1.

INTRODUÇÃO

Com o número crescente de incidência do câncer de mama no mundo,

vem aumentando a busca por conhecimento sobre esse tema por parte da
sociedade em geral. Da mesma forma, a reconstrução e o aumento da mama vêm
se tornando uma das cirurgias mais frequentes no mundo, com diversos tipos de
implantes sendo usados para simular a mama natural tanto na aparência como na
textura (ZAHAVI et al., 2006).
Diversos estudos já analisaram o uso da mamografia e ultrassonografia
para detecção de anormalidades na mama, e também no que diz respeito à
implementação de controle de qualidade para esses tipos de exame. Entretanto,
há poucos dados na literatura sobre os parâmetros utilizados em mulheres
portadoras de próteses de silicone.
O’Toole e Caskey (2000), por exemplo, fizeram um estudo sobre os vários
métodos por imagem no sentido de verificar as diversas possibilidades de
diagnóstico em mamas com implante, listando também as suas principais
dificuldades técnicas relacionadas ao implante em cada método diagnóstico.
Porém, em nenhum momento neste trabalho, os autores fazem referência à
qualidade da imagem e nem aos objetos simuladores ou outros dispositivos
necessários à avaliação da qualidade da imagem.
Walderhaug et al. (1995), fazem referência ao controle de qualidade da
imagem mamográfica a partir de parâmetros da imagem e da dose de entrada na
pele. Embora o trabalho desses autores tivesse o objetivo de orientar para a
otimização dos procedimentos radiográficos, ele também não faz referência a
exames mamográficos de mamas com implante de silicone.
Movahed (2007), em um artigo que se refere à interferência do implante
mamário na aquisição e interpretação de imagens ecocardiográficas, relata que
esse tipo de implante influencia significativamente no resultado de tais exames,
devido às diferenças acústicas dos órgãos e tecidos envolvidos, que dificultam a
visualização das câmaras e válvulas cardíacas, provocando uma acentuada
diminuição da acurácia do diagnóstico.
A National Academy of Sciences publicou, em 1999, um relatório
mostrando que, de acordo com evidências epidemiológicas, nos Estados Unidos

1
existia mais de 1,5 milhões de mulheres adultas de todas as idades com
implantes de silicone na mama (NAIM 202, 1999). O relatório mostrou também
que é esperado que algumas dessas mulheres venham a desenvolver doenças do
tecido conjuntivo, neoplasias, doenças neurológicas e outras queixas e condições
sistêmicas. Também é citado nesse relatório que as doenças ou condições em
mulheres com implante são tão comuns quanto nas mulheres sem implante.
Neste trabalho buscamos gerar uma discussão em torno do efeito da
prótese de silicone em imagens de mamografia e ultrassonografia, quantificando
esse efeito, partindo do princípio de que, a inserção da prótese de silicone na
mama reduz a visualização das áreas do tecido mamário.
Na mamografia, a diminuição da visualização das áreas do tecido mamário
pode conduzir a uma redução do diagnóstico acurado do câncer de mama, devido
a perdas na resolução espacial e de contraste da imagem, em razão da diferença
das características do material composto pela prótese de silicone em relação ao
tecido mamário. Essa diferença pode fazer com que ocorra mais espalhamento do
feixe de raios X nas áreas adjacentes ao implante.
Além desses fatores, existem os decorrentes da mudança de metodologia
de execução do exame mamográfico, o que pode resultar na compressão
inadequada da mama, permitindo a sobreposição das estruturas. O fator
relacionado à sobreposição foi citado por Spadoni (2003).
Como em muitos casos a mamografia não oferece diagnósticos
conclusivos, o exame de ultrassonografia tem sido cada vez mais utilizado como
complemento à mamografia.
No caso de testes de controle de qualidade em ultrassonografia, eles
possuem o mesmo propósito do que em outros equipamentos, que é de verificar o
desempenho dos equipamentos de ultrassom, no sentido de proporcionar um
diagnóstico mais acurado.
Um programa de controle de qualidade em ultrassonografia envolve varias
atividades, dentre elas podemos destacar: testes de controle de qualidade,
manutenção preventiva, calibração dos equipamentos e educação continuada dos
profissionais que operam estes aparelhos.
Nos Estados Unidos, algumas instituições, como a Associação Americana
de Físicos em Medicina (AAPM), o Colégio Americano de Radiologia e o Instituto
Americano de Ultrassom na Medicina são responsáveis pela regulamentação da

2
utilização e avaliações do uso destes equipamentos. Além disso, essas
instituições especificam sobre o uso dos objetos simuladores mimetizadores de
mama para serem aplicados em testes de controle de qualidade.
Os objetos simuladores servem para avaliar e/ou ajustar as configurações
do aparelho, de forma a permitir uma melhor imagem clínica possível. Por
exemplo, em ultrassonografia possibilitam verificar, principalmente, o ajuste de
configuração do brilho e contraste do monitor de vídeo sob condições de
iluminação ambiente; ou seja, mais especificamente itens como: constância do
monitor, a uniformidade de imagem, profundidade de visualização, a precisão na
resolução lateral e axial. (GOODSITT et al., 1998).
No Brasil, não existe nenhuma regulamentação a respeito das condições
do desempenho dos equipamentos de ultrassonografia, os parâmetros de
utilização destes equipamentos são configurados através dos manuais de
funcionamento especificados por cada fabricante e de acordo com as leis dos
seus países de origem, deixando de levar em conta, por exemplo, as condições
inerentes à qualidade de energia fornecida e fatores como temperatura e pressão
ambiente nas instituições brasileiras.
Com a escassez de informações a respeito da avaliação da qualidade e
dada à importância da avaliação criteriosa dos parâmetros empregados para a
obtenção de imagens com fins diagnósticos em mamas com implantes de
silicone, propôs-se, neste trabalho, o desenvolvimento de simuladores de mama
para avaliação de parâmetros físicos e clínicos em mamografia e ultrassonografia.
A construção e teste desses objetos constituíram o objetivo principal desse
trabalho.
Especificamente, foram construídos três simuladores de mama: um
simulador convencional, que embora a sua construção não fosse o objetivo maior
deste trabalho, possibilitou o aprimoramento de um objeto simulador já
comercializado. Esse novo simulador continha as dimensões de suas estruturas
teste adequadas aos requisitos estabelecidos pela legislação; um simulador com
prótese de silicone para avaliação da qualidade da imagem de mamografia e
outro simulador com implante de silicone para avaliação da imagem em
ultrassonografia.

3
 Além da construção destes simuladores, foram avaliadas as reais
condições de operação dos mamógrafos instalados no Estado de Sergipe,
utilizando-se para isso, inclusive, o simulador convencional produzido.

4
 2- FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

2.1 SAÚDE

O conceito de saúde é algo discutível e sofreu várias alterações ao longo

do tempo, devido o próprio desenvolvimento da medicina. Segundo a
Organização Mundial de Saúde (OMS), a saúde é definida não apenas como a
ausência de doença, mas como uma situação de perfeito bem-estar físico, mental
e social de um indivíduo (SEGRE e FERRAZ, 1997).
A Constituição Federal Brasileira, em seu artigo 196, evita a discussão da
definição do que seja saúde e preconiza que “A saúde é direito de todos e dever
do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à
redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e
igualitário às ações e serviços para a promoção, proteção e recuperação". Este é
o princípio que norteia o Sistema Único de Saúde (SUS) (BRASIL, 1988).
O conceito de saúde reflete a conjuntura social, econômica, política e
cultural de uma população. Ou seja, saúde não representa a mesma coisa para
todas as pessoas, Tal conceito dependerá da época, do lugar, da classe social,
dos valores individuais e de concepções científicas, religiosas e filosóficas. O
mesmo, aliás, pode ser dito do conceito de doença (SCLIAR, 2007).
Com o desenvolvimento de instrumentos específicos para o diagnóstico de
doenças a medicina obteve avanços muito importantes no que diz respeito ao
caráter científico das doenças. Além disso, a administração de terapias
adequadas e precoces auxilia para uma melhor qualidade de vida dos pacientes.
Entre esses avanços, podemos lembrar dois fatos muito importantes, e de
certa forma revolucionários: a Revolução Pasteuriana e o nascimento da
radiologia.
A Revolução Pasteuriana introduziu a simbologia da impureza através da
categoria da doença/patogenia (CUNHA, 2009), cuja ideia foi transmitida pelas
campanhas sanitárias. Na época, século XIX, o sanitarismo era uma revolução
porque, pela primeira vez, fatores etiológicos até então desconhecidos, estavam
sendo identificados, e doenças poderiam ser prevenidas e curadas.

5
 O segundo fato aconteceu a partir da descoberta dos raios X pelo Físico
alemão Wilhelm Conrad Röntgen, em outubro de 1895. Com sua descoberta,
Röntgen conseguiu estimular vários trabalhos dentro das ciências naturais e
médicas, fazendo com que, já no ano seguinte, a sua descoberta fosse utilizada
em vários trabalhos envolvendo a medicina, o que ajudou a ampliar as
possibilidades de diagnóstico das doenças (GLASSER, 1989).
A partir desses fatos e de toda evolução tecnológica ocorrida após esta
época, a medicina busca atuar de forma preventiva para a descoberta de
possibilidades para a cura de doenças, Assim, a prevenção e o diagnostico
precoce é um dos principais objetivos dos métodos diagnósticos modernos.
Há muito tempo, um dos problemas de saúde que motivam a busca pela
prevenção e o diagnóstico precoce é o câncer, pois por diversos fatores, a sua
incidência vem aumentando no mundo inteiro. No próximo item iremos descrever
sobre câncer, sempre evidenciando, a partir dos objetivos do trabalho, as
neoplasias de mama.

2.2 O CÂNCER

O número de casos de câncer vem aumentando em todo mundo, fatores

ambientais ou genéticos podem ser as grandes causas desse mal. Em 2008, a
International Agency for Research on Cancer estimou a ocorrência de 12,4
milhões de casos novos e 7,6 milhões de óbitos por câncer no mundo, desses,
1,29 milhões de óbitos seriam de casos de câncer de mama. No Brasil, as
estimativas para 2010, que são válidas também para 2011, apontam para a
ocorrência de 489.270 novos casos de câncer. Em relação ao câncer de mama,
estão previstos 49 mil novos casos. Em Sergipe está prevista a ocorrência de 310
novos casos em cada um desses dois anos. Esse número significa
aproximadamente 30% de todos os novos casos de câncer no estado, o que
representa o segundo maior índice da neoplasia em Sergipe (BRASIL, 2009).
As células normais para se converterem em neoplásicas passam por uma
série de transformações, ou seja, mutações que são caracterizadas pelas
seguintes fases: a aparição de uma lesão pré-neoplásica, decorrentes de
alterações genéticas; posteriormente, o surgimento do câncer, devido ao acúmulo
temporal dos danos genéticos, e a partir disso, com a diminuição das condições

6
orgânicas do paciente podem ocorrer metástases, que resultam no
desenvolvimento de um novo sítio, com mesmo tipo celular, em outro órgão ou
região do corpo.
Todos estes processos são influenciados por múltiplos fatores, alguns
deles fazem parte da história de cada indivíduo e dificilmente são modificáveis. Já
outros podem ser evitados com a melhoria dos hábitos alimentares e do estilo de
vida ao qual o indivíduo está inserido (ZANÓN, 2000)
Hábitos como tabagismo, etilismo, exposição ocupacional a cancinorgênico
s químicos, bem como algumas viroses, como a hepatite B, por exemplo, que
pode causar o carcinoma hepatocelular, e o papiloma vírus humano (HPV), que
pode induzir o câncer de cérvix uterino, são identificados também como indutores
de lesões neoplásicas (DRINKWATER e SUDGEN, 1990).

2.3 ANATOMIA DA MAMA

As características anatômicas e morfológicas da mama de indivíduos do

sexo feminino e masculino são iguais durante a infância. A partir da puberdade,
quando ocorre o aumento da produção do hormônio estrogênio inicia-se o
desenvolvimento das mamas nas mulheres, fase esta que pode chegar até os 18
anos (GRAY, 1977).
As mamas são glândulas cutâneas, sudoríparas, extremamente
desenvolvidas e orientadas para produção de secreção láctea. Estão localizadas
entre a segunda e a sexta costela, sobre o músculo peitoral maior, desde o
esterno até a linha mesoaxilar. As mamas têm importante função na sexualidade
feminina (COTRAN et al., 1991).
Basicamente, a mama é composta de tecido glandular, tecido fibroso e
tecido adiposo. Um conjunto de lóbulos faz parte do tecido glandular, este tecido é
responsável pela produção do leite. A mama é revestida pelo tecido adiposo de
forma uniforme com exceção da área da aréola e do mamilo. Na fase de lactação,
a partir dos lóbulos, o leite passa por dentro dos tubos ou ductos e é excretado
pelo mamilo.
Ao longo da vida da mulher, a mama se apresenta com diferentes
características. As mulheres mais jovens apresentam mamas com maior
quantidade de tecido glandular, o que torna a mama mais densa e firme. Com a

7
proximidade da menopausa, ocorrem mudanças no organismo, principalmente
relacionadas à diminuição da produção dos hormônios femininos, o que
desencadeia o processo denominado de involução, no qual o tecido glandular
mamário passa por um processo de degeneração.
Devido a essas características, a mama pode ser classificada quanto a sua
densidade em três tipos: fibroglandular, fibroadiposa e adiposa. Esses tipos se
diferenciam pela relação entre as quantidades de tecido glandular e tecido
adiposo, ou seja, ao longo da vida adulta ocorre a substituição do tecido
fibroglandular por tecido fibroadiposo, chegando à mama das mulheres mais
idosas a ser constituída apenas por tecido adiposo, o que causa a diminuição da
densidade do tecido mamário (OLIVEIRA, 2005).

2.4 O CÂNCER DE MAMA

As principais alterações identificadas na mama são classificadas como

primárias e secundárias. As alterações primárias são representadas por nódulos,
microcalcificações, densidades assimétricas e neodensidades (ROSA, 2005).
Os nódulos apresentam características que podem ser detectadas pela
mamografia, pois suas pequenas dimensões podem apresentar contornos
regulares na formas lobulares, irregulares ou espiculados. À medida que ocorre a
variação do contorno, desde a forma lobular até a forma especular, aumenta o
grau da malignidade. Esse tipo de achado mamográfico representa cerca de 40%
dos casos de câncer não palpáveis.
As microcalcificações são estruturas musculares compostas de cálcio, com
dimensões menores ou iguais a 0,5 mm, que são encontradas no interior dos
ductos mamários, ao seu redor, nos ácinos, estruturas vasculares, estroma
glandular, gordura e na pele. Podem ser observados em 42% dos casos de
câncer com lesões não palpáveis, podendo representar o sinal mais precoce da
malignidade.
As densidades assimétricas são lesões que apresentam áreas densas e
isoladas. Representam 3% das lesões não palpáveis e podem ter um aspecto
difuso quando abrangem um grande segmento da mama ou podem aparecer em
um pequeno setor da mama (BRASIL, 2005b).

8
 Os sinais secundários relacionados às neoplasias mamárias são descritos
como: espeçamento da pele, permeação linfática, vascularidade aumentada,
comprometimento lifonodal e dilatação ductal. Por meio da observação desses
sinais são feitas a triagem e classificação no diagnóstico.

2.5 MAMOGRAFIA

Atualmente, a mamografia é o método mais eficaz para o diagnóstico

precoce do câncer de mama, principalmente para as mulheres acima dos 40 anos
de idade e nas jovens pertencentes ao grupo de risco por terem histórico familiar
positivo ou apresentarem algum tipo de lesão suspeita; apesar de que, nas
mamas jovens devido a dificuldade de compressão da mama, pelo alto teor de
tecido fibroso, a qualidade do exame é prejudicada (COSTA, 1999).
Na mamografia, a possibilidade de visualização de estruturas de interesse,
ou seja, a sensibilidade, varia em torno de 91% a 96%, e sua especificidade, que
é dada pela capacidade de identificação do carcinoma impalpável da mama,
chega a 90%. Esses fatores contribuem para a obtenção de diagnósticos
acurados de neoplasias mamárias, porque dentre os sinais que auxiliam na
identificação de tais patologias estão massa nodular com densidade maior que o
tecido adiposo, microcalcificações com dimensões abaixo de 200 µm e distorções
da estrutura do tecido mamário (JACOBSON, 1998).
A técnica mamográfica foi inicialmente testada em 1920, mas não obteve
sucesso devido aos poucos recursos tecnológicos disponíveis na época. Somente
em 1950, através do uso de equipamentos que possibilitavam o emprego de
baixas tensões e altos valores do produto corrente e tempo (mAs) e também de
filmes adequados para exposição direta, foi possível obter imagens com valor
diagnóstico (SOARES e LOPES, 2001).
A tecnologia dos mamógrafos se desenvolveu de forma significativa a partir
de 1966, quando foi construída a primeira máquina dedicada à mamografia; até
então, as imagens eram produzidas através de aparelhos convencionais com
anodo de tungstênio, nas quais eram produzidas imagens de baixa qualidade.
Além disso, tais equipamentos favoreciam a deposição de níveis altos de dose de
radiação nas pacientes.

9
 Em 1969, foi lançado o primeiro modelo de mamógrafo comercial, o
Senographe I, da Companhia CGR. Esse aparelho possuía características
inovadoras, como o anodo de molibdênio, filtro de molibdênio de 0,3 mm e
tamanho do ponto focal de 0,6 mm, o qual tornava possível a obtenção de
imagens com maior valor diagnóstico e menores doses absorvidas. A partir deste,
outros equipamentos foram desenvolvidos por outras empresas, sendo
chamados, posteriormente, de primeira geração de mamógrafos (PEIXOTO,
2005).
Nos últimos anos, os equipamentos mamográficos absorveram muitos
avanços tecnológicos, apresentando subsídios ao surgimento de mamógrafos
digitais. O mamógrafo digital consiste de um equipamento muito semelhante ao
aparelho de mamografia convencional, com exceção do sistema de registro da
imagem, porque o filme e o écran são substituídos por detectores semicondutores
sensíveis aos raios X (NETO et al., 2007).
Diferentemente da radiologia convencional, que produz a radiografia
através da interação da radiação com elementos de elevado contraste, com alta
densidade, como osso, na mamografia o objeto radiológico é basicamente
formado por músculo e gordura, que são estruturas muito semelhantes em termos
de densidade e, consequentemente, apresentam quase a mesma
radiopaquicidade, o que determina um baixo contraste radiológico.
O contraste radiográfico é definido como a capacidade de visualização de
elementos com pequenas diferenças de densidade. Essas pequenas diferenças
de absorção no tecido mamário fazem com que seja necessária a adoção de
técnicas radiográficas que ressaltem os tecidos de maneira a se obter contraste
adequado na imagem, o que melhora a condição para o diagnóstico (SOARES e
LOPES, 2001).
Considerando-se a baixa absorção diferencial da radiação em tecidos
moles, a técnica radiográfica de baixa tensão, utilizada em mamografia, possibilita
maximizar o efeito fotoelétrico e melhorar o grau de absorção da radiação
(SOARES e LOPES, 2001).
Na figura 2.1 é apresentada a variação do coeficiente de atenuação linear
em função da energia dos fótons usados em mamografia.

10
 Figura 2.1- Variação do coeficiente de atenuação linear em função da energia dos fótons
empregados em mamografia (OLIVEIRA, 2007).

Analisando-se esse gráfico, percebe-se que em menores energias há uma

melhor discriminação dos tecidos devido à maior razão entre o coeficiente de
atenuação e a energia.
A seguir serão descritos alguns fundamentos importantes relacionados à
mamografia e ao implante mamário de silicone.

2.5.1 PRODUÇÃO DE RAIOS X

Um dos métodos utilizados no diagnóstico precoce do câncer de mama é o

exame de mamografia. Nesta modalidade de exame são utilizados os mesmos
princípios dos exames realizados com equipamentos de raios X convencionais
para a avaliação de outros órgãos e tecidos; porém, com algumas
particularidades, que a partir dos próximos tópicos descreveremos com mais
profundidade.
Os raios X são ondas eletromagnéticas, cujo espectro de frequências está
localizado numa faixa de 1016 a 1020 Hz. Essas ondas podem ser produzidas
artificialmente por meio da interação entre elétrons com alta velocidade e uma
placa metálica. Basicamente, os equipamentos geradores de raios X são
compostos por uma fonte produtora de alta tensão e uma ampola de vidro
contendo um anodo e um catodo. Dentro da ampola é necessário que haja vácuo

11
para que os elétrons possam ser acelerados entre o catodo e o anodo sem a
interferência de átomos de gás. Quando o filamento de tungstênio que forma o
catodo é aquecido, elétrons são liberados termoionicamente e acelerados em
direção ao anodo devido uma diferença de potencial. Ao interagir com os átomos
do alvo, parte da energia do feixe de elétrons é convertida em raios X. Estes raios
X são produzidos como radiação característica (espectro característico) ou como
radiação de freamento (espectro contínuo) (OKUNO e YOSHIMURA, 2010).
Os raios X de freamento, que apresentam um espectro contínuo de
energia, são produzidos quando os elétrons do feixe são desviados de suas
trajetórias ao interagir com os núcleos dos átomos do alvo. Nesta interação, a
energia cinética do elétron ou parte dela é dissociada e se propaga como
radiação eletromagnética, chamada de radiação X. Neste caso, a energia do fóton
emitido por esse processo depende da voltagem aplicada e da corrente de
filamento.
A outra forma, chamada de radiação característica ou raios X de espectro
característico, ocorre quando elétrons acelerados removem elétrons das camadas
eletrônicas mais internas do átomo que constitui o alvo, criando vacâncias e
ionizando o átomo. Os átomos ionizados retornam ao seu estado normal, com o
preenchimento da vacância por um elétron de uma camada mais externa, tendo
seu equilíbrio eletrônico restabelecido. Neste “salto” do elétron da camada mais
externa para a camada mais interna, tem-se a produção de um fóton (radiação
característica). A energia deste fóton será igual à diferença das energias de
ligação entre as duas camadas, ou seja, seu valor será discreto e característico
de cada elemento químico (SCAFF, 1997).
A radiação característica é somente uma menor parte do feixe de radiação
emitido por um tubo de raios X. Para voltagens aplicadas entre 50 e 150 kV, esta
radiação contribui com aproximadamente 10% do total dos raios X produzidos
pelos dois mecanismos, e para tensões aplicadas maiores, a contribuição dos
raios X característicos é ainda menor.
Tratando-se de mamógrafo, devido aos materiais utilizados na construção
do alvo, os maiores picos de energia encontram-se dentro da faixa de raios X
característicos.

12
 2.5.2 EFEITOS DA INTERAÇÃO DA RADIAÇÃO COM A MATÉRIA

Em cada interação dos raios X com a matéria, de acordo com a

intensidade da energia, podem ocorrer os seguintes fenômenos: espalhamento
coerente (efeito Thomson); absorção fotoelétrica; espalhamento incoerente (efeito
Compton) e produção de pares. Nesta ordem, a seguir, abordaremos os tipos que
são mais frequentes em radiodiagnóstico. Na figura 2.2, mostramos a relação
entre o número atômico e a energia do material absorvedor para a interação
fotoelétrica, efeito Compton e produção de pares.

Figura 2.2- Gráfico ilustrativo da relação entre os efeitos da radiação com a matéria em função da
energia do fóton e do número atômico do material absorvedor (YOSHIMURA, 2009).

Na mamografia, a energia dos raios X varia entre 0,02 e 0,03 MeV. Desta
forma, observa-se a predominância do efeito fotoelétrico neste exame de
radiodiagnóstico.

2.5.2.1 Efeito Fotoelétrico

O efeito fotoelétrico ocorre quando a radiação X transfere toda a sua

energia para um único elétron orbital, ejetando-o do átomo, ou seja, produzindo
ionização. O processo de troca de energia é dado pela equação 2.1:

Ec hf Elig (2.1)

13
 Sendo Ec a energia cinética do elétron ejetado, hf a energia da radiação X
incidente e Elig a energia de ligação do elétron ao seu orbital. Este elétron
expelido do átomo é denominado fotoelétron.
A seção de choque, que representa a probabilidade de ocorrência de uma
interação, no efeito fotoelétrico se torna muito dependente do número atômico do
material e a energia do fóton incidente (OKUNO e YOSHIMURA, 2010).
Um fenômeno interessante ocorre quando o fóton tem exatamente a
mesma energia de ligação de elétrons da camada K, fenômeno chamado de
borda K (k-edge). Nesse fenômeno, para átomos de número atômico elevado, os
elétrons da camada K respondem por quase toda ocorrência do efeito fotoelétrico,
estabelecendo o caráter ressonante entre a energia do fóton e a energia de
ligação do elétron.

2.5.2.2 Efeito Compton (Espalhamento incoerente)

O espalhamento incoerente ocorre quando a energia do fóton é superior às

energias de ligações dos elétrons. Este processo envolve mais frequentemente os
elétrons das camadas mais externas dos átomos e elétrons fracamente ligados,
pertencentes a átomos de baixo número atômico, tais como os presentes nos
tecidos moles. Parte da energia do fóton é usada para remover o elétron e a
restante o mantém em movimento, em uma direção diferente. O elétron retirado
passa a chamar-se elétron Compton (elétron de refluxo) e irá interagir com o meio
até ceder toda a sua energia. O fóton desviado, fóton dissipado, irá também sofrer
outras interações em regiões diferentes (SCAFF, 1997).

2.5.2.3 Outras Formas de Interação

Além das já citadas, outras formas de interação da radiação com a matéria

podem ocorrer também; porém, como os valores das energias dos fótons de
radiação X utilizados em radiodiagnóstico são da ordem de até uma centena de
kV, esses tipos de efeitos não serão considerados neste trabalho.
A absorção fotoelétrica e o efeito Compton são os efeitos que predominam
na formação da imagem radiológica. Nesses efeitos, os tons de cinza da imagem,

14
apresentados na forma do contraste, dependem das características do objeto que
absorve o feixe de radiação. Assim, o contraste da imagem será maior para feixes
de baixa energia, devido à predominância do efeito fotoelétrico, e menor para
feixes de alta energia, pela predominância do efeito Compton.

2.5.3 O MAMÓGRAFO

O mamógrafo é um equipamento de raios X dedicado exclusivamente à

mamografia. Devido a sua configuração física, tal equipamento proporciona
flexibilidade no posicionamento da mama do paciente.
Esse equipamento apresenta, basicamente, um dispositivo de
compressão, baixa relação de grade, tubo de raios X com ponto focal de tamanho
pequeno, e receptor de imagem (cassete com tela-filme ou detectores
semicondutores). A maioria dos mamógrafos possui o controle automático de
exposição (GOMES, 2001). A figura 2.3 apresenta um exemplo de um
equipamento mamográfico.

Figura 2.3- Equipamento mamográfico (SIEMENS, 2010).

A figura 2.4 mostra um esquema com a disposição de alguns dos principais

componentes de um mamógrafo. A seguir, nos subitens 2.5.3.1 a 2.5.3.5 serão
descritos os princípios de funcionamento de cada dispositivo apresentado nesta
figura.

15
 Figura 2.4- Esquema com os principais componentes de um mamógrafo (OLIVEIRA, 2007).

2.5.3.1 O Tubo de Raios X do Mamógrafo

Os constituintes do tubo de raios X de um mamógrafo se diferenciam dos

de um equipamento de raios X convencional por alguns aspectos, que fazem com
que o equipamento de mamografia possua características particulares. Uma das
características está relacionada ao material do qual é composto o alvo, fator que
contribui para diferenciar a faixa de energia de operação deste equipamento, que
deve estar entre 15 e 30 keV.
Normalmente, nos mamógrafos, o alvo é feito de molibdênio (Mo), o que
possibilita picos de energia na faixa de 17,5 a 19,6 keV; entretanto, em alguns
equipamentos utiliza-se o ródio (Rh) por esse metal possibilitar feixes com energia
na faixa de 20,2 a 22,7 keV, devido o seu maior número atômico.
Um mamógrafo é projetado de forma a fornecer um feixe de radiação
tangente à parede torácica, permitindo radiografar estruturas a partir desta região.
O anodo possui uma angulação de 10° a 20° em relação à direção do feixe
oriundo do catodo para aumentar a área efetiva e diminuir o ponto focal. Essa
angulação dá origem ao chamado efeito anódico, em que a intensidade dos raios
X do lado do catodo é maior que do lado do anodo. O efeito anódico é muito
importante na obtenção de uma densidade óptica homogênea no filme, na região
de maior espessura da mama (GOMES, 2001).
Outra característica importante está relacionada ao tamanho e a geometria
do ponto focal. Em mamografia são usados dois pontos focais: o fino, com
16
dimensões aproximadas de 0,1 mm x 0,1 mm, e o foco grosso, com
0,3 mm x 0,3 mm. O foco fino permite operar com o produto corrente e tempo
(mAs) entre 10 e 40 mAs, enquanto o foco grosso pode chegar a valores entre 41
a 250 mAs. O foco fino permite melhor resolução espacial e é utilizado em
técnicas que requer um maior contraste de determinada região localizada da
mama (OLIVEIRA, 2007).
Por último, com o propósito de bloquear os feixes de baixa energia, que
não contribuem para o diagnóstico, são utilizados filtros metálicos. Por meio dos
filtros o espectro do feixe pode ser modificado, de modo à melhor se adequar às
particularidades da mama de cada paciente.
A otimização do feixe de energia do mamógrafo é feita através da escolha
da melhor combinação entre o material do alvo e do filtro, tendo como
consequência a filtração da faixa de energia da radiação de freamento, porque
essa radiação não contribui para o objetivo radiológico da mamografia,
restringindo à energia do feixe à faixa de radiação característica. Assim, o feixe
estará apropriado às necessidades energéticas para interação com os tecidos
moles da mama. As combinações mais frequentes de material alvo-filtro utilizadas
neste processo são Mo/Mo, Rh/Rh e Mo/Rh.
Para anodos constituídos de molibdênio, esta filtração adicional é obtida
através da inserção de um filtro de molibdênio com espessura de 0,03 mm ou de
ródio com espessura de 0,05 mm. No caso do ânodo de ródio utiliza-se o filtro de
ródio com espessura também de 0,05 mm, o que possibilita um feixe mais
penetrante, ou seja, mais adequado para mamas densas e espessas.
A figura 2.5 mostra o espectro de raios X produzidos por um mamógrafo
sem filtração (curva preta) e os espectros com a utilização dos filtros de ródio
(curva laranja) e de molibdênio (curva verde).

17
Figura 2.5- Espectro de raios X para mamografia utilizando filtros de Mo e Rh (OLIVEIRA, 2007).

Para a formação da imagem da mama é necessária a utilização de

acessórios que associados ao feixe promovem um bom resultado final de
imagem. Entre os acessórios estão os colimadores, que são usados para diminuir
a área de incidência do feixe de radiação e, consequentemente, a dose no
paciente, além de ajudar na melhoria da qualidade da imagem devido à redução
da radiação espalhada (ROSA, 2005). A colimação é realizada com a ajuda de
lâminas de chumbo com espessura de 2 mm que se encaixam junto ao cabeçote,
estas lâminas possuem uma região aberta por onde passa a radiação útil
(SOARES e LOPES, 2001).

2.5.3.2 A Compressão da Mama

A placa de compressão, confeccionada com material radiotransparente, é

um dispositivo do mamógrafo que possibilita a compressão uniforme da mama,
fazendo com que ocorra um aumento da resolução espacial e do contraste na
imagem associados a uma menor dose no paciente devido a fatores como:
diminuição da sobreposição das estruturas que compõem a mama (separação
entre massas sólidas e císticas), a imobilidade do paciente e a redução do
espalhamento da radiação no filme. A figura 2.6 apresenta um esquema de
comparação entre uma mama não comprimida e outra comprimida e a forma mais
apropriada de se realizar a compressão.

18
 Figura 2.6- Sistema de compressão da mama (SOARES e LOPES, 2001).

2.5.3.3 A Grade Anti-espalhamento

O uso da grade anti-espalhamento é o meio mais prático e efetivo de

reduzir a contribuição da radiação espalhada em radiologia diagnóstica. As
grades são feitas de barras ou faixas finas de chumbo ou de outro material com
grande capacidade de atenuação do feixe. As grades são dispostas
paralelamente entre si e, entre elas, coloca-se madeira ou fibra de vidro com a
finalidade de servir de suporte para as placas de chumbo. As barras absorvem o
feixe secundário fazendo com que a radiação espalhada não interaja com o filme,
proporcionando um melhor contraste na imagem. Nos mamógrafos, as grades
estão inseridas na bandeja de suporte da mama, normalmente denominada de
“bucky”, com um sistema de movimentação para fazer com que as linhas se
tornem invisíveis na imagem. Embora as grades proporcionem uma melhor
imagem, proporcionam também o aumento da dose na paciente, já que é
necessário aumentar a quantidade de exposição à radiação para compensar o
efeito atenuador.
A razão da grade é definida como a razão entre a espessura da barra (d) e
a distância (D) entre as barras de chumbo, como mostrado na equação 2.2.
d
Razão (2.2)
D
A figura 2.7 representa um esquema do posicionamento da grade que deve
ser colocada entre o objeto a ser radiografado e o filme e a relação entre as
espessuras na parte interna da grade.
19
 Figura 2.7- Descrição da localização da grade no “bucky” (SCAFF, 1997).

A figura 2.8 mostra grades lineares com razões de 4:1 a 5:1 e grades do
tipo celular utilizadas em mamografia.

Figura 2.8 – Descrição dos tipos de grades utilizados em equipamentos de mamografia

(BUSHBERG, et al. 2002)

2.5.3.4 Filme-Écran

O filme radiográfico consiste em uma emulsão fixada numa base de

material plástico, que contém em suspensão cristais de brometo de prata em
material gelatinoso. Quando a radiação interage com esses cristais os tornam
suscetíveis a mudanças químicas, o que possibilita a formação da imagem
latente. Após a exposição, quando o filme é então revelado, os cristais expostos à
20
radiação se reduzem a pequenos grãos de cristais de prata metálica. O filme é
então fixado através de uma solução de tiossulfito de sódio, que dissolve o
brometo de prata e a gelatina da emulsão não expostos a radiação, não afetando
a prata metálica. O filme é lavado em água corrente para remoção dos resíduos
químicos (SCAFF, 1997). Após este processo, as áreas que foram expostas à
radiação ficam enegrecidas proporcionalmente à quantidade de radiação
recebida.
O filme radiográfico é construído pela composição de quatro camadas,
discriminadas na figura 2.9, que apresenta um esquema de como estas camadas
estão dispostas no filme e suas respectivas espessuras.

Figura 2.9- Esquema da disposição das camadas na composição do filme radiográfico e suas
respectivas espessuras. (ROSA, 2005).

Nos primeiros tempos, para a obtenção das imagens radiográficas eram

usados filmes iguais aos de fotografia, com emulsão de brometo de prata. As
primeiras telas intensificadoras (écrans reforçadores) para filmes de raios X, que
eram telas de tungstato de cálcio (CaWO4), passaram a ser fabricadas em 1896,
um ano após a descoberta dos raios X. Essas telas permitiram a redução da
exposição à radiação, pois minimizam na ordem de 50 a 100 vezes o tempo
necessário para se obter uma radiografia (CURRY III et al., 1990).
A partir de estudos realizados entre os anos de 1972 e 1976 a respeito de
sais fluorescentes de terras raras, cujos resultados possibilitaram a produção de
telas intensificadoras compostas de oxissulfeto de gadolínio ativado pelo térbio

21
(Gd2O2STb), pôde-se reduzir ainda mais a dose de radiação no paciente, sem
perda da qualidade da imagem (BUCHANAN et al., 1972).
As telas intensificadoras com terras raras absorvem mais raios X e emitem
duas vezes mais energia luminosa que as telas de tungstato de cálcio. Devido a
sua melhor absorção e conversão dos raios X em luz essas telas possibilitaram
maior velocidade de processamento, sem perda de resolução (CHISTENSEN,
1990).
O chassi radiográfico é um envelope desenvolvido para alojar o filme ou
uma combinação écran-filme; além disso, protege o material foto-sensível da luz
até o momento da exposição. A superfície anterior do chassi deve ser de material
de baixo número atômico, com espessura reduzida para evitar atenuação
indesejada. A superfície posterior do chassi deve ser de material de número
atômico alto para diminuir o retroespalhamento e aumentar a probabilidade de
ocorrência de interação fotoelétrica (ROSA, 2005).

2.5.3.5 Controle Automático de Exposição (CAE) - Exposímetros

Constituído por fotodetectores localizados abaixo do receptor de imagem,

os exposímetros possuem a função de medir a quantidade de radiação
transmitida através do receptor, finalizando a exposição quando a dose recebida
pelo detector atinge certo nível pré-estabelecido, que corresponde à densidade
ótica desejada no filme, independentemente das variações de espessura e
composição da mama. A maioria dos mamógrafos apresenta três posições dos
exposímetros no bucky, que são escolhidas a depender do tamanho da mama
(OLIVEIRA, 2007). Estes dispositivos podem ser constituídos por câmara de
ionização, tubos fotomultiplicadores ou diodos do estado sólido, possuindo, ao
menos, dois detectores (SOARES e LOPES, 2001).
Com o uso dos exposímetros, o aparelho pode ser programado para
interromper o feixe de radiação, evitando a perda do exame por motivo de
superexposição, o que garante melhor uniformidade na qualidade das imagens
obtidas caso o técnico em radiologia não tenha avaliado corretamente as
características da mama.

22
 2.5.4 FORMAÇÃO DA IMAGEM RADIOLÓGICA DA MAMA

O exame mamográfico possui uma especificidade de 90%, ou seja, uma

boa capacidade de obter imagens que apresentem as características do tecido da
mama. Mesmo assim, este exame exige uma boa formação diagnóstica do
médico radiologista, pois o risco de laudos falsos negativos pode ocasionar um
atraso no diagnóstico do câncer de mama.
As técnicas radiográficas utilizadas em exames mamográficos são
determinadas por características como espessura da mama comprimida e
densidade tecidual. As mamas densas são aquelas em que ainda não ocorreu a
substituição do tecido glandular por adiposo.
As projeções que são feitas para obtenção das imagens mamográficas
podem ser classificadas como incidências de rotinas ou especiais. Algumas vezes
são necessárias incidências adicionais como a ampliação e a compressão
localizada (spot), que são utilizadas em avaliações de lesões impalpáveis que
apresentam sinais secundários de câncer inicial (OLIVEIRA, 2007).
As incidências de rotina devem ser realizadas de modo que o corpo
glandular seja visualizado plano a plano, do mamilo à musculatura posterior,
assim como todos os demais elementos anatômicos. Especificamente, as
incidências de rotina são: incidência médio-lateral oblíqua (MLO) e incidência
crânio-caudal (CC), como mostrado na Figura 2.10.

Figura 2.10- Esquema das projeções usadas como rotina na mamografia. a) Crânio-
caudal. b) Médio-lateral-obliqua (SOARES e LOPES, 2001).

As duas incidências permitem separar estruturas que poderiam se

sobrepor em uma das incidências. A incidência MLO permite mostrar uma maior
23
quantidade de tecido mamário, incluindo estruturas do quadrante superior-externo
e do prolongamento axilar, enquanto a CC objetiva a visualização do póstero-
medial, complementando a incidência MLO. As figuras 2.11 (a) e 2.12 (a)
mostram os tecidos que são visualizados nessas incidências. As figuras 2.11(b) e
2.12 (b) apresentam as radiografias das incidências MLO e CC, respectivamente.

Figura 2.11 - a) Tecidos que são visualizados na incidência MLO. b) Radiografias da mama,
incidência MLO (SOARES e LOPES, 2001).

Figura 2.12 - a) Tecidos que são visualizados na incidência CC. b) Radiografia da mama,
incidência CC (SOARES e LOPES, 2001).

Outras incidências complementares, tais como crânio-caudal forçada,

cleavage, médio-lateral ou perfil externo e perfil interno caudo-crânial são
realizadas para esclarecer situações detectadas nas incidências básicas
(SOARES e LOPES, 2001).

24
 2.5.5 O IMPLANTE MAMÁRIO E A MAMOGRAFIA

As cirurgias plásticas de aumento da mama com o uso de silicone têm se

tornado uma das mais frequentes cirurgias estéticas realizadas no mundo.
Estima-se que, no ano de 2003, cerca de dois milhões de mulheres submeteram-
se à mamoplastia de aumento e dezenas de milhares realizaram reconstrução
mamária após mastectomia (LOUVEIRA et al, 2003).
Essas cirurgias têm sido realizadas desde os anos 1960. As primeiras
descrições de implante mamário mostram a utilização de injeção de parafina,
associada até com petróleo e azeite de oliva. Os primeiros relatos da utilização de
prótese contendo silicone gel datam de 1962, a partir dessa época foram
desenvolvidos outros tipos de implantes compostos por solução salina, silicone ou
uma combinação das duas substâncias (implante duplo-lúmen), com um
revestimento externo ou invólucro, que pode ser de material diverso (STEINBACH
et al., 1993).
Múltiplas variações e mudanças têm sido efetuadas na estrutura e no
conteúdo do implante mamário desde então. O conhecimento sobre os tipos mais
comuns dos implantes mamários é essencial para interpretação rigorosa da
mamografia (TULI et al., 2006).
Em relação ao envelhecimento das mulheres que utilizam este tipo de
cirurgia, em uma visão em longo prazo, as principais preocupações estão
associadas ao rastreio, diagnóstico e tratamento do câncer de mama. Embora
dados atuais indiquem que os implantes mamários não desempenhem um papel
de indutor do câncer de mama, estudos recentes mostram que esses implantes,
além de reduzirem a acurácia da mamografia, interferem na detecção de lesões
relacionadas ao câncer (TULI et al., 2006).
A recomendação feita para pacientes que tenham prótese mamária é de
que se submetam a exame mamográfico de rastreamento periodicamente, de
acordo com a faixa etária, da mesma forma que as pacientes sem próteses. No
caso das mamas com prótese de silicone, além da avaliação fibroglandular, a
mamografia objetiva a avaliação dos implantes propriamente ditos, seja em
relação a sua integridade, quanto a possíveis complicações decorrentes do seu
uso (LOUVEIRA et al., 2003).

25
 2.5.5.1 Tipos do Implante

Atualmente, os implantes correspondem a um invólucro contendo material

viscoso (silicone ou solução fisiológica), tendo a forma normalmente ovalada, com
superfície externa lisa. O polidimetil-siloxano e o polifenil-siloxano representam os
materiais mais frequentemente utilizados no invólucro da prótese de silicone
(LOUVEIRA et al., 2003). A figura 2.13 apresenta três fotografias de um modelo
de prótese de silicone.

Figura 2.13- Imagem de prótese de silicone gel, tipo duplo-lúmen (LOUVEIRA et al., 2003).

2.5.5.2 Localizações do Implante

A respeito da localização do implante na mama, eles podem estar

posicionados nas regiões subglandular, subpeitoral e submuscular. Na região
subglandular o implante é inserido diretamente atrás da glândula mamária e na
frente do músculo peitoral. As figuras 2.14, 2.15 e 2.16 mostram as possíveis
localizações do implante no tecido mamário.

Figura 2.14- Implante localizado na região subglandular (Fonte:

www.saude.hsw.uol.com.br/implantes-seios6.htm, 2010).

26
 Na região subpeitoral, o implante é parcialmente inserido entre os
músculos peitoral maior e peitoral menor, conforme mostrado na figura 2.15.

Figura 2.15- Implante localizado na região subpeitoral. (Fonte:

www.saude.hsw.uol.com.br/implantes-seios6.htm, 2010).

Na região submuscular o implante é colocado totalmente entre os

músculos peitoral maior e peitoral menor, como pode ser visto na figura 2.16.

Figura 2.16- Implante localizado na região submuscular. (Fonte:

www.saude.hsw.uol.com.br/implantes-seios6.htm, 2010).

A inserção das próteses pode ser realizada através das regiões axilares,
periareolares ou inframamários (KOPANS, 2000).

2.5.5.3 Incidências Utilizadas em Mamas com Implante de Silicone

Na mamografia, a avaliação da mama com prótese não é feita apenas

através das incidências de rotina, crânio caudal (CC) e médio-lateral oblíqua,
porque o aspecto radiopaco do implante pode obscurecer grande parte do tecido
mamário, principalmente as porções situadas na parte posterior da mama. Uma
técnica usada para a visualização total do tecido mamário é a técnica de Eklund,
que consiste em se realizar uma incidência mamográfica em que a prótese é

27
deslocada posteriormente contra a parede torácica, enquanto o tecido mamário é
estendido anteriormente, permitindo melhor exposição e compressão.
Esta incidência tem melhor resultado nas próteses de situação subpeitoral
ou submuscular; entretanto, é de difícil execução nas próteses com localização
subglandular, bem como em próteses volumosas que ocupam grande parte da
mama (EKLUND et al., 1988).
Para a visualização acima e abaixo das próteses, a incidência médio-lateral
realizada em 90° (perfil absoluto) possibilita um melhor diagnóstico dessas partes
anatômicas (KOPANS, 2000).

2.5.6 EFEITOS BIOLÓGICOS DA MAMOGRAFIA

Os efeitos biológicos que podem resultar da realização da mamografia são,

possivelmente, os efeitos decorrentes da interação da radiação X com o corpo
humano. Esses efeitos podem ser classificados em mecanismo de ação direta ou
indireta; e quanto a sua natureza, na forma de reações teciduais ou efeitos
estocásticos.
No mecanismo de ação direta a radiação ionizante age diretamente no
ácido desoxirribonucléico (DNA), que se trata da molécula mais importante do
organismo biológico. Os danos provocados são devido à quebra dos
cromossomos. Os fragmentos dessa quebra, se não forem controlados, irão se
ligar de forma incorreta em outros cromossomos, gerando o que é chamado de
aberração cromossômica. (OKUNO E YOSHIMURA, 2010).
No mecanismo indireto a radiação interage com as moléculas de água do
corpo humano, que sofrem o processo chamado de radiólise, que é a quebra da
molécula de água. Essa quebra produz os radicais livres, que por seu caráter
ionizante continuam interagindo com outras moléculas em solução,
transformando-se em peróxido de oxigênio (água oxigenada), que é um agente
oxidante poderoso e que pode vir a atacar moléculas como o DNA.
Quanto à natureza, em se tratando das reações teciduais, ocorrem os
efeitos observados quando uma dose alta de radiação causa danos irreversíveis
ao organismo, ao ponto dele perder suas principais funções ou até a total
capacidade de funcionamento (OKUNO E YOSHIMURA, 2010). Considerando-se

28
que as doses em mamografias são baixas, não são esperados esses tipos de
danos.
Os efeitos estocásticos são aqueles em que as alterações surgem em
células normais causando principalmente o efeito cancerígeno e o efeito
hereditário. Esses efeitos são tidos como probabilísticos. Para doses de radiação
muito baixas, a sua probabilidade de ocorrência nas células é muito pequena. Em
geral, considera-se que a sua probabilidade de ocorrência são baixas para doses
da ordem de 100 mGy ou para doses mais baixas (OKUNO E YOSHIMURA,
2010).

2.6 ULTRASSONOGRAFIA

O diagnóstico por imagem é uma área em expansão na medicina moderna.

O interesse nesse tipo de diagnóstico se deve, principalmente, ao seu caráter
preventivo que auxilia na compreensão dos diferentes mecanismos
fisiopatológicos. A introdução da ultrassonografia como meio diagnóstico
possibilitou a obtenção de informações mais acuradas em relação ao tamanho,
forma, arquitetura interna, ecotextura e contorno de órgãos em estudo
(AUGUSTO e PACHALY, 2000).
Assim, é cada vez mais comum a associação de diferentes modalidades de
imagem para se obter um diagnóstico mais acurado. Como exemplo, tem-se
frequentemente a associação da ultrassonografia e da mamografia para o
diagnóstico do câncer de mama. Nesse caso, a ultrassonografia possibilita reduzir
as dúvidas remanescentes do exame de mamografia, servindo como exame
complementar, principalmente para as mamografias não conclusivas.
Apesar do fato do implante ser feito de um material biocompatível e de
mimetizar a mama esteticamente, na análise de uma imagem ultrassonográfica,
frequentemente, o médico tem dificuldades para diferenciar os ecos internos ao
implante dos ecos da contratura capsular. A contratura capsular é uma reação do
organismo ao implante, e está presente entre 5 a 10% das mamas com implantes
(BRAW et al., 2004). Tais ecos causam perda do detalhe anatômico dos tecidos
adjacentes e dificultam a visualização da parede torácica (MIGLIORETTI et al.,
2004).

29
 As dificuldades de visualização do tecido após o implante e todos os outros
fatores que influenciam nos exames de ultrassom interferem também em exames
de ecocardiografia devido à diferença acústica, determinada pela impedância
acústica, do implante em uma região próxima ao coração (GORCZYCA e
BLENNER, 1997).

2.6.1 FÍSICA DO ULTRASSOM

Após a Segunda Guerra Mundial deu-se início a pesquisas sobre

aplicações médicas usando ultrassom com objetivo inicialmente terapêutico, o
pioneiro nessa área foi o austríaco Karl Theodore Dussik em 1942, que utilizou
ultrassom na detecção de tumores cerebrais, medindo a transmissão de ondas no
interior do cérebro. O trabalho de Dussik influenciou vários pesquisadores, como
Douglas Howry que, junto com W. Roderic Bliss construiu o primeiro sistema de
ultrassonografia para fins médicos durante os anos de 1948 e 1949, produzindo a
primeira imagem seccional em 1950 (SPIRNAK e RESNIK, 1987).
Todos os métodos de diagnóstico médico que empregam o ultrassom se
baseiam na transmissão e reflexão das ondas ultrassônicas. Por meio desta
técnica podem ser obtidas, através da imagem, informações sobre o tamanho,
anomalias e funções de órgãos e tecidos do corpo humano (OKUNO et al., 1982).
Embora seja possível o ultrassom afetar os tecidos e até danificá-los, não
existe nenhum registro de danos causados a pacientes que foram submetidos a
diagnósticos por meio dessa técnica. Assim, esse método torna-se vantajoso pela
sua capacidade de ser não-invasivo e não-traumático e pela sua sensibilidade em
detectar fenômenos que outros métodos não detectam (BARTRUM e CROW,
1997).
O princípio de funcionamento do equipamento de ultrassom, o
ultrassonógrafo, pode ser descrito pelo aproveitamento do eco produzido pelo
espalhamento do pulso ultrassônico entre as camadas de tecidos com diferentes
impedâncias.
O ultrassonógrafo é constituído por um monitor, no qual a imagem é
visualizada, e um ou mais transdutores onde os pulsos são transmitidos ou
recebidos. No console do aparelho estão localizados os botões que controlam a
intensidade das ondas de ultrassom captadas pelo transdutor, alteram a

30
amplificação dos ecos de retorno e determinam a profundidade da imagem
(AUGUSTO e PACHALY, 2000).
Para o entendimento do funcionamento desse equipamento, serão
abordados nos itens seguintes alguns conceitos básicos importantes na formação
da imagem de ultrassonografia.

2.6.1.1 Características do Som

O som é gerado por uma série de ondas de pressão, que evoluem ao longo
do tempo. Uma onda sonora pode ser representada graficamente através de uma
função matemática periódica, tipo senoidal. A figura 2.17 ilustra, de acordo com
essa descrição, e de forma simplificada, uma onda de som como uma onda
senoidal.

Figura 2.17- Representação de uma senoidal.

O som se propaga sob a forma de uma onda longitudinal, em que as

partículas do meio oscilam na direção de propagação do som. Assim, o som se
caracteriza por ser uma onda mecânica. A energia é transferida através do meio e
m uma direção paralela à das oscilações das partículas. As partículas não se
movem através do meio, elas simplesmente vibram em torno da sua posição.
A simples representação da onda não é adequada para entendermos toda
a fundamentação do som, é necessária a apresentação de outros parâmetros
para completar a sua descrição, que estão presentes na equação que representa
a função de onda se propagando ao longo do eixo x, como a equação 2.3.

(2.3)

31
 A equação de onda é uma equação diferencial parcial que descreve a
evolução de uma onda ao longo do tempo em um meio. Matematicamente, a onda
mais básica é a onda senoidal (onda harmônica ou senoide), com amplitude u,
descrita pela equação 2.4.

(2.4)

Sendo A a amplitude, x o espaço, t o tempo, k o número de onda (frequência

espacial), w a frequência temporal, e a fase.
O comprimento de onda, , é a distância que a onda percorre durante um
ciclo. O número de onda, k, é definido em radianos por unidade de distância, e
pode ser associado com o comprimento de onda pela equação 2.5.

(2.5)

O período T é o tempo necessário para um ciclo completo de oscilação de

uma onda. A frequência f é o número de períodos por unidade de tempo e é
medida em hertz. Estes fatores são relacionados pela equação 2.6.

(2.6)

A amplitude, definida pelo pico de pressão ou pela altura da onda, pode ser
medida através da intensidade da onda de som.
A frequência angular ω representa a frequência em radianos por segundo.
Ela está relacionada à frequência pela equação 2.7.

(2.7)

A figura 2.18 descreve estes parâmetros em termos de uma onda senoidal.

32
 Figura 2.18- Principais parâmetros de uma onda sonora.

De acordo com esses parâmetros pode-se calcular a velocidade de

propagação da onda (c) através da equação 2.8, apresentada pela expressão:

c f (2.8)

A tabela 2.1 apresenta alguns valores de referência da velocidade de

propagação do som em alguns materiais, tecidos e órgãos.

Tabela 2.1 – Valores de referência da velocidade de propagação em alguns materiais (OKUNO et

al., 1982).

Material Velocidade (m/s)

Ar 330
Pulmão 650
Água 1480
Osso 3500
Cérebro 1540
Sangue 1575
Gordura 1475
Músculo 1580
Mama 1510
Alumínio 6420

A velocidade de propagação da onda depende do tipo, temperatura e

densidade do material, associando a estes parâmetros a sua compressividade.

33
 Em ultrassonografia, a variação da impedância acústica entre tecidos é a
principal causa do contraste na imagem. Esse é um parâmetro importante, devido
à possibilidade de caracterização tanto de um sistema vibratório quanto de um
meio transmissor. Quando o som é transmitido entre dois meios, a relação da
impedância acústica entre eles possibilita conhecer qual será a energia refletida
na interface entre esses meios.
A impedância acústica, Z, pode ser definida através da equação 2.9, a
seguir:

P
Z c (2.9)
v

Em que P é a pressão sonora, v é a velocidade das partículas, ρ é

a densidade do meio e c é a velocidade do som no meio específico.

2.6.1.2 Interação do Som com o Meio

Ao interagir com o meio o som sofre atenuação. O fenômeno de atenuação

pode ser definido como o progressivo enfraquecimento do feixe sonoro ao
percorrer o material. A atenuação do som é dependente de alguns fatores,
incluindo o comprimento de onda do som, o tipo e a densidade do meio, o grau de
heterogeneidade do material e o número e tipos de interface de eco no material
(BARTRUM e CROW, 1977). A atenuação pode ser medida, em laboratório, a
partir da amplitude do som, durante o deslocamento do feixe dentro do material.
A absorção, reflexão e espalhamento representam as outras formas de
interação de um feixe sonoro são as causas principais da ocorrência de
atenuação da onda sonora.
A absorção ocorre quando a energia do feixe de som é absorvida pelo
material, A maior parte da energia do feixe sonoro é convertida na forma de calor.
Este processo é usado na aplicação terapêutica da ultrasonografia, chamada de
diatermia. Em ultrassom diagnóstico os níveis de absorção são muito baixos, não
ocorrendo elevação relevante de temperatura que possa ocasionar queimaduras,
por exemplo.

34
 A reflexão é o redirecionamento do feixe de som de volta à fonte emissora.
Esse fenômeno dá origem aos ecos que formam a imagem de ultrassom. Sempre
que o som passa entre materiais de diferentes impedâncias acústicas, uma
porção do feixe é refletida e o remanescente continua em seu trajeto.
O espalhamento ocorre quando o feixe encontra uma interface irregular e
com espessura menor que a do feixe de som. A porção do feixe que interage com
essa superfície dá origem a espalhamentos em todas as direções.
Existem também os fenômenos de refração e difração, esses processos
são provocados pela flexão do feixe de som que cruza o material com diferentes
densidades, essa flexão causa um decréscimo da amplitude dos ecos que
retornam, provocando o mesmo efeito da atenuação. Esses fenômenos causam
artefatos na imagem de ultrassom.

2.6.1.3 Intensidade do Som

A intensidade do som, I, é definida como o fluxo energético, sob a forma da

energia cinética das partículas, que atravessa uma área em um intervalo de
tempo. Sendo expressa através da equação 2.10 seguinte,
E
I (2.10)
At
em que E é a energia total, A é a área e t o tempo. Podemos também expressar a
intensidade sonora em relação às amplitudes da pressão dos feixes do ultrassom.
A equação 2.11 mostra que a intensidade sonora é proporcional ao quadrado da
amplitude de pressão,
P2
I (2.11)
2 c
em que P é a pressão, ρ a densidade e c a velocidade da onda no meio.
Na faixa de frequência de ultrassom para fins médicos, que varia de 2 a
10 MHz, é necessário a utilização de uma grandeza com uma escala logarítmica,
essa grandeza é chamada decibel (dB), sendo um fator de escala adimensional, e
é empregada para se indicar uma relação entre valores de potências ou
intensidades sonoras com um valor de referência. A equação 2.12 define a
expressão usada para se determinar os valores dos níveis de intensidade

35
acústica usando o decibel, sendo I a intensidade final da onda sonora e I0 a
intensidade inicial.
I
dB 10 log (2.12)
I0
Usando o decibel para expressar medidas de intensidade com relação à
pressão podemos usar a equação 2.13 na forma descrita a seguir.
P
dB 20 log (2.13)
P0

2.6.2 FORMAÇÃO DA IMAGEM DE ULTRASSOM

As ondas ultrassônicas são geradas por transdutores, que são dispositivos

que convertem energia elétrica em energia mecânica.
Esse tipo dispositivo é composto basicamente por um cristal piezoelétrico.
A piezoeletricidade é uma característica que alguns materiais possuem que ao
serem submetidos a uma pressão mecânica geram um campo elétrico.
Inversamente, quando é aplicado um campo elétrico ao cristal piezoelétrico ele
produz deformações mecânicas no meio. A figura 2.19 esquematiza esse efeito
em um cristal.

Figura 2.19- Esquema representando o efeito piezoelétrico em um cristal (BUSHBERG, et al.,

2007).

Na figura, a partir da aplicação de uma diferença de potencial entre os

eletrodos os elementos do material que já possuem seus domínios de condução
36
elétrica em uma determinada direção estabelecida no processo de fabricação irão
ser reorientados de acordo a diferença de potencial aplicada.
Alguns materiais, como quartzo e a turmalina, encontrados na natureza
apresentam essas propriedades, assim como outros materiais obtidos
artificialmente, como o sulfato de lítio, o fosfato diidrogenado de amônia, além de
outros (OKUNO et al.,1982). Os materiais mais comumente utilizados nos
transdutores são aqueles feitos à base de titanato de bário e o titanato zirconato
de chumbo (HENDEE e RITENOUR, 2002).
O mesmo transdutor que emite a vibração sonora recebe também os ecos
oriundos do material, estes ecos produzem vibrações no cristal, fazendo variar as
suas dimensões, acarretando a geração de um campo elétrico.
A figura 2.20 apresenta um esquema das partes principais de um
transdutor. O transdutor é composto por invólucro plástico que acondiciona o
absorvedor acústico, o bloco de amortecimento, o elemento piezoelétrico e uma
camada de acoplamento, esses elementos são protegidos por uma blindagem
metálica. A conexão entre os elementos do transdutor é feita por um cabo coaxial
que leva o sinal ao transmissor ou receptor,

Figura 2.20- Representação de um transdutor de ultrassom e seus componentes (BUSHBERG, et

al., 2007).

2.6.2.1 Frequência do transdutor

Um transdutor de ultrassom é construído para trabalhar em uma frequência

particular de máxima sensibilidade, chamada de frequência de ressonância do
transdutor, essa frequência é determinada pela espessura do cristal piezoelétrico.

37
Um cristal fino produz uma alta frequência de ressonância e vice-versa (HENDEE
e RITENOUR, 2002). Essa frequência pode ser expressa pela equação 2.14.

c c
f0 (2.14)
2e

Na equação, fo é a frequência de ressonância, c é a velocidade do som, o

comprimento de onda e e, a espessura do cristal.
A figura 2.21, mostra a curva de resposta do transdutor de ultrassom em
função da sua frequência de ressonância. No gráfico, são ilustradas duas curvas:
a curva do transdutor não amortecido, que mostra a resposta do transdutor
acentuada em uma faixa específica de frequência, tornando o sinal limitado numa
faixa de frequência restrita a uma aplicação de interesse. Na outra curva temos
um transdutor amortecido, a sua energia é absorvida, tornando a resposta do
transdutor mais ampla e assim não atinge um pico de frequência de ressonância
do transdutor.

Figura 2.21 – Curva da resposta de frequencia do transdutor com e sem amortização (HENDEE e
RITENOUR, 2002).

A figura 2.22 esquematiza como funciona esta otimização em um

transdutor com baixo teor de amortecimento (amortecimento suave), que produz,
como consequência, um espectro de frequência com uma largura de banda
estreita, delimitando uma frequência característica. No transdutor com alto teor de

38
amortecimento (amortecimento duro) temos uma largura de banda ampla, e
consequentemente, um amplo espectro de frequência.

Figura 2.23- Otimização do espectro de frequencia de ultrassom (BUSHBERG, et al., 2007).

Quanto aos tipos, os transdutores podem ser classificados como

mecânicos, lineares, convexos e os “Phased Array”. Esta classificação varia de
acordo com a quantidade de cristais que o compõe e com o tipo de aplicação
clinica.
Os transdutores lineares, compostos por 120 cristais, têm sua aplicação
voltada para exames de ultrasonografia abdominal e em estudos vasculares.
Os convexos se diferem dos lineares pela disposição dos cristais, que
nesse caso é na forma de arco e por gerar um campo elétrico mais amplo.
Os chamados de “Phased Array” são aplicados na realização de exames
com método Doppler e imagens de fluxos a cores.

2.6.2.2 Modos de visualização da imagem de ultrassom

Um equipamento de ultrasonografia pode ser operado de diferentes

modos, gerando diferentes formas de imagem. O modo amplitude, chamado
simplesmente de modo A, compreende a forma mais simples de operação do
equipamento; desta forma, um único transdutor emite pulsos de ultrassom de
curta duração e recebe os ecos produzidos pela amostra, a imagem é formada a
partir de um gráfico que mostra a função entre a amplitude e o tempo. Este

39
método é usado em oftalmologia para medir distâncias dentro do globo ocular. A
figura 2.23 descreve o funcionamento deste modo de operação.

Figura 2.23 – Esquema de funcionamento do modo A de operação (BARTRUM e CROW, 1997).

A distância entre os picos de amplitude do sinal é medida através do

produto entre a velocidade e o tempo decorrido entre os ecos.
O modo brilho, chamado de modo B, consiste na conversão eletrônica do
modo A em brilho de pontos visualizados numa tela, produzindo uma imagem
estática em tempo real. Neste caso, a intensidade do pulso é proporcional à
amplitude do sinal do eco. A figura 2.24 mostra um exemplo de uma imagem
modo B.

Figura 2.24- Imagem de ultrassom modo B (BARTRUM e CROW, 1997).

40
 No modo movimento, ou modo M, a imagem é caracterizada pela evolução
temporal em relação à profundidade de alcance do feixe no material, as linhas de
pulso são mostradas uma do lado da outra, permitindo a visualização da interface
em movimento. Esse tipo de operação é uma combinação das características do
modo A e do modo B. Nesse caso, o transdutor é mantido estacionário como no
modo A e os ecos aparecem como no modo B. Este modo é comumente utilizado
em modalidades de exames como os de ecocardiografia. A figura 2.25 apresenta
um exemplo deste modo de operação.

Figura 2.25 – Imagem de ultrasom no modo M (BUSHBERG, et al., 2007).

2.6.2.3 Características da imagem de ultrassom

Para caracterizar uma imagem de ultrassom, é necessário o conhecimento

de alguns parâmetros que fornecem informações espaciais sobre a qualidade da
imagem, no sentido da visualização dos detalhes e/ou do volume do pulso
acústico. A resolução espacial, no campo diagnóstico, representa a capacidade
de identificar duas interfaces muito próximas uma da outra, sendo dividida em
resolução axial, resolução lateral e de espessura do corte.
A resolução espacial axial é determinada pela capacidade da imagem em
separar dois objetos posicionados no mesmo eixo do feixe de ultrassom. Para se
ter uma boa resolução axial é necessária a distinção dos dois ecos sem a
ocorrência da superposição. A figura 2.26 mostra um esquema da formação da

41
imagem com resolução espacial axial. A resolução axial será melhor quanto maior
for a frequencia. Um valor típico de resolução espacial axial é de 0,5 mm.

Figura 2.26 – Formação da imagem com resolução espacial axial (BUSHBERG, et al., 2007).

Nessa figura, temos um pulso sendo emitido pelo transdutor e, como

consequência, o eco resultante dependente da separação mínima entre as
interfaces. Os objetos com separação menor do que a metade do comprimento
espacial do pulso (SPL) não formarão uma imagem com boa resolução espacial
axial. No caso de objetos muito próximos, uma forma de melhorar a resolução
espacial axial é a aplicação de uma alta frequencia, ou seja, a aplicação de um
pulso de menor SPL.
A resolução espacial lateral refere-se à resolução perpendicular ao eixo do
feixe de ultrassom, sendo dependente da largura do feixe. O feixe se propaga
pelo material e encontra muitas interfaces localizadas lado a lado na mesma
profundidade. A resolução lateral é expressa em unidades de comprimento e
depende da largura do feixe sonoro.
Se duas interfaces estão mais próximas do que a largura do feixe, ambas
irão dar origem a um eco, ao mesmo tempo e apenas um único eco será recebido
pelo transdutor. O valor típico da resolução lateral varia entre 2 e 5 mm e depende
da profundidade do feixe no material.
A figura 2.27 mostra a formação da resolução lateral na imagem. O ponto 1
e 2 estão separados com uma distância maior que a largura do feixe, como

42
podemos ver em a) e b) da figura, tendo como resultado ecos distintos de cada
ponto. Entretanto, quando os pontos estão muito próximos, numa distância menor
do que a largura do feixe ocorrerá duas reflexões e, como consequencia, teremos
a formação de um único eco chegando ao transdutor, resultando, assim, numa
imagem com baixa resolução espacial lateral.

Figura 2.27- Formação da imagem com resolução lateral (BUSHBERG, et al., 2007).

Outra característica importante que se deve levar em consideração é a

presença da zona morta da imagem de ultrasom, que se configura como uma
pequena parte da imagem na interface entre transdutor e tecido, que é saturada
com ecos por causa do comprimento espacial do pulso e das reverbações
múltiplas na interface.

2.6.3 EFEITOS BIOLÓGICOS DO ULTRASSOM

Ao atravessar os tecidos, as ondas ultrassônicas podem provocar efeitos

que causam mudanças físicas ou químicas no organismo, tendo como
consequência efeitos fisiológicos. Neste tópico serão descritos estes efeitos, e as
possíveis reações relacionadas com o organismo humano.
O efeito térmico do ultrassom se deve a absorção de energia pelo material,
produzindo temperaturas locais muito elevadas, chegando a gerar um processo
de cavitação, que consiste na formação de cavidades ou bolhas no meio
contendo quantidades variáveis de gás ou vapor. Os colapsos dessas bolhas

43
liberam energia que podem romper as ligações moleculares, provocando a
formação de radicais livres, e assim, mudanças químicas no organismo.
Um fenômeno provável, que também é comum a outras fontes de energia,
é a possibilidade de o ultrassom modificar as configurações normais das células,
produzindo um rearranjo de seus constituintes. As novas posições desses
constituintes podem não ser biologicamente favoráveis e propiciar efeitos
danosos.
Nos aparelhos de diagnóstico por imagem, vale observar, a faixa de
energia usada é muito inferior àquela necessária para gerar os efeitos
anteriormente descritos.

2.6.4 O EQUIPAMENTO DE ULTRASSOM

Durante o exame de ultrassonografia, o transmissor envia um pulso de

tensão ao transdutor em uma faixa de dezenas ou centenas de volts. Os ecos que
retornam do paciente produzem pequenos pulsos de tensão na ordem de alguns
microvolts a um volt. O pequeno sinal elétrico produzido é enviado ao
receptor/processador para o processamento de funções como demodulação,
limiarização, amplificação, compensação do ganho de tempo e detecção.
A partir deste processo, o sinal capitado é enviado na forma digital para
memória de acesso randômico do computador através de um dispositivo de
transmissão e recepção automática. Esse dispositivo, junto com um controlador
máster é responsável pelo processamento dos dados. A partir destas etapas os
dados são enviados ao console, que é responsável pela configuração da imagem
e pelo seu armazenamento.
A figura 2.28 descreve, através de um diagrama de blocos, os principais
componentes responsáveis pelo funcionamento de um aparelho de
ultrassonografia.

44
 Figura 2.28 – Diagrama em bloco das principais funções de um equipamento de ultrassom
(HENDEE e RITENOUR, 2002).

2.7 CONTROLE DE QUALIDADE

Um importante fator na busca de um perfeito diagnóstico está na avaliação

periódica do funcionamento dos equipamentos empregados utilizados nesses
diagnósticos, pois ao longo do tempo eles sofrem um desgaste natural e, além
disso, podem ocorrer avarias por outras causas, o que leva a redução de
desempenho e, consequentemente, a diagnósticos menos acurados.
Essa avaliação é feita através de testes de controle de qualidade. Por meio
desse controle, vários itens do funcionamento do aparelho são avaliados
regularmente. Nos tópicos seguintes descreveremos quais são estes itens dando
um enfoque aos equipamentos envolvidos no objetivo do trabalho.

2.7.1 CONTROLE DE QUALIDADE EM MAMOGRAFIA

Elaborada pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), e

fundamentada pela Portaria MS/SVS nº 453, de 1º de junho de 1998, a Resolução
Nº 1016, através do documento “Radiodiagnóstico Médico: Desempenho de
Equipamentos e Segurança”, regulamenta os procedimentos para a adoção de
Programas de Garantia da Qualidade de Imagens Radiográficas pelos serviços de
radiodiagnóstico, indispensável para a obtenção de imagens que permitam uma
correta interpretação, com a exposição do paciente a quantidades de radiação
minimizadas e otimizadas (BRASIL, 2005a).

45
 A seguir, estão descritos os itens que devem ser avaliados e que estão
dentro do programa de controle de qualidade em mamografia estabelecido pela
ANVISA.
O primeiro item trata do sistema de colimação, que avalia a coincidência
entre o campo de radiação e o campo luminoso.
A exatidão e reprodutibilidade da tensão no tubo o objetivo avalia a seleção
da tensão feita operador no equipamento e os valores reais apresentados pelo
equipamento.
A avaliação da reprodutibilidade e linearidade da taxa de kerma no ar
proporciona interpretar a adequação entre a dose de radiação depositada no
paciente e a técnica selecionada pelo operador.
Com a avaliação da exatidão e reprodutibilidade do tempo de exposição
observa-se a relação entre o tempo de exposição nominal e o medido pelo
indicador de tempo de exposição.
O dispositivo do controle automático de exposição (CAE) é avaliado
através dos itens: reprodutibilidade do controle automático de exposição (CAE);
desempenho do CAE e desempenho do controle de densidade. Com esses testes
avalia-se de uma imagem feita de determinada espessura de acrílico a
reprodutibilidade da densidade óptica no filme processado; a compensação do
CAE em termos da densidade óptica para diferentes espessuras de acrílico e, por
último, o desempenho do controle de densidades ópticas.
A avaliação da camada semiredutora visa certificar a qualidade do feixe de
radiação. Para esse teste são inseridas placas de alumínio diante do feixe até que
um valor de exposição inicialmente programado seja reduzido à metade, esse
valor é comparado a valores de referência.
A avaliação do ponto focal é feita a partir da visualização da imagem obtida
de um dispositivo de teste formado por um padrão de fenda e de um padrão
estrela em que se pode determinar o fator de magnificação (m), as dimensões do
ponto focal (a) e a correção do ângulo para um eixo de referência (a ref). Os
resultados obtidos são comparados com os limites recomendados por uma
associação americana que representa a indústria de produtos elétricos, a National
Eletrical Manufacturers Association (NEMA).

46
 A avaliação da força exercida na compressão da mama pela bandeja é
feita pela medida da força obtida através de uma balança. De acordo com as
recomendações da ANVISA essa medida deve estar sempre dentro na faixa entre
11 e 18 kgf.
A qualidade da imagem é avaliada através de uma imagem feita de um
objeto simulador contendo vários dispositivos inseridos. Estes dispositivos
simulam alguns achados mamográficos comuns em imagens mamográficas reais.
A avaliação da dose depositada no paciente é feita através do teste de
dose de entrada na pele, para que possam ser conhecidos os valores
representativos de dose em exames praticados no serviço.
O último teste previsto pela Resolução verifica a qualidade do dispositivo
de leitura da imagem que é utilizado pelo médico, o negatoscópio. O teste avalia a
luminância do negatoscópio.

2.7.2 CONTROLE DE QUALIDADE EM ULTRASSONOGRAFIA

No Brasil, ainda não existem regulamentos oficiais para o controle de

qualidade de equipamentos de ultrassonografia. Embora, estes equipamentos
possam sofrer avarias e desgaste temporal como os mamógrafos, o que pode
contribuir para diminuição da acurácia diagnóstica.
De toda forma, normalmente, o controle de qualidade dos equipamentos de
ultrassonografia é feito por meio da avaliação da imagem ultrassônica, usando um
objeto simulador. Esse objeto contém alguns artefatos inseridos, que possibilitam
a verificação de parâmetros como: zona morta, resolução axial, resolução lateral,
distância estabelecidas na imagem, sensibilidade, uniformidade, além de medidas
da distribuição do brilho no monitor de vídeo do equipamento e a qualidade da
impressora acoplada ao sistema (HENDEE e RITENOUR, 2002).

47
3- MATERIAIS E MÉTODOS

Os materiais e métodos utilizados no desenvolvimento deste projeto estão

discriminados a partir da execução de cada objetivo, sendo apresentados a
seguir.

3.1 SIMULADOR PARA MAMOGRAFIA

Esse item descreve os materiais empregados na construção de um

simulador mamográfico para uso na avaliação dos principais parâmetros da
qualidade de sistemas geradores de imagens mamográfica, conforme
estabelecidos pela Portaria Nº 453/98 (BRASIL, 1998), e pelo Programa de
Certificação da Qualidade em Mamografia do Colégio Brasileiro de Radiologia
(CBR, 2007). Como o simulador proposto foi produzido a partir do
aperfeiçoamento de um simulador de mama comercial, são apresentados também
informações sobre este outro simulador.
A estrutura do simulador proposto foi construída utilizando-se acrílico na
forma de três placas de 10 X 120 X 160 mm 3 e uma camada de cera de uso
odontológico de marca ASFER com dimensões de 20 X 120 X 160 mm3. Na
camada de cera foram inseridos artefatos de testes, tais como fibras, que foram
simuladas por nylon nas dimensões de 0,40 a 1,55 mm; microcalcificações,
simuladas utilizando-se porcelana triturada, com diâmetro das partículas entre
0,20 a 0,90 mm; e massas tumorais, simuladas por nylon em calotas esféricas
com diâmetros variados entre 1,0 a 5,0 mm e espessuras entre 0,27 a 2,5 mm.
Para a avaliação dos itens relacionados à qualidade das imagens, tais
como resolução espacial, foram utilizadas malhas metálicas com dimensões
aproximadas de 12, 8, 6 e 4 pares de linhas por milímetro (pl/mm), e para
avaliação do limiar de baixo contraste foi utilizado nylon em 8 calotas esféricas
com diâmetro de 5 mm e espessuras que variaram de 0,89 a 3,0 mm. O simulador
comercial de mama para testes de qualidade em mamografia utilizado na
comparação foi o phantom MAMA fabricado por Centro de Diagnóstico Mamário
(CDM) – Santa Casa de Misericórdia, Rio de Janeiro. A escolha dos materiais na
fabricação do simulador proposto foi feita através de critérios de visualização da

48
imagem mamográfica e a sua avaliação qualitativa feita por médicos radiologistas
do Hospital Universitário da Universidade Federal de Sergipe (HU/UFS).
A tabela 3.1 apresenta, para o phantom CDM e o proposto, os artefatos de
teste e suas respectivas dimensões.

Tabela 3.1- Características dos simuladores CDM e proposto.

Dimensões
Estrutura de Teste
PHANTOM MAMA -CDM Simulador Proposto

Fibras (mm) 0,40-1,40 0,40-1,55

Microcalcificações (mm) 0,18-0,45 0,20-0,90

Massa tumoral (mm) 0,80-3,40 0,27-2,50

Resolução Espacial (pl/mm) 4-12 4-12

Limiar de baixo contraste (mm) Estrutura não disponível 8 x 5,0

A figura 3.1 apresenta um esquema de como foram dispostos estes

artefatos no simulador proposto. A partir da esquerda para direita são observadas
as fibras, microcalcificações, massas tumorais e demais artefatos para avaliação
de resolução espacial e limiar de baixo contraste.

Figura 3.1- Esquema da estrutura do simulador proposto e a disposição dos artefatos

testes.

Na produção das imagens dos simuladores, a técnica radiológica utilizada

49
empregou tensão do tubo de raios X igual a 28 kV, bandeja de compressão em
contato com o simulador e uso da grade antidifusora. O simulador foi posicionado
como uma mama de 50 mm de espessura, com a distância foco-filme ajustada
com a focalização da grade. No momento dos testes, os mamógrafos operavam
no modo automático e com o controle da densidade ótica ajustado na posição
normal.
Os testes com o simulador proposto foram realizados na cidade de
Aracaju, em três equipamentos instalados em clínicas de grande demanda de
exames mamográficos. Todos os equipamentos mamográficos empregados para
obtenção das imagens eram da marca General Eletric (GE), modelo Senographe
600T. Os cassetes, filmes e processadoras (M35) eram fabricados pela Kodak.

3.2 AVALIAÇÃO DA QUALIDADE RADIOLÓGICA NOS SERVIÇOS

DE MAMOGRAFIA

A realização do estudo sobre a qualidade radiológica nos serviços de

mamografia do estado de Sergipe foi pautada na avaliação do cumprimento da
legislação que rege sobre esse tema, conforme descrito na Portaria Nº 453/98
(BRASIL, 1998).
Foram coletados dados e realizados testes em 23 estabelecimentos de
assistência à saúde, o que corresponde à totalidade dos estabelecimentos que
prestavam serviços de mamografia no Estado de Sergipe no ano de 2007, dentre
clínicas especializadas em mamografia, clínicas de radiodiagnóstico e hospitais
com serviço de mamografia.
Dos equipamentos avaliados, 30% dos aparelhos eram da marca GE-
Senographe 600T, 30% são da marca VMI GRAPH-MAMMO AF, e os outros de
marcas variadas, como: Siemens, Intecal ou Toshiba. O período de realização
dos testes ocorreu entre agosto e dezembro de 2007.
A coleta dos dados, os testes aplicados e as medidas usadas na pesquisa
foram realizados durante as inspeções regulares da equipe de fiscais da
Vigilância Sanitária Municipal de Aracaju e da Vigilância Sanitária Estadual.
No ano de 2009 foi feita uma nova avaliação destes equipamentos nos
mesmos moldes do levantamento feito em 2007, com o objetivo de reavaliar as
condições destes equipamentos e verificar a aplicabilidade do simulador

50
construído no estudo anterior para a realização de medidas de controle de
qualidade da imagem em mamografia.

3.2.2 TESTES DE DESEMPENHO DOS EQUIPAMENTOS

Foi verificado o desempenho dos dispositivos e acessórios que influenciam

direta e indiretamente na qualidade da imagem mamográfica. Os testes realizados
estavam relacionados com: sistema de colimação, desempenho do controle
automático de exposição, força de compressão, alinhamento da bandeja de
compressão, reprodutibilidade e linearidade da taxa de kerma no ar, qualidade da
imagem e do sistema de processamento da imagem.
As metodologias destes testes estão descritas nas instruções do Programa
de Certificação da Qualidade em Mamografia do Colégio Brasileiro de Radiologia
(CBR, 2007) e no documento Radiodiagnóstico Médico: Desempenho de
Equipamentos e Segurança da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (BRASIL,
2005a).
Os equipamentos utilizados nesta avaliação foram: sensitômetro, XRITE,
modelo: 383; densitômetro, VICTOREEN, modelo: 07-443, termômetro tipo
espeto, EQUITHERM, modelo TM879; fitas medidoras de pH, MACHEREY-
NAGEL, referência: 921 10; phantom simulador, CDM; conjunto dosimétrico
formado por câmara de Ionização e eletrômetro, RADCAL CORPORATION,
modelo ACCU-PRO; placas de acrílico; balança para banheiro marca LIGHTEX, e
espuma de poliuretano com espessura de 50 mm com densidade entre 33 e 35.

3.3 SIMULADOR DE MAMA COM PRÓTESE DE SILICONE PARA

MAMOGRAFIA

A matéria prima utilizada na confecção do simulador com prótese de

silicone para mamografia foi obtida de uma mistura de parafina gel, composta de
hidrocarbonetos saturados, fabricada por Gel Candle Ltda. A esse material foi
adicionada uma porção de acrílico auto polimerizante, fabricado por Artigos
Odontológicos Clássicos Ltda, a partir de uma composição de copolímero metil
etil metacrilato.

51
 A mistura destes dois compostos constituiu uma substância que, em
termos de densidade ótica de fundo, possui as mesmas características do
simulador comercial recomendado pela Resolução Nº 1016 da ANVISA (BRASIL,
2005a). A Resolução No 1016 prevê uma densidade ótica (OD) de fundo mínima
igual a 1,4 OD. Além disso, o simulador atende também ao documento
“Instruções para a Realização dos Testes de Qualidade da Imagem e Orientações
Técnicas para o Programa de Certificação da Qualidade em Mamografia - 2007”
do Colégio Brasileiro de Radiologia, que estabelece que a densidade ótica deva
estar entre 1,3 e 1,8 OD.
A estrutura final do simulador de mama feminina produzido possui uma
aparência semi-esférica, com um diâmetro de 12 cm de base, uma altura de 5,5
cm e um volume de 600 mL, aproximadamente. Esse simulador apresenta na sua
composição a inserção de artefatos que simulam os principais achados da
mamografia e uma prótese de silicone de 105 mL.
Os artefatos inseridos para simulação de fibras, microcalcificações e
massas tumorais apresentam as mesmas dimensões dos empregados no
simulador de mama descrito no item 3.1.
Até a obtenção do produto final, quatro amostras do phantom foram
produzidas. A primeira amostra continha apenas o material base e a segunda
amostra continha o material base e a prótese de silicone de 105 mL. Essa
segunda amostra foi construída com o objetivo de se verificar a relação entre a
densidade ótica da imagem na área do implante e na região que simula o tecido
mamário. A terceira amostra continha o material base mais artefatos como fibras,
microcalcificações e massa tumoral. Na quarta amostra a prótese mamária de
silicone foi introduzida no material base contendo os artefatos.
As imagens obtidas do phantom foram feitas utilizando-se um equipamento
de raios X mamográfico, marca VMI; modelo gráfico-Mammo AF, com chassi
mamográfico com dimensão de 18 × 24 cm, fabricado pela Konex Acessórios
Radiológicos.
Para os testes o simulador foi posicionado no local apropriado, conhecido
como buck, sendo utilizado o dispositivo de compressão da mama e a grade anti-
difusora.
Para o estabelecimento dos parâmetros selecionados no equipamento
considerou-se que o simulador proposto possui textura e mobilidade semelhantes

52
às de mamas com implantes de silicone. Além disso, foi considerado que na
realização do exame mamográfico de mamas com implante de silicone existe o
risco de ruptura do implante durante a compressão da máquina. Considerou-se
também que na execução do procedimento o aparelho não deve estar
funcionando no modo automático, a fim de evitar a superexposição do filme
devido à alta intensidade do feixe selecionado pelo controle automático de
exposição. Então, os parâmetros selecionados foram: modo manual, o kVp fixado
em 25 kVp e o mAs variando na faixa de 40 à 200 mAs; não foi utilizado nenhuma
compensação ou variação no controle de densidade ou de ampliação.
As imagens foram reveladas em uma processadora automática, marca
Kodak, modelo X-OMAT 3000RA.
A análise dos filmes foi feita por físicos médicos. As densidades óticas
(OD) foram obtidas através do uso de um densitômetro, marca X-Rite, modelo 34.
A avaliação da qualidade da imagem foi realizada em um negatoscópio, marca
KONEX, modelo KO-NM4 com níveis de luminância de pelo menos 3.000
unidades. A avaliação qualitativa das imagens também foi auxiliada por médicos
radiologistas do serviço de imagem do HU/UFS. Todos os equipamentos e
acessórios utilizados no estudo são dedicados exclusivamente à mamografia e
são fabricados no Brasil.
Os valores de densidade ótica e os detalhes na imagem foram encontrados
através da leitura de 10 imagens obtidas do simulador com os mesmos parâmetros de
referência.

3.4 SIMULADOR DE MAMA COM PRÓTESE DE SILICONE PARA

ULTRASSONOGRAFIA

Na preparação do simulador com implante de silicone para controle de

qualidade em ultrassonografia foi elaborado um material, denominado de material
base, de forma a simular o tecido mamário, com propriedades acústicas e
mecânicas equivalentes às de uma mama normal. O material base foi preparado
com gel de parafina, fabricado por Gel Candle Ltda. e gelatina bovina Bloom 250,
composta por proteína colágeno, fabricada por Gelita do Brasil.
Com o objetivo de alterar as características físicas do material base,
tornando-o mais semelhante ao tecido mamário, materiais como o acrílico, vidro,

53
grafite e talco foram adicionados às amostras do material base. Esses materiais
foram previamente preparados na forma de pó, com tamanhos de partículas entre
38 e 74 m.
Após o preparo das amostras do material base, foram obtidas imagens de
ultrassom de cada uma das diferentes seis amostras preparadas, para análise de
suas principais características acústicas, tais como velocidade de propagação das
ondas de ultrassom, coeficiente de atenuação e impedância.
Os resultados obtidos (imagens e características) do simulador produzido
com o material base foram comparados com os parâmetros ultrassonográficos de
um simulador comercial Breast Biopsy Phantom, Modelo: BB-1; marca ATS
Laboratories.
Para obtenção das imagens foi utilizado um equipamento de ultrassom
portátil, modelo GE-Book, de propriedade da Universidade de São Paulo (USP) e
em uso pelo Grupo de Inovação em Instrumentação Médica e Ultra-Som
(GIIMUS).
O equipamento foi calibrado para medir a distância percorrida por uma
onda acústica com uma velocidade de 1540 m/s, quando operando em modo B,
modo preset abdome, transdutor linear, com potência acústica B/M (100%), à
profundidade da imagem de 4 cm e 6 cm, profundidade de foco de 95% da
profundidade da imagem e com diferentes frequências de operação de 6 MHz, 8
MHz ou 10 MHz, dependendo do parâmetro em avaliação.
Os implantes utilizados, da marca Silimed, com volumes de 305 e 155 mL,
eram constituídos de gel de silicone e revestidos com espuma de poliuretano.
Os artefatos usados para simular alguns achados comuns em imagens de
ultrassom foram produzidos de várias maneiras: gelatina bovina pura foi usada
para simular os cistos, uma mistura de vidro com parafina simulou as
calcificações e parafina misturada com cera de carnaúba simulou um
fibroadenoma.
O implante de 305 mL foi utilizado na fabricação do simulador sem
inclusões, enquanto o de 105 mL foi empregado no simulador com inclusões.

54
 3.4.1 METODOLOGIA PARA OBTENÇÃO DA VELOCIDADE DE
PROPAGAÇÃO DO SOM

O valor da velocidade de propagação e atenuação da onda de ultrassom

na amostra foi calculado utilizando-se o método de transmissão do feixe acústico,
em que é medida a mudança que ocorre na amplitude e tempo de propagação de
um pulso de ultrassom quando a amostra é substituída pelo material de referência
acústica (CARVALHO et al., 2005).
A equação 3.1 é utilizada para o cálculo da velocidade de propagação da
onda de ultrassom na amostra.

cw
c (3.1)
t
1 cw
d

Em que, cw é a velocidade do som na água a uma temperatura de 23ºC, ∆t

é a diferença temporal entre o transmissor e receptor do pulso de ultrassom na
água e d é a espessura das amostras.
O aparato experimental para medida da velocidade de propagação do som
nas amostras do simulador proposto consistiu em dois transdutores idênticos,
com 20 mm de diâmetro, frequência central de 1 MHz, e a utilização de um
transmissor e de um receptor, distanciados em 10 cm um do outro. Durante a
medida, o elemento transmissor era excitado com um pulso (burst) quadrado de
500 Hz, com amplitude de 5 V. As medições foram realizadas em um tanque de
água à 23°C (CARNEIRO e VIEIRA, 2007) .
A figura 3.2 apresenta um esquema do aparato experimental usado na
medição da velocidade de propagação do som empregando-se o método da
transmissão.

55
 Figura 3.2 - Aparato experimental do método de transmissão do feixe acústico

A espessura de cada amostra do material base era de d = 25 mm. Para os

testes ultrassonográficos cada amostra era revestida com uma fina camada de
filme fino com uma espessura de cerca de 100 μm.
O valor da velocidade obtida pelo método da transmissão do feixe acústico
foi utilizado como referência para as medições de velocidade do som na amostra.
Além disso, foram feitas comparações com os valores de velocidade de
propagação do som obtidos através do método utilizando os parâmetros de
calibração do aparelho de ultrassom, conforme será descrito a seguir.
O método utilizando os parâmetros de calibração do equipamento é
baseado nos valores de velocidade de propagação do som obtidos da calibração
do equipamento, considerando-se uma determinada espessura atravessada.
Esses valores são relacionados com a espessura da amostra a ser avaliada e o
valor da velocidade de propagação do som a ser conhecida. A equação 3.2
descreve a função utilizada para obtenção do valor da dos parâmetros de
velocidade de propagação do som na amostra (Vamostra).

Eamostra
Vamostra Vcalibração (3.2)
Ecalibração

Em que, Eamostra representa a espessura real da amostra, Ecalibração

corresponde à espessura padrão calibrada pelo equipamento, que é de 6 cm, e
Vcalibração a velocidade de propagação do som calibrada no aparelho que é de
1540 m/s.

56
 4- RESULTADOS E DISCUSSÕES

Inicialmente, nesse capítulo serão apresentados os resultados relativos ao

desenvolvimento de um simulador para controle de qualidade em mamografia,
que atenda ao estabelecido nas normas vigentes sobre o tema (item 4.1). Em
seguida, no item 4.2, os resultados obtidos de uma avaliação de serviços de
mamografia do estado de Sergipe. No item 4.3 serão apresentados os resultados
do desenvolvimento de um simulador com implante de silicone para uso em
mamografia e, finalmente, no item 4.4, os relativos ao desenvolvimento de um
simulador de mama para uso em ultrassonografia.

4.1 CONSTRUÇÃO DE UM SIMULADOR ADEQUADO AOS REQUISITOS DA

LEGISLAÇÃO.

Como já foi observado em registro da literatura, no phantom Mama CDM

os artefatos usados como estruturas de teste não possuem as dimensões
adequadas às exigidas pela Portaria Nº 453 (PAULA e MEDEIROS, 2005). Dessa
forma, o objeto simulador proposto no presente trabalho foi construído tendo
como estruturas de teste artefatos com dimensões mais adequadas.
Na tabela 3.1 do capitulo 3, foram apresentado os elementos constituintes
e as características geométricas dos dois simuladores usados neste estudo. A
partir de tal tabela, percebe-se que as dimensões de quase todos os artefatos de
teste do objeto simulador proposto atendem melhor às especificações da Portaria
Nº 453 que as dimensões usadas no phantom MAMA CDM.
Então, um dos objetivos deste trabalho, que foi o de se obter um objeto
simulador de mama é que apresentasse parâmetros de avaliação da qualidade da
imagem de acordo com aos exigidos pela legislação, foi atendido.
A figura 4.1a, à esquerda, apresenta a disposição das estruturas teste na
base de cera usada no objeto simulador proposto (Phantom proposto), e a figura
4.1b, à direita, apresenta uma imagem desse objeto já no seu formato final.

57
 Figura 4.1 a- Disposição das estruturas teste no simulador proposto. b - Simulador proposto.

Em cada imagem dos simuladores obtida nos mamógrafos, foi avaliado o

potencial nível de visualização de cada estrutura teste e das dimensões destas
estruturas, como mostrado a seguir na tabela 4.1.

Tabela 4.1- Resultado das análises das estruturas teste e das respectivas dimensões dessas
estruturas nos simuladores.

Desempenho do protótipo de acordo a visualização das estruturas

Clínica 1 Clínica 2 Clínica 3

Inclusões Phantom Phantom Phantom Phantom Phantom Phantom
CDM Proposto CDM Proposto CDM Proposto
Fibras 3ª 4ª 3ª 4ª 4ª 4ª
Microcalcificações 3ª 5ª 4ª 5ª 3ª 5ª
Massa Tumoral 3ª 4ª 4ª 4ª 4ª 4ª
Resolução
4 grades 4 grades 4 grades 4 grades 4 grades 4 grades
Espacial
Resolução de
10-4 4,7- 0 15-4,22 3,1-0 4,04-1,44 2,56-0
contraste (%)

De acordo com a análise feita de cada estrutura nas imagens obtidas com
o Phantom proposto neste trabalho, tem-se que: no item fibras, pode se verificar
que é possível a visualização da quarta fibra, que tem uma dimensão em torno de
0,75 mm, o que está de acordo com o que é recomendado pela Portaria 453/98
no que se refere ao limite mínimo de visualização estabelecido. No phantom CDM

58
a menor estrutura visualizada tem em torno de 0,90 mm, o que determina um
limite de visualização acima do mínimo esperado.
Com relação às microcalcificações, é possível verificar até a quinta
estrutura, com dimensão em torno de 0,24 mm, se mostrando também satisfatório
em termos da Portaria, que estabelece a visualização de microcalcificação de no
mínimo 0,32 mm.
No item massa tumoral, pode-se observar a quarta massa tumoral, com
diâmetro em torno de 0,50 mm, resultado que está acima da expectativa, pois a
legislação estabelece a visualização de massas a partir de 0,75 mm, que é
equivalente ao diâmetro da terceira massa.
Quanto a resolução espacial, nos dois simuladores, observamos a
visualização das quatro grades, resultado este também satisfatório diante do
exigido pela Resolução 1016 e pelo CBR, que regulamenta a resolução espacial
deve ser ≥ 12 pl/mm, ou seja, as 4 grades metálicas devem ser visualizadas com
definição.
Com relação ao limiar de baixo contraste, medida esta que deve
proporcionar uma indicação do limiar detectável para objetos de baixo contraste e
com apenas alguns milímetros de diâmetro, o resultado do Phantom proposto se
mostrou muito satisfatório, já que nos três mamógrafos os valores estiveram entre
os 5 % exigidos pela Portaria. Neste caso, o phantom MAMA CDM apresentou
valores não satisfatórios, porque os valores obtidos se apresentaram dentro do
estabelecido apenas na clínica 3.
Nas figuras 4.2 e 4.3 apresentamos um exemplo das imagens obtidas pelo
Phantom proposto e pelo phantom MAMA CDM.

Figura 4.2 – Imagem do simulador proposto obtida na Clínica 3

59
 Figura 4.3 – Imagem do Phantom de Mama CDM obtida na Clínica 3

4.2 AVALIAÇÃO DO CUMPRIMENTO DA LEGISLAÇÃO EM EQUIPAMENTOS

MAMOGRÁFICOS DO ESTADO DE SERGIPE.

Os resultados obtidos da avaliação da performance dos mamógrafos do

Estado de Sergipe serão apresentados na forma de percentual da quantidade de
equipamentos que estão conforme e não conforme com os parâmetros
estabelecidos pelos documentos expedidos pela Agência Nacional de Vigilância
Sanitária no ano de 2005 (BRASIL, 2005a) e pelo Colégio Brasileiro de Radiologia
no ano de 2007 (CBR, 2007).

4.2.1 DESEMPENHO DOS EQUIPAMENTOS AVALIADOS

4.2.1.1 Sistema de Colimação

Os resultados da verificação da coincidência entre o campo de radiação e

o filme, apresentados na tabela 4.2, mostram-se satisfatórios para 85% dos
equipamentos. Entretanto, nos demais 15% dos equipamentos o campo do feixe
de radiação excedia a margem do filme em mais de 1% da distância foco-filme
(DFF).
A área do feixe maior que o tamanho do filme significa uma maior
exposição da paciente, principalmente quando o campo de exposição excede a
borda referente à parede torácica. Essa exposição desnecessária aumenta a
radiação espalhada, que sensibiliza o filme, aumentando a penumbra na imagem,
diminuindo, portanto, o contraste.

60
 4.2.1.2 Desempenho do Controle Automático de Exposição (AEC)

O desempenho do controle automático de exposição foi avaliado em 20

equipamentos, porque que três dos 23 mamógrafos não possuíam esse
dispositivo. Os resultados obtidos mostraram que 62% dos equipamentos
apresentaram funcionamento do dispositivo do controle automático de exposição
satisfatório.
Por meio desse teste pode-se garantir que o sistema de controle
automático de exposição mantém a densidade óptica do filme dentro de uma faixa
que permite alcançar o enegrecimento e o contraste necessários na imagem com
o menor tempo de exposição. Nos aparelhos que possuem este dispositivo e que
não cumprem a regulamentação devido o funciomento inadequado, o
desempenho insatisfatório do EAC pode ter como consequência a falta de
reprodutibilidade na dose aplicada.

4.2.1.3 Força de Compressão

A compressão adequada da mama é um dos pré-requisitos mais

importantes para obtenção de uma imagem mamográfica de boa qualidade. No
Brasil, a Portaria nº 453/98 determina que deva ser aplicada uma compressão
sobre a mama, no momento da realização exame, com força entre 11 e 18 kgf.
Uma compressão com força menor que 11 kgf não proporciona uniformidade
adequada do tecido mamário e uma força maior que 18 kg causa desconforto
excessivo a paciente.
Em 40% dos equipamentos a intensidade da compressão se apresentava
fora do intervalo considerado adequado para exames de mamografia.

4.2.1.4 Alinhamento da Bandeja de Compressão

A bandeja que comprime a mama deve ser fabricada e instalada de

maneira que, após o procedimento de compressão, ela fique alinhada
paralelamente ao suporte da mama, fazendo do tecido mamário um objeto com
densidade mais uniforme. Uma inclinação maior que o limite aceitável, que é de 5

61
mm, faz com que a mama tenha uma espessura ainda mais irregular na bandeja
e, desta forma, a imagem não se apresente com densidade ótica uniforme.
Os resultados obtidos mostraram que mais da metade dos equipamentos,
55%, se encontravam com a bandeja de compressão desalinhada. Pode-se supor
que a principal causa desse desalinhamento seja a idade desses equipamentos e
a falta de manutenção adequada deles, pois 90% deles já contavam com mais de
10 anos de uso e o único modo de manutenção era a corretiva.

4.2.1.5 Reprodutibilidade e Linearidade da Taxa de Kerma no Ar

Esse teste avalia o rendimento do tubo de raios X através da

reprodutibilidade e linearidade das exposições.
Os resultados obtidos mostram que 95% dos equipamentos apresentaram
reprodutibilidade de exposição adequada. A reprodutibilidade é a capacidade que
o aparelho possui em reproduzir a mesma dose em mamas com a mesma
densidade.
Neste caso, 85% dos equipamentos forneciam taxas de kerma no ar
lineares, ou seja, apresentava uma linearidade de kerma no ar adequada, o que
significa dizer que uma taxa linear implicaria numa dose diretamente proporcional
ao tempo de exposição. Assim, é de se esperar que mamas mais espessas
precisam de tempos maiores e consequentemente receberão doses maiores. Um
único equipamento apresentou uma variação de 8% nessa taxa, o que está dentro
do valor de tolerância indicado pela ANVISA (10%), mas acima dos 5%
recomendado.

4.2.1.6 Sistema de Processamento

O processamento do filme radiográfico é uma etapa muito importante na

obtenção de uma imagem mamográfica de qualidade. As processadoras
automáticas dedicadas à mamografia devem ser avaliadas diariamente para se
atestar que parâmetros como a temperatura e tempo de processamento e o
potencial hidrogeniônico (pH) de seus componentes químicos estão dentro dos
valores permitidos.

62
 Por meio das análises realizadas, observou-se que, em 2007, a maioria
das processadoras automáticas estava operando fora dos padrões exigidos pelos
fabricantes, pois em relação a esse parâmetro, apenas 35% das processadoras
apresentaram resultados satisfatórios.

4.2.2 DISCUSSÃO DOS RESULTADOS SOBRE O DESEMPENHO DOS

EQUIPAMENTOS DE MAMOGRAFIA

A tabela 2 apresenta um quadro resumo das condições dos equipamentos

instalados no Estado de Sergipe. Nesta tabela é feita uma comparação dos
resultados obtidos no ano de 2007 com os obtidos em 2009 durante a realização
de um novo levantamento. Conforme os dados obtidos, percebeu-se uma
melhoria nas condições dos equipamentos avaliados no ano de 2007. Essa
melhoria se deve, provavelmente, à observação da notificação feita pela
Secretaria de Vigilância Sanitária local às instituições, em relação às condições
de funcionamento dos equipamentos em 2007, e pela intensificação da
fiscalização, pois a partir de 2009 essa Vigilância passou a solicitar a
comprovação da execução de um programa de controle de qualidade aos
estabelecimentos responsáveis pela execução dos procedimentos de
mamografia. Além disso, nesse período foram instaladas empresas
especializadas na prestação de serviços relacionados com controle de qualidade
de serviços radiológicos no Estado de Sergipe.

63
 Tabela 4.2 – Quadro resumo da avaliação das condições dos equipamentos entre os anos de
2007 e 2009.

Conforme (%) Não conforme(%)

Itens avaliados
2007 2009 2007 2009

Sistema de colimação 85 90 15 10

Desempenho do CAE 62 64 38 36

Força de compressão 60 64 40 36

Alinhamento da bandeja 45 55 55 45

Reprodutibilidade
95 100 5 0
(kerma no ar)

Linearidade (kerma no ar) 85 85 15 15

Temperatura
60 72 40 28
Sistema (°C)
de
pH 35 100 65 0
Processamento
Tempo 60 85 40 15

Qualidade da
50 64 50 36
Imagem

4.3 SIMULADOR DE MAMA COM IMPLANTE DE SILICONE PARA

MAMOGRAFIA

O resultado final da qualidade e funcionalidade do simulador proposto

foram obtidos a partir dos valores de densidade ótica, lidos em cada ponto da
imagem e por meio da análise da resolução espacial demonstrada pelos artefatos
exibidos nos filmes.
A Figura 4.4, à esquerda, mostra uma imagem da amostra, contendo
apenas o material de base, e à direita, uma mamografia obtida a partir desta
amostra. A imagem mamográfica apresenta uma densidade ótica de fundo de
1,46 OD.

64
 Figura 4.4 - Amostra composta pelo material base e a sua imagem mamográfica.

Para determinação da densidade ótica apropriada, a amostra que continha

apenas o material base foi radiografada empregando-se uma tensão fixa de 25
kVp e um produto corrente tempo na faixa de 40 a 200 mAs, o intervalo de mAs
foi determinado pela espessura e densidade da amostra e era clinicamente viável.
A tabela 4.3 mostra os valores de densidade ótica obtidos por cada técnica
selecionada.
De acordo com a tabela, a técnica em que se empregou 25 kVp e 120 mAs
mostrou a densidade ótica mais apropriada, de acordo com os parâmetros de
qualidade descritos pela legislação, permitindo a melhor visualização das imagens
mamográficas e servindo como parâmetro de exposição radiográfica das outras
amostras em fases posteriores do estudo.

Tabela 4.3 - Relação entre a técnica selecionada e o valor de densidade ótica.

Densidade ótica do Densidade ótica do

mAs
simulador sem o implante simulador com o implante
40 0,47 0,34
60 0,66 0,48
80 0,91 0,75
100 1,33 1,04
120 1,46 1,12
140 1,47 1,14
160 1,51 1,39
180 1,94 1,61
200 2,27 2,19

65
 A relação entre o material base, que simula o tecido mamário, e a prótese
de silicone pode ser observada através da figura 4.5a, que mostra a imagem
formada do objeto simulador com prótese de silicone, percebendo-se a alteração
de densidade como resultado da interação dos raios X entre os dois materiais.
A Figura 4.5b mostra o comportamento da densidade ótica da imagem 4.5ª
e o ajuste linear da DO a partir da imagem da amostra que continha apenas o
material de base. As diferenças nas densidades óticas causadas por interações
do feixe de raios X da amostra contendo a prótese podem ser explicadas pela
descrição das quatro regiões observadas neste gráfico.
Comparando as Figuras 4.5a e 4.5b, tem-se que a primeira região (região
I) é a região que corresponde a uma redução acentuada na densidade ótica,
devido ao material do implante. A região de transição pode ser observada entre a
prótese e o material que simula o tecido mamário (região II). Na terceira região
(Região III) um gradiente de densidade ótica foi encontrado entre a prótese e os
limites exteriores do material base; nesta faixa, a densidade ótica foi reduzida de
1,45 par 1,12 em média, o que equivale a uma redução de 23% no poder
visualização do tecido mamário. Na última região (região IV) observa-se a parte
mais escura do filme, região em que o filme sofre exposição direta.

2,5 Amostra com prótese de silicone

Amostra do material base

2,0 IV
Densidade ótica

1,5
III
II
1,0

I
0,5

0,0
0 5 10 15 20 25 30
Pontos medidos na imagem

Figura 4.5a – Imagem do simulador proposto com a prótese de silicone; b – Comportamento em

termos da densidade ótica medida na amostra com prótese de silicone na amostra correspondente
a apenas o material base (à direita).

66
 Uma imagem da amostra contendo os artefatos pode ser vista na figura
4.14. Esses artefatos foram usados para simular os principais achados
mamográficos, sendo compostos por: quatro conjuntos de microcalcificações,
cinco massas tumorais, e cinco fibras. No entanto, na imagem, das
microcalcificações só foi possível visualizar quatro conjuntos (detalhe 1), os outros
detalhes foram todos visualizados, tais como as cinco massas tumorais (detalhe
2) e as cinco fibras (detalhe 3).

Figura 4.6 – Imagem do material base com as inclusões.

A Figura 4.7 mostra a quarta imagem, imagem formada pelo material base,
prótese e os artefatos que simulam os principais achados mamográficos. A
exibição das estruturas de teste sofreu uma perda de nitidez relacionada com o
espalhamento da radiação devido à prótese. Em comparação com a Figura 4.6, o
número de artefatos que podiam ser vistos foi reduzido, apenas dois conjuntos de
microcalcificações (detalhe 1), quatro massas tumorais (detalhe 2) e duas fibras
(detalhe 3) foram visualizados.

67
 Figura 4.7- Imagem do simulador proposto.

A tabela 4.4 mostra a visualização das estruturas de acordo com cada

parâmetro de mAs selecionado. A partir de 140 mAs não foi possível visualizar
nenhuma das estruturas. Neste quadro, podemos ver que com a utilização de
produtos corrente tempo iguais a 120 mAs e 130 mAs é possível observar a
maioria das estruturas.

Tabela 4.4 – Relação entre o valor de mAs e o número de estruturas visualizadas com o uso
do Phantom proposto.

Estruturas 80 mAs 100 mAs 120 mAs 130 mAs 140 mAs

Fibras 2 2 5 5 4

Microcalcificações 2 3 4 4 3

Massa tumoral 5 5 5 5 4

4.4 SIMULADOR DE MAMA COM PRÓTESE MAMÁRIA PARA

ULTRASSONOGRAFIA

A ultra-sonografia mamária diagnóstica e intervencionista tem grande

participação como exame complementar à mamografia e aos exames clínicos,
tornando-se um método valioso e bem estabelecido no diagnóstico das doenças
mamárias (CALAS et al, 2007).
A avaliação da imagem de ultrassonografia é feita através da observação
das diferenças de ecogenicidade entre os tecidos, do contorno apresentado por

68
cada estrutura do tecido ou sistema analisado e de distâncias anatomicamente
pré-estabelecidas.
Com o simulador proposto estes fatores podem ser analisados desde que
ele apresenta uma boa distribuição do efeito glanulado, conhecido como speckle,
na imagem. Lembrando que speckle representa um fenômeno ótico causado pela
interferência de frentes de ondas mecânicas que sofreram dispersão após a
interação com um meio físico.
A figura 4.8 apresenta a imagem dos dois simuladores para
ultrassonografia construídos no presente estudo. O simulador à esquerda foi
elaborado com a inserção da prótese de silicone e os artefatos que simulam os
achados mamográficos em ultrassonografia, o da direita foi elaborado com
apenas a prótese de silicone.

Figura 4.8 – Imagem dos simuladores com prótese e inclusões, à esquerda, e com prótese e sem
inclusões, à direita.

4.4.1 ESCOLHA DO MATERIAL PARA O SIMULADOR

As imagens de ultrassom do simulador foram exploradas a partir dos níveis

de contraste obtidos pela relação entre absorção e espalhamento do sinal e pela
homogeneidade da distribuição do brilho na imagem, ou seja, pela distribuição
dos níveis de cinza da imagem.
Os níveis de contraste da imagem de ultrassom foram analisados por meio
de histogramas. Nesses histogramas se investigou a melhor relação entre o
número de pixels e a intensidade de pixel, ou seja, a relação entre os níveis de

69
absorção, nos quais a imagem se mostra mais escura, e os níveis de
espalhamento em que a imagem se mostra mais clara.
A melhor relação encontrada seria a que no gráfico estivesse com a
distribuição mais centralizada no eixo da intensidade de pixel, entre o escuro e o
claro, e desta forma apresentaria a melhor resolução espacial da imagem.
Esta análise foi realizada em imagens de ultrassom para três valores de
frequências comuns na prática clínica (6, 8 e 10 MHz), duas dimensões de foco (6
e 4 cm) e depois analisadas por software, denominado de IMAGEJ, especializado
em processamento e análise de imagens, desenvolvido por Wayne Rasband no
National Institute of Mental Health, Estados Unidos da América.
A figura 4.9 exemplifica um desses histogramas e demonstra a distribuição
dos níveis de contraste de cada amostra para uma frequência de 6 MHz e foco de
6 cm.
Pode-se observar na figura que a curva representada pela cor rosa, que
representa o histograma correspondente à mistura entre gelatina bovina, acrílico e
grafite, foi a que apresentou a distribuição mais centralizada entre o claro e
escuro, uma distribuição melhor até do que o material do Phantom comercial.

Figura 4.9 – Distribuição da intensidade de pixel dos níveis de contraste de cada amostra para
uma freqüência de 6 MHz e foco 6 cm.

Através do histograma foi feita uma análise estatística, usando o teorema

do limite central, para se obter a média e o desvio padrão da intensidade de cada
curva, e, com esses valores, se obter qual a posição no eixo da intensidade de

70
pixel de cada amostra. Com isso, pode-se comparar qual amostra apresentava a
melhor relação entre a absorção e o espalhamento, como descrito na tabela 4.5 a
seguir:
A tabela 4.5 mostra que o material feito à base de gelatina bovina, acrílico
e grafite (#6) foi o que apresentou melhor distribuição de intensidade de pixel,
quando comparado com as outras amostras produzidas nesse trabalho ou se
comparado com o phantom comercial (#7). Este comportamento foi reproduzido
pelos histogramas referentes aos outros valores de frequência e de focos
mencionados no trabalho.

Tabela 4.5 – Valores médios e desvios padrões da intensidade de pixel de cada amostra, de
acordo com o histograma da Figura 4.9.

Desvio
Amostra Material Média
padrão
01 Parafina e acrílico 70,0 3,44

02 Parafina e grafite 57,0 3,12

03 Parafina e vidro 89,0 3,88

04 Parafina e talco 89,0 3,88

05 Gelatina pura 89,5 3,88

06 Gelatina acrílico e grafite 121,5 4,52

07 Phantom comercial 99,5 7,05

A homogeneidade de brilho nas imagens das amostras foi avaliada em

termos da intensidade do sinal do ultrassom (dB) em duas regiões distintas, com
o uso do software de processamento da imagem foi feito a detecção automática
da região de interesse (ROI) na parte superior e inferior da imagem e calculado a
intensidade do sinal nos dois pontos da imagem, o valor referente à parte de cima
representa o valor de I0 e o valor da parte de baixo representa o valor de I. ROI
apresentada na imagem conforme a figura 4.10.

71
 Figura 4.10- Distribuição da região de interesse na parte superior e inferior da imagem de
ultrassom

Com o cálculo da intensidade do sinal foi feito a análise de distribuição do

sinal de ultrassom de cada amostra e a verificação de como o brilho da imagem
em cada amostra estava distribuído.
O resultado apresentado na tabela 4.6 mostra que o material #6
novamente obteve a melhor distribuição, ou seja, essa amostra foi a que
apresentou a menor diferença entre os dois pontos da imagem; e, desta forma, é
a que apresenta o melhor contraste. Essa análise foi feita para a frequência de
6 MHz e para os focos de 6 cm. Este comportamento se repetiu para as outras
frequências e para os outros focos.
A atenuação do sinal de ultrassom (dB) foi analisada por meio da razão
entre as intensidades (I/Io), novamente, com o uso do software de processamento
da imagem foi feito a detecção automática da região de interesse (ROI), neste
caso, Io é a intensidade do sinal de ultrassom no material puro (parafina gel ou
gelatina bovina) e I a intensidade do sinal de ultrassom nos materiais que foram
introduzidos (acrílico, grafite, vidro, talco e uma mistura de acrílico e grafite) na
amostra. A figura 4.11 apresenta a região de interesse na imagem do material
puro e no material com as inclusões. O objetivo dessa análise foi o de avaliar a
alteração no comportamento da intensidade do sinal devido à inserção dos
materiais introduzidos no material puro. Na imagem obtida se verificou o quanto o
material incluso absorvia ou espalhava o sinal de ultrassom.

72
 Tabela 4.6 – Resultados da relação entre a distribuição da intensidade do sinal e o ganho das
imagens de US feitas usando os materiais utilizados na preparação das amostras.

Média dos tons de

Amostra Material cinza na imagem dB
(I e I0)

75,488
01 Parafina e acrílico 4
47,359
21,919
02 Parafina e grafite -5,4
40,946
39,033
03 Parafina e vidro -4,8
67,660
43,051
04 Parafina e talco 4
27,311
27,306
05 Gelatina pura 4
17,302

Gelatina acrílico e 69,693

06 -0,4
grafite 72,479
61,963
07 Phantom comercial -2,07
78,651

Figura 4.11 - Distribuição da região de interesse na amostra com material puro (à esquerda) e na
amostra com as inclusões (à direita).

A tabela 4.7 mostra que o resultado referente à inserção da mistura entre a

gelatina bovina acrílico/grafite resultou na maior atenuação, 76,9 dB, portanto em
um maior brilho da imagem de ultrassom. Com esse resultado e a análise anterior
da distribuição do brilho na imagem o material correspondente a mistura entre
gelatina bovina, acrílico e grafite foi a que representou a melhor amostra para
73
construção do Phantom proposto, por apresentar resultados coerentes com os
obtidos do phantom comercial.

Tabela 4.7 – Relação entre a intensidade do sinal e o brilho da imagem de US nas amostras.

Parafina gel
1 Acrílico 73,9 dB
2 Grafite 64,9 dB
3 Vidro 73,7 dB
4 Talco 67,3 dB
Gelatina bovina
1 Acrílico 73,5 dB
Acrílico e
2 76,9 dB
grafite

O valor do coeficiente angular foi encontrado a partir da análise de uma

linha longitudinal (fitting linear) na parte central da imagem, através da distribuição
da intensidade de pixel. A determinação do coeficiente angular permite saber se o
material possui comportamento atenuante ou absorvedor, a partir da variação
angular do comportamento médio do coeficiente de atenuação (β), que é
inversamente proporcional ao coeficiente angular. Esses valores serviram de
referência para análise da intensidade do brilho na imagem, porque quanto maior
o coeficiente angular maior será o brilho na imagem. A imagem 4.12 apresenta a
linha longitudinal feita na imagem de ultrassom analisada.

Figura 4.12 – Análise do coeficiente angular.

74
 O valor do coeficiente angular foi obtido em todas as amostras a partir de
gráficos como os da figura 4.13.

Figura 4.13 – Gráficos da atenuação do sinal, comparação entre o material usado na construção
do simulador proposto e o simulador comercial

Os resultados com o valor do coeficiente angular de todas as amostras

estão apresentados pela tabela 4.8. Por meio dessa tabela pode-se perceber que
o coeficiente angular do material usado na construção do simulador foi o que mais
se aproximou do coeficiente angular do simulador comercial.

Tabela 4.8 – Valores do coeficiente angular relativos aos gráficos da atenuação do sinal das
amostras produzidas.

Coeficiente
Materiais
angular
Parafina pura 0,97
Parafina e acrílico 10,43
Parafina e grafite 8,4
Parafina e vidro 2,51
Parafina e talco 1,39
Gelatina pura 3,53
Gelatina e acrílico 13,03
Gelatina acrílico e
19,54
grafite
Simulador
25,57
comercial

75
 Na tabela 4.9 estão listados os valores da velocidade de propagação do
ultrassom nas amostras, no simulador comercial e os valores de referência em
tecidos humanos.
O resultado da velocidade de propagação do som da amostra escolhida
para construção do Phantom proposto, da mistura entre gelatina bovina, acrílico e
grafite, obteve valor de 1446,3 m/s. Apesar do Phantom proposto apresentar uma
diferença de 6,7% em relação ao do tecido mamário, que é de 1540 m/s, ele
possui um valor muito próximo ao de 1470 m/s, que é o valor da velocidade de
ultrassom na gordura, sendo menor que o da gordura em apenas 1,6%.
Desta forma, esse resultado pode ser considerado satisfatório se
considerado o fato que o tecido mamário em sua grande parte é composto de
gordura. Assim, a mistura escolhida viabiliza o material do Phantom proposto
como simulador do tecido em questão, sem a apresentação de muitas diferenças.

Tabela 4.9 – Velocidade de propagação do ultrassom em diferentes meios materiais

Materiais Velocidade (m/s)

Parafina pura 1445,7
Parafina e acrílico 1483,8
Parafina e grafite 1484,4
Parafina e vidro 1509,8
Parafina e talco 1470,6
Gelatina bovina
1421,3
pura
Gelatina bovina e
1357,1
acrílico
Gelatina bovina,
1446,3
acrílico e grafite
Simulador
1519,1
comercial
Tecido mamário 1540,0
Gordura 1470,0
Fígado 1570,0
Fibra muscular 1600,0

76
 A partir dos valores da velocidade de propagação do ultrassom, calculou-
se o valor da impedância acústica de cada amostra e se fez a comparação com
os outros materiais. A tabela 4.10 mostra os resultados dessa comparação. O
valor da impedância acústica do material usado na construção do simulador
proposto mostrou-se muito próximo dos valores de referência para a mama e para
gordura e, desta forma, comprovou a argumentação feita no item que se refere à
velocidade de propagação do som.

Tabela 4.10 – Resultado dos valores de impedância acústica

Impedância acústica
Materiais
(kg/m2. s)
Parafina pura 1,28 x 106
Parafina e acrílico 1,32 x 106
Parafina e grafite 1,32 x 106
Parafina e vidro 1,34 x 106
Parafina e talco 1,31 x 106
Gelatina pura 1,26 x 106
Gelatina e acrílico 1,21 x 106
Gelatina acrílico e
1,29 x 106
grafite
Simulador
1,35 x 106
comercial
Gordura 1,38 x 106
Tecido mamário 1,54 x 106

As figuras a seguir representam as imagens de ultrassom do simulador

proposto e do comercial (PHANTOM ATS). São apresentadas também imagens
de análises por ultrassom do simulador proposto com o implante mamário com e
sem as inclusões.
Na figura 4.14 a imagem de ultrassom do material usado na construção do
simulador proposto, em comparação com o simulador comercial, mostrou um
brilho com uma distribuição mais uniforme em toda a área de interesse, , fator
este muito importante na distribuição da intensidade de pixel na imagem de
ultrassonografia, e também na busca de uma melhor resolução espacial.

77
 Figura 4.14 – Imagem de US (modo B) do material usado na construção do objeto simulador
proposto e do comercial (PHANTOM ATS).

4.4.2 AVALIAÇÃO ULTRASSONOGRÁFICA DO SIMULADOR PROPOSTO

A figura 4.15, com detalhes da imagem de US do simulador proposto,

mostra a diferença ecogênica da relação entre o material que simula o tecido
mamário e o material que compõe a prótese de silicone. Ressalta-se dessa figura
o brilho presente na área adjacente dos dois materiais. Outro efeito visual
evidente é a atenuação da onda de ultrassom após o implante. O implante de
silicone é visualizado na parte central da imagem à direita.

Figura 4.15 – Imagem de US do simulador proposto sem implante de silicone (à esquerda) e com
o implante (à direita).

78
 Na imagem de US do simulador com uma inclusão simulando um cisto
(Figura 4.16), pode-se verificar no contorno da inclusão que está em contato com
a superfície da prótese que a influência do brilho proveniente do material da
prótese dificulta a visualização exata do contorno da inclusão. Essa dificuldade de
visualização pode induzir a erros na avaliação das dimensões do achado
mamográfico por meio da imagem de ultrassom. A inclusão apresenta-se como a
parte mais escura nas imagens. O implante de silicone é visualizado na parte
central da imagem, figura ao centro. Na esquerda é feita uma comparação com
uma imagem de ultrassom de uma mama real, figura à direita.

Figura 4.16 - Imagem de US do simulador proposto contendo inclusão simulando um cisto, sem
implante de silicone (à esquerda), com o implante de silicone (ao centro), e uma imagem de uma
mama real (à direita).

Na figura 4.17 são apresentadas as imagens das inclusões simulando

microcalcificações no material sem e com implante, pode-se verificar a diferença
ecogênica entre o tecido mamário, a inclusão e o implante de silicone através da
diferença entre o brilho dos três materiais. A inclusão apresenta-se como a parte
mais destacada com relação ao brilho nas imagens. O implante de silicone é
visualizado na parte abaixo da inclusão na imagem ao centro da figura. À direita a
imagem de ultrassom de uma microcalcificação em uma mama real.

79
Figura 4.17 - Imagem de US de inclusão simulando uma microcalcificação no simulador proposto
sem implante de silicone (à esquerda), com o implante (ao centro), e imagem de uma mama real
(à direita).

Na imagem descrita pela figura 4.18, destaca-se a sombra característica

em achados como o fibroadenoma. Esta sombra representa a não visualização da
parte posterior do material, devido à absorção do som. Ressalta-se também a
visualização do brilho intenso referente ao contorno do implante de silicone, o que
minimiza o fenômeno de absorção do som nesta área, prejudicando a
visualização de tecidos e outros artefatos colocados abaixo inclusão. Como nas
figuras anteriores, as inclusões são as áreas mais escuras na parte superior das
figuras e o silicone está na parte central da imagem à direita ao centro, e à direita
da figura uma imagem de ultrassom de um fibroadenoma em uma mama real.

Figura 4.18 – Imagem de US da inclusão simulando um fibroadenoma no simulador proposto sem

implante de silicone (à esquerda) e com o implante (ao centro), e imagem de uma mama real (à
direita).

80
 5. CONCLUSÃO

A construção de objetos simuladores para avaliação em mamografia e

ultrassonografia é importante e tem como objetivo auxiliar na investigação da
qualidade da imagem obtida nesses tipos de diagnóstico. Com o uso desses
objetos em avaliações de controle de qualidade consegue-se obter parâmetros
quantitativos para comparação com os estabelecidos pelas normas de qualidade
vigentes.
Na evolução deste trabalho seguimos alguns passos necessários para
conhecer as características que envolvem o processo de formação da imagem em
mamografia e ultrassonografia, a partir de informações sobre os equipamentos, os
sistemas de processamento da imagem e a avaliação do controle de qualidade.
A primeira etapa do presente trabalho esteve relacionada com a
construção de um simulador que apresentasse características adequadas para
aplicação no controle de qualidade das imagens mamográficas, conforme os
parâmetros exigidos pela legislação vigente, citadas aqui como BRASIL, 1998;
BRASIL, 2005a e CBR, 2007.
Em comparação com o simulador comercial e o adotado pelo Colégio
Brasileiro de Radiologia (CBR, 2007), o simulador proposto mostrou um
desempenho melhor para a avaliação da qualidade da imagem em termos da
resolução espacial e da resolução de contraste. Essa melhor eficiência se deve às
estruturas testes intrínsecas deste simulador possuírem dimensões adequadas às
exigidas pela legislação, o que possibilita uma avaliação mais realista do
desempenho dos mamógrafos.
A avaliação da qualidade dos serviços de mamografia no Estado de
Sergipe foi outro alvo da pesquisa, porque, se a proposta do trabalho era a
construção de um simulador para avaliação da qualidade da imagem, era
necessário ter um campo de aplicação para verificar a sua adequação.
A avaliação da situação dos equipamentos mamográficos que estavam em
uso no ano 2009 no Estado de Sergipe mostrou uma boa evolução da qualidade
desses equipamentos em relação à primeira avaliação feita no ano de 2007.
Alguns parâmetros que em 2007 apresentavam resultados ruins, como

81
alinhamento da bandeja de compressão e condições do processamento da
imagem, em 2009 apresentaram valores mais adequados. Esse avanço foi
acompanhado por quase todos os outros itens avaliados. Certamente, um
programa de controle de qualidade mais eficaz justificou essa melhora.
Em relação ao objetivo principal do trabalho, que era o de verificar a
influência do implante mamário na imagem radiológica, foram desenvolvidos dois
simuladores, um para avaliação da interferência do implante em mamografia e o
outro para avaliação dessa interferência em ultrassonografia.
Quanto ao objeto simulador com prótese de silicone para uso em controle
de qualidade em ultrasonografia, considerando-se todos os parâmetros que
configuram um bom simulador, pode-se concluir que o phantom constituído à
base de gelatina, acrílico e grafite apresentou características muito semelhantes
às do simulador comercial, o que o define como um material mimetizador do
tecido mamário. Esse objeto poderá ser utilizado para avaliação da uniformidade
da imagem, da exatidão de medidas de distâncias, da profundidade de
visualização, para definição de zona morta da resolução axial e lateral. Além
disso, poderá auxiliar no aperfeiçoamento de metodologias para realização de
procedimentos de controle de qualidade dos exames de ultrassonografia em
mamas que utilizam prótese de silicone. A presença do implante proporciona uma
redução na visualização do tecido mamário, pois esse material apresenta
diferença de ecogenecidade em relação ao tecido mamário.
A rotina de realização dos exames de mamografia em mamas com
implante de silicone não são as mesmas de uma mamografia de mama sem
implante, como já foi visto anteriormente. Assim, o simulador proposto para
avaliação da influência do implante em mamografia poderia ser usado como
parâmetro para o estabelecimento de uma técnica padrão para esse tipo de
procedimento. A partir das análises realizadas com o simulador com prótese de
silicone para uso em controle de qualidade de mamografia, conseguiu-se verificar
que o material da prótese reduz em quase 30% a visualização do material base
que simula o tecido mamário. Essa redução é ocasionada pelo espalhamento da
radiação X no material da prótese, que causa um gradiente de brilho desde a área
adjacente à prótese até a área limite da imagem correspondente ao material base.
Entretanto, mesmo com a redução da visualização da imagem devido à prótese,
conseguiu-se visualisar através da imagem do simulador as principais estruturas

82
teste, podendo-se afirmar o bom desempenho do simulador para esta
determinada aplicação.
Outros pontos no que se refere ao simulador de ultrassom e mamografia
podem ser discutidos, tais como: o tempo de vida útil desses objetos, a aplicação
desses objetos em uma amostra de equipamentos maior para verificação de seus
comportamentos, ou até um aperfeiçoamento dos seus aspectos físicos. Esses
pontos merecem atenção, principalmente para que se possa fazer uso comercial
desses simuladores. O estudo desses pontos justifica uma proposta para a
continuidade desse trabalho.
Quanto à durabilidade dos objetos simuladores produzidos, apenas o
phantom de ultrassonografia apresentou instabilidade, devido à constituição do
material base, feito a partir de gelatina bovina, que é um material biodegradável;
com elevação da temperatura ele se deteriora rapidamente. Desta forma, para
esse material é necessário a sua conservação à uma temperatura em torno de
18ºC, sendo necessário um estudo adicional com intuito de aumentar sua vida útil.

83
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