UNIVERSIDAD TÉCNICA DE AMBATO

PSICOLOGIA CLÍNICA
TALLER ESTUDIO DE CASOS CLÍNICOS I

HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

Datos de la estudiante: Jennifer Mayorga.

Semestre: Noveno.
Fecha: 26-11-2018.
29-11-2018.

1. Datos personales
Centro: Hospital Básico de Píllaro.
Nombre: NN.
Edad: 22 años.
Sexo: hombre.
Número de hermanos: uno (25 años).
Estado civil: soltero.
Instrucción: primaria completa.
Profesión: ninguna.
Ocupación: jornalero (agricultura).
Dirección: Tungurahua.
Nacionalidad: ecuatoriana.
Religión: católica.
Ideas políticas: ninguna.
Datos proporcionados por: el paciente.

2. Motivo de consulta
Paciente acude a consulta en compañía de su madre, manifestando “Vine porque mi mamá me dijo que viniera porque
necesito ayuda. Me siento mal porque mi familia me trata como si tuviera una discapacidad y no la tengo, especialmente
mi papá me hace de menos por mi enfermedad e incluso me dice que estoy loco lo que me hace sentir que no tengo el
apoyo de mi familia. Mi papá desde que yo era niño le ha maltratado a mi madre por lo que me siento muy triste con
ganas de llorar pero no puedo, además desde que me diagnosticaron epilepsia cambié mi forma de ser, ya no soy feliz
y otra vez he pensado en quitarme la vida. Vengo acá porque es el único lugar en donde creo que me van a escuchar,
quiero estar sano y sentirme bien”.

Paciente menciona no haber seguido un proceso psicoterapéutico completo por falta de tiempo, ya que su madre trabaja
y le dice que por las convulsiones no debe estar caminando solo en la calle.

3. Situación actual o historia de la enfermedad

Paciente refiere que su vida era mejor hasta los 16 años de edad, hasta que empezó a convulsionar lo que le produjo
cambios significativos negativos en su vida.
Su madre le llevó a diferentes lugares ya que desconocía lo que le sucedía incluso donde una “bruja” que le hizo limpias
y una serie de rituales con el fin de que alivie su malestar pero se dieron cuenta que no funcionaba. A medida que pasaba
el tiempo su progenitora le llevaba a un centro de salud en el cual no le encontraban el diagnóstico médico definitivo,
el paciente relata que se sintió frustrado, enojado y desesperado porque quería saber qué enfermedad tenía y al ver a su
madre sufrir, éste malestar aumentaba.

NN indica tenía la transferencia para el Hospital Eugenio Espejo pero que por falta de recursos económicos y porque
no tenía quien lo acompañe no acudió a la cita y se sintió decepcionado porque creía que allí iba a encontrar alguna
explicación.

Menciona el paciente que a los 16 años de edad su hermano lo llevó a un neurólogo particular en la ciudad de Latacunga
en los exámenes médicos entre ellos un electroencefalograma que tuvo resultados de un diagnóstico de Epilepsia, relata
el paciente que la manera en cómo le dijo el médico su diagnóstico, le alteró porque no le explicó de qué se trataba su
enfermedad y recuerda que el médico le dijo que de eso no se iba a curar.

A partir de ese momento expresa el paciente que dejó de hacer las actividades que antes realizaba como estudiar, salir
con amigos/as, dibujar y pintar. Empezó a consumir alcohol todos los fines de semana hasta embriagarse durante dos
meses, pero lo dejó porque se dio cuenta que cada vez que ingería alcohol las crisis convulsivas aumentaban. Agrega
sentirse culpable por el sufrimiento de su familia especialmente de su madre.

Refiere que en ocasiones la tensión que siente en su cuerpo es tan fuerte que quiere llorar, pero siente que no puede, por
lo cual empezó a cortarse (hace dos años) diciendo “los cortes los tengo en lugares escondidos y cada uno representa
un problema que yo tengo, cada vez que me corto me siento más tranquilo y aliviado”.

Indica que cuando conoce a alguien en un inicio se llevan bien pero cuando les cuenta que tiene epilepsia tienden a
alejarse. Se siente solo porque considera que no le aceptan como es y que parece ser que las demás personas le tienen
miedo. Refiere el paciente que la enfermedad que tiene no le permite hacer todo lo que le gustaría porque en el momento
menos pensado padece de convulsiones teniendo que salir obligadamente acompañado para que lo ayuden, generándole
que se sienta inútil, pensar que es una carga para su madre y para las demás personas.

Menciona que su familia y en especial su padre le dicen que es un “loco enfermo”, añade que él no es un loco y que es
una persona normal. El paciente indica en momentos de demasiada tensión se le ha ocurrido terminar con su vida, y que
hace dos años ingirió 10 tabletas de la medicación que es para su enfermedad (carbamazepina de 200 mg), le realizaron
un lavado gástrico, y le dieron de alta en cuatro días. Relata que este evento le causó malestar ya que se arrepintió
porque veía a su madre llorar y en ese momento pensó en no volverlo hacer.

Actualmente refiere que quiere quitarse la vida pero que luego se acuerda de su mamá y deja de pensarlo.
Además indica tener cefaleas, dolores en el cuello y taquicardia.

4. Historia personal normal y patológica

Prenatal
No refiere datos.
Natal
Paciente refiere que nació por cesárea, pre término (31 semanas), su madre presentó preeclampsia.

Infancia
Indica que vivía con su padre, su madre y hermano. Su padre la mayor parte del tiempo no pasaba en la casa, sea por
trabajo o porque se dedicaba a pasar con otras mujeres. Además de la existencia de violencia intrafamiliar física y
psicológica por parte de su padre hacia su madre. Manifiesta que en ésta etapa, NN fue un niño que hacía fácilmente
amigos y recuerda que le gustaba mucho el fútbol.

Pubertad, Adolescencia y Juventud

Manifiesta que dejó sus estudios en segundo año de bachillerato, porque en ese momento no era de su agrado continuar
estudiando por miedo a que las crisis convulsivas ocurran en momentos importantes y por la vergüenza que siente
cuando ocurren. Desde niño le ayudaba a sus padres en la jornalería y por la escasez de recursos económicos prefirió
empezar a trabajar.

Expresa que consumió alcohol por primera vez a la edad de 15 años de edad, por curiosidad e indica que en ese entonces
no le gustó. Hasta que a los 16 lo volvió a ingerir y acudía a él cuando no sabía qué hacer. Indica que antes de enfermarse,
era una persona muy alegre, sociable, compartía tiempo con sus amigos en el campo, dedicaba su tiempo al dibujo y al
trabajo.

Cuando empezó el tratamiento médico se resistía a tomar la medicación, en un inicio la medicación no la ingería según
las indicaciones del médico si no de vez en cuando pero en la actualidad si ingiere la dosis recomendada de
carbamazepina de 200 mg y cuando se presentan las crisis convulsivas su estado de ánimo disminuye significativamente
sintiendo tristeza, falta de esperanza y vergüenza.
Indica que entre el paso de la adolescencia hacia la juventud y hasta la actualidad la relación con su círculo social se ha
deteriorado, de igual manera la relación con su familia. En relación al abandono de sus estudios, le han venido
pensamientos de arrepentimiento ya que ahora que lo piensa le hubiese gustado llegar a ser médico o tener algún tipo
de profesión; sin embargo no se ha animado a continuar con sus estudios, debido a que tiene miedo de que por realizar
esfuerzos mentales le ocurran las convulsiones además de que no quisiera que sus compañeros
lo presencien.

5. Historia familiar normal y patológica

NN, refiere que sus padres están casados. Relata tener un hermano mayor de 25 años de edad. Indica que desde muy
pequeño recuerda que su hermano fue quien lo cuidaba y en ocasiones su madre porque generalmente ella no pasaba
en casa debido al trabajo.

Padre de NN
Edad: 59 años.
Instrucción: primaria.
Ocupación: Agricultor.
Antecedentes patológicos: presunta epilepsia, ya que en la actualidad refiere que no la tiene.
Indica que su padre ha sido ausente afectiva y económicamente, tiene una mala relación con la familia, falta de
comunicación, maltrato físico y psicológico hacia la madre de NN, antecedentes de consumo excesivo de alcohol.

Madre de NN
Edad: 54 años.
Instrucción: primaria.
Ocupación: agricultora.
Indica que es una madre trabajadora, responsable de la familia, víctima de violencia, y muy preocupada por su hijo.

Hermano
Edad: 25 años.
Instrucción: secundaria.
Ocupación: ayudante en una tienda.
Refiere que la mayor parte del tiempo él paciente le envidia a su hermano ya que siente que él puede realizar
actividades que él no.

El paciente relata que su padre no pasa en casa ya que asiste a burdeles y se dedica al consumo de alcohol. Desde su
niñez ha sido testigo del maltrato psicológico y físico de su progenitor hacia su madre. Refiere que le molesta la actitud
de su madre porque en tantos años no se ha dado cuenta del daño que a ella le está causando su papá.
El paciente quisiera que su padre cambie o se vaya de la casa, porque mientras su progenitor no está, menciona NN que
se siente tranquilo. En la actualidad el padre ya no aporta económicamente a su familia.

6. Historia sexual
El paciente indica que su primera enamorada la tuvo a los 15 años con la cual tuvo una relación de 1 año, pero que se
terminó debido a que se transfirió a un colegio en Quito. Refiere que fue una relación en la que se sentía feliz de
compartir su vida con ella durante aquel año. A los 17 años indica que intentó tener otra relación, pero que al contarle
de su enfermedad a la chica que le gustaba, ella se alejó de él. Se sintió despreciado y empezó a creer que ninguna chica
iba a fijarse en él.

7. Historia social
Refiere que antes de la enfermedad de epilepsia, él tenía varios amigos, siendo muy sociable con la gente. A partir de
su diagnóstico, indica que cuando les menciona a la gente de su enfermedad, se alejan.

8. Historia laboral
Refiere que por falta de recursos económicos, él le ha ayudado a su mamá en la agricultura. Pero a partir de los 16
años empieza a trabajar en la jornalería.
9. Examen de funciones
Conciencia
Vigil.

Atención
Hipoprosexia, se muestra distraído.

Memoria
Anteroretrògada conservada.

Sensopercepciones
Conservadas.

Orientación
Orientado en tiempo, espacio y persona.

Lenguaje y pensamiento
Lento.
Baja autoestima. Rumiaciones en relación a: su diagnóstico de su enfermedad, a no ser capaz de realizar lo que le
gusta por la epilepsia, nulo apoyo de su padre, excesivo temor a la opinión de los demás.
Ideación suicida, arrepentimiento de haber dejado sus estudios, catastrofizaciòn relacionados con la epilepsia,
dificultad para solucionar problemas tanto personales como familiares y sociales.
Desempoderamiento de la enfermedad - epilepsia.

Voluntad
Hipobulia, actos impulsivos (cutting).

Motivaciones primarias
Dificultad para conciliar el sueño, autoagresión y disminución del deseo sexual. Disminución del apetito.

Afectividad
Tristeza, anhedonia, apatìa, sentimientos de inutilidad, soledad, vergüenza, culpa, dolor emocional, falta de esperanza
en el futuro.

Psicomotricidad
Inquietud psicomotríz.

10. Diagnóstico presuntivo

F33.2 Trastorno depresivo recurrente, episodio actual grave sin síntomas psicóticos

Reactivos psicológicos
 Test de Sacks para adultos
 IPDE de rasgos de personalidad
 Escala de Hamilton –depresion rating scale

Resultados
Test de Sacks para adultos
Se presentan los resultados desde la máxima puntuación a la mínima: conflictos con la figura paterna, capacidades,
futuro, temores, amigos, pasado, familiar, y culpa.

Refleja inconformidad con la figura paterna, sensación de no creerse capaz de realizar diferentes actividades debido a
su enfermedad (epilepsia), falta de esperanzas en el futuro o que el mismo cambie y se mantenga igual que el presente,
temor intensificado ante lo que piensen los demás de él o de las crisis convulsivas que pueda tener, dificultad para hacer
amigos y mantenerlos, importancia a hechos dolorosos del pasado, conflictos en la familia por falta de información
sobre la epilepsia, sentimientos de culpa en relación a su enfermedad.
IPDE de rasgos de personalidad
Predominio de rasgos de Personalidad Límite (7) y Evasiva (7).
Escala de Hamilton –depresion rating scale
28 puntos: depresión muy severa.
11. Diagnóstico diferencial de entidad clínica
Trastorno mixto ansioso – depresivo debido a
enfermedad médica
Síntomas de ansiedad y de depresión, pero ninguno de
ellos predomina claramente ni tiene la intensidad
suficiente como para justificar un diagnóstico por
separado.
Mezcla de síntomas comparativos leves.
Debido a una enfermedad médica (epilepsia).
12. Diagnóstico definitivo de entidad clínica
Trastorno mixto ansioso depresivo debido a enfermedad médica.
13. Diagnóstico diferencial de Personalidad
T. Personalidad evasiva
Patrón dominante de inhibición social, sentimientos de
incompetencia, e hipersensibilidad a la evaluación
negativa.
1. Evita las actividades laborales que implican un
Trastorno depresivo recurrente, episodio actual
grave sin síntomas psicóticos
a) Satisfacerse todas las pautas de trastorno depresivo
recurrente y el episodio actual debe satisfacer las pautas
para episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos.
Trastorno depresivo recurrente
-Episodios repetidos de depresión que puede presentar
los rasgos de episodio depresivo leve, moderado o
grave, pero sin antecedentes de episodios aislados de
exaltación del estado de ánimo.
-Puede haberse presentado episodios breves de
elevación ligera del estado de ánimo o hiperactividad.
Duración de 3 a 12 meses
Episodio depresivo grave sin síntomas psicóticos
-Considerable angustia o agitación. Inhibición.
-Pérdida de estimación a si mismo.
-Sentimientos de inutilidad o de culpa.
-Riesgo de suicidio.
-Síntomas somáticos están presentes casi siempre.
Síntomas del episodio depresivo leve o moderado.
b) Por lo menos dos episodios deben haber durado un
mínimo de dos semanas y deben haber estado separados
por un período de varios meses libres de alteración
significativa del humor.
Cambio de la personalidad debido a ora afección
médica tipo apático o lábil
Alteración persistente de la personalidad que constituye
un cambio respecto al anterior patrón característico de la
personalidad.
Evidencias a partir de la historia clínica, exploración
física o análisis de laboratorio de que la alteración es la
 contacto interpersonal significativo por miedo a la
crítica, la desaprobación o el rechazo.
2. Se muestra poco dispuesto a establecer relación con
los demás a no ser que esté seguro de ser apreciado.
3. Se muestra retraído en las relaciones estrechas porque
teme que lo avergüencen o ridiculicen.
4. Le preocupa ser criticado o rechazado sociales.
5. Se ve a sí mismo como socialmente inepto, con poco
atractivo personal o inferior a los demás.
consecuencia fisiopatológica directa de otra afección
médica.
No se produce exclusivamente en el curso de un
síndrome confusional.
La alteración causa malestar clínicamente significativo.
Apático: apatía e indiferencia intensa.
Lábil: labilidad afectiva.

14. Diagnóstico definitivo de Personalidad

T. Personalidad evasiva.

Responsable
Jennifer Andrea Mayorga Parra
Estudiante de Psicología Clínica