke Ny. Marwah
Tanggal lahir pasien Sedang Investigasi
berbeda di tabung Sederhana 1
sampel darah dengan Minggu
pengantar PMI
Info Nacl 30/0 botol ke Sedang Investigasi
II Sederhana 1
Minggu
Advis dokter belum Sedang Investigasi
dikerjakan Sederhana 1
Minggu
KTD 7 KASUS Bayi hipotermi saat Tinggi
listrik padam
Obat injeksi tidak di Sedang Investigasi
berikan sesuai jadwal Sederhana 1
Minggu
Salah pemberian cairan Rendah Investigasi
yang harusnya di Sederhana 2
pasang Dx 10% tapi Minggu
yang di pasang Dx 5%
Salah centang lembar Sedang Investigasi
pemeriksaan Sederhana 1
laboratorium Minggu
Lokasi pemasangan Rendah Investigasi
wsd Sederhana 2
Minggu
Luka bakar akibat Tinggi Investigasi
koslet pedal center plat Sederhana 2
lokasi luka bakar di Minggu
cruris iuterior dan
dorsum pedis sinistra
Kesalahan pemberian Rendah Investigasi
cairan intravena Sederhana 2
Minggu

KPC 3 KASUS Pasien diangkut lewat Rendah Investigasi

tangga menggunakan Sederhana 2
tandu karena lift Minggu
bermasalah
Colokan listrik berasap Sedang Investigasi
dan dinding lembab Sederhana 1
 Minggu
Terapi DPJP spip tidak Rendah Investigasi
sesuai dengan intruksi Sederhana 1
Minggu

Analisa grafik :

Dari data yang diperoleh di dapatkan gambaran bahwa angka insiden keselamatan pasien
yang terjadi di RSUD kota Makassar yaitu KTC, KNC, KTD, dan KPC, kasus terbanyak yaitu
dari insiden KTC sebanyak 14 kasus dengan tanda Bands hijau dan biru maka dilakukan
investigasi sederhana, insiden KTD terdapat dua kasus dengan bands kuning maka dilakukan
RCA. Di harapkan bahwa angka insiden keselamatan pasien yang terjad di RSUD kota
Makassar i dapat di turunkan.
 BAB IV
LAPORAN ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

A. LAPORAN RCA I
I. PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Berdasarkan Buku Panduan Nasional Keselamatan Pasien
Rumah Sakit Depkes RI , edisi 2 tahun 2008,rumah sakit wajib
melakukan pencatatan dan pelaporan insiden yang meliputi
kejadian tidak diharapkan, kejadian tidak cedera, kejadian nyaris
cedera dan kejadian sentinel serta berdasarkan Buku Pedoman
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS) edisi 2 tahun 2008,
bahwa berdasarkan alur pelaporan insiden keselamatan pasien
pada grading merah dan kuning dilakukan analisa Root Cause
Analysis (RCA) untuk dilakukan pembelajaran dari hasil
rekomendasi yang diusulkan.
Semua jenis insiden keselamatan pasien mengandung
empat komponen dasar yaitu:faktor penyebab, faktor waktu,
dampak dan faktor mitigasi. Salah satu teknik analisis yang biasa
digunakan dalam menganalisa kegagalan suatu sistem adalah
analisis akar masalah (Root Cause Analysis). RCA adalah
sebuah metode yang terstruktur yang digunakan untuk
menentukan akar penyebab dari masalah.
Berkenaan dengan adanya laporan IKP dari kamar operasi
yaitu KTD dengan grading kuning pada bulan januari 2017 ke
KPRS, maka KPRS menindaklanjuti dengan melakukan kajian
analisis akar masalah dimana hasil dari kajian yaitu rekomendasi
nantinya akan dipergunakan untuk perbaikan sistem dan
pembelajaran di unit-unit terkait.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Agar KTD berupa pasien cedera tidak terjadi lagi di kamar
operasi .
2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengidentifikasi akar masalah dan faktor
kontribusi terjadinya insiden KTD di kamar operasi
 b. Sebagai alat untuk menyusunrencana kegiatan dalam
mencegah risiko agar kejadian serupa tidak terjadi lagi di
ruang perawatan yang lainnya.
c. Sebagai alat pembelajaran dari insiden KTD yang sudah
terjadi di kamar operasi

II. PEMBAHASAN
1. IDENTIFIKASI INSIDEN
Insiden: Pasien cedera (luka bakar) di kamar operasi.
2. PEMBENTUKAN TIM
Ketua : dr. Wahyuni, Sp.S
Sekretaris : Jukas Mirnoto, S.Kep. Ners
Notulen : Mardawiyah
Anggota :
1. (Sub Komite Keselamatan Pasien)
2. (Sub Komite Manajemen Resiko)
3.
4.
5.
6.
3. PENGUMPULAN DATA & INFORMASI
1. Observasi langsung
Tim melakukan observasi langsung ke ruang Recovery
Room pada tanggal 26 Januari 2017 pukul 15.30 WIB
a. Menemukan rekam medis pasien dan melihat SOAP
DPJP di dalam rekam medis pasien.
b. Melihat jadwal dinas perawat.
2. Dokument
a. Jadwal Dinas Perawat di kamar oprasi pada bulan
Januari 2017.
b. Formulir Laporan IKP ke Tim KPRS dari kamar
operasi.
c. Jadwal operasi elektif di kamar operasi

Interview
Hasil interview dengan Kepala ruangan operasi tanggal 26
Januari 2017
1. Interview dengan saudara H (kepala Ruangan operasi)
a. Pada tanggal 23 januari 2017 pasien dijadwalkan utk
operasi elektif dengan diagnose Ca. Mammae Std.
III, dengan tindakan operasi mastektomi
b. Dokter I (DPJP) bertindak sebagai operator
c. Pasien dijadwalkan operasi elektif jam 11.00 WIB,
berhubung karena penggunaan kamar opersi yang
cukup padat sehingga operasi di undur ke jam 13.30
WIB.
d. Pasien di dorong ke ruang operasi OK 2 pada pukul
13.00 WIB utk persiapan anestesi TIVA
e. Tim operasi terdiri dari dokter anastesi, dokter
operator, asisteren 1, asisteren 2, instrument dan
perawat sirkuler masing-masing 1 orang.
f. Tim sdh mengetahui tupoksi masing-masing
- Berdasarkan hasil interview, kronologis menurut
Perawat W adalah sebagai berikut:
- Persiapan instrument pada pukul 12.30 WIB,
- Pasien di mulai anastesi pada 13.00 WIB
- Electro Cauter dipasang di kaki kiri pasien.
- Time out operasi dilakukan pada pukul 13.25
WIB
- Pasien dilakukan operasi pada pukul 13.30 WIB
- Petugas sirkuler melihat pasien gelisah dengan
mengangkat kaki kiri tempat terpasangnya plat
cauter pada pukul 14.10 WIB, setelah di cek
ternyata plat cauter terbakar
- Perawat sirkuler langsung mematikan mesin
cauter
- Perawat langsung memberikan penanganan luka
bakar
g. Interview dengan Petugas H (petugas RR pada
tanggal 26 januari 2017)
- Pasien di dorong keruang RR pada pukul 14.35.
- Petugas sirkuler menyampaikan ke petugas RR
bahwa telah terjadi cedera pada kaki kiri pasien
akibat plat cauter terbakar.
- Perawat RR yang menerima laporan langsung
memberikan pertolongan dengan perawatan luka
bakar.
 - Petugas RR langsung melaporkan kejadian
tersebut ke penanggung jawab ruangan
- Penanggung jawab langsung melaporkan ke
Pelayanan Medik via telepon.
- Wadir pelayanan medik didampingi oleh Kabid
pelayanan medic beserta kepala ruangan OK
memberikan penjelasan kepada keluarga pasien.

4. FORM TABULAR TIMELINE

Waktu/ Kejadian 26 januari 2017 27 Januari 2017

KEJADIAN Pasien Ny. F. mengalami Dokter spesialis bedah

luka bakar di daerah cruris visite, memberikan
anterior dan dorsum pedis instruksi utk perawatan
sin. Disebabkan plat cauter luka.
yang terbakar.

INFORMASI Kondisi pasien di RR Pasien gelisah

TAMBAHAN GCS: 15 T: 140/100 N : 90 x/ mnt
T: 130/90 s/n: 36/84 RR:
20x/m

GOOD - Kepala ruangan Kepala ruangan

PRACTICE operasi langsung operasi membuat
menelpon laporan ke tim
pelayanan medic KPRS
via telepon

MASALAH - Kepala ruangan Pasien di berikan

PELAYANAN operasi sdh ruangan tersendiri agar
mengkonfirmasi ke mudah perawatan luka
gudang BMHP
bahwa alat electro
Cauter habis

Waktu/ Kejadian 28 Januari 2017 2 februari 2017

KEJADIAN Dokter Spesialis bedah Tidak ada keluhan selanjutnya

visite,dan menginstruksikan kondisi pasien sudah
agar pasien dirawat sampai membaik, luka bakar sdh
luka bakar sembuh mulai kering, DPJP
mengizinkan pulang, instruksi
 untuk rawat jalan.

INFORMASI Pasien mulai tenang hanya -

TAMBAHAN mengeluhkan nyeri luka
operasi

GOOD Managemen instruksi agar -

PRACTICE segera melaporkan jika
terjadi sesuatu

MASALAH - -
PELAYANAN

5. FORM TIME PERSON GRID

Waktu / 26 /01/17 27/01/17 28/01/17 2 /02/17

Staf yang
terlibat

Kepala Ruangan -Berada di Koordinasi Ruangan

ruangan/ operasi ruang dengan
perawat perawatan petugas
bedah perawatan luka

DPJP Operator Visite DPJP Visite

menginstruksi
utk perawatan
luka
 6. FORM MASALAH/CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

Masalah Instrumen/Tools

1. Tidak ada peringatan ke petugas Electrocauter disposable tidak

bahwa electrocauter sdh terpakai boleh dipakai berulang
sebelumnya

2. tidak ada prosedur lengkap tentang Menghubungi gudang BMHP

penundaan operasi jika BHP tidak konfirmasi kesediaan alat
memungkinkan.

3. Tidak ada prosedur dari gudang SPO konfirmasi dari ruangan ke

BMHP utk segera menyediakan BHP jika gudang BMHP
dilakukan konfirmasi bahwa BHP
tersebut telah habis.

7. FORM ANALISIS PERUBAHAN

Prosedur yang normal Prosedur yang dilakukan Apakah terdapat

saat insiden bukti perubahan
dalam proses

Dilakukan sistem penyiapan Sistem yang dilakukan utk Ya

instrumen secara penyiapan instrumen
standar/SPO dilakukan secara biasa

Koordinasi antara ketua tim Tidak dilakukan konfirmasi Ya

dan kepala ruangan ulang per telpon saat operasi
tentang pengadaan akan dilakukan.
instrumen yg disposible
 8. FORM ANALISIS PENGHALANG

Apa penghalang pada Apakah Penghalang Mengapa Penghalang Gagal?

masalah ini? Dilakukan? Apa Dampaknya?

SPO penyiapan Tidak Karena tidak melaksanakan

instrumen SPO/ timbul cedera pada
pasien.

Komunikasi antara tim Tidak Operasi banyak, instrumen sdh

petugas operasi dgn habis di gudang sehingga
penanggung jawab instrumen disposible di reuse
ruangan serta bagian
pengadaan

9. 5 WHY
1. Mengapa bisa timbul cedera ? Karena petugas instrumen ruangan operasi yang
bertugas tidak memahami secara teliti SPO
penyiapan alat dan pemasangan alat ke pasien
2. Mengapa tidak memahami SPO yang di buat tidak diketahui oleh semua
secara teliti SPO yang ada? petugas yang berada di ruangan operasi
3. Mengapa SPO yang di buat Karena sosialisasi SPO tidak optimal
tidak diketahui oleh semua
petugas yang berada
diruangan operasi

4. Mengapa sosialisasi SPO
tidak optimal
5. Mengapa jadwal operasi
yang padat dan jumlah
petugas yang masih kurang di
ruang operasi
Karena jadwal operasi yang padat dan jumlah
petugas yang masih kurang di ruang operasi
Karena system pengaturan jadwal petugas kurang
optimal dan pengaturan jadwal operasi yang belum

Insiden keselamatan pasien yang terjadi diruang operasi

disebabkan oleh kurangnya komunikasi antar petugas serta kurangnya
penerapan SPO, tidak hanya ketika akan dilakukan operasi tetapi
pada saat selesai operasi.
Insiden pertama kali diketahui oleh petugas sirkuler saat
operasi hampir selesai karena pasien menggoyangkan kakinya,
perawat sirkuler langsung mematikan mesin cauter, ditemukan efek
samping yang serius pada pasien yaitu adanya luka bakar pada kaki
tempat plat cauter terpasang.Pasien pun dinyatakan harus dilakukan
perawatan luka dan dirawat sampai luka bakar sembuh.
 Jika komunikasi dan SPO diterapkan dengan baik, kami
percaya bahwa keselamatan pasien akan semakin meningkat.

III. KESIMPULAN
Kesimpulan dari analisa akar masalah ini adalah
ditemukannya akar masalah dari insiden keselamatan pasien yaitu
tidak dilakukannya sistem komunikasi serta penerapan SPO.
Berdasarkan hasil analisis akar masalah ini maka akan dibuat
rekomendasi serta tindak lanjut untuk mencegah agar tidak ada lagi
insiden keselamatan pasien yang terjadi lagi.

IV. SARAN
Berdasarkan analisis akar masalah maka selanjutnya
dari tim RCA mengajukan rekomendasi dan tindak lanjut untuk segera
melakukan sosialisasi SPO tentang penyiapan instrumen pada saat
operasi akan dilakukan.mengingat pentingnya hal tersebut sebagai
salah satu aspek dalam keselamatan pasien. Tim KPRS dan pihak-
pihak terkait akhirnya melakukan sosialisasi kepada perawat-perawat
di kamar operasi RSUD kota makassar.
B. LAPORAN RCA II

I. PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
BerdasarkanBukuPanduanNasionalKeselamatanPasien
RumahSakitDepkes RI , edisi 2 tahun 2008,rumahsakit
wajibmelakukanpencatatandanpelaporaninsiden yang meliputi
kejadiantidakdiharapkan, kejadiantidakcedera,
kejadiannyariscederadankejadian sentinel
sertaberdasarkanBukuPedomanPelaporanInsidenKeselamatan
Pasien (IKP), KomiteKeselamatanPasienRumahSakit (KKP-RS)
edisi 2 tahun 2008,
bahwaberdasarkanalurpelaporaninsidenkeselamatanpasienpad
a grading merahdankuningdilakukananalisa Root Cause
Analysis (RCA)
untukdilakukanpembelajarandarihasilrekomendasi yang
diusulkan.
Semuajenisinsidenkeselamatanpasienmengandungemp
atkomponendasaryaitu: factor penyebab, factor waktu,
dampakdan factor mitigasi. Salah satuteknikanalisis yang
biasadigunakandalammenganalisakegagalansuatu system
adalahanalisisakarmasalah (Root Cause Analysis).RCA
adalahsebuahmetode yang terstruktur yang
digunakanuntukmenentukanakarpenyebabdarimasalah.
Berkenaandenganadanya laporan IKP dari ruang
NICUyaitu KTD dengan grading kuning pada bulan januari 2017
ke KPRS, maka KPRS
menindaklanjutidenganmelakukankajiananalisisakarmasalahdim
anahasildarikajianyaiturekomendasinantinyaakandipergunakanu
ntukperbaikan system danpembelajaran di unit-unit terkait.

B. Tujuan
3. TujuanUmum
Agar KTD berupapasien cedera tidakterjadi lagi di Ruang
NICU.
4. TujuanKhusus
d. Untukmengidentifikasiakarmasalahdan factor
kontribusiterjadinya insiden KTD di Ruang NICU.
 e. Sebagai alat untuk menyusun rencana kegiatan dalam
mencegah risiko agar kejadian serupa tidak terjadi lagi
di ruang perawatan yang lainnya.
f. Sebagaialatpembelajarandariinsiden KTD yang sudah
terjadi di Ruang NICU

II. PEMBAHASAN
1. IDENTIFIKASI INSIDEN
Insiden:Bayi hipotermi di ruang NICU
2. PEMBENTUKAN TIM
Ketua : dr.Wahyuni, Sp.S
Sekretaris : Jukas Mirnoto, S.Kep. Ners
Notulen : A. Mahdaniar, Amd.Keb
Anggota :
1. Andi Saadah, AMK
2. Hj. Nurhaedah,SST
3. Dorce H.Pali, Amd.Keb
4. Fitrawati, AMK
5. Erwini, Amd. Keb
6. Irawanti, Amd.Keb
3. PENGUMPULAN DATA & INFORMASI
1. Observasilangsung
Tim melakukanobservasi langsung ke ruang NICU pada
tanggal 20 September 2017 pukul 19.00 WIB
a. Menemukan ruang NICU dalam keadaan gelap,
Genset tidak berfungsi
b. Menemuka bayi R dalam keadaan hipotermi, Suhu :
35,7⁰C
c. Mencari Ruangan terdekat yang Listriknya berfungsi
(ICU).
2. Dokument
Rekam Medis pasien.
a. Formulir Laporan IKP ke Tim KPRS dari Ruang
Nicu.
3. Interview
Hasil interview dengan Penanggung Jawab Shift pada
tanggal 21 September 2017
4. Interview dengan saudari F (Penanggung jawab Shift)
a. Pada tanggal 20 September 2017 jam 18.00 listrik
tiba-tiba padam. Pada pukul 19.00 bayi R yang di
rawat di dalam inkubator mengalami Hipotermi, Suhu:
35,7º C.
b. Dokter Asebagai DPJP
c. Pasien Lahir dengan diagnosa BBLR
d. Kondisi bayi yang lahir prematur membuatnya rentan
mengalami hipotermi bila tidak dirawat di dalam
inkubator
e. Petugas jaga terdiri dari 2 orang Bidan dan 1 orang
perawat.
f. Tim sudah mengetahui tupoksi masing-masing
Berdasarkanhasil interview, kronologis menurut
Perawat Fadalahsebagaiberikut:
- Listrik padam pada pukul 18.00 WIB,
- Pasien mulai hipotermi pada pukul 19.00 WIB
- Pasien sudah di selimuti, di pakaikan topi, kaos
tangan dan kaos kaki .
- Pada saat observasi jam 19.30, suhu bayi
menjadi 35,1ºC
- Perawat F segera melaporkan kejadian tersebut
kepada kepala ruangan NICU
- Kepala Ruangan Meneruskan Laporan keKetua
komite keperawatan dan Melapor ke Pelayanan
Medik melalui telepon.
- Ketua komite keperawatan segera mencari solusi
agar bayi bisa di transfer ke ruang ICU yang
mempunyai aliran listrik.
g. Interview denganPerawat S (petugasOK pada
tanggal 20September 2017 jam 19.30)
- Perawat S menerima informasi dari Kepala
Ruangan OK tentang kejadian di ruang NICU.
Bahwa bayi R membutuhkan infant warmer untuk
menangani hipotermi nya
- Perawat S mengerti dan segera mengambil
tindakan dengan mendorong infant warmer ke
ruang ICU.
h. Interview dengan perawat A( perawat ICU pada
tanggal 20 september 2017 jam 19.35 )
 - Perawat A menerima informasi dari perawat OK
bahwa bayi di ruang NICU membutuhkan infant
warmer yang ada di ruang OK, akan tetapi tidak
ada aliran listrik di ruang OK
- Perawat ICU segera menyetujui rencana
pemindahan infant warmer dari ruang OK ke
Ruang ICU.
- Perawat A di ruang ICU segera menyambungkan
infant warmer dengan sumber listrik sambil
menunggu bayi dari ruang NICU.
- Perawat F menerima informasi dari kepala
ruangan nicu bahwa infant warmer di ruang ICU
sudah ready, bayi segera di bawa ke ruang ICU
- Pada pukul 19.40 Laporan di teruskan ke bagian
Umum dan petugas dari IPSRS segera
menyambungkan kabel ke ruang NICU.
- Pada pukul 19.50 beberapa inkubator sudah bisa
digunakan
- Pukul 20.00 perawat F membawa kembali bayi
dari ruang ICU ke ruang NICU.Dan segera
melapor kembali ke kepala ruangan.

4. FORM TABULAR TIMELINE

Waktu/ Kejadian 20 September 2017 20 September 2017

Jam 19.00

KEJADIAN Pasien by.Ramlah I Pasien dipindahkan ke

mengalami hipotermi saat ruang ICU untuk
listrik sedang padam dan ditempatkan d infant
inkubator tidak berfungsi. warmer.

INFORMASI Kondisipasien di Nicu Pasien teraba dingin,

TAMBAHAN GCS: 15 refleks isap berkurang.
S: 35,7ºC
HR: 142x/m
P: 42x/m
GOOD Penanggung jawab shift Kepala ruangan segera
PRACTICE langsung melapor ke kepala melapor ke komite
ruangan keperawatan dan
pelayanan medik

MASALAH Kepala ruangan sudah Terjadi masalah pada

PELAYANAN mengajukan permintaan genset
lampu emergency, akan
tetapi belum ada pengadaan.

Waktu/ Kejadian 20 September 2017 20 September 2017

Jam 20.00 Jam 20.30

KEJADIAN Bayi Ramlah I dibawa Tidak ada keluhan selanjutnya

kembali ke ruang NICU suhu tubuh pasien perlahan
untuk di rawat kembali di naik, Pasien tetap di rawat di
inkubator dalam inkubator.

INFORMASI -
TAMBAHAN

GOOD Managemen instruksi agar -Petugas IPSRS segera

PRACTICE segera menyambungkan menyambung kabel ke
kabel listrik ke ruang NICU ruang NICU

MASALAH - -
PELAYANAN
 5. FORM TIME PERSON GRID

Waktu / 20 /09/17 20/09/17 20/09/17

Staf yang
terlibat

Kepala Ruangan Ruangan Petugas IPSRS

ruangan/ operasi ICU
perawat
NICU

DPJP Perawat Visite Perawatan Visite

lanjut di dalam
inkubator

6. FORM MASALAH/CARE MANAGEMENT PROBLEM (CMP)

Masalah Instrumen/Tools

1. TidakadaLampu emergency yang Lampu Emergency harus segera

tersedia di siapkan

2. Genset tidak berfungsi pada saat listrik Menghubungi petugas IPSRS/

padam tekhnisi saat terjadi gangguan
listrik
 7. FORM ANALISIS PERUBAHAN

Prosedur yang normal Prosedur yang Apakahterdapatbukti

dilakukansaatinsiden perubahandalam
proses

Di Setiap ruangan tersedia Tidak ada lampu emergency Ya

Lampu Emergency yang bisa yang bisa di gunakan
di gunakan segera

Koordinasi antara ketua tim Dilakukan koordinasi pada Ya

dan kepala ruangan saat insiden
tentang pengadaan Lampu
Emergency

8. FORM ANALISIS PENGHALANG

Apapenghalangpadamas Apakah MengapaPenghalangGagal? Apa

Dampaknya?
alahini? Pengha
langDil
akukan
?

Permohonan Alkes yang Tidak KarenaTidak ada lampu

emergency(penghangat).
urgent harus mendapat
KTD pada bayi BBLR
perhatian khusus dari
manajemen
 Permohonan Alkes harus Tidak selalu Kegiatan di ruangan kadang padat
dengan pasien Total care.
selalu di pantau,
Belum ada Lampu emergency
Koordinasi dengan
bidang keperawatan dan
Pelayanan Medik

9. 5 WHY
1. Mengapa bisa
timbul Karena Tidak tersedia Sarana (lampu emergency)
Hipotermi ? yang bisa di gunakan untuk menghangatkan bayi
saat listrik padam
2. Mengapa tidak Tersedia Karena Permintaan Alkes belum di setujui oleh unit
Lampu Emergency? terkait.
3. Mengapa Genset tidak Karena terjadi Trouble di gardu induk
berfungsi pada saat listrik
padam?

4. Mengapa Ruangan tidak Karena kegiatan yang padat di ruangan dan banyak
mengajukan kembali nya pelaporan data.
permohonan alkes?
5. Mengapa petugas tidak Karena kurangnya perhatian petugas sehingga
memanfaatkan inkubator inkubator transport juga dalam kondisi lowbatt
transport?

Insidenkeselamatanpasien yang terjadi diruang

NICUdisebabkanolehkurangnya perhatian pihak management akan
permohonan alkes yang bersifat urgen serta kurangnya perhatian petugas
jaga di ruangan untuk selalu memantau Alkes yang ada.

Insidenpertama kali diketahui oleh Penanggung jawab shift sore yang

menemukan suhu bayi di bawah normal pada saat inkubator tidak berfungsi
karena padamnya listrik. Perawat segera melaporkan kejadian tersebut pada
kepala ruangan dan selanjutnya di teruskan ke unit terkait. Dilakukan
penanganan segera dengan membawa bayi ke ruang ICU untuk di tempatkan
di bawah infant warmer. Tidak berapa lama kemudian pihak management
melalui petugas IPSRS sudah menyambungkan kabel listrik ke ruang NICU
sehingga bayi dapat di rawat kembali di dalam inkubator.

Jikapihak management lebih memperhatikan pengusulan Alkes yang

bersifar Urgent khususnya di unit-unit perawatan intensive care dan petugas
/perawat jaga lebih memperhatikan perawatan Alkes yang ada, makakami
percayabahwakeselamatanpasienakansemakinmeningkat.
 A. KESIMPULAN

Kesimpulandarianalisaakarmasalahiniadalahditemukannyaakarmasala
hdariinsidenkeselamatanpasienyaitutidakdipenuhinya permintaan Alkes yang
bersifat urgen serta kurangnya perhatian petugas terhadap Alkes yang sudah
ada.Berdasarkanhasilanalisisakarmasalahinimakaakandibuatrekomendasisert
atindaklanjutuntukmencegah agar tidakadalagiinsidenkeselamatanpasien
yang terjadi.

B. SARAN

Berdasarkananalisisakarmasalahmakaselanjutnyadaritim RCA
mengajukanrekomendasidantindaklanjutuntuksegeradirealisasikan
permohonan pengadaan Alkes yang bersifat Urgen serta
melakukansosialisasi SPO tentang Perawatan dan pemeliharaan
Alkes.Mengingatpentingnyahaltersebutsebagaisalahsatuaspekdalamkeselam
atanpasien. Tim KPRS danpihak-
pihakterkaitakhirnyamelakukansosialisasikepadaperawat-perawat di Ruang
NICU RSUD kota makassar.
 BAB IV

PENUTUP