BERITA ACARA

KOREKSI DOUBLE KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DI RSU EL-SYIFA
Nomor Surat : 123/BA/V-05/0817
Nomor Surat :

Pada hari ini, Jumat tanggal Sebelas Bulan Agustus tahun Dua Ribu Tujuh Belas (11-08-2017),
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Dasrial, S.E. Ak,M.Si Kepala BPJS Kesehatan Cabang Utama Cirebon dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama BPJS Kesehatan Cabang Utama Cirebon, selanjutnya disebut “PIHAK
PERTAMA”
2. dr. Loudry A.E.G, Direktur RSU El-Syifa Kuningan dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama RSU El-Syifa Kuningan, selanjutnya disebut “PIHAK KEDUA”

Pihak Kedua sepakat untuk melakukan Koreksi Double Klaim Pelayanan Kesehatan Jaminan
Kesehatan Nasional di RSU El-Syifa Kuningan Bulan Pelayanan April Tahun 2016 Kepada Pihak
Pertama, melalui proses umpan balik klaim. Dengan disepakati Berita Acara ini, maka :

Rincian Double Klaim RSUD Gunung Jati adalah sebagai berikut :

Bulan
No Pelayanan Jumlah Kasus Total
1. April 2017 1 737.700

Total 1 737.700

Seluruh klaim tersebut Rp 737.700,00 akan dikembalikan ke Pihak Pertama melalui pemotongan
Klaim Bulan Pembebanan Agustus 2017.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

RSU El-Syifa Kuningan BPJS Kesehatan Cabang Utama Cirebon

dr. Loudry A.E.G Dasrial, S.E. Ak,M.Si

 Nama L/ Double
No. No.SEP No.Kartu JnsPel Tgl.Masuk Tgl.Pulang KdCBGs Nm.Cbgs Total Biaya
Peserta P Klaim
20/04/2017 21/04/2017 RENAL & URINARY TRACT
0124R00604170001000 0000444250956 WARNAH P 1 0:00 0:00 N-4-10-II NEOPLASM & KIDNEY FAILURE 2.674.500,00
21/04/2017 21/04/2017
1. 0124R00604170000928 0000444250956 WARNAH P 2 0:00 0:00 N-3-15-0 DIALYSIS 737.700,00 737.700,00
TOTAL 737.700,00