Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
1. Autores
• Definición
• Objetivo
• Población Diana
• Personal Responsable y Ubicación
• Equipo necesario
• Material y Procedimiento
• Intervenciones: Consideraciones y precauciones.
• Evaluación, Valoración e Indicadores
• Registros.
• Aspectos relevantes
• Referencias bibliográficas
• Apendices
3. Definición
Dos grandes ensayos randomizados (HACA 2002, Bernard, 2002) han demostrado
que la inducción de hipotermia leve en los supervivientes de una parada
cardiorrespiratoria reduce la mortalidad y mejora los resultados neurológicos.
Además, las recomendaciones del ILCOR de 2003 y de la AHA de 2005 afirman
que “Los pacientes inconscientes adultos con circulación espontánea tras una
parada cardiorrespiratoria extrahospitalaria deberían enfriarse a 32-34ºC durante
12-24 horas cuando el ritmo inicial sea FV”. Dicho enfriamiento también puede ser
beneficioso para otros ritmos o tras una parada cardiorrespiratoria
intrahospitalaria. Se cree que entre los efectos beneficiosos de la hipotermia se
hallan un menor consumo de oxígeno por parte del cerebro, la supresión de las
reacciones de los radicales libres, la reducción de la acidosis intracelular y la
inhibición de los neurotransmisores excitatorios. La Unidad de Cuidados
4. Objetivo
5. Población Diana
8. Material y Procedimiento
8.2 Mantenimiento:
• Revisar listado de órdenes sobre la medicación a administrar. Valorar
Paracetamol 500mg por sonda nasogástrica cada 4-6 horas
• Mantener la temperatura del paciente en 32-34ºC durante 24 horas.
• En esta fase el paciente no debe sentir dolor o mostrar ningún tipo de agitación,
debe mantenerse sedado con Propofol o Midazolam y analgesiado con
Fentanilo; en caso de ser necesario se mantendrá con relajación muscular.
• Si se presentan escalofríos, valorar analgosedación y/o administración de
relajantes musculares.
• Si se presenta hipotensión, véase el protocolo de hipotensión (Apéndice D).
• Si se presenta hipopotasemia, véase el protocolo de hipopotasemia (Apéndice
E).
• Si se presenta arritmia o hemorragia, véase el protocolo de recalentamiento más
abajo.
Mantenimiento con Hielo, Ventiladores y Suero Salino helado: el mantenimiento
de la hipotermia inducida debe realizarse con hielo y ventiladores dispuestos de la
forma apropiada y con salino frío intravenoso adicional si fuese necesario. Deben
seguirse los siguientes pasos:
• Asegurarse de que hay hielo y toallas húmedas y que los ventiladores están
correctamente dispuestos.
• Asegurarse de que la sonda esofágica/rectal para medir la temperatura esté
introducida correctamente y correctamente conectada.
8.3 Recalentamiento:
El proceso de recalentamiento debe ser gradual y realizarse idealmente en 24
horas. Para pacientes con arritmias, con inestabilidad hemodinámica, hemorragia
grave o hipotensión persistente a pesar de las medidas recomendadas en los
apartados de hipotensión e hipotermia, debe llevarse a cabo un proceso de
“recalentamiento activo”, más rápido, a una velocidad máxima de 0,5ºC por hora.
Protocolo de recalentamiento
a) Las medidas de enfriamiento se retirarán según el siguiente orden:
1º. Retirada del Hielo.
2º. Retirada de Ventiladores.
3º. Cubrir al paciente. Aplicación de manta térmica con aire caliente.
b) Retirar completamente las medidas de enfriamiento activo a partir de la
consecución de Tª 36ºC.
c) Mantener la monitorización de la temperatura.
d) Suspender la relajación muscular.
e) Intentar aumentar la temperatura en esta fase a ~0,20-0,30ºC por hora.
f) Vigilar la presencia de hipertermia, hipotensión e hiperkaliemia.
g) Vigilar hipertermia de rebote: No permitir Tª > 37,5°C durante las siguientes 24
horas para evitar que aparezca la hipertermia de rebote. Posibilidad de reiniciar
medidas de enfriamiento ligeras.
11. Registros.
Valoración contínua:
• Valoración completa cada 4 horas
• Tomar la temperatura cada hora, indicando el dispositivo utilizado.
Cardiovascular
• Arritmias (los pacientes hipotérmicos son más susceptibles a la fibrilación
auricular y ventricular).
• Depresión del miocardio, mayores resistencias vasculares sistémicas, menor
gasto cardiaco, menor contractilidad
• Bradicardia, la hipotermia tiene un efecto cronotrópico negativo sobre el tejido
del marcapasos miocárdico, que puede desembocar en bradicardia o bloqueo
AV.
• Angor.
• Mayores intervalos PR, QRS y QT (la hipotermia puede causar anomalías de
repolarización, lo que puede producir una elevación del segmento ST e
inversión de la onda T).
Respiratorio
• Descenso de la frecuencia respiratoria.
• Disminuye la tos y aumentan las secreciones.
• Desarrollo de atelectasias, hipoxemia y neumonía por la hipoventilación, la
supresión de la tos y los reflejos mucociliares.
• Desplazamiento hacia la izquierda de la curva de disociación de la
oxihemoglobina (la oxihemoglobina libera menos oxígeno a los tejidos)
Metabólico
• Menor metabolismo basal (la hipotermia inhibe la liberación de insulina por
parte del páncreas, pero los niveles de glucosa permanecen normales en casos
de HT leve porque los temblores aumentan el uso de glucosa. Los temblores
aumentan el metabolismo, la producción de CO2, el consumo de O2 y la carga
del miocardio).
• Menor biotransformación de los fármacos.
• Menor perfusión de los tejidos.
Gastrointestinal
Renal
• Aumento de la diuresis.
• Potasio: descenso durante la hipotermia.
• Menores niveles de ADH.
Hematológico
• Mayor viscosidad sanguínea (hemoconcentración).
• Disfunción plaquetaria.
Neurológico
• Confusión y Descenso del nivel de conciencia hasta llegar al coma.
• Reflejos deprimidos.
• Menor tono muscular.
*Adaptado de Burns, S. (2001). Revisiting Hypothermia; A Critical Concept. Critical Care Nurse, 21 (2), 83-86.
b. Analítica:
General al ingreso: Hemograma, Bioquímica ordinaria con Ca iónico, Mg, P, amilasa,
lipasa, enzimas cardiacas (CK, CK-MB, troponina I), perfil de coagulación
(TP/INR/TPTA), gases arteriales (con lactato y calcio iónico), Niveles de cortisol,
análisis de orina, hemocultivos, cultivo de orina, y cultivo de esputo (si se consideran
necesarios), determinación de tóxicos, test de embarazo en mujeres en edad fértil,
SvO2 (CVC).
Seriadas: Hemograma /TP/TPTA/INR/Ca/Mg/P a las 12 horas, al cabo de 24 horas y
al cabo de 48 horas. SvO2 cada 1-2 h durante las 6 primeras horas hasta el
recalentamiento y después cada 6 h; Lactato cada 6 h durante 2 días; Repetir CPK-
MB/CK/Troponina a las 6 h; GAB cada 6h.
Extraordinarias: solicitar Enolasa Neuronal Específica 24 horas tras finalizar la
hipotermia. Repetir cada 24 horas durante 3 dias.
f. Monitorización:
Cardiovascular: ECG después de estabilización inicial y repetir cada 8 horas durante 2
días o según protocolo en caso de SCA, Catéter arterial para monitorización contínua
de PA, Monitorización de temperatura esofágica/rectal continua, Colocar CVC pero no
retrasar inicio de hipotermia por cateterización.
Pulmonar: SpO2 por pulsioximetría. (GAB cada 6 h).
Neurológica: EEG lo antes posible sobre todo si el paciente esta relajado; BIS para
controlar sedación (objetivo de 40-60); Exploración neurológica cada 2 h (en pacientes
relajados vigilar pupilas fundamentalmente); Potenciales Evocados Somato Sensoriales
(PESS) a las 24 horas de finalizar la Hipotermia.
Monitorización adicional y seguimiento:
o Si el balance de líquidos es > 5 litros en 24 h, monitorizar la presión
intrabdominal (precaución ante PIA ≥ 20 mmHg).
o Considerar repetir ecocardiograma tras 24 horas tras finalizar hipotermia.
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
Mayor de 18 años. Si mujer: no gestación.
Después de paro cardiopulmonar (FV/TV sin pulso/desconocido)
<15 min desde el colapso para intentar RCP
Tiempo de parada hasta volver a circulación espontánea < 50 min
Inicio de hipotermia < 6 horas desde el inicio de la RCE tras el paro
Temperatura inicial > 30ºC
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
Estado de “no reanimar”, enfermedad terminal, mal estado basal
Coma sin relación con el paro (intoxicación, ACV, electrólitos, estado,
etc.)
Hemorragia activa grave, INR >1,7, TTP >1,5x normal, plaquetas
<50.000
PAM <60 mmHg durante >30 minutos precisando >1 vasopresor
Sat O2 <85% durante >15 minutos
Arritmia incontrolada
Historia de crioglobulinemia. Embarazo
Muerte cerebral.
SÍ NO
Insertar catéter arterial y catéter venoso central.
SCASEST: rTPA+Heparina/ICP.
Monitorización:
Realizar cultivos de control de sangre, orina y esputo cada 48 horas si
se ha mantenido tratamiento hipotermia como tratamiento para la fiebre.
Protocolo Hipotermia. Validado por la Comisión de Cuidados y Planificación Enfermera el 07/02/2011. 17
Apéndice E. Hipotensión durante el protocolo de
hipotermia.
80-100
CONSIDERAR OBJETIVO INFERIOR SI SCA, IC O SHOCK
SI NO
SvcO2 ≥65%
SI SIGNOS DE SHOCK:
¾OPTIMIZAR PVC SI NO SE HA HECHO AÚN (HASTA 20)
¾TRANSFUNDIR CINC. HEMATÍES SI Hb ≤ 10 mg/dl
¾DBT SI NO SE HA INICIADO.
¾CONSIDERAR CATÉTER ARTERIAL SI PVC>15 O ESCALADA
DE VASOPRESORES
OBJETIVOS CONSEGUIDOS DE
PAM, PVC, SvcO2
NO SI 9REEVALUAR CONSEGUIR
MONITORIZAR LACTATO SvcO2<65%
CON SHOCK OBJETIVOS
SÉRICO PARA DESCARTAR
9CONSIDERAR IABP
INADECUADA PERFUSIÓN DE
ÓRGANOS.