MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA

LISTA DE CHEQUEO DE REQUISITOS DE PAGO

LISTA DE CHEQUE
No. TIPO DE REQUISITO
CUMPLE

REQUISITOS PARA PAGOS DE RED DE PROTECCIÓN SOLIDARIA (ENFERMEDADES

CATASTRÓFICAS)
1 Certificación presupuestaria, emitida y suscrita por el/la Director/a Nacional Financiero (a)

2 Informe de planificación trimestral de servicios de la RPS, suscrito por el/a Directora de la

RED

3 Memorando original generado en el Quipux, autorizando inicio de proceso de contratación,

suscrito por la autoridad competente

4 Copia de Cédula de Ciudadanía del paciente

5 Copia de la Cédula de Ciudadanía del representante, en caso de que el paciente no pueda

firmar
6 Copia del Anexo 01 "Formulario de referencia y contrareferencia"
7 Oficio del Anexo 02 "Requerimiento de pago"
8 Copia del Anexo 03 "Formato de información del paciente"

9 Copia del Anexo No. 04 "Encuesta de satisfacción"

10 Copia del Formulario 008, si el paciente fue atendido por emergencia
11 Copia de la epicrisis firmada por el médico tratante y el responsable del servicio

12 Copia protocolo operatorio y de protocolo anastésico con firma y sello del médico responsable
(en caso de cirugía)

13 Consentimiento informado por las cirugías y procedimientos establecidos en los protocolos y

guías clínicas nacional (CASO DE CIRUGÍA)

14 Detalle de cargos individual del servicio (PLANILLAS O ACTAS DE ENTREGA RECEPCIÓN)

por paciente
15 Detalle de cargos (planilla) global de los pacientes

16 Solicitud de servicios originales (RECETAS O PEDIDOS DEL HOSPITAL DE REFERENCIA)

17 Solicitud de servicios hospitalarios

18 Orden de servicio o código de validación
19 Reporte de revisión documental, pertinencia médica y liquidación

20 Facturas vigentes, con requisitos del SRI. Sin tachones, enmendaduras, rayados, rotas.
Emitida hasta el 25 de cada mes.

21 Memorando generado en el Quipux, del sistema RPS

22 Orden de gasto y pago emitida y suscrita por el/la Coordinador(a) General Adminstrativo (a)
Financiero (a) y el/la Directora Nacional Financiera
 Toda la documentación adjunta al proceso y antecedentes debe venir con firmas
originales, en el caso de Quipux las firmas serán electrónicas o manuales, procesos
que deberán ser ingresados en la Dirección Financiera hasta el 25 de cada mes

Firma: Firma:

Rev. Por: Aprob. Por:

Firma:

Elab. Por: Dr. Oswaldo Carrillo G.

LOS REQUISITOS YA ESTAN ESTIPULADOS EN LOS INSTRUCTIVOS 001-2012 Y 001-AF (HAY QUE COORDINAR CON ALGUNAS A
 ANEXO No. B 7

Versión: UNO

Fecha: 02/06/2014
LISTA DE CHEQUEO
NO NO OBSERVACIONES
CUMPLE APLICA
 Aprob. Por: Ing. Jorge Carrillo Giler

DINAR CON ALGUNAS AREAS)