MINISTÉRIO DA CULTURA

SECRETARIA DA CIDADANIA E DA DIVERSIDADE CULTURAL

ANEXO 8

Autorização para uso de obras [modelo]

Eu, abaixo assinado, (nome) , RG n°, (número) , CPF n°

(número) , residente à (endereço) , bairro ____________,
na cidade de ___________________, reconheço, sob as penas da Lei nº 9.610/98, ser o
único titular dos direitos morais e patrimoniais de autor da obra (música, texto,
fotografia, gravura, etc), intitulada ________________________.

Através deste instrumento, autorizo a utilização gratuita da mencionada obra por (nome do
proponente) , (CNPJ nº - para proponente Pessoa Jurídica), RG n°, (do
proponente/representante legal) , CPF n° (do proponente/representante legal) ,
participante do Prêmio Culturas Populares 2012 – 100 ANOS DE MAZZAROPI – A
CULTURA POPULAR NO CINEMA, com a iniciativa (nome da iniciativa), nos
seguintes termos:

(especificar a utilização)

Por esta ser a expressão da minha vontade, declaro que autorizo o uso acima descrito sem
que nada haja a ser reclamado a título de direitos autorais e conexos.

(cidade) , (data) de (mês) de 2012.

_________________________________________________________________________
(nome completo e assinatura do autor ou titular dos direitos autorais da obra)

Prêmio Culturas Populares 2012 – 100 ANOS DE MAZZAROPI – A CULTURA POPULAR NO CINEMA