KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI MALANG

UKM PERSAUDARAAN SETIA HATI TERATE
Jalan Semarang 5. Malang 65145 Telepon: 0341-551312
Laman: www. um. ac. id

Nomor : 30.11.31/ UN32.38.15/ KM /2017 Malang, 30 November 2017

Perihal : Permohonan Izin Kegiatan

Yth. Ketua RW 2 Kelurahan Karang Besuki

Kecamatan Sukun, Malang

Dengan Hormat,
Dengan ini Unit Kegiatan Mahasiswa (UKM) Persaudaraan Setia Hati Terate
Universitas Negeri Malang menyampaikan bahwa akan menyelenggarakan kegiatan
“PENGAMBILAN SABUK POLOS, JAMBON DAN HIJAU” yang akan dilaksanakan pada:
hari : Sabtu
tanggal : 2 Desember 2017
tempat : Pemakaman Umum Klaseman
waktu : 23.00 – 03.00
Untuk mendukung terselenggaranya kegiatan tersebut, kami mengajukan permohonan
agar diberi izin melaksanakan kegiatan sesuai waktu yang telah ditentukan tanpa
menyebabkan kerusakan dalam bentuk apapun.
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan bantuan yang diberikan
kami mengucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Ketua UKM PSHT Ketua Pelaksana

Moh. Yodis Rendyan Amang Ardy Cahyo Niargo

NIM. 150621600256 NIM 140511605273