MAKALAH Commented [P1]: Acc dan cek buku

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN

DEKOMPENSASI KORDIS (GAGAL JANTUNG)

Di Susun Oleh :
1. Lia Isti Kholilah (14.401.16.054)
2. Syauqi El-Haq (14.401.16.083)

PROGRAM STUDI DIII-KEPERAWATAN

AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA
KRIKILAN-GLENMORE-BANYUWANGI
2017/2018
 LEMBAR PENGESAHAN
Disahkan oleh
Hari :
Tanggal :
Tempat : Akademi Kesehatan Rustida
Judul : Dekompensasi Cordis (Gagal Jantung)

Disusun oleh :
1. Lia Isti Kholilah
2. Syauqi El-Haq

Pembimbing

Ns. Eko Prabowo, S.Kep, M.Kes

 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Jantung merupakan struktur kompleks yang terdiri atas jaringan fibrosa, otot-
otot jantung, dan jaringan konduksi listrik. Jantung mempunyai fungsi utama untuk
memompakan darah. Hal ini dapat dilakukan den gan baik apabila kemampuan otot
jantung untuk memompa cukup baik, sistem katup, serta irama pemompaan yang
baik. Bila ditemukan ketidaknormalan pada salah satu atas, maka akan mempengaruhi
efisiensi pemompaan dan kemungkinan dapat menyebabkan kegagalan memompa.
(Muttaqin, 2012, hal. 196)
Saat ini gagal jantung merupakan satu-satunya penyakit kardiovaskuler yang
terus meningkat insiden dan prevalensinya. Resiko kematian akibat gagal jantung
berkisar antara 5-10% pertahun pada gagal jantung ringan yang akan meningkat
menjadi 30-40% pada gagal jantung berat. Selain itu, gagal jantung merupakan
penyakit yang paling sering memerlukan perawatan ulang di rumah sakit
(readmission) meskipun pengobatan rawat jalan telah diberikan secara optimal.
(Kasron, 2016, hal. 183-184)
Gagal jantung adalah ketidakmampuan jantung untuk memompa darah ke
seluruh tubuh. Resiko gagal jantung akan meningkat pada orang lanjut usia (lansia)
karena penurunan fungsi ventrikel akibat penuaan. Gagal jantung ini dapat menjadi
kronik apabila disertai dengan penyakit-penyakit seperti : hipertensi, penyakit katub
jantung, kardiomiopati dan lain-lain. Gagal jantung menjadi kondisi akut dan
berkembang secara tiba-tibapada miokard infark. (Kasron, 2016, hal. 183-184)
B. Batasan masalah
Batasan masalah di dalam makalah ini dibatasi pada definisi, etiologi,
manifestasi klinis, patofiologi, klasifikasi, komplikasi dan asuhan keperawatan pada
dekompensasi cordis

C. Rumusan Masalah
1. Apa definisi Dekompensasi Cordis ?
2. Apa etiologi Dekompensasi Cordis ?
3. Apa Manifestasi Klinis Dekompensasi Cordis ?
4. Bagaimana Patofisiologi dari Dekompensasi Cordis ?
5. Apa saja Klasifikasi Dekompensasi Cordis ?
6. Apa saja Komplikasi Dekompensasi Cordis ?
7. Bagaimana Asuhan Keperawatan Dekompensasi Cordis ?

D. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mengetahui secara umum mengenai konsep gagal jantung dan asuhan
keperawatan dengan gagal jantung
2. Tujuan Khusus
1) Memahami definisi Dekompensasi Cordis
2) Mengetahui etiologi Dekompensasi Cordis
3) Mengetahui manifestasi klinis Dekompensasi Cordis
4) Memahami patofisiologi Dekompensasi Cordis
5) Memahami apa saja klasifikasi Dekompensasi Cordis
6) Mengetahui apa komplikasi Dekompensasi Cordis
7) Mengetahui asuhan keperawatan yeng meliputi pengkajian, diagnosa dan
intervensi dalam Dekompensasi Cordis
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. KONSEP PENYAKIT DEKOMPENSASI KORDIS

1. Definisi
Gagal jantung sering disebut dengan gagal jantung kongestif adalah
ketidakmampuan jantung untuk memompakan darah yang adekuat untuk
memenuhi kebutuhan jaringan akan oksigen dan nutrisi. (Kasron, 2016, hal.
184)
Gagal jantung adalah sindrome klinis (sekumpulan tanda dan gejala),
ditandai dengan oleh sesak napas dan fatik (saat istirahat atau sedang aktivitas)
yang disebabkan oleh kelainan struktur atau fungsi jantung. (Amin, 2015, hal.
19)
Dari definisi di atas dapat disimpulkan bahwa gagal jantung itu suatu
keadaan yang tidak adekuat untuk memompa darah untuk memenuhi
kebutuhan jaringan, yang di sebabkan koleh kelainan struktur jantung
sehingga menimbulkan sesak napas dan fatik.

2. Etiologi
a. Kelainan otot jantung
Kelainan otot jantung sering terjadi pada penderita kelainan otot jantung,
disebabkan menurunnya kontraktilitas jantung.
b. Aterosklerosis Koroner
Aterosklerosis koroner mengakibatkan disfungsi miokardium karena
terganggunya aliran darah ke otot
c. Hipertensi sistemik atau pulmonal
Meningkatnya beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan
hipertrophi serabut otot jantung
d. Peradangan dan penyakit miokardium degeneratif
Sangat berhubungan dengan gagal jantung karena kondisi ini secara
langsung merusak serabut jantung, menyebabkan kontraktilitas menurun
e. Penyakit jantung lain
Gagal jantung dapat terjadi sebagai akibat penyakit jantung yang
sebenarnya, yang secara langsung mempengaruhi jantung.
 f. Faktor sistemik
Terdapat sejumlah faktor yang berperan dalam perkembangan dan beratnya
gagal ginjal. Asidosis respiratorik dan abnormalita elektronik dapat
menurunkan kontraktilitas jantung . Commented [P2]: (Burner dan suddart dalam Kasron, 2016,
hal. 184-185)

3. Manifestasi Klinis
a. Lelah
b. Anoreksia
c. Kaheksia
d. Mual/muntah
e. Takipnea
f. Dispnea
g. Takikardia
h. Irama gallop
i. ronkhi
1) Gagal Ventrikel Kiri
a. Sesak nafas
b. Gelisah
c. Dispnea
d. Ortopnea
e. Takipnea
f. Ronkhi (Manurung, 2016, hal. 109-110)
2) Gagal Ventrikel Kanan
a. Peningkatan tekanan vena/distensi vena di leher
b. Oedema : diekstemitas perifer, sacrum dan genital, asites
c. Hepatosplenomegali
d. Refleks hepatojugular
e. Peningkatan berat badan
f. Penurunan haluaran urine (Manurung, 2016, hal. 110)
3) Kriteria major
a. Paroksimal nocturnal dispnea
b. Distensia vena leher
c. Ronkhi paru
d. Kardiomegali
 e. Edema paru akut
f. Gallop S3
g. Peninggian vena jugularis
h. Refluks hepatojugular (Amin, 2015, hal. 20)
4) Kriteria Minor
a. Edema ekstremitas
b. Batuk malam hari
c. Dipnea d’effort
d. Hepatomegali
e. Efusi pleura
f. Penurunan kapasitas vital 1/3
g. Takikardia (>120/menit) (Amin, 2015, hal. 20)
5) Major atau Minor
Penurunan BB≥ 4.5 Kg dalam 5 hari pengobatan (Amin, 2015, hal. 20)

4. Patofisiologi
Bila cadangan jantung untuk berespons terhadap stres tidak adekuat
dalam memenuhi kebutuhan metabolik tubuh, maka jantung gagal untuk
melakukan tugasnya sebagai pompa, akibatnya terjadilah gagal jantung. Juga
pada tingkat awal, disfungsi komponen pompa dapat mengakibatkan
kegagalan. Jika cadangan jantung normal mengalami payah dan kegagalan,
respons fisiologis tertentu pada penurunan curah jantung adalah penting.
Semua respons ini menunjukkan upaya tubuh untuk mempertahankan perfusi
organ vital normal. (Muttaqin, 2012, hal. 200-201)
Sebagai respons terhadap gagal jantung, ada tiga mekanisme respons primer :
1. Meningkatnya aktivitas adrenergik simpatis
2. Meningkatnya beban awal akibat aktivasi neurohormon
3. Hipertrofi ventrikel
Ketiga respons ini mencerminkan usaha untuk mempertahankan curah
jantung. Mekanisme-mekanisme ini mungkin memadai untuk
mempertahankan curah jantung pada tingkat normal atau hampir normal pada
gagal jantung dini dan pada keadaan istirahat. Akan tetapi, kelainan pada kerja
ventrikel dan menurunnya curah jantung biasanya tampak pada keadaan
 beraktivitas. Dengan berlanjutnya gagal jantung, maka kompensasi akan
menjadi semakin berkurang. (Muttaqin, 2012, hal. 201)

Pathway (Amin, 2015, hal. 23-24)

Penyakit jantung (stenosis
katup AV, stenosiskatup
temponade pericardiumk
Gangguan aliran darah ke otot Arteriosklerosis Faktor sistemik
perikarditis konstruktif
jantung (hipoksia,anemia)
koroner

Disfungsi miokardium Beban vlume berlebihan Pasokan oksigen ke jantung

kontraktilitas Beban sytole Beban tekanan berlebihan Beban sistolik

berlebihan

Hambatan penggosongan Peningkatan kebutuhan Hipertensi sistemik pulmonal preload

ventriler metabolisme

COP Beban jantung Atrofi serabut otot Gagal

jantung

Kelaiana otot jantung kontraktilitas Disfungsi miokard (AMI

miokarditis

Peradangan dan penyakit Serabut otot jantung

miokardium rusak

Gagal pompa ventrikel kiri Back fallure LVED naik Gagal pompa
ventrikel kanan

Forward failure Renal flow RAA Penyempitan lumen

ventrikel kanan

Suplai darah jaringan Suplai o² otak aldosteron Hipertropi ventrikel

kanan

Metabolisme anaerob sinkop ADH

Asisdosis metabolis Retensi Na +H₂O Tekanan

Resiko penurunan
vena
perfungsi jaringan jantung pulmonalis
ATP Kelebihan volume
cairan
 Pitting edema Kerusakan intergritas kulit Ronkhi basah Iritasi mukosa paru

Retensi cairan pada Bersihan jalan nafas tidak Penumpukan Reflek batuk
ekstremitas bawah efektif sekret

Tidak dapat Bendungan vena sistemik Bendungan atrium kanan Tekanan diastole
mengakomodasi semua
darah yang secar normal
kembali dari sirkulasi
vena lien hepar

Pembesaran vena di splenomegali hepatomagali nyeri

abdomen

Anoreksia dan mual Mendesak Tekanan pembulu Cairan terdorong ke

diafragma portal rongga abdomen/asites

Ketidakseimbangan Sesak nafas Ketidakefektifan ansietas

nutrisi kurang dari pola nafas deficit
kebutuhan tubuh perawatan diri
ansietas
5. Klasifikasi
1) Beberapa istilah gagal jantung :
a. Gagal Jantung Sistolik adalah ketidakmampuan kontraksi jantung
memompa sehingga curah jantung menurun menyebabkan kelemahan,
fatik, kemampuan aktivitas fisik menurun dan gejala hipoperfusi lainnya
b. Gagal jantung diastolik adalah gangguan reaksi dan gangguan pengisian
ventrikel
2) Klasifikasi menurut gejala dan intensitas gejala
a. Gagal jantung akut adalah timbulnya gejala secara mendadak, biasanya
selama beberapa hari atau beberapa jam.
b. Gagal jantung kronis adalah perkembangan gejala selama beberapa
bulan sampai beberapa tahun dan menggambarkan keterbatasan
kehidupan sehari-hari.
3) Klasifikasi gagal jantung menurut letaknya
a. Gagal jantung kiri adalah kegagalan ventrikel kiri untuk mengisi atau
mengosongkan dengan benar dan dapat lebih lanjut diklasifikasikan
menjadi disfungsi sistolik dan diastolik
b. Gagal jantung kanan merupakan kegagalan ventrikel kanan untuk
memompa secara adekuat. Penyebab gagal jantung kanan yang paling
sering terjadi adalah gagal jantung kiri, tapi gagal jantung kanan dapat
terjadi dengan adanya ventrikel kiri yang benar-benar normal dan tidak
menyebabkan gagal jantung kiri. Gagal jantung kanan dapat juga
disebabkan oleh penyakit paru dan hipertensi arteri pulmonari primer
4) Klasifikasi berdasarkan beratnya keluhan dan kapasitas latihan menurut
NYHA 1964 :
a. Derajat I : Tanpa keluhan- anda masih bisa melakukan aktivitas fisik
sehari-hari tanpa disertai kelelahan ataupun sesak napas
b. Derajat II : Ringan- aktivitas fisik sedang menyebabkan kelelahan atau
sesak napas, tetapi jika aktivitas ini dihentikan maka keluhan pun
hilang
c. Derajat III : Sedang-aktivitas fisik ringan menyebabkan kelelahan atau
sesak napas, tetapi keluhan akan hilang jika aktivitas dihentikan
 d. Derajat IV : Berat-tidak dapat melakukan aktivitas fisik sehari-hari,
bahkan pada saat istirahat pun keluhan tetap ada dan semakin berat jika
melakukan aktivitas walaupun aktivitas ringan. (Amin, 2015, hal. 19)

6. Komplikasi
a. Edema paru
b. Emboli
c. Infark paru
d. Syok kardiogenik (Manurung, 2016, hal. 110)
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN DECOMPENSASI CORDIS
1. Pengkajian
a) Identitas
Penyakit gagal jantung adalah kejadian yang umum pada populasi tertentu,
kebanyakan terutama lansia dan pasien yang memiliki riwayat hipertensi, infark
miokardium atau keduanya. (Patricia Gonce Morton, 2013, hal. 502)
b) Status kesehatan saat ini
1) Keluhan Umum
Pasien yang mengalami gagal jantung akut atau eksaserbasi akut gagal
jantung kronis tampak sakit mereka sering bernapas dengan cepat, tampak
cemas, dan duduk tegak lurus atau membungkuk ke depan dan meletakkan
lengan mereka diatas meja atau lutut mereka. Pasien yang mengalami gagal
jantung stabil dan kronis mungkin sangat nyaman, tetapi dapat memiliki
tanda-tanda kakeksia, pelisuta otot dan kulit tipis. (Patricia Gonce Morton,
2013, hal. 514)
2) Alasan masuk rumah sakit
Keluhan yang paling sering menjadi alasan klien untuk meminta
pertolongan kesehatan, meliputi : dispnea, kelemahan fisik, dan edema
sistemik. (Muttaqin, 2012, hal. 206)
3) Riwayat penyakit sekarang
Pengkajian yang didapat dengan adanya gejala–gejala kongesti
vaskuler pulmunal adalah dispenia, ortopnea, despesnia nocturnal paraoksinal,
batuk dan edema pulmona akut. Pada pengkajian dispnea (dikarakteristikan
oleh pernapasan cepat, dangkal, dan sensasi sulit dalam mendapatkan udara
yang cukup dan menekan klien) apakah dapat mengganggu aktivitas lainnya
seperti keluhan tentang insomnia, gelisah, atau kelemahan yang disebabkan
oleh dispnea. (Muttaqin, 2012, hal. 209)
c) Riwayat kesehatan terdahulu
1) Riwayat penyakit sebelumnya
Biasanya klien menderita infark miokardium, DM, dan hiperlipidemia
(Muttaqin, 2012, hal. 210)
2) Riwayat penyakit keluarga.
Penyakit jantung iskemik pada orang tua dapat menimbulkan terkena penyakit
jantung iskemik pada turunannya. (Muttaqin, 2012, hal. 210)
d) Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum
a) Kesadaran
Gagal jantung biasanya didapatkan kesadaran yang baik atau compos
mentis dan akan berubah sesuai tingkat gangguan yang melibatkan perfusi
sistem saraf pusat. (Muttaqin, 2012, hal. 211)
b) Tanda-tanda vital
Pasien yang mengalami disfungsi sisitolik dapat memiliki tekanan darah
yang sangat rendah, tetapi asimtomatik (sistolik, 80-99mmHg, diastolik, 40-
49mmHg). Frekuensi jantung dapat cepat 90x/menit atau lebih rendah saat
istirahat pasien yang mengalami fungsi diastolik mungkin hipertensif atau
tidak. (Patricia Gonce Morton, 2013, hal. 514)
2) Body system
a) Sistem pernapasan
 Inspeksi
Pasien nampak Dispnea, ortopnea, dispnea nokturnal paroksimal, dan
batuk
 Palpasi
Adanya Edema pulmonal akut
 Auskultasi
Terdengan suara Crackles atau Ronkhi basah halus pada dasar posterior
paru (Muttaqin, 2012, hal. 211)
b) Sistem Kardiovaskuler
 Inspeksi
Adanya parut pasca pembedahan jantung, terdapat distensi vena
jugularis, dan edema
 Palpasi
Takikardi, pitting edema, hipotensi sistolik di temukan pada gagal jantung
yang lebih berat
 Perkusi
Batas jantung ada pergeseran yang menandakan adanya hipertrofi
jantung (kardiomegali)
  Auskultasi
Bunyi jantung ketiga dan keempat (S3,S4) serta crackles pada paru-paru.
S4 atau gallop atrium, mengikuti kontraksi atrium dan terdengar paling
baik (Muttaqin, 2012, hal. 212-215)
c) Sistem persyarafan
 Kesadarannya compos mentis
 Didapatkan sianosis perifer apabila gangguan perfusi jaringan berat
 Pasien nampak meringis, menangis, merintih, meregang dan menggeliat
(Muttaqin, 2012, hal. 215)
d) Sistem perkemihan
 Inspeksi
Mengukur volume keluaran urine, asupan cairan, dan adanya oliguria
 Palpasi
Adanya edema ekstremitas (Muttaqin, 2012, hal. 215)
e) Sistem pencernaan
Penting untuk memalpasi dan memperkusi abdomen guna
mengindentifakasi adanya asites dan tepi bawah hati. Tekanan atrium kanan
yang tinggi yang berubah menjadi tekanan vena yang tinggi menandakan
gagal jantung kanan, dan hati menjadi reservoir untuk peningkatan volume
vena dan ukurannya meningkat (hematomegali). (Patricia Gonce Morton,
2013, hal. 515)
f) Sistem integument
 Inspeksi
Warna kulit pucat
 capilary refill time > 2 detik, suhu akral dingin, diaforesis, dan pitting
edema (Muttaqin, 2012, hal. 216)
g) Sistem muskoloskeletal
 Inspeksi
Mudah lelah terjadi akibat curah jantung yang kurang, anorexia
 Palpasi
Kulit dingin, bisa juga terjadi demam ringan, dan keringat yang
berlebihan (Muttaqin, 2012, hal. 216)
 h) Sistem reproduksi
Edema dimulai pada kaki dan tumit edema dependen dan secara bertahap
bertambah ke atas tungkai yang pada akhirnya ke genitalia eksterna serta
tubuh bagian bawah. (Muttaqin, 2012, hal. 213).
i) Sistem endokrin
Pelepasan adrenalin (epinefrin) dan noradrenalin (nonepinefrin) dari
kelenjar adrenal ke dalam aliran darah, nonadrenalin juga dilepaskan oleh
syaraf. Adrenalin dan nonadrenalin adalah sistem pertahanan tubuh yang
pertama muncul setiap kali terjadi stress mendadak. Pada gagal jantung,
adrenalin dan nonadrenalin menyebabkan jantung bekerja lebih keras, untuk
membantu meningkatkan curah jantung dan mengatasi gangguan pompa
jantung sampai derajat tertentu. (Kasron, 2016, hal. 188)
j) Sistem imunitas
Ketika sistem limfe tidak lagi mampu menarik cairan yang cukup untuk
mengurangi tekanan maka akan terjadi asites. (Patricia Gonce Morton,
2013, hal. 515)
3) Pemeriksaan Penunjang
a. Electro kardiogram(EKG)
Mengetahui Hipertopi atrial atau ventrikuler, Penyimpangan aksis,
iskemia, distrimia, takikardi, fibrilasi atrial (Amin, 2015, hal. 20)
b. Uji stres
Merupakan pemeriksaan non-invasif yang betrujuan untuk menentukan
kemungkinan iskemia atau infark yang terjadi sebelumnya (Amin, 2015,
hal. 20)
c. Ekokardiografi
 Ekokardiografi model M (Berguna mengeluasi volume baik dan kelainan
regional, model M paling sering dipakai dan di tayangkan bersama EKG
 Ekokardiografi dua dimensi (CT-scan)
 Ekokardiografi doppler (Memberikan pencitraan dan pendekatam
transesofageal terhadap jantung) (Amin, 2015, hal. 20)
d. Kateterisasi jantung
Tekanan abnormal merupakan indikasi dan membantu membedakan gagal
jantung kanan dan gagal jantung kiri dan stenosis katup atau insufisiensi.
(Amin, 2015, hal. 20)
 e. Radiografi dada
Dapat menunjukkan pembesaran jantung, bayangan mencerminkan dialitas
atau hipertropy bilik, atau perubahan dalam pembuluh darah abnormal dan
pembesaran jantung (kardiomegali) sangat jelas terlihat pada mayoritas
klien dengan dekompensasi cordis (Amin, 2015, hal. 20)
f. Elektrolit
Munkin berubah karena perpindahan cairan / penurunan fungsi ginjal terapi
diuretik (Amin, 2015, hal. 20)
g. Oksimetri nadi
Satursi Oksigen mungkin rendah terutama jika gagal jantung kongestif akut
menjadi kronis (Amin, 2015, hal. 20)
h. Analisa gas darah (AGD)
Gagal ventrikel kiri ditandai dengan alkaliosis respiratori ringan (dini) atau
hipoksemia dengan peningkatan PCO2 (akhir) (Amin, 2015, hal. 20)
i. Blood ureum nitrogen (Bun) dan kreatini
Peningkata BUN Menunjukan penurunan fungsi ginjal. Kenaikan baik
BUN dan kreatinn merupanakn indikasi gagal ginjal. (Amin, 2015, hal. 20)
j. Pemeriksaan tiroid
Peningkatan aktifitas tiroid menunjukkan hiperaktifitas tiroid sebagai
prepencetusan gagal jantung (Amin, 2015, hal. 20)
4) Penatalaksanaan
Penatalaksanaan berdasarkan kelas NYHA :
a) Kelas I : Non Farmakologis, meliputi diet rendah garam, batasi cairan,
menurunkan berat badan, menghindari alcohol dan rokok, aktivitas fisik,
manajemen stress
b) Kelas II, III : Terapi pengobatan, meliputi :
 Diuretic : furosemid dan metolazon yang cara kerjanya mengontrol
volume cairan. Dosis awal furosemid 20-40mg (pada pasien yang tidak
pernah mendapatkan diuretic), metolazon 2,5-5 mg setiap hari.
 Inhibitor ACE : lisinopril, Enalapril, dan Kaptopril. Cara kerjanya
menyekat sistem renin-angiotensin-aldosteron, mengurangi gejala dan
mortalitas. Dosisnya lisinopril 2,5-5mg setiap hari, enalapril 2,5-5mg
dua kali sehari, kaptopril 6,25-12,5 tiga kali sehari
  Dopamin, cara kerjanya meningkatkan perfusi ginjal dan memperbaiki
diuresis, dosisnya 1-3µg/kg/menit
 Spironolakton cara kerjanya menyekat efek aldosteron dan melindungi
kalium. Dosisnya 25mg setiap hari
 Hidralazin, digunakan untuk penurunan afterload dan mengontrol
tekanan darah. Dosisnya 5-10mg IV setiap 4 jam PRN (Patricia Gonce
Morton, 2013, hal. 522-523)
c) Kelas IV : kombinasi diuretic, digitalis, ACE inhibitor, seumur hidup
(Kasron, 2016, hal. 200)
Penatalaksanaan CHF meliputi :
a) Non Farmakologis
1) CHF Kronik
 Meningkatkan oksigenasi dengan pemberian oksigen dan
menurunkan konsumsi oksigen melalui istirahat atau pembatasan
aktivitas
 Diet pembatasan natrium (< 4 gr/hari) untuk menurunan edama
 Menghentikan obat-obatan yang memperparah seperti NSAIDs
karena efek prostagladin pada ginjal menyebaban retensi air dan
natrium
 Pembatasan cairan ( kurang lebih 1200-1500 cc/hari).
 Olahraga secara teratur (Kasron, 2016, hal. 200-201)
2) CHF Akut
Oksigen (ventilasi mekanik)
 Pembatasan cairan (< 1,5 liter/hari) (Kasron, 2016, hal. 201)
b) Farmakologi
Tujuan: untuk mengurangi afterload dan preload
1) First line drugs : diurectic
Tujuan; menturangi afterload pada disfungis sistolik dan menrurangi
kongestil pulmonal pada disfungsi diatolic.
Obatnya adalah : thiazide diuretics untuk CHF sedang, loop diuretic,
metolazon ( kombinasi dari loop diuretic untuk meningkatkan
pengeluaran cairan), Kalium-Sparing diuretic (Kasron, 2016, hal. 201)
2) Second Line drugs; ACE inhibitor
 Tujuan; Membantu meningkatakn COP dan menurunkan kerja jantung.
Obatnya adalah
 Digoxin :meninkatkan kontraktilitas. Obat ini tida digunakan untuk
kegagalan diastolic yang mana dibuntuhkan pengembangan
vertikel untuk relaksasI, Dosisnya 0,125-0,25 mg PO setiap hari
 Hidralazin : menuruhkan afterload pada disfungsi sistolik.
Dosisnya 5-10mg IV setiap 4 jam PRN
 Isobarbide dinitrat : mengurangi preload dan afterload untuk
disfungsi sistolik. Hindari vasodilator pada disfungsi sistolik.
Dosisnya 10mg setiap 6 jam (tunda dosis tengah malam)
 Calsium channel blocker : untuk kegagalan diastolic,
meningkatkan relaksasi dan pengisian dan pengisian vertikal
(jangan dipakai pada CHF kronik.)
 Beta blocker; sering dikontraindikasikan kakrena menekan respon
moikrad.digunakan pada disfungsi diastolic untuk mengurangi HR,
mencegah iskemia miocard, menurunkan TD, hipertrofi ventrikel
kiri (Kasron, 2016, hal. 201-202)
c) Pendidikan Kesehatan
1) Informasikan pada klien, keuarga dan pemberi perawatan tentang
penyakit dan penanganannya
2) Informasi difokuskan pada; monitoring BB setiap hari dan intake
natrium
3) Diet yang susuai untuk lansia CHF. Pemberian makanan tambahan yang
banyak mengandung kalium seperti; pisang, jeruk dan lain-lain
4) Teknik konsevasi energi dan latihan aktivitas yang dapat ditoleransi
dengan bantuan terapis. (Kasron, 2016, hal. 203)
2. Diagnosis keperawatan
A. Penurunan curah jantung (PPNI, 2016, pp. 34-35)
Definisi: Ketidak adekuatan jantung mompa darah untuk memenuhi kebutuhan
metabolisme tubuh.
Penyebab : perubahan irama jantung, perubahan frekuensi jantung, perubahan
kontraktilitas, perubahan preload, perubahan afterload
Gejala dan tanda mayor
Subjektif : Perubahan irama jantung (palpitasi), Perubahan preload (lelah),
perubahan afterload (dispnea), perubahan kontratilitas (paroxymal nocturnal
dyspnea (PND), ortopnea, batuk)
Objektif : Perubahan irama jantung (brakikardia/takikardia, gambran EKG aritmia
atau gangguan konduksi), Perubahan preload (edema, distensi vena jugularis,
central venous pressure (CVP), hepatomegali), perubahan afterload (tekanan darah
meningkat/menurun, nadi perifer teraba lemah, cappillary refill time>3 detik, oliguria,
waena kulit pucat dan atau sianosis), perubahan kontraktilitas (terdengar suara
jantung S3 dan atau S4, ejection function (EF) menurun)
Gejala dan tanda Minor
Subjektif : perubahan preload (tidak ada), perubahan afterload (tidak ada),
perubahan kontraktilitas (tidak ada), perilaku/emosional (cemas dan gelisah)
Objektif : perubahan preload (murmur jantung, berat badan bertambah, pulmonary
artery wedge pressure (PAWP) menurun), perubahan afterload (pulmonary vascular
resistence (PVR) meningkat/menurun, systemic vascular resitance (SVR)
meningkat/menurun), Perubahan kontraktilitas (cardiac index CI menurun, left
ventricular stroke work index (LVSWI) menurun, Stroke volume index (SVI)
menurun), Perilaku Emosional (tidak tersedia)
Kondisi klinis terkait : Gagal jantung kongestif, Sindrom coroner akut, Stenosis
mitral, Regurgitas mitral, Stenosis aorta, Regurgitas aorta, Stenosis trikuspidal,
Regurgitasi triskupidal, Stenosis pulmonal, Regurgitasi pulmonal, Aritmia, Penyakit
jantung bawaan
B. Bersihan jalan tidak efektif (PPNI, 2016, p. 18)
Definisi : Ketidakmampuan membersihkan secret atau obstruksi jalan nafas untuk
mempertahankan jalan nafas tetap paten.
Penyebab : Spasme jalan napas, Hipersekresi jalan napas, Disfungsi neuromuskuler,
Benda asing dalam jalan napas, Adanya jalan napas buatan, Sekresi yang bertahan,
Hiperlasia dinding jalan napas, Proses infeksi, Respon alergi, Efek agen farmakologis
Situasional : Merokok aktif, Merokok pasif, Terpajan polutan
Gejala dan tanda mayor
Subjektif : (tidak tersedia)
Objektif : Batuk tidak efektif, Tidak mampu batuk, sputum berlebih, mengi,
wheezing dan atau ronkhi kering, mekonium di jalan napas (pada noanatus)
Gejala dan tanda minor
Subjekitf : Dispnea, sulit bicara, ortopnea
Objektif : Gelisah, Sianosis, Bunyi napas menurun, Frekuensi napas berubah, Pola
napas berubah
Kondisi klinis yang terkait : gullian barre syndrome, sklerolis multipel, myasthenia
gravis, prosedur diagonostik, depresi sistem saraf pusat, cedera kepala, stroke,
kuadriplegia, sindrome aspirasi mekonium, infeksi saluran nafas
C. Pola nafas tidak efektif (PPNI, 2016, pp. 26-27)
Definsi : Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat
Penyebab : Depresi pusat pernapasan, Hambatan upaya napas (mis. Nyeri saat
bernapas, kelemahan otot pernapasan), Deformitas dinding dada, Deformitas tulang
dada, Gangguan neoromuskular, Gangguan neorologis (mis. Elektroensefalogram
[EEG] positif cedera kepala, gangguan kejang), Imaturitas neurologis, Penurunan
energy, Obesitas, Posisi tubuh yang mnghambat ekspansi paru. Syndrome
hipoventilsi, Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan C5 ke atas), Cedera pada
medulla spinalis), Efek agen farmakologis, Kecemasan.
Gejala dan tanda mayor
Subjektif : Dispnea
Objektif : Penggunaan otot bantu pernapasan, Fase ekspirasi memanjang, Pola napas
abnormal (mis, takipnea, brapdipnea, hiperventilasi, kussmaul, Cheyne-stokes)
Gejala dan tanda minor
Subjektif : Ortopnea
 Objektif : Pernapasan pursed-lip, Pernpasan cuping hidung, Diameter thoraks
anterior-posterior meningkat, Ventilasi semenit menurun, Kapasitas vital menurun,
Tekanan ekspirasi menurun, Tekanan inspirasi menurun, Ekskursi dada berubah
Kondisi klinis terkait : Depresi sistem saraf pusat, Cedera kepala, Trauma thoraks,
Gullian barre syndrome, Multiple sclerosis, Myasthenia gravis, Stroke, Kuadriplegia,
Intoksikasi alcohol
D. Defisit nutrisi (PPNI, 2016, p. 56)
Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolism
Penyebab : Ketidakmampuan menelan makanan, Ketidakmampuan mencerna
makanan, Ketidakmampuan mengabsorsi nutrient, Peningkatan kebutuhan
metabolism, Factor ekonomi (mis, finansial tidak mencukupi), Factor psikologis (mis,
stress, keenganan untuk makan)
Gejala dan tanda mayor
Subjketif : (tidak tersedia)
Objektif : Berat badan turn 10% dibawah rentang ideal
Gejala dan tanda minor
Subjekitf : Cepat kenyang stelah makan, Kram/nyeri abdomen, Nafsu makan
menurun
Objektif : Bising usus hiperaktif, Otot pengunyah lemah, Otot penelan lemah,
Membrane mukosa pucat, Sariawan, Serum albumin turun, Rambut rontok berlebihan,
Diare
Kondisi klinis terkait : Stroke, Parkinson, Mobius syndrome, Cerebral palsy, Cleft
lip, Cleft palate, Amyotropic lateral sclerosis, Kerusakan neuromuscular, Luka bakar,
Kangker, Infeksi, AIDS, Penyakit crohn’s, Enterokolistik , Fibrosis kistik
E. Hypervolemia (PPNI, 2016, p. 62)
Definisi : Peningkatan volume cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intraseluler
Penyebab: Gangguan mekanisme regulasi, Kelebihan asupan cairan, Kelebihan
asupan natrium, Gangguan aliran balik vena, Efek agen farmakologis (mis,
kortikosteroid, chlorpropamide, tolbutamide, vincristine, trytilinescarbamazepine)
Gejala dan tanda mayor
Subjektif : Ortopnea, Dyspnea, Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND)
Objektif : Edema anasarka dan/atau edema perifer, Berat badan meningkat dalam
waktu singkat, Jugular venous pressure (JVP) dan/atau cetal venous pressure (CVP)
meningkat, refleks hepatojugular positif
 Gejala dan tanda minor
Subjektif : (tidak tersedia)
Objektif : Distensi vena jagularis, Terdengar suara nafas tambahan, Hepatomegaly,
Kadar Hb/Ht turun, Oligura, Intake lebih banyak dari output ( balans cairan positif),
Kongesti paru.
Kondisi terkait : Penyakit ginjal, gagal ginjal akut/kronis, sindrom nefrotik,
Hipoalbuminemia, Gagal jantung kongestif, Kelainan hormone, Penyakit hati (missal,
sirosis, asites, kangkaer hati), Penyakit vena perifer (mis. Varises vena, thrombus
vena, plibitis).
F. Intoleransi Aktivitas (PPNI, 2016, hal. 128)
Definisi : ketidakcakupan energi untuk melakukan aktivitas sehari-hari
Penyebab : Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, Tirah baring,
Kelemahan, Imobilitas, Gaya hidup monoton
Gejala dan tanda mayor
Subjektif : Mengeluh lelah
Objektif : Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat
Gejala dan tanda minor
Subjektif : Dispnea saat/setelah aktivitas, merasa tidak nyaman setelah beraktivitas,
Merasa lemah,
Objektif : Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat, Gambaran EKG
menunjukkan aritmia saat/setalah aktivitas, Gambaran EKG menunjukkan iskemia,
Sianosis
Kondisi Klinis Terkait : Anemia, Gagal jantung kongestif, Penyakit jantung koroner,
Penyakit katup jantung, Aritmia, Penyakit paru obstruktif kronis (PPOK), Gangguan
metabolik, Gangguan muskuloskeletal
G. Nyeri (PPNI, 2016, p. 172)
Definsi : Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan keruskan
jaringan actual atau fungsional, dengan onset medadak atau lambat dan berintesitas
ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan
Penyebab : Agen pencedera fisiologis (mis, inflamasi, iskemia, neoplasma), Agen
pencedera kimiawi (mis, terbakar, bahan kimia iritan), Agen pendera fisik ( mis,
abses, amputasi, terbakar terpotong, mengankat berat, prosedur operasi, trauma,
latihan fisik berlebihan)
 Gejala dan tanda mayor
Subjektif : Mengeluh nyeri
Objektif : Tampak meringis, Bersikap protektif (mis, waspada, posisi menghindari
nyeri), Gelisah, Frekuensi nadi meningkat, Sulit tidur
Gejala dan tanda minor
Subjektif : (tidak tersedia)
Objektif : Tekanan darah meningkat, Pola napas berubah, Nafsu makan berubah,
Proses berpikir terganggu, Menarik diri, Berfokus pada diri sendiri, Diaphoresis
Kondisi klinis terkait : Kondisi pembedahan, Cedar traumatis, Infeksi, Syndrome
koroner akut, Glaucoma
H. Ansietas (PPNI, 2016, pp. 180-181)
Definisi :Kondisi emosi pengalaman subjektif individu terhadap objek yang tidak
jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan
tindakan untuk menghadapi ancaman
Penyebab : Krisis situasional, Kebutuhan tidak terpenuhi, Krisis maturasional,
Ancaman terhadap konsep diri, Ancaman terhadap kematian, Kekhawatiran
mengalami kegagalan, Disfungsi sistem keluarga, Hubungan orang tua-anak tidak
memuaskan, Factor keturunan (tempramen mudah teragitas sejak lahir),
Peyalahgunaan zat, Terpapar bahaya lingkungan (mis, toksin, polutan, dan lain-lain),
Kurang terpapar informasi
Gejala dan tanda mayor
Subjektif : Merasa bingung, Merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang
dihadapi, Sulit berkonsentrasi,
Objektif : Tampak gelisah, Tampak tegang, Sulit tidur,
Gejala dan tanda minor
Subjektif : Mengeluh pusing, Anoreksia, Palpitasi, Merasa tidak berdaya,
Objektif : Frekuensi napsas meningkat, Frekuensi nadi meningkat, Tekanan darah
meningkat, Diaphoresis, Tremor, Muka tampak pucat, Suara bergetar, Kontak mata
buruk, Sering berkemih, Beroreitasi pada masa lalu
Kondisi klinis terkait : Penyakit kronis progresif (mis, kanker, penyakit autoimun),
Penyakit akut, Hospitalisasi, Rencana operasi, Kondisi diagnosis penyakit belum
jelas, Penyakit neurologs Tahap tumbuh kembang
3. Intervensi

A. Penurunan curah jantung

1. Tujuan
1) Menunjukkan curah jantung yang memuaskan, dibuktikan oleh efektivitas
pompa jantumh, Status sirkulasi, perfusi jaringan (oergan abdomen, jantung,
serebral, selular, dan pulmonal); dan status tanda-tanda vital
2) Menunjukan Status sirkulasi, dibuktikan oleh indicator sebagai berikut
(sebutkan 1-5: gangguan ekstream, berat, sedang, ringan atau tidak mengalami
gangguan): Tekanan darah sistolik, diastolic dan rerata tentang tekanan darah
(TD), Frekuensi nadi karotis kanan dan kiri kuat. Frekuensi nandi kanan dan
kiri [perifer] kuat [mis ; brachialis, radialis, femoralis, pedis]. Tekanan vena
sentral dan tekanan baji pulmonal PaO2 dan PaCO2
3) Menunjukan Status sirkulasi, dibuktikan oleh indicator gangguan sebagai
berikut (sebutkan 1-5: gangguan ekstream, berat, sedang, ringan atau tidak
mengalami gangguan) : Klaudikasio intermiten, distensi vena leher, edema
perifer, asietas, bruit pembuluh darah besar, angina, gangguan kognitif, ulkus
ekstremitas bawah
2. Kriteria hasil
1) Mempunyai indeks jantung dan fraksi ejeksi dalam batas normal
2) Mempunyai haluaran urine, berat jenis urine, bload nitrogen (BUN) dn
kretinin plasma dalam batas normal
3) Mempunyai warna kulit yang normal
4) Menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktifitas fisik (mis., tidak
mengalami dyspnea, nyeri dada, atau sinkope)
5) Menggambarkan diet, obat, aktivitas, dan batasan yang diperlukan (mis, untuk
penyakit jantung)
6) Mengidentifikasi tanda dan gejala perburukan kondisi yng dapat dilaporkan
3. Aktivitas keperawatan
Pengkajian
a) Kaji dan dokumentasikan tekana darah, adanya sianosis, status pernapasan,
dan status mental
b) Pantau tanda kelebihan cairan (misalnya edema dependen, kenaikan berat
badan)
 c) Kaji toleransi aktivitas pasien dengan memperhatikan adanya awitan nafas
pendek, nyeri, palpitasi atau limbung
d) Evaluasi respon pasien terhadap terapi oksigen
e) Kaji kerusakan kognitif
f) Regulasi hemodinamik (NIC)
- Pantau fungsi pacemaker, jika perlu
- Pantau denyut perifer, pengisian ulang kapiler, dan suhu serta warna
ekstremitas
- Pantau asupan dan haluran, haluran urine, dan berat badan pasien, jika
perlu
- Pantau resistensi vascular sistemetik dan paru, jika perlu
- Auskultasi suara paru terhadap bunyi crackle atau suara napas tambahan
lainya
- Pantau dan dokmentasikan frekuensi jantung, irama, dan nadi
4. Penyuluhan untuk pasien/keluarga
a) Jelaskan tujuan pemberian oksigen per kanula nasal atau sungkup
b) Instruksikan mengenai pemeliharaan keakuratan asupan haluaran
c) Ajarkan penggunaan, dosis, frekuensi, dan efek samping obat
d) Ajarkan untuk melaporkan dan menggambarkan awitan palpitasi dan nyeri,
factor pencetus, daerah, kualitas dan intensitas
e) Instruksikan pasien dan keluarga dalam perencanaan utuk perawatan diruma,
meliputi pembatasan diet, dan pengunaan alat terapeutik
f) Berikan informasi tentang teknik penurunan stes, seperti biofeed-back, relaksi
otot progresif, meditasi dan latihan fisik
g) Ajarkan kebutuhan untuk menimbang berat badan setip hari

5. Aktivitas kolaboratif
a) Konsultasikan dengan dokter menyangkut parameter pemberian atau
pengehentian obat tekanan darah
b) Berikan dan titrasikan antiaritma, inotropic, nitrogliserin dan vasodilatoe
untuk mempertahanakan kontraklitas, preload dan after load sesuai dengan
program medis atau protocol
c) Berikan antikoagulan untuk mencegah pembentukan thrombus perifer, sesuai
dengan program atau protocol
 d) Tingkatkan penuruanan afterload (mis., debgan pompa balon intraorta) sesuai
dengan program medis atau protocol
e) Lakukan perujukan keperawat praktisi lanjutan untuk tindak lanjut, jika
diperlukan
f) Pertimbangkan perujukan kepetugas social, manajer kasus, atau layanan
kesehatan komunitas dan layanan kesehatan dirumah
g) Lakuka perujukan kepetugas social untuk mengevaluasi kemampuan
membayar obat yang diresepkan
h) Lakukan perujukan kepusat rehabilitas jantung jika diperlukan
6. Aktifitas lain
1) Ubah posisi pasien keposisi datar atau Trendelenburg ketika tekanan darah
pasien berada pada rentang lebih rendah dibandingkan dengan yang biasanya
2) Untuk hipotensi yang tiba-tiba, berat atau lama, pasang akses intravena untuk
pemberian cairan intra vena atau obat untuk meningkatkan tekanan darah
3) Hubungkan efek nilai laboratorium, oksigen, obat, aktivitas, ansietas, dan/atau
nyeri pada disritma
4) Jangan mengukur suhu dari rectum
5) Ubah posisi pasien setiap dua jam atau perahankan aktivitas lain yang sesuai
atau dibutuhkan untuk menurunkan statis sirkulasi perifer
6) Regulasi hemodinamik (NIC)
Minimalkan atau hilangkan stesor lingkungan
Pasang kateter urine, jika diperlukan. (Wilkinson J. M., 2016, pp. 63-66)
B. Bersih jalan tidak efektif
1. Tujuan
1) Menunjukkan bersihan jalan napas yang efektif, yang dibuktikan oleh
pencegahan aspirasi; status pernapasan: kepatenan jalan napas; dan status
pernapasan: ventilasi tidak terganggu
2) Menunjukan Status pernapasan: kepatenan jalan napas, yang dibuktikan
oleh indicator gangguan sebagai berikut (sebutkan 1-5: gangguan ekstream,
berat, sedang, ringan atau tidak ada gangguan):
Frekuensi dan irama pernapasan, kedalaman inspirasi, kemampuan untuk
membersihkan sekresi
2. Kriteria hasil
1) Batuk efektif
2) Mengeluarkan sekret secara efektif
3) Mempunyai jalan napas yang paten
4) Pada pemeriksaan auskultasi, memiliki suara napas yang jernih
5) Mempunyai irama dan frekuensi pernapasan dalam rentang normal
6) Mempunyai fungsi paru dalam batas normal
7) Mampu mendeskripsikan rencana untuk perawatan dirumah
3. Aktivias keperawatan
1) Kaji dan dokumentasikan hal-hal berikut ini
- Keefektifan pemberian oksigen dan terapi lain
- Keefektifan obat yang diprogramkan
- Hasil oksimetri nadi
- Kecendrungan pada gas darah arteri , jika tersedia
- Frekuensi, kedalaman, dan upaya pernapasan
- Factor yang berhubungan, seperti nyeri, batuk tidak efektif, mucus kental,
dan keletihan
2) Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui penurunan
atau ketiadaan ventilasi dan adanya suara napas tambahan
3) Pengisapan jalan napas (NIC)
- Tentukan kebutuhan pengisapan oral atau trakea
- Pantau status oksigen pasien (tingkat Sa𝑂2 dan Sv𝑂2) dan status
hemodinamik (tingkat MAP [mean arterial pressure] dan irama jantung)
segera sebelum, selama, da setlah pengisapan
- Catat jenis dan jumlah secret yang dikumpulkan (wilkinson, 2016, pp. 25-
28)
4. Penyuluhan untuk pasien dan kelurga
1) Jelaskan penggunaan yang benar peralatan pendukung (mis, oksigen, mesin
pengisapan, spirometer, inhaler, dan intermitlent positive pressure breathing
[IPPB])
2) Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang larangan merokok di dalam
ruang perawatan, beri penyuluhan tentang pentingnya berhenti merokok
3) Instruksikan kepada pasien tentang batuk dan teknik napas dalam untuk
memudahkan pengeluaran secret
 4) Ajarkan pasien untuk membebat/mengganjal luka insisi pada saat batuk
5) Ajarkan pasien dan keluarga tentang makna perubahan sputum, seperti warna,
karakter, jumlah, dan bau
6) Pengisapan jalan napas (NIC) : instruksikan kepada pasien dan/atau kelurga
tentang cara pengisapan jalan napas, jika perlu
5. Aktivitas kolaboratif
1) Rundingkan dengan ahli terapi pernapasan, jika perlu
2) Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan untuk perkusi atau peralatan
pendukung
3) Berikan udara/oksigen yang telah dihumidifikasi (dilembabkan) sesuai dengan
kebijakan institusi
4) Lakaukan atau bantu dalam terapi aerosol, nebulizer ultrasonic, dan perawatan
paru lainya sesuai dengan kebijakan dan protocol institusi
5) Beri tahu dokter tentang hasil gas darah yang abnormal (Wilkinson J. M.,
2016, pp. 24-27)
C. Pola nafas
1. Tujuan
1) Menunjukkan pola pernapasan efektif, yang dibuktikan oleh status pernapasan
yang tidak terganggu : ventilasi dan status pernapasan : kepatenan jalan napas;
dan tidak ada penyimpangan tanda-tanda vital dari rentang normal
2) Menunjukkan status pernapasan: ventilasi tidak terganggu, yang dibuktika
oleh indicator sebagai berikut (sebutkan 1-5: gangguan ekstream, berat,
sedang, ringan, tidak ada gangguan)
3) Menunjukkan tidak adanya gangguan Status pernapasan: ventilasi, yang
dibuktikan oleh indicator berikut (sebutkan 1-5: gangguan ekstream, berat,
sedang, ringan, tidak ada gangguan) : Penggunaan otot aksesoris, Suara napas
tambahan, Ortopnea
2. Kriteria hasil
1) Menunjukkan perapasan optimal pada saat terpasang ventilator mekanis
2) Mempunyai kecepatan dan irama dan pernapasan dalam batas normal
3) Mempunyai fungsi paru dalam batas normal untuk pasien
4) Meminta bantuan pernapasan sat dibutuhkan
5) Mampu menjelaskan rencana untuk perawatan dirumah
 6) Mengidentifikasi factor (missal, alergen) yang memicu ketidakefektifan pola
nafas, dan tindkan yang dapat dilakukan utuk menghindarinya
3. Aktivitas keperawatan
Pengkajian
1) Pantau adanya pucat dan sianosis
2) Pantau efek obat pada status pernapasan
3) Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi disangkar iga
4) Kaji kebutuhan insersi jalan napas
5) Observasi dan dokumentasikan ekspansi dada bilateral pada pasien yang
terpasang ventilator
6) Pemantauan pernapasan (NIC)
- Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan upaya perapasan
- Perhatikan pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot-otot
aksesoris, serta retraksi otot supraklavikular dan interkosa
- Pantau pernapasan yang berbunyi, seprti melengking atau mendengkur
- Pantau pola pernapasan: bradipnea; takipnea; hiperventilasi; pernapasan
kussmual; pernapasan Cheyne-stokes; dan pernapasan apneastik,
penapasan biot, dan pola ataksik
4. Penyuluhan untuk pasien/keuarga
1) Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang teknik relaksasi utuk
memperbaiki pola pernapasan; uraikan teknik
2) Diskusikan perencanaan untuk perawatan dirumah, meliputi pengobatan,
peralatan pendukung , tanda dan gejala komplikasi yang dapat dilaporkan
sumber-sumber komunitas
3) Diskusikan cara menghindari alergen, sebagai contoh
- Memeriksa rumah untuk adanya jamur di dinding rumah
- Tidak menggunakan karpet dilantai
- Menggunakan filter elektronik pada alat perapian dan AC
4) Ajarkan teknik batuk efektif
5) Informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa tidak boleh merokok didalam
ruangan
6) Instruksikan kepada pasien dan keluarga bahwa mereka harus memberi tahu
perawat pada saat terjadi ketidakefektifan pola pernapasan
5. Aktivitas kolaboratif
 1) Konsultasi dengan ahli terapi pernapasan untuk memastikan keadekuatan
ventrilator mekanis
2) Laporkan perubahan sensori, bunyi napas, pola pernapasan, nilai GDA,
sputum, dan sebagainya, jika perlu atau sesuai protocol
3) Berikan obat(mis, bronkodiltor) sesuai dengan program atau protocol
4) Berikan terapi nebulizer ultrasonic dan udara atau oksigen yang dilembabkan
sesuai program atau protoko institusi
5) Berikan obat nyeri untuk mengoptimalkan pola pernapasan, uraikan jadwal
6. Aktivitas lain
1) Hubungkan dan dokumentasikan semua data hasil pengkajian (missal, sensori,
suara napas, pola pernapaan, nilai GDA, sputum, dan efek obat pada pasien)
2) Bantu pasien untuk menggunakan spirometer instensif, jika perlu
3) Tenangkan pasien selama periode gawat napas
4) Anjurkan napas dalam melalui abdomen selama periode gawat napas
5) Untuk membantu memperlambat frekuensi pernapasan, bimbing pasien
menggunakan teknik pernapasan bibir mencucu dan pernapsan terkontrol
6) Lakukan pengisapan sesuai dengan kebutuhan untuk membersihkan secret
7) Minta pasien untuk mengubah posisi, batuk dan napas dalam
8) Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur, untuk menurukan
ansietas dan meningkatkan perasaan kendali
9) Pertahankan oksige aliran rendah dengan kanul nasal, masker atau sungkup.
Uraikan kecepatan aliran
10) Atur posisi pasien untuk mengoptimalkan pernapasan, uraikan posisi
11) Sinkronisasikan antara pola pernapasan klien dan kecepatan ventiasi
(Wilkinson J. M., 2016, pp. 60-63)

D. Kelebihan cairan
1. Tujuan
1) Kelebihan volue cairan dapat dikurangi, yang dibuktikan oleh keseimbangan
cairan, keparahan overload cairan minimal, dan indicator fungsi ginjal yang
adekuat
2) Keseimbangan cairan tidak akan terganggu (kelebihan) yang dibuktikan oleh
indicator sebagai berikut (sebutkan 1-5: gangguan ekstream, berat, sedang,
 ringan atau tidak ada gangguan) : Keseimbanagan asupan dan haluaran dalam
24 jam, Berat badan stabil, Berat jenis urine dalam batas normal
3) Keseimbangan cairan tidak akan terganggu (kelebihan) yang dibuktikan
oleh indicator sebagai berikut (sebutkan 1-5: gangguan ekstream, berat,
sedang, ringan atau tidak ada gangguan) : Suara napas tambahan, Asietas
distensi vena leher, dan edema perifer
2. Kriteria hasil
1) Menyatakan secara verbal pemahaman tentang pembatasan cairan dan diet
2) Menyatakan secara verbal pemahaman tentang obat yang diprogramkan
3) Mempertahankan tanda tanda vital dalam batas normal untuk pasien
4) Tidak mengalami pendek napas
5) Hematokrit dalam batas normal
3. Aktifitas keperawatan
Pengkajian
1) Tentukan lokasi dan derajat edema perifer, sakal dan periobitobital pada skala
1+ sampai 4+
2) Kaji komplikasi pulmonal atau kardiovaskuler yang diindikasi dengan
peningkatan tanda gawat panas, peningkatan tanda frekuensi nadi, peningkatan
tekanan darah, bunyi jantung tidak normal, atau suara napas tidak normal
3) Kaji ekstremitas atau bagian tubuh yang edema terhadap gangguan sirkulasi
dan integritas kulit
4) Kaji efek pengobatan (mis, steroid, diuretic dan litium) pada edema
5) Pantau secara terlatur lingkaran abdomen atau ekstremitas
4. Penyuluhan untuk pasien/keluarga
1) Ajarkan pasien tentang penyebab dan cara mengatasi edema; pembatasan diet;
dan penggunaa, dosis, dan efek samping obat yangdiprogramka
2) Manajemen caiaran (NIC): anjurkan pasien untuk puasa, sesuai dengan
kebutuhan
5. Aktivitas kolaboratif
1) Lakukan dialysis, jika diindikasikan
2) Konsultasikan dengan penyedia layanan kesehatan priemer mengenai
penggunaan stoking antiemboli atau balutan ace
3) Konsultasikan dengan ahli gizi untuk memberikan diet dengan kandungan
protein yang adekuat dan pembatasan natrium
 4) Manajemen cairan (NIC) :
Konsultasikan kedokter jika tanda dan gejala kelebihan volume cairan meneap
atau memburuk berikan diuretic, jika perlu
6. Aktivitas lain
1) Ubah posisi setiap_____
2) Tinggikn ekstreminitas untuk meningkatan aliran balik vena
3) Pertahan kan dan alokasikan pembtasan cairan pasien
4) Manajemen cairan (NIC) : distribusikan asupan cairan selama 24 jam, jika
perlu (Wilkinson J. M., 2016, pp. 180-182)
E. Defisit nutsrisi
1. Tujuan
1) Memperlihatkan Status nutrisi, yang dibuktikan oleh indicator sebagai
berikut (sebutkan 1-5: gangguan ekstream, berat, sedang, ringan atau tidak ada
penyimpangan dari rentang normal) : Asupan gizi, Asupan makanan, Asupan
cairan, Energy
2. Kriteria hasil
1) Mempertahankan berat badan ______Kg atau bertambah _______ Kg
pada______(sebutkan tanggalnya)
2) Menjelaskan komponen diet bergizi adekuat
3) Mungkapkan tekad untuk mematuhi diet adekuat
4) Menoleransi diet yang dianjurkan
5) Mempertahankan massa tubuh dan berat badan dalam batas normal
6) Memiliki nilai laboratorium (mis, transferrin, albumin, dan elektrolit)
7) Melaporkan tingkat energy yang adekuat
3. Aktivitas keperawatan
pengkajian
1) Tentukan motivasi pasien untuk mengubah kabiasaan makan
2) Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
3) Pantau nilai laboratorium, khususnya transfermin, albumin dan elektrolit
4) Manajemen nutris (NIC) :
- Ketahui makanan kesukaan pasien
- Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan
- Timbang pasien pada interval yang tepat
-
4. Penyuluhan untuk pasien/keluarga
1) Ajarkan metode untuk perancanaan makanan
2) Ajarkan pasien/keluarga tentang makanan yang bergizi dan tidak mahal
3) Manajemen nutrisi (NIC):
- berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana
memenuhinya
5. Aktivitas kolaboratif
1) diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan protein yang
mengalami ketidakadekuatan asupa protein atau kehilangan protein (mis,
pasien anoreksia nervosa, penyakit glomerulae atau dialysis peritoneal)
2) diskusikan dengan dokter kebutuhan stimulasi nfasu makan, makanan
pelengkap, pemberian makan, melalui selang, atau nutrisi parenteral total agar
asupan kalori yang adekuat dapat dipertahankan
3) rujuk ke dokter untuk mnentukan penyebab gangguan nutrisi
4) rujuk ke program gizi di komunitas yang tepay, jika pasien tidak dapat
membeli atau menyiapkan makanan yang adekuat
5) manajemen nutrisi (NIC) : tentukan, dengan melakukan kolaborasi bersama
ahli gizi, jika diperlukan, jumlah kalori dan jenis zat gizi yang dibutuhkan
untuk memenuhi kebutuhan nutrisi [khususnya untuk pasien dengan ebutuhan
energy tinggi, seperti pasien pasca bedah dan luka bakar, trauma, demam, dan
luka]
6. Aktivitas lain
1) berikan perencanaan makan dengan pasien yang masuk dalam jadwal makan,
lingkungan makan, kesukaan dan ketidaksukaan pasien, serta suhu makanan
2) dukung anggota keluarga untuk membawa makanan kesukaan pasien dari
rumah
3) bantu pasien menulis tujuan mingguan yang realitis untuk latihan fisik dan
asupan makanan
4) anjurkan pasien untuk menapilkan tujuan makanan dan laihan fisik dilokasi
yang terlihat jelas dan kaji ulang setiap hari
5) tawrkan makanan porsi bsar disiang hari ketika nafsu makan tinggi
6) ciptakan lingkungan yang menyenangkan untuk makan (mis, pindahkan
barang-barang dan cairan yang tidak sedap dipandang)
7) hindari prosedur invasive sebelum makan
 8) suapi pasien, jika perlu
9) manajemen nutrisi (NIC) :
- berikan pasien minuman dan kudapan bergizi, tinggi protein, tinggi kalori
yag siap dikonsumsi, bila memungkinkan
- ajarkan pasien tentang cara membuat catatan harian makanan, jika perlu
(Wilkinson J. M., 2016, pp. 282-286)
F. Intoleran aktivitas
1. Tujuan
1) Menoleransi aktivitas yang biasa dilakukan, yang dibuktikan oleh toleransi
aktivitas, ketahanan, penghematan energi, tingkat kelolahan, energi
psikomotorik, istirahat, dan perawatan diri: AKS (dan AKSI)
2) Menunjukkann toleransi aktivitas, yang dibuktikan oleh indikator sebagai
berikut (sebutkan 1-5: gangguan ektrem, berat, sedang, ringan, atau tidak
mengalami gangguan) : Saturasi oksigen saat beraktivitas, Frekuensi
pernafasan saat beraktivitas, Kemampuan untuk bicara saat beraktivitas fisik
3) Mendemonstrasikan penghematan energi, yang dibuktikan oleh indikator
sebagai berikut (sebutkan 1-5: tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering,
atau slalu ditampilkan) : Menyadari keterbatasan energy, Menyeimbangkan
aktivitas dan istirahat, Mengatur jadwal aktivitas untuk menghemat energi

2. Kriteria hasil
1) Menidentifikasi aktivitas atau situasi yang menimbulkan kecemasan yang
dapat mengkibatkan inteleran aktivitas
2) Berpartisipasi dalam aktivitas fisik yang dibutuhkan dengan peningkatan
normal denyut jantung, frekuensi pernapasan, dan tekanan darah serta
memantau pola dalam batas normal
3) Pada (tanggal target) akan mencapai tingkat aktivitas (uraikan tingkat yang
diharapkan dari daftar pada saran pengguna)
4) Mengungkapkan secara verbal pemahaman tentang kebutuhan oksigen, obat,
dann/atau peralatan yang dapat meningkatkan toleransi terhadap aktivitas
5) Menampilkn kehidupan (AKS) dengan beberapa bantuan (missal, eleminasi
dengan bantuan ambulansi untuk ke kamar mandi)
6) Menampilkan manajemen peliharaan rumah dengan beberapa bantuan (missal,
membutuhkan bantuan untuk kebersian setiap minggunya)
 3. Aktivitas keperawatan
1) Kaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah dari tempat tidur, berdiri,
ambulansi dan melakukan AKS dn AKSI
2) Kaji respon emosi, sosisl dan spiritual terhadap aktivitas
3) Ealuasi motivasi dan keinginan pasien untuk meningkatkan aktiviyas
4. Aktivitas kolaborativ
1) Berikan pengobatan nyeri sebelum aktifitas, apabila nyeri merupakan salah
satu factor penyebab
2) Kolaborasikan dengan ahli terapi akupasi, fisik (misalnya, untuk latihan
ketahanan) atau reaksi untuk merencanakan dan memantau program aktivitas
3) Untuk pasien yang mengalami sakit jiwa, rujuk kelayanan kesehatan jiwa
dirumah
4) Rujuk pasien ke pelayanan kesehatan rumah untuk mendapatkan pelayanan
bantuan perawat rumah
5) Rujuk pasien ke ahli gizi untuk perencanaan diet guna meningkatkan asupan
makanan yang kaya energy
6) Rujuk pasien ke pusat rehabilitasi jantung jika keletihan berhubungan dengan
penyakit jantung
5. Aktivitas lain
1) Hindari menjadwalkan pelaksanaan aktivitas perawatan selama periode
istirahat
2) Bantu pasien untuk mengubah posisi secara berkala, bersandar, duduk berdiri,
dn ambulasi,
3) Pantau tanda-tanda vital sebelum, selama dan setelahh aktivitas, hentikan
aktivitas jika tanda vital tidak rentang normal bagi pasien atau jika ada tanda-
tanda bahwa aktivitas tidak dapat ditoleransi (missal, nyeri dada, pucat,
vertigo, dispsnea)
4) Rencanakan aktivitas bersama pasien dan keluarga yang meninkatkan
kemandirian dan kesehatan (Wilkinson J. M., 2016, pp. 15-18)
G. Nyeri Akut
1. Tujuan
1) Memperlihatkan Aktivitas Nyeri , yang dibuktikan oleh indicator sebagai
berikut (sebutkan 1-5: tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering, selalu) :
 Mengenali awitan nyeri, Menggunakan tindaka pencegahan, Melaporkan
nyeri dapat dikendalikan
2) Menunjukkan Tingkat nyeri, yang dibuktikan oleh indicator sebagai berikut
(sebutkan 1-5: sangat berat, berat, sedang, ringan atau tidak ada) : Ekspresi
nyeri pada wajah, Gelisah atau ketegangan otot, Durasi episode nyeri,
Merintih dan menangis, Gelisah
2. Kriteria hasil
1) Memperlihatkan teknik relaksasi secara individu yng efektif untuk mencapai
kenyamanan
2) Mempertahankan tingkat nyeri pada __ atau kurang (dengan skala 0-10)
3) Melaporkan kesejahtraan fisik dan psikologi
4) Mengenali factor penyebab dan menggunakan tindakan untuk memodifiksi
factor tersebut
5) Melaporkan nyeri kepada penyedia layanan kesehatan
6) Menggunakan tindakan meredakan nyeri dengan analgesic dan non analgesic
secara tepat
7) Tidak megalami gangguan dalam frekuensi pernafasan, frekuensi jantung,
atau tekanan darah
8) Mempertahankan selera makan yang baik
9) Melaporkan pla tidur yang baik
10) Melaporkan kemampuan untuk meperthankan performa peran dan hubungan
interpesonal
3. Aktivitas perawat
1) Gunakan laporan dari pasien sendiri sebagai pilihan pertama untuk
mengumpulkan informasi pengkajian
2) Minta pasien untuk menilai nyeri atau ketidak nyamanan pada skala 0 sampai
10 (0 = tidak ada nyeri atau ketidak nyamanan, 10 = nyeri berat)
3) Gunakan bagan alir nyeri untuk memantau peredaran nyeri oleh analgesic dan
kemungkinan efek sampingnya
4) Kaji dampak agama budaya , kepercayaan dan lingkungan tehadap nyeri dan
respon pasien
5) Dalam mengakaji nyeri pasien, gunakan kata-kata yang sesuai usia dan
tingkat perkembangan pasien
6) Manajemen nyeri (NIC) :
 - Lakukan pengkajian nyeri yang komprehensif meliputi lokasi,
karakteristik, awitan dan durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau
keparahan nyeri dan factor presipitasinya.
- Obsevasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan, khuusnya pada mereka
yag tidak mampu berkomunikasi efektif. (Wilkinson, 2016, hal. 298-299)
4. Penyuluhan untuk pasien/keluarga
1) Sertakan dalam instruksi pemulangan pasien obat khusus yang harus
diminum, frekuensi pemberian, kemungkinan efek samping, kemungkinan
interaksi obat, kewaspadaan khusus saat mengkonsumsi obat tersebut (mis,
pembatasan aktivitas fisik, pembatasan diet), dan nama orang yang harus
dihubungi bila mengalami seri membandel.
2) Instruksikan pasien untuk menginformasikan kepada perawat jika peredaan
nyeri tidak dapat dicapai
3) Informasikan kepada pasien tentang prosedur yang dapat meningkatkan
nyeri dan tawarkan strategi koping yang disarankan
4) Perbaiki kesalahan persepsi tentang analgesic narkotik dan opioid (mis,
resko ketergantungan atau overdosis)
5) Manajemen nyeri (NIC): Berikan informasi tentang nyeri, seperti penyeab
nyeri, berapa lama akan berlangsung, dan antisipasi ketidaknyamanan,
akibat prosedur
6) Manajemen nyeri (NIC)
Gunakan penggunaan teknik nonfarmakologis (mis, umpan balik biologis,
transcutaneous electrical nerve stimulation [TENS], hypnosis, relaksasi,
imajinasi terbimbing, terapi music, distraksi, terapi bermain, terapi aktivitas,
acupressure, kompres hangat atau dingin dan masase) sebelum, setelah dan
jika memungkinkan, selama aktivitas yang menimbulkan nyeri; sebelum
nyeri terjadi atau meningkatkan; dan bersama penggunaan tindakan
peredaran nyeri yang lain

5. Aktivitas kolaborasi
1) Kelola nyeri pascabedah awal dengan pemberian opat yang terjadwal (mis,
setiap 4 jam selama 36 jam) atau PCA
2) Manajemen nyeri (NIC)
- Gunakan tindakan pengendlian nyeri sebelum nyeri menjadi lebih berat
 - Laporkan kepada dokter jika tindakan tidak berhsil aau jika keluhan
saat ini merupakan perubahan yang bermakna dari pengalaman nyeri
pasien di masa lalu (Wilkinson, 2016, hal. 298-299)
H. Ansietas
1. Tujuan
1) Ansietas berkurang, dibuktika oleh bukti tingkat ansietasnya hanya ringan
sampai sedang, dan selalu menunjukkan pengendalian diri terhadap ansietas,
konsentrasi, koping, dan tingkat hiperaktiv
2) Menunjukkan pengendalian diri terhadap ansietas, yang dibuktikan oleh
indicator sebagai berikut (sebutkan 1-5: tidak pernah, jarang, kadang-kadang,
sering atau selalu) : Merencanakan strategi koping untuk situasi penuh
tekanan, Mempertahankan performa peran, Memantau distorsi persepsi
sensori, Memantau manifestasi perilaku ansietas, Menggunakan teknik
relaksasi untuk meredakan ansietas
2. kriteria hasil
1) meneruskan aktivitas yang dibutuhkan meskipun mengalami kecemasan
2) menunjukkan kemampuan untuk berfokus pada pengetahuan dan keterampilan
yang baru
3) mengomunukasikan kebutuan dan prasaan negatif secara tepat
4) memiliki tanda-tanda vital dalam batas normal
3. Intervensi NIC
Aktivitas keperawatan
a. Pengkajian
1) Kaji dan dokumentasikan tingkat ansietas pasien, termasuk reaksi fisik
2) Kaji untuk factor budaya (mis. Konflik nilai) yang menjadi penyebab
ansietas
3) Gali bersama pasien tentag teknik yang berhasil dan tidak berhasil
menurunkan ansietas di masa lalu
4) Reduksi ansietas (NIC): menentukan kemampuan pengambambilan
keputusan pasien
b. Penyuluhan untuk pasien/keluarga
1) Buat rencana penyuluhan dengan tujuan yang realistis, termasuk
kebutuhan untuk pengulangan, dukungan, dan pujian terhadap tugas-tugas
yang telah dipelajari
 2) Berikan informasi mengenai sumber komunitas yang tersedia, seperti
teman tetangga, kelompok swabantu, tempat ibadah, lembaga sukarelawan
dan pusat rekreasi
3) Informasikan tentang gejala ansietas
4) Ajarkan anggota keluarga bagaimana membedakan antara serangan panic
dan gejala penyakit fiisik
5) Penurunan ansietas NIC
Sediakan informasi factual menyangkut diagnosis, terapi, dan prognosis
Instruksikan pasien tentang penggunaan teknik relaksasi
Jelaskan semua prosedur, termasuk sensasi yang biasanya dialami selama
prosedur
c. Aktivitas kolaboratif
1) Penurunan ansietas (NIC): berikan obat untuk menrunkan ansietas, jika
perlu (Wilkinson, 2016, pp. 31-32)
 DAFTAR PUSTAKA

Hardhi, A. (2015). Aplikasi NANDA NIC-NOC. Jogyakarta: AR-RUZZ MEDIA.

Kasron. (2016). Buku Ajar Keperawatan Sistem Kardivaskuler. Jakarta: Trans Info Media.

Manurung, N. (2016). Aplikasi Asuhan Keperawatan Sistem Kardiovaskular . Jakarta: Trans

Info Media.

Morton, P. G. (2013). Keperawatan Kritis. Jakarta: Kedokteran EGC.

Muttaqin, A. (2012). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Kardiovaskuler

dan Hematologi. Jakarta: Salemba Medika.

PPNI, T. p. (2016). Standart Diagosa Keperawatan Indonesia. Jakarta: Dewan Pengurus

Pusat Persatuan Perawat Indonesia.

Wilkinson, J. M. (2016). Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC.