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HOJA DE DERIVACIÓN

IDENTIFICACION DEL ALUMNO:

Nombre Completo
Fecha de Nacimiento Curso
Domicilio
Años de repitencia Fecha de derivación
Educación Pre Escolar Si No

MOTIVO POR EL QUE DERIVA:

BREVE DESCRIPCIÓN DE LA PROBLEMÁTICA (Además completar cuadro anexo):

4. PROFESIONAL (es) AL QUE DERIVA: ___________________________________________________

5. PERSONA QUE REALIZA LA DERIVACIÓN: ________________________________________

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CUESTIONARIO PARA IDENTIFICAR

PROBLEMAS DE CONDUCTA Y APRENDIZAJE

Instrucciones.
A continuación encontrará una lista de conductas y características de aprendizaje y
personalidad que puede observar en sus alumnos. Por favor complete según corresponda.
Regularmente
Siempre
A veces
Nunca

Conducta

1. AREA SOCIAL
¿Tiende a faltar al colegio sin causa justificada?
¿Ha estado o está expuesto a conductas de riesgo? (consumo de alcohol, drogas, sexualidad precoz,
otros)
2. AREA CONDUCTUAL
¿Reclama por todo?
¿Destruye sus pertenencias o las ajenas?
¿Parece preocupado o se inquieta sin causa justificada?
¿Tiene tendencia al aislamiento?
¿Posee dificultades para respetar la autoridad?
¿Es agresivo con sus compañeros?
3. AREA EMOCIONAL
¿Es querido por los otros niños?
¿Busca afecto en forma exagerada o permanente?
¿Manifiesta cambios bruscos de estado de ánimo? (Llorar en forma repentina, ataques de rabia,
otros).
4. AREA INTELECTUAL
4.1. Dificultades generales de aprendizaje
¿Tiene dificultades en la articulación del lenguaje?
¿Entiende las instrucciones orales?
¿Tiene dificultad para comprender en qué consiste una operación de cálculo?
¿Tiene torpeza motora?
¿Comprende lo que lee?
¿Recuerda lo aprendido a corto y largo plazo?
4.2. Dificultades especificas de aprendizaje
¿Confunde sílabas o letras cuando copia?
¿Confunde silabas o letras cuando lee?
¿Se equivoca al escribir frases?
¿Se equivoca al escribir el dictado?
¿Comete faltas ortográficas?
¿Tiene dificultad para redactar?
¿Tiene dificultad para inferir la operación asociada al cálculo?
¿Resuelve operaciones de cálculo en forma mecánica?
5. AREA ATENCIONAL
¿Se cansa rápidamente?
¿Su atención y concentración es escasa?
¿Atiende en clase al profesor?
¿Se concentra para trabajar solo?
¿Es capaz de terminar sus tareas a tiempo?
¿Se levanta de su asiento constantemente?
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DESEMPEÑO ESCOLAR
Ritmo de aprendizaje Lento Normal Rápido
Estilo de aprendizaje prioritario Visual Auditivo Kinestésico
Nivel de logro de aprendizajes en lenguaje Básico Intermedio Avanzado
Nivel de logro de aprendizajes en cálculo Básico Intermedio Avanzado

CONTEXTO EDUCATIVO
¿Qué tipo de metodología ha utilizado con este estudiante? ¿Desde cuándo? ¿Qué resultados obtuvo?

¿Ha desarrollado y aplicado adecuaciones curriculares? SI  NO

En la planificación
En las actividades
En el material de apoyo
En la evaluación

OBSERVACIONES, COMENTARIOS
Información que usted considera relevante y que no se encuentra consignada en la pauta.