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Sport et sant
Aptitude aux sports chez lenfant et chez ladulte
Besoins nutritionnels chez le sportif
P r Pierre Rochcongar
Unit de biologie et mdecine du sport, CHU 35033 Rennes Cedex
pierre.rochcongar@chu-rennes.fr
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Objectifs

L
e sport (EPS, loisir, entranement, comp-
Conduire un examen mdical daptitude au sport.
tition) sinscrit dans le cadre des activits
physiques au sens le plus large possible Exposer les bnfices et les inconvnients de la pratique sportive
(activits professionnelles ou domestiques). Il chez lenfant et ladulte.
reprsente un excellent moyen dentretien, voire Exposer les besoins nutritionnels chez le sportif enfant
damlioration de la condition physique. Il est et chez le sportif adulte.
devenu, dans nos socits de plus en plus sden-
taires, un vritable phnomne pouvant conduire Argumenter les prcautions et contre-indications la pratique
dans certains cas des pratiques dviantes et sportive intensive.
risque, trop souvent mdiatises. On estime en
France le nombre de licencis plus de 13 millions
et le nombre de pratiquants, au moins occasionnels, plus de 25 millions. Le certificat mdical daptitude peut tre rdig par tout doc-
Le praticien, dans son exercice quotidien, est rgulirement teur en mdecine. Il existe toutefois des exceptions. Certaines
confront des sujets ayant ou dsirant pratiquer une activit fdrations, dans leurs rglements fdraux, peuvent en effet
sportive. Il doit donc savoir : inclure des clauses restrictives. Le CES, la capacit de mdecine
conduire un examen mdical en vue de la dlivrance du certi- du sport ou le titre de mdecin fdral (reconnu donc par la fd-
ficat daptitude ; ration concerne) peuvent tre requis pour la dlivrance du dou-
expliquer les effets bnfiques mais aussi les risques potentiels ble surclassement (soit la possibilit pour un adolescent de
lis une pratique sportive, notamment en fonction de lge ; concourir dans la catgorie dge deux fois suprieure) dans des
apprcier les risques potentiels dune pratique sportive inten- sports collectifs comme le football par exemple. Cest aussi le cas
sive, et en connatre les limites ; pour les sports dits risque, dfinis par arrt ministriel (plon-
donner des conseils, en particulier dans le domaine nutritionnel, ge, alpinisme de pointe, sports mcaniques, sports ariens,
en fonction du sport et du type de pratique. armes feu, combat avec risque de K.-O.). Ainsi, pour la plonge,
en fonction du type de pratique (loisir, comptition), du niveau
et de lge, les certificats seront diffrents et les comptences
EXAMEN MDICAL DAPTITUDE du mdecin prcises (v. Pour approfondir).
Il sagit dun certificat de non-contre-indication apparente la pra-
tique dun sport qui, comme tout certificat, engage lourdement Principes de lexamen
la responsabilit du mdecin. Il doit donc tre tabli aprs la rali- Linterrogatoire du sportif (voire de son entourage sil sagit
sation dun examen clinique complet, si ncessaire associ des dun enfant) recherche bien videmment lensemble des ant-
examens complmentaires. Il est rendu obligatoire par la loi du cdents du sujet lui-mme. Mais il faut particulirement insister
23 mars 1999 (intgre au code de la sant publique) et la loi du sur la recherche dantcdents familiaux, tout particulirement
5 avril 2006 (intgre au code du sport), qui impose la prsen- de mort subite, souvent occulte lors du premier interrogatoire.
tation dun certificat mdical pour pratiquer une comptition ou Lexamen clinique doit concerner tous les appareils. titre
obtenir une licence dlivre par une fdration. dexemple, certaines atteintes ophtalmologiques peuvent prsenter

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une contre-indication certains sports (dcollement de rtine et pourra tre trait (mais uniquement par arosols et, ce jour,
sports de combat, myopie et arbitrage). Les squelles dotites, par salbutamol, salmtrol, terbutaline ou formotrol) aprs avoir
de sinusites chroniques sont des contre-indications la plonge. adress un dossier AUT abrge lautorit comptente.
Lpilepsie mal contrle peut contre-indiquer la pratique de sports
nautiques voire du ski alpin ou de lquitation. Au moindre doute, un Particularits de lexamen clinique
avis auprs du spcialiste dorgane ou dun mdecin du sport
comptent dans la discipline concerne doit tre requis.
1. Appareil cardiovasculaire
Un certain nombre de maladies chroniques (inflammatoires La recherche de facteurs de risque, lauscultation et la mesure
ou dgnratives), qui ne sont pas a priori un motif dinterdic- de la pression artrielle au repos doivent faire lobjet dune atten-
tion de la pratique du sport, ncessitent le plus souvent un trai- tion toute particulire.
tement de fond. Or, lutilisation de certaines substances mdi- Chez ladolescent, la constatation dun souffle qui ne prsente
camenteuses est incompatible avec la pratique du sport pas tous les caractres dun souffle fonctionnel doit conduire
lentranement ou en comptition. La liste de ces substances est un avis spcialis et une chocardiographie, le risque majeur
arrte par lAgence mondiale antidopage. Cette liste est mise tant de ngliger un diagnostic de myocardiopathie obstructive
jour tous les 6 mois, et consultable sur les sites officiels de lAgence dont on connat le fort potentiel de mort subite.
franaise de lutte contre le dopage (www.afld.fr) et du ministre Chez ladulte, aprs 35 ans, et tout particulirement aprs un
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de la Sant, de la Jeunesse et des Sports (www.jeunesse- arrt du sport de plusieurs annes, lavis cardiologique et la rali-
sports.gouv.fr). Pour ces maladies chroniques, en fonction du sation dune preuve deffort paraissent justifis, ce dautant plus
type de pathologie et du traitement, le mdecin doit informer que plusieurs facteurs de risque sont retrouvs. La question de
son patient de la ncessit dadresser aux autorits compten- llectrocardiogramme de repos, en dehors de toute anomalie
tes (en France, lAgence franaise de lutte contre le dopage) un dtecte lors de lexamen clinique, reste discute. Il parat tou-
document permettant la dlivrance dune autorisation usage tefois souhaitable de recommander cet examen chez des sujets
thrapeutique (AUT) ou dune autorisation usage thrapeu- jeunes fort potentiel dentranement, la recherche notamment
tique abrge (AUT abrge). Dans le cas contraire, en cas de de troubles de la conduction ou de la repolarisation. Linterprta-
contrle, la positivit conduit des sanctions sportives lourdes, tion de cet examen doit toutefois tenir compte des caractristiques
pouvant aller jusqu plusieurs annes de suspension et la pos- du cur du sportif. Une bradycardie sinusale, un bloc auriculo-
sibilit de mise en cause du mdecin, quil soit ou non le pres- ventriculaire du premier ou du second degr avec priode de Luciani-
cripteur. titre dexemple, lasthme, et tout particulirement Wenckebach, un bloc de branche droit incomplet, des ondes T
lasthme deffort, est une maladie frquemment retrouve, notam- positives amples, aplaties, bifides sont le plus souvent le reflet
ment chez lenfant et ladolescent, et rvle le plus frquemment dune adaptation physiologique. linverse, il faudra demander
lors de la course pied en ambiance froide ou de la pratique de un avis cardiologique devant toute autre anomalie, concernant
la natation en piscine. Si le diagnostic clinique est suspect, il notamment le complexe QRS, un bloc de branche complet, un
doit tre obligatoirement confirm par des preuves fonction- bloc auriculoventriculaire de haut degr, des anomalies de la
nelles respiratoires. En cas de positivit de ces dernires, le sportif repolarisation, une arythmie supraventiculaire ou ventriculaire.

QUEST-CE QUI PEUT TOMBER LEXAMEN ?


La mdecine du sport tant une spcialit trs transversale, vous devrez utiliser vos connaissances
pour des cas cliniques qui peuvent concerner des pathologies trs varies, tant dans le domaine thrapeutique
que celui de la prvention. Voici quelques exemples :

La prise en charge de la maladie Pathologie cardiovasculaire, obsit, Devant un tableau damnorrhe


asthmatique, tout particulirement chez diabte : intgrer lactivit physique comme ou de dysmnorrhe de la femme jeune,
ladolescent sportif : ncessit de facteur de prvention mais aussi comme noubliez pas la place ventuelle de la
rappeler la rglementation et les limites faisant partie intgrante du traitement. pratique sportive intensive et des
autorises des diffrents traitements. Devant un tableau de douleur rgimes hypocaloriques associs.
Pathologie de lappareil locomoteur localise rvle par lexercice et de Plus gnralement, lorsque vous
de lenfant sportif : insistez sur la frquence rythme strictement mcanique, voquez prescrivez un mdicament, noubliez
des lsions cartilagineuses, du risque de le diagnostic de fracture de stress. pas de prciser, quand il sagit dun
fracture de stress des isthmes au niveau Dans le cadre de la prvention de sportif, la ncessit de vrier auparavant
lombaire. lostoporose, rappelez le rle essentiel la prsence ventuelle de la substance
Justiez la ncessit dun repos complet de lactivit physique, et justiez votre prescrite sur la liste des substances
et dune surveillance adapte. prescription. interdites ou soumises restriction.

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2. Appareil locomoteur
Trop souvent nglig, cet examen doit tre complet et concerner POINTS FORTS
toutes les articulations. Il ne sera complt par des examens compl- retenir
mentaires (radiographies standard) quen cas de ncessit, tout Lactivit physique pratique rgulirement, au moins
particulirement chez lenfant et ladolescent dans le but de 3 heures par semaine, est un facteur majeur de prvention
limiter au minimum lexposition aux rayons X. dun grand nombre de pathologies chroniques.
Il faut apprcier lamplitude articulaire passive et active, de Le certificat mdical de non-contre-indication la pratique
faon comparative. Il faut rechercher des signes ventuels dins- du sport est une obligation lgale pralable la signature
tabilit articulaire, notamment de lpaule ou du genou (dans ce dune licence, ou la participation une comptition.
dernier cas, un ressaut rotatoire retrouv lexamen clinique doit La pratique intensive du sport peut conduire des
faire suspecter une rupture du ligament crois antro-externe), complications telles que laddiction, particulirement chez
apprcier les hyperlaxits, le plus souvent banales mais pouvant lenfant, la perte de masse osseuse et lamnorrhe chez la
entrer dans le cadre dun syndrome de Marfan chez les sujets femme, la fracture de stress quels que soient lge et le sexe.
jeunes pratiquant notamment le volley-ball et le basket-ball.
La consultation de la liste des substances interdites est
Il faut insister sur lexamen du rachis de ladolescent. Lattitude
indispensable avant tout traitement chez un sportif, quel
scoliotique nest en aucun cas une contre-indication la pratique
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que soit le niveau de pratique.


du sport. La maladie de Sheuermann ncessite une surveillance
et parfois larrt pendant quelques mois de sports traumatiques
(v. MINI TEST DE LECTURE, p. 1844)
(rugby et football) ou forte contrainte cyphosante (pratique de
la brasse ou du papillon en natation). La dcouverte dune sco-
liose est rarement un motif de contre-indication totale et dfini- neurologiques (maladie dAlzheimer, p. ex.), rhumatismales (en
tive. La pratique du sport doit toutefois tre adapte lvoluti- dehors des pousses douloureuses).
vit, langulation et au port ventuel dun corset. La dcision Dans ce domaine du rle de lactivit physique comme fac-
daptitude sera donc prise en lien troit avec le spcialiste teur de prvention, il faut insister tout particulirement sur la
concern. La lyse isthmique, avec ou sans spondylolisthsis, est lutte contre lostoporose chez la femme. Il est maintenant
frquemment retrouve chez ladolescent, notamment chez le reconnu que la masse osseuse est acquise vers lge de 20 ans.
gymnaste, le tennisman ou le footballeur. Elle doit tre suspecte Cette acquisition est favorise par des sports entranant contrain-
devant un tableau de lombalgie chronique, mais surtout de lom- tes et vibrations osseuses comme la danse, la gymnastique spor-
balgie aigu. Dans ce cas, le risque majeur est celui dune fracture tive, le basket-ball, le volley-ball et la course pied par exemple.
de fatigue de listhme. Le diagnostic doit tre confirm par une Tous ces sports sont fort potentiel ostognique, linverse de
tomoscintigraphie ou un scanner. Le port dun corset pendant 6 la natation et de la pratique de la bicyclette. Au-del de 20 ans,
8 semaines et larrt de tout sport pendant au moins 3 mois et tout particulirement partir de la mnopause, la perte de
savrent ncessaires la consolidation et vitent ainsi lvolu- masse osseuse est inexorable et entrane des risques de com-
tion vers la spondylolyse dans certains cas redoutables. plications (fracture du col de fmur notamment). L encore, il
faut insister sur une pratique rgulire des activits physiques,
commencer par la marche chez les sujets gs, qui retarde la
BNFICES ET RISQUES DE LA PRATIQUE perte de masse osseuse.
SPORTIVE La question majeure concerne toutefois le type, lintensit et
la dure des exercices. Mme sil nexiste pas un consensus sur
Bnfices le sujet, on peut estimer que globalement les conseils peuvent
Linactivit physique a pour consquence directe une baisse sorienter vers, au minimum, 3 heures de pratique sportive par
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de la condition physique, des capacits arobie et de la force, et semaine rparties en 3 6 sances plus de 50 % de la rserve
peut conduire la dpendance chez des sujets gs. Elle reten- de frquence cardiaque (frquence cardiaque maximale fr-
tit directement sur laugmentation de lincidence dun certain quence cardiaque de repos). Il sagit donc avant tout dexercices
nombre de pathologies, en premier lieu cardiovasculaires, ce sujet dendurance, donc arobies (marche, course, bicyclette, natation,
tant maintenant parfaitement bien document dun point de ski de fond). Ceux-ci peuvent tre utilement complts par des
vue pidmiologique. exercices de musculation (toujours intensit sous-maximale)
La pratique dune activit physique rgulire est, linverse, pour lutter contre la perte de force musculaire chez les sujets gs
reconnue comme faisant partie de la prvention et du traitement ou dans le cadre des maladies dgnratives de lappareil loco-
des maladies cardiaques et vasculaires, du diabte (particulirement moteur. On peut associer ces activits des conseils dentretien
de type 2), de lobsit. De mme, lactivit physique a un effet de la souplesse musculaire et articulaire sous forme dtirements.
protecteur dmontr sur certains cancers (clon et sein). Des De toutes ces constatations, on peut conclure aux effets bn-
travaux rcents ont mis en vidence lintrt dune activit phy- fiques de lactivit physique, condition que celle-ci soit adap-
sique rgulire dans la prise en charge de certaines maladies te au handicap (pris dans son sens le plus large) et lvolution

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potentielle de la maladie. Il est donc ncessaire, lors de la visite Au total, lors de la visite daptitude, le mdecin doit insister
daptitude, de rdiger ventuellement une ordonnance de pres- sur des grands principes, savoir : la ncessit dun entranement
cription dactivits physiques . programm sur plusieurs semaines avant toute comptition
(exemple de la course pied de type marathon et semi-mara-
Risques thon), la ncessit dun bon chauffement avant tout exercice,
En dehors de la pratique sportive intensive (traite par le respect des rgles de scurit et la connaissance de son pro-
ailleurs), le sport et tout particulirement la comptition repr- pre niveau de comptence pour les activits en milieu poten-
sentent un risque, en particulier pour lappareil locomoteur. Ce tiellement hostile (mer, montagne p. ex.), une alimentation et une
risque peut tre en rapport direct avec le morphotype, lge ou hydratation adaptes (sujet dvelopp par ailleurs).
le sexe et fonction du sport pratiqu. Ainsi, chez ladolescent Les conseils de prvention doivent aussi porter sur lquipe-
avant la fin de la pubert, la zone de fragilit concerne les carti- ment. Il faut insister sur le port du casque chez le cycliste. Chez
lages de croissance apophysaire ou piphysaire. Toute douleur lenfants et ladolescent, lutilisation du casque, des genouillres
survenant leffort sur un mode aigu ou subaigu doit faire suspec- et des gants adapts doit tre fortement recommande lors de
ter une atteinte du cartilage, avant denvisager une ventuelle la pratique des sports de glisse ou sur roulettes, diminuant ainsi
lsion musculaire, tendineuse voire ligamentaire, tout fait excep- le risque de traumatismes crniens, fractures ou luxations,
tionnelle cet ge. Lors de lexamen clinique, il faut palper, quand parfaitement dmontrs par de nombreuses tudes pidmio-
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cela est possible, les apophyses et notamment la tubrosit tibiale logiques.


antrieure (recherche dune maladie dOsgood-Schlatter), met-
tre en vidence une douleur dclenche par ltirement et la
contraction contrarie des diffrents groupes musculaires. Au PARTICULARITS DE LA PRATIQUE
moindre doute, il faut demander une radiographie centre sur la SPORTIVE INTENSIVE
zone suspecte, arrter les activits physiques et sportives risque Ce sujet est suffisamment proccupant pour avoir fait lobjet dun
pour plusieurs semaines, ceci dans le but dviter un ventuel communiqu de lAcadmie nationale de mdecine en juin 2004,
arrachement, tout particulirement rencontr au niveau du et dune recommandation du Comit consultatif national dthique
genou ou du bassin, complication redoutable qui risque dob- pour les sciences de la vie et de la sant (avis n 81). Il peut faire
rer lavenir sportif de ces adolescents. le lit du dopage, mme si ce flau peut concerner toutes les formes
Des anomalies du morphotype favorisent certaines lsions. de pratique.
Ainsi, un grand recurvatum favorise des pisodes de luxation de Le dveloppement du sport de haut niveau, voire la profes-
la patella, un genu varum des lsions dgnratives mniscales sionnalisation de certaines disciplines ont conduit une forte
mdiales, une hyperlaxit dpaule la luxation antro-interne, et augmentation du nombre dheures annuelles dentranement et
une limitation de la flexion rotation interne de hanche augmente de comptitions. Sil sagit des sportifs de haut niveau (selon la
le risque de coxarthrose, en particulier lors de la pratique des classification annuelle publie par le ministre de la Sant, de la
sports collectifs ou de combat. Jeunesse et des Sports), cest--dire prsentant un potentiel de
Le sexe est aussi un facteur favorisant de certaines lsions. niveau international (championnat dEurope, jeux Olympiques,
Ainsi, le risque de rupture du ligament crois antro-externe est Coupe du monde), ceux-ci sont suivis dans le cadre des ples
3 4 fois suprieur chez la femme pour un mme niveau de pra- et soumis une rglementation particulire (dcret 2004-120
tique dans des sports aussi varis que le judo, le ski, le handball, du 6 fvrier2004 et arrt du 16 juin 2006). De mme, les spor-
le basket-ball ou le football. Il sagit dun mcanisme plurifacto- tifs professionnels bnficient le plus souvent dun suivi mdical
riel, mais il apparat toutefois certain que ce phnomne est en personnalis dans leurs clubs. Il nen est pas moins vrai que len-
partie d une moindre qualit du contrle proprioceptif, une gouement de plus en plus important pour des activits physiques
moindre force des ischio-jambiers, facteurs qui peuvent tre en de masse (marche, triathlon, trails p. ex.) conduit des pratiques
partie corrigs par des entranements adapts, avec des rsul- parfois tout aussi intenses, pour des sportifs sans obligation de
tats trs positifs, comme lont montr plusieurs tudes pid- suivi. Le mdecin, lors de la visite daptitude, doit rechercher
miologiques rcentes. systmatiquement chez ces sujets les mmes signes que pour
Une question souvent pose concerne le risque datteinte arti- les athltes de haut niveau.
culaire, et donc darthrose lie la pratique du sport. On peut La dpendance psychologique (vritable addiction) notam-
affirmer que la pratique rgulire dune activit physique nest ment chez lenfant et ladolescent, particulirement sensibles
pas en soi un risque de dveloppement de larthrose, bien au la relation avec lentraneur, est trop souvent nglige.
contraire, lactivit physique jouant un rle protecteur sur le car- La pratique intensive peut conduire au tableau de surentra-
tilage. En revanche, lorsque des lsions ligamentaires ou carti- nement. Ce syndrome, non totalement lucid ce jour, associe le
lagineuses surviennent, le risque secondaire darthrose aug- plus souvent asthnie, troubles du sommeil, baisse de la perfor-
mente. Ceci est dautant plus vrai quand la lsion na pas t mance sportive et intellectuelle ; il peut saccompagner de pertur-
correctement traite, les temps de cicatrisation non respects, bations biologiques (anmie, hypoglycmie post-effort, lvation
et la reprise du sport insuffisamment programme. des enzymes, notamment des CPK) sans quaucun marqueur ne

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soit spcifique. Ce syndrome doit tre repr le plus rapidement Les besoins en vitamines, sels minraux et oligo-lments sont
possible, et lactivit sportive doit tre limite voire stoppe pendant habituellement couverts par une alimentation varie et quilibre.
plusieurs semaines, pour obtenir une rcupration complte. La pratique sportive ne justifie donc pas dapport complmentaire
Mais le risque majeur de lentranement intensif concerne lappareil particulier.
locomoteur, quel que soit lge. Les accidents musculaires, les
tendinopathies sont bien souvent le reflet dune surcharge phy- Besoins hydriques
sique qui saccompagne secondairement de fatigue et de modi- Ils sont estims 1 mL/calorie, en sachant que la moiti des
fication du geste sportif, responsable alors de la technopathie. besoins en eau sont apports par les aliments. Ainsi, une alimen-
La fracture de stress, qui peut toucher tous les os et survenir tation journalire denviron 3 000 calories ncessite la consom-
tout ge, est directement lie la charge dentranement. Toute mation de 1,5 litre deau, rpartie sur lensemble de la journe.
douleur localise apparaissant brutalement lors de lexercice, Cet apport doit tre considr comme minimal. Il est augment
disparaissant au repos et rapparaissant de plus en plus prco- en fonction des priodes dentranement et de comptitions. En
cement leffort, doit faire suspecter cette pathologie. Le dia- moyenne, il est recommand dapporter, au cours de lexercice,
gnostic doit tre confirm par une scintigraphie osseuse, voire 100 150 mL deau toutes les 20 minutes.
une IRM (les radiographies standard lors des premires semai-
nes tant le plus souvent ngatives). Le repos sportif de plusieurs Ration de comptition
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semaines simpose pour obtenir la consolidation de ces fractu- Elle est particulirement importante pour les sports dendu-
res et viter les complications ventuelles. rance o le risque dpuisement des rserves musculaires de
Chez la femme, aprs la pubert, lentranement intensif peut glycogne existe au-del dune heure dexercice. Il faudra donc
conduire au tableau dit de la triade de lathlte , savoir las- conseiller daugmenter les apports glucidiques complexes (ptes,
sociation dun rgime alimentaire restrictif (avec diminution de riz et autres fculents) dans les 48 heures qui prcdent les
la masse grasse), une amnorrhe et une perte de masse osseuse exercices intenses et prolongs. Au cours de lexercice, il convient
(avec risque secondaire de fracture de stress). Le Comit inter- de conseiller des apports en sucres rapides (boissons fraches
national olympique a publi une dclaration de consensus sur ce sucres environ 5 %) et immdiatement larrt de leffort, la
thme, insistant sur la ncessaire prvention de cette pathologie prise de sucres sous forme de barres de crales par exemple.
(www.olympique.org).
Sports catgorie de poids
Il sagit avant tout des sports de combat, et notamment du
BESOINS NUTRITIONNELS judo, de la lutte et de la boxe. Dans ce contexte, il est important,
Toute activit physique entrane une dpense nergtique, qui lors de la visite daptitude, dinformer le sportif du risque inh-
doit tre compense, sous peine dune perte de poids (et dune rent la perte trop rapide de poids, en quelques heures, qui ne
diminution exagre de la masse grasse). Lors de la visite dap- peut tre quune perte deau entranant un risque de dshydra-
titude, un certain nombre de grands principes devront donc tre tation. Outre les drglements hydro-lectrolytiques, cette
rappels qui concernent tant la ration dentranement que les situation saccompagne de facto dune baisse de la performance
besoins hydriques et les rations de comptition. physique et donc dun risque potentiel dchec lors de la com-
ptition. Il faut bien sr par ailleurs insister sur linterdiction de
Ration dentranement lutilisation des diurtiques, qui sont classs dans la catgorie
Les apports doivent tre quilibrs. Les lipides ne doivent pas des substances interdites.
reprsenter plus de 35 % des apports caloriques totaux journaliers.
Les glucides doivent en reprsenter 55 60 %, principalement
sous forme de glucides complexes (les sucres simples ne doivent CONCLUSION
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reprsenter que 10 % de la ration glucidique). Les apports proti- La visite mdicale daptitude la pratique du sport doit donc tre
diques reprsentent 15 % des apports caloriques totaux (avec des complte. Elle permet au praticien de dpister des contre-
besoins en protines animales et vgtales dpartags de manire indications certains sports, le plus souvent temporaires. Elle
sensiblement quivalente). Exprims en valeurs absolues, les besoins permet aussi dliminer de rares facteurs de risque (notamment
en protides sont suprieurs aux recommandations faites pour les vis--vis dune ventuelle complication cardiovasculaire). Elle doit
sujets sdentaires. Ils sont en effet plus proches de 1,5 g/kg de poids tre loccasion de donner des conseils dhygine de vie incluant
et par jour, principalement lors des phases de reprise de lentra- la prvention vis--vis du dopage. Enfin, lors de cette visite, le
nement. La recherche de gainde masse musculaire, avec des apports praticien rappelle les bienfaits dune activit physique rgulire
dpassant les 2 g/kg/j, nest pas justifie. Par ailleurs, les sportifs rpartie sur la semaine, dau moins 3 heures par semaine.
doivent tre mis en garde contre la consommation intensive de pro-
tines commercialises, notamment via Internet, et qui peuvent
Lauteur dclare navoir aucun conflit dintrts
potentiellement tre pollues par des substances anabolisantes, concernant les donnes publies dans cet article.
entranant un risque de positivit lors dun contrle antidopage.

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MINI TEST DE LECTURE MINI TEST DE LECTURE
Question 259, page 1805 Question 52, page 1823

A / VRAI OU FAUX ? A / VRAI OU FAUX ?


1 La prvalence de la lithiase urinaire en France est de 5 %. 1 La demande de sauvegarde de justice est adresse
2 La lithiase urinaire peut causer une colique nphrtique. au juge des tutelles du tribunal de grande instance.
3 LUIV est lexamen radiologique de rfrence. 2 Les mesures de protection des biens concernent
exclusivement les personnes ayant un handicap psychique.
B / VRAI OU FAUX ? 3 Prs de 60 % des mesures prononces actuellement
1 Les calculs dacide urique purs ne sont pas visibles sont des curatelles.
sur un ASP.
2 La lithotritie extracorporelle reprsente le traitement B / VRAI OU FAUX ?
de rfrence des calculs. 1 Le patient ne peut pas demander sa mise sous tutelle.
3 La chirurgie ciel ouvert a gard une importance 2 La procdure douverture dune curatelle
majeure pour le traitement des calculs.
est identique celle dune tutelle.
3 Le protg sous curatelle peut tablir son testament.
C / QCM
4 Lexpertise psychiatrique de demande de sauvegarde
La douleur de la colique nphrtique aigu rpond de justice doit signaler que le patient est incapable
aux critres suivants :
1 Douleur lombo-abdominale.
de pourvoir seul ses intrts .
2 Irradiation dans la face antrieure de la cuisse.
C / QCM
3 Douleur lentement progressive et continue.
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4 Absence de position antalgique. Parmi les items suivants qui concernent le handicap
5 Rpondant favorablement aux AINS. lesquels sont errons ?
Rponses : A : F, V, F / B : V, V, F / C : 1, 4, 5. 1 La CDAPH est habilite la prise en charge exclusive
du handicap des majeurs.
2 Un taux dincapacit suprieur 80 % ouvre droit
la carte dinvalidit et lAAH.
3 Les principaux degrs de handicap dfinis par lOMS
MINI TEST DE LECTURE sont la dficience, lincapacit et linfirmit.
Question 111, page 1837
4 La curatelle est une mesure de reprsentation et la
A / VRAI OU FAUX ? tutelle une mesure dassistance.
1 Les fractures de fatigue sont plus frquentes chez lenfant. 5 Au plan civil, le malade mis sous protection des biens
2 Le risque de rupture du LCA du genou est plus est exempt de son devoir de rparation des dommages
lev chez la femme que chez lhomme. causs autrui.
3 Les lsions mniscales sont plus frquentes Rponses : A : F, F, V / B : F, V, V, F / C : 1, 3, 4, 5.
chez lenfant avant la pubert.
4 La pratique modre augmente les risques de lsion
de lappareil locomoteur.

B / VRAI OU FAUX ? MINI TEST DE LECTURE


1 Le certificat daptitude la pratique du sport est Question 296, page 1829
obligatoire pour lobtention dune licence sportive.
A / VRAI OU FAUX ?
2 Le traitement de lasthme du sportif ne justifie
aucune prcaution particulire. 1 Lamnorrhe primaire peut survenir malgr
3 Les contrles antidopage ne concernent un dveloppement pubertaire normal.
que les sportifs de haut niveau. 2 Les patientes avec syndrome de Turner peuvent
4 La liste des substances interdites est rgulirement avoir des menstruations rgulires.
mise jour. 3 Les adnomes prolactine sont les tumeurs
hypophysaires les plus frquentes.
C / QCM
Parmi les affirmations suivantes concernant B / VRAI OU FAUX ?
lalimentation du sportif, lesquelles sont exactes ?
1 Les apports hydriques doivent tre augments 1 La grossesse doit tre limine de principe
au cours de lexercice. devant toute amnorrhe.
2 Les besoins en protides sont identiques ceux 2 Une ostodensitomtrie doit tre pratique
dun sdentaire. chez toute patiente avec amnorrhe.
3 La part des sucres simples doit tre suprieure 3 Une contraception estroprogestative doit tre
10 % des apports glucidiques. prescrite de premire intention une patiente
4 Il faut augmenter les apports en vitamines ayant une amnorrhe pour permettre
et en oligo-lments. le redmarrage de la fonction ovarienne.
Rponses : A : F, V, F, F / B : V, F, F, V / C : 1. Rponses : A : V, V, V / B : V, F, F.

1844 L A R E V U E D U P R AT I C I E N , V O L . 5 7, 3 1 O C T O B R E 2 0 0 7
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 11-052-C-10
11-052-C-10

Cur et sport
JP Cousteau

Rsum. Des activits physiques rgulires sont bnfiques pour le cur et la sdentarit constitue un
facteur de risque autonome. Le syndrome du cur dathlte traduit des adaptations physiologiques un
entranement de haut niveau. Les stigmates lectrocardiographiques et/ou chographiques peuvent tre pris
tort pour ceux dune cardiopathie ischmique ou hypertrophique. Le sport ne tue pas : les morts subites
sportives sont secondaires une affection sous-jacente, connue ou non (cardiomyopathie hyperthrophique :
une fois sur deux chez le jeune, cardiopathie ischmique : neuf fois sur dix au-del de 35-40 ans). Le mdecin
du sport doit connatre les indications un test deffort, la classification des sports (26 e confrence de
Bethesda, sports risque de la nomenclature franaise) ainsi que les recommandations propres chaque
cardiopathie.
2002 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : cur dathlte, infarctus myocardique, mort subite, test deffort, classification des sports,
Bethesda (26e confrence), cardiopathies, dopage.

Effets cardiovasculaires bradycardie, lECG peut dceler des troubles du rythme ou de la


conduction tels que bloc auriculoventriculaire du 1er degr (BAVI),
de lactivit physique priodes de Wenckebach, ondes P bloques, rythme jonctionnel,
aspect de wandering pacemaker. Lies lhypertonie vagale, ces
CUR DATHLTE
anomalies disparaissent leffort ainsi qu larrt de lentranement.
Un entranement physique rgulier gnre des adaptations Un aspect dhypertrophie est possible, rarement une hypertrophie
cardiovasculaires physiologiques, notamment un accroissement du auriculaire gauche (HAG) ou droite (HAD), souvent un aspect de
tonus vagal et une hypertrophie dilatation du cur. Lorsque ces bloc incomplet droit (BID) mineur, plus rarement avec une onde R
modifications sont franches, elles peuvent entraner des suprieure ou gale 7 mm, parfois une hypertrophie ventriculaire
consquences cliniques, lectrocardiographiques (ECG), gauche (HVG). Des anomalies de la repolarisation sont frquentes
chocardiographiques, connues sous le nom de syndrome du cur avec modifications de ST ressemblant celles de la repolarisation
dathlte [18, 24], quil faut savoir diffrencier de celles dun cur prcoce (sus-dcalage suprieur 0,5 mm dans deux drivations
pathologique. successives, le plus souvent prcordiales, sattnuant leffort) ou
modifications de T, elles aussi banales lorsquil ne sagit que dondes
Clinique T gantes prcordiales ou dondes T inverses asymtriques en
Aucun signe fonctionnel anormal nest admis. Si des signes V1-V3 de type juvnile, plus problmatiques lorsque ces ondes T
fonctionnels anormaux sont le motif de la consultation ou dcels ngatives stendent au-del de V3-V4. Elles ne peuvent tre
par linterrogatoire, le syndrome du cur dathlte est demble acceptes comme faisant partie du syndrome du cur dathlte que
improbable. Le seul lment particulier de lexamen physique est si : le sujet est asymptomatique, pratiquant le sport trs
une bradycardie, parfois infrieure 40 et/ou abaisse de 10-15 % rgulirement et intensivement, lECG tant par ailleurs normal (QT
par un entranement rgulier. Un troisime ou quatrime bruit sont non allong, prsence dondes q septales, absence de sous-dcalage
banals, de mme un souffle systolique bref qui ne doit pas de ST de type ischmique) et le test deffort dun excellent niveau
augmenter en inspiration profonde. La pression artrielle (PA) est physique, avec attnuation ou disparition de la ngativit.
normale. Lchocardiogramme de repos, voire deffort, limine toute arrire-
pense de cardiopathie ischmique ou de cardiomyopathie
lectrocardiogramme hypertrophique (CMPH). En cas de doute, et systmatiquement si le
Les caractristiques ECG (fig 1, 2, 3) du cur dathlte sont bien sujet a plus de 35 ans, un test deffort au thallium est demand.
tablies depuis la compilation faite par Lichtman il y a maintenant Dans le syndrome du cur dathlte, lECG se normalise en 4
plus dun quart de sicle [54] . Outre le caractre sinusal de la 12 semaines darrt des activits sportives.
Il nexiste pas dexplications satisfaisantes ces anomalies de la
repolarisation [74, 81]. Elles sont imprvisibles, non dpendantes de la
Jean-Pierre Cousteau : Professeur associ au Collge de mdecine des hpitaux de Paris, ancien mdecin
qualit du sportif, non prdictives de la performance, mais nous ne
fdral national de la Fdration franaise de Tennis, 12, rue de la Pompe, 75116 Paris, France. les avons jamais observes moins de 12 heures dactivit physique

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Cousteau JP. Cur et sport. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs), Cardiologie, 11-052-C-10, 2002, 16 p.
11-052-C-10 Cur et sport Cardiologie

donnes de lchocardiographie. Entre autres hypothses retenues :


lhypertrophie-dilatation du ventricule gauche (VG) [66] une
asymtrie de la repolarisation se dmasquant aprs baisse du tonus
sympathique induite par lentranement [98].
La radiographie du thorax nest daucun intrt, totalement dtrne
par lECG et/ou lchocardiogramme.

chographie
Bien que cet examen, du fait de son cot, ne soit pas systmatique,
les caractristiques anatomiques du syndrome du cur dathlte
sont prsent bien admises, rapportes entre autres par Maron,
colligeant 28 tudes [57] : augmentation du diamtre tldiastolique
du VG de 10 %, de lpaisseur de la paroi postrieure de 15 20 %,
de la masse myocardique de 45 %. Un entranement en endurance
favorise une dilatation du VG, un entranement en rsistance, une
hypertrophie. Dans ce cas, le rapport septum/paroi postrieure
reste, sauf exception, infrieur 1,3 et sans obstacle ljection VG.
Pellicia et al [75] fixent 16 mm la limite extrme dpaisseur de la
paroi postrieure. Enfin, il nexiste pas daltration des fonctions
systolique ou diastolique qui sont normales ou supranormales. Ces
caractristiques suffisent distinguer le gros cur dathlte dun
cur pathologique, notamment dune CMPH ou ischmique.
1 Trac typique de cur dathlte. Bradycardie sinusale 40. Ondes T ngatives asy-
mtriques en III-F. Bloc incomplet droit. Repolarisation prcoce en V2-V3. Lorsque lpaisseur de la paroi postrieure du VG atteint la zone
grise , 13 16 mm, Maron et al [59] retiennent les critres suivants
pour distinguer le cur dathlte dune CMPH :
en faveur du cur dathlte, un diamtre tldiastolique du VG
suprieur 55 mm et un amincissement aprs dsentranement ;
en faveur dune CMPH, un diamtre tldiastolique infrieur
45 mm, des caractres inhabituels dHVG (par exemple, une
distribution htrogne de lHVG avec asymtrie prdominante, ou
lorsque lhypertrophie pargne la partie antrieure du septum
interventriculaire), une dilatation de loreillette gauche (OG), des
anomalies de remplissage du VG, le sexe fminin et une histoire
familiale de CMPH ; en cas de doute : arrt de lentranement.

chographie deffort
2 Cur de sportif. Ondes T ngatives en V3-V6 sattnuant ou se positivant lef-
fort. chographie cardiaque normale. Elle peut avoir son intrt pour distinguer gros cur pathologique
de cur dathlte [90], ce dernier se caractrisant par une forte
lvation du volume djection systolique secondaire une
augmentation du volume tldiastolique. Le caractre physiologique
et non pathologique de lHVG induite par lentranement, admis
par la clinique, affirm par lchographie, a aussi t confirm chez
les sportifs professionnels par rsonance magntique et
spectroscopie [76].
En rsum : lentranement en endurance exclusive peut induire des
rpercussions comparables aux surcharges volumtriques observes
en pathologie aboutissant une HVG excentrique et lentranement
en rsistance exclusive aux surcharges baromtriques aboutissant
une HVG concentrique.
ces causes hmodynamiques dhypertrophie-dilatation sajoutent
trs vraisemblablement des facteurs gntiques, endocriniens ou
autres (catcholamines, hormone de croissance, testostrone...) [37].

BNFICES CARDIOVASCULAIRES

Historique
3 Faux cur de sportif. Positivation des ondes T leffort ayant fait porter tort le
diagnostic de cur dathlte. Mort subite 6 mois plus tard pendant une partie de foot- Leffet bnfique cardiovasculaire dactivits physiques, tant en
ball. Cardiopathie ischmique.
prvention primaire que secondaire, est unanimement acquis [11, 32,
94]
. Rappelons-en les principales tapes.
soutenue par semaine. Elles sont reproductibles chez un sportif
donn la reprise de lentranement, et nont jamais t dcrites chez 1973 : Morris lobserve dans le travail (postiers, conducteurs et
le travailleur de force. Elles ne sont pas en rgle corrles aux contrleurs de bus londoniens), et dans le loisir.

2
Cardiologie Cur et sport 11-052-C-10

1975 : Paffenbarger, chez les dockers (bnfices lis lintensit de cardiopathie ischmique et de mortalit [28]. La pression artrielle
la charge de travail). systolique (PAS) deffort est moins leve chez le sujet entran. La
moindre lvation du double produit FC PAS traduit une
1978 : Paffenbarger, chez les anciens dHarvard.
consommation doxygne moindre pour un effort donn.
1996 : Morris et Paffenbarger se voient dcerner le premier prix
mdical olympique du Comit international olympique (CIO). Dveloppement de la circulation collatrale coronaire
1981 : Kramsch, chez les singes soumis ou non un entranement Elle est prouve chez lanimal [29], mais pas chez lhomme bien
physique et un rgime hyperlipidique. quelle soit probable [33].
1987 : Multiple Risk Intervention Trial (MRFIT) : chez lhomme Moindre susceptibilit aux troubles du rythme ventriculaire
haut risque.
Elle a t dmontre chez lanimal : lvation du seuil ischmique,
1992 : la reconnaissance officielle par lAmerican Heart Association diminution de lacide adnosine monophosphorique (AMP) cyclique
(AHA) [32] qui, dans son Position Statement, conclut que la dans les zones myocardiques ischmiques chez le rat entran [67]. La
sdentarit est un facteur de risque et que des activits physiques moindre lvation des catcholamines leffort chez lhomme
rgulires sont bnfiques en prvention primaire et secondaire. entran est connue de longue date [50].
1993 : le Public Health Service des tats-Unis rend officielle la
Diminution de la rponse spastique coronaire
ncessit prioritaire, dans le cadre de ses objectifs de lan 2000 ,
de lutter contre la sdentarit avec pour toile de fond la rduction Elle a t note chez le chien entran [16].
de quelque 250 000 morts annuelles qui lui sont imputes.
Fonction endothliale
1996 : publication du Surgeon Generals Report (cf infra) [11]. Lamlioration de la fonction endothliale coronaire a t dmontre
1999 : Honolulu Heart Program ; la simple marche procure un effet chez lanimal dexprimentation et chez lhomme sur les artres
protecteur de la cardiopathie ischmique chez les personnes ges. priphriques [19], probablement aussi au niveau des coronaires :
amlioration de la vasodilatation endothlium-dpendante,
1999 : Shephard ; lexercice physique en tant que thrapie
production de cytokines athroprotectrices [84].
cardiovasculaire .
2000 : Nurses Health Study. La sdentarit est un facteur de Freinage, voire rgression de lathrosclrose
risque autonome (premire tude prospective denvergure chez la Il sagit dun sujet dactualit, non rsolu, malgr des tudes bien
femme). menes dexprimentation animale [47] ou humaine [65].
2000 : suite de la Harvard Alumni Health Study de Paffenbarger ;
Adaptations priphriques
bnfice chez lhomme, mme en cas de facteurs de risque multiples.
Cest essentiellement par les adaptations priphriques plus que
2001 : Scientific Statement de lAHA ; le bnfice stend la
myocardiques que des activits physiques rgulires amliorent la
prvention de laccident vasculaire crbral (AVC).
tolrance leffort et la consommation doxygne (VO2). Au niveau
de la fibre musculaire squelettique, on note une augmentation de la
Rapport du Surgeon General [11]
taille et du nombre des mitochondries [26], de lactivit enzymatique
Dlivr en 1996, le Surgeon Generals Report est la premire oxydative [38], et de la myoglobuline [73]. Au niveau vasculaire, par
compilation de tous les travaux consacrs lpidmiologie des action essentiellement sur la microcirculation, on observe un
activits physiques (22 pages de rfrences bibliographiques). Ses dveloppement de la collatralit et une augmentation du volume
conclusions sont formelles. Des activits physiques rgulires capillaire [42], une redistribution du rgime circulatoire au profit des
diminuent : muscles actifs [21], des modifications hmorrhologiques, lactivit
physique accroissant la fluidit sanguine par des mcanismes varis
le risque de mort prmature, de dcs de cause cardiaque, de (augmentation du volume plasmatique, abaissement du fibrinogne,
diabte, dhypertension artrielle (HTA) et aide au traitement de de lhmatocrite et, peut-tre, augmentation de la dformabilit des
lHTA ; hmaties [31]. La rsultante est une meilleure extraction de loxygne
mais galement diminuent le risque de cancer colique, les par le muscle actif entran.
symptmes de dpression et danxit, participent au bien-tre
Veines
psychique, aident contrler le poids, faonner et maintenir des
os, des muscles et des articulations sains, avec comme consquences, Lentranement physique amliore aussi le tonus veineux [41] dont
chez les personnes ges, un moindre risque de chutes et de les consquences sont : dune part une augmentation du volume
dpendance. djection systolique, dautre part, un moindre risque dhypotension
aprs effort.
Le rapport conclut que des activits mme modres suffisent, telles
30 minutes de marche active ou 15 minutes de jogging chaque jour, Augmentation de lactivit fibrinolytique
la valeur du bnfice augmentant toutefois avec lintensit et la
Aprs 6 mois dentranement en endurance, Stratton et al [85]
dure de leffort.
observent une baisse du fibrinogne, une augmentation de
lactivateur tissulaire du plasminogne, une baisse de linhibiteur de
Mcanismes des bnfices
lactivation du plasminogne, venant ainsi confirmer des tudes
antrieures.
Mise au repos du cur
La bradycardie sinusale de repos par augmentation du tonus vagal Inhibition de lhyperactivit plaquettaire
et diminution du tonus sympathique, la moindre acclration Leffort induit une augmentation de lactivit plaquettaire, toutefois
leffort, diminuent les besoins myocardiques en oxygne donc sans vidence dischmie myocardique. Lentranement physique
lvent le seuil de lacidose mtabolique ou de lischmie. Une pourrait minimiser cette tendance [77]. Chez les sujets risque,
frquence cardiaque (FC) basse serait un lment protecteur de laspirine pourrait avoir un rle protecteur de la thrombose [53].

3
11-052-C-10 Cur et sport Cardiologie

Action antagoniste des facteurs de risque graisse corporelle infrieur celui des non-sportifs : par diminution
de la taille des adipocytes et aussi, si les activits physiques sont
Lipides entreprises ds lenfance, de leur nombre.
Dans sa remarquable tude sur les singes, Kramsch [47] avait non La rsistance linsuline de lobse peut tre amliore par des
seulement observ une moindre progression de lathrosclrose activits physiques puisque celles-ci augmentent la sensibilit
coronaire chez les animaux soumis des activits physiques, mais tissulaire linsuline.
aussi des modifications lipidiques : augmentation du high density
lipoprotein cholesterol (HDLC), diminution des triglycrides, des low Tabac
density lipoproteins (LDL) et very low density lipoproteins (VLDL). Ces Les effets nfastes du tabac sur lappareil cardiovasculaire sont le
rsultats ont t largement confirms chez lhomme, notamment en fait de la nicotine et de la formation de carboxyhmoglobine :
ce qui concerne llvation du HDLC [45], mais aussi dans certaines augmentation de la FC, du dbit cardiaque, de la VO2, agrgation
tudes, associe une baisse du cholestrol total. Des activits plaquettaire, vasoconstriction, diminution du transport doxygne et
physiques modres semblent suffisantes pour lever le taux du hypoxie tissulaire, diminution de la vasodilatation deffort
HDLC mais laugmentation serait dautant plus importante que les secondaire une dysfonction endothliale. Le tabac exerce donc un
activits seraient intenses (marathon) et quune surcharge pondrale effet exactement inverse de celui de lentranement. Le tabac nest
a t matrise [89]. pas considr comme une substance interdite par le CIO. Un
tabagisme intensif est incompatible avec des activits physiques
Hypertension artrielle [22] dun bon niveau et de ce fait, le tabac peut tre prdicteur de non-
Le rle bnfique dactivits physiques est tabli depuis plus de adhsion un programme de radaptation long terme chez le
20 ans, tant titre prventif [71] que thrapeutique [62]. sportif de loisir et le coronarien [69]. Malgr labsence de statistique
Une mta-analyse de 15 tudes [39] conclut un abaissement moyen formelle, il est admis que des activits physiques rgulires sont un
de 11 mmHg pour la PAS et de 8 mmHg pour la pression artrielle bon adjuvant larrt de lintoxication tabagique et sa non-reprise.
diastolique (PAD). Lactivit physique est une thrapie non
pharmacologique de lHTA aussi efficace que les monothrapies En rsum
pharmacologiques. Les mcanismes invoqus sont : la diminution Il existe quatre mcanismes possibles du bnfice cardiovasculaire
de lactivit sympathique et des rsistances artrielles priphriques, apport par lexercice physique :
un effet natriurtique de leffort (pertes hydriques et sodes,
diminution du volume circulatoire) et la perte de poids. antiathrogne : lipides (HDL augments, LDL et triglycrides
diminus), graisse corporelle (diminue), sensibilit linsuline
Diabte [7] (augmente), pression artrielle (diminue) ;

Lassimilation musculaire du glucose est dpendante de linsuline. antithrombotique : activation plaquettaire (diminue), fibrinolyse
Leffort accrot la consommation musculaire du glucose et (augmente), fibrinogne (diminu), viscosit sanguine (diminue) ;
lentranement physique accrot le nombre des rcepteurs dinsuline. anti-ischmique : besoins en O2 (diminus), flux coronaire leffort
Pour lutter contre le risque dhypoglycmie, lorganisme ragit par (augment), capacit vasodilatatrice (augmente), circulation
des modifications mtaboliques et humorales : outre la diminution collatrale (augmente), dysfonction endothliale (inversion ?) ;
de scrtion dinsuline, se produit une augmentation de la
glycognolyse et de la noglucogense, une libration de antiarythmique : tonus vagal (augment), activit adrnergique
catcholamines, de glucagon, de cortisol et dhormone de croissance. (diminue).

Dans le diabte de type II, non insulinodpendant, lexercice


physique, sil joue un rle protecteur contre lathrosclrose, le fait RISQUES CARDIOVASCULAIRES
vraisemblablement davantage par le biais dune rduction
pondrale, dune incitation une nutrition approprie et de ses Fatigue cardiaque
effets sur le mtabolisme lipidique ; mais aussi peut-tre par une Elle sobserve lors defforts que lon peut appeler
action hypoglycmiante propre due une meilleure utilisation du supraphysiologiques ( cur forc des anciens auteurs ?). Ainsi,
glucose par les muscles. Dans ce type de diabte, il existe une aprs un ultratriathlon (iron man), Whyte et al [96], aprs dautres,
rsistance linsuline. Lexercice physique augmenterait la observent de faon transitoire, normalisation en 48 heures, des
sensibilit linsuline et, de facto, lutterait contre lhyperinsulinmie signes de dysfonction myocardique, systolique et diastolique :
et le dveloppement danticorps anti-insuline dont on sait le rle altrations de la relaxation et de linotropisme jointes une lvation
athrogne probable. de la troponine T.
Pour ces mmes raisons, le diabtique insulinodpendant (diabte
de type I) peut diminuer ses doses dinsuline. Cependant, les effets Infarctus du myocarde et mort subite sportive
bnfiques dactivits physiques sur la glucorgulation, tant dans
les diabtes de type I que de type II, ne sont pas prouvs avec Infarctus du myocarde
certitude et sont souvent de brve dure. Il semble peu probable
Les tudes de Mittleman et al [64] et Willich et al [97] restent les
quen rsulte un effet mtabolique antiathrogne significatif.
rfrences dans ce domaine. Dans la premire, sur les 1 228 patients,
4,4 % avaient ou avaient eu une activit physique importante,
Obsit
suprieure ou gale 6 METs pendant ou dans lheure prcdant
Lobsit est un problme majeur de sant publique des pays linfarctus. Le risque relatif global de dclencher un infarctus per
occidentaux [48]. Sa prvention et son traitement reposent bien en effort tait de 5,9, dautant plus lev que le niveau habituel
premier sur des mesures dittiques mais galement sur une dactivit physique tait faible : 107 pour ceux qui faisaient de
hygine de vie comprenant des activits physiques rgulires [46]. lexercice moins dune fois par semaine et seulement 2,4 pour ceux
Le poids de forme est lgrement infrieur, chez un individu qui en faisaient au moins cinq fois. Dans la deuxime, sur 1 194
donn, au poids de sdentarit. Les athltes ont un pourcentage de infarctus, 7,1 % taient survenus pendant ou dans lheure suivant

4
Cardiologie Cur et sport 11-052-C-10

un effort physique suprieur ou gal 6 METs, contre 3,9 % pour les congnitale mconnue (?). Encore plus exceptionnelles sont les
sujets tmoins. Le risque relatif global tait de 2,1 (6,9 pour ceux qui causes non cardiaques de mort subite sportive : rupture danvrisme
avaient des activits physiques moins de quatre fois par semaine et crbral, dissection carotide, bronchospasme.
seulement de 1,3 pour les autres).
Une activit physique intensive peut donc tre le facteur dclenchant Mcanismes
dun infarctus myocardique, surtout si le sujet est en mdiocre Plus de 80 % des morts subites sportives surviennent chez un
condition physique. Ces rsultats sont superposables ceux, mieux homme de plus de 40 ans ayant une cardiopathie ischmique.
connus, de la mort subite sportive. Le mcanisme habituel serait la Lischmie aigu est le facteur dclenchant dun arrt cardiaque par
fissuration ou la rupture dune plaque dathrosclrose coronaire, fibrillation ventriculaire. La rupture dune plaque suivie dune
suivie dune agrgation plaquettaire [12], dun vasospasme ( ?), dune thrombose secondaire semble tre le mcanisme le plus frquent [35].
thrombose. La moindre incidence dinfarctus chez les sujets
habituellement actifs pourrait tre partiellement la consquence Circonstances favorisantes
dune moindre activation plaquettaire [44].
Lintensit de leffort : hypoxie, acidose lactique, surviennent lors
On peut galement supposer que lors defforts intensifs, le moindre
des efforts dpassant 80 85 % de la VO2 maximale (VO2max).
accroissement, chez les sujets entrans, de la FC, de la PA et de
lactivit du systme nerveux sympathique, constitue in fine une Le degr dentranement : Siscovick [83], Sandvik [79], Paffenbarger
moindre agression des plaques dathrosclrose [25] ce qui, joint aux et al [72], ont bien montr que le risque est dautant plus lev que
consquences bnfiques cardiovasculaires connues dun leffort est inhabituel et la forme physique mdiocre.
entranement physique rgulier (meilleure performance La mconnaissance de signes prmonitoires : douleurs
myocardique, meilleurs transfert et extraction musculaires de thoraciques, essoufflement anormal, palpitations, malaises, soit
loxygne), expliquerait leffet protecteur dactivits physiques mconnus, soit nis, soit volontairement ignors, prsents au moins
rgulires, tant sur le dveloppement de lathrosclrose coronaire une fois sur deux [68].
que sur le dclenchement aigu dun infarctus myocardique, ou dune
mort subite, par un effort intensif. Des facteurs particuliers : la cigarette aprs leffort
(hyperadrnergie, trouble du rythme, spasme coronaire), une douche
Mort subite trop chaude (vasodilatation priphrique, diminution du retour
veineux, dsamorage de la pompe, insuffisance coronaire
La mort subite sportive est rare mais son incidence est mconnue fonctionnelle), les tempratures extrmes (froid = spasme, chaleur =
faute de sries prospectives. Pour Thompson et al [88], un dcs dshydratation), linaptitude momentane (fivre, infection
annuel pour 7 620 joggers gs de 30 64 ans ou un dcs pour intercurrente, tat de fatigue), le stress.
396 000 heures de jogging, soit un risque relatif multipli par 7
pendant leffort. Un dcs annuel pour 18 000 sportifs en bonne La comptition ou lesprit de comptition peut runir plusieurs
sant, soit 6 pour 100 000 dans la srie de Siscovick et al [83], avec des facteurs prcdents. Au-del de 40 ans, il est essentiel de
un risque accru pendant leffort de 5 56 % selon le degr sassurer quil nexiste pas de cardiopathie silencieuse mconnue.
dentranement, les moins actifs tant les plus risque, mais avec un
risque global de mort subite sportive chez les sportifs diminu de ESSAI DE PRVENTION
40 % par rapport aux sdentaires. Un dcs pour 887 526 heures de Il ny a pas dexamen spcifique envisager en pralable la reprise
sport dans lestimation de Vander et al [92], soit un dcs annuel pour dactivits physiques progressives chez les sujets sans pathologie
3 400 adultes faisant 5 heures de sport par semaine. Un dcs annuel cardiovasculaire connue, ne dcrivant pas de signes fonctionnels
pour 20 000 sportifs, hommes et femmes confondus, dans ltude anormaux leffort, sans facteur de risque de lathrosclrose, sans
multisport hollandaise [27]. Dans la Physicians Health Study [2], 21 481 histoire familiale de mort subite ou de cardiopathie ischmique
mdecins suivis pendant 12 ans, la mort subite loccasion dun prmature [52]. Nanmoins, la mort subite est la hantise du mdecin
effort intensif (suprieur ou gal 6 METs) est rare : 1 pour 1 420 000 du sport car un tel accident ne lui sera jamais pardonn. Or, la
sujets-heure mais le risque est suprieur celui du non-exercice : 1 dtection 100 % du risque, bien que celui-ci soit globalement
dcs pour 23 000 000 sujets-heure soit un risque relatif de 16,9. Cette exceptionnel avant 35 ans et faible aprs, est impossible. Des
tude confirme des faits tablis : le risque de mort subite est recommandations existent pour toutes catgories de sportifs :
suprieur loccasion defforts importants mais le risque absolu est athltes de comptition [8], jeunes [34], vtrans [9], adeptes des salles
faible et nentame en rien les vidences du bnfice cardiovasculaire de mise en forme [5] ; des scores de risque ont t tablis [82]. Pour
de lactivit physique. lAHA, le dpistage (screening) cardiovasculaire des sportifs
Estimation franaise : 1 200-1 500 morts subites sportives annuelles (?). pratiquant la comptition est justifi, contraignant, fond sur des
bases thiques, lgales et mdicales, obligatoire pour tous les
Causes sportifs . Mais une fois identifie, encore faut-il que lanomalie
Aprs 35 ans, une cardiopathie ischmique est en cause huit neuf cardiovasculaire soit value.
fois sur dix et frappe lhomme neuf fois sur dix. Une valvulopathie Les recommandations de la 16e confrence de Bethesda [93] servent
(rtrcissement aortique, prolapsus valvulaire mitral...), une de rfrence mais elles ne sont pas la loi et les tribunaux peuvent
cardiomyopathie, hypertensive ou autre, une myocardite aigu, une tre saisis, certes aprs une mort subite sportive, mais aussi
rupture danvrisme aortique, crbral ou abdominal, un arrt linverse par un sportif ayant connaissance de sa pathologie, interdit
cardiaque sur coup de chaleur et dshydratation aigu sont des de sport par son mdecin, mais faisant appel pour obtenir le droit
causes isoles et anecdotiques. de pratiquer le sport, mme inform du risque vital encouru !
Avant 35 ans, la mort subite sportive est exceptionnelle [91], due une (exemple, le cas de Nicholas Knapp [58]).
fois sur deux une cardiomyopathie obstructive (CMO) [60], et au
cas par cas : une coronaire dorigine anormale, un pont coronaire, Quand demander un test deffort ?
une rupture danvrisme aortique sur maladie de Marfan, une
Le test deffort prsente trois intrts chez le sportif :
dysplasie arythmogne ventriculaire droite, un trouble du rythme
sur QT long ou syndrome de prexcitation, une cardiopathie lvaluation traditionnelle dune cardiopathie ;

5
11-052-C-10 Cur et sport Cardiologie

le calcul de la VO2max, que ce soit par mthode directe ou plus Vigilance vis--vis de la population cible
aisment indirecte (abaques dAstrand) ; ce calcul en mL/min/kg
Il sagit des hommes de 40 ans ou plus pratiquant le sport
ou METs de la VO2 jauge les capacits physiques, suit leur volution
intensivement, ou pisodiquement, en mdiocre condition physique,
travers le temps (pathologie, effets des mdications, entranement
dcrivant des signes fonctionnels anormaux ou porteurs de deux
physique), autorise des extrapolations avec les activits physiques
facteurs de risque de lathrosclrose et/ou ayant des antcdents
pratiques ;
familiaux de cardiopathie ischmique ou de mort subite prmature.
enfin, chez le sportif trs entran, le test deffort aide au
diagnostic de cur dathlte (attnuation ou disparition des Conseils pratiques
anomalies de la repolarisation, des troubles conductifs leffort).
Il faut conseiller un chauffement et un arrt progressif de leffort,
Les indications des tests deffort sont rgulirement lobjet de mises
viter les efforts intensifs par tempratures extrmes, en priode
au point [10]. Pour ce qui concerne la pratique sportive, les guidelines
fbrile ou de fatigue ou postprandiale immdiate, ne pas fumer ou
de lAmerican College of Sports Medicine (ACSM) [6] diffrent selon
prendre une douche trs chaude aprs leffort et dune manire
trois degrs de risque :
gnrale abandonner les sports collectifs et la comptition, et
risque faible : homme jeune, asymptomatique, pas plus dun l esprit de comptition , aprs 40 ans.
facteur de risque, pas de test deffort ncessaire en vue de la pratique
sportive ; Connatre la classification des sports [93]

risque modr : homme de plus 45 ans, femme de plus de 55 ans, et les indications du test deffort [6]
deux facteurs de risque ou davantage, pas de test deffort si les Une mort subite sportive peut tre un vnement totalement
activits physiques sont de faible intensit (3 6 METs ou 40 60 % imprvisible chez un sportif entran asymptomatique : Vladimir
de la VO2max ou efforts non comptitifs soutenus facilement Kutz, champion olympique des 5 000 et 10 000 m, est mort dun
pendant 45 minutes), test deffort recommand si lexercice physique infarctus 48 ans !
est vigoureux (suprieur 6 METs ou 60 % de la VO2max ou
challenge cardiorespiratoire) ;
MFAITS CARDIOVASCULAIRES TRAUMATIQUES
risque lev : existence de signes fonctionnels anormaux, de signes
physiques, dune pathologie connue cardiovasculaire, Infarctus du myocarde
bronchopulmonaire ou mtabolique, test deffort quelle que soit
lactivit envisage. Des cas ponctuels dinfarctus du myocarde ont t rapports aprs
choc thoracique direct : sports motoriss, quitation (chute ou coup
de pied de cheval), balle (golf, cricket), ballon (foot, basket, volley,
Quand demander un chocardiogramme ?
hand), adversaire (football, rugby). La rupture dune plaque
Maron, aprs 501 examens de dpistage conscutifs chez de jeunes endothliale, en rgle non stnosante, suivie de spasme et de
sportifs (interrogatoire, examen physique, ECG) en a retenu 90 chez thrombose coronaires est le mcanisme invoqu, plus rarement une
lesquels pouvait exister un doute rendant une chographie licite. dissection coronaire.
Aprs cet examen, il ny eut aucune interdiction de sport, et lauteur
conclut que lchographie cardiaque nest pas justifie en dpistage Contusion myocardique
systmatique.
Le diagnostic est difficile car il nexiste pas de critre spcifique, les
Mmes conclusions pour Lewis : aprs 262 chographies ralises
lsions anatomiques allant de simples ptchies la rupture
chez de jeunes Noirs, ou Weidenebrener aprs 2 997 chographies
myocardique. Il faut lvoquer devant toute douleur de type
de sportifs tout-venant. Mais, en labsence dchographie, ces
angineux et/ou une symptomatologie cardiovasculaire aprs
auteurs insistent sur le fait que peuvent tre mconnues une CMPH,
traumatisme ferm du thorax [49].
une valvulopathie, une dysfonction VG, une dilatation aortique et
Maron et al rappellent lintrt de cet examen dans certains cas pour
diffrencier un cur dathlte dune CMPH [59].
Pathologie artrielle
En pratique, un avis cardiovasculaire spcialis est justifi, en cas de Dissection (carotidienne, vertbrale, rnale...), rupture danvrisme
signes fonctionnels leffort (douleurs thoraciques, palpitations, (aortique, intracrbral), ischmie crbrale (rle de
dyspne, malaise ou syncope, difficults de rcupration), de signes lhmoconcentration lors dun effort intensif par forte chaleur ?),
physiques (souffle cardiaque ou vasculaire, HTA, pouls faible ou phnomne de Raynaud, constitution dun anvrisme de lartre
manquant), dECG de repos anormal. cubitale (karat, volley-ball), syndrome de lartre poplite pige
rvl par le sport sont des pathologies rares pour ne pas dire
Respect des contre-indications exceptionnelles.

Toutes les contre-indications absolues une activit physique


Pathologie veineuse
intensive doivent tre respectes : cardiopathie ischmique,
cardiomyopathie, coarctation aortique, maladie de Marfan, trouble Les dilatations variqueuses au niveau des muscles actifs (membre
du rythme ventriculaire dun haut degr, valvulopathie stnosante infrieur du footballeur, membre suprieur des haltrophiles,
volue, myocardite aigu, cardiopathie congnitale cyanogne, gymnastes, joueurs de tennis) sont banales et frquentes. La
syndrome du QT long idiopathique, et dune manire plus gnrale thrombose aigu axillo-sous-clavire (sports de force des membres
linsuffisance cardiaque et lhypertension artrielle pulmonaire suprieurs) est plus rare.
(HTAP). Sajoutent avant traitement : lHTA svre, les autres
valvulopathies (rtrcissement mitral, insuffisance aortique et
mitrale) si elles sont au stade de retentissement hmodynamique, Inactivit physique
les troubles du rythme supraventriculaire dont les tachycardies
paroxystiques des syndromes de prexcitation lorsquelles sont Linactivit physique est un facteur de risque de cardiopathie
dclenches par leffort, le bronchospasme deffort. ischmique [11] au moins aussi important que les autres facteurs

6
Cardiologie Cur et sport 11-052-C-10

Tableau I. Classification des sports (daprs la 26e confrence de Bethesda [93]).


A B C
Dynamique faible Dynamique modr Dynamique fort

Billard Base-ball Badminton


Boules-Bowling Tennis (double) Course de fond (athltisme)
Cricket Tennis de table Course dorientation
I Golf Volley-ball Football *
Statique faible Tir Hockey sur gazon *
Marche athltique
Ski de fond (technique classique)
Squash
Tennis (simple)

Automobile (course) *+ Course pied (sprint) Basket-ball *


quitation *+ Escrime Course de demi-fond (athltisme)
Motocyclisme *+ Football amricain * Handball *
II Plongeon *+ Natation synchronise + Hockey sur glace *
Statique modr Tir larc Patinage artistique * Natation +
Rodo *+ Ski de fond ( pas du patineur )
Rugby *
Sauts (athltisme)
Surf *+

Bobsleigh *+ Culturisme Aviron +


Escalade *+ Lutte * Boxe *
Gymnastique *+ Ski (alpin) *+ Cano-kayak *+
Haltrophilie *+ Cyclisme *+
III Karat-Judo * Dcathlon
Statique fort Luge *+ Patinage (vitesse) +
Lancers (athltisme)
Ski nautique *+
Planche voile *+
Voile +

* : risque de collision corporelle ; + : risque accru en cas de syncope.

majeurs : lhyperlipidmie, le diabte, lHTA et le tabagisme. Dans parfois diffrentes ou suprieures celles du sport lui-mme, des
les nations industrialises, la baisse des activits physiques sur le conditions climatiques extrmes qui peuvent modifier radicalement
lieu du travail est une ralit constante. Par ailleurs, 60 % de la la physiologie dun effort physique, des qualits techniques
population adulte nont pas dactivits physiques de loisir rgulires. individuelles ou de lge qui, effort dintensit gale, peuvent
Or, seulement 10 % de cette mme population sont galement modifier la charge de travail. Dun intrt thorique
hyperlipidmiques ou hypertendus et 18 % sont fumeurs [43]. cause certain, les auteurs sinterrogeaient, lors de sa parution en 1994, sur
de limportance de la population concerne, la lutte contre la son intrt pratique en matire de pathologie cardiovasculaire. Nous
sdentarit devrait tre une priorit socioconomique. On estime pensons avec le recul que cette classification est la moins imparfaite
quaux tats-Unis, 20 000 dcs annuels seraient pargns si et quelle facilite la dmarche quotidienne de tout mdecin amen
seulement la moiti des sdentaires avaient une quelconque activit donner des conseils prcis un patient, cardiaque ou non, dsireux
physique plusieurs fois par semaine [15]. de pratiquer des activits physiques.
Elle est la rfrence (guidelines) en cas de litige juridique [58].

Classification des sports I Intensit et type deffort.


I A (statique faible, dynamique faible) : billard, boules, bowling,
LGISLATION FRANAISE cricket, golf, tir.
La lgislation franaise classe les sports en deux catgories : risque I B (statique faible, dynamique modr) : base-ball, tennis en double,
ou non. Les sports risque sont : les sports sous-marins, les sports tennis de table, volley-ball.
motoriss et ariens, lalpinisme de haute altitude, les sports de I C (statique faible, dynamique fort) : badminton, course de fond
combat lorsquil y a risque dtre mis hors combat. Une visite (athltisme), course dorientation, football, hockey sur gazon, marche
mdicale est obligatoire tous les ans ou deux pour tout licenci athltique, ski de fond, squash, tennis en simple.
lune de ces fdrations donnant dlivrance dun certificat de non-
II A (statique modr, dynamique faible) : course automobile,
contre-indication. Il en est de mme pour les autres sports, si une
quitation, motocyclisme, plongeon, tir larc.
comptition est envisage.
II B (statique modr, dynamique modr) : course pied (sprint),
escrime, football amricain, natation synchronise, patinage
CLASSIFICATION DE BETHESDA (tableau I)
artistique, rodo, rugby, sauts (athltisme), surf.
Cette classification, propose lors de la 26e confrence de
II C (statique modr, dynamique fort) : basket-ball, course de demi-
Bethesda [93], est la rfrence la plus communment accepte. Elle
fond (athltisme), handball, hockey sur glace, natation, ski de fond
distingue les sports selon le type dactivit physique (dynamique,
(pas du patineur).
statique ou mixte) et lintensit (leve, moyenne ou faible). Un
deuxime groupe inclut les sports risque de collision et/ou en cas III A (statique fort, dynamique faible) : bobsleigh, escalade,
de syncope. gymnastique, haltrophilie, karat, judo, luge, lancers (athltisme),
Les auteurs reconnaissent que cette classification est incomplte : elle ski nautique, planche voile, voile.
ne tient pas compte du stress, des contraintes de lentranement III B (statique fort, dynamique modr) : culturisme, lutte, ski alpin.

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11-052-C-10 Cur et sport Cardiologie

III C (statique fort, dynamique fort) : aviron, boxe, cano-kayak, Coronarien sans atteinte de la fonction ventriculaire
cyclisme, dcathlon, patinage (vitesse). gauche leffort ni ischmie
II Danger de collision corporelle et/ou en cas de syncope. Il est considr faible risque et autoris pratiquer les sports de
Collision corporelle : basket-ball, bobsleigh, boxe, cano-kayak, classe IA, voire IB.
course automobile, cyclisme, quitation, escalade, football, football
amricain, gymnastique, haltrophilie, handball, hockey sur glace, Exception
hockey sur gazon, judo, karat, luge, lutte, motocyclisme, patinage
Bien que la rgle dinterdire les activits intensives (III et/ou C) aux
artistique, planche voile, plongeon, rodo, rugby, ski alpin, ski
coronariens soit absolue ..., il est des exceptions : un sujet
nautique, surf.
athltique, sans atteinte myocardique, test deffort maximal normal
Si syncope : aviron, bobsleigh, cano-kayak, course automobile, dpassant 10 METs, asymptomatique 6 mois aprs un infarctus
cyclisme, quitation, escalade, gymnastique, haltrophilie, myocardique ou une angioplastie coronaire, voire un pontage
motocyclisme, natation synchronise, patinage de vitesse, planche coronaire... et dsireux de reprendre le sport, accepte difficilement
voile, plongeon, rodo, ski alpin, ski nautique, surf. de se cantonner dans les activits IA et, de fait, peut pratiquer
certains sports dactivits plus intensives en guise de loisir en
vitant : les sports dquipe, les efforts statiques levs (III), certains
Cardiopathies et sport sports risque en cas de syncope et les sports risque de la
classification franaise.
Les rfrences les plus largement admises dans ce domaine sont
celles de la 26 e confrence de Bethesda [ 9 3 ] . Par souci de Radaptation
simplification, nous adoptons autant que possible la mme
dmarche que ses auteurs : stratification du patient en degrs de Lentranement leffort aprs infarctus du myocarde associ
risque et recommandations se rfrant la classification des sports lradication des facteurs de risque a pour but, long terme, de
(cf supra). Mme lorsque nous ne faisons pas spcifiquement diminuer la morbimortalit lie la cardiopathie ischmique.
allusion au texte de cette confrence, nous en citons la rfrence Malheureusement, peine 10 % des survivants dun infarctus
correspondante. adhrent des programmes de rhabilitation ; malheureusement, car
leur efficacit nest plus conteste [1, 51]. Concernant la pratique du
[93]
sport, un programme de radaptation bien men (endurance
CARDIOPATHIE ISCHMIQUE
cardiorespiratoire, rsistance, flexibilit, habitudes dchauffement et
La cardiopathie ischmique est la premire cause de mortalit en darrt progressif) permet de grimper dune catgorie, et dans la
France et dans les pays occidentaux. Cest aussi celle des morts classification fonctionnelle de la cardiopathie ischmique [93] et dans
subites sportives : plus de 80 % des cas et vraisemblablement (il celle des sports possibles [93].
nexiste pas de statistiques suffisantes) plus de 90 % des cas aprs
35-40 ans. linverse, des activits physiques inframaximales et CARDIOMYOPATHIES [93]

rgulires sont conseilles chez le coronarien.


Lvolution imprvisible des cardiopathies ischmiques se confirme Cardiomyopathies hypertrophiques
dans le domaine de laptitude au sport : nombre dinfarctus
Les CMPH posent souvent de dlicats problmes : leur diagnostic
myocardiques et de morts subites sportives surviennent chez des
ne peut tre affirm que par lchocardiogramme ; elles ne sont pas
coronariens mconnus, loccasion dune rupture de plaque [64, 87,
toujours aises diffrencier dun syndrome du cur dathlte ; elles
97]
: ce qui explique dans ces cas labsence dangor pralable ou
font courir le risque de mort subite sportive. Les circonstances de
danomalies ECG.
dcouverte sont, soit un malaise, une syncope ou une douleur
Chez le coronarien, il est deux rgles absolues : linterdiction leffort, soit lors dun examen de routine la dcouverte dun B3, dun
dactivits intensives comptitives et la mfiance accrue sil existe souffle systolique msocardiaque augmentant lors de la manuvre
une dysfonction VG et/ou une ischmie induite par leffort. de Valsalva, des anomalies de lECG (aspect dHVG, ondes Q
Lchodoppler cardiaque de repos, voire de stress, et le test deffort, anormales, ondes T ngatives).
avec ou sans scintigraphie au thallium, sont donc indispensables Lchocardiogramme confirme le diagnostic permettant de
toute dcision. diffrencier CMPH et cur dathlte [75] : lhypertrophie du cur
dathlte est une adaptation physiologique, lpaisseur du septum
Coronarien avec atteinte de la fonction ventriculaire et de la paroi postrieure du VG ne dpasse pas 16 mm (et trs
gauche au repos rarement 13 avec une zone dombre entre 13 et 16) ; le rapport
septum/paroi postrieure ne dpasse par 1,3 ; le diamtre
Il ne peut en rgle pratiquer aucun sport, une autorisation peut se
tldiastolique du VG est normal ou augment (mta-analyse de
faire parfois pour les sports de faible intensit dynamique et statique
25 sries : 49,1 mm pour les contrles, 53,9 pour les athltes, et
(IA).
40 mm pour la moyenne dune autre mta-analyse de 68
publications de CMPH) ; la fonction diastolique est normale (la
Coronarien avec seulement atteinte de la fonction compliance VG est diminue dans la CMPH).
ventriculaire gauche leffort
Les CMPH tant reconnues comme la cause principale de mortalit
Elle est juge, soit sur des capacits infrieures ou gales 7 METs sportive au-dessous de 30 ans [60], la comptition et/ou le sport
avant 50 ans, infrieures ou gales 6 METs de 50 60 ans, intensif (III et/ou C) sont contre-indiqus, bien que le risque
infrieures ou gales 5 METs au-del de 65 ans, soit par une chute individuel soit impossible dfinir. Maron et al [60] autorisent les
de la PAS et/ou une ischmie deffort rvle par un angor, des activits physiques de faible intensit (IA, voire IIA, IB) en labsence
modifications de la repolarisation ou des troubles du rythme dantcdents personnels de syncope ou familiaux de mort subite
ventriculaire. Le sport peut tre pratiqu avec prudence et sous ou de troubles du rythme ou dHVG majeure (parois du VG
rserve de rvaluation rpte (test deffort, Holter), le patient est suprieures ou gales 20 mm) et/ou dobstruction dynamique
autoris pratiquer les sports de type IA. intra-VG (gradient suprieur ou gal 50 mmHg).

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Cardiologie Cur et sport 11-052-C-10

Dysplasie ventriculaire droite Rappelons quen pratique, la question dautoriser les sports haute
intensit se pose rarement en raison de lge des patients concerns.
Elle est probablement une cause moins rare quon ne le croit de mort
subite sportive. Cette cardiomyopathie est encore imparfaitement Autres valvulopathies [93]
connue et souvent mconnue...mais peut-tre moins frquente
que les publications trs cibles qui lui sont consacres ne le Insuffisance mitrale
laissent entendre [36].
Les insuffisances mitrales rhumatismales sont en voie dextinction et
Les mmes interdits sadressent aux cardiomyopathies dilates ou avec elles, les insuffisances mitrales oslriennes. Il reste les
restrictives, quelles quen soient les causes. insuffisances mitrales ischmiques ou accompagnant une
cardiomyopathie ou un prolapsus valvulaire mitral. Ltiologie de
Myocardites linsuffisance mitrale est donc un lment dterminant : en cas de
Les myocardites sont parfois la seule cause reconnue lautopsie cardiopathie ischmique ou de CMPH, les dcisions daptitude au
dune mort subite sportive. En cas de myocardite aigu, il est sport dpendent plus de la cardiopathie causale que de linsuffisance
recommand dattendre 6 mois avant la reprise du sport aprs mitrale. En cas dinsuffisance mitrale postoslrienne, la fragilit
limination formelle dune altration rsiduelle de la fonction VG valvaire est un frein thorique la pratique dactivits intensives
ou de troubles du rythme. (III et /ou C).
Il faut galement tenir compte des lments suivants : une
VALVULOPATHIES [93] fibrillation auriculaire peut tre bien tolre au repos mais devenir
un facteur limitant leffort ; les efforts statiques (II, III) sont
Depuis la disparition du rhumatisme articulaire aigu (RAA), les
susceptibles daggraver la rgurgitation avec limitation du dbit
valvulopathies acquises sont de plus en plus rares chez les patients
cardiaque leffort.
susceptibles de pratiquer un sport. Les atteintes les plus frquentes
Les lments dcisionnels sont : la tolrance clinique (sujet
actuellement sont le prolapsus valvulaire mitral et le rtrcissement
asymptomatique ou non), les donnes de lexamen (B3, roulement
aortique.
diastolique de dbit) et surtout les critres de lchodoppler
cardiaque (importance de la rgurgitation, diamtre et volume
Prolapsus valvulaire mitral
tldiastolique VG, fonction VG). Mme dans les insuffisances
Le prolapsus valvulaire mitral a t essentiellement tudi dans la mitrales asymptomatiques, nous ignorons dans quelle mesure des
population gnrale [14]. Par la frquence du clic auscultatoire (5 % accroissements rpts de la charge volumtrique loccasion
de la population gnrale et jusqu 17 % des femmes jeunes dans defforts physiques nont pas deffets dltres.
lenqute de Framingham) et la ralit de mort subite par troubles Malgr ces restrictions de principe, le sport est autoris librement en
du rythme ventriculaire, le prolapsus valvulaire mitral effraie parfois cas dinsuffisance mitrale asymptomatique, sans dilatation ni atteinte
en matire daptitude au sport, et ce souvent tort. Nous navons de la fonction VG (avec une rserve de principe pour les efforts
par relev dans la littrature plus de dix cas de mort subite sportive statiques intensifs [III]).
imputs avec certitude un prolapsus valvulaire mitral, dont un linverse, le sport est interdit (jusqu cure chirurgicale lorsquelle
personnel [23]. est possible) chez les sujets symptomatiques et/ou avec atteinte de
Le prolapsus valvulaire mitral doit tre considr comme une la fonction VG au repos.
anomalie bnigne, sauf sil existe une histoire clinique de syncope, Parmi les cas intermdiaires, sujets asymptomatiques fonction VG
de douleurs thoraciques leffort et une notion de mort subite conserve, mais ayant un dbut de dilatation VG et/ou une
familiale, une insuffisance mitrale significative lauscultation (a fibrillation auriculaire : les activits de classe IB, voire IC
fortiori sil existe des signes dinsuffisance ventriculaire gauche), des (composante dynamique ventuellement leve mais statique faible),
arythmies supraventriculaires ou ventriculaires svres, surtout si peuvent tre autorises sous couvert de rvaluation clinique (test
elles sont dclenches par leffort et/ou avec allongement de QT, ou deffort et chodoppler cardiaque) rgulire.
une association une maladie de Marfan.
Une prudence supplmentaire est conseille en prsence de certains Insuffisance aortique
critres chocardiographiques : valves myxodes, redondance des Comme pour linsuffisance mitrale, il existe plusieurs causes
feuillets mitraux, largissement de lanneau mitral, plaques possibles dinsuffisance aortique : bicuspidie en premier,
endocardiques extensives (Darcy) qui pourraient tre des prdicteurs rhumatismale de moins en moins, oslrienne ou accompagnant un
de mort subite. anvrisme ou une dissection de laorte ascendante, maladie de
Ces patients ne sont autoriss qu la pratique de sports de la classe Marfan, HTA, spondylarthrite ankylosante, maladie de Takayashu.
IA. Il nexiste pas de limitation pour les autres sujets. La participation au sport dpend donc de ltiologie et de
limportance de la fuite aortique.
Stnoses aortiques [93]
Le sport est interdit en cas danvrisme ou de dissection aortique,
Le sport est interdit jusqu remplacement valvulaire aortique en de maladie de Marfan, de spondylarthrite ankylosante, dHTA
cas de symptomatologie fonctionnelle : malaise ou syncope, angor, svre, de maladie de Takayashu. Dans les autres cas :
dyspne, trouble du rythme ventriculaire leffort, insuffisance insuffisance aortique mineure : sujet asymptomatique, signes
cardiaque. priphriques absents ou peu marqus, VG de dimensions et
Pour une stnose peu serre (gradient < 20 mmHg), tous les sports fonction normales : les activits IA sont autorises et au cas par cas
sont autoriss ; pour une stnose serre lchographie (gradient > IB, voire IC, IIA, cest--dire excluant les efforts statiques
40 mmHg), tous les sports sont interdits. importants ;
Pour une stnose moyennement serre (gradient de 20 40 mmHg), insuffisance aortique modre : il existe des signes priphriques
seuls sont autoriss les sports de classe IA, avec des exceptions pour dinsuffisance aortique, le VG est modrment dilat mais la fonction
des activits IB chez des patients asymptomatiques et rgulirement VG est conserve : seules les activits de la classe IA, voire IB, sont
rvalus par test deffort et chodoppler cardiaque. autorises ;

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11-052-C-10 Cur et sport Cardiologie

[93]
insuffisance aortique svre : sujet symptomatique et/ou avec TROUBLES DU RYTHME SUPRAVENTRICULAIRES
atteinte de la fonction VG : sport interdit.
Extrasystoles auriculaires
Rtrcissement mitral
Il nexiste aucune limitation sportive en cas dextrasystoles
Ltiologie quasi exclusive du rtrcissement mitral tant auriculaires isoles sans cardiopathie organique sous-jacente.
rhumatismale, le problme de la participation aux sports de ces
patients devient exceptionnel, dautant que la dyspne deffort Fibrillation auriculaire
constitue le plus souvent une autolimitation. Nanmoins, certains
sujets peuvent demeurer a- ou paucisymptomatiques leffort Fibrillation auriculaire idiopathique permanente
malgr une lvation franche de la pression capillaire (PCP) et de la
Aprs chocardiogramme, test deffort et si possible Holter sur le
pression artrielle pulmonaires (PAP) :
terrain, des activits modres (IB) sont souvent possibles avec ou
rtrcissement mitral peu serr : PCP infrieure 20 mmHg ou sans mdications, parfois seulement de type IA (faible intensit).
PAP infrieure 35 mm leffort, surface doppler suprieure
1,5 cm2, sujet asymptomatique : tous les sports sont autoriss ; Fibrillation auriculaire sur cardiopathie
rtrcissement mitral moyennement serr : PCP infrieure La tolrance leffort est limite, value par les mmes moyens
25 mmHg ou PAP infrieure 50 mm, surface doppler suprieure que pour la fibrillation auriculaire idiopathique. En rgle, seuls sont
1 cm2, sujet a- ou paucisymptomatique leffort : sont autoriss les possibles des sports de type IA (faible intensit) avec exclusion des
sports de la classe IA, voire au cas par cas IB (excluant les efforts activits risque de collision en cas de traitement anticoagulant.
dynamiques intensifs), avec prudence accrue en cas de fibrillation
auriculaire ; Fibrillations auriculaires paroxystiques
rtrcissement mitral serr : PCP suprieure 25 mmHg ou PAP Lorsque les fibrillations auriculaires paroxystiques justifient un
suprieure 50 mm, surface doppler infrieure 1 cm2 : aucun sport traitement antiarythmique au long cours, la participation aux sports
autoris en attente de commissurotomie ou de remplacement intensifs (III et/ou C) et/ou risque (nomenclature franaise) nest
valvulaire. autorise quaprs test deffort, Holter et chocardiographie et
6 mois sans accs.
Atteinte tricuspide
Le rtrcissement tricuspide est rare et peut accompagner un Flutter auriculaire
rtrcissement mitral rhumatismal. Les dcisions dcoulent de
Les flutters auriculaires qui nont pu tre dgrads en fibrillation
lvaluation du rtrcissement mitral.
auriculaire sont rares. Il existe presque toujours une cardiopathie
Linsuffisance tricuspide est moins rare, secondaire une HTAP
sous-jacente. La conduite tenir est la mme que pour les
et/ou une dilatation du ventricule droit (VD), exceptionnellement
fibrillations auriculaires.
un RAA, mais de plus en plus une endocardite (toxicomane). Les
indications concernant les insuffisances tricuspides secondaires Le flutter paroxystique est valu comme la fibrillation auriculaire
dpendent de leur cause : paroxystique. Cependant, chez de jeunes sportifs en bonne sant,
un flutter paroxystique peut rpondre un simple mcanisme vagal,
une insuffisance tricuspide primitive asymptomatique, fonction sans signification pjorative.
VD conserve, sans lvation des pressions intracavitaires nest pas Les mthodes ablatives sont conseilles en cas de flutter rcidivant,
une contre-indication la pratique du sport ; mal tolr, a fortiori sil est dclench par lactivit physique.
une insuffisance tricuspide primitive symptomatique et/ou avec
lvation des pressions intracavitaires et/ou altration de la fonction Tachycardies jonctionnelles
VD bnficiera dune rparation chirurgicale avant reprise du sport.
Les tachycardies jonctionnelles sont le plus souvent trs bien
Atteinte plurivalvulaire tolres, touchent des sujets jeunes, sans cardiopathie et sont
rarement dclenches par un effort.
Cest en gnral une contre-indication la pratique du sport, sauf
parfois de type IA, voire IB. Lvaluation et les dcisions se font Le sport est autoris, sauf les activits risque ou en solitaire jusqu
comme pour les atteintes monovalvulaires. certitude de lefficacit dun traitement prventif.
Les tachycardies jonctionnelles mal tolres, avec malaises ou
Atteinte valvulaire opre syncopes et/ou dclenches par leffort et/ou avec cardiopathie
La dmarche dcisionnelle est semblable celle des valvulopathies sous-jacente nautorisent les sports intensifs (III et/ou C) quaprs
non opres. Les points particuliers sont les suivants : traitement efficace mais non les sports risque (nomenclature
franaise).
sous anticoagulant, les activits risque de collision sont
interdites, de mme les activits intensives pendant les 6 mois qui Prexcitations ventriculaires [93]

suivent toute sternotomie ;


Le risque de mort subite est rare mais possible par fibrillation
lvaluation leffort est primordiale aprs limplantation dune
ventriculaire en cas de fibrillation auriculaire conduisant rapidement
valve prothtique, car au-del de 120-130 pulsations, les prothses
aux ventricules par le fait dune priode rfractaire effective courte
sont hmodynamiquement moins performantes quau repos ;
de la voie de prexcitation. Devant la non-prdictibilit dun tel
les efforts statiques intensifs (III) restent contre-indiqus ; vnement, la prudence est de mise en cas de pratique de sports
en dfinitive : la reprise dactivits physiques dpend en premier risque, mme chez les patients asymptomatiques. Tout sujet atteint
de la fonction VG. Lamlioration fonctionnelle franche doit dun syndrome de prexcitation et pratiquant le sport doit subir un
autoriser la quasi-totalit des patients renouer avec des activits test deffort et un Holter annuels.
de faible intensit dynamique et statique et un certain nombre de Leffort na jamais dclench de tachycardie paroxystique. Lexamen
sports dintensit dynamique modre leve. clinique, lchocardiogramme et le Holter sont normaux, le test

10
Cardiologie Cur et sport 11-052-C-10

deffort est maximal normal, a fortiori si laspect de prexcitation Un BAV I asymptomatique isol, aprs Holter et test deffort
disparat au cours de leffort : le sport est autoris librement. normaux, ninterdit pas le sport.
Nous conseillons personnellement, mme dans ces cas, la
confirmation de labsence de priode rfractaire effective courte par Bloc auriculoventriculaire II
une tude lectrophysiologique si le sujet est un professionnel ou
Priodes de Wenckebach : accompagnant un syndrome du cur
veut le devenir ou sil dsire pratiquer un sport risque (selon la
dathlte, elles disparaissent leffort ; asymptomatiques, isoles,
nomenclature franaise) ou risque en cas de syncope (classification
aprs confirmation par Holter et test deffort indiquant quil nexiste
de Bethesda).
pas de trouble conductif dun plus haut degr, elles ninterdisent
Une tude lectrophysiologique est indique chez les sujets pas le sport ; accompagnant une cardiopathie et associes au Holter
symptomatiques (la tachycardie paroxystique dfinissant le des troubles de la conduction dun plus haut degr, les dcisions
syndrome de Wolff-Parkinson-White), a fortiori si les tachycardies dpendent de ces anomalies.
sont dclenches par leffort.
Des ondes P bloques (Mobitz II) sont possibles dans le cadre dun
Si, en fibrillation auriculaire, lespace RR le plus court est infrieur syndrome du cur dathlte dont le diagnostic doit tre certain.
300 ms et la priode rfractaire effective de la voie accessoire Sinon, elles doivent tre values comme un BAV III.
infrieure 200 ms, le risque thorique de fibrillation ventriculaire
est possible et les sports risque et en solitaire sont interdits. Bloc auriculoventriculaire III
Si la priode rfractaire effective est longue, suprieure 220 ms,
Un BAV III acquis doit tre appareill. La participation des
et lespace RR le plus court en fibrillation auriculaire suprieur
activits intensives (III et/ou C) est alors thoriquement possible
300 ms, le risque de fibrillation ventriculaire est exclu et lattitude
aprs valuation par test deffort et si possible Holter sur le terrain
vis--vis du sport est la mme que pour les autres tachycardies
mais les sports risque de collision sont interdits.
supraventriculaires (cf supra).
BAV III congnital. Labsence de symptme et de cardiopathie,
Patients traits. Les sujets traits dont la priode rfractaire
une rponse correcte leffort autorisent les sports, mme intensifs.
effective sest allonge au-del de 220 ms et lespace RR le plus court
en fibrillation auriculaire au-del de 300 ms, peuvent tre autoriss Aprs appareillage, labsence de symptmes et de cardiopathie,
la pratique des sports IB, voire IC, excluant les sports risque et avec rvaluation priodique par Holter et test deffort sassurant
en solitaire. dune rponse correcte de la squence auriculoventriculaire et de la
Les mthodes ablatives autorisent et autoriseront de plus en plus rponse ventriculaire leffort, autorise souvent des activits
llargissement, sinon la gnralisation, de la pratique des activits dintensit modre leve, excluant celles risque de collision ou
intensives et/ou risque. en cas de syncope. Sinon, seules les activits dintensit faible
modre sont autorises.
[93]
TROUBLES DU RYTHME VENTRICULAIRES (7)
Bloc auriculoventriculaire induit par leffort
Extrasystoles ventriculaires
Isoles, sans cardiopathie sous-jacente, disparaissant leffort, elles Un BAV induit par leffort est rare, dorigine ischmique ou
autorisent le sport librement. dgnrative. Le sport intensif (III et/ou C) ou risque si syncope
est interdit jusqu rvaluation aprs appareillage.
Chez un sujet apparemment sain, lapparition ou laggravation
dextrasystoles ventriculaires leffort ne traduit pas forcment une
cardiopathie sous-jacente mais nautorise la pratique dactivits
QT long
intensives quaprs limination dune cardiopathie ischmique ou Le risque de mort subite leffort par torsade de pointe tant rel
dune atteinte de la fonction VG. dans les formes authentiques de syndrome du QT long, toute
En cas de cardiopathie connue, lapparition ou laccentuation pratique sportive est contre-indique, sauf lgre (IA).
leffort dextrasystoles ventriculaires interdit les sports intensifs,
lvaluation se faisant aprs test deffort et si possible Holter sur le Blocs de branche
terrain.
Bloc de branche droit
Tachycardies ventriculaires
Isol, sans cardiopathie sous-jacente, aprs valuation, chographie
Une tachycardie ventriculaire idiopathique bnigne ninterdit pas
cardiaque, Holter, test deffort : sport librement autoris.
le sport : patient ou sujet asymptomatique, sans cardiopathie
dcelable, test deffort et V O 2 dun bon niveau,
Bloc de branche gauche
chocardiogrammes de repos et de stress normaux, absence de
potentiels tardifs, critres ECG de bnignit de la tachycardie Un bloc de branche gauche peut masquer une cardiopathie
ventriculaire, dont une FC infrieure 150/min. ischmique. La participation aux sports autres que ceux de la classe
IA (faible intensit, sans risque de collision ou en cas de syncope)
linverse, une tachycardie ventriculaire deffort survenant sur
nest autorise quen labsence de symptme, aprs test deffort
une cardiopathie organique connue interdit les activits intensives
maximal normal dun bon niveau avec contrle scintigraphique,
ainsi que du groupe risque si syncope.
Holter, voire chographie de stress.
Les activits de faible intensit (IA) peuvent tre autorises, en
fonction de la cardiopathie causale, en labsence de rcidive de Bloc de branche apparaissant leffort
trouble du rythme ventriculaire sous traitement.
[93]
Bloc de branche gauche
TROUBLES DE LA CONDUCTION
Sa signification est discute. Bory et al ont rapport six cas de
Bloc auriculoventriculaire I prcordialgie deffort avec bloc de branche gauche contemporain
Un espace PR suprieur 0,20 s peut reflter un syndrome du cur sans tiologie dcelable ni volution dfavorable. En revanche, sur
dathlte. Il se normalise leffort. les 11 cas de Wayne et al, huit avaient une cardiopathie ischmique,

11
11-052-C-10 Cur et sport Cardiologie

deux une myocardiopathie et un seul un cur normal. Pour Vasey Stnose serre avec gradient suprieur 40 mmHg : sport interdit
et al, la probabilit de cardiopathie ischmique est grande si le bloc en attente de chirurgie.
de branche gauche apparat pour une FC infrieure 125/min. Stnose moyennement serre : gradient infrieur 40 mmHg : sont
autoriss les sports de la classe IA (faible intensit), voire IB ou IIB
Bloc de branche droit (intensit dynamique faible, statique modre) si le test deffort est
Sur les cinq cas de Wayne et al, quatre relevaient dune cardiopathie normal et en labsence dHVG ou de trouble du rythme
ischmique et les trois patients de Boran et al avaient une stnose de ventriculaire.
linterventriculaire antrieure proximale. Stnose aortique opre. Si le gradient transvalvulaire reste faible
et le test deffort maximal normal dun bon niveau physique : sport
Hmiblocs libre, hormis ceux risque de collision en cas de prothse et de
Les hmiblocs deffort sont lis une ischmie transitoire avec en traitement anticoagulant. Les activits sont limites en cas de
rgle une stnose proximale de linterventriculaire antrieure pour gradient suprieur 20 mmHg, de trouble du rythme, de
les hmiblocs antrieurs, de la coronaire droite, isole ou associe dysfonction VG lchographie et surtout dun test deffort anormal
des atteintes du rseau coronaire gauche, en cas dhmibloc (ischmie ECG, mauvais profil tensionnel, faibles capacits).
postrieur [56].
CORONAIRE ANORMALE
Labsence de sries suffisantes et la variabilit du substratum
anatomique, cardiopathie ischmique, cardiomyopathie, cur La naissance anormale de la coronaire gauche le plus souvent du
normal... ne permettent pas dadopter une attitude rgle vis--vis sinus de Valsalva droit, puis son trajet entre le tronc de lartre
des blocs de branche apparaissant leffort. La 26e confrence de pulmonaire et laorte peuvent se rvler par une mort subite
Bethesda na pas abord le problme. Nous pensons quune trs sportive [13] . Il peut sagir dune anomalie de naissance de la
grande prudence est de mise avant dautoriser des activits coronaire droite. Une chirurgie de pontage est alors indique et dans
intensives (III et/ou C) ou risque si syncope et quune les formes ne relevant pas dune athrosclrose mais dune exclusive
scintigraphie myographique est obligatoire en cas dhmibloc anomalie de naissance, des activits physiques peuvent tre reprises
deffort. normalement [80].

STNOSES PULMONAIRES
Cardiopathies congnitales [93] La diffrence majeure avec les stnoses aortiques est la faible
propension lvolutivit des stnoses pulmonaires. Dautre part, le
SYNDROME DE MARFAN traitement a t transform par les techniques de valvuloplastie
percutane.
Quil y ait ou non une atteinte aortique patente, les sports risque
de collision sont de principe interdits. Gradient transvalvulaire infrieur 30 mmHg : aucune limitation.
Une dilatation de la racine de laorte et/ou de laorte ascendante Gradient suprieur 30 mmHg : valvuloplastie percutane.
contre-indique galement les efforts importants (III et/ou C), voire Un gradient suprieur 50 mmHg et/ou une dysfonction VD
mme les sports de faible intensit (IA). Les sujets sans atteinte limiterait le sport ceux de la classe IA (faible intensit, dynamique
aortique peuvent participer des activits de type IA, IB, IC : et statique).
intensit dynamique modre leve, statique faible.
SHUNTS GAUCHE-DROITE (OPRS)
COARCTATION AORTIQUE (OPRE)
Communication interauriculaire
Le seul problme est celui dune HTA rsiduelle. En son absence,
Exceptionnellement cause dHTAP chez lenfant, une
confirme par test deffort, les activits physiques sont librement
communication interauriculaire opre doit tre considre comme
autorises, y compris avec risque de collision, 1 an aprs
gurie et tous les sports sont autoriss, y compris ceux risque de
lintervention.
collision, 6 mois aprs la chirurgie.
Une HTA rsiduelle doit tre traite et rgulirement rvalue par
Parfois, il existe une dysfonction sinusale, ne gnant
test deffort. En fonction de celui-ci et en labsence datteinte des
quexceptionnellement ladaptation leffort.
organes cibles, lautorisation se limite des sports peu intensifs (IA),
en vitant seulement les contraintes statiques (III, voire II). Dans ces Communication interventriculaire
cas, des activits physiques rgulires en endurance participent au
traitement mme de lHTA. Opre avant le stade dHTAP, la gurison est de rgle et les activits
sportives librement autorises. De mme pour les formes avec shunt
rsiduel sans HTAP, mais avec rvaluation rgulire. En revanche,
STNOSES AORTIQUES
les formes opres tard avec HTAP rsiduelle ne se verront
Lvaluation dune stnose aortique congnitale nest jamais simple : autorises que les sports de faible intensit (IA), voire interdire toute
il existe un risque de mort subite, la stnose saccentue souvent avec activit physique mme de faible intensit (syndrome
lge, les interventions palliatives sont insuffisantes pour restaurer dEisenmenger).
une dynamique normale, les remplacements valvulaires par
bioprothse sont la certitude davoir rintervenir et les Canal artriel
remplacements valvulaires par valve prothtique ncessitent un
Aucune limitation, hormis les exceptionnels cas avec HTAP
traitement anticoagulant vie et ont souvent un lourd
rsiduelle.
retentissement psychologique sur lenfant et son entourage.
Bicuspidie simple ou stnose aortique mineure asymptomatique SHUNTS DROITE-GAUCHE
avec un gradient ventriculoaortique infrieur 20 mmHg, fonction Une cardiopathie congnitale cyanogne contre-indique le sport. Des
VG normale lchographie et test deffort normal : sport librement activits faibles (IA) sont possibles dans certaines formes peu
autoris. cyanognes.

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Cardiologie Cur et sport 11-052-C-10

Ttralogie de Fallot Femme, enfant, adolescent,


Le rsultat peut tre excellent et dans ces cas, le sport autoris sans sujet g
restriction si : absence de shunt rsiduel ou rapport des dbits
infrieur 1,5, fonction ventriculaire normale, gradient systolique FEMME
pulmonaire infrieur 30 mmHg, absence dinsuffisance pulmonaire Les bnfices cardiovasculaires dactivits physiques rgulires sont
significative, pression intra-VD normale (systolique infrieure ou superposables ceux de lhomme [55], avec quelques nuances ; par
gale 40 et diastolique infrieure ou gale 8), rapport exemple, lAmerican College of Sports Medicine (ACSM), dans ses
cardiothoracique infrieur 0,55, test deffort normal avec bonne indications de test deffort, place la barre 40 ans pour lhomme et
VO2max, absence de trouble du rythme ventriculaire. Sinon, la 50 ans pour la femme.
limitation nautorise que les activits de faible intensit (IA) ou Ce paragraphe na sa raison dtre que pour rappeler, chez les
modre (IB ou IIA) avec rvaluation annuelle. sportives pratiquant intensivement, le risque de la triade
associant dsordres alimentaires, amnorrhe et ostoporose, dont
Transposition des gros vaisseaux les consquences terme, cardiovasculaires ou autres, ne sont pas
lucides [95]. Aussi : que le risque thrombotique peut tre accru
Le rsultat fonctionnel est souvent moins bon aprs intervention de lorsque sassocient dshydratation et pilule contraceptive. Enfin :
Mustard et Senning, parfois grev par des troubles du rythme que lon peut escompter un bnfice secondaire un entranement
supraventriculaires. Il est encore trop tt pour connatre les physique chez les femmes atteintes dun syndrome X (angor deffort,
squelles fonctionnelles de la dtransposition artrielle (Pernot). test deffort positif, coronarographie normale) [30] , celui-ci se
Aprs intervention de Fontan, des activits IA sont en rgle caractrisant par un abaissement du seuil de la douleur leffort li
possibles, voire dintensit modre. Pour cela, les recommandations un dconditionnement physique.
des participants la 26e confrence de Bethesda sont : test deffort
dun bon niveau, absence de trouble du rythme tant au repos qu ENFANT, ADOLESCENT
leffort ou lors dun contrle Holter des 24 heures, pas dinsuffisance Cette catgorie dge est peut-tre celle o le dpistage dun risque
cardiaque, ni datteinte significative de la fonction VG, pas de cardiovasculaire leffort est le plus problmatique. Premire
dsaturation infrieure 80 % leffort. raison : les malformations congnitales ont t opres ou sont
connues, ou supposes telles. Deuxime raison : ce nest pas encore
lge de la cardiopathie ischmique, cause de 90 % de la totalit des
Transplantation cardiaque [17] morts subites sportives aprs 35 ans. Troisime raison : toutes causes
confondues, une mort subite sportive est exceptionnelle. Ces trois
La radaptation cardiaque est un lment primordial, tant raisons scurisantes peuvent favoriser un examen pralable...
bcl, voire labsence de tout examen. Quatrime raison : il nest pas
psychologique que physique chez tout transplant. Cependant, du
possible, en temps, en cot, dinstaurer pour tous les jeunes des
fait de sa dnervation, le transplant a perdu certaines capacits
examens sophistiqus pralables la pratique sportive (ECG, test
dadaptation leffort : le dbit cardiaque deffort est altr la fois
deffort, chocardiographie... mdecins expriments...). En cas
par une diminution du volume systolique et de la FC maximale. La
danomalie connue, se rfrer aux recommandations de la
rponse un effort immdiat est retarde : bien que la FC de repos
26e confrence de Bethesda [93]. En cas dexamen clinique normal,
soit suprieure celle des curs non dnervs, lacclration est
dabsence de signe fonctionnel anormal ou dantcdent familial, de
diffre leffort, ladaptation reposant alors surtout sur
normalit de lauscultation du cur, de la palpation des artres, de
laugmentation du volume systolique, insuffisante pour viter une
la PA : sport libre. En cas de souffle cardiaque : le cardiologue sait
moindre lvation de la V O 2 et latteinte prmature du
distinguer un banal souffle anorganique de lenfance des souffles
mtabolisme anarobie lactique. En deuxime phase de leffort, la
organiques. Toutefois, chez ladolescent et en cas de sport comptitif
FC sacclre, dpendant de laugmentation des catcholamines
et/ou de haut niveau, une chographie cardiaque peut rassurer.
priphriques et continue crotre aprs arrt de leffort. Le temps
de rcupration est allong. En cas dantcdents familiaux prcoces, ou de signes fonctionnels
anormaux (essoufflement, difficults de rcupration, palpitations, a
La PA deffort est souvent leve, surtout la diastolique, chez des fortiori si douleurs ou malaise ou syncope) : avis spcialis
patients souvent hypertendus aprs transplantation. Les rsistances cardiologique. La mort subite sportive de ladolescent est
artrielles priphriques des transplants sont leves au repos. exceptionnelle. Van Camp et al [91] ont suivi 3 millions de jeunes
Llvation de la postcharge contribue gner la performance sportifs pendant 10 ans. Ils ont relev 160 dcs (moyenne : 16 par
ventriculaire gauche. Dautre part, laugmentation du retour an) chez 146 garons et 14 filles dont 100 de cause cardiovasculaire
veineux, contemporain du dbut de lexercice, non accompagne (92 garons, 8 filles) : 51 CMPH, 5 CMPH probables,
dune lvation suffisante de la FC, aboutit une lvation de la 5 cardiomyopathies dilates, 16 coronaires anormales,
pression et du volume tldiastoliques ventriculaires gauches qui ne 3 athrosclroses coronaires prmatures, 7 myocardites,
sattnuent quavec une acclration suffisante du cur. Enfin, il 6 rtrcissements aortiques congnitaux. Un seul dcs attribu un
nest pas observ daugmentation du volume djection systolique prolapsus valvulaire mitral ou une dysplasie du VD.
(pas de diminution du volume tlsystolique). Mme en labsence Lexamen pralable la comptition est finalement dcevant. Dans
de raction de rejet, le cur transplant est diminu dans ses une srie de 130 jeunes athltes examins avant leur dcs [61], un
fonctions tant systolique que diastolique. Ajoutons que les thrapies seul fut dclar inapte en raison dun syndrome de Marfan (il passa
immunodpressives ont, elles aussi, un rle dltre sur les outre et mourut 6 mois plus tard) et chez 15 autres, un avis spcialis
adaptations cardiovasculaires leffort. fut demand (ECG, chographie cardiaque) aboutissant une
Cest dire limportance de la radaptation en endurance, jogging, interdiction du sport chez 7 dentre eux. Ainsi, sur 130 sportifs,
natation, cyclisme, associe une radaptation en rsistance elle seulement 8 diagnostics (6 %) exacts pr mortem furent ports. La
aussi trs modre, progressive, rvalues frquemment avec sensibilit, la spcificit et le cot dune anne de survie sauve pour
priodes dchauffement trs progressives et en vitant toute chacune des trois mthodes usuelles dexamens pralables la
comptition ou esprit de comptition. comptition ont t valus [34] :

13
11-052-C-10 Cur et sport Cardiologie

examen clinique seul : spcificit 98 %, sensibilit 6 %, 84 000 $ ; Diurtiques et btabloqueurs [40, 70].
Les deux classes thrapeutiques les plus anciennes, les plus
ECG : spcificit 85 97 % (variant selon les critres
prescrites et, encore rcemment, celles par lesquelles devrait tre
d anomalies ), sensibilit 70 %, 44 000 $ ;
instaur tout traitement antihypertenseur, les diurtiques et les
chocardiogramme : spcificit 100 %, sensibilit 80 %, 200 000 $. btabloqueurs, sont interdites en comptition. Leur prescription chez
Ceci permet de conclure quun ECG au moins une fois nest peut- un sportif de comptition est cependant souvent possible, mais sous
tre pas du luxe mais que, ne serait-ce que pour des motifs conditions. Se renseigner avant de prescrire !
conomiques, lchographie de routine nest pas envisageable. Les motifs de base sont que les diurtiques peuvent masquer des
substances interdites ou faire perdre artificiellement du poids et les
btabloqueurs diminuer le stress ou le tremblement nfaste dans
SUJETS GS
certains sports ne faisant pas appel une activit musculaire
Le dclin cardiovasculaire est inexorable, linaire, ses consquences intensive (tir, saut ski, etc).
semblables celles de la pathologie. Les diurtiques peuvent tre cause de dshydratation,
Au niveau cardiaque : le facteur n 1 est labaissement de la FC dhypokalimie, donc : contre-performance, crampes, coups de
maximale associ un dysfonctionnement diastolique (remplissage, chaleur, rhabdomyolyse, arythmie cardiaque. Leur prescription
compliance). Le cur grossit (big is bad) : les myocytes diminuent long terme ninflue pas sur la FC et le dbit cardiaque.
en nombre mais leur taille augmente par infiltration de calcium, Les btabloqueurs sont des antidopants de la performance puisquils
collagne, graisse, fibrose, amylose. 75 ans, ne survit que 10 % du limitent les efforts maximaux par le blocage de la FC et du dbit
stock des cellules sinusales. cardiaque. Ainsi, doit-on viter de les prescrire dans certains sports
risque : plonge sous-marine, alpinisme. En revanche, pour les
Au niveau artriel : augmentation de la rigidit, diminution de
efforts sous-maximaux, leur effet est protecteur : FC de repos plus
llasticit (importante sur laorte ascendante), la PAS slve. La basse, acclration moins rapide pour un effort donn, rcupration
pression artrielle en oxygne (PaO2) sabaisse de 4 mmHg par plus rapide. La prolongation de la diastole et la meilleure perfusion
dcennie : de 90 mmHg 30 ans, elle nest plus que de 75 mmHg coronaire en font les antihypertenseurs de premire intention chez
80 ans. La baisse de la VO2, denviron 10 % par dcennie entre 30 et les hypertendus coronariens. Du fait de grandes variations
80 ans, est secondaire plus la dtrioration priphrique que interindividuelles de la rponse un btabloqueur de la FC et de la
cardiaque. Ici rside le secret de lnorme bnfice dactivits PA leffort, un test deffort sous traitement est toujours demand.
physiques rgulirement entretenues. Le dclin cardiovasculaire est On donne la prfrence un btabloqueur cardioslectif dnu
donc freinable [63], avec ses consquences non seulement dans ce dactivit sympathomimtique intrinsque chez le coronarien.
domaine, mais aussi de qualit de la vie, de maintien de Surveillance de principe de la FC, lECG, la kalimie et la glycmie.
lindpendance, de moindre risque de chute [4]. On peut esprer une
Strodes anabolisants.
amlioration de la VO2 max et de la charge de travail possible de 20
Risques : HTA, remodelage ventriculaire, ischmie myocardique,
30 %, un abaissement de la FC de repos de 10 % et bien entendu,
insuffisance cardiaque, dcs. Les effets dltres persistent
un frein aux facteurs de risque traditionnels : HTA, lipides, diabte,
longtemps aprs larrt de la prise et peuvent tre cause de mortalit
obsit, voire tabac.
retarde [86].
85 ans, une VO2 de 18 mL/min/kg chez lhomme, 15 chez la Latteinte artrielle, bien tudie chez les adeptes de la musculation
femme est un garant dautonomie, soit un gain en qualit de vie (o cette forme de dopage est autorise !) se traduit par une
chiffrable de 10 20 ans. augmentation de lpaisseur intima-mdia carotidienne, une
altration de la ractivit artrielle [78]. Avec quelles consquences ?
Hormone de croissance.
Dopage. Mdicaments. Risques : intolrance au glucose, baisse du HDLC, insuffisance
cardiaque (?) [20].
Tous les produits dopants sont des mdicaments (sauf, encore ?, la rythropotine, hmoglobine rticule.
cratine interdite de vente en France mais... non considre comme Risques : lvation de lhmatocrite, HTA, accidents
un dopant) souvent pris par les sportifs sans surveillance thromboemboliques (pulmonaires, coronaires, crbraux),
mdicobiologique et des doses sans limite (voire plus de 100 fois ventuellement mortels [3].
la dose thrapeutique). Bta-2-agonistes.
Risques : tachycardie, troubles du rythme, HTA.
Bien que ceci ne concerne a priori que les sportifs professionnels,
donc une frange de sportifs limits en nombre et suivis par des phdrine.
mdecins dits du sport (qui sont souvent les pourvoyeurs ou tout Risques : vasoconstriction, tachycardie, HTA.
au moins les complices), en cas de complication cardiovasculaire Cocane.
secondaire lusage de produit dopant, cest au cardiologue quil Risques : spasme coronaire, infarctus, troubles du rythme
est fait appel, sans lui avouer la vrit car si le dopage est ventriculaire (allongement du QT), HTA, thromboses.
institutionnalis dans la majorit des sports, il est tout aussi Drivs nitrs (pris pour diminuer le temps dchauffement ou
institutionnalis de ne jamais avouer. lui dvoquer un dopage avant un sprint).
possible en prsence dune manifestation cardiovasculaire Risque : hypotension.
inattendue chez un sportif. Statines.
Dautre part, les mdicaments peuvent tre pris par des sportifs de Risque : crampes, douleurs musculaires voire rhabdomyolises,
loisir dans un but strictement thrapeutique. Nous en rappelons surveiller les CPK (prise de sang faite le lendemain dune journe
brivement les effets cardiovasculaires possibles. sans sport).

14
Cardiologie Cur et sport 11-052-C-10

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11-052-C-10 Cur et sport Cardiologie

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16
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 26-200-A-10

26-200-A-10

Handicap et sports
JB Piera
D Pailler
JC Druvert
Rsum. Le sport, pour les handicaps physiques et visuels, se prsente sous de multiples aspects aux
objectifs complmentaires. Pour le plus grand nombre, il sagit de profiter de bnfices physiques,
psychologiques et sociaux dterminants. Pour les enfants handicaps physiques, lintgration prvue par la
loi en milieu scolaire normal est de mieux en mieux applique. Aprs la survenue dun handicap, lactivit
physique et sportive est un excellent outil de rducation et de radaptation. Toutes les personnes
handicapes peuvent pratiquer de nombreux sports, de loisirs ou de comptition. Certains accdent un trs
haut niveau de performances sportives. Qui dit comptition dit classification pralable pour harmoniser les
chances. Les handicaps visuels comme les trs grands handicaps peuvent galement pratiquer des activits
adaptes.
2002 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : handicap, handicap physique, handicap visuel, amput, sports, fauteuil roulant.

Introduction sport-rducation . En effet, dans les matriel adapt. Dans ce monde de loisirs,
centres de rducation, linitiation aux lintgration parmi les valides se fait plus
Faire du sport nest pas plus exceptionnel activits sportives occupe une place facilement, et le sportif handicap, sil ne
pour un handicap physique que pour un privilgie parmi les moyens de passe pas encore inaperu, suscite moins
valide, et les motivations sont les mmes : radaptation, et lon peut parler de sport- dtonnement. Il nen demeure pas moins
satisfaire le besoin de mouvement, sintgrer thrapie comme on parle de kinsithrapie vrai quun maximum de prcautions
dans une quipe, se faire plaisir, valoriser ou dergothrapie. spcifiques du handicap doivent tre prises
son image. Bien connu galement, parce que maintenant pour viter les accidents, et que des aides
mieux mdiatis, le handisport de comptition, matrielles humaines sont encore
Les handicaps physiques ne font pas du indispensables pour les moins autonomes.
sport parce quils sont handicaps, mais avec ses rencontres internationales de trs
parce quils en ont envie, et persvrent haut niveau, ses multiples disciplines Laspect sport en milieu scolaire est moins
parce quils russissent. Ils savent aussi que passionnantes, et surtout ses authentiques bien connu des enseignants et des
la pratique sportive leur permet une grands champions. Lapothose du thrapeutes en gnral, comme du grand
meilleure forme physique et psychologique, handisport de comptition se fait public. La pratique de lducation physique
qui les place en bonnes conditions pour naturellement loccasion des Jeux et sportive est pourtant un droit et une
vaincre les obstacles dus leur dficience ou paralympiques, et ceux de Sydney en 2000 obligation pour tous les jeunes handicaps.
lenvironnement, et russir leur insertion ont connu un succs clatant. Ces Jeux, qui Cet enseignement doit tre assur par tous
sociale. ont regroup plus de 4 000 athltes venant de les tablissements scolaires selon des
128 pays, ont t retransmis dans le monde mo d a lit s p r c is e s , f a v or is a n t a in s i
entier. Au-del des exploits raliss, on lintgration au quotidien dans le cursus des
retiendra aussi de ces rencontres au plus tudes. Connatre et pratiquer selon ses
Des aspects diffrents moyens est une obligation lgale pour les
h a u t n i v e a u t e c h n i q u e , l e s p ro g r s
pour des objectifs exceptionnels accomplis dans le jeunes handicaps.
complmentaires handimatriel sportif, quil sagisse de
machines rouler ou de prothses
Laspect le mieux connu dans les milieux de restitution dnergie. On retiendra enfin la Des bnfices physiques,
mdecine physique et de radaptation est le ncessaire intgration avec les valides, ne psychologiques
serait-ce que pour les entranements au haut et sociaux dterminants
niveau.
Autre aspect, le sport loisir, et plus
Jean-Bernard Piera : Professeur des Universits, prsident de la particulirement les sports de nature. BNFICES PHYSIQUES
commission mdicale Handisport.
Dominique Pailler : Mdecin fdral national Handisport. Ceux-ci suscitent un engouement de plus en Ce sont les mmes que pour les valides :
Jean-Claude Druvert : Mdecin du suivi des sportifs de haut niveau plus vif, car ils se pratiquent sans relles gain de force musculaire et de souplesse
Handisport.
Fdration franaise Handisport, 42, rue Louis-Lumire, 75020 Paris,
contraintes de performances, et bnficient articulaire, meilleure coordination gestuelle,
France. des progrs techniques raliss dans le et surtout plus grande rsistance la fatigue.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Piera JB, Pailler D et Druvert JC. Handicap et sports. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine
physique-Radaptation, 26-200-A-10, 2002, 18 p.
26-200-A-10 Handicap et sports Kinsithrapie

Ces acquis permettent dassumer au mieux les blesss mdullaires qui ont refus de Cependant, une question de fond demeure :
les activits quotidiennes, et toutes les tches participer aux activits physiques ont l e s h a n d i c a p s a m l i o re n t - i l s l e u r s
physiques de travail. Le gain de force aux continu dvaloriser leur corps. conditions physiques, psychologiques et
membres suprieurs et au tronc est Paralllement, une attitude passive et un sociales grce la pratique sportive ou
particulirement utile pour tous ceux qui se investissement minimum dans la nest-ce pas simplement les plus
voient dans lobligation dutiliser des cannes rducation avec baisse de lestime de soi entreprenants qui se mettent ou se remettent
ou un fauteuil roulant, et deffectuer leurs ont t nots. plus facilement aux sports ? La rponse est
transferts la force de leurs bras. Une autre tude publie en 2000 [29] tudie trs probablement dans lassociation de ces
Dans un autre domaine de handicap, celui les effets psychologiques de la pratique deux facteurs. Il est certain que le fait dtre
de la dficience visuelle congnitale, des sportive pour les blesss mdullaires. Les un sportif avant la survenue du handicap
tudes ont montr que les non-voyants bnfices sont-ils diffrents pour les favorise la reprise sportive. Une tude
sdentaires ont tous une insuffisance paraplgiques et les ttraplgiques, cest-- publie en 2001 [57] portant sur
musculaire, alors que les non-voyants dire selon le niveau lsionnel, sont-ils 143 paraplgiques qui pratiquent le basket-
sportifs qui pratiquent rgulirement ont diffrents selon les sports pratiqus (basket- ball, le tennis, lathltisme, le rugby en
une force comparable celle des valides. ball, courses en fauteuil roulant, tennis) et fauteuil roulant, le confirme. Cent douze de
Lexercice physique est aussi une faon selon lintensit de la pratique (de une fois ces sportifs ltaient dj avant leurs lsions.
dviter les mfaits de la sdentarit ou de plus de trois fois par semaine) ? Pour eux, les raisons dterminantes de la
limmobilit tels que lexcs de poids, la Cent seize paraplgiques et 53 ttraplgiques reprise sportive sont exprimes clairement :
dsadaptation cardiovasculaire, sont suivis et valus par autoestimation de que ces pratiques sportives fassent partie
lostoporose de non-utilisation. Plus encore, la dpression, de lanxit, de lhumeur, de du programme de radaptation ;
la pratique sportive va intervenir pour une lnergie. Les rsultats montrent que que des possibilits de pratiquer soient
meilleure quilibration de certaines lactivit sportive amliore ltat offertes par des clubs Handisport ;
pathologies, diabte par exemple. psychologique, et que les bnfices sont
dautant plus nets que lactivit physique est q u e l l e s a p p o r t e n t d u p l a i s i r, d e
Au-del du bnfice physique, on peut
intense. lamusement, une meilleure forme physique
encore attendre de la pratique sportive
et quelles permettent des comptitions.
lacquisition de nouveaux savoir-faire, quil Le groupe des pratiquants les plus assidus
sagisse de savoir rouler sur tous les chemins affiche des scores de dpression et danxit En conclusion de leurs travaux, les auteurs
en fauteuil roulant, de savoir nager, de les plus bas et des scores de vigueur plaident pour une amlioration des
savoir skier quand on est amput, monter nergtique les plus levs. Aucune programmes de radaptation dans les
cheval malgr une infirmit motrice diffrence significative nest retrouve entre t ab l i ssemen t s re c e v a n t d e s ble s s s
crbrale, de savoir escalader, naviguer, etc. paraplgiques et ttraplgiques, ni selon les mdullaires, et pour le dveloppement de
Aux avantages physiques viennent sajouter sports pratiqus. stratgies pratiques pour les encourager aux
des bnfices psychologiques et sociaux activits sportives et de loisirs : plus de
vidents, qui tiennent au : savoir faire BNFICES SOCIAUX clubs, meilleure accessibilit, etc.
comme les autres et souvent mieux que les De lexprience du suivi des sportifs de la
valides sdentaires. fdration Handisport dans leurs Intgration des handica-
entranements, leurs dplacements, leurs
comptitions tous les niveaux, nous
ps physiques en milieu
BNFICES PSYCHOLOGIQUES
Le sport aide la restructuration de limage pouvons affirmer quils sont mieux insrs scolaire
du corps et au maintien de lestime de soi. dans la socit et plus performants, que ce
soit physiquement ou socialement : Ds 1972, un groupe dtude interminis-
Cette constatation est la conclusion triel, sous limpulsion de Monique
habituellement mentionne dans la meilleure insertion dans le monde du travail,
habitude de se montrer tels quils sont, fiert Pasqualini, se donne pour objectif la
littrature par tous les auteurs, notamment participation des handicaps aux preuves
ceux tudiant des populations de blesss de leur condition de sportif.
dducation physique et sportive des
mdullaires. Une tude publie en 2000 rapporte le suivi
examens du second degr.
pendant 2 ans, sur les plans physique,
Une tude faite de 1987 1993, au centre de En 1981, a lieu la premire session
psychologique et social (examen clinique,
rducation de Montpellier [ 2 ] a suivi dpreuves aux baccalaurats avec utilisation
valuation kinsithrapique, index de
134 patients, paraplgiques ou ttrapl- de barmes adapts.
Barthel, profil psychologique, chelle sociale,
giques, qui se sont vus proposer 3 heures En 1987, la charte europenne du sport pour
classification fonctionnelle pour la pratique
par semaine dactivits sportives : natation, tous reconnat la pratique sportive comme
dun sport) de 30 personnes handicapes
tir larc, basket-ball, musculation facteur essentiel de radaptation et
ph ysi q u es n e b n fici an t p l u s du n
encadres par des professeurs dducation dintgration et souligne, pour les jeunes
programme de radaptation. Ces personnes
physique et sportive, pendant 4 mois. Au handicaps, le droit de ne pas tre exclus
vont participer une activit sportive choisie
dpart de ltude, tous les patients ont un et de voir leurs efforts rcompenss .
suivant leurs aptitudes et leurs gots :
vcu corporel dvaloris, en particulier les En 1988, lducation physique et sportive est
basket-ball pour 15 dentre eux, natation
hommes. Les ttraplgiques expriment un reconnue discipline ducative part entire, ce
pour les 15 autres. Aprs 2 ans de suivi, il
dsinvestissement de leur corps, et une forte qui la rend obligatoire pour tous, y compris
nest pas constat de gain notable de leurs
anxit la perte de toute matrise de celui- pour les handicaps (dcret du 11 octobre
possibilits de dplacement, mais une
ci. En revanche, lestime de soi nest pas 1988, arrt du 13 septembre 1989, circulaire
amlioration nette de leurs activits sociales,
modifie, et les sujets handicaps se du 17 mai 1990). Elle est sanctionne
concernant notamment leur rapport aux
considrent les mmes quavant laccident. lensemble des examens : certificats
autres, mais aussi de leurs activits
la fin de ltude : quotidiennes, domestiques et de loisirs. Le daptitude professionnelle, brevets de
les blesss mdullaires ayant suivi profil psychologique des sportifs montre un technicien, baccalaurats.
rgulirement les activits sportives ont niveau bas de dpression et un niveau lev
amlior leur vcu corporel (corps plus actif de vigueur morale. Cette tude confirme que APTITUDE A PRIORI POUR LES
et plus dsirable chez les hommes comme la pratique sportive peut apporter aux HANDICAPS
chez les femmes, et bonne intgration personnes handicapes non seulement une Larrt du 13 septembre 1989, relatif au
psychique des dficits) et leur estime de soi meilleure condition physique, mais encore contrle mdical des inaptitudes la
(valorisation par lenvironnement humain) ; une meilleure intgration sociale. pratique de lducation physique et sportive,

2
Kinsithrapie Handicap et sports 26-200-A-10

confirme le principe de laptitude a priori de 14 avril 1994, qui suggre de nombreuses Une tude publie en 1999 par JM Barbin [2]
tous les lves suivre cet enseignement. La possibilits de pratique et dvaluation porte sur le suivi de paraplgiques, soit
notion de dispense dducation physique et (barmes diffrencis), constitue une sportifs pratiquant rgulirement et de faon
sportive disparat, pour faire place celle rfrence qui aide trouver des solutions ininterrompue depuis la phase initiale, soit
dinaptitude partielle et de handicap physique. daccueil. Un contrat de formation entre non-sportifs. Les sportifs ont dvelopp une
lenseignant et llve dfinit les modalits indpendance fonctionnelle dans les activits
Quand laptitude parat devoir tre mise
de pratique et dvaluation pour les activits de la vie quotidienne (MIF [mesure
en cause, llve est soumis un examen
physiques autorises, ainsi que pour les indpendance fonctionnelle]) suprieure
mdical, par le mdecin de famille ou le
apprentissages thoriques. Trois activits celle des non-sportifs. Cest surtout pour la
mdecin de sant scolaire. Celui-ci tablit un
choisies dans les cinq domaines prvus dans rubrique Soins personnels que la
certificat mdical justifiant linaptitude
le projet pdagogique feront lobjet de diffrence est plus marque. Quarante-deux
partielle. Une inaptitude partielle est une
lvaluation. pour cent des paraplgiques sportifs sont
contre-indication empchant llve de
Lintgration peut poser problme dans totalement indpendants, contre 18 %
raliser certains exercices qui, bien qutant
certains tablissements mal adapts. Si les seulement dans le groupe des non-sportifs.
possibles, pourraient nuire sa sant. Par
exemple, un scoliotique peut sauter en conditions ne permettent pas dintgrer Connaissant cette efficacit de la pratique
hauteur, mais les chocs rpts sont llve, ltablissement nen est pas dcharg sportive, quelques centres se sont bien
prjudiciables sa colonne vertbrale. En pour autant. quips : grand gymnase, piscine, pas de tir,
revanche, bien dautres exercices lui sont Lenseignant et le chef dtablissement court de tennis, piste de plein air. Certains
autoriss comme la natation ou le tir larc. doivent : ont de plus lavantage de se trouver dans
Le certificat dinaptitude partielle doit des situations gographiques privilgies :
informer llve des possibilits de en bord de mer, en montagne prs des pistes
mentionner lincapacit fonctionnelle et contrles ;
prciser, dans le respect du secret mdical, si ou dans une campagne accueillante.
linaptitude est lie des types de linscrire lexamen terminal ; linverse, dautres centres rencontrent des
mouvement (amplitude, vitesse, charges, le faire classer par le mdecin de sant difficults par manque de place, de
postures), des types deffort (musculaire, scolaire ; ressources financires ou de personnel
cardiovasculaire, respiratoire), la d e n c a d re m e n t . P o u r t a n t , q u e l q u e s
ventuellement trouver une solution, en installations sont faciles mettre en place :
capacit de leffort (intensit, dure), des collaboration avec les parents, telle que le
situations dexercices et denvironnement une salle pour une table de tennis, un petit
confier un autre tablissement ou une gymnase pour le matriel dhaltrophilie, un
(travail en hauteur, milieu aquatique, association sportive pour sa prparation
conditions atmosphriques), etc. Les parcours dobstacles pour fauteuil roulant,
lexamen. un terrain avec panier de basket Se doter
donnes fournies par le mdecin doivent
tre claires, afin que lenseignant puisse dinstallations sportives devrait faire partie
adapter son programme. VALUATION, PREUVES du projet de tout tablissement de
DDUCATION PHYSIQUE radaptation.
Pour llve handicap physique, le ET SPORTIVE Le matriel sportif na rien de bien diffrent
mdecin de sant scolaire, ou le mdecin de Les textes qui les rgissent sappliquent de celui du valide. Quelques adaptations
la commission dpartementale de tous (arrt du 24 mars 1993 et circulaire sont ralisables par les ergothrapeutes :
lducation spciale tablit, au vu du dossier 94-137 BO n 15 du 14 avril 1995, arrt du poigne spciale et attelle de fixation pour
mdical, une attestation relative aux 25/11/95 et circulaire 95-253, BO n 46 du une raquette de tennis de table ou pour un
conditions particulires dont doit bnficier 14 dcembre 1995). Lvaluation se fait en fleuret, attelle de raidissement du bras darc
lintress, conditions qui sont applicables contrle continu par lenseignant de la pour un ttraplgique, support de membre
aux preuves dducation physique et classe. suprieur pour un myopathe Le matriel
sportive. Il tablit aussi la classification de sportif est parfois coteux, cest cependant
llve. Elle porte sur :
en utilisant du matriel de bon niveau que
la performance ; le handicap physique, tout comme le
CLASSIFICATION la matrise de lexcution ; valide, amliore sa performance et augmente
lacquisition des connaissances lies la son plaisir. Si on prend lexemple du fauteuil
Elle permet de proposer llve des
pratique physique. roulant, mieux vaut demble choisir un
niveaux de difficults compatibles avec ses
modle lger, maniable et esthtique qui
possibilits motrices et perceptives, et Si, exceptionnellement, lintgration en cours
permette une pratique sportive de qualit. Il
distingue : na pas t possible, llve sera valu par
sera aussi beaucoup plus facile manipuler
les enseignants de son tablissement sur un
les handicaps physiques (handicaps dans la vie quotidienne. Certains modles,
programme dactivits dfini en dbut
moteurs et malades organiques graves : qui ont tous les avantages du fauteuil
danne, dfaut par lInspection
cardiopathes, dficients auditifs profonds) : traditionnel, restent un prix abordable,
dAcadmie qui mettra en place des
pratiquant en fauteuil roulant, quatre suprieur cependant au tarif de
preuves ponctuelles accessibles mme aux
classes : une en fauteuil roulant lectrique remboursement des prestations sanitaires.
grands handicaps.
et trois en fauteuil roulant manuel ; Pour viter les accidents, les prcautions
pratiquant debout : trois classes ; sont toujours les mmes :
pratiquant dans leau : quatre classes ; Sport et radaptation comptence de linitiateur (ducateur
les dficients visuels : trois classes. sportif, kinsithrapeute ou ergothrapeute
La valeur des activits sportives en tant spcialement form la pratique dun
quoutil de radaptation a t prouve sport) ;
ENSEIGNEMENT EN PRATIQUE depuis des annes par diffrentes tudes [24,
Aucun contrle mdical pralable nest 26, 56]
. Lintgration en milieu ordinaire respect des rgles de chaque discipline
requis pour participer aux cours. Il dpend en grande partie du degr sportive et des consignes de scurit (un
appartient chaque quipe pdagogique dautonomie fonctionnelle retrouv aprs la exemple typique en est le tir larc) ;
doffrir llve des adaptations de son phase de rducation initiale, et lon sait que comprhension, acceptation par le
projet dducation physique et sportive, les plus actifs durant cette phase seront les handicap des consignes, et on devra tenir
pour quil soit accessible malgr les plus indpendants dans leur vie compte des sujets risques, caractriels ou
dficiences. La circulaire 94 137 BO n 15 du quotidienne. irresponsables ;

3
26-200-A-10 Handicap et sports Kinsithrapie

Tableau I. Orientation sportive selon le handicap et la valeur rducative des sports.


Amput Amput Atteinte Atteinte
IMC IMC
Para Ttra Polio membre membre Visuel membre membre volutif
debout fauteuil
suprieur infrieur suprieur infrieur
Courses ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ + ++ +

Lancers ++ + ++ + ++ + + + + +

Sauts + ++ ++ ++ + ++ +

Basket ++ + ++ ++ + ++

Ccifoot ++

Cyclisme + + ++ + + ++

quitation + + ++ ++ + + + ++ +

Escrime ++ ++ ++ + ++ + + + + ++

Foot-fauteuil ++ ++ ++

Haltrophilie ++ ++ ++ ++ + ++ ++ ++

Judo ++

Natation ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ +

Ski alpin ++ + ++ ++ ++ + + ++ ++

Ski nordique + + ++ ++ + + ++ ++

Tandem ++

Tennis en fauteuil ++ + ++ ++ + ++
roulant

Tennis de table ++ ++ ++ ++ ++ + + ++ ++ +

Tir larc ++ ++ ++ + ++ ++ + + + ++ +

Tir aux armes ++ ++ ++ + ++ ++ + + + ++ ++

Goal-ball, Tor-ball ++

En gris : recommand pour la rducation ; + : possible ; ++ : performant ; IMC : infirme moteur crbral.

connaissance parfaite des dficiences, centre est responsable des activits sportives obligatoire pour participer aux comptitions,
notamment neuropsychologiques pratiques dans ltablissement, notamment permet de bnficier dune assurance, et
(traumatiss crniens), et des contre- pendant les horaires de soins. Si le centre ncessite un certificat mdical daptitude.
indications, imposant une surveillance organise des activits lextrieur, il en sera Les clubs sportifs ou associations sportives
particulire, comme la comitialit. toujours responsable, et devra contracter une sont au nombre de 450, regroups en
En centre de rducation, lencadrement des assurance spciale. linverse, le handicap 26 comits rgionaux. Les petites
activits sportives se fait au mieux par un est responsable des activits ralises associations comportent quelques membres,
ducateur sportif, particulirement bien librement en dehors du centre avec une les grandes plusieurs centaines. Les clubs
prpar cet effet par le brevet dtat association ou isolment. Il a alors intrt proposent leurs adhrents une ou
dducateur sportif pour handicaps tre licenci la fdration franaise plusieurs disciplines avec la possibilit, pour
physiques, dans lenseignement duquel la Handisport, afin dtre couvert par ceux qui le souhaitent, de sinscrire en
fdration franaise Handisport joue un rle lassurance obligatoire couple la licence. comptition. La personne handicape qui ne
important. Lducateur sportif peut lui- prtend qu une pratique de loisir na
mme tre handicap physique. aucune obligation de se licencier
En pratique, les kinsithrapeutes gardent Organisation du sport H a n d i s p o r t , c e t t e d m a rc h e l u i e s t
une place importante au stade dinitiation pour les handicaps cependant recommande afin de pouvoir
dans la mise en place des activits physiques b n fi c i e r d e s i n s t a l l a t i o n s e t d u n
de base, utiles la rducation :
physiques en France, encadrement spcifique : conseils techniques,
renforcement des membres suprieurs, sport de comptition nouveaux matriels, exemplarit des
quilibre du tronc, maniement du fauteuil et sport de loisirs anciens.
roulant, exercices de lancer, jeux de balles La fdration franaise Handisport est
Le rle du mdecin est dabord de dpister La fdration franaise Handisport a reu dirige par un comit directeur lu pour
les exceptionnelles contre-indications, de une dlgation du ministre de la Jeunesse 4 ans, et son prsident est un handicap
faire valoir les bienfaits que lon peut et des Sports pour grer et organiser les physique. Ce comit directeur est aid dans
attendre dune pratique mesure, et de activits physiques et sportives pour les ses fonctions par une commission nationale
vaincre les rticences psychologiques. Cest handicaps physiques et visuels. Cest une des sports et une commission mdicale.
lui aussi qui assure la coordination qui fdration dirigeante, multihandicaps, Cette dernire est essentiellement compose
simpose entre les diffrents intervenants. multisports, reconnue dutilit publique, de mdecins spcialistes de mdecine
Cest enfin lui qui oriente le patient intgre au Comit national olympique physique et de radaptation ou de mdecine
handicap vers les sports qui lui sportif et membre du Comit paralympique sportive. Un mdecin responsable est
conviennent et lui apporteront le plus, en franais comme des diffrentes fdrations nomm pour chaque discipline, et constitue
terme dautonomie (tableau I). internationales de sport pour handicaps autour de lui une quipe mdicale
En matire de scurit, les problmes de physiques. Elle regroupe 14 000 licencis et spcialise comprenant des kinsithra-
responsabilit sont assez complexes. Le 25 000 pratiquants. La licence Handisport, peutes. Les rles de la commission mdicale

4
Kinsithrapie Handicap et sports 26-200-A-10

Tableau II. Les 17 sports paralympiques. Tableau III. Records mondiaux.


Athltisme Natation Course de 100 m en fauteuil roulant Classe T4 (polio 1 m inf) 1433

Basket-ball Ski alpin Classe T1 (ttra C7) 2248

Biathlon (ski de fond et tir aux Ski de fond Course de 1500 m en fauteuil roulant Classe T4 256
armes)
Classe T1 501
Cyclisme solo (route/piste) Tennis
Marathon en fauteuil roulant Classe T4 1 h 20
Cyclisme tandem (route/piste) Tennis de table
Classe T1 2 h 23
quitation Tir larc
Course de 100 m Non-voyants 1138
Escrime Tir la cible
Course de 200 m Amput tibial 2271
Haltrophilie Voile
Amput fmoral 2685
Judo
Saut en hauteur Amput tibial 1,97 m

sont nombreux : assurer le contrle Amput fmoral 1,97 m


daptitude et laide sur le terrain, participer Saut en longueur Amput tibial 6,47 m
lapplication des classifications en vue de
la comptition, assurer le suivi mdical des Amput fmoral 5,43 m
sportifs inscrits sur les listes ministrielles Natation, 100 m nage libre Classe S2 (ttra C8) 226
de haut niveau, promouvoir lhygine de vie
Classe S10 5450
auprs des sportifs, organiser des runions
dtudes et promouvoir les recherches m inf : membres infrieurs.
scientifiques sur le sport pour les handicaps
physiques, conseiller les structures fdrales sengagent dans des aventures sportives
dans le domaine mdical, informer le plus pour y chercher laboutissement de leur
grand nombre. Cest prs de 400 mdecins rve, une valorisation, ou plus
et kinsithrapeutes qui sont correspondants prosaquement une mdiatisation. Tous les
rguliers de la fdration. types de handicaps (visuels, amputs,
paraplgiques) participent ces exploits :
SPORTS DE COMPTITION
rallye-raid comme le Paris-Dakar, traverses
ocaniques la voile, ou encore escalade de
Les sports de comptition donnent lieu sommets dans les Andes. Certaines
d e s re n c o n t re s r g i o n a l e s e t d e s p ro u e s s e s a c c o m p l i e s e n q u i p e e t
championnats nationaux. Les slectionns longtemps prpares sont trs intressantes,
participent aux comptitions internationales, mais dautres suscitent quelques
championnats dEurope et du monde et aux interrogations quant aux risques encourus. 1 Ttraplgique plongeant avec un moniteur qui laide
Jeux paralympiques. Les meilleurs se voient Il en est ainsi de la pratique du delta-plane dans la propulsion. Plonge limite dans le temps et en
attribuer par le ministre de la jeunesse et en fauteuil roulant, du saut llastique profondeur (10 minutes, 10 m). Risque de baisse de la
des sports le statut de sportif de haut temprature centrale : la combinaison est indispensable.
pour les paraplgiques, de la plonge sous-
niveau, q ui leur appo rte des ai des marine pour les aveugles.
matrielles et des possibilits dadaptation le fond bien adaptes pour rpondre leur
de leur activit professionnelle (tableau II). principale demande, celle de lintgration [56].
SPORTS DE LOISIRS
Plonge sous-marine
PERFORMANCES. EXPLOITS Les sports de comptition prcits peuvent
SPORTIFS bien entendu tre pratiqus sans notion de Depuis une vingtaine dannes, les
Des performances, remarquables dans comptition. moniteurs de plonge Handisport ont acquis
labsolu, sont luvre de trs grands La fdration franaise Handisport, pour une grande exprience, que dautres pays
champions, aussi exceptionnels et rpondre lengouement de plus en plus vif europens leur demandent maintenant de
exemplaires chez les handicaps que chez pour les activits de pleine nature, organise transmettre. Les participants la douzaine
les valides. Les techniques se sont affines, des stages dinitiation, puis de pratique de stages organiss tous les ans sont des
le matriel sest perfectionn, et la slection confirme, dans 18 autres disciplines [34]. En paraplgiques, quelques ttraplgiques, des
internationale est impitoyable. Le tableau III outre, elle a institu depuis lan 2000 un amputs de membre infrieur ou de membre
indique quelques records du monde. label Espace Loisir Handisport pour les suprieur, des porteurs de squelles
Dans les sports traditionnels, le terme centres de loisirs ou les bases sportives. Ce neurologiques ou articulaires [12, 36] . Les
dexploit peut tre utilis sans rfrence au label garantit trois critres dadaptation aux stages, prcds de baptme et
spectaculaire, tant laugmentation du niveau spcificits des sportifs handicaps. Ils dapprentissage en piscine, ont lieu en
de performance est impressionnante. concernent les quipements, les encadrants Manche comme en eaux tropicales. Plusieurs
Chaque championnat du monde ou Jeux (forms au brevet dtat Handisport) et le dizaines de milliers de plonges en mer ont
paralympiques donne toujours loccasion matriel sportif, ainsi que loffre dau moins eu lieu sans accident, confirmant le bien-
dassister des exploits sportifs, o la trois activits diffrentes. fond des consignes de scurit, notamment
dficience physique passe au second plan. quant la dure et la profondeur des
La pratique dactivits sportives de vacances
Lentranement des meilleurs avec les plonges, variables en fonction de ltiologie
offre des possibilits exceptionnelles aux
valides tmoigne de leur intgration et du handicap (fig 1).
handicaps et aux valides de se rapprocher,
facilite lamlioration de leur niveau qui, au moins en thorie. En pratique, une tude
son tour, les fait reconnatre comme faisant Hand-bike
f a i t e p a r q u e s t i o n n a i re a u p r s d e s
partie du groupe. Le handicap est oubli. utilisateurs en fauteuil roulant indique que Prs de 200 personnes en France possdent
Dans les sports non traditionnels, de plus en loffre de ce genre dactivits aux handicaps un de ces engins, constitu dun sige et de
plus nombreux sont les handicaps qui reste peu importante, bien quelles soient sur trois roues de type vlo, que lutilisateur

5
26-200-A-10 Handicap et sports Kinsithrapie

les skieurs assis, lorganisation de stages


facilite la rsolution de difficults pratiques
telle que la prise des remonte-pentes sans
perturber le fonctionnement des stations.

Voile
Tous les modes de pratique sont accessibles,
de la croisire sur voilier sans amnagement
particulier, la course-croisire sur
catamaran conu pour tre manuvrable
par des paraplgiques. Certains ont ralis
des amnagements simples autorisant le
pilotage par des handicaps lourdement
atteints, comme des ttraplgiques ou des
4 Piloter avec une paralysie de plexus brachial. myopathes.
2 Le hand-bike, tricycle propulsion manuelle, permet
denvisager la randonne familiale. Sports ariens
Q u e l q u e s a ro c l u b s o n t d e s a v i o n s
amnags, dont les commandes sont
uniquement manuelles. Laccs au cockpit
peut poser problme pour les paraplgiques.

Randonne pdestre
Organise par des associations proches de
sites naturels, elle peut se faire en groupes
mixtes marcheurs debout, utilisateurs de
fauteuil roulant, et bien sr avec des valides.
5 Le cano-kayak ou loubli du fauteuil.
Fauteuil tout terrain (FTT)
permettant laccs des enfants qui ne
pratiquent que la quadrupdie [10]. Quelques pionniers ont import ces engins
des tats-Unis avant de sen fabriquer pour
Karting descendre les sentiers de montagne.

Cette activit est le moyen le plus simple et Badminton


le moins onreux daccder un sport
mcanique. Une vingtaine de paraplgiques Il permet de jouer avec des valides, et sert
et quelques handicaps de membre dentranement pour dautres sports de
suprieur, amputs ou paralyss de plexus raquette ou dadresse.
brachial (fig 4), courent rgulirement entre
eux. Seuls ceux qui sont capables de sortir Char voile
rapidement leur engin de la piste, en cas
Cet engin est utilisable par des
dimmobilisation, ont la possibilit de courir
paraplgiques et mme des ttraplgiques,
3 Lescalade, ici en milieu naturel, se pratique aussi avec les valides. Les fractures de ctes en
sans amnagement important. La scurit est
sur mur artificiel y compris en centre de rducation, par territoire paralys sont assez frquentes
assure par des protections vestimentaires
exemple pour les IMC. (dminralisation), provoques par les chocs
et par des harnais.
dans le baquet du fait de la force centrifuge.
Sinitier et faire quelques tours pour se
propulse par un pdalage manuel synchrone Randonne en traneau chiens
distraire sera bientt possible, grce la
entranant la roue avant. Linitiation permet d iff u s i o n d u n e n g i n c o m m a n d e s Ce mode de transport permet de lourds
rapidement daller vite et de pouvoir manuelles amovibles. handicaps de parcourir les sites
sepromener en famille. Utilis par certains
montagneux en hiver.
comme moyen de dvelopper la Cano-kayak
musculature des membres suprieurs, par
Descente de rivire ou parcours ctier, cette Golf
dautres comme mode habituel de
locomotion, le hand-bike est en plein discipline est largement ouverte, y compris Il est pratiqu par les dficients visuels, des
dveloppement. Il donne galement lieu aux ttraplgiques, avec des amnagements amputs et quelques paraplgiques.
des comptitions sur route (fig 2). trs simples, notamment des vtements
isothermes pour protger des chocs et du
Escalade froid (fig 5) [36].
Sports de comptition
Pratique en milieu naturel essentiellement Ski nautique
par des amputs, mais aussi par de jeunes La plupart sont dits paralympiques du fait
paraplgiques ou des mal-voyants (fig 3), Pratiqu essentiellement par des amputs, il de leur prsence tous les 4 ans aux Jeux
elle sest rpandue dans de nombreux donne lieu la comptition pour un petit paralympiques dhiver ou dt. Ces Jeux
centres qui ont pu installer un mur nombre. sont organiss dans les jours ou semaines
descalade dans un gymnase. Ce sport est qui suivent les Jeux olympiques et sur les
Ski alpin mmes sites.
sans risque avec le matriel actuellement
utilis, et trs apprci des jeunes quil Il constitue un loisir dhiver accessible de Les sports de comptition donnent tous lieu
valorise. Certains murs sont inclinables, nombreux handicaps, debout ou assis. Pour des championnats dEurope et des

6
Kinsithrapie Handicap et sports 26-200-A-10

valides, malgr une surutilisation du


membre sain. Pour les fmoraux, le style
diffre nettement : leur chane musculaire
postrieure (pas de triceps, ischiojambiers et
fessiers amoindris) est trs dgrade avec un
dsquilibre en faveur des plans antrieurs,
ce qui induit des compensations [ 4 4 ] .
Lextension de hanche tant limite par
lemboture, lamplitude de la foule est
rduite par rapport au ct sain. Le coureur
s e m e t e n h y p e r l o rd o s e , s o u rc e d e
lombalgies [ 5 5 ] . Le genou a un rappel
hydraulique dextension, pour raccourcir la
dure de la phase en suspension, raccourcir
la dure de lappui controlatral et allonger
la foule.
Lanalyse dynamique de la course avec
mesure des forces dappui au sol montre que
lamput fmoral et lamput tibial
augmentent beaucoup ces forces sur le
membre sain, ce qui pourrait dtriorer plus
6 Larrive du 200 m pour un amput fmoral. 7 Amput tibial au saut en longueur. Noter les poin- rapidement les cartilages de hanche et de
tes sur le flex-foot. Le record du monde est de 6,72 m. genou [27, 39].
Il ny a pas que les amputs de membre
championnats du monde. Certains sont infrieur qui pratiquent les courses et les
pratiqus depuis lorigine du mouvement sauts. On voit aussi sur les pistes des
sportif pour les handicaps physiques. amputs de membre suprieur, des porteurs
Dautres plus rcents, comme le cci-foot, de squelles neurologiques ou orthop-
aspirent tre inscrits au programme des diques des membres suprieurs, des IMC
Jeux, garantie de leur dveloppement. Tous (infirmes moteurs crbraux) forme
constituent la part la plus impressionnante hmiplgique ou athtosique modre, des
des activits sportives, les performances poliomylitiques, quelques mdullaires de
ralises voient leur valeur reconnue par niveau neurologique bas ou incomplets, et
lensemble du monde sportif. bien entendu des dficients visuels. Les
rglements, les engins et les installations
sont ceux de lathltisme valide.
ATHLTISME
8 Dans les starting-blocks : prothse fmorale de Les paraplgiques reprsentent une part trs
lexception des courses de haies, du lancer course. importante de ceux qui pratiquent en
de marteau et du saut la perche, toutes les fauteuil roulant. Le nombre des
preuves se disputent, mais ne sont pas ttraplgiques est lui aussi important, au
forcment praticables par toutes les formes moins jusquau niveau C8. Les niveaux C7
de handicap. sont gravement handicaps par la perte de
Longtemps, seules les courses en fauteuil la fonction des triceps [22] et, si lon peut en
furent emblmatiques. Mais, avec voir courir, cest quils sont incomplets.
lapparition des prothses restitution De faon gnrale, plus le niveau est bas,
dnergie et lamlioration des genoux meilleure est la performance (plus de
prothtiques, lathltisme bnficie dun possibilits musculaires et une meilleure
engouement auprs des amputs de membre adaptation cardiovasculaire leffort) [18]. La
infrieur [5, 6]. Par leur qualits propres et le classe L1 permet dintgrer les personnes
fait quelles permettent des entranements ayant des niveaux neurologiques trs bas,
plus longs sans lsion de moignon, ces avec une atteinte trs partielle des membres
prothses autorisent laccs de nouvelles 9 Saut en hauteur : la prothse pour amputation ti- infrieurs et qui marchent.
preuves comme le sprint long et amliorent biale nest plus un handicap supplmentaire et participe Entraner des paraplgiques implique de
les performances [28]. Des amputs fmoraux llan.
connatre quelques spcificits et prcautions
(fig 6) peuvent courir le 400 m avec les deux
le cot. Mais les champions sont sponsoriss prendre :
virages de la piste. Les records tombent, les
chronos sont pulvriss. Ainsi, les cinq par des fabricants qui testent, grce eux, fragilit cutane : lexprience montre que
premiers amputs tibiaux du 100 m aux Jeux leur technologie. les paraplgiques ne se font pas descarres
de Sydney passrent sous la barrire des 12 Les mmes prothses ont favoris la ischiatiques en pratiquant (prvention par
secondes. Ces prothses ne sont utilises que pratique des sauts en longueur et en hauteur lajustement de lassise sur le bassin) mais
pour le geste sportif, elles sont montes en ( fi g 9 ) p a r l e s a m p u t s d e m e m b re en dehors des comptitions, loccasion des
quin, leur rglage par lathlte ou son infrieur [31]. Chez les lanceurs, lopinion est voyages ou de la traverse dune priode
entraneur saffine sur le terrain, et elles ne moins tranche, et certains continuent difficile sur le plan mdical. La constatation
sont pas habilles parce que cest inutile. La dutiliser de simples pilons. dune escarre ischiatique contre-indique la
lame du pied est quipe de pointes (fig 7) Lamput doit vaincre la peur de la douleur pratique en fauteuil roulant, jusqu
et le coureur court sans chaussure de ce ct. aux appuis rpts. Il doit tendre galer de gurison, et justifie une vrification du
Les manchons sont silicons et les chaque ct les temps dappui comme de la matriel de prvention, encore que le sportif
embotures ajoures (fig 8). Chaque saison, phase de suspension. soit, dans la plupart des cas, particuli-
plusieurs prothses sont ralises par athlte Le style de course des amputs tibiaux se rement comptent sur le choix de son
ce qui, avec la qualit des matriaux, lve rapproche maintenant de celui des sprinters coussin de fauteuil de vie quotidienne. Dans

7
26-200-A-10 Handicap et sports Kinsithrapie

un fauteuil dathltisme, on nutilise pas de laxe des paules doit se situer un peu en
coussin, mais la dure dutilisation est avant de la verticale tangente la main
brve ; courante, afin que le mouvement de
insuffisance de la circulation veineuse [48] : le propulsion puisse tre excut avec un
port dune combinaison lastique assure une minimum de contraintes directionnelles et
force de compression harmonieuse sur les en recrutant le plus grand nombre de
membres infrieurs [3, 21, 23]. Cette groupes musculaires [30]. Les ttraplgiques
combinaison a de plus une esthtique adoptent une position plus recule qui
sportive trs recherche. Les nouveaux tissus favorise le blocage de leur tronc, ils ne
ne bloquent pas lvaporation de la sueur, et touchent la main courante que sur sa partie
de toute faon la sudation est de peu suprieure ;
dimportance dans le territoire sous- le centre de gravit de lathlte doit tre le
lsionnel du bless mdullaire [47] ; 10 Arrive du marathon de Londres, les paraplgiques plus prs possible de la verticale de laxe
courent en moins de 1 heure 20. des roues arrires sans jamais tre en arrire,
prcarit de la thermorgulation : les
sous peine de basculer. Ceci diminue la
paraplgiques, et surtout les ttraplgiques,
de ce chssis (le fauteuil atteint les 3 m) rsistance au roulement de la partie
restent sensibles aux conditions climatiques,
confre une meilleure stabilit longitudinale, antrieure du fauteuil roulant et lui donne
ils peuvent se refroidir, supportent mal la
surtout sur route. Le sige, fait de toiles une plus grande mobilit : une simple
pluie et le vent, ou voient leur temprature
tendues sur des tubes et rglables par velcro, inclinaison latrale du tronc permet de
centrale slever sils sont exposs la
ralise un gainage de la ceinture pelvienne. dclencher peu de frais le virage ;
chaleur [41, 42] ;
Ce gainage assure la stabilit du tronc et de enfin, la position est diffrente pour le
limitation de ladaptation cardiovasculaire : la ceinture scapulaire qui servent de base sprinter et le coureur de fond [9]. Le sprinter
les ttraplgiques sont facilement l e ffi c a c i t m o t r i c e d e s m e m b r e s adopte une position moins penche vers
tachycardes, plus que ne le voudrait suprieurs [20]. Si certains coureurs gardent lavant, plus assise , ce qui lui permet de
lintensit de leffort physique, sans jamais des repose-pieds placs sous laxe des roues mobiliser son tronc pour aider chaque
cependant pouvoir atteindre leur frquence arrire, dautres sont agenouills sur une pousse (mais cette propulsion est plus
maximale thorique, lexercice avec les seuls sangle qui ramne leurs segments jambiers coteuse). Le coureur de fond bloque son
membres suprieurs mettant en jeu une sous les cuisses, elles-mmes rabattues sur tronc, inclin 45 vers lavant, sur les
masse musculaire insuffisante [52]. le tronc. membres infrieurs replis sous le thorax,
Les sportifs atteints de squelles de Les roues arrire sont inclines de 5 8 pour ne mettre en action que les membres
poliomylite posent moins de problmes que (carrossage positif) pour amliorer la suprieurs. Cette position ncessite un
les paraplgiques car ils nont ni trouble de stabilit et respecter le trajet moteur efficace assouplissement des articulations des
la sensibilit ni trouble vsicosphinctrien. de la chane musculaire de propulsion (angle membres infrieurs et, aprs une priode
Les membres infrieurs atteints, souvent dapplication des forces sur les mains dinactivit, un coureur met 3 4 semaines
atrophis, psent peu, et tous les muscles courantes). Sur la roue avant, le fauteuil de pour pouvoir de nouveau tenir cette position
restants sont utiliss. piste comporte un compensateur de courbe, pendant la dure dun entranement.
qui permet de modifier puis de maintenir
Des amputs dun ou surtout des deux
membres infrieurs se mettent en fauteuil
lorientation de cette roue par rapport laxe Brasse
des roues arrire, selon que lon est en virage
roulant pour courir. Labsence de trouble La brasse remplace la foule du coureur [51],
ou en ligne droite. Ce compensateur peut se
neurologique, le fait de pouvoir utiliser leur avec comme elle, deux phases : pousse et
rgler en fonction de la vitesse, du
masse musculaire restante et un bon suspension. Dans la phase de pousse, la
revtement de la piste, du couloir considr,
quilibre du tronc les favorisent. main de lathlte se positionne pour offrir
et des conditions climatiques. Sur la route, il
Les IMC sont gns par leur lenteur et une surface dappui rigide qui vient
est remplac par un systme de rappel
leur incoordination. Les mouvements boxer la main courante dans sa moiti
nomm direction libre, ramenant toujours la
anormaux et lhypertonie, augments par la antrieure (paraplgique) ou suprieure
roue avant en position droite, ce qui
fatigue et les motions, entranent une (ttraplgique). Il ne sagit pas de prendre la
n c e s s i t e u n e t e c h n i q u e d i ff r e n t e
consommation nergtique supplmentaire main courante, mais simplement de
dinclinaison du tronc pour ngocier les
en pure perte. Enfin, leur atteinte, souvent leffleurer en force pour entretenir le
virages.
asymtrique, ne facilite pas la propulsion mouvement. La phase de suspension qui
Le diamtre des mains courantes est conditionne la totalit du mouvement est
quilibre du fauteuil roulant. denviron la moiti de celui des roues. Trop une phase de repos relatif, durant laquelle
Linitiation et lentranement sont grand, il facilite le dmarrage mais nuit la les membres suprieurs excutent un
possibles dans la plupart des centres de vitesse, et inversement sil est trop petit [50]. mouvement de raccourcissement avec une
rducation, la pratique du rouling Des aides techniques permettent une flexion du coude et une rotation interne du
remplace le footing. Les distances de transmission dnergie maximale : le coureur bras, la main vient se replacer au-dessus de
course sur piste vont du 100 mtres au porte des gants spcialement fabriqus pour la main courante en vue de la prochaine
10 000 mtres. protger les mains et surtout mieux adhrer pousse. Le coureur doit trouver un
aux mains courantes. Celles-ci sont compromis entre lacclration du rythme
Fauteuil roulant dathltisme recouvertes dun antidrapant, le plus utilis des appuis sur les mains courantes, et celle
tant un boyau pralablement dcoup et de lamplitude [17]. Ce geste sportif demande
Son volution, qui a t continue pendant le coll.
dernier quart du vingtime sicle, est maintenant plusieurs annes dentranement
La position de lathlte dans son fauteuil pour tre matris de faon performante, ce
maintenant peu prs stabilise. Il est
( fi g 1 0 ) d o i t t e n i r c o m p t e d e s e s qui dcourage certains et ne facilite pas la
devenu une machine rouler trs loigne
caractristiques morphologiques et de relve des champions.
du fauteuil de vie quotidienne [13] . Ce
lpreuve pratique :
fauteuil triroues est fabriqu sur mesure, en
Prix des fauteuils roulants
fonction de la morphologie de chaque les paules doivent tre le plus haut
athlte. Son chssis, constitu dune poutre possible par rapport laxe des roues Il faut, pour bien figurer, un fauteuil roulant
centrale, assure la rigidit tout en permettant arrire, pour favoriser lamplitude et la spcifique qui cote cher : matriau lger,
une grande lgret (6 8 kg). La longueur vitesse du mouvement des mains ; roulements de qualit professionnelle, assise

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Kinsithrapie Handicap et sports 26-200-A-10

sur mesure, rglages complexes Ainsi, un poser le ballon sur ses genoux, sans le ballon. Il est assez frquent dobserver des
coureur dont le fauteuil fut drob lors dun coincer, et de pousser deux fois sur les mains entorses interphalangiennes. Les rosions
stage prparatoire aux Jeux paralympiques courantes. Les contacts violents en fauteuil sur la paume des mains, les ampoules sont
fut contraint de faire 20 000 km pour aller roulant sont sanctionns [36]. le fait des dbutants ou des dbuts de
lusine se faire raliser un nouvel engin. saison. Les joueurs expriments se
Lathlte de haut niveau bnficie de Classification protgent et ont des mains calleuses de
prototypes, dont le cot nest pas valuable Chaque quipe est compose de cinq joueurs basketteurs .
et qui, chaque saison, sont modifis [35]. Le sur le terrain. chaque joueur est attribu
dbutant peut se procurer un fauteuil un nombre de points de 1 4,5, selon
TENNIS DE TABLE
fabriqu en petite srie, moins coteux, mais limportance de son handicap physique, et
q u i l u i p e r m e t d e b n fi c i e r d e s le total des points de lquipe sur le terrain Le tennis de table est trs pratiqu, car il
amliorations techniques des annes passes. ne doit pas dpasser 13,5 en match demande peu dinstallation et peu de
Pour la ralisation en srie de fauteuils international et 14,5 au niveau national. La surface, et parce quil est accessible
roulants spcifiques, les fabricants, qui sont limitation du nombre de points sur le terrain presque toutes les formes de handicap
trs peu nombreux, se regroupent au oblige lincorporation dans lquipe de physique. Ainsi, en fauteuil roulant, peuvent
niveau international, de faon disposer de joueurs dont le handicap est important. jouer : paraplgiques, poliomylitiques,
moyens suffisants de recherche et de amputs des membres infrieurs, ou IMC.
commercialisation. Fauteuil roulant de basket-ball Les ttraplgiques peuvent pratiquer
Spcifique de ce sport, il doit avant tout tre jusquau niveau neurologique C7 compris,
Lancers en fauteuil maniable, mais aussi rsistant et lger [35]. cest--dire sans triceps brachial fonctionnel.
Les roues avant, de trs petit diamtre, sont La raquette est fixe sur la main par un
Les trois disciplines de lancer sont le bandage. Elle peut avoir un manche moul
poids [8], le javelot et le disque, avec les montes sur une fourche dont laxe passe
par le centre de la roue, permettant un et sadapter comme une orthse. Le jeu de
mmes rgles que pour les valides. Le balle des ttraplgiques part de lpaule,
fauteuil roulant, durant le lancer, doit tre pivotement extrmement facile. Les grandes
roues arrire sont cartes vers le bas notamment pour les revers, et ne ncessite
arrim au sol par diffrents procds pas de commande du triceps.
dattaches ou de sangles. (carrossage de 4 15 suivant les joueurs)
pour accrotre la stabilit, ce qui est utile Le jeu se fait prs de la table, et les
Le mouvement de lancer du poids se fait le pour les plus handicaps. Les mains des dplacements en jeu sont peu importants ou
plus souvent vers larrire du fauteuil joueurs, exposes lorsque des fauteuils se nuls, ce qui ne rend pas ncessaire un
roulant, lathlte prenant appui sur son heurtent latralement, sont protges par le fauteuil spcifique. Le fauteuil roulant peut
dossier avec le membre non lanceur. Ce carrossage et par des cache-rayons en cependant tre manipul par le membre
mouvement, qui permet une plus plastique, appeles flasques. La hauteur de suprieur qui ne joue pas. Limportant est la
importante torsion du tronc, se rapproche la barre dappui des pieds est impose, de finesse du jeu de balle et le positionnement
du mouvement valide par lamplitude de faon viter les traumatismes de jambe. La du tronc ; les joueurs avec bon quilibre sont
llan quil permet. Pour les ttraplgiques, hauteur du coussin et sa souplesse sont favoriss.
le lancement du poids est remplac par le rglementes. Certains joueurs ont un En comptition, les rgles sont celles de la
lancement de la massue. fauteuil avec une seule petite roue avant, ce fdration internationale de tennis de table.
Le lancer de javelot seffectue au-dessus du qui en amliore la maniabilit au prix dune La classification dfinit cinq classes, de la
dossier du fauteuil roulant, comme pour le plus grande instabilit latrale ; ces fauteuils classe 1 pour les ttraplgiques complets de
poids. Les ttraplgiques, de niveau C8 y trois roues sont rservs ceux qui ont niveau C7, la classe 5 pour les joueurs
compris, et certains IMC qui ne peuvent pas un parfait quilibre du tronc. Le chssis avec un bon quilibre du tronc et, au
pratiquer le lancer classique de distance, tubulaire est ramass, et le centre de gravit minimum, lquivalent dune amputation
pratiquent le lancer de prcision avec un de lensemble fauteuil-joueur doit se situer fmorale. Les incidents et accidents sont
javelot allg et une cible au sol. le plus prs possible de laxe des roues rares. Les ttraplgiques sont fatigables
a r r i re p o u r d o n n e r l a m a n i a b i l i t leffort et peuvent faire des malaises, sous
recherche, mais cela fragilise la stabilit leffet de la chaleur, avec hypotension et
BASKET-BALL EN FAUTEUIL sagittale, et une petite roue arrire centrale tachycardie. Il faut leur laisser un temps
ROULANT
est venue rcemment sajouter au fauteuil suffisant entre chaque set, et leur viter de
Le basket-ball est souvent la premire pour viter les bascules. trop fortes chaleurs dans des salles mal
activit sportive pratique en centre de ares.
rducation. Il est sans pareil pour Matchs
Le tennis de table en fauteuil roulant permet
apprendre tirer le maximum dun fauteuil Un match comporte deux mi-temps de 20 un handicap de jouer contre un valide, et
ro u l a n t , e t o b t e n i r u n e a u t o n o m i e minutes de jeu effectif chacune. Lintensit reste un jeu o lon prend facilement du
incomparable. Cest aussi un sport collectif du jeu et les ncessits de la classification plaisir sans tre un champion et sans
qui suscite lenthousiasme du public et attire rendent les changements de joueurs prendre aucun risque. Si une grande
les mdias. Une centaine de clubs en France indispensables. Aussi, une quipe comporte majorit pratique pour le plaisir, quelques-
ont leur quipe de basket. Chaque quipe 12 joueurs, dont cinq sont prsents ensemble uns accdent un trs haut niveau [36].
reprsente son centre, sa ville ou son pays : sur le terrain. Le tennis de table est galement trs
le basket est un sport porte-drapeau.
Pour ladaptation cardiovasculaire, le basket pratiqu par des handicaps debout, avec
Cest aussi un sport qui revendique son est prouvant. Le joueur, pour tre une technique de jeu qui ne prsente aucune
autonomie, sa valeur propre, au point quil pleinement efficace, doit tre sous spcificit par rapport celle des valides.
attire des valides et que certaines quipes de pression , tachycarde, presque A u re s t e , l e s m e i l l e u r s h a n d i c a p s
handicaps peuvent se complter avec eux. continuellement en effort sous-maximal. Une sentranent et jouent rgulirement en
Il se joue dans les mmes conditions remise en route aprs un repos entrane comptition avec eux. Les pongistes sont
matrielles que le basket-ball valide, avec un toujours un certain temps de moindre r p a r t is e n qu a t re c la s s e s p ou r le s
terrain et une hauteur de panier identiques efficacit. comptitions, suivant quils ont une atteinte
(3,05 m). Le fauteuil roulant est considr unilatrale ou bilatrale des membres
comme faisant partie du joueur. Pour se Incidents de la pratique du basket infrieurs, une atteinte de membre suprieur,
dplacer avec le ballon, il faut dribbler et Les mains sont exposes des traumatismes, ou dun membre suprieur et dun membre
pour se propulser, le joueur a le droit de sur les mains courantes ou la rception du infrieur. Le dplacement autour de la table

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26-200-A-10 Handicap et sports Kinsithrapie

totalement incapable du moindre vestiaires et les douches sont-ils assez


mouvement des jambes. Les athtosiques larges ? Y-a-t-il suffisamment de barres
prouvent de grandes difficults contrler dappui pour ceux qui sont debout ? Le sol
leur respiration. Lapprentissage doit se faire est-il antidrapant ? Les pdiluves peuvent-
en nage dorsale, il est deux trois fois plus ils tre franchis ?
long quhabituellement. Le facteur motif Pour la mise leau de handicaps tels que
reste un obstacle difficile surmonter, lIMC les ttraplgiques, peu de piscines disposent
doit shabituer leau, aux claboussures, de moyens mcaniques dimmersion. Entrer
aux bruits, et plus tard lambiance de la ou sortir du bassin ncessite une aide
comptition, sil y arrive. humaine comptente. Il faut donc observer
De trs nombreux malforms congnitaux des horaires, organiser des entranements
choisissent ce sport. Leur vue peut par groupe et cela conduit, finalement, ce
impressionner des spectateurs non avertis, que ce sport individuel se pratique avec un
11 Triamput au 100 m nage libre. mais ceux-ci vont vite oublier ces grand esprit dquipe.
malformations, une fois la course lance,
est, suivant la dficience, un lment plus devant leur efficacit et les temps raliss [36]. Comptition
ou moins important du jeu. Aux membres
infrieurs, la surcharge dune articulation Que risquent-ils ? En comptition, les distances diffrent selon
fragilise, comme un genu recurvatum chez limportance des dficiences, de 50 m pour
Ceux qui marchent avec une canne ou qui les ttraplgiques, 800 m et bien plus pour
un poliomylitique, peut tre une contre-
nont pas leur prothse ou leurs appareils les amputs. Un nageur doit pratiquer les
indication ou obliger porter une orthse.
orthopdiques peuvent chuter au pourtour quatre styles, et cest ainsi quun amput des
Les amputs tibiaux ont des prothses avec
du bassin. deux membres suprieurs pourra et devra
pied restitution dnergie qui leur assure
un meilleur confort. Ceci est important La mise leau peut tre loccasion de p r a t i q u e r l a b r a s s e , e ff e c t u a n t l e s
quand il faut assurer une demi-douzaine de traumatismes cutans par frottement sur le mouvements avec les moignons et le tronc.
matchs et autant dchauffements en une rebord du bassin, en particulier pour ceux Pour arriver et se maintenir parmi les
journe. qui ont des troubles de la sensibilit : un meilleurs nageurs mondiaux, il faut
matelas mousse au revtement imperma- actuellement sentraner chaque jour, aligner
Le tennis de table est largement ouvert les longueurs et faire de la musculation, ce
bilis rgle aisment ce problme.
tous ceux qui peuvent jouer debout, et cest qui suppose lintgration et le suivi
ainsi que lon a pu voir des joueurs amputs Le nageur doit prvenir les fuites urinaires
dclenches par limmersion dans leau technique comme mdical au sein de
des deux membres suprieurs tenir la structures valides.
raquette dans la bouche ou coince entre le froide, en vidant au pralable systmati-
menton et lpaule. Sa pratique, qui quement sa vessie. Les paraplgiques, et
plus encore les ttraplgiques, ont des Natation en eau libre
dveloppe la coordination et lquilibre,
constitue un moyen trs intressant de troubles de la thermorgulation et peuvent Les traverses de lac ou de rivire et les
rducation chez les IMC ou certains se refroidir dans leau. Ceci se manifeste par parcours en mer attirent des handicaps trs
crbelleux. une fatigue et une pleur, et impose la sortie divers. Ce type de natation donne un
i m m d i a t e e t l e r c h a u ff e m e n t . L a sentiment de libert, mais ncessite un
macration de la peau dans les plis peut tre encadrement important pour assurer la
NATATION source dulcrations, quon vitera par un scurit.
Sport complet, non traumatisant et avec peu essuyage et un schage minutieux. Comme
de risques, la natation sadresse tous les chez tout nageur, il faut savoir prvenir les Prothses de bain
types de handicaps, mme les plus graves. pathologies oto-rhino-laryngologiques (ORL)
Presque tous les sportifs ont nag, ne dclenches par les entranements prolongs. Il sagit soit de prothses de membres
serait-ce qu la phase initiale de leur Lpilepsie pose problme. La survenue dune infrieurs trs simplifies, comme de simples
rducation [ 1 9 ] . La natation prpare crise comitiale dans le bassin est couvre-moignon plastiques, pour accder au
dautres disciplines que le sportif trouve exceptionnelle, mais sest produite. Si un bassin mais aussi se dplacer sur un ponton
ensuite plus attirantes. sujet est pileptique, son encadrement doit ou le bateau pour les plongeurs
en tre imprativement prvenu pour subaquatiques, soit de prothses flottantes
surveiller troitement le nageur dans le pour faciliter lquilibre du corps au cours
Participants
bassin. Lentourage veillera galement la de sa coule dans leau. Ces prothses ne
Les nageurs qui russissent le mieux, au bonne observance du traitement, et il nest sont pas autorises en comptition, et de
point que leur dficience se fait totalement pas question dautoriser un patient nager moins en moins damputs les utilisent.
oublier dans leau, sont les amputs et les si son pilepsie nest pas quilibre.
porteurs de squelles de poliomylite des Les ulcrations et les escarres, notamment
membres infrieurs (fig 11). Il est vrai que la ESCRIME
chez les paraplgiques, constituent une
propulsion dans leau est assure pour les contre-indication, mais elles sont rares en Elle est essentiellement pratique en fauteuil
trois quarts, par les membres suprieurs et pratique car les sportifs font attention leur roulant par les paraplgiques, quelques
le tronc [7, 37] et, pour un quart seulement, tat cutan. ttraplgiques (jusquau niveau C8, la main
par les membres infrieurs. Le type de tant maintenue sur la poigne anatomique
dficience peut retentir sur la facilit de Sur le plan psychologique, le fait dtre d u fl e u r e t p a r u n b a n d a g e ) , l e s
progression dans leau. Le sillage des dvtu met en vidence les moignons, les poliomylitiques, les amputs de membres
amputs ou des paralyss priphriques est dformations, le manque de mouvement infrieurs. Des IMC tirent avec beaucoup de
rduit, et ils ne sont pas freins par des naturel des segments paralyss. Aller la difficults, dfavoriss notamment par leur
positions anormales, comme peuvent ltre piscine, cest devoir exposer ses dficiences lenteur [36].
les paraplgiques du fait de leur spasticit. et les accepter.
Les escrimeurs tirent aux trois armes :
Les IMC ne sont pas laise dans le milieu Piscines fleuret, pe, sabre. Pour un assaut, les deux
aquatique. Un jeune Little qui peut marcher fauteuils roulants sont fixs sur un chssis
sur ses membres infrieurs raidis par Leur accessibilit en fauteuil roulant est qui les immobilise lun par rapport lautre.
lhypertonie va se voir, dans leau, rendue obligatoire par la loi, mais les La distance qui les spare est rgle en

10
Kinsithrapie Handicap et sports 26-200-A-10

fonction de lallonge des adversaires. Le


manque dquilibre du tronc, pour les
paraplgiques de niveau dorsal ou les
ttraplgiques, nest pas une difficult
insurmontable, car le tireur se tient son
fauteuil avec son bras libre, ce qui laide se
redresser aprs une fente ou une esquive.
Lescrime est une discipline trs technique.
Son apprentissage et sa pratique demandent
la pdagogie de matres darmes qualifis
qui sont de plus en plus nombreux tre
forms aux particularits des handicaps
physiques, dans le cadre dun partenariat
avec la fdration franaise descrime.
13 Finale du tir la carabine aux Jeux Paralympiques
Le fauteuil roulant na rien de spcifique, on de Sydney.
lui demande dtre solide. Les armes ne sont
pas particulires, sauf pour les ttraplgiques, les handicaps des membres
ttraplgiques. Elles reprsentent, avec le infrieurs, les IMC et les athltes handicap
masque et lhabit, une dpense importante. volutif.
Pour les ttraplgiques, la tenue descrimeur, 12 Ttraplgie et tir larc.
Les armes sont le pistolet et la carabine air
trs hermtique, favorise les coups de
comprim (fig 13). Les plus handicaps tirent
chaleur dont ils savent gnralement eux- Le lieu de pratique et le matriel nont rien avec des carabines spciales montes sur
mmes dpister les premiers signes, et quils d e s p c i fi q u e . To u s l e s c e n t re s d e support pour en supprimer le poids, et
vitent par une prise de boissons suffisante. rducation ne disposent pas dun pas de ventuellement avec assistance la dtente
Les incidents et accidents sont rarissimes, tir, mais lintgration peut se faire sans (myopathes, sclross en plaques). Les
non spcifiques du handicap, notamment grande difficult avec les valides. Le matriel distances de tir et les rglements sont les
des hmatomes par coups de sabre. cote cher : arc, flches, protections Son mmes que pour les valides. Linstallation
En dehors de son aspect ludique et de entretien demande des moyens, du temps et en fauteuil roulant est trs rglemente,
comptition, ce sport de combat a lintrt une prparation mticuleuse. Cette activit notamment la hauteur du dossier, suivant
de dvelopper au maximum lquilibre du doit tre organise : il faut des moyens pour les possibilits dquilibre du tronc. Un
tronc, et de matriser le volume daction du se rendre sur le pas de tir, des enseignants corset qui augmenterait artificiellement
corps. pour apprendre la technique, et toujours lquilibre du tronc est interdit. Pour
assurer la scurit. pratiquer le tir aux armes, il faut avoir accs
Quelques dizaines de handicaps physiques,
essentiellement des hmiplgiques Ce sport se droule le plus souvent en plein un pas de tir, et quelques moyens
traumatiques, tumoraux ou congnitaux air, et larcher est soumis aux alas du climat financiers pour disposer des armes. Ce sport
pratiquent lescrime debout. Les rglements pendant plusieurs heures. Les mdullaires requiert concentration, matrise de soi, et le
et les installations sont exactement ceux de doivent apprendre se protger autant du respect dune stricte discipline exige par la
lescrime valide. Le petit nombre de froid et de la pluie que de la chaleur et du scurit. Lintgration avec les tireurs valides
participants et la ncessit de tenir compte soleil. est frquente, et ne pose de problme que si
dventuels troubles neuropsychologiques Il est pratiqu avec les rgles de la fdration les tireurs handicaps galent ou dpassent
rendent cette discipline moins attrayante que internationale de tir larc (FITA) et le les performances des valides !
son homologue en fauteuil. Elle a pourtant ramassage des flches, notamment par les Les pratiquants du tir la cible sont des
lavantage de faire travailler lquilibre et la amputs de membre infrieur, peut poser sportifs calmes, mticuleux, sentranant
coordination. problme ; aprs chaque vole, larcher doit beaucoup, mais qui nont pas forcment
aller la cible pour les rcuprer ; un daptitudes physiques exceptionnelles.
concours FITA comporte six voles de six
TIR LARC flches 30, 50, 70 et 90 m, cela fait 3 4 km
Cest un des sports les plus anciennement parcourir en une journe, sur un terrain TENNIS EN FAUTEUIL ROULANT
pratiqus dans les centres de rducation, souvent ingal. Il faut alors que la prothse, Cette discipline est en constante volution,
titre dinitiation au geste sportif chez les la chaussure orthopdique ou lorthse soit pour le matriel comme pour la technique
paraplgiques. Les ttraplgiques, jusqu un parfaitement adapte et confortable. ou la tactique. En France, le tennis
niveau C7 y compris (fig 12), peuvent tirer Handisport est devenu, en une vingtaine
avec le bras darc raidi en extension par une dannes, un des sports les plus pratiqus
attelle, et une palette spciale dans la main TIR LA CIBLE en fauteuil roulant [36].
pour la dcoche. Le tir larc dveloppe Cette discipline ne prsente aucune Le tennis a de nombreux avantages : utiliser
lquilibre du tronc et lutte contre lattitude spcificit en Handisport. Nombreux sont le terrain habituel, pouvoir tre pratiqu
en cyphose. ceux qui concourent en handicap et en contre les valides, pouvoir tre pratiqu en
Le tir larc est aussi utilis dans la valide . Comme au tir larc, la dure sport de complment, garder un grand
rducation de la coordination et de dun concours impose une station debout pouvoir damusement, et permettre un
l q u i l i b re c h e z c e r t a i n s I M C . D e s prolonge, et des contraintes au membre excellent travail de lquilibre. Il est
athtosiques, qui ne semblent jamais tre en infrieur sil est appareill. Sport peu accessible un grand nombre de handicaps
repos, arrivent utiliser la fraction de exigeant pour lappareil cardiovasculaire, il physiques, surtout les paraplgiques, les
seconde dimmobilit ncessaire pour demande en revanche des qualits de poliomylitiques atteints au niveau des
dcocher correctement. Certains IMC tirent concentration et de matrise qui ne sont membres infrieurs, les amputs de
en comptition, ce qui leur permet de mieux acquises quaprs de trs longs membres infrieurs, qui russissent dautant
contrler leurs troubles de coordination et entranements. La comitialit est une contre- mieux quils ont un quilibre parfait du
favorise leur concentration, sans indication pour des raisons de scurit [36]. tronc. Participent efficacement mais
quintervienne de notion de vitesse pour En fauteuil roulant, le tir aux armes est russissent moins bien, les ttraplgiques et
lutter contre un adversaire. pratiqu par les paraplgiques, les les IMC.

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26-200-A-10 Handicap et sports Kinsithrapie

prparation du coup jouer. Tout joueur, les membres infrieurs ne peuvent tre
mme sil possde de bons abdominaux, doit sangls que pour raison mdicale, telle une
savoir prendre des appuis avec son membre spasticit irrpressible ou un trouble
suprieur libre, par exemple : main libre en orthopdique type de flessum de hanche
appui sur le genou ou main libre et avant- irrductible [36].
bras en appui sur les cuisses. Lappui sur la La classification est base uniquement sur le
main courante nest utiliser qu larrt, poids de corps, depuis la catgorie poids
car si le fauteuil roule, la main courante nest plume des 50 kg, jusqu la catgorie poids
pas fixe, le tronc chute et le joueur perd le lourd et super-poids lourd, sans limite. Ce
contrle de la balle au moment de limpact. respect du poids de corps au moment de la
Pourquoi choisir de frapper au premier comptition, ou plus exactement de la pese
rebond ou au deuxime ? La frappe au qui prcde, peut induire des pratiques
premier rebond impose une prparation dommageables, pour les handicaps encore
14 Fauteuil de tennis : un tri-roue rigide et mobile.
courte, comme pour jouer une vole, avec plus que pour les valides, telle que la
une prise de risque importante, la frappe au restriction hydrique ou mme lusage de
Les caractristiques du fauteuil roulant sont deuxime rebond permet de mieux se placer, diurtiques, que la rglementation
sa maniabilit, avec une petite roue avant mais la balle est plus basse et a moins antidopage interdit.
qui pivote facilement (fig 14), sa lgret (il dnergie. Ce sport fut malheureusement entach par
reprsente un poids mort quil faut activer des contrles positifs lors des Jeux de
Les comptitions se droulent sans
chaque action et freiner ensuite), et sa Sydney chez des ressortissants de pays de
classification. Les joueurs sopposent selon
rigidit donne par un chssis-poutre lEst europen et du Moyen-Orient qui ont
leur niveau de performances, ce qui ralise
centrale, qui lui permet de rsister aux fortes t sanctionns avec une extrme svrit
un classement de fait comme chez les
contraintes latrales [35]. Un carrossage positif pour viter que le dopage, qui pargnait le
valides. Depuis peu, ceux qui ont, en plus
trs important (15 20) des grandes roues Handisport, ne se dveloppe.
de latteinte de membre infrieur, une
arrire contribue sa stabilit latrale, tandis
dficience de membre suprieur, jouent entre Les incidents et accidents en pratique de
quune petite roue arrire antibascule
eux dans une catgorie quad . Un lhaltrophilie sont peu nombreux, ils
amliore la stabilit longitudinale, en
programme de stages est offert, allant de la concernent essentiellement les paules, avec
particulier lors des smashes et des services.
dcouverte du tennis Handisport, au haut une grande frquence des atteintes
Le dossier est soit vertical, soit inclin vers niveau, en passant par le perfectionnement dgnratives prcoces des acromioclavicu-
lavant pour renvoyer le joueur vers la balle. des joueurs. laires et des tendinites de membre
Les mains courantes sont de grand diamtre, suprieur [15].
suprieur celui des jantes, pour faciliter les
dmarrages. Le fauteuil est quip de HALTROPHILIE FOOTBALL
protge-vtements qui ont en ralit un Les pratiquants sont des paraplgiques, On a toujours cherch adapter pour les
rle de maintien latral du bassin, et le parfois de niveau neurologique lev, handicaps physiques ce sport pratiqu dans
joueur le transforme en vritable orthse en quelques rares ttraplgiques qui pratiquent le monde entier, trs mdiatis et attirant
calant ses genoux par de petites barres dans une classe part, des amputs de pour les jeunes. Le football 7, cr pour les
basculables, afin que les jambes ne soient membres infrieurs pour qui, en IMC, nest pratiquement pas pratiqu en
pas jectes lors des voltes. Ceux qui ont un comptition, on tablit une compensation de France, car les sportifs suffisamment vloces
dficit dquilibre se maintiennent au dossier poids suivant leur niveau damputation (on et bien coordonns et qui ne prsentent pas
par une sangle abdominale plus ou moins ajoute leur poids de corps celui du de contre-indication orthopdique sont peu
lche. membre amput), des IMC (syndromes de nombreux. Le football 5, encore appel
L e t e n n i s e n f a u t e u i l ro u l a n t a l a Little essentiellement) qui russissent bien foot-salle, n en 1995, est plus attrayant. Il se
particularit dautoriser deux rebonds avant dans cette pratique, et un trs petit nombre pratique en intrieur, sur un terrain de hand-
la frappe de la balle, donnant le temps au de malvoyants. Ce sport limage virile est ball, avec les mmes buts et un ballon
joueur pour se placer. La technique de maintenant pratiqu par de nombreuses spcifique, plus mou, amortissant les shoots
maniement du fauteuil roulant est aussi femmes avec des performances et les rebonds. Les remises en jeu se font
importante que celles de positionnement et intressantes. aux pieds, les tacles sont interdits, et
de frappe. La balle doit tre frappe en avant Le mouvement pratiqu est le dvelopp- chacune des deux mi-temps dure 7 minutes.
du corps, dans une zone de confort situe couch. Le sportif, en dcubitus dorsal sur Ce football, pratiqu par les professionnels
entre les paules et les pieds, suffisamment un banc spcial, se saisit de la barre qui sud-amricains pendant lintersaison, est
loin sur le ct du fauteuil roulant pour reposait sur des supports, lamne au- ouvert tout handicap debout.
permettre le passage du bras et de la dessus de sa poitrine, puis llve dun geste Chaque anne, une coupe de France runit
raquette. Il faut shabituer ne jamais continu en la maintenant bien horizontale. une trentaine dquipes. Les quipes sont
reculer au cours dun change mais Pour assurer la scurit du tireur, deux aides rparties en deux divisions en fonction du
effectuer, en toutes circonstances, un pivot se tiennent de part et dautre de la barre, niveau de handicap. La simplicit de mise
pour se replacer. prts la retenir pour viter tout risque en place et lattrait du ballon rond chez les
Laction de pivoter permet dutiliser llan dcrasement thoracique. Le dvelopp- adolescents expliquent son dveloppement.
du fauteuil, tandis que reculer ncessite den couch est un des mouvements essentiels de
arrter la course et davoir le relancer pour la musculation des membres suprieurs, de CYCLISME
jouer la balle suivante, entranant un la ceinture scapulaire et du thorax. Il procure Ce sport exigeant est particulirement
dsquilibre vers larrire au moment du un gain de force utile la dambulation et populaire dans notre pays. Il est pratiqu le
dmarrage, et demandant un surcrot lusage des cannes. On utilise galement, plus souvent par des handicaps
dnergie. Les prises dappui sont galement dans les centres de rducation, des presses traumatiques dont ctait dj lactivit de
trs importantes, car le tronc doit tre membres suprieurs guides par des rails, prdilection avant laccident. Le peloton
stabilis pour bien frapper la balle. Du fait assurant une totale scurit. comprend de nombreux amputs de
de lutilisation des deux mains pour pousser En comptition, linstallation de lathlte sur membre infrieur (fig 15) ou de membre
le fauteuil, cette prise dappui est effectue le banc du dvelopp-couch obit suprieur, mais galement des arthrodss
le plus tard possible. Elle intervient aprs la quelques rgles : la tte, les paules et le de membre infrieur et des paralyss dun
dernire pousse, en mme temps que la bassin doivent rester au contact de la table, membre.

12
Kinsithrapie Handicap et sports 26-200-A-10

17 Jeux Paralympiques de
Sydney, parcours de dressage,
amput tibial.

15 Prothse tibiale spcifique pour un cycliste.

aggraves si elles atteignent le membre


valide. Le port obligatoire du casque nvite
pas le risque de traumatisme crnien.
Les conflits moignon-emboture amnent
certains ne pas utiliser leur prothse pour
courir.

QUITATION
Si le rapport avec lanimal est utilis depuis
longtemps comme outil de rducation,
lquitation ne donne lieu comptition, en
dressage, que depuis les annes 1990. Les
cavaliers sont amputs de membre infrieur
( fi g 1 7 ) o u d e m e m b r e s u p r i e u r,
hmiplgiques ou pour quelques-uns
paraplgiques. Des dficients visuels
participent aux mmes concours, avec
lassistance dun moniteur voyant qui leur
16 Cyclisme sur piste et paralysie plexique. indique les marques de parcours. Dans les
comptitions internationales, les 18 Rgate de 2.4 aux Jeux Paralympiques de Sydney,
Pour bien figurer, il faut disposer dun comptiteurs nutilisent pas leur propre paraplgique.
matriel de trs bonne qualit. De petites cheval mais tirent au sort une monture avec
adaptations sont parfois ncessaires : laquelle ils ont 2 ou 3 jours pour se SKI ALPIN
manivelles de pdales raccourcies, blocage familiariser [36].
Il fut le premier sport structur en France,
dune pdale, repositionnement de la dans les annes 1950. Comme pour tout un
commande des freins et du drailleur ou VOILE chacun, la pratique est surtout pisodique,
adaptation de la prise de guidon, repose- de loisirs, pendant les congs dhiver.
De nombreuses personnes handicapes ont
moignon pour un amput fmoral pdalant Cependant, quelques dizaines de skieurs
de tout temps pu faire des croisires en
sans prothse. font de la comptition en descente, slalom
quipage, sur des bateaux amnags ou non.
En fonction de leur dficience, les coureurs Depuis quelques annes, de petits quillards spcial, gant et super-G. Il sagit damputs
sont rpartis en quatre groupes pour sont utiliss en rgate, et ce sport a t de membre suprieur ou/et infrieur, de
lesquels la distance de course varie de 55 inscrit pour la premire fois aux Jeux de paralyss priphriques, de rares
75 km. Pour toffer le plateau, les groupes Sydney. Les bateaux sont des monotypes, poliomylitiques, ou de sportifs avec
courent ensemble, effectuant un nombre soit le mini-J trs utilis dans notre pays, squelles traumatiques des membres [36].
diffrent de tours dun mme circuit. Le soit le 2.4 (fig 18), type officiel pour les Le matriel de ski est identique celui des
handicap minimal est lamputation de rgates internationales. Le marin est seul, coureurs valides. Les champions ont des
Chopart [36]. avec toutes les commandes ramenes au prothses sophistiques, pour certains
Les courses sur pistes sont aussi prises que cockpit et manuvrables la main. diffrentes suivant le type dpreuve. La
les comptitions routires (fig 16), mais Les rgates sont gnralement mixtes avec majorit des amputs tibiaux skie avec une
moins faciles organiser, car il faut un des valides. Il ny a pas de classification par prothse linverse des fmoraux. Pour ne
vlodrome en bon tat et performant, ce qui handicap. pas trop facilement dchausser, les amputs
rend galement difficile lentranement. Les paraplgiques doivent particulirement tibiaux portent des manchons termins par
Parfois, un routier sattaque au record de surveiller leur revtement cutan, du fait de un tton mtallique qui se clipe dans
lheure de sa catgorie. Cest ainsi quun lambiance humide et froide et des lemboture.
amput fmoral peut parcourir plus de frottements rpts. Certains insrent un Les amputs fmoraux matrisent lquilibre
42 km en 1 heure. coussin gel dans le fond dune combinaison, en remplaant les btons classiques par des
Les chutes constituent le risque principal. dautres calent leurs membres infrieurs stabilos , sorte de cannes anglaises
Elles nont rien de spcifique, mais leurs lintrieur de la coque avec de la mousse termines par de petits skis (fig 19). Ils
consquences fonctionnelles peuvent tre dcoupe. doivent avoir lunique quadriceps

13
26-200-A-10 Handicap et sports Kinsithrapie

21 Tournoi de goal-ball
Sydney : le tireur va lancer le
ballon sonoris.

19 quilibre en slalom gant, usage des stabilos.

amputs bilatraux de membre infrieur. Bien dautres activits leur sont ouvertes :
Rcent, il est utilis par des coureurs en natation, haltrophilie, aviron, cano-kayak,
fauteuil, en guise dentranement hivernal. lutte, gymnastique aux agrs et mme
Associ au tir, il autorise le biathlon. escrime.
Le hockey sur glace assis, qui est surtout
pratiqu dans les pays nordiques par des
JUDO
20 Descente en ski-assis, rle de lamortisseur dans le amputs de membre infrieur et quelques
passage des bosses. paraplgiques, est trs spectaculaire. Les Ce sport de combat fait travailler lquilibre,
joueurs se propulsent avec leur crosse la rapidit, la force, la souplesse, et oblige
particulirement puissant, pour pouvoir manche raccourci, qui leur sert galement prendre des initiatives. Les non-voyants
tenir les 60 90 secondes dune descente pousser le palet. reprent les jeux de force de ladversaire, et
plus de 100 km/h. ajustent leur comportement. Les rgles sont
identiques celles du judo valide, si ce nest
Les risques sont surtout lis aux chutes avec, Sports pour les que les adversaires se tiennent par le kimono
l encore, un retentissement fonctionnel
major si cest le membre sain qui est handicaps visuels au dbut de lassaut. Tous sentranent en
traumatis. Exceptionnelles, des lsions par milieu valide. Les classifications se font par
Les non-voyants et malvoyants reprsentent catgorie de poids comme chez les valides.
le froid sur un moignon ou un membre prs de 10 % des licencis Handisport. Les
paralys ont cependant t signales. tiologies sont congnitales (albinisme),
Des paraplgiques et des amputs bilatraux traumatiques, tumorales, dgnratives TORBALL
de membre infrieur pratiquent le ski Les non-voyants et les grands malvoyants Il se pratique entre deux quipes de trois
assis [54]. Les preuves ouvertes sont les sont en nombre gal. Ces derniers sont, une joueurs, en deux mi-temps de 7 minutes de
mmes, ainsi que les vitesses atteintes. Seul fois sur deux, frapps daffection volutive jeu effectif, avec un ballon de 500 g, sonoris
le matriel diffre : le skieur est assis dans comme une dgnrescence rtinienne, qui par un grelot intrieur. Le terrain de 16 m
une coque moule relie au ski unique par va progressivement les rendre aveugles. de long sur 7 m de large a, sur les lignes de
un systme damortissement, le plus souvent Chez certains amblyopes globes oculaires fond, des buts larges de 7 m et hauts de
driv de la moto (fig 20). Il squilibre avec fragiles, les risques dhmorragie ou de 1,30 m. Le lanceur projette le ballon (fig 21)
de petits stabilos. Lengin est parfois carn dcollement rtinien sont des contre- qui doit rouler au sol. Prvenus de son
pour amliorer larodynamisme. indications aux chocs, ainsi, en natation, les arrive par son tintement, les dfenseurs du
dparts ne se font pas en plongeant mais camp adverse plongent pour le stopper. Sils
dans leau. arrtent le ballon, ils le lancent leur tour
SKI NORDIQUE
Les non-voyants ont des problmes de vers le camp de ladversaire. Le silence
Le ski de fond est pratiqu essentiellement connaissance de leur corps, dquilibre, de absolu est ncessaire pendant la partie. Le
par des amputs de membre suprieur ou coordination et de concentration [49] . Ils joueur apprend se situer sur le terrain, par
quelques tibiaux. Il ne prsente pas de manquent de souplesse, et leur musculature rapport la ligne des buts, ses coquipiers
particularit par rapport son homologue est souvent insuffisante. Leurs difficults de et au ballon. Les comptitions, nombreuses,
valide [36]. Les amputs de membre suprieur dplacement sont dues au handicap visuel, donnent lquipe la fiert de reprsenter
ont parfois une asymtrie de la ceinture mais aussi au dfaut de reprsentation un club ou une institution. Les
scapulaire et des rachialgies engendres par mentale de lespace. La principale difficult traumatismes, dus aux plongeons, sont
la propulsion unilatrale. Quelques-uns rsoudre, tant au cours de lentranement frquents, mais gnralement sans gravit
pratiquent galement le biathlon, qui fait que des comptitions, est celle du guidage. car amortis par lquipement de protection.
alterner ski et tir la cible. Les courses dlan pour un saut ou les Ce jeu, trs pratiqu en France, lest de
La luge de fond est ladaptation assise du lancers doivent tre orientes ; en course moins en moins dans le monde, supplant
ski nordique. Le skieur est assis dans un pied comme en ski de descente ou de fond, par le goal-ball, prsent aux Jeux
sige fix sur deux skis de fond classiques, le guide doit donner les consignes de p a r a l y m p i q u e s , q u i d i ff re p a r l e s
et se propulse la force des membres direction et indiquer les dangers. En tandem, dimensions du terrain (18 m par 9 m), la
suprieurs avec des btons courts. Ce ski, le binme constitu avec un voyant peut taille et le poids du ballon (1,250 kg),
trs prouvant, emprunte des pistes participer des courses sur route comme rendant le jeu plus physique. Le ballon en
normales. Il est pratiqu par des s u r p i s t e , o u b i e n e n c o re f a i re d u caoutchouc dur est sonoris par des
paraplgiques, des poliomylitiques et des cyclotourisme. clochettes.

14
Kinsithrapie Handicap et sports 26-200-A-10

TIR LARC besoin les adolescents valides. Paralllement, TIR AUX ARMES
Il peut sembler bizarre de demander un le personnel des centres qui les accueille Depuis longtemps, le tir la carabine a t
dficient visuel de viser une cible. En fait, teste en permanence de nouvelles activits ouvert aux myopathes et aux diffrents
on sait que la plupart des archers voyants, adaptes, en faisant preuve dimagination. handicaps neuromusculaires svres. Pour
aprs de longs entranements, utilisent plus Cest ainsi que sont ns de nouveaux sports. viter la fatigue, on utilise une adaptation :
leur proprioception que leur vue pour Pour les myopathes, la notion daggravation une potence ou un support, qui soutient
dterminer quand dcocher. Depuis une de lvolutivit par leffort a longtemps fait larme et annule tout effort musculaire pour
quinzaine dannes, des handicaps visuels rejeter toute ide dactivit sportive. Mais on ne laisser que ladresse et la concentration.
pratiquent ce sport, avec deux coles sait que le manque dexercice leur est aussi Sans risque, car on respecte strictement les
dadaptation pour la vise. La premire prjudiciable. Do la cration dactivits rgles de scurit, ce sport permet des
utilise la proprioception, larcher apprend vitant leffort physique important. Ils sont personnes incapables de dpense physique,
installer ses pieds dans une position devenus nombreux pratiquer du tir la de comparer leurs performances celles des
prdtermine vis--vis de la cible, et cible ou des jeux de balle en fauteuil, ou valides comme celles des autres handicaps.
dispose dun contact hauteur de ses doigts,
encore participer des randonnes en
rgl en fonction de la distance. La
jolette, en traneau chiens ou en bi-ski. FLCHETTES DE PRCISION
deuxime mthode remplace linformation
Aucune tude scientifique na montr que
visuelle par une information sonore, elle Il sagit de lcher au bon moment une
lactivit physique est totalement
utilise un metteur dultrasons fix sur la fl c h e t t e q u i s u b i t u n m o u v e m e n t
contre-indique.
cible, et un rcepteur qui transforme la vise pendulaire dclench par un aide, avant le
en signaux sonores reus par larcher dans Aux Jeux de lAvenir organiss par troisime balancement, au-dessus dune cible
un casque. Handisport tous les 2 ans et qui runissent pose au sol. La commande se fait par un
plusieurs centaines denfants, une place cble, et peut tre manuelle ou buccale. Cette
importante est occupe par des jeunes activit nouvelle donne lieu comptition
TIR LA CIBLE
lourdement handicaps, dsireux de lors du Grand Prix des Jeunes , organis
Cest pour lui que les viseurs lectroniques dfendre en comptition les couleurs de leur tous les 2 ans par Handisport, en alternance
ont t tudis. La cible claire renvoie des centre, et qui sentranent pour ce faire avec les Jeux de lAvenir. Elle y est associe
intensits lumineuses, diffrentes suivant les pendant de longs mois, sous contrle dautres preuves dadresse et de
zones, qui sont transformes en signal mdical. prcision : sarbacane horizontale, jeux de
sonore, dautant plus aigu que lon se quille.
rapproche du centre. Larme est une
carabine classique, munie dun viseur- FOOT-FAUTEUIL LECTRIQUE
rcepteur reli un casque. Cest le mme SARBACANE
Quelques centres avaient cr leur propre
quipement quutilisent les skieurs de fond Utilise comme moyen de travail du souffle,
jeu de ballon en fauteuil lectrique. Lenvie
pour pratiquer le biathlon. elle peut devenir prtexte comptition. Elle
de se mesurer dautres quipes a pouss
un choix et une harmonisation des rgles. f a v o r i s e l a d re s s e , e t d v e l o p p e l a
CCI-FOOT Le foot en fauteuil se joue en quipe de concentration et lendurance. Il sagit de
quatre dans le fauteuil quotidien, auquel on viser une cible, le plus souvent de tir larc,
Cest ladaptation du football pour les une distance variant en fonction de
dficients visuels. Les non-voyants et les ajoute lavant un pare-chocs standardis
pour pousser un ballon de basket. On joue lentranement et des performances, au
malvoyants jouent, dans des quipes moyen dune sarbacane classique avec des
distinctes, des matchs dont chaque mi- sur un terrain de basket, les buts sont
flchettes. Par scurit, le tube est muni dun
temps dure 20 minutes. Laire de jeu, installs sur les lignes de fond. Un match
systme antiretour. Au dbut, la cible est
souvent la largeur de la moiti dun terrain comporte deux mi-temps de 15 minutes.
pose au sol mais, les progrs venant, elle
de football classique, fait une cinquantaine Pr s du n e c en t ai n e dq u i p es j o u e
est verticalise. Facile mettre en place dans
de mtres de long sur 25 30 m de large. rgulirement. Ces grands handicaps sont
un centre de rducation et peu onreuse,
Les lignes de touche sont matrialises par ainsi devenus des acteurs passionns, que
cette discipline de loisirs donne lieu
des plans trs inclins qui renvoient le les autres viennent voir jouer. Cest leur galement comptitions, dans le cadre
ballon. Dans lquipe, compose de six tour de reprsenter le centre ou le club, de dun Challenge National pour moins de 20
joueurs, seul le gardien de but est voyant. parler de tactique et damlioration du ans.
On utilise des buts de hand-ball, derrire matriel.
lesquels un crieur signale la cage quand les
joueurs approchent. Ceux-ci se signalent
oralement les uns aux autres quand ils BOCCIA Aptitude sportive :
arrivent dans la zone du ballon, qui est Ce sport, cr pour les IMC, est contre-indications
sonoris par des grelots. Trs rcent, ce jeu paralympique. Depuis longtemps pratiqu
sest vite dvelopp, et la France vient dans les pays anglo-saxons, il est en cours Avoir un handicap physique nexclut pas
dorganiser des championnats du monde. de dveloppement en France. De conception davoir une pathologie qui puisse interdire
voisine de la ptanque - il sagit de lancer lactivit physique ou sportive. voquons
des boules le plus prs possible dun simplement la comitialit mal quilibre par
Sports pour les plus cochonnet -, il se joue en intrieur (boules le traitement, qui est une contre-indication
grands handicaps en cuir de 290 g et 8 cm de diamtre) ou en pour tout sport. Mme bien quilibre, elle
extrieur (boules en bois). Les parties interdit la pratique de certains sports
Les grands IMC, les myopathes, les porteurs opposent des adversaires seuls ou des risques (plonge sous-marine, alpinisme,
darthrogrypose ou dhrdodgnrescence quipes, doublette ou triplette. Certains sports mcaniques, sports ariens). Il en
spinocrbelleuse sont gnralement exclus joueurs qui ne peuvent lancer manuellement est de mme, dans ces derniers sports, pour
de la pratique des sports classiques. Un leurs boules utilisent une gouttire de toutes les sources de lipothymies ou de
grand nombre de ces jeunes ne se satisfont lancement quils orientent eux-mmes. Les syncopes.
pas de ntre quarbitres ou entraneurs des plus lourdement handicaps conseillent une Certains sports peuvent avoir leurs propres
copains, et prouvent le besoin de se tierce personne pour le positionnement de contre-indications. Par exemple, la plonge
mesurer aux autres, tout comme en ont la gouttire. subaquatique est interdite en cas

15
26-200-A-10 Handicap et sports Kinsithrapie

danomalies ORL, de troubles dentaires, CARACTRE DFINITIF DUNE sont des techniciens du sport, voire des
dallergies, dhypertension intraoculaire. CONTRE-INDICATION s p o r t i f s . C e t t e f a o n d e f a i re a u n
Mais le handicap ou ses consquences Le caractre dfinitif dune contre-indication inconvnient : dfavoriser ceux qui, grce
peuvent tre, en eux-mmes, des contre- est lourd de consquences sur la vie dune un long entranement, ont dvelopp de
indications. Cela est rare, et le mdecin doit personne, et cette contre-indication devra meilleures compensations, niveau de
faire appel son exprience pour mettre un donc tre toujours bien pese. dficience gal.
veto absolu ou relatif, temporaire ou Les maladies volutives contre-indiquent les Pour un comptiteur dbutant, la
dfinitif [36]. efforts physiques intenses, mais pas les classification peut tre tablie par un
activits adaptes [43]. Dans le cas particulier praticien habitu aux examens articulaires et
de lhmophilie, des panchements intra- musculaires, en comparant son bilan aux
CONTRE-INDICATIONS articulaires peuvent tre provoqus par des rgles de classification.
TEMPORAIRES traumatismes minimes ou la rptition des Quand le sportif devient performant, il doit
Les contre-indications temporaires sont les mouvements, do une contre-indication imprativement tre rvalu par un
plus frquentes. pour la comptition dans certains sports. Il examinateur spcialis, bien au fait des
en est de mme pour les anomalies de finesses de la classification dans la discipline
Lescarre doit carter son porteur du lossification (Lobstein, Porak et Durante), concerne.
terrain de comptition ou dentranement, o des fractures surviennent pour des
mme si la comptition est importante et si contraintes trs faibles sur des os fragiliss.
lathlte a consenti de longs efforts de ABORD DES CLASSIFICATIONS
En pratique, il est exceptionnel de ne pas
prparation. Le mdecin doit penser non Il se fait de deux faons, soit par handicap,
pouvoir proposer une personne
seulement au temps pass en fauteuil pour soit par sport.
handicape une activit physique, adapte
pratiquer, mais aussi lventuel voyage,
en intensit ou en technicit. vitant la
aux longues attentes dans les aroports ou Classification selon le type
fatigue, pratique sous contrle mdical, elle
dans les transports qui relient hbergement
permet de satisfaire, a priori sans risque, les de handicap
et site sportif, ou encore la difficult pour
besoins exprims par ces handicaps, et
le sportif en cause davoir la sagesse de se Les comptitions sont organises pour tel ou
d v i t e r l e s u r- h a n d i c a p m o r a l q u e
reposer plutt que dobserver ses tel type de handicap, et uniquement pour
provoquerait leur exclusion loccasion du
adversaires futurs sur le terrain. eux. Les classifications sont prcises,
sport.
Linterdiction est relative si lescarre est en anciennes et bien rodes. Elles ont t
zone de non-appui, par exemple sur la face t a b l i e s p a r l e s q u a t re F d r a t i o n s
dorsale dun orteil pour un paraplgique. internationales rgissant les sports pour
Elle doit tre formelle dans le cas contraire. Classifications en vue chacune des familles de handicap.
Les rosions cutanes du moignon chez les
de la comptition
Infirmes moteurs crbraux
amputs ncessitent larrt du port de la
prothse et donc larrt du sport, sil La classification des sportifs handicaps Pour les IMC : CPISRA (Cerebral Palsy
o c c a s i o n n e l a m i s e e n c h a rg e d a n s physiques en vue de la comptition I n t e r n a t i o n a l S p o r t a n d R e c re a t i o n
lappareillage. constitue un domaine assez complexe. Les Association).
rglements, aprs des annes de
Linfection et la lithiase urinaires doivent Huit classes sont dfinies : quatre pour les
modifications internationales itratives, sont
tre traites avant la reprise dune activit IMC assis, de la classe C1 pour les sportifs
maintenant peu prs stabiliss. Ils sont
sportive. Ngliges par un sportif en fauteuil roulant lectrique la classe C4
traduits et dits par la commission
irresponsable, leurs consquences rnales de ceux qui propulsent leur fauteuil roulant
mdicale dHandisport [36].
peuvent tre svres. avec des membres suprieurs normaux ;
quatre pour ceux qui marchent, de la classe
Lhyperrflectivit autonome est le fait, chez POURQUOI UNE CLASSIFICATION C5 des hmiplgiques svrement atteints
le ttraplgique, de dsordres neurovg- ET SUR QUEL PRINCIPE ? la classe C8 des sportifs subnormaux,
tatifs. Secondaire une pine irritative, elle capables de courir et de sauter librement.
Il sagit de rendre possible la comptition
se manifeste par une pousse dhypertension
avec quit, pour des handicaps physiques
artrielle, avec un flash vasomoteur (rougeur Aveugles
dont la dficience nest jamais tout fait la
du visage, sueurs, cphales, tachycardie).
mme. Autrement dit, elle a pour principe Pour les aveugles : IBSA (International Blind
Elle impose, outre larrt de lactivit en
de dfinir des groupes, des classes, aussi Sport Association).
cours, la mise en dcubitus dorsal
homognes que possible, de dficients Il existe trois classes :
immdiate, et la suppression rapide du
physiques, qui vont concourir dans des
facteur dclenchant. classe B 1 : ccit complte ;
preuves donnes. Si le sportif ne fait pas de
Toute modification, note par lathlte, de comptition, il nest pas ncessaire de le classe B 2 : acuit visuelle infrieure ou
son syndrome sous-lsionnel (contractures, classer. gale 1/30e ou champ visuel infrieur ou
changement mictionnel) doit le faire gal 5 pour le meilleur il, avec
consulter afin de rechercher une cause : correction ;
escarre, plaie, ongle incarn, phlbite, MTHODES DE CLASSIFICATION
infection urinaire, lithiase, fissure anale, classe B 3 : acuit visuelle infrieure ou
Longtemps, les classifications ont t
hmorrodes La suspicion dune pousse gale 1/10e ou champ visuel infrieur
laboutissement de lexamen mdical. Elles
dhyperrflectivit autonome avant le dbut 20 pour le meilleur il, avec correction.
ne tenaient compte que de la dficience
dune preuve entrane la mise au repos du physique, sans tre influences par le niveau
sportif et, si sa tension artrielle ne revient Sportifs en fauteuil roulant
de performance atteint, labsence ou
pas la normale, sa non-participation [25, 45, lintensit de lentranement, le contexte Pour les sportifs en fauteuil roulant :
53]
. psychologique. ISMWSF (International Stoke Mandeville
Le retentissement ngatif sur la performance Actuellement, les classifications sont presque Wheelchair Sport Federation).
est un argument pour se soigner auquel le toujours fonctionnelles, analysant seulement La classification rpartit les sportifs en six
sportif est toujours sensible, parfois plus les possibilits quont les athltes de raliser classes, de la classe 1 pour les ttraplgiques,
quau risque mdical. les gestes sportifs spcifiques, et les testeurs la classe 6 pour les lsions trs incompltes

16
Kinsithrapie Handicap et sports 26-200-A-10

des membres infrieurs. Ce fut la premire


des classifications, tablie en Angleterre Tableau IV. Historique du sport pour handicaps physiques.
Stoke-Mandeville pour les paraplgiques et 1944 : naissance Stoke-Mandeville en Angleterre dans le service du professeur Guttmann, du sport comme thrapie
les ttraplgiques. Elle a comme base le dans la rducation des blesss mdullaires.
niveau neurologique mtamrique. 1951 : premiers jeux internationaux Stoke-Mandeville rservs aux paraplgiques et poliomylitiques en fauteuil
roulant, qui deviendront par la suite jeux mondiaux et se drouleront chaque anne.
1954 : naissance du sport pour handicaps physiques en France aprs la cration de lAmicale sportive des mutils
Amputs de France.
1960 : cration du sport du Conseil international des sports pour handicaps physiques et premiers Jeux paralympi-
Pour les amputs : ISOD (International Sport ques Rome.
Organisation for the Disabled). 1964 : cration de la Fdration franaise des sports pour handicaps physiques, qui deviendra en
N e u f c l a s s e s s o n t d fi n i e s . C e t t e 1977 : Fdration franaise Handisport.
classification prend en compte le ou les Depuis 1960, tous les 4 ans, sont organiss les jeux paralympiques dt et dhiver pour handicaps physiques.
Aprs Sydney, lt 2000,
segments amputs sans analyser la longueur 2002 : est lanne des jeux paralympiques dhiver de Salt Lake City.
de moignon.
En pratique, pour ces deux dernires
catgories, les classifications spcifiques par ncessitant une grande exprience pour louverture de sections handicaps au sein
discipline ont presque totalement remplac assurer efficacit et quit, est ralise sur le de clubs valides, qui constitue la grande
ces anciennes classifications. Au reste, aprs plan international, par des testeurs agrs. majorit des crations de nouveaux clubs.
des annes dhsitation, les deux fdrations
sont en train de fusionner. Tennis
SUR LE PLAN INTERNATIONAL
Quel que soit son handicap, le joueur joue
Classifications selon le sport en classe unique. Une hirarchie des joueurs Au dbut du Handisport, les mdecins
pratiqu est tablie en fonction des performances. Les taient les promoteurs de ces activits et
comptitions se font en fonction des sries. avaient, tout naturellement, regroup les
Ces classifications ont t conues avec une athltes en fonction de ltiologie du
Actuellement est tudie une classe dite
approche fonctionnelle, en tenant compte handicap, amenant la cration de fdrations
quad pour ceux qui, outre leur handicap
des besoins pour participer la discipline internationales par familles de handicaps. Le
de membre infrieur, ont une atteinte
en question. Elles permettent dinclure tous regroupement des tiologies au sein dune
fonctionnelle de membre suprieur.
les types de handicap moteur. En pratique, mme pratique, en utilisant les classifications
il faut demander au sportif le sport quil Judo fonctionnelles, a entran logiquement la
pratique, et consulter la classification cration de fdrations internationales par
correspondante. Comme chez les valides, seul est pris en sport, par exemple de basket-ball et de
compte le poids de corps. Do, avant tennis, ce qui accentue les similitudes du
Nous citons quelques exemples.
chaque comptition, des peses, ralises Handisport avec les structures sportives
Basket-ball en fauteuil roulant pour grouper les concurrents. valides.
La classification est un modle dappr- LInternational Paralympic Comitee (IPC),
ciation fonctionnelle spcifique. Que faut-il Avenir du sport pour les organisme supradisciplinaire, a pour
physiquement pour jouer ? Avoir un trs bon vocation, comme le CIO avec lequel il
quilibre du tronc et pouvoir rcuprer le
handicaps physiques entretient des rapports de plus en plus
plus possible les balles, donc avoir un troits, dorganiser les Jeux tous les 4 ans, en
volume daction tendu, aussi bien SUR LE PLAN NATIONAL coordonnant cette occasion lactivit des
latralement que davant en arrire. Le diffrentes fdrations. Certains voudraient
Dans les centres de rducation, malgr les lui faire organiser galement les
jugement de classification est effectu par
difficults matrielles et surtout de championnats du monde. LIPC chapeaute
des techniciens expriments du basket, qui
personnel, les activits sportives auront galement les handicaps mentaux qui sont
observent le joueur en action de jeu. Une
toujours leur utilit, et les rducateurs intgrs aux Jeux paralympiques. Cest le
approche peut tre tablie grce des tests
conserveront dans ce domaine leur rle fruit dune volont internationale des
de maniement du ballon et dquilibre du
dinitiateurs et de dynamiseurs. dirigeants, contre lopinion des sportifs
tronc mais, en dernier recours, cest la
gestuelle en cours de match, alors que les Le n i v eau du sp o r t dl i t e ren d l e handicaps physiques et de leur
enjeux sont importants, qui dtermine la p ro f essi o n n al i sme de l en c adremen t encadrement, qui craignent lamalgame dans
classification dfinitive. Il est en effet obligatoire. Non seulement, on ne pratique lesprit du public. Il est vrai que les
difficile, dans ces conditions, de penser plus depuis longtemps, haut niveau, problmes poss par les uns et les autres,
tricher et de dissimuler ses possibilits. plusieurs disciplines, mais on ne pratique comme la formation des professionnels qui
plus quun genre dpreuve (par exemple, le soccupent deux, sont totalement diffrents.
Rappelons quil existe quatre classes
sprint ou le fond). Cette volution se concrtise galement par
permettant dattribuer au joueur une valeur
de 1 4,5 points. La classification peut tre Le regroupement des classes a apport un la cration, dans chaque pays, dun comit
affine avec des demi-points. gain de crdibilit aux comptitions. Mais national paralympique regroupant tous les
si, dans un premier temps, cela a pu types de handicaps (physiques, mentaux,
Natation augmenter le nombre de concurrents au sourds).
dpart dune preuve, on saperoit que Le tableau IV donne les grandes dates de
La classification pour la natation ne fait pas certaines catgories de handicaps, nayant lhistoire du dveloppement de lactivit
intervenir la nature du handicap, mais plus aucune chance de succs, disparaissent, sportive pour les handicaps physiques.
essentiellement la russite du geste sportif par exemple les IMC dans les courses en
dans leau : propulsion, virage, plongeon fauteuil.
Compte tenu des besoins fonctionnels, la
Deux autres tendances se font jour dans Conclusion
classification dun mme nageur peut tre
lvolution des pratiques sportives :
diffrente dans chaque style. Il existe dix
classes, de la classe 1, celle des le dveloppement des sports de loisirs, Le sport pour handicaps physiques sest
ttraplgiques de niveau C7, la classe 10, notamment en pleine nature, au dtriment remarquablement diversifi, et les progrs
celle des handicaps limits dun membre des sports classiques qui sont beaucoup plus matriels et techniques lont rendu accessible
infrieur. Cette classification complexe, contraignants en matire dentranement ; toutes les formes de handicap, mme les plus

17
26-200-A-10 Handicap et sports Kinsithrapie

lourdes. Dans les centres de rducation, les la sortie des centres, les multiples sollicitations comptition, de mieux en mieux organiss, leur
quipements sportifs se sont rpandus, bien largissent le champ dactivit des personnes pratique permet de se rapprocher des valides,
diffrents des quipements traditionnels, et ont handicapes, et le sport nest quune de leurs voire de sincorporer avec eux dans les mmes
montr leur efficacit dans la radaptation. possibilits de sinsrer. Quant aux sports de structures.

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18
Kinsithrapie d'entranement et de prparation sportive

Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation [26-201-A-10] (1990)

M Provot
Rhumatologue attach l'INSEP France
S Ledunois
Laboratoire Cochin-Port-Royal. Paris V France
M Pujo
MK INSEP France
FX Thiebaut
MCMK France

Rsum
La prparation physique est un lment indispensable pour la ralisation de toute performance sportive. Elle
s'intgre part entire dans le cadre gnral de l'entranement.

Le groupe mdical, dans ce contexte, met ses connaissances au service du sportif ; il en est ainsi du mdecin
comme du kinsithrapeute.

En effet, les techniques diagnostiques et thrapeutiques sont immuables, mais l'tat d'esprit doit changer pour
obtenir une efficacit totale dans des dlais anormalement courts. Ceci est d'autant plus vrai que l'on s'adresse
des athltes de haut niveau.

1990 Elsevier Masson SAS - Tous droits rservs

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INTRODUCTION

La kinsithrapie d'entranement et la prparation physique sont troitement lies. La phase prcomptitive


ncessite :

une bonne prparation l'effort ;


une charge de travail maximale l'entranement ;
une excellente rcupration.

De ce fait, une coopration trs troite doit s'instaurer entre l'athlte, l'entraneur et le groupe mdical.

Le kinsithrapeute doit donc se caractriser par :

une disponibilit de tous les instants permettant d'apporter rapidement une rponse chaque problme ;
une bonne connaissance du geste sportif, des conditions d'entranement et des habitudes de l'athlte.

Son rle est important toutes les phases de l'entranement :

dans la priode de la rcupration dans laquelle s'intgre la relaxation ;


bien entendu en cas de pathologie (petits accidents traumatiques) ;
enfin, au cours de la rhabilitation aprs les gros traumatismes.

Le rle de la prparation physique est dterminant dans la prvention des accidents musculaires et tendineux.

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Plusieurs lments participent la ralisation de cette prparation :

un bilan locomoteur initial complet effectu en collaboration troite avec le mdecin peut mettre en
vidence d'ventuelles insuffisances musculaires localises ou gnrales, voire des anomalies
morphologiques qui peuvent tre gnratrices de troubles fonctionnels et de pathologies chroniques ;
une bonne relation entre l'entraneur qui fixe les objectifs de la saison, le programme d'entranement qui
en dcoule, et le groupe mdical qui ajuste la prparation physique ce calendrier.

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RAPPEL PHYSIOLOGIQUE

Toute activit physique s'accompagne d'une dpense d'nergie. L'organisme va rpondre ces besoins par une
consommation d'adnosine triphosphate (ATP). C'est la source directe d'nergie de la contraction musculaire.

Ds le dbut de l'effort, diffrents mtabolismes se mettent en jeu en fonction de sa dure, de son intensit et des
temps de rcupration. La voie nergtique prfrentielle est ainsi dtermine.

Les besoins ne sont pas immdiatement satisfaits par la voie arobie. Le dficit en oxygne est palli par un apport
nergtique provenant des rserves en O2 de l'organisme (muscle, sang, poumons), par l'hydrolyse de la cratine
phosphate qui est rapidement disponible. Il s'agit du mtabolisme anarobie alactique. Cette nergie prsente dans
les liaisons phosphates peut tre reforme partir de l'adnosine-diphosphate (ADP) en 10 20 secondes.

Si l'effort se prolonge, le glycogne est dgrad et produit des lactates prcoces ; c'est le mtabolisme anarobie
lactique.

Cette voie est cependant limite par l'accumulation d'acide lactique qui provoque une diminution du pH local et
gne les ractions enzymatiques de la contraction musculaire.

L'nergie tire de ces diffrentes sources est en quantit identique, une fois l'tat stable atteint. Le complment
provient des lactates prcoces produits en proportion plus ou moins importante selon l'intensit et la dure de
l'effort. On voit dj le rle ambigu que jouent les lactates, source d'nergie d'une part, limitants de l'effort d'autre
part.

Lors d'un exercice intense et bref, l'augmentation de la lactatmie correspond l'accroissement considrable du
dbit de production de ce mtabolite par stimulation de la glycognolyse et de la glycolyse du territoire musculaire
principalement. La diminution rapide de cette lactatmie l'arrt de l'effort est le reflet de la balance entre le dbit
de production qui rgresse et/ou s'annule et le dbit d'utilisation qui est maintenu et/ou augmente.

Rappel biochimique
Au-del de quelques minutes, les phnomnes respiratoires sont mis en jeu, car l'effort ne peut se poursuivre qu'en
arobiose.

Participent alors la production d'nergie :

non seulement la glycogense : le pyruvate pntre dans les mitochondries grce l'action d'un systme
enzymatique catalysant la raction de dcarboxylation oxydative. L'actylcoenzyme A entre dans le cycle
de Krebs. Les atomes d'hydrogne librs permettent alors la phosphorylation de l'ADP en ATP ;
la lipolyse ;
les acides amins, les lactates dans une proportion variable selon les auteurs et le glycrol, par la voie de
la noglucogense.

Deux lments nous apparaissent importants souligner quant leurs consquences pratiques sur la prparation
physique.

Poortmans montre que si le flux de formation des lactates musculaires augmente rgulirement avec
l'intensit de l'effort, il n'est pas associ une anoxie tissulaire, mais une rsorption cytoplasmique des
NADH. Il serait le fruit du dsquilibre entre les vitesses de raction concourant la formation des
lactates et leur disparition au travers des cycles de Krebs et de Cori.
La voie arobie utilise l'oxygne apport au sein du muscle par le systme circulatoire. Or le dbit
sanguin est inhomogne au repos comme l'effort. Celui-ci n'est pas la consquence de la compression
mcanique des vaisseaux par le muscle.

Cette htrognit est rgionale et temporelle, ce qui permet de penser qu'un des facteurs limitants de la
consommation en oxygne se situe au niveau de la circulation priphrique.

Ces deux remarques ont une incidence directe sur la prparation.

Il faut imprativement aider l'organisme supporter des taux levs de lactates tout en repoussant leur
temps d'apparition. Sur le plan pratique la dtermination du seuil anarobie-arobie informe de la
dpltion en glycogne lors de l'effort et, par consquent, de la survenue plus ou moins rapide de
l'acidose mtabolique.
Il faut privilgier le dveloppement de la circulation priphrique en sollicitant les muscles concerns par
le geste sportif.

Potentiel musculaire

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A ct des considrations cardio-vasculaires de l'adaptation l'effort, la prparation physique a pour rle


d'amliorer le potentiel musculaire et le recrutement des units motrices.

La force maximale que peut dvelopper un individu est fonction :

des caractristiques biomcaniques


participation des muscles les plus forts ;
valeur de la tension agonistes-antagonistes ;
longueur du bras de levier ;
du type de fibres musculaires sollicites
type I faible caractre glycolytque, peu fatigables et bien vascularises, riches en
mitochondries ;
type II caractre glycolytque, fatigables et moins bien vascularises ;
de la qualit de l'innervation provenant des neurones moteurs (notion de sommation spatiale et
temporelle) ;
de la synchronisation de l'activit des units motrices.

La tension maximale du muscle est le rsultat de deux facteurs :

le recrutement, c'est--dire l'activation de toutes les units motrices et donc de toutes les units
musculaires ;
l'tablissement de la plus haute frquence d'innervation que les units motrices puissent utiliser.

L'histophysiologie nous montre que la cellule musculaire comporte deux parties distinctes :

le sarcoplasme au sein duquel on trouve de nombreuses mitochondries et des granules de glycogne ;


la partie contractile ou sarcolemme qui est compose de myofibrilles d'aspect stri en raison de la
disposition particulire de l'actine et de la myosine.

Ces caractristiques sont modifiables, dans une certaine mesure, par l'entranement en respectant toutefois les
limites dfinies par l'ultrastructure des tissus et le potentiel gntique.

L'exercice stimule l'activit des enzymes du mtabolisme arobie et provoque l'augmentation en nombre et en taille
des mitochondries. Cet accroissement de l'activit enzymatique est localise aux muscles sollicits par le travail.
Les exercices de force maximale intressent essentiellement l'actomyosine, tandis que les travaux d'endurance
intressent le sarcoplasme. L'lvation de la force musculaire se produit alors par hypertrophie grce la division
cellulaire sous l'influence des excitations nerveuses.

Mais il existe d'autres moyens de faire progresser la force musculaire maximale :

adaptation du systme nerveux au stimulus de l'entranement avec amlioration de la force explosive ;


travail de la coordination intermusculaire en sachant qu'elle est spcifique du mouvement et non
transposable d'autres mouvements.

Il ressort de ces diffrentes constatations physiologiques que :

seul le muscle spcifiquement travaill se renforce ;


le travail en force maximale augmente son volume par l'intermdiaire de ses myofibrilles ;
l'endurance augmente son potentiel nergtique.

On en conclut que l'tude de la bionergtique nous parat ncessaire la comprhension des mthodes
d'entranement et des mcanismes de surcharge qu'il faudra savoir dpister.

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BILAN INITIAL

Il est ncessaire la bonne connaissance du sportif ; son but est essentiellement prventif.

Il peut mettre en vidence :

des carences dans la force de certains muscles, soit dans les groupes musculaires non directement
concerns par le geste sportif en raison d'un travail insuffisant ou trop spcifique de l'athlte qui nglige
le renforcement gnral, soit dans ceux directement impliqus dans son sport par insuffisance de travail
(c'est possible) ou par mauvaise technique de travail (c'est plus frquent) ;
des insuffisances secondaires des squelles de traumatismes anciens (entorse du genou nglige par
exemple) ;
des rtractions musculaires localises ou diffuses ;
l'examen gnral vrifie la bonne sant dentaire, l'absence de lsions infectieuses chroniques :
ORL : sinusite, otite, rhino-pharyngite, qu'il faudra prvenir par des vaccins appropris ;
digestive (une baisse de forme inexplique peut provenir d'une infection digestive latente) ;
dermatologiques ( athletic foot avec adnopathie ractionnelle) sans oublier les problmes
vnrologiques ;
gyncologiques...

Il doit s'attacher, par l'interrogatoire, rechercher une affection rcidivante musculo-tendineuse, ligamentaire,
articulaire, voire de pathologie gnrale.

Bilan tiologique

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Enqute hygino-dittique
Elle vrifie que l'apport nergtique est suffisant pour assurer le travail musculaire demand par l'entranement (
ce propos il faut rappeler l'importance du petit djeuner parfois nglig). Elle limine du rgime les produits
difficilement dgradables ou responsables de pathologies mtaboliques.

La rpartition glucidique doit tre contrle. La ration sucre doit tre riche en sucres lents. Une trop grande
quantit de sucres rapides est capable de provoquer des pisodes d'hypoglycmie ractionnelle, donc un arrt
prmatur de l'effort (fringale du cycliste).

Les excs en protines et en lipides provoquent une augmentation d'acide urique ou de cholestrol, responsable de
la survenue d'accidents musculaires et tendineux chroniques.

Il faut s'enqurir, dans les disciplines qui le justifient, d'ventuels problmes de poids pour le maintien dans une
catgorie. Cette difficult supplmentaire peut entraner une fatigabilit accrue en fin de cycle d'entranement
intensif, dans les priodes prcomptitives.

L'hygine de vie doit tre rigoureuse sans tre pour autant monacale et le sommeil doit tre respect.

Etude du mode d'entranement


Il peut viter les phnomnes de blocage (arrt de la progression dans les qualits physiques par surcharge de
travail) ou, au contraire, permet d'utiliser au maximum le phnomne de surcompensation ( la suite d'un effort, la
reconstitution des rserves nergtiques dpasse celles prsentes l'tat initial, ce qui permet, si la rptition se
fait au bon moment, d'obtenir un effort plus important).

Le respect de l'alternance travail/repos vite le surmenage musculaire ou surentranement. Celui-ci se produit aussi
bien chez le dbutant mal entran que chez l'athlte de haut niveau, en trs bonne condition physique, qui
outrepasse les conseils de son entraneur dans le but de mieux faire .

Modifications techniques et fautes techniques


Les modifications techniques le plus souvent inconscientes, vise antalgique, peuvent tre dues une pathologie
ancienne, chronique et parfois latente. C'est le cas des raideurs par atteinte articulaire vraie ou pri-articulaire qui
amne l'athlte utiliser des moyens de compensation. Le surcrot de travail peut dclencher des douleurs
distance (une raideur relative de l'paule chez le tennisman peut conduire la modification plus ou moins
consciente du geste. Des douleurs rachidiennes dorsales et/ou lombaires apparaissent alors).

La faute technique est capable de provoquer des tendinopathies ou des carences musculaires localises par
mauvaise utilisation du segment de membre. La correction du geste doit s'accompagner d'un renforcement des
muscles concerns.

Matriel
C'est un lment fondamental de l'analyse ; combien a-t-on vu d'picondylites se dvelopper aprs un changement
de raquette ou une modification de la tension du cordage ? Combien de douleurs aponvrotiques plantaires aprs
un changement de chaussures ?

La nature du terrain doit galement tre prise en compte, car elle peut modifier la physiologie musculaire ou
ostoarticulaire (priostite sur bitume plat ou insersite sur bitume bomb, entorse en sous-bois l'automne). Afin
d'effectuer une bonne prvention, il est donc indispensable de connatre, non seulement le geste sportif, mais aussi
l'adaptation du matriel aux conditions de l'entranement.

Cette recherche tiologique peut tre simplifie par un bon contact avec l'entraneur qui conseille son lve. Le
problme se complique, l'inverse, lorsque le sportif s'entrane seul, car il ne s'agit pas de se substituer aux
dirigeants mais de poser les problmes techniques et d'inciter le sujet les rsoudre avec l'aide d'un technicien.

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RENFORCEMENT MUSCULAIRE

Il dcoule des rsultats de l'examen initial.

C'est une forme de travail grosse consommatrice d'nergie ; il ne s'agit donc pas d'en faire un complment de
l'entranement, mais plutt une ncessit pralable, puis d'assurer son intgration tant quantitative que qualitative
dans le programme.

Diffrentes mthodes sont utilises pour renforcer la musculature.

Mthode dynamique

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Dynamique anisomtrique (isotonique)


Soit contractions dynamiques concentriques avec diminution de longueur du muscle.
Il y a intrt opposer la rsistance la plus proche possible de la RM (rsistance maximale) pour recruter
le plus grand nombre d'units motrices de rserve afin d'augmenter rapidement la force. C'est le gradient
de force le plus faible qui impose la charge appliquer lors d'un mouvement de grande amplitude (fig.
1). La rsistance applicable correspond aux capacits maximales opposables dans sa course la moins
puissante (course externe ou interne en fonction du muscle concern). De ce fait le rendement optimal
est obtenu avec des rsistances moyennes.
La vitesse doit tre maximale quelle que soit la charge.
Soit contractions dynamiques excentriques avec allongement du muscle qui freine le mouvement. Le
travail fourni est alors rsistant. Son rendement est excellent, argument de valeur pour utiliser ce type de
contractions dans le renforcement des muscles faibles.

Les rsistances utilises sont supramaximales et les units motrices sont totalement recrutes.

La lenteur du mouvement permet le maintien de la contraction pendant toute sa dure.

L'utilisation de vitesses rapides avec charges plus faibles favorise le travail en explosion . Si elle est constante,
le travail devient isocintique.

Certains paramtres sont modifiables dans ces deux types de contractions.

La frquence induit la notion de temps de repos qui joue un rle fondamental dans la restauration du
potentiel nergtique du muscle, vitant ainsi une trop grande fatigue.
Le nombre de mouvements par exercice et le nombre de sries doivent se complter harmonieusement
avec la rsistance et rpondre aux limites de la fatigabilit.

Dynamique isocintique (fig. 2)


Le travail isocintique, mthode relativement nouvelle, autorise le dveloppement d'une tension musculaire
maximale sur l'amplitude totale du mouvement. Seule la vitesse de l'exercice est impose (0/s 300/s), la
rsistance du systme tant auto-adapte aux capacits maximales de force du sujet, pour le mouvement et la
vitesse considre.

Ce renforcement chez le sportif doit se faire des vitesses plus ou moins leves (180 240/s), les plus proches
possible de l'activit physique usuelle pour acqurir la sensation de vitesse angulaire en rapport avec celle du sport
pratiqu.

Les tudes rcentes conduisent proposer des protocoles de renforcement incluant des vitesses lentes, moyennes
et rapides, pour ne pas crer de dficits dans les vitesses lentes en fin de travail.

Il n'y a aucun intrt prolonger le travail dans le temps, au risque d'aboutir une diminution des performances.

Il nous semble que la squence :

8 sries de 10 mouvements vitesse rapide : 180/s (7) ;


2 sries de 5 mouvements vitesse lente : 60/s (3), en respectant la minute de repos entre chaque
srie, apporte un rsultat optimal. Selon les besoins, l'augmentation de travail se fera essentiellement sur
la vitesse rapide (4 sries de 10 mouvements 240/s (8) et 2 sries de mouvements vitesse lente).

Avec l'aide d'appareils spcialiss, cette technique permet de faire un travail alternatif des agonistes et des
antagonistes. Le muscle est soumis successivement une contraction et un relchement permettant une
irrigation rgulire.

Travail isomtrique
Hettinger et Muller en sont l'origine. Ils ont constat qu'une contraction isomtrique de une seconde chaque jour
tait suffisante pour empcher un muscle de s'atrophier, si la rsistance est gale la RM isomtrique. Ceci ne peut
servir que dans l'entretien musculaire.

En effet, le gain de force est trop lent pour tre rgulirement utilis dans notre prparation, hormis quelques cas
particuliers.

Il permet :

la correction d'un geste sportif ;


la protection d'une articulation en cas de pathologie sous-jacente.

Il constitue galement une bonne indication dans certains gestes sportifs trs spcialiss tels le tir l'arc ou le ski
(renforcement du quadriceps en position demi-accroupie).

Ce travail statique prolong entrane une augmentation de la pression du muscle qui aboutit une baisse du flux
sanguin et un appauvrissement en oxygne, encore que nous ayons vu prcdemment qu'il ne s'agit pas du
principal facteur limitant. Cependant, l'augmentation de la teneur en lactates altre le milieu de travail.

Cet entranement est considr comme prouvant et reste indiqu toutes les fois que l'on cherche accrotre la
force en vue de l'excution d'un exercice intense.

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Conclusions
Dans toutes ces techniques de renforcement musculaire des principes fondamentaux sont respecter :
la progressivit avec raccourcissement rgulier des temps de rcupration permettant de
maintenir les effets de surcompensation ;
l'alternance travail/repos vitant le surmenage ;
l'volutivit afin de prvenir les phnomnes de blocage de progression ;
l'quilibre travail-rcupration ;
le placement au cours des exercices pour prvenir les accidents.

Il nous semble que les lments les plus importants sont :


la vitesse d'excution ;
l'importance du bras de levier ;
mais galement la motivation : elle amliore notablement le rendement du travail par le
maintien de l'intensit maximale de l'exercice et sa rgularit tout au long de la sance.

La surveillance de l'athlte nous parat indispensable pendant toute la dure de son travail, afin de le
stimuler en permanence, de prvenir la survenue de certains accidents et d'viter la chute de vigilance
dans son activit physique.
Il faut, par ailleurs, adapter la proprioceptivit au niveau musculaire du sportif et ses besoins, en
fonction de son sport (notion d'agression du sport). Il s'agit d'un travail en contractions maximales
concentriques-excentriques, utilis, par exemple, pour les ischio-jambiers, et qui runit la fois les
avantages des contractions maximales concentriques (similitude de coordination intermusculaire avec le
mouvement de comptition) et les charges extrmement leves des contractions maximales
excentriques (fig. 3).
Des tests correspondent chaque groupe musculaire travaill permettent de surveiller les gains de force
et d'adapter le programme de musculation aux donnes rgulirement mises jour. Les tests
isocintiques constituent un bon support ces contrles.
Nous avons tent de rpertorier les besoins rencontrs par nos sportifs en fonction des diffrentes
rgions de l'appareil locomoteur. Cette schmatisation est artificielle et doit tre module en fonction du
bilan initial et des sollicitations par le sport du segment tudi.

Rachis
Le travail y sera plutt isomtrique associ des exercices dynamiques excentriques et proprioceptifs dans la
plupart des sports, hormis certaines activits particulires telles la gymnastique, la danse, l'acrobatie... Ce travail
est indispensable dans le cadre de la prparation physique gnrale (PPG). Il sera pratiqu en position indiffrente
du rachis dorso-lombaire, les sollicitations portant aussi bien sur les spinaux, les paravertbraux profonds, les
fessiers, les abdominaux...

Cette musculation ne doit tre ralise dans sa totalit que si les articulations sous-jacentes sont indemnes.

Ce n'est qu'aprs cette PPG que les contraintes particulires du geste sportif seront travailles (service du tennis,
rotation des lanceurs...) et intgres dans l'entranement lui-mme.

Membres
Le travail ici dbute toujours par un chauffement dynamique : course ou bicyclette pour les membres infrieurs,
gymnastique gnrale pour les ceintures, travail de ballons lgers ou de pdalage des mains pour les membres
suprieurs.

Puis une musculation dynamique est entreprise, avec squatts, dvelopps-couchs, rowing... Les sries sont
dcrites par diffrents auteurs et adaptables en fonction du sujet.

Ensuite, le travail isocintique des grands groupes musculaires amliore les caractristiques explosives. Sa valeur
prventive rside dans sa relative innocuit, grce la modulation des charges.

Ce renforcement des membres doit toujours s'accompagner d'un gainage, fixation des ceintures par travail des
agonistes et des antagonistes en statique, l'efficacit optimale tant ainsi obtenue sur les muscles concerns.
Certains appareils de musculation permettent un travail :

excentrique ncessaire dans certains sports, centr sur la vigilance (ischio-jambiers des footballeurs...) ;
concentrique ;
statique.

Le sandow en constitue la plus simple expression. L'activit se fait alors en progression et en pyramide.

D'ailleurs, la musculation moderne alterne les rgimes de contractions dans la sance comme dans les sries. La
planification des exercices de force se fait par cycles dont la dure idale semble de trois semaines, la premire
tant effectue au maximum des possibilits (100 %), la deuxime avec un volume de travail moindre (80 %), la
troisime constituant un repos relatif (30 %) associ des tests.

- La modulation des diffrents types de travaux est ncessaire l'quilibre de l'athlte, certains problmes
particuliers justifiant la modration des exercices. C'est le cas des athltes fminines qui sont trs attaches aux
problmes esthtiques et qui ne souhaitent pas prendre de volume . Si le renforcement en puissance est
facilement accept, l'augmentation de la masse musculaire est mal vcue et peut conduire l'abandon de la
prparation.

Aprs un traumatisme important, dans le cadre de la rhabilitation, toutes les formes de contractions sont
ncessaires chacune leur temps :

remise en jeu fibrillaire sans dplacement (courants excitomoteurs) ;

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isomtrie progressive dans les courses internes et externes ;


dynamique ;
isocintique qui prsente ici un intrt tout particulier, car elle permet un bilan musculaire comparatif tout
en affinant la rcupration.

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ETIREMENTS

La capacit motrice ractive ou capacit de passer brutalement d'un mouvement de freinage la ralisation d'une
force concentrique leve joue un rle important dans un grand nombre de disciplines sportives.

Ce comportement peut s'expliquer, en partie, par la notion d'lasticit physique.

On comprend l'intrt des tirements, d'autant que le maintien de la mobilit articulaire est un lment
indispensable l'entretien de la rapidit, de la force et de la technique.

La musculation renforce le muscle, mais celui-ci est d'autant plus fort qu'il est lastique.

Les tirements permettent donc de protger les articulations et d'obtenir la mobilit maximale qu'elles puissent
atteindre.

Ce travail peut tre rendu ncessaire par des troubles morphologiques constats lors de l'examen clinique.

Leurs effets favorables sont constats au cours de la rcupration.

On se propose par cette mthode :

de diminuer pour les articulations le risque d'tre trop fortement sollicites en position extrme ; une
bonne mobilit donne une certaine marge de scurit ;
de prvenir les blessures en instaurant une coordination naturelle entre les diffrentes parties des
organes de mobilisation.

L'tirement consiste essayer d'augmenter de plus en plus la longueur du muscle par des mouvements lents et
doux, en vitant les -coups et les tiraillements violents. On maintient cette attitude extrme pendant quatre huit
secondes.

L'allongement ou contract-relch consiste amener le muscle en position extrme au seuil de la douleur et, dans
cette situation, on demande une contraction isomtrique maximale de quatre six secondes ; puis, aprs un
relchement de deux secondes, le kinsithrapeute l'allonge encore plus et le maintient dans ce nouvel tat
pendant huit secondes. La contraction isomtrique doit tre la plus intense possible afin que le relchement soit
bon.

Le stretching ou contract-relch-tir consiste maintenir un groupe musculaire dans sa position d'tirement


pendant une vingtaine de secondes aprs une contraction isomtrique de vingt secondes et un relchement de trois
secondes. Cette technique a l'avantage de pouvoir tre pratique par l'athlte lui-mme, la prcdente justifiant la
prsence d'un tiers pour raliser l'allongement passif (fig. 4 et 5).

Les rsultats du bilan initial orientent vers une intensification de cette mthode pour les segments enraidis ou les
articulations rouilles .

De toute faon, chaque muscle qui travaille en renforcement doit faire l'objet d'un complment en tirement.

D'ailleurs, la place de cette technique est capitale dans le programme d'entranement, car on la retrouve tous les
stades :

initial l'chauffement ;
comme travail de renforcement ;
en rcupration, surtout pour les groupes musculaires particulirement impliqus dans le geste sportif.

L'action prventive est d'autant plus relle qu'elle favorise la chute rapide des lactates par l'intermdiaire d'une
rcupration active.

Dans notre exprience, l'tirement nous semble surtout avoir valeur de bilan pour valuer les ventuelles
rtractions et valeur de travail analytique de base. L'allongement sera thrapeutique et le stretching aura pour but
d'entretenir les acquis prcdents.

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ECHAUFFEMENT

C'est un temps fort de la prvention.

L'augmentation de la frquence cardiaque s'accompagne d'une redistribution prfrentielle du sang vers les
territoires en activit, donc une majoration des changes ce niveau. Il y a paralllement augmentation de la
temprature du muscle.

Le massage avant effort doit tre tonique. Plutt que de massage sportif qui ne requiert aucune qualification, il vaut

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mieux parler de massage du sportif, les procds restant classiques.

Il consiste en effleurages lgers, rapides, en excitations superficielles, et il sera de courte dure.

L'application de produits, rubfiants ou non, facilite la manoeuvre, mais il faut se mfier de l'utilisation de
pommades chauffantes qui peuvent donner une fausse impression d'chauffement par accroissement de la
temprature superficielle sous-cutane avec risque d'accidents, car le massage ne remplace en aucun cas le travail
actif. De mme, la connaissance de la pommade employe est indispensable, car certaines d'entre elles peuvent
contenir des substances interdites qui seront prjudiciables l'athlte (corticodes dont la dclaration est
obligatoire, entre autres).

Il ne faut pas imposer ce massage au sujet qui n'en a pas l'habitude ou qui ne le souhaite pas, sauf si les conditions
atmosphriques l'exigent.

Il n'est pas souhaitable de laisser son athlte dbuter un entranement brutalement, ni trop tt par rapport au
lever.

Le rveil musculaire dont le massage peut constituer le premier lment permet de s'adapter progressivement au
travail.

Les tirements font partie intgrante de cet chauffement et ils doivent prcder la mise en route (fig. 6 et 7).

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RCUPRATION

C'est une phase ne jamais ngliger dans la prparation physique du sportif. Son rle est autant prventif que
rparateur.

Elle prend d'autant plus d'importance que les mthodes modernes d'entranement sont bases sur des charges de
travail volumineuses, toxiques pour le muscle qui se contracture alors.

Les conseils donns aux sportifs doivent prparer notre action.

L'apport hydrique ne doit pas tre oubli, en particulier l'absorption d'un quart de litre d'eau gazeuse
dans les minutes qui suivent l'effort. Le complment sera ingr dans les heures suivantes, sous forme
d'eau plate, minrale ou du robinet . La compensation est naturellement fonction de l'intensit de
l'effort et de l'importance des pertes en eau, en sachant que la ration minimale ne doit pas tre infrieure
deux litres en priode d'entranement. Il ne faut jamais utiliser d'eau glace quelle que soit la
temprature extrieure.
Soins d'environnement : l'effort ayant provoqu une hypersudation, la temprature du corps s'tant
leve, le sportif n'a jamais la sensation d'avoir froid aprs la sance. Il faut donc le couvrir, parfois de
force, surtout aux saisons froides ou intermdiaires.

L'habillement doit tre adapt au degr de l'effort et au type d'entranement.

Rcupration active
Elle est ncessaire pour faciliter le travail du kinsithrapeute. Elle consiste faire un effort modr (50 % de
l'effort maximal), variable dans sa dure (de dix trente minutes) en fonction de l'intensit de l'entranement.
Cette ncessit repose sur des bases physiologiques. En effet, la demi-vie des lactates aprs effort est, selon la
plupart des auteurs, de quinze vingt minutes. La mise en oeuvre de cette rcupration active acclre la
dcroissance des lactates par leur oxydation accrue au niveau du muscle, son activit restant leve.

Bains bouillonnants et bains chauds


A vise antalgique, ils augmentent l'irrigation sanguine, permettant ainsi une meilleure diffusion des lactates en
dehors du muscle. Ils amliorent l'extensibilit des fibres collagnes.

En fonction des installations sur le terrain, on peut galement se servir de compresses chaudes qui s'appliquent sur
les membres.

L'utilisation de bandages chauffants attnue les douleurs et permet de conserver l'lasticit tissulaire (lutte contre
les contractures) et l'amplitude du mouvement.

Drainage lymphatique
Cette technique justifie une comptence particulire pour tre efficace. Que ce soit le drainage manuel ou l'aide
d'appareils (pressothrapie), son utilit est indiscutable. Il aide l'limination des toxines par l'intermdiaire des
vaisseaux lymphatiques, vritables boueurs de l'organisme.

Le drainage de l'abdomen est obligatoire, mais il justifie une vigilance particulire en raison du risque de rveil de
douleurs profondes, viscrales, jusqu'ici latentes (mise en vidence d'une microlithiase rnale...). Il joue aussi un
rle prventif dans la survenue des accidents et des rcidives de blessures anciennes.

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Dans le mme ordre d'ides, d'autres mthodes sont employes pour amliorer la rcupration :

le port de bas varices, systmatique au cours de l'entranement ;


la mise en position dclive des membres concerns par les efforts ;
le port de cuissards qui maintient une contention souple et favorise la circulation de retour.

Etirements
Pratiqus aprs l'effort, ils utilisent les effets mcaniques de glissement des structures les unes sur les autres. Il
s'agit alors d'harmoniser le fonctionnement des lments mis en jeu plus ou moins brutalement pendant
l'entranement, voire aprs des microtraumatismes passs inaperus.

La ralisation de cycles courts et doux d'allongement-raccourcissement constitue un bon lment de rcupration.

Physiothrapie
Courants excito-moteurs
On utilise les basses frquences et les moyennes frquences.

Ils permettent une rcupration active, sans effort, avec mise en jeu fibrillaire la limite de la contraction
musculaire, ce qui quivaut un travail faible, avec bonne vascularisation, donc bonne limination des dchets. Ils
peuvent tre associs aux massages, grce l'utilisation d'une lectrode mobile dans la main.

Ils ont une valeur antalgique par anesthsie lectrique ( get control system ). Il existe des courants particuliers
de faible intensit permettant une rcupration veineuse, au niveau des membres infrieurs en particulier.

Ultrasons
Ils doivent tre utiliss si le travail a t particulirement intense sur un segment plus localis (avant-bras d'un
coureur automobile par exemple). En continu, grce l'apport thermique, ils sont antalgiques et vasodilatateurs.
Par leurs proprits vibratoires haute frquence, ils ralisent un massage en profondeur, brisant ainsi les
conglomrats de dchets.

Ils assurent, de toute faon, une meilleure rcupration vasculaire par friction molculaire.

Association des deux techniques (fig. 8)


Elle constitue pour nous la meilleure mthode :

pour des zones telles que les scalnes, le rachis, le psoas, pour les sujets peu habitus tre masss ;
pour des zones difficiles d'accs au massage (mains, pieds, paules...).

Complte par des tirements, cette mthode nous parat indispensable. On pratique un massage continu avec la
tte de l'ultrason branche sur le ple ngatif de l'appareil, basse ou moyenne frquence. L'lectrode positive est
place en position indiffrente proximale ou sur une mergence nerveuse.

Ionophorse
Elle trouve son utilit dans la phase de rcupration, en raison du caractre inflammatoire de certaines contractures
musculaires, ou de l'apparition de douleurs tendineuses si le travail a t particulirement dur.

La dilectrolyse voit son indication renforce s'il s'agit d'articulations superficielles. La prcocit de sa mise en
oeuvre prvient l'apparition de l'oedme et des enraidissements secondaires, et fait rgresser la douleur. Il faut se
mfier du risque de brlures localises d'o obligation d'une peau saine, dgraisse au pralable, en vitant les
zones anesthsies (squelles d'intervention), les plaies, les dermatoses, voire la prsence de matriel dans le
champ des lectrodes. On doit se mfier de la qualit des ponges, d'une mauvaise installation ou d'une intensit
trop importante.

L'association phosphate de btamthazone et mucopolysaccharidoses a prouv son efficacit ; pour notre part,
nous utilisons volontiers les salicyls qui sont galement antalgiques et dcongestionnants.

Massage
Le massage de rcupration ou de relchement n'a d'intrt que si l'athlte est mass rgulirement. Il comporte
des manoeuvres lentes, prolonges et progressives dans leurs intensits.

Le problme majeur du kinsithrapeute en fin d'entranement est li la multiplicit de ses interventions, surtout
s'il travaille pour un sport d'quipe. Il doit donc utiliser des adjuvants pour permettre chacun la meilleure
rcupration possible.

Il doit, par ailleurs, s'adapter la texture du muscle du sportif, particulirement tonique. La reconnaissance des
contractures de nature et de localisation inhabituelles n'est pas toujours aise. Elles dpendent du mode
d'utilisation du muscle et de son intensit au cours du geste sportif. Il faudra savoir se mfier d'une pathologie
musculaire a minima qui ncessite un schma thrapeutique adapt.

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Aprs les manoeuvres initiales douces et progressives de prise en main et de dtection, elles justifient des soins
plus prolongs avec des techniques plus spcifiques :

ptrissages lents et profonds ;


pressions glisses profondes ;
travail ponctuel sur les points douloureux et les insertions, frotte vise antalgique ;
accompagns de dcoaptations articulaires, avec tirement des insertions ;
termins par un massage global du membre.

Il faut savoir insister sur les zones trs sollicites par l'entranement, sans ngliger la demande particulire de
l'athlte et le caractre agrable du massage de dtente (pieds, mains), tout en restant ax sur l'efficacit. Les
anomalies constates doivent tre totalement limines la fin du massage (un massage interrompu
prmaturment est mal ressenti par le sujet). C'est partir de l que toutes les autres techniques seront utilises.
Il doit tre ralis dans le calme afin d'tablir le contact le plus intime possible, car cette phase de rcupration
constitue un moment privilgi de la relation kinsithrapeute-athlte en raison de sa dure. Il faut donc en profiter
pour faire plus ample connaissance avec le sportif, et vrifier que les conseils sont appliqus.

Relaxation (fig. 9)
Elle permet au niveau de la prparation du geste sportif de contrler :

un rflexe naturel nfaste l'efficacit ;


le trac en concentrant le sujet sur une image ou une sensation fermant la porte aux autres penses.

Elle permet aussi un relchement musculaire lors de la rcupration. Nous utilisons dans ce but une mthode
simplifie drive de la mthode de Jacobson.

Elle consiste ressentir une tension au niveau d'un muscle ou d'un segment de membre, voire du membre dans
son entier, puis son relchement.

La contraction s'effectue de la partie distale du membre vers sa partie proximale avec maintien du tonus musculaire
de l'ensemble du membre pendant une dizaine de secondes, puis relchement brutal et total des muscles avec
perception de ce nouvel tat.

Chaque membre est ainsi explor, de mme que l'axe rachidien sans oublier les abdominaux.

La sance dbute par une respiration diaphragmatique, puis successivement sont intresss les membres
suprieurs (contraction des flchisseurs des doigts, de la main, du poignet, du coude en lgre flexion et
dcoaptation de l'paule), les membres infrieurs (flchisseurs des orteils, du pied, de la cheville, du genou et
dcoaptation de la hanche), enfin le rachis cervical (avec dcollement de la tte) et dorsolombaire (appui de la
tte et des membres infrieurs avec contractions des fessiers).

Elle se termine par un repos complet dans le silence et la pnombre pendant deux cinq minutes en fonction de la
tolrance.

D'autres techniques peuvent tre employes, en particulier la lutte contre le stress par le travail dans le fond d'une
piscine. Cet exercice, dans un milieu agressif en position d'activit sportive, fixe l'attention sur la prolongation de
l'apne. Il justifie une grande prudence et un environnement mdical spcialis.

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PRPARATION ET SUIVI DE L'ENTRANEMENT

Il ne s'agit pas de proposer un programme d'entranement type qui serait applicable tous les athltes, mais
seulement de rapporter quelques unes de nos expriences dans certaines disciplines sportives.

La prparation physique est base :

d'une part, sur un travail d'endurance base de footing au cours duquel un travail de puissance est inclus
(chauffement au cours des vingt premires minutes un rythme de course permettant le dialogue avec
un partenaire, puis travail en fractionn pendant quinze minutes environ avec retour au calme pendant
les dix quinze dernires minutes) ;
d'autre part, sur le renforcement musculaire qui comporte des techniques simples ralises avec rigueur,
en particulier en ce qui concerne la position du rachis afin d'viter les accidents :
dvelopp-couch ou presse ;
squatts de prfrence barre en avant des paules ;
rowing ;
travail du rachis dorsal (fig. 10) ;
travail des abdominaux grands droits et obliques avec rachis et position indiffrente ;
travail des extenseurs du rachis dorso-lombaire en gargouille ;
travail du rachis cervical ;
travail de coordination par sautillements et jets de mdecine-ball avec un partenaire ou contre
un trampoline.

Cette sance est complte par des tirements sous forme de stretching portant sur tous les segments qui ont t
soumis une activit plus ou moins intense, afin de faciliter la rcupration.

Enfin le retour au calme se fait par la relaxation.

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Ce type de prparation doit permettre ensuite un bon travail de capacit cardio-respiratoire au cours de
l'entranement ainsi qu'un renforcement spcifique des muscles concerns par le geste sportif en diminuant les
risques d'accidents.

Nous disposons, pour le suivi de cet entranement, des explorations fonctionnelles, avec mesure directe de la
dpense d'nergie lors d'preuves d'efforts standardises (ces mthodes demandent un matriel sophistiqu, du
temps et du personnel qualifi).

Le mtabolisme anarobie alactique est valu par le test de dtente verticale, mais il est prfrable encore
aujourd'hui d'utiliser la mesure de la vitesse maximale sur trente mtres qui dbouche sur des conclusions plus
pratiques.

Le test de Wingate est le plus utilis pour explorer le mtabolisme anarobie lactique. Ce test et ses drivs sur le
terrain sont pnibles et d'interprtation difficile.

La mesure de la consommation maximale en oxygne (VO2 max.) explore le mtabolisme arobie. Son application
sur le terrain est simple et facile raliser. C'est le test de Cooper : on demande au sportif de parcourir la plus
grande distance possible sur une piste en douze minutes. La VO2 max. est estime d'aprs la formule :

Cette estimation est bonne pour les coureurs pied mais plus difficile raliser par les non-spcialistes.

Le test progressif de course-navette de 20 mtres de Lger et Boucher n'a pas cet inconvnient. Il impose de
respecter une vitesse de course donne par une cassette prenregistre. L'erreur entre la mesure et l'estimation
est infrieure 10 %.

L'interprtation de ces diffrents tests doit tre faite par le groupe mdical en collaboration avec l'athlte et son
entraneur.

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APPORTS THRAPEUTIQUES ET DPISTAGE

Le dpistage d'une lsion minime qui peut justifier l'arrt de l'entranement est notre proccupation essentielle. La
dcision de repos n'est jamais facile prendre, surtout chez les athltes de haut niveau, qu'il s'agisse d'une atteinte
frache chez l'adulte ou d'une affection volutive chez l'adolescent.

Apport thrapeutique
On doit surtout insister sur les difficults diagnostiques rencontres devant une douleur musculaire d'apparition
rcente. C'est l'interrogatoire qui nous donne les plus prcieux renseignements (on recherche son mode
d'apparition progressif ou brutal, son dlai par rapport au dbut de l'effort, son intensit, son ventuelle
amlioration l'chauffement...).

Cependant, la distinction entre la surcharge de travail et l'longation, voire la dchirure a minima, n'est pas
toujours facile. Seul l'chographe apporte le diagnostic de certitude. La prudence est donc de rigueur lorsque aprs
un massage bien fait, suffisamment prolong, la douleur persiste. Il faut savoir faire accepter un repos d'un ou
quelques jours pour observer l'volution. Devant un accident musculaire caractris, il est ncessaire de respecter
le temps de repos indispensable la cicatrisation et de refuser une reprise prmature, mme titre d'essai .
La physiothrapie et en particulier les ondes lectromagntiques pulses sont, dans cette priode, des adjuvants
trs utiles pour leurs apports thrapeutiques (ils favorisent la cicatrisation) et psychologiques, car ils permettent de
stimuler et de surveiller l'athlte.

Au niveau ligamentaire, aprs un repos accompagn ou non d'immobilisation, des contentions lastiques scurisent
le bless lors de la reprise.

La lsion initiale doit tre value dans sa gravit, ce qui conditionne le traitement futur.

En effet, l'intrt de la contention ne se situe pas seulement dans la phase initiale du traumatisme (bandages
rigides pour blocage articulaire, lutte contre l'oedme traumatique ou postrducatif en association avec des
pansements occlusifs et compressifs).

Elle est utile la phase de rhabilitation o elle joue un rle d'assistance proprioceptive.

Elle doit tre pose par le praticien afin d'viter une tension excessive des bandages, capable de dclencher, dans
certaines zones, crampes et douleurs. Elle ne doit en aucun cas se substituer au repos et la rducation justifie
par la lsion initiale.

Elle permet parfois une reprise un peu plus prcoce, par contrle de l'angoisse du sportif. Il faut cependant veiller
ne pas en faire un esclave des bandages avec dpendance psychologique.

Cependant, dans certains sports (basket), les contentions rigides sont utilises de faon systmatique, voire
obligatoire titre prventif, en raison des risques traumatiques majeurs.

Le port d'orthses ou d'immobilisations pltres l'entranement peut tre conseill, soit en raison de l'tat cutan
secondaire des phnomnes allergiques, soit pour rendre plus rigide la contention. Il faut savoir que leur
utilisation n'est que rarement accepte en comptition (d'o la ncessit de connatre les rglements).

Au niveau des tendons c'est encore la reconnaissance de la gravit qui domine.

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Il faut voquer le risque de rupture partielle devant une douleur aigu d'apparition brutale. Il faut galement
reprendre l'enqute tiologique devant la survenue d'une douleur tendineuse progressive.

C'est l que prend toute son importance l'interrogatoire sur :

le matriel ;
la nature du terrain ;
les surcharges de travail.

Enfin, certains microtraumatismes sont capables d'engendrer une pathologie osseuse. C'est le cas des coureurs sur
bitume qui dveloppent des priostites le plus souvent situes la face antrieure des tibias, avec dclenchement
de la douleur lors de l'effort et persistance aprs celui-ci.

Il est de bonne rgle, devant cette symptomatologie, d'voquer le diagnostic de fracture de fatigue et il faut donc
savoir faire rapidement un clich qui n'est malheureusement pas toujours probant, seule la scintigraphie affirmant
la lsion.

Quelle que soit la pathologie rencontre, un lment thrapeutique immdiat est de rigueur : la cryothrapie.

On utilise une poche ou vessie de glace et d'eau qui est entoure d'un linge mouill, car le froid humide est plus
pntrant et moins dangereux.

Son action est antalgique :

par diminution de la conductivit douloureuse ;


et vasoconstriction (l'application doit tre prolonge pendant au moins une demi-heure pour chapper
la vasodilatation rebond).

Elle a galement un rle hmostatique.

On peut l'utiliser sous forme de frotte au glaon en cas de tendinite ou de priostite. Elle est alors suivie de
l'application d'un pansement occlusif. Son intrt est grand :

tant au dcours d'un accident musculaire avec saignement ;


que dans les affections tendineuses, priostes ou ligamentaires.

Le rle thrapeutique du kinsithrapeute est donc tout la fois :

de mise en alerte : apprcier la gravit d'une douleur en fin d'entranement et ne pas entretenir une
lsion qui peut passer inaperue ;
prventif des rcidives d'accidents par l'utilisation des contentions, des orthses et par le renforcement
musculaire spcifique et proprioceptif des zones lses ;
de rhabilitation : celle-ci doit tre contrle et progressive, car l'intoxication par les lactates est
beaucoup plus prcoce aprs une inactivit prolonge. Lors de la reprise, l'intensit du travail devra
rester moyenne et les phases de repos plus frquentes. Il est au moins aussi difficile d'obtenir cette
progression chez le sportif de loisir que chez l'athlte de haut niveau.

Dpistage
Le rle de dpistage est important, tout particulirement chez l'adolescent qui peut dvelopper, au cours de sa
prparation, des pathologies qu'il faut savoir ne pas ngliger.

Dcollement piphysaire
Il faut savoir le reconnatre, non pas tant dans sa forme aigu, que dans sa forme chronique, parcellaire, sans
dplacement, sans rupture de continuit du prioste et du prichondre. Il se caractrise par la douleur qui peut
passer inaperue, si elle est surmonte par l'athlte, et par un largissement du cartilage de conjugaison, avec
microlacunes de rsorption osseuse mtaphysaire, surtout aux membres suprieurs.

Arrachements piphysaires
L encore, l'arrachement total, au bassin par exemple, ne souffre pas de doute, et l'importance des douleurs
conduit la radiographie qui constate la lsion, le point d'ossification tant distance de son point d'implantation
normal.

Les arrachements parcellaires sont parfois de diagnostic plus difficile (Osgood-Schlatter de la tubrosit tibiale
antrieure, Sinding-Larsen-Johanson de la pointe de la rotule, Sever de la tubrosit calcanenne postrieure).

Lsions rachidiennes
Autant il est frquent de rencontrer des douleurs rachidiennes lies un trouble statique, un dfaut technique chez
l'adulte, autant chez l'adolescent il est ncessaire de rester vigilant et de rechercher une pathologie sous-jacente.

Plusieurs facteurs se conjuguent pour provoquer ces lsions :

le dsquilibre de croissance rachis-muscles dorso-lombaires ;


la brivet des muscles ischio-jambiers ;
la fragilit des plateaux vertbraux quand apparaissent leurs points d'ossification complmentaires.

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Spondylolyse
C'est une vritable fracture de fatigue de l'isthme vertbral (frquente chez les gymnastes et dans tous les sports
qui rclament une extension brusque et/ou une torsion rptitive du rachis lombaire).

Un facteur favorisant est l'hypoplasie congnitale.

Il se produit une vritable pseudarthrose et, si la lsion est bilatrale, le spondylolisthsis peut apparatre.

Il ne constitue pas une contre-indication formelle au sport (sauf au professorat d'ducation physique), mais les
sports en extension doivent tre proscrits.

Ostochondrose vertbrale
Avec hernies intraspongieuses de Schmorl, hernies rtromarginales antrieures, voire arrachement du listel, elle
peut n'apparatre qu'aprs une pratique sportive prolonge chez l'adolescent.

La lutte contre la cyphose impose le choix des sports en extension.

Il apparat donc indispensable de ne pas ngliger le repos devant tous ces types de pathologie, voire mme
d'envisager une immobilisation pltre en cas d'piphysite de croissance.

Il faut galement savoir se mfier de l'apparition de troubles morphologiques en cas de pratique trop intense de
sports asymtriques (or on connat la tendance actuelle la pratique de plus en plus prcoce des sports haute
technicit, tennis, judo...).

Le travail du rachis est tout aussi indispensable que chez l'adulte en modulant les techniques en fonction des
lsions prsentes.

Le travail de maintien de positions prolonges permettant un tirement postural global peut tre mis en oeuvre.

Haut de page

CONCLUSION

L'entranement qui conduit la comptition ncessite une prparation physique pralable. Celle-ci doit tre guide
par un bilan initial complet qui relve les carences et raideurs musculaires, tendino-ligamentaires ou articulaires, les
pathologies chroniques locales ou gnrales, les mauvaises habitudes alimentaires ou techniques.

Les mthodes de renforcement musculaires sont variables (dynamiques isotonique et isocintique, isomtriques).
Elles doivent tre adaptes chaque individu en fonction du sport pratiqu.

Le travail de prparation n'est pas sans danger et l'intervention du groupe mdical est justifie tant pour diriger son
droulement en collaboration avec l'entraneur que pour prvenir, dpister et traiter les pathologies secondaires
cette activit.

Le kinsithrapeute a un rle de tous les instants jouer. Son action se situe aussi bien au cours du renforcement
que pendant l'chauffement, et surtout lors de la rcupration.

Livres
GUYERDER J. - Prparation physique du sportif. - Chiron, d., Paris, 1987.
PETERSON L., RENSTROM P. - Manuel du sportif bless ; prvention, rducation fonctionnelle et
rhabilitation. - Vigot, d., Paris, 1986.
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Revues et rapports

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L'ordonnance de kinsithrapie . - Lab. Aron. Medicia, d., Lyon.
Colloque Musculation - Universit de Bourgogne - UFR-STAPS, Dijon 1988. VIe Sminaire de Bionergtique
: la zone de transition arobie-anarobie . Revue EPS, d., Paris, 1986.
VIIe Sminaire de Bionergtique : La rcupration de l'effort sportif. Revue EPS, d., Paris, 1987.
2e Sminaire national de perfectionnement des kinsithrapeutes du football. - Imprimerie Graphique
Saint-Jean, d., 1983.
TEPCA - Tests d'valuation de la condition physique de l'adulte. Capacit arobie - Fasc. B6. - Kino-Qubec,
1981.
VIALAS J., TURPIN-ROTIVAL Ch., DUMAS P. - Massage. Massage, kinsithrapie et rducation (1er
fascicule). - Lamarre-Poinat, d., Paris, 1966.

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Publications
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1990 Elsevier Masson SAS - Tous droits rservs

Fig 1 :

Fig 1 :

Exemple du biceps. La force maximale est applicable en position de fonction. Plus l'amplitude augmente moins
la force opposable est grande.

Fig 2 :

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Fig 2 :

Travail isocintique du quadriceps et des ischio-jambiers sur appareil BIODEX (possibilit de tests comparatifs
d'valuation et renforcement avec un programme feed-back ).

Fig 3 :

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Fig 3 :

Travail d'adaptation proprioceptif des ischio-jambiers. (R = rsistance applique, F = force dveloppe)

Fig 4. :

Fig 4. :

Travail de stretching du rachis cervical.

renforcement isomtrique

Fig 5. :

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Fig 5. :

Travail de stretching du rachis cervical.

tirement.

Fig 6. :

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Fig 6. :

Travail de contract-relch-tir des ischio-jambiers.

contraction isomtrique

Fig 7. :

Fig 7. :

Travail de contract-relche-tir des ischio-jambiers.

tirement statique avec mise en place lente et progressive.

Fig 8 :

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Fig 8 :

Rcupration. Massage avec ultrasons coupls aux basses frquences dans le traitement d'une contracture.

Fig 9 :

Fig 9 :

Travail de relaxation en lgre dclive.

Fig 10 :

19 sur 20 23/01/2008 21:00


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Fig 10 :

Travail de fixation des dorsaux qui accompagne un travail isomtrique des muscles du cou.

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7-042-A-60

Pathologie hpatogastroentrologique
du sportif
J. Watelet, J.-P. Bronowicki

Le dveloppement de la pratique sportive est un fait de socit. La participation croissante aux preuves
de masse (marathon, cyclosportive...) et le dveloppement de rcents concepts (preuves combines
telles que le triathlon, raid nature...) ont engendr lapparition dune symptomatologie digestive
considre comme nouvelle , spcifiquement lie leffort. Touchant les sportifs de tout niveau de
performance, du simple amateur lathlte de haut niveau, cette entit fut initialement retrouve dans
les sports extrmes et dendurance. Relats de manire anecdotique (Philipids dcdant Athnes en
490 av. J.-C. dun hypothtique coup de chaleur ou Derek Clayton vomissant lissue de sa victoire au
marathon dAnvers en 1969), les exemples ne manquent pas et se sont multiplis en direct la faveur
des nombreuses retransmissions dvnements sportifs (hospitalisation du triathlte Mark Allen lors de sa
victoire Hawaii [1988] pour crampes pigastriques , abandon dOscar Sevilla, cycliste espagnol pour
les mmes raisons, dans la seizime tape du Tour de France 2002, retrait de Roland Garros pour
troubles digestifs de Pete Sampras et Mary Pierce en 1997, etc.). Malgr la difficult dvaluer la
prvalence exacte de ces troubles digestifs, il semblerait quils puissent toucher jusquau quart des
participants des preuves dendurance. Les symptmes sont dcrits en fonction de la localisation de
latteinte (manifestations sogastriques ou coliques) et du degr de gravit reprsent essentiellement
par les manifestations hmorragiques (mlna, rectorragies). Latteinte hpatique ne saurait cependant
tre oublie, reprsente essentiellement par lhyperthermie deffort et les hpatites virales. Source au
minimum de contre-performance pour lathlte (de 5 15 % des causes dabandon en comptition), ils
peuvent prsenter certains critres de gravit et engager le pronostic vital, ncessitant alors une prise en
charge mdicale rapide avec une frquence dhospitalisation de 0,1 %.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Sportifs ; Troubles digestifs ; Ischmie ; Troubles moteurs ; Hyperthermie deffort ;
Hpatites virales

Plan Introduction
Introduction 1 Les troubles hpato-digestifs du sportif ne datent pas de lre
moderne comme le dmontrent les exemples tirs de lhis-
Atteintes sogastriques 1 toire. [1, 2] Dcrits initialement chez les participants aux preu-
Manifestations sophagiennes 1 ves dendurance, ces atteintes peuvent se rencontrer chez tous
Manifestations gastriques 2 comptiteurs, du plus jeune au plus g, du nophyte au plus
Atteintes coliques 2 expriment et se situent actuellement au premier rang des
Manifestations ischmiques et hmorragiques 3 dsagrments causs par la pratique physique bien avant les
Explorations endoscopiques 3 traumatismes musculaires, tendineux ou osseux. La prvalence
Physiopathologie 4 de ces troubles atteindrait le quart des comptiteurs des
Traitement 4 preuves dendurance [3-6] et reprsenterait jusqu 15 % des
causes dabandon. [7]
Anmie 4
Seront dtailles les diffrentes atteintes possibles en fonction
Manifestations hpatiques 4 de leurs localisations sur le tractus digestif.
Effort et hyperthermie deffort 4
tiologies hpatotoxiques 5
Risque viral 5
Atteintes sogastriques
Conclusion 5

Manifestations sophagiennes
Le pyrosis, les prcordialgies dont on aura limin une
origine cardiaque les ructations et les rgurgitations sont, par
ordre de frquence, les symptmes les plus souvent rencontrs.

Hpatologie 1
7-042-A-60 Pathologie hpatogastroentrologique du sportif

Ils sont davantage lapanage du sexe masculin. Leur dnomina- connue pour augmenter la motricit gastrique et la scrtion
teur commun est reprsent par le reflux gastro-sophagien acide, est cependant discordant : soit le taux reste stable au
(RGO) confirm par pHmtrie ambulatoire en continu : le cours de leffort, [8, 34] soit est retrouve une augmentation
pourcentage de temps pass pH infrieur 4 et le nombre de significative [35] sans pour autant quil nexiste de relation entre
reflux sont majors par rapport au repos, mme pour des efforts ces variations et la symptomatologie prsente par les coureurs.
modrs. [8] La plupart du temps asymptomatiques, ces reflux Le stress et lmotion principalement par le biais de la
moins importants en nombre et en dure que les reflux scrtion des b-endorphines et des catcholamines sont aussi
symptomatiques [9] varient en fonction de lintensit et du connus pour ralentir la vidange gastrique dans les modles
type de travail effectu et sobservent surtout pour des efforts se animaux. [36, 37]
situant 90 % de la consommation maximale en oxygne (VO2 Ces modifications de la motricit leffort sont aussi retrou-
max). [8, 10] En revanche, la dure de lexercice ninfluence pas ves au niveau de lintestin grle o il existe une disparition des
son apparition. Sil est reconnu que la course pied engendre phases III du complexe moteur migrant lors defforts soute-
davantage de reflux, [11] nombre de sports peuvent tre concer- nus, [38] avec une influence non ngligeable du type de sport
ns, du cyclisme lhaltrophilie en passant par laviron. [12, 13] pratiqu et du type de compensation nergtique absorbe. [39]
Lalimentation prise avant leffort ne peut que majorer sa En termes de prvention, lentranement peut savrer
survenue, [13] ainsi que la prise de boisson sucre pendant bnfique : la vidange gastrique pour des efforts modrs serait
lexercice. [14] la mme quau repos [21] chez des athltes entrans. Si laccli-
Son mcanisme dpend outre de la vitesse de vidange matation des tempratures leves ne modifie pas la motricit
gastrique dune altration de la clairance sophagienne gastrique, [30] la prvention de la dshydratation apparat
fonde sur la quantit de salive dglutie et sur les modifications comme un des facteurs prpondrants pour viter la survenue
de la motricit sophagienne. leffort, la dglutition de la de crampes pigastriques ou de nauses : une dshydratation
salive est moindre. Son rle de tampon sur lacidit gastrique en infrieure 3 % du poids du corps ne devrait pas occasionner
est dautant plus rduit. Il en rsulte une diminution de la de symptmes digestifs si elle est correctement compense par
frquence des contractions sophagiennes associe une une solution aqueuse. [40] Lidal serait alors dabsorber initiale-
augmentation de la vitesse de propagation des ondes pri- ment un volume important (400 ml) avant lpreuve, puis
staltiques, objective par manomtrie sophagienne. [8, 15] dassurer une vidange rgulire en absorbant de petites quantits
Proportionnelles lintensit de leffort, ces anomalies sont (100 ml toutes les 20 minutes). Cette hydratation prise de
rapidement rversibles larrt de lexercice. [15] Le sphincter manire prcoce et maintenue tout au long de lpreuve se
infrieur de lsophage voit, quant lui, son tonus renforc composera deau (11-15 C) pas trop froide pour viter
pour des efforts modrs (infrieur 50 % de la VO2 max) [16] vomissements et spasmes du pylore- de sels minraux (1 g
et diminu au-del de 75 %. [17] NaCl) facilitant labsorption de leau et du glucose et de calories
La prvalence du RGO napparat pas modifie par lentrane- glucidiques avec une concentration nexcdant pas 10 %.
ment. [10] En termes de prvention, seul le respect dune Au-del et pour les solutions hypertoniques, le risque est de
alimentation approprie, permettant dobtenir une vacuit crer un appel deau dans la lumire intestinale et de majorer
gastrique ds le dbut de lexercice, semble tre efficace. [13] Si les pertes hydriques.
la prescription danti-H1 et dinhibiteur de la pompe protons
permettent de rduire le reflux acide leffort, [18-20] il nexiste
cependant pas damlioration clinique par rapport la prise de
placebo. [18, 20]
Atteintes coliques
Les troubles digestifs bas surviennent plus volontiers que les
troubles digestifs hauts. [3-6] Ils sont plus frquemment rencon-
Manifestations gastriques trs chez les femmes [5, 6] et les jeunes coureurs. [5] Par ordre
dimportance, on retrouve les douleurs abdominales, les envies
Les douleurs type de crampe, les nauses et les vomisse- imprieuses de dfcation et la diarrhe du coureur pied plus
ments sont les manifestations les plus rapportes par les communment baptise runners trot par les Anglo-
athltes. Ces symptmes sont induits par une modification de Saxons. [41] Parmi les diffrents types de douleurs abdominales,
la vidange gastrique influence par des paramtres tant person- signalons le point de ct , connu de longue date [42] et dont
nels quenvironnementaux expliquant les variabilits lincidence est value 33 % chez les sujets peu entrans et
inter-individuelles. 20 % chez les sujets entrans. Il est dcrit dans tous les sports,
Comme pour lsophage, la vidange gastrique est dpen- de lquitation la natation [43] et son tiologie serait en rapport
dante de leffort fourni mais avec des valeurs de seuil moindres soit avec une crampe [42] ou une ischmie diaphragmatique, [43]
en termes de consommation maximale doxygne : non modi- soit avec une irritation du pritoine parital. [43]
fie ou acclre pour des efforts se situant entre 50 et 70 % de
La diarrhe des coureurs de fond a t tudie par Sullivan
la VO2 max, [21, 22] elle se ralentit au-del, [22] quel que soit le
qui lui attribue quatre origines : [44] une ischmie peu svre, la
sport pratiqu. [23] La rptition defforts modrs (dintensit
manifestation dune raction anaphylactique induite par leffort,
infrieure 70 % de la VO 2 max), mme entrecoups de
lexacerbation dune colopathie fonctionnelle ou le stress
priodes de rcupration active, suffit engendrer un ralentis-
exclusif de la comptition. ce titre, il est reconnu que plus
sement de la vidange gastrique. [24] Cependant, le facteur
dun athlte sur deux ayant des manifestations digestives
primordial reste la quantit et le type de breuvage absorb
leffort reproduira une symptomatologie identique sil est
durant leffort. Sil a longtemps t admis que leau et les
soumis un stress purement psychologique.
solutions dilues quittaient plus rapidement lestomac, [25, 26] le
rle de losmolarit reste actuellement plus modeste [27, 28] en Le facteur dterminant lorigine de ces manifestations
regard du volume ingr et de la teneur en hydrates de carbone cliniques est lischmie msentrique.
qui ralentit la vitesse de vidange gastrique. [29] Les facteurs Comme lavaient montr initialement les travaux de Clau-
exognes entrent aussi en jeu avec en premier lieu la chaleur. sen, [45] leffort physique entrane une augmentation de lacti-
Plus le sportif sera soumis un environnement chaud, plus vit sympathique et une diminution de lactivit para-
lente sera la vidange gastrique. [30] Le phnomne ne pourra sympathique. La stimulation des rcepteurs alpha-adrnergiques
que samplifier et saggraver si apparat secondairement une par augmentation de lactivit sympathique induit une vaso-
dshydratation. [31-33] De manire associe existent des modifi- constriction splanchnique. Il existe alors une redistribution des
cations hormonales : le rsultat du dosage de la gastrine, flux privilgiant la vascularisation musculaire aux dpens, en

2 Hpatologie
Pathologie hpatogastroentrologique du sportif 7-042-A-60

particulier, des organes digestifs qui est lorigine de vritables


phnomnes ischmiques, pouvant perdurer au cours de la
phase de rcupration. [46]
Cette ischmie est reconnue comme un des facteurs tiologi-
Mise au point
ques de survenue danomalie motrice. Cependant, les analyses La prvention des manifestations digestives basses repose
des modifications de la motricit intestinale induites par leffort essentiellement sur des mesures prophylactiques. En
ont donn des rsultats discordants se caractrisant par une
priode prcomptitive, il sagit essentiellement dun
acclration du transit, [47, 48] soit une acclration chez les uns
entranement adapt leffort attendu (dure, intensit,
et un ralentissement chez les autres. [49] Ces contradictions entre
conditions mtorologiques ...) et dune bonne
tudes pidmiologiques pourraient sexpliquer par des varia-
prparation psychologique. Pendant la course,
tions de la motricit pour un mme individu : Sesboue et al. [50]
ladaptation dittique rgulire et bien quilibre sera la
navaient pas retrouv de diffrences significatives entre
sdentaires et footballeurs. Cependant, si lon considrait le garante de bons rsultats mme pour des efforts de trs
temps de transit segmentaire colique dans le groupe sportif, il longue dure [61] et ce, dautant plus quelle aura t
existait un ralentissement dans le clon droit et une lgre teste lentranement. Toutefois, eux seuls, les conseils
acclration dans le clon gauche et le sigmode. Ces modifica- hyginodittiques ne suffisent pas toujours et le recours
tions constates lors defforts intenses seraient induites par des la pharmacope apparat parfois utile tant physiquement
contractions phasiques plus frquentes et plus propages du que psychologiquement : la diosmectite, qui a fait ses
clon gauche. [51] Le ralentissement constat au niveau du clon preuves chez des triathltes dans la survenue de troubles
droit ferait alors intervenir un double facteur mcanique : dune gastriques, [62] reprsente, de par ses proprits
part, une compression extrinsque colique par hypertrophie du adsorbantes et cytoprotectrices, une approche sduisante
muscle psoas droit lors de la flexion de la hanche, [50] dautre dans la prvention des troubles digestifs bas.
part la survenue de traumatismes rpts entre le bas fond
ccal, libre dans la cavit abdominale, et la paroi antrieure
mise en tension chaque contact entre le pied et le sol. Ce
phnomne, dcrit en 1982 par Porter, est plus connu sous le Manifestations ischmiques
nom de caecal slap syndrom . [52] Cet branlement du tractus
digestif, classiquement admis en course pied, existe aussi et hmorragiques
lorsque la rsultante du mouvement est en direction horizon- Mme si elles restent rares, les hmorragies digestives doivent
tale, comme pour le cyclisme. [53] La survenue spontane de toujours tre prises en compte. Elles peuvent survenir tant chez
volvulus du caecum chez deux marathoniens ne peut que des sujets peu entrans [63] que chez des athltes de haut
corroborer lhypothse mcanique. [54] Les envies imprieuses niveau [64, 65] et se rvlent de manire plus prononce en
seraient dues au mme phnomne dhypertrophie du psoas comptition. [66] Elles se manifestent pendant ou immdiate-
comprimant gauche le clon sigmode. [55] ment aprs lpreuve par une hmatmse et/ou un mlna, [67]
Linfluence hormonale est indniable. Cependant, les une diarrhe sanglante [64, 68] ou des rectorragies [65, 69] et sont
rsultats des diffrentes tudes sont trop disparates pour prcdes, dans plus de la moiti des cas, par des prodromes
permettre de conclure : il ne semblerait pas exister de change- (douleur pigastrique, diarrhe). [70] Si elles sont rapidement
ment significatif au cours dune activit physique modre rversibles, [63-65] elles peuvent en revanche trs vite se compli-
pour la motiline, la scrtine ou le peptide vasoactif intesti- quer : Thompson et al. [71] ont rapport le cas dun dcs
nal [34] dont la concentration pourrait se majorer avec la imputable une hmorragie gastrique confirme lautopsie
prolongation de leffort risquant de majorer le dbit scrtoire chez un coureur pied de 28 ans. Devant ces diffrentes
extriorisations hmorragiques, lhospitalisation simpose
de lintestin grle.
rapidement pour une prise en charge tant tiologique que
Laugmentation de la permabilit intestinale a aussi t thrapeutique. Le tableau clinique, dpendant de latteinte
incrimine dans la gense des manifestations coliques (douleur, digestive initiale, est souvent polymorphe [63, 72, 73] et ncessite
diarrhe, hmorragie). Au repos, la muqueuse intestinale le recours aux examens complmentaires, essentiellement
constitue une barrire efficace contre les bactries et les endoscopiques et/ou radiologiques, voire clioscopiques en cas
antignes alimentaires. La dfaillance de celle-ci, lorigine de de doute diagnostique. [72]
rponses inflammatoires locales et systmiques, voire de
phnomnes anaphylactiques, a t retrouve lors defforts Explorations endoscopiques
survenant au-del de 80 % de la VO2max [56] et dans 100 % des
cas chez huit coureurs ayant particip un marathon ou un Lorigine du saignement nest pas toujours retrouve puisque
semi-marathon. [57] Il a alors t mis en vidence au niveau les lsions rgressent spontanment en 48 72 heures. Cela
sanguin une endotoxine, le lipopolysaccharide, composant de la explique la frquente ngativit des bilans endoscopiques
raliss au-del du 3e jour suivant lpisode hmorragique. [70, 74,
membrane externe des bacilles Gram ngatifs, dont le taux 75]
paraissait corrl la survenue de nauses et vomissements [46]
mais sans relation linaire avec la gravit des troubles. [58] Gastroscopie
Le dernier facteur pouvant tre incrimin est dordre infec-
tieux : nul ne peut tre pargn que ce soit lathlte de haut Lorsque la clinique laisse suspecter une hmorragie digestive
niveau amen voyager dans des pays condition dhygine haute, la ralisation dune gastroscopie retrouve une atteinte
essentiellement gastrique sous forme de gastrite rosive ou
mdiocre ou le coureur victime dune douteuse pasta party. Les
ulcroncrotique. [67, 70, 76, 77] Oktedalen et al. [57] ont mme
agents les plus souvent mis en cause sont E. coli entrotoxino-
retrouv, parmi neuf marathoniens asymptomatiques examins
gne, les shigelles et Campylobacter jejuni.
en endoscopie immdiatement aprs lpreuve, des lsions
Les consquences de ces manifestations coliques considres hmorragiques essentiellement cardiales et fundiques chez cinq
par les athltes comme les plus graves [59] sont donc redoutes sujets. Gaudin et al. [78] confirment lhypothse que, pour un
du sportif et engendrent une automdication importante. Cette examen considr comme macroscopiquement normal, il
dernire est reconnue par 18 50 % des athltes. [6, 7, 60] Elle existait sur le plan histologique une augmentation des troubles
repose sur les oligolments, les vitamines et la supplmenta- vasculaires du chorion muqueux.
tion ferrique. La proportion reprsente par les mdications Si les atteintes sigent prfrentiellement au niveau gastrique,
vise spcifiquement digestive varie de 6 [6] 50 % [61] et se base le grle napparat pas pargn, pouvant aussi tre victime dune
essentiellement sur les ralentisseurs du transit et les antiacides. ischmie prolonge. [72, 73]

Hpatologie 3
7-042-A-60 Pathologie hpatogastroentrologique du sportif

Coloscopie traumatique ou ischmique, [84-86] une diminution des


apports et/ou de labsorption du fer surtout en cas de rgime
De par leur mcanisme et le type de vascularisation colique, lacto-ovo-vgtarien ainsi quune majoration des pertes de fer
les dommages se localisent essentiellement au niveau du digestives essentiellement par fuite sudorale ou urinaire ; [87]
caecum, du clon droit et de langle gauche. Cependant, des il existe aussi des pertes sanguines digestives authentifies par
atteintes atypiques ont t constates sous forme datteinte la mesure de la concentration de lhmoglobine fcale. Ces
pancolique [68] ou isole du rectum. [65] Ralise prcocement, spoliations ont t values entre 8 et 85 % lissue de
lendoscopie rvle des ptchies et des rosions puis, ultrieu- diffrentes comptitions de course pied [4, 52, 66, 75, 88, 89] et
rement, des ulcrations avec rparation ad integrum des lsions seraient corrles lintensit de leffort. [90] Les tiologies
en moins dune semaine. restent obscures mais associent phnomnes ischmiques
transitoires des lsions traumatiques abdominales comme
Physiopathologie la montr une tude ralise chez des rugbymen. [91] Les
explorations endoscopiques restent souvent ngatives, mme
lextrme et lors dun effort submaximal (soit pour une
ralises prcocement aprs leffort. [74] En revanche, le repos
chute du dbit splanchnique suprieure 80 % de sa valeur
par suspension de lentranement permet, dans la plupart des
normale), lhypovascularisation par vasoconstriction des
cas, de normaliser les paramtres biologiques sanguins et
territoires msentriques peut tre suffisamment marque pour
fcaux. [77]
occasionner des pisodes ischmiques prolongs. [45] Ce phno-
mne de vol vasculaire est d la redistribution du dbit
sanguin splanchnique au profit des territoires musculaires en Manifestations hpatiques
activit. Certains facteurs individuels et propres aux conditions
de droulement de lactivit sportive peuvent contribuer Effort et hyperthermie deffort
majorer cette ischmie :
un terrain prdisposant en fonction de ltat colique ant- Lentranement quotidien intensif peut induire une augmen-
rieur, du sexe, de lge, du niveau dentranement ou dune tation des enzymes hpatiques chez le sportif en bonne sant.
prise mdicamenteuse associe gastrotoxique ou thrombogne Avant dincriminer une tiologie hpatique, il faudra liminer
(aspirine, anti-inflammatoires non strodiens [AINS] ou une origine musculaire : de par leurs localisations prdominan-
stroprogestatif) ; tes au niveau cardiaque, rnal et musculaire, lalanine amino-
le lieu de la comptition avec le rle nfaste de laltitude transfrase (ALAT) et surtout laspartate aminotransfrase (ASAT)
au-del de 1 000 mtres (par rarfaction de loxygne), dun peuvent tre respectivement augmentes jusqu 10 % [92] et
climat chaud, du type de sport pratiqu en terrain plus ou 300 % [93] des valeurs normales dans les suites defforts soute-
moins accident ; [69] nus. Il est dmontr que le taux des ASAT sera corrl de
des facteurs morphologiques en fonction de la richesse du lit manire linaire celui dautres enzymes (aldolase, cratine
vasculaire msentrique en rcepteurs alpha-adrnergiques phosphokinase, myoglobinurie) dans les efforts soutenus
(vasoconstricteurs) et de limportance de lencombrement tmoignant de lorigine musculaire. [94] Ces modifications se
vasculaire (libration plaquettaire par splnocontraction rapportent une rhabdomyolyse sans retentissement clinique
adrnergique) ; [79] ou rnal, induite par une ncrose cellulaire des muscles squelet-
des faits pathologiques associs telle une dshydratation, une tiques. Le retour la normale des diffrents paramtres sanguins
hypoglycmie ou une hyperthermie [41] (par augmentation de dans les jours suivant larrt de leffort corroborera cette
la tonicit sympathique et de la viscosit sanguine). hypothse.
Lischmie induite occasionne une disparition du rseau lextrme, latteinte hpatique peut sintgrer dans lhyper-
capillaire de la muqueuse par atteinte endothliale et laisse thermie deffort (HE) ou coup de chaleur dexercice (CCE)
place la formation de lsions muqueuses rosives, ulcres et caractris par lassociation dune hyperthermie suprieure
ncrotiques. Cest larrt de leffort et lors de la redistribution 40 C, dune rhabdomyolyse et de troubles neurologiques
vasculaire splanchnique que surviendront les phnomnes survenant au dcours dun effort physique intense et prolong.
hmorragiques. Si les cas rapports concernent essentiellement des militaires
Ces variations du dbit msentrique ont essentiellement t exerant outre-mer, tout sportif peut y tre expos, principale-
objectives et mesures par chographie Doppler. [80, 81] ment les coureurs pied. [95, 96] Cette dfaillance rsulte dun
dsquilibre brutal entre la thermogense occasionne par
lintensit de leffort musculaire et la thermolyse dont les
Traitement capacits de rduction sont dpasses. Sil existe probablement
Lhospitalisation parat ncessaire tant pour corriger les des variabilits individuelles, certains facteurs peuvent altrer la
dsordres mtaboliques que pour assurer une surveillance troite thermorgulation : un climat propice (chaud, humide avec
ds les 48 premires heures : si lvolution savre rapidement absence de vent), une pathologie sous-jacente (obsit, diabte,
favorable, il nest point exclu quune aggravation aboutisse dans infection, ichtyose), un effort inadapt (manque dentranement
de rares cas une rsection du grle [73] ou une colectomie de ou loppos surentranement), une tenue vestimentaire
ncessit. [69] inadquate, une prise dalcool ou de mdicaments limitant la
Il nexiste aucune attitude consensuelle quant la conduite sudation (neuroleptiques, anticholinergiques, amphtami-
ultrieure : lattitude pragmatique consisterait suspendre nes). [97] Latteinte hpatique sous forme cytolytique est
les activits dendurance ou les maintenir un rythme constante dans les 48 premires heures de lHE et pourrait, en
modr . En pratique, il est cependant illusoire de pouvoir son absence, remettre en cause le diagnostic. [98] La pathognie
envisager une telle attitude chez des sportifs aguerris ce type reste mal connue mais rsulte vraisemblablement dune hypoxie
dpreuve, surtout pour des athltes de haut niveau et ce, par effet direct de la chaleur sur le parenchyme hpatique,
dautant plus qu notre connaissance, le suivi de ces patients majore par lhypovascularisation des territoires msentriques.
na jamais fait tat de rcidive ultrieure. Lhyperthermie est responsable daltrations cellulaires par
dnaturation des enzymes et des phospholipides membranaires.
Lischmie est alors responsable dune destruction hpatocytaire
Anmie sous forme dune ncrose dont la localisation centrolobulaire
plaide en faveur de ce mcanisme. [99] Le pronostic est directe-
Une hyposidrmie avec anmie est souvent rapporte chez ment li la gravit de lHE et la prcocit du traitement : si
des sportifs sentranant de manire intensive. Diffrents lvolution est rapidement favorable dans la majorit des
mcanismes ont t proposs : cas, [99] une dfaillance multiviscrale peut survenir et aboutir
une insuffisance de lrythropose, [82] une hmolyse [83] par dans 10 % des cas une insuffisance hpatique aigu, ncessi-
destruction des globules rouges suite aux chocs plantaires tant alors une transplantation hpatique en urgence, [100] et au
rpts (pour les coureurs pied), une hmaturie dorigine dcs dans 25 % des cas. [97]

4 Hpatologie
Pathologie hpatogastroentrologique du sportif 7-042-A-60

Latteinte pancratique a t dcrite chez des marathoniens Autres causes


comme une des complications possibles de la dfaillance
multiviscrale faisant suite lHE [96] mais elle peut tout fait Mme dans le sport, les causes rares existent et il faut parfois
se rvler de manire isole, dvolution favorable, dont sattacher rechercher dans les habitudes de chacun une origine
lorigine semble tre, l aussi, un phnomne ischmique aux anomalies constates. En tmoigne le cas de ces deux
msentrique. [101] golfeurs dont le rflexe de lcher leur balle (enduite de dsher-
bant utilis sur les greens) avant chaque coup leur occasionnera
une atteinte hpatique rvle de manire aigu [117] ou sur un
mode chronique ltat pr-cirrhotique. [118]

Mise au point Risque viral


Virus de lhpatite A
La prvention de lHE passe par un entranement adquat,
un quipement adapt nemmagasinant pas la chaleur et Lhpatite A volue dans la majorit des pays dvelopps vers
une hydratation rgulire pendant lpreuve. une situation de faible endmicit. En effet, plus de la moiti
des sujets avant lge de 20 ans sont srongatifs ; le risque de
survenue dune hpatite A lge adulte nest pas rare. La
transmission seffectuant par voie digestive aprs ingestion deau
ou daliments contamins, le risque de contamination pour le
sportif existe bien : rapport chez un marathonien lissue de
tiologies hpatotoxiques ravitaillements douteux, [119] il pourrait tout aussi bien toucher
le triathlte fervent pratiquant de la natation en milieu naturel
Dans la course la performance, lusage de substances
comme latteste la survenue dpidmie aprs natation en tang
exognes dans le sport de haut niveau est devenu une rgle afin
de bnficier deffets sur la croissance, la vigilance, la rcupra- pollu [120] ou les sportifs voyageant dans des pays aux condi-
tion ou simplement vise antalgique. tions dhygine alimentaire incertaines. Dans la prvention de
ce risque et afin de ne pas anantir brutalement des mois
deffort, certains auteurs prconisent la vaccination systmati-
Andrognes et strodes anabolisants
que des athltes de haut niveau non protgs. [121]
Apportant un gain dnergie, tant en terme de dveloppe-
ment musculaire que de rcupration, lutilisation des anaboli- Virus de lhpatite B et de lhpatite C
sants hormonaux dans le domaine sportif a dbut dans les
annes 1950 essentiellement dans lathltisme et dans lhaltro- Il a t dmontr que la pratique sportive intensive pouvait
philie. Malgr linterdiction dutilisation de ces produits et les gnrer une vritable pharmacodpendance qui peut aller
avertissements manant tant des organismes directeurs du sport pendant ou aprs la priode sportive jusqu la toxicomanie
que des autorits mdicales, [102] la consommation sest accrue avre. La prsence dune importante proportion danciens
de manire inconsidre dans les annes 1970 pour toucher la sportifs de haut niveau dans des centres de prise en charge
quasi-totalit des athltes de haut niveau dans ces deux disci- dusagers de drogues ne peut que confirmer ces donnes. Des
plines. Pour preuve, le tmoignage en 1974 dArnjolt Beer, conduites addictives, longtemps taboues, sont de plus en plus
champion de France du lancer du poids : je peux dire que si reconnues par les athltes la lumire de publications autobio-
lon prend les dix meilleurs lanceurs du monde, au poids, au graphiques. [122] Suite aux injections de cocktails en tout genre
disque, au javelot et au marteau, le pourcentage de ceux qui associant anabolisants, insuline, vitamines ou hrone, il
prennent des anabolisants est fort simple dterminer : cest napparat pas tonnant de constater des risques accrus dhpa-
100 %, oui 100 % . Le recours ces substances gangrena tite B [122, 123] ou C [124, 125, 126]. Lchange de seringues tait le
ensuite toutes les spcialits de manire non exhaustive avec facteur commun retrouv chez les culturistes, [127] les haltro-
quelques bruyantes affaires dans les milieux du cyclisme, du philes [125] ou les footballeurs. [126] Nanmoins, notre exprience
judo, du football ou du tennis. personnelle a permis de constater que les sportifs de tout niveau
Il est tabli que la structure chimique des andrognes et et de toutes disciplines (cycliste, nageur ...) pouvaient aussi tre
spcialement celle des drivs 17-alpha-alkyls est toxique pour touchs.
le foie. [103] La survenue de ractions nfastes fut initialement Un autre mode de contamination pour le virus de lhpatite
publie chez des individus recevant ces mdicaments comme B (VHB) a t dcrit chez des athltes pratiquant des sports de
traitement, essentiellement dans les anmies de Fanconi, les combat avec un risque potentiel de transmission par des plaies :
hypopituitarismes et les hmoglobinuries paroxystiques. Avant le contact entre muqueuses lses a favoris la contamination
que ne soient tardivement rapports des cas chez des sportifs du VHB dans une cole de sumo [128] et chez des footballeurs
dops, les tudes sintressrent la fonction hpatique dath- amricains. [129] ce jour, aucune transmission du virus de
ltes volontaires soumis ces produits lors de priode dentra- lhpatite C (VHC) suivant ce mode na t signal chez des
nement. Les rsultats furent discordants : les bilans sanguins sportifs, mme si elle reste possible. [130]
hpatiques restaient la plupart du temps normaux [104, 105] ou
ne se perturbaient que dans quelques rares cas. [106] Les tudes
plus rcentes retrouvent plus frquemment une cytolyse. [107,
108] Ces constatations sexpliquaient, outre par une susceptibilit Conclusion
individuelle, [107] par des doses et des dures de prises moindres
par rapport aux quantits absorbes par les athltes. Des Dcrits initialement chez les participants aux preuves
manifestations hpatotoxiques furent ensuite rapportes quasi dendurance, les troubles hpatodigestifs du sportif peuvent
exclusivement chez des culturistes et les haltrophiles, sous finalement se rencontrer chez tous comptiteurs, du plus jeune
forme de syndrome cholestatique, [109, 110] de pliose [111], voire au plus g, du nophyte au plus expriment et se situent
dhpatocarcinome. [112-114] Un biais peut cependant exister actuellement au premier rang des dsagrments causs par la
avec une atteinte musculaire associe, comme la constat pratique physique bien avant les traumatismes musculaires,
Pertusi chez un culturiste. [115] La normalit du dosage de la tendineux ou osseux.
cratine kinase et de la gamma-glutamyltransfrase devrait La gense des troubles hpatodigestifs du sportif sexplique
permettre de trancher en faveur de ltiologie hpatotoxi- essentiellement par la survenue de phnomnes moteurs et/ou
que. [115] Latteinte hpatique est dailleurs reconnue comme un ischmiques, qui en font toute la gravit. Cependant, ces
facteur de mortalit prmature chez les consommateurs de symptmes prsentent, dans la majorit des cas, un caractre
strodes anabolisants. [116] pisodique, de faible intensit et rgressant rapidement larrt

Hpatologie 5
7-042-A-60 Pathologie hpatogastroentrologique du sportif

de leffort. La rcidive et/ou laggravation doivent tre prises en [23] Houmard JA, Egan PC, Johns RA, Neufer PD, Chenier TC, Israel RG.
compte, car elles sont considres comme des signaux dalarme Gastric emptying during 1 h of cycling and running at 75% VO2max.
tmoignant de la souffrance digestive. Med Sci Sports Exerc 1991;23:320-5.
La prvention constitue indniablement le meilleur remde [24] Leiper JB, Prentice AS, Wrightson C, Maughan RJ. Gastric emptying
ces dsagrments et repose tant sur la prparation leffort of a carbohydrate-electrolyte drink during a soccer match. Med Sci
attendu que sur des considrations matrielles et dittiques qui Sports Exerc 2001;33:1932-8.
ne sauraient tre ngliges (tenue, alimentation avant et [25] Broussard JF, Hbuterne X, Pradier C, Marconnet P, Rampal P. Vidange
pendant lpreuve ...). dfaut, le mdecin comme le sportif gastrique des liquides au cours defforts dendurance. Gastroentrol
Clin Biol 1993;17:A108 [abstract].
pourront se rabattre sur une pharmacope encore trs limite
[26] Van den Broek-Evans A, Lund JN, Lamont GL, Wright JW, Evans DF.
dans ces indications.
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J. Watelet (j.watelet@chu-nancy.fr).
J.-P. Bronowicki.
Service dhpatogastroentrologie, hpital de Brabois, CHU de Nancy, F-54511 Vanduvre cedex, France.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Watelet J., Bronowicki J.-P. Pathologie hpatogastroentrologique du sportif. EMC (Elsevier SAS, Paris),
Hpatologie, 7-042-A-60, 2005.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


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8 Hpatologie
9-090-A-12

Pathologies digestives dues au sport


J.-A. Bronstein, J.-L. Caumes, M. Richecur, A.-S. Lipovac, E. Viot, J.-M. Garcin

La pathologie digestive due au sport est frquente, mais elle reste peu connue. Elle touche aussi bien les
athltes de haut niveau surentrans que les amateurs du dimanche qui cherchent uniquement se
tenir en forme. Les manifestations digestives surviennent principalement pour les sports dendurance.
Elles peuvent tre lorigine dabondons ou de contre-performance. Certaines sont graves et peuvent
engager le pronostic vital. Elles sont de deux ordres. Elles touchent dabord le tube digestif soit en
modifiant sa physiologie, soit en entranant des lsions organiques de la muqueuse. Latteinte hpatique
est reprsente principalement par le coup de chaleur dexercice. Les atteintes biliaire et pancratique
sont plus rares.
2005 Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots cls : Reflux gastro-sophagien ; Diarrhe ; Rectorragies ; Anmie ; Coup de chaleur dexercice

Plan Un questionnaire envoy 606 athltes de haut niveau a


recherch lincidence des manifestations digestives secondaires
un RGO au cours de certains sports dont la course pied, le
Introduction 1
cyclisme et le triathlon. [46] Le RGO est prsent dans 71 % chez
Atteintes du tube digestif 1 les coureurs pied, 67 % chez les cyclistes. Chez les triathltes,
Modifications physiologiques intestinales leffort 1 le RGO est prsent dans 52 % lors des priodes de cyclisme et
Manifestations digestives organiques 2 dans 54 % au moment de la course pied. La course pied
Manifestations hpatiques : coup de chaleur dexercice 3 entrane habituellement un pyrosis avec des ructations. [27]
pidmiologie 3 Le RGO et les troubles moteurs de lsophage (TMO) ont
Physiopathologie 3 surtout t tudis au cours des sports dendurance. Chez des
Aspects cliniques et biologiques 3 patients sains non entrans coureurs pied, le nombre dpi-
Traitement 4 sodes de reflux, la dure dexposition lacide augmentent avec
Manifestations biliaires et pancratiques 4 lintensit de leffort. De mme, le nombre des contractions de
lsophage propages, le nombre de contractions simultanes
non propages, et le pourcentage de contractions suprieures en
amplitude 100 mmHg augmentent avec lintensit croissante
Introduction de leffort. [11] En revanche, ces anomalies semblent moins
prononces dans le cyclisme. [49] Chez les rameurs, la prsence
Les pathologies dues aux sports sont frquentes. On connat dun RGO est habituelle. [68]
bien les risques cardiovasculaires, les risques ostoarticulaires. Cependant, Van Nieuwenhoven et al. nont pas retrouv
On connat moins bien les manifestations digestives. Les tudes daggravation significative du reflux sur ergocycle chez dix
pidmiologiques sont rares. Les mcanismes physiopathologi- sportifs entrans. [62] En revanche, ces mmes auteurs ont
ques expliquant les consquences de la pratique du sport sur le confirm quil existait des TMO avec une acclration de londe
tube digestif ont beaucoup t tudis ; cependant, les rsultats pristaltique le long de lsophage. Cette onde est plus brve
de ces tudes divergent et souvent se contredisent. partir du tiers infrieur de lsophage jusque dans le bas
sophage. [62]
La nature des liquides ingrs avant leffort peut avoir un
Atteintes du tube digestif effet sur lincidence dun RGO. Peters et al. ont montr que
boire une boisson nergtique base dhydrates de carbone
Modifications physiologiques intestinales avant leffort entranait un reflux acide pathologique plus
important quune boisson normale base deau. [50] Les mani-
leffort festations voquant un RGO ne sont pas forcment dues la
composante acide du reflux. Quatorze athltes bien entrans
sophage souffrant de pyrosis, de rgurgitations au cours de leffort ont
La prvalence du reflux gastro-sophagien (RGO) est impor- t inclus dans un essai prospectif randomis en double aveugle.
tante dans la population gnrale. Cinquante pour cent des Pendant les 6 jours prcdant lessai et le jour de lessai, ils
adultes prsentent au moins un pyrosis par mois. [23] Le RGO recevaient, soit de lomprazole 20 mg/j, soit un placebo. Dans
est plus frquent au cours de leffort. [41] Il se manifeste par un cette tude, lomprazole amliore le temps dexposition
pyrosis, des rgurgitations, des ructations, des nauses ou lacide, mais pas forcment tous les symptmes. Cette tude
vomissements, mais aussi des douleurs thoraciques suggre bien que lacidit du reflux nexplique pas la cause de
pseudoangineuses. tous les symptmes. [47]

Gastro-entrologie 1
9-090-A-12 Pathologies digestives dues au sport

Lexpression clinique du RGO est variable. ct des mani- fausses anmies de dilution par augmentation du volume
festations digestives, certaines manifestations extradigestives plasmatique. [8] Elle est surtout dcrite chez les coureurs pied.
sont retrouves au cours dun effort. Lasthme deffort et les Les mcanismes sont multiples : perte occulte de fer, hmolyse
douleurs thoraciques pseudoangineuses sont deux exemples par baisse du pH plasmatique, destruction mcanique des
connus. Lasthme deffort serait provoqu par le RGO au cours globules rouges au niveau de la plante des pieds. propos de
de leffort. Pourtant, Weiner et al. ont montr quil nexistait 16 marathoniens, Choi et al. ont montr :
pas de corrlation entre le RGO et lapparition dun asthme que lincidence des lsions de la muqueuse tait importante :
deffort. [67] Dans son tude, deux groupes ont t constitus : aprs leffort, cinq dentre eux prsentaient une anmie en
15 asthmatiques dans un premier groupe et 15 sujets tmoins rapport avec au moins une atteinte de la muqueuse digestive ;
sains dans un deuxime groupe. Aprs un exercice soutenu, une sophagite (n = 2) ; une gastrite (n = 3) ; un ulcre
12 des 15 asthmatiques ont aggrav leurs tests spiromtriques gastrique (n = 1) ;
par rapport lexamen de rfrence avant leffort. Tous les que les paramtres valuant le stock en fer (ferritinmie,
tmoins avaient un test spiromtrique normal aprs leffort. coefficient de saturation de la sidrophiline) taient diminus
Dun autre ct, six des sujets tmoins ont eu un reflux aprs leffort pour tous les sujets examins. [11]
pendant leffort contre seulement trois dans le groupe des Les mcanismes lorigine de ces lsions sont multiples.
asthmatiques. Ces auteurs montrent bien que lapparition de
lasthme est due leffort, mais pas la composante acide du Mcanisme ischmique
RGO. En revanche, les douleurs thoraciques pseudoangineuses Il est dabord li la chute du dbit splanchnique au profit
sont influences par le RGO. [58, 68] des muscles priphriques. Cette hypovolmie est estime
80 %. Cette ischmie est majore par la dshydratation, la
Estomac vasoconstriction artrielle en dbut de course suivie dune
La vidange gastrique et la scrtion acide varient au cours de vasodilatation alors que les veines restent en vasoconstric-
leffort. Les manifestations cliniques sont : des douleurs pigas- tion. [38] Un cas grave de colite ncrosante secondaire un
triques, des nauses, des vomissements. Elles peuvent survenir mcanisme ischmique a t rapport. [1] Ltat colique antrieur
pendant ou aprs leffort. peut favoriser cette colite. [37]
Les effets de lexercice sur la vidange gastrique sont contro-
verss. Quelques tudes rapportent que leffort intensif linhibe Mcanisme traumatique
.
des degrs divers, [30] alors que dautres ne retrouvent aucun Le premier exemple invoqu est celui du jarring (ou caecal flap
effet. [62, 63] Ltat dhydratation et les conditions environne- syndrome) et lhypertrophie des muscles du psoas. Dans le
mentales peuvent influencer la motricit gastrique. Lapport jarring, constant daprs Porter, [53] surtout dans la course pied,
hydrique semble acclrer la vidange gastrique pendant leffort le mouvement a une rsultante verticale rptitive. Ainsi,
alors que celle-ci est ralentie au cours du repos, quil y ait eu ou pendant la course, lorsque le pied droit est lanc en avant, les
non un apport deau. [42] Certains auteurs ont rapport que la muscles abdominaux de la fosse iliaque droite sont au repos.
dshydratation pouvait diminuer la vidange gastrique. [65] La Lorsque le pied frappe le sol, ces muscles se contractent et le
cafine, connue pour amliorer les performances sportives, [61] ccum vient frapper ce mur musculaire antrieur . Ce
peut aussi entraner des anomalies motrices intestinales. [16] mouvement rpt explique les contusions du ccum. Ce
Cependant, elle na pas daction sur la vidange gastrique. [64] mcanisme a aussi t voqu pour des lsions gastriques. [4] Un
Les effets de lexercice sur la scrtion acide sont aussi autre exemple est donn au cours de la pratique du ski nautique
controverss. Certains ont montr quelle pouvait diminuer au et du jet ski. Une chute brutale grande vitesse peut provoquer
cours de leffort, [21] dautres ont montr quelle ntait pas des lsions dues lirruption brutale de leau dans le rectum. Ce
influence par leffort. [62, 64] lavement rectal brutal ou syndrome du Canadair entrane trois
types de lsions : [13, 25, 36] des plaies prinales, pouvant
Grle englober le sphincter externe de lanus ; des plaies du rectum,
La motricit antroduodnale est diminue au cours de leffort pouvant intresser toute lpaisseur de la paroi rectale en
prolong, mais la frquence des complexes migrants de type III provoquant un hmatome pelvien ou rtropritonal, imposant
augmente en cas de prise de boissons nergtiques. [48] une suture des perforations et une colostomie de drivation ; [40,
Pour certains, labsorption ne semble pas tre modifie par les 45, 56] une inflammation de la muqueuse rectosigmodienne,

liquides. [21] En revanche, pour dautres, le type de boisson peut lorigine de colite ulcreuse aspcifique, survenant 1 36 heures
influencer labsorption. Celle-ci est maximale au niveau du aprs la chute, gurissant spontanment. [7, 29]
duodnum en cas de prise de boisson isotonique. Labsorption
est maximale dans le jjunum si la boisson est riche en hydrates Cause mcanique
de carbone. [28] Lexemple est reprsent par lhypertrophie excessive des
muscles psoas qui provoque, au cours de la course, une com-
Clon - rectum
.
pression du clon sigmode, en particulier lors de la flexion de
La motricit du clon a t peu tudie durant leffort, mais la hanche. Ce phnomne favoriserait la diarrhe au cours de
on sait que les troubles du transit y sont frquents. Ils se leffort. Cette diarrhe est dcrite par les Anglo-Saxons sous le
traduisent par des douleurs abdominales, des envies imprieuses terme de runners trot. Lexamen endoscopique objective des
obligeant parfois labandon de la comptition. Cette diarrhe lsions fugaces ptchiales, voire des ulcrations essentiellement
chez les coureurs de fond peut avoir les caractristiques suivan- au niveau du clon gauche. [19]
tes ; [60]
elle est dorigine anxiogne si elle apparat avant leffort ; [39] Cause iatrogne
la diarrhe peut aggraver une colopathie fonctionnelle Il est utile de rechercher une prise mdicamenteuse favorisant
exacerbe par leffort ; les saignements (aspirine et/ou anti-inflammatoires non stro-
il peut sagir dune diarrhe provoque par des ractions diens). Cette habitude est frquente essentiellement chez les
anaphylactiques dclenches par leffort. sportifs impatients de reprendre la comptition aprs un
accident ostoarticulaire. [21] Globalement, lautomdication
Manifestations digestives organiques chez les sportifs (en dehors du dopage) est estime entre 5 et
La pratique de certains sports peut entraner des atteintes de 10 %. [46]
.
la muqueuse digestive. Les localisations les plus frquentes sont
gastriques et coliques. Elles se manifestent soit par une hmor- Cause infectieuse
ragie digestive haute ou basse, soit par une spoliation sanguine. Une infection intestinale bactrienne ou virale peut survenir
Lanmie du sportif est frquente. Elle est modre, hypo- aprs absorption deau contamine, deau vive, deau sale ou
chrome, microcytaire et argnrative. Il faut la diffrencier des de leau absorbe dans les postes de ravitaillement.

2 Gastro-entrologie
Pathologies digestives dues au sport 9-090-A-12

Des manifestations proctologiques (hmorrodes, fissures) convection sinversent, crant une charge thermique dam-
sont frquentes chez le cycliste. [3] Le ski peut tre lorigine biance, le seul mcanisme de lutte contre la chaleur tant alors
dabcs anal intersphinctrien postrieur dans les jours suivant lvaporation sudorale. Quand lhumidit relative atteint 75 %,
une chute sur les fesses (surface dure : sols gels ou skis). [35] la sudation devient inefficace. [15] De la mme faon, labsence
de vent, le port dun vtement impermable diminuent son
efficacit. [54]
Manifestations hpatiques : La lutte contre la chaleur saccompagne de modifications
cardiovasculaires lies la ncessit dune sudation plus
coup de chaleur dexercice abondante avec vasodilatation cutane, augmentation du dbit
Le coup de chaleur se dfinit comme une agression cellulaire cardiaque, redistribution du sang du territoire splanchnique vers
secondaire une lvation extrme et prolonge de la tempra- la peau afin daugmenter la perte de chaleur par lintermdiaire
ture centrale ayant pour consquence des atteintes multivisc- de linterface peau-air. [15] Lacclimatation en milieu tropical
rales intressant notamment le foie. [9, 22, 34, 43] Cest la forme amliore la tolrance la chaleur par augmentation de la
la plus grave du stress thermique, avec une mortalit voisine de thermolyse (hypersudation) et baisse de la thermogense.
25 % dans la plupart des sries publies. [22] Les facteurs favorisant lapparition dun CCE sont rsums
Le coup de chaleur dexercice (CCE) dbute pendant, ou la dans le Tableau 1. [5, 10, 14, 24, 44, 55]
fin dun effort musculaire intense et prolong, se droulant, Consquences viscrales du coup de chaleur
mais pas toujours, en ambiance chaude. [14, 17, 54] dexercice
pidmiologie Rle direct de la chaleur, lhyperthermie cellulaire
Llvation de la temprature cellulaire entrane une coagula-
Lindividualisation et la description du CCE sont rcentes. Les tion des protines cytoplasmiques et une destruction cellulaire.
premires observations documentes et publies ont t faites Le foie est le principal organe atteint avec une ncrose
durant la Seconde Guerre mondiale lors des sances dentrane- centrolobulaire.
ment en conditions climatiques dfavorables chez des militaires
amricains. [54] Lpidmiologie du CCE est mal connue. Dans Rle de lischmie splanchnique
larme franaise o existe un systme de surveillance pid- Il est fondamental. Leffort entrane une redistribution
miologique mis en place entre 1989 et 1995, 200 cas de CCE circulatoire au profit des territoires musculaires et cutans, le
ont t recenss dont cinq dcs. En Grande-Bretagne, deux dbit splanchnique pouvant sabaisser de 80 %. Lischmie
trois cas mortels de CCE sont dclars chaque anne, ce chiffre intestinale serait lorigine dune translocation bactrienne qui
ne paraissant pas reflter la ralit du CCE dans ce pays. [51, 52, activerait la cascade de linflammation et serait responsable de
54] En Isral, une surveillance pidmiologique vient dtre mise
la symptomatologie du CCE.
en place. [17] En milieu civil, des CCE sont rgulirement
rapports, en particulier au cours de marathons et de semi- Aspects cliniques et biologiques
marathons, sans quil soit possible de quantifier la frquence
exacte de ce type daccident. [2, 33] Les manifestations prodromiques sont des troubles du com-
portement, des crampes musculaires, [24] des troubles digestifs
type de nauses, des vomissements, parfois des diarrhes. [24]
Physiopathologie la phase dtat, la temprature est le plus souvent sup-
rieure 40 C au moment de la perte de connaissance, [43] mais
Rappel sur la thermorgulation ce nest pas un critre obligatoire car la temprature souvent
Lhypothalamus antrieur contrle la production (thermoge- constate lors du ramassage est probablement trs infrieure
nse) et la dissipation (thermolyse) de chaleur. Ainsi, la temp- celle existant au moment de laccident. [22] Cette hyperthermie
rature centrale est maintenue constante. La chaleur est dissipe est classiquement accompagne dune anhidrose.
par radiation, convection, et conduction au niveau de la peau Les troubles de la conscience sont constants, la profondeur
et par vaporation au niveau de la peau et des poumons. Quand du coma tant trs variable. Lictre est rare. [22] Latteinte
la temprature ambiante atteint 35 C et devient donc sup- hpatique est constante et se traduit par une hypertransamina-
rieure celle de la peau, les mcanismes de radiation et de smie. Labsence de cytolyse hpatique doit faire remettre en

Tableau 1.
Facteurs favorisant lapparition dun coup de chaleur dexercice.
Environnement climatique Temprature ambiante Rle discut
50 % des cas pour une temprature < 25 C [14]

Cas nocturnes dclars [55]


Humidit > 75 % Facteur dterminant [5]
Absence de vent Facteur dterminant [24]
Absence dacclimatisation
ge Sujet jeune de moins de 30 ans
Tares associes Maladies entravant la sudation Mucoviscidose
Ichtyose
Dficit en enzymes musculaires Maladie de McArdle
Maladie de Tarui
Diabte
Diarrhe
Maladie infectieuse rcente
Prise de mdicaments Phnothiazines Deux cas suspects aprs prise de boissons base
Consommation de cannabis dphdrine [10, 44]
Boissons nergisantes
Autres facteurs Obsit
Petite taille
Prise dalcool
Fatigue, dfaut de sommeil

Gastro-entrologie 3
9-090-A-12 Pathologies digestives dues au sport

cause le diagnostic. Le pronostic peut tre obr par lapparition [13] Cocheton JJ, Roland J. Colite aigu au cours du ski nautique ou syn-
dune insuffisance hpatocellulaire lorigine de la plupart des drome de Canadair. Presse Md 1986;15:487-8.
dcs. Elle peut conduire une transplantation hpatique. [59] [14] Cure M, Michaud R, Mirabel C. Le coup de chaleur cause frquente de
Lhypophosphormie constate ladmission serait probable- morbidit et de mortalit dans les armes. Md Armes 1984;12:
ment le facteur prdictif de lapparition dune insuffisance 339-42.
hpatocellulaire. [6] Un collapsus, voire un vritable tat de [15] Danzl DF. Hyperthermic syndromes. Am Fam Physician 1988;37:
choc, sont prsents dans 50 % des cas. [2] Des troubles du 157-62.
rythme, de la conduction et de la repolarisation sont parfois [16] Dennish GW, Castell DO. Caffeine and the lower esophageal sphincter.
observs. Les masses musculaires sont dmaties, douloureuses Am J Dig Dis 1972;17:993-6.
et hypertoniques. Llvation des enzymes musculaires traduit la [17] Epstein Y, Moran DS, Shapiro Y, Sohar E, Shemer J. Exertional heat
ncrose musculaire et persiste plusieurs jours. Linsuffisance stroke: a case series. Med Sci Sports Exerc 1999;31:224-8.
rnale, rarement organique, le plus souvent de type fonctionnel [18] Epstein Y, Shani Y, Moran DS, Shapiro Y. Exertional heat stroke--the
par hypovolmie, peut apparatre. Des troubles de la coagula- prevention of a medical emergency. J Basic Clin Physiol Pharmacol
tion, des perturbations acidobasiques et des perturbations 2000;11:395-401.
hydrolectrolytiques sont habituels. [19] Fogoros RN. Runners trots. Gastrointestinal disturbances in runners.
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[20] Gaffin SL, Gardner JW, Flinn SD. Cooling methods for heatstroke
Traitement victims. Ann Intern Med 2000;132:678.
Il consiste avant tout rfrigrer (dshabillage, mise lombre [21] Halvorsen FA, Ritland S. Gastrointestinal problems related to endu-
dans un endroit bien ventil) le malade ds la prise en charge rance event training. Sports Med 1992;14:157-63.
prhospitalire, mais aussi le rhydrater le plus prcocement [22] Hassanein T, Razack A, Gavaler JS, Van Thiel DH. Heatstroke: its
clinical and pathological presentation, with particular attention to the
possible. En milieu hospitalier, la rfrigration se poursuit par
liver. Am J Gastroenterol 1992;87:1382-9.
des moyens physiques traditionnels (baignoire deau glace, eau
[23] Johanson JF. Epidemiology of esophageal and supraesophageal reflux
froide par sonde gastrique), soit par des moyens plus spcifiques
injuries. Am J Gastroenterol 2000;108(suppl4a):99S-103S.
(body cooling unit, tunnel rfrigrant), [20, 26] soit par des moyens
[24] Kains JP, De Wit S, Close P, Melot C. Exertional heat stress disease.
pharmacologiques. La rhydratation se poursuit ainsi que la Acta Clin Belg 1983;38:315-23.
ranimation symptomatique. [66] [25] Kaiser Jr RE, Armenia D, Baron R. Waterskiers enema. N Engl J Med
Le traitement est avant tout prventif : [18] 1980;302:1264.
respect des priodes dacclimatation ; [26] Khogali M, Weiner JS. Heat stroke: report of 18 cases. Lancet 1980;2:
viter les priodes chaudes et surtout humides ; 276-8.
port de vtements ars ; [27] Kraus BB, Sinclair JW, Castell DO. Gastroesophageal reflux in runners.
prvenir une dshydratation. Characteristics and treatment. Ann Intern Med 1990;112:429-33.
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Leffort physique rgulier diminue la lithognicit de la bile, [30] Leiper JB, Broad NP, Maughan RJ. Effect of intermittent high-intensity
donc le risque de lithiase choldocienne. Ceci est vrai aussi bien exercise on gastric emptying in man. Med Sci Sports Exerc 2001;33:
1270-8.
chez la femme [32] que chez lhomme normal [31] ou obse. [12]
[31] Leitzmann MF, Giovannucci EL, Rimm EB, Stampfer MJ,
Les cas de pancratites aigus sont attribus une importante
Spiegelman D, Wing AL, et al. The relation of physical activity to risk
dshydratation. [57] for symptomatic gallstone disease in men. Ann Intern Med 1998;128:
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J Fla Med Assoc 1974;61:162. 1996;28:93-6.

J.-A. Bronstein, Mdecin des hpitaux des Armes, chef de service (ariel.bronstein@free.fr).
J.-L. Caumes, Assistant des hpitaux des Armes.
M. Richecur, Mdecin des hpitaux des Armes.
A.-S. Lipovac, Mdecin des hpitaux des Armes.
E. Viot, Rsidente.
Service de pathologie digestive, hpital inter-Armes Clermont-Tonnerre, rue du Colonel-Fontferrier, 29240 Brest Naval, France.
J.-M. Garcin, Mdecin des hpitaux des Armes.
Service de mdecine interne, hpital inter-Armes Bgin, avenue de Paris, 94160 Saint-Mand, France.

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Bronstein J-A, Caumes J-L, Richecur M, Lipovac A-S, Viot E, Garcin J-M. Pathologies digestives dues au
sport. EMC (Elsevier SAS, Paris), Gastro-entrologie, 9-090-A-12, 2005.

Disponibles sur www.emc-consulte.com


Arbres Iconographies Vidos / Documents Information Informations Auto-
dcisionnels supplmentaires Animations lgaux au patient supplmentaires valuations

Gastro-entrologie 5
Pathologie professionnelle et de l'environnement
[16-550-A-10]

Pathologies professionnelles du sportif

Denis Barrault : Ancien mdecin-chef de l'Institut national du sport et de l'ducation physique,


mdecin attach aux Fdrations franaises de judo, trampoline, tennis, charg d'enseignement aux
universits de Paris V et IX
1, rue de l'Epe, 89100 Sens France

1996 ditions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS - Tous droits rservs

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INTRODUCTION

Pour le mdecin, la pratique du sport apparat sous deux aspects, presque opposs quant
aux exigences physiques et aux consquences physiologiques.

Lorsque la pratique d'un sport ou d'une activit physique est rgulire, rcrative, adapte
l'ge et au rythme de vie, accompagne d'une alimentation varie normocalorique et
d'un rejet tabagique, elle apporte une dtente, un mieux-tre et une meilleure sant. Elle
peut ventuellement constituer un adjuvant thrapeutique d'un bon nombre de
pathologies chroniques, mtaboliques (diabte, spasmophilie), cardiocirculatoires
(insuffisance coronarienne, artrite, insuffisance veineuse), respiratoires (asthme),
locomotrices (rhumatisme, ostoporose), digestives (colopathies), congnitales (trisomie,
handicap moteur), sensorielles (vue, audition), dysmorphiques (scoliose, cyphose,
surcharge pondrale, grande taille) ou psychosomatiques. C'est au mdecin du sport
d'adapter la prescription d'activits sportives aux donnes de l'tat de sant du malade, et
de suivre les effets, habituellement bnfiques, d'une pratique sportive personnalise.

Dans un contexte oppos, se situe le sportif qui, chaque jour pendant des annes,
s'entrane intensment dans sa spcialit, participe des comptitions et ralise une
carrire sportive qui n'atteindra pas ncessairement le haut niveau, mais qui peut
commencer ds la jeune enfance, durer 10, 15, 20 ans ou plus, pour s'orienter
progressivement vers l'enseignement sportif ou l'entranement de plus jeunes sportifs. La
rptition des mmes contraintes et l'intensit des efforts induisent des pathologies
varies, locomotrices ou non, qui affectent ceux qui choisissent le sport comme activit
principale, le pratiquant quotidiennement dans un contexte professionnel ou assimilable.
Cette situation concerne les sportifs de haut niveau, leurs partenaires d'entranement, les
entraneurs, les enseignants d'ducation physique, les animateurs de loisirs, les cadres
sportifs des collectivits territoriales, les pompiers, les policiers, les militaires d'units
actives, les gardiens et agents de scurit, les artistes de cirque, les cascadeurs. Toutes
ces professions, qui connaissent un rel engouement, engendrent une grande varit de
pathologies. Le mdecin du travail est amen les identifier, tudier la causalit
professionnelle et ventuellement intervenir pour limiter ou adapter les charges de
travail.

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TRAUMATOLOGIE DE L'APPAREIL LOCOMOTEUR

Fractures

Tous les os sont exposs aux fractures, dont les lments diagnostiques ne prsentent
aucune caractristique spcifique. Cependant, la localisation et la frquence d'apparition
dpendent de l'activit sportive pratique. Par exemple, les fractures d'orteils et de doigts
sont assez frquentes en judo [4]. Le motocross a son lot de fractures ouvertes de
jambes, la boxe a ses fractures de pouce et de mtacarpiens [25], le funboard a ses
fractures de pied (six sur 116 accidents rpertoris) [31], le football a sa fracture de
stylode du cinquime mtatarsien et ses fractures de tibia [23], le cyclisme a sa fracture
de clavicule [27], l'escalade a ses fractures de calcanum. Bref, les fractures s'observent
surtout dans les sports o le risque de chute (escalade, quitation, parachutisme,
cyclisme, motocross, ski), de collision (rugby, handball, football), d'affrontements
(combats), est inclus dans la nature mme de la pratique du sport.

La fracture du scaphode carpien est frquente et survient dans toutes les situations de
chute sur la paume de la main [13]. Elle est voque devant toute douleur localise dans
la tabatire anatomique. Le diagnostic est radiologique, mais les radiographies initiales
sont souvent normales et le trait de fracture n'apparat qu'au bout de 3 4 semaines. Le
traitement est orthopdique par une contention rigide d'au moins 2 mois. Mais il est
souvent dcevant, n'empchant pas la pseudarthrose ou la ncrose. Le traitement devient
alors chirurgical. Il peut tre propos d'emble chez les sportifs dont la carrire serait
compromise par une saison morte.

Le traitement d'une fracture comporte toujours une bonne rduction et une bonne
contention. Chez le sportif professionnel, le traitement orthopdique est rserv aux
fractures non dplaces situes hors des zones d'appuis, et les indications
d'ostosynthses sont plus frquentes pour permettre une excellente rduction
anatomique et une parfaite contention. Ces deux lments sont essentiels pour la qualit
de la rducation fonctionnelle et la reprise du sport dans des dlais minimaux.

Luxations

Certaines activits sportives mettent les articulations dans des situations de vulnrabilit,
pouvant permettre une luxation articulaire. Ainsi, les luxations d'orteils s'observent lors
d'un impact latral brutal en planche voile [31] ou lors d'appuis sur les bords des tapis de
judo [4]. Ils sont l'apanage des sports pratiqus pieds nus. Les luxations des doigts
s'observent lors des prhensions mal contrles, des agrippements difficiles, ou des
contusions latrales brutales.

Luxation du coude

Elle survient tous les 1 000 combats de judo, avec un risque valu 0,096 %, en
comptitions nationales [2]. Elle affecte aussi d'autres sports, comme la gymnastique ou
l'haltrophilie. Les luxations du coude peuvent tre compliques immdiatement de lsions
associes comme des fractures de l'pitrochle, de l'olcrne, ou du bec coronode. Les
complications vasculaires (section de l'artre humrale) et neurologiques (nerf cubital)
sont beaucoup plus redoutables pour le pronostic fonctionnel.

En cas de complications associes, la luxation du coude devient une relle urgence


chirurgicale, ncessitant leur traitement aussitt aprs la rduction de la luxation. En
l'absence de complications, la rduction immdiate, ralise dans la minute, est facile,
soulage aussitt, et permet le meilleur pronostic fonctionnel. Bien entendu, cette rduction
est l'apanage des mdecins prudents, sachant rduire sans brutalit, et prescrivant
ensuite un contrle radiologique. Une fois rduit, le coude est maintenu dans une gouttire
postrieure pendant 3 semaines, permettant l'lectrothrapie antalgique et anti-
inflammatoire. La rducation, quotidienne, prudente, progressive, permet la reprise des
activits sportives dans un dlai de 3 mois [2].

Luxations de l'paule

Elles sont habituellement provoques par une chute sur le moignon de l'paule ou par une
chute sur le coude ou sur la main. En judo, elles sont deux fois moins frquentes que
celles du coude. Mais elles s'observent davantage lors d'une chute en ski, en quitation,
en rugby, en moto, ou lors d'une collision en parachutisme relatif. Les fractures associes
la luxation glnohumrale sont frquentes et les complications vasculaires et
neurologiques sont redoutables, ncessitant un traitement chirurgical urgent.

En l'absence de complications associes, la rduction s'impose dans les plus brefs dlais,
en milieu hospitalier ou sur le terrain sportif par un mdecin prudent sachant rduire sans
brutalit. L'immobilisation se limite au port du membre par une charpe, pendant une
dizaine de jours, permettant l'lectrothrapie contre la douleur et l'oedme. La
rducation quotidienne et progressive permet la reprise du sport en 10 semaines. Mme
aprs une rducation bien conduite, la rcidive de luxation est frquente, obligeant une
stabilisation chirurgicale [4].

Dans les sports de combat, dans les sports acrobatiques et dans diverses chutes, l'paule
est aussi concerne par les luxations acromioclaviculaires, dont les stades 3 et 2 svres
mritent une rparation chirurgicale. Les luxations sternoclaviculaires ne sont opres que
si elles demeurent instables et douloureuses.

Entorses

Frquentes, les entorses intressent toutes les articulations, et celles de la cheville


constituent le tableau le plus classique.

Entorses de la cheville

La cheville est menace dans tous les sports raliss debout, en course sur terrain
accident, en sport collectif sur des terrains encombrs de joueurs, en acrobatie lors des
impulsions-rceptions, en escalade lors d'une chute, en tennis en marchant sur une balle,
en dansant sur un terrain un peu rugueux, en pivotant, en glissant, en heurtant un
obstacle, autant de situations o la cheville est mise en varus traumatisant [13]. Bien
entendu, il convient de rechercher des signes de gravit : sensation de craquement,
douleur vive et immdiate, tumfaction rapide et abondante, ecchymose prcoce,
impotence l'appui, tiroir antrieur ou choc astragalien, panchement intra-articulaire,
arrachement osseux. Selon la gravit, la thrapeutique est mdicale, orthopdique ou
chirurgicale. Chez le sportif, l'entorse bnigne n'est pas pltrer, elle peut bnficier
d'une contention souple si celle-ci est bien confectionne ; elle gurit en 2 3 semaines.
L'entorse moyenne fait l'objet d'une contention rigide de courte dure (3 semaines), suivie
d'une contention souple. Mais cette entorse de gravit moyenne prsente de nombreuses
nuances lsionnelles qui obligent une spcificit thrapeutique et qui peuvent allonger
les dlais de gurison. Dans tous les cas, y compris dans l'entorse bnigne, la rducation
active est ncessaire avant la reprise du sport, afin de rharmoniser les structures d'appui,
d'quilibre et de coordination unipodale, et afin d'viter les frquentes rcidives.
Entorses du genou

En fonction des structures lses, l'entorse du genou prsente divers tableaux. La


classification en quatre catgories, base sur les lsions anatomiques, permet de bien
distinguer la gravit des atteintes et les attitudes thrapeutiques [13].

Entorses internes

Elles concernent les lsions du ligament latral interne, trs frquentes lors des
traumatismes en valgus, touchant plus volontiers l'insertion haute condylienne. Il s'agit
d'une entorse bnigne qui relve d'un traitement mdical et qui gurit en une quinzaine de
jours. Lorsque les deux faisceaux du ligament latral interne sont rompus, la douleur est
plus vive, surtout l'appui unipodal, et la marche s'effectue en flessum. La contention
rigide est indique, soit par un pltre cruromallolaire pendant 1 mois, soit par une attelle
capitonne baleine, soit par une genouillre thermo-plastique articule limitant les
amplitudes en extension (-10) et en flexion (60). Cette dernire technique vite
l'amyotrophie secondaire l'immobilisation totale et permet ensuite une gurison
fonctionnelle plus rapide.

Entorses externes

Elles concernent les lsions du ligament latral externe, longation ou rupture. Elles sont
moins frquentes chez le sportif et conduisent des attitudes thrapeutiques semblables.

Lsions d'un ligament crois

Le ligament crois antroexterne est plus souvent ls que le postro-interne, et l'atteinte


du pivot central constitue la gravit de l'entorse.

Le mcanisme lsionnel est complexe, associant une rotation, une flexion, un varus ou un
valgus, lors d'un traumatisme violent. La douleur est immdiate et s'accompagne d'une
impotence fonctionnelle majeure. L'panchement articulaire est prcoce et abondant,
constitu d'une hmarthrose. L'examen clinique retrouve des signes trs vocateurs,
mouvement de latralit et surtout tiroir antrieur en flexion 15 (test de Trillat-
Lachmann).

Chez un sportif professionnel, le traitement est chirurgical, ralisant une ligamentoplastie


intra-articulaire suivie d'une rducation quotidienne et progressive pendant au moins 3
mois [10].

Les atteintes isoles du ligament postro-interne sont habituellement mieux tolres, et


peuvent bnficier d'un traitement orthopdique pendant 6 semaines, suivi de
rducation. La chirurgie est propose si l'instabilit persiste [11].

Lsions associes

Lorsque s'associent des lsions du pivot central, des lsions latrales et des lsions
mniscales, suite des traumatismes svres, le traitement est chirurgical, suivi d'une
longue rducation. Pour la reprise du sport, le sportif peut avoir besoin d'une protection
assure par une genouillre thermoplastique articule, compatible avec la gestuelle
sportive de l'intress.

Lsions mniscales

Les mnisques sont frquemment lss chez le sportif. Le mnisque interne est plus
souvent ls que l'externe, les segments postrieurs le sont en priorit. La
symptomatologie est variable [13].

L'accident initial n'est pas toujours identifi. Mais sont retenir les mcanismes de flexion
complte, d'extension brutale, de mauvaise rception de sauts, de coups de pied donns
latralement sur terrain dur (motocross). La douleur est capricieuse, localise dans un
compartiment du genou, et rveille par les manoeuvres spcifiques en rotation. La notion
de blocages, de ressauts, de craquements ou de sensations de corps tranger est trs
vocatrice. Un petit panchement articulaire citrin est frquemment prsent.

Le traitement de choix est la rgularisation a minima sous arthroscopie, indique


directement par la clinique si elle est hautement vocatrice, ou aprs arthrographie si la
symptomatologie est moins vidente. La reprise du sport demande une prudente
progression sur au moins 2 mois.

Lsions musculaires

Deux types de lsions musculaires sont distinguer, en fonction du mcanisme


traumatique, direct ou indirect [15].

Traumatismes directs

Il s'agit de contusions, frquentes dans les sports collectifs, dont la gravit dpend de la
violence de l'impact et de l'tat fonctionnel du muscle, un muscle contract tant
vulnrable. Elles sigent volontiers sur les quadriceps, sur le triceps sural, sur les deltodes
de l'paule, sur la paroi lomboabdominale.

Sous traitement mdical et protection locale, l'volution est favorable en 3 semaines. Mais
un hmatome peut s'enkyster dans le muscle, crant une tumfaction indure et sensible,
justifiant une ponction vacuatrice guide par l'chographie. L'volution vers la fibrose
ncessite un travail local mcanique (tirements, massages, lectrothrapie) et la
gurison est lente sur plusieurs mois [15].

Traumatismes indirects

la suite d'une impulsion, d'une rception de saut, d'une acclration brutale ou d'un
shoot violent, apparat une vive douleur dans un muscle (quadriceps, ischiojambiers,
adducteurs, jumeau interne par exemple). Diffrentes appellations sont utilises pour
dcrire un mme phnomne de gravit croissante (classification d'Andrivet) [15]. Les
termes de crampes, contractures, longations tmoignent d'une souffrance musculaire
sans lsion anatomique. En revanche, ces lsions existent dans les claquages, dchirures,
ruptures, et la gravit dpend du sige lsionnel et de l'importance de l'hmorragie qui
peut tre prcise par l'chographie.

La contracture volue favorablement en quelques jours de repos. L'longation ncessite


une quinzaine de jours de repos, d'lectrothrapie et d'anti-inflammatoires.

Pour le claquage, la consolidation s'obtient en 6 semaines sous l'influence du repos et de


la kinsithrapie. Mais les rechutes sont frquentes, expliquant pourquoi il est important,
aprs la cessation de la douleur, de poursuivre l'abstention sportive et de continuer la
rducation : contractions d'intensit progressive, tirements actifs, travail des muscles
antagonistes ou en chanes [15].

En cas de rupture musculaire, la chirurgie n'est pas souvent indique. Le traitement


comprend le repos, l'lectrothrapie et la rducation en faisant appel aux muscles
fonctionnellement complmentaires.
Lsions tendineuses

La rptition de contraintes musculaires intenses peut enflammer les attaches tendineuses


et provoquer des tendinites. Elles sont frquentes et peuvent concerner tous les tendons.

picondylite

Bien connue au tennis, elle apparat la suite de prhensions ou de pronosupinations


rptes. Elle est habituellement unilatrale du ct directeur. Elle est handicapante et les
modalits thrapeutiques sont nombreuses car non convaincantes. La mthode la plus
soulageante est peut-tre la msothrapie anti-inflammatoire, associe des
modifications techniques de gestes sportifs .

Tendinite d'Achille

Elle touche surtout les coureurs sur route et les sportifs qui rptent des sauts ou
sautillements. Elle est uni- ou bilatrale, favorise par le frottement des chaussures ou par
les appuis rpts sur des sols durs. Le tendon est enflamm, paissi, sensible son
insertion basse ou sur quelques centimtres au-dessus du calcanum. Le traitement
associe la msothrapie anti-inflammatoire et le port de petites talonnettes dans des
chaussures plus amortissantes.

Rupture du tendon d'Achille

Non ncessairement prcde de tendinite, elle se produit brutalement au cours d'une


impulsion ou d'une rception de saut. Le claquement est audible, suivi d'une douleur en
coup de fouet et d'une impotence. Le diagnostic est clinique et repose sur deux signes trs
vocateurs : la perte du lger quin du pied chez un sujet plac en procubitus, pieds en
dehors de la table d'examen, et l'absence de rponse du pied la pression des jumeaux
[6]
. Chez un sportif professionnel, le traitement est chirurgical, suivi d'une immobilisation
et d'une longue rducation d'au moins 6 mois [30].

Tendinopathies de la coiffe des rotateurs de l'paule

Dans les activits sportives riches en lancers de balles (tennis, golf) ou de ballons
(handball, volley, basket), en appuis (gymnastique), et en natation, les tendons de la
coiffe des rotateurs peuvent tre enflamms par hypersollicitation. Il peut aussi s'y ajouter
un conflit sous-acromiocoracodien. Les douleurs se projettent sur la face externe du
moignon de l'paule et sont provoques par la rptition d'un geste ralis en lvation-
abduction-rotation (service au tennis), ou par les manoeuvres spcifiques. Le traitement
est mdical, pouvant faire appel une ou deux infiltrations, et des techniques de
rducation de dgagement et de rharmonisation gestuelle [28].

La rupture de coiffe est possible chez le sportif d'ge mr. Le bilan lsionnel repose sur
l'arthroscanner, et la thrapeutique est chirurgicale chez le sportif professionnel. La
rcupration est difficile, et les squelles fonctionnelles peuvent obliger modifier la
pratique sportive.

Pubalgie

La pubalgie touche surtout les footballeurs. Elle correspond une tendinopathie des
adducteurs, ou une ostoarthropathie pubienne, ou une pathologie paritale
abdominale pouvant tre associe une hernie inguinale.
Le diagnostic est clinique, complt par la radiographie de la symphyse pubienne. Le
traitement est mdical, la chirurgie n'est discute que pour les formes paritales [23].

Tnosynovites

la suite de sollicitations rptes, et souvent inhabituelles, certains tendons sont


enflamms, gnant leur mobilit l'intrieur de leur gaine. Ceci s'observe au niveau des
extenseurs de la main (escalade) ou des releveurs du pied (courses). Le traitement
mdical est difficile, ncessitant de petites infiltrations locales [7].

Fractures de fatigue

La rptition des contraintes localises peut provoquer un phnomne de rsorption


ostoclastique, appele fracture de fatigue [13].

Au tibia

La fracture de fatigue du tibia touche volontiers les coureurs sur route (marathon) qui
incriminent les sols durs, les chaussures peu amortissantes, les quantits excessives
d'entranement. Elle se localise habituellement au tiers infrieur du tibia. La radiographie
est souvent muette et le diagnostic est tabli sur la scintigraphie. Le traitement ncessite
une longue priode de repos associe une thrapeutique phosphocalcique.

Aux mtatarsiens

Observe surtout sur les deuxime, troisime et quatrime mtatarsiens, elle touche les
coureurs de fond, les marcheurs et les alpinistes. Il n'y a pas de traumatisme initial
particulier. La douleur apparat l'effort et la radiographie est normale. La scintigraphie
rvle une zone d'hyperfixation. Le traitement fait appel une contention rigide de 1
mois.

Au col fmoral

L'intensification de l'entranement la course peut provoquer une fracture de fatigue du


col fmoral. La douleur, de type mcanique, sige dans le pli inguinal, dans la fesse, sur le
trochanter ou au genou. Elle impose la mise en dcharge pendant au moins 1 mois.

Spondyloyse

Le surmenage rpt et les microtraumatismes peuvent engendrer une spondyloyse, qui


semble tre une localisation de fracture de fatigue [13]. Elle est frquente en gymnastique,
judo, triple saut, saut en hauteur, haltrophilie. Elle concerne L5 dans 80 % des cas et L4
dans 10 %. Elle est dcouverte sur des radiographies ralises au cours d'une priode de
lombalgie ou ultrieurement, parfois fortuitement. Elle s'accompagne progressivement
d'un spondylolisthsis qui dicte le pronostic fonctionnel et la poursuite du sport. Si le
spondylolisthsis est modr, stabilis, asymptomatique, la pratique sportive peut tre
poursuivie. Dans le cas contraire, l'interruption sportive s'impose, et se discute un
traitement orthopdique ou chirurgical, selon les cas.

Apophysoses de croissance
Dans certaines disciplines sportives (acrobatie, gymnastique, cirque, judo), la pratique
peut tre prcoce et intensive, provoquant des douleurs au niveau de certains noyaux
d'ossification. Les localisations les plus frquentes concernent la tubrosit tibiale
antrieure (de 11 14 ans), la pointe de la rotule (de 11 13 ans), le talon calcanen (de
10 13 ans). L'affection rgresse en diminuant les contraintes sportives. Mais des
complications sont possibles comme des arrachements osseux ou la constitution de
squestres, handicapant la pratique sportive de faon prolonge.

Chondropathies dgnratives

Chez l'adulte, l'accumulation des contraintes sportives, la rptition des traumatismes,


voire les squelles d'interventions chirurgicales, peuvent faciliter l'apparition prcoce de
processus dgnratifs, surtout s'il existe un petit trouble morphostatique ou une
prdisposition familiale .

La chondropathie rotulienne est frquente dans de nombreux sports o se rptent


courses, sauts, shoots.

Les localisations sont multiples. Citons par exemple :

l'omarthrose succdant une tendinopathie de la coiffe des rotateurs (tennis,


natation) ;
l'arthrose acromioclaviculaire ou sternoclaviculaire aprs la rptition d'entorses
(judo, tennis) ;
l'arthrose du coude aprs entorses ou luxations (gymnastique, judo) ;
l'arthrose du poignet (gymnastique) ;
l'arthrose des doigts (volley, basket, escalade, tir l'arc) ;
coxarthrose et gonarthrose (football, handball, courses, cyclisme, escrime) ;
arthrose de la cheville (danse) ;
arthrose du pied (football, course) ;
rachiarthrose (auto, motocross, vlo tout terrain, haltrophilie).

Les situations sont multiples et s'observent frquemment aprs plusieurs annes de


pratique sportive intensive, de type professionnel. La plainte douloureuse est souvent
modre par rapport aux images radiographiques, tant que le sportif entretient sa
musculature et la mobilit articulaire. Il faut donc adapter la pratique sportive au cours de
la carrire d'un sportif, en diminuant les contraintes articulaires en termes d'impacts, de
charges, de rptitions, et en favorisant les notions d'chauffement progressif,
d'assouplissement actif, de varit gestuelle, d'adaptation des techniques et du matriel
sportif.

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REVTEMENT CUTAN

Frottements

Sur les zones d'appuis et de frottements rpts, peuvent se constituer des ampoules ,
des rougeurs, des paississements corns, des fissures, des crevasses. Il existe des
thrapeutiques cicatrisantes et protectrices adapter chaque tableau.

Il peut aussi se constituer des dcollements sous-cutans, formant des bursites ou des
hygromas, par exemple, l'hygroma du coude du judoka [4], ou la bursite prinale du
cycliste [16]. La thrapeutique consiste ponctionner le contenu des formations, souvent
hmorragiques, et pratiquer une exrse chirurgicale si elles rcidivent frquemment ou
si des signes de surinfection apparaissent. Les dcollements sous-cutans tendus, du
type Morel-Lavalle, s'observent parfois au niveau des faces externes des jambes ou au
niveau des avant-bras, aprs des chutes tangentielles ou des appuis traumatisants.

Pathologies infectieuses

La sudation et les environnements poussireux ou sales peuvent provoquer des greffes


microbiennes sur une peau malmene, telles que folliculites, abcs, furoncles. Ils
ncessitent un traitement local antiseptique et gnral antibiotique pour viter les
dissminations infectieuses. Cette prcaution est conforte par la baisse des dfenses
immunitaires provoque par le stress de la comptition ou de l'entranement intensif [18].

Certains sportifs dveloppent facilement un bouton de fivre, de type herptique. Un


traitement antiviral s'impose, ainsi qu'une protection du foyer infectieux pour viter la
contamination.

Affections mycosiques

Favorises par les traumatismes cutans ou la sudation, les affections mycosiques sont
frquentes. Citons :

les mycoses interdigitoplantaires, qui affectent surtout les sports pratiqus pieds
nus (judo, natation, gymnastique), puis les sports chausss [1] ;
l'eczma margin de Hebra, situ la racine des membres infrieurs et au niveau
pubien ;
les mycoses axillaires ;
les verrues plantaires ou palmaires ;
les formations mollusques contractes dans les eaux sales (kayak, triathlon,
plonge).

Toutes ces pathologies sont difficiles faire disparatre, mme sous un traitement local
adapt, car elles sont habituellement contractes l'occasion du sport, et entretenues par
l'activit sportive.

Ractions d'intolrance

Des ractions allergiques plus ou moins tendues peuvent apparatre par intolrance au
chlore des piscines, la magnsie des salles de gymnastique, aux fibres de verre des
embarcations (kayak).

Certains sportifs souffrent de photoallergies lors des expositions au soleil, sigeant sur les
surfaces cutanes exposes. Beaucoup plus frquentes sont les ractions cutanes aux
pommades dites chauffantes ou divers onguents et embrocations.

L'eczma de contact dessine parfois sur la peau la forme de certains vtements


synthtiques trs ajusts ou de sous-vtements, bien visibles au dcours des sances de
sport. Il faut alors calmer l'eczma par des applications locales et utiliser des vtements
confectionns avec des matriaux mieux tolrs.

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SPHRE OTO-RHINO-LARYNGOLOGIQUE (ORL)


ORL et sports aquatiques

La sphre ORL reprsente de nombreuses contre-indications la pratique des sports


aquatiques : l'intgrit des tympans et des sinus est vrifie chez le nageur, la
permabilit de l'oreille moyenne est ncessaire au plongeur sous-marin. Mais il existe
aussi des sinusites provoques par la natation, et des lsions tympaniques provoques par
l'entre l'eau du plongeur acrobate ou par des traumatismes en water-polo. Il faut
traiter ces affections avant la reprise du sport.

Traumatismes ORL

La boxe est un sport trs pourvoyeur de fractures de nez. Mais ces lsions peuvent
s'observer dans d'autres sports o le risque de collision et d'affrontement est frquent
(basket, handball, judo, rugby). La rduction de la fracture est habituellement
chirurgicale, mais la consolidation est longue. C'est pourquoi la reprise du sport est
accepte si le nez est protg par une tuile thermoplastique.

Le pavillon de l'oreille est sensible aux frottements rpts, et des hmatomes du pavillon
se dveloppent rapidement, avec un aspect disgracieux. La ponction de l'hmatome n'est
efficace que si l'oreille est ensuite protge pour la reprise du sport. La rptition des
hmatomes peut obliger un acte chirurgical de drainage, mais la cicatrisation est longue.
Quant aux hmatomes non traits, ils perturbent la texture de l'oreille au point que seule
la chirurgie esthtique peut redonner l'oreille une configuration normale [4].

Rhinite allergique

Les coureurs sur route ou les pratiquants du jogging dans la campagne sont frquemment
indisposs par les pollens des fleurs et gramines, en priode de floraison, dveloppant
une rhinite allergique saisonnire. Les thrapeutiques antiallergiques sont varies, mais
certaines provoquent une somnolence, et d'autres base de cortisone retard risquent de
positiver un contrle du dopage.

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ASTHME D'EFFORT

La situation sportive la plus typique capable de provoquer une crise d'asthme est le footing
ralis par temps froid et sec. Au bout d'une vingtaine de minutes de course ou au
dcours de la course, le sportif prsente une dyspne asthmatiforme qui cde
spontanment en une dizaine de minutes. Le diagnostic d'asthme est tabli soit en
assistant la dyspne, soit en ralisant des preuves fonctionnelles respiratoires
comprenant une sensibilisation pharmacodynamique l'actylcholine et au salbutamol
[17]
. Il convient alors au sportif d'viter les hyperventilations d'air froid et sec, et de se
munir de salbutamol en spray. Cette substance, inscrite sur la liste des produits dopants,
peut tre utilise si une justification thrapeutique est tablie par des explorations
fonctionnelles convenablement menes.

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APPAREIL CARDIOVASCULAIRE
Coeur du sportif

L'entranement ralis sur plusieurs annes provoque des effets sur le coeur, qui devient
plus muscl, plus fort et plus lent. Ceci s'observe en prenant le pouls et en ralisant un
clich radiographique thoracique. l'lectrocardiogramme, le trac du sportif prsente des
petites particularits dont les plus frquentes sont un bloc auriculoventriculaire du premier
degr, un bloc de branche droit incomplet et des troubles de repolarisation dans les
prcordiales droites [26].

Dans les sports de longue dure (cyclisme, marathon), certains sportifs dveloppent un
frein parasympathique si tonique que la rcupration est trop rapide, provoquant des
malaises au dcours immdiat d'un effort. Il convient alors de trottiner aprs l'arrive pour
permettre une rcupration plus progressive.

Pression artrielle

Certains sportifs, assez motifs, dveloppent progressivement, par la rptition des stress
de l'entranement et de la comptition, une hypertension artrielle. Les chiffres de repos
sont levs, mais intgrent les valeurs normales au cours de l'effort. Aucune
thrapeutique n'est alors prescrire pour normaliser la pression artrielle [12].

Dans certaines situations sportives (judo, lutte, haltrophilie, rugby, lancers), la qualit de
la performance dpend du poids. Si le comptiteur, souhaitant dvelopper son poids,
ralise des excs alimentaires, il se met en surcharge pondrale athromateuse, et
progressivement dveloppe une relle hypertension artrielle. La thrapeutique n'est pas
vident car les conseils alimentaires ne sont pas suivis, risquant d'abaisser le poids et les
performances, et les thrapeutiques ne sont pas toutes compatibles avec le sport. Il faut
viter les btabloquants et les diurtiques, qui perturbent l'adaptation l'effort et figurent
sur la liste des produits dopants.

Veines

La plupart des sportifs de bon niveau (80 %) prsentent une dilatation de leur rseau
veineux superficiel, mais les varices n'atteignent que 10 % d'entre eux et sont
parfaitement asymptomatiques [5]. Cependant, dans certains sports (football, rugby, ski,
patinage glace, judo), le risque de traumatiser un paquet variqueux n'est pas
ngligeable, provoquant des hmatomes abondants. Se discute alors l'indication de
l'exrse variqueuse.

Le risque de thrombophlbite ou d'embolie pulmonaire chez le sportif est minime, mais il


existe [3]. Parmi les facteurs dclenchants se trouvent volontiers la notion de traumatisme
veineux, d'tirements vasculonerveux, de compression ou d'entranement intense, la
thrombose pouvant siger sur les gros troncs veineux d'un membre suprieur ou d'un
membre infrieur. Le risque devient trs lev pour les alpinistes atteignant des altitudes
suprieures 5 000 m, cause de l'intensit de l'hypoxie et de l'hyperpression artrielle
pulmonaire [29].

Le risque de thrombose veineuse existe en outre pour tous les sportifs devant subir une
intervention chirurgicale ou une immobilisation rigide, suite une lsion traumatique de
l'appareil locomoteur. La prvention par hpariniques rpond aux mmes exigences que
pour les non-sportifs.

Enfin, certaines anomalies anatomiques se rvlent l'occasion du sport intensif et rpt,


comme la compression de la veine poplite par l'arcade solaire, provoquant une
claudication veineuse l'effort.

Syndrome de Raynaud
Des manifestations vasculaires priphriques provoquent des douleurs et un handicap rel
pour beaucoup de sportifs exposs au froid (alpinisme, ski, kayak, natation, plonge,
cyclisme, courses sur route, football). Les thrapeutiques sont assez dcevantes.

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APPAREIL DIGESTIF

La rptition d'efforts intenses amne une souffrance gastro-intestinale. Des lsions


muqueuses ont t dcrites, provoquant une anmie hyposidrmique, laquelle est source
de fatigue et de contre-performance aux efforts de longue dure [22].

Les stress provoqus par les entranements quotidiens et les comptitions frquentes
peuvent tre responsables de colopathies fonctionnelles, dont les symptmes sont parfois
majors par des rgimes riches en fculents et en glucides.

L'acrobate se plaint souvent de pyrosis et fragmente son alimentation pour viter les
rgurgitations.

L'hpatite A est particulirement frquente chez les sportifs amens voluer dans des
eaux sales (triathlon, kayak de rivire, natation en milieu naturel, plonge en rivire). Le
risque de leptospirose n'est pas ngligeable dans les eaux stagnantes et pollues. La
prvention de ces maladies par la vaccination est particulirement recommande.

Quant l'hpatite B, qui a un mode de transmission par la salive, elle menace tous les
sportifs lorsqu'ils boivent une mme bouteille. La vaccination est vivement
recommande.

La transmission du sida par le sang est thoriquement possible dans les sports o des
affrontements peuvent amener deux sportifs se blesser et communiquer leurs sangs.
Beaucoup de sports de combats (judo, lutte, boxe) ont modifi leurs rglements fdraux
pour obliger l'interruption du combat ds l'apparition d'un saignement et pour n'autoriser
la reprise qu'aprs protection des plaies. Dans la boxe professionnelle, le dpistage du
sida tend tre obligatoire.

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GYN COLOGIE

Dans les sports maturit prcoce (gymnastique, acrobatie), l'apparition des premires
rgles est habituellement tardive, au-del de 15 ans. Cette situation ne retentit pas long
terme sur la croissance ou sur la fcondit. Il s'agit essentiellement d'un dcalage de la
physiologie gnitale.

Dans les sports de longue dure (marathon) ou dans les sports catgories de poids
(judo), les dysmnorrhes et amnorrhes sont frquentes [19]. Plusieurs mcanismes
tiologiques sont invoqus, comme la baisse de la masse grasse ou l'angoisse. Ces
troubles semblent rversibles l'arrt des comptitions.

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APPAREIL DENTAIRE

Les incisives sont facilement exposes des contusions directes. Les lsions sont varies,
comme des entorses, des fractures ou des exclusions totales de dents. Les lsions
intressent aussi les lvres meurtries sur les dents, surtout si celles-ci sont prominentes :
contusions, plaies plus ou moins profondes [21].

Les efforts en force (haltrophilie, musculation), sont habituellement raliss en


respiration bloque et maxillaires serrs. Les contraintes alors exerces sur les dents
provoquent des lsions de bruxisme.

Lorsque les prises de boissons sucres sont frquentes et s'associent une hygine
buccodentaire irrgulire, apparaissent facilement des caries dentaires ou des alvolyses.
Or ces lsions focales peuvent engendrer des tendinites distance sur les structures
posturales.

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OEIL

Les traumatismes de la corne ncessitent toujours un examen approfondi, ils peuvent


tre dus des contusions ou des corps trangers comme des poussires, de la limaille
(escrime), des fibres de verre (perche, kayak), des insectes (sports de plein air) [9].

Les contusions violentes sur l'oeil, par balle de tennis ou de golf par exemple, peuvent
intresser toutes les structures de l'oeil dont l'tat est valu en milieu spcialis.

La conjonctivite, trs frquente, apparat secondairement une irradiation solaire intense


(ski, alpinisme, voile), ou une intolrance des substances irritantes comme le chlore
des piscines [8], les poussires ou la magnsie des salles de sports, les gramines de la
campagne.

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TROUBLES COMPORTEMENTAUX

L'angoisse des comptitions, des preuves, des slections ou du maintien en statut


professionnel ou olympique peut provoquer des manifestations psychosomatiques dont
l'expression varie selon les sujets. Il peut s'agir de l'apparition prcomptitive d'une
infection focale comme un abcs, une carie dentaire, une angine, une laryngite, un
bouton de fivre . Pour d'autres, les manifestations sont cutanes (rougeur, psoriasis),
respiratoires (dyspne asthmatiforme), digestives (diarrhe), urinaires (envies
frquentes), douleurs abdominales, troubles du sommeil, irritabilit. Le traitement de ces
troubles doit prsenter deux aspects simultans, celui de l'expression pathologique et celui
de l'tiologie.

Les troubles du comportement alimentaire ne sont pas rares, favoriss par les
proccupations spcifiques un sport : excs alimentaires dans les sports de force,
alimentation dsquilibre au profit des fculents dans les sports de longue dure, ou au
profit des protines chez les adeptes de musculation, alimentation insuffisante dans les
sports acrobatiques ou catgories de poids. Certains optent pour une alimentation
vgtarienne. D'autres tombent dans l'anorexie mentale, dont la rversibilit n'est pas
vidente.
Les syndromes dpressifs s'expriment avec plus ou moins de gravit, la suite d'un
chec, d'une contre-performance, d'une non-slection, d'un souhait non ralis, d'une
concurrence agressive, d'une critique mdiatique ou de soucis affectifs ou financiers. C'est
le lot de tous les sportifs de haut niveau dont la carrire est incertaine, des sportifs
amateurs qui tentent le professionnalisme, des professionnels qui rgressent et de tous
ceux qui ont mis exclusivement sur le sport, en obrant les possibilits de reconversion
professionnelle.

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PATHOLOGIES LI ES AUX D PLACEMENTS

Lorsque les comptitions dpassent les frontires nationales, les dplacements peuvent
engendrer eux-mmes des troubles.

Les longs voyages en avion provoquent frquemment des oedmes veineux des membres
infrieurs, et des veinotoniques ou bas de contention peuvent tre bnfiques.

Le dcalage horaire perturbe le sommeil, les cycles menstruels, la qualit de l'entrain


physique. Les dcalages vers l'Est sont rputs plus fatigants. En pratique, il faut compter
une journe pour attnuer les effets d'une heure de dcalage.

En changeant d'alimentation, des troubles digestifs peuvent apparatre, et il n'est pas


toujours facile de distinguer une diarrhe lie une alimentation plus grasse et celle lie
une absorption d'eau peu potable.

Enfin, dans certaines rgions du monde, existe le risque de maladies infectieuses ou


parasitaires qu'il faut prvenir dans la mesure du possible.

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CONCLUSION

Au terme de ce long catalogue de pathologies varies rencontres chez des sportifs ayant
un statut professionnel ou quivalent - car la plupart des sportifs de haut niveau sont
exclusivement occups par leur pratique sportive -, il apparat que la pratique sportive
peut engendrer des pathologies, mais que la relation pathognique n'est pas toujours
tablie. Ce manque de certitude est souvent li la difficult de la dmonstration, mais il
peut tre li aussi au comportement des responsables de fdrations sportives, qui
craignent de nuire leur sport et leurs effectifs en avouant les ennuis de sant de leur
lite ou en favorisant les recherches tiopathogniques.

Or, l'observation mdicale des sportifs enrichit la connaissance gnrale au sujet des
possibilits de l'organisme humain et de ses facults d'adaptation diverses contraintes
d'ordre sportif. Et cette observation devrait aussi conduire la dfinition des contraintes
supportables, en les prcisant par rapport l'ge, au niveau de pratique, et divers
paramtres, de faon limiter les pathologies induites par le sport, interdire les charges
excessives imposes aux sportifs, et protger la sant de ceux qui vivent du sport et par
le sport. Cette dmarche, devenue bien rglemente dans le monde du travail, n'est pas
encore gnrale dans le monde du sport. Il existe cependant quelques fdrations
sportives o cette proccupation a dj port ses fruits, et o des travaux scientifiques
sont l'origine d'une amlioration technique ou pdagogique, visant rduire la survenue
de pathologies. Pour exemple : amnagement de fosses de rception en gymnastique,
normalisation des tapis de judo, amlioration des fixations de ski, nouvelle conception de
raquettes de tennis, semelles amortissantes dans les chaussures de course, renforcement
des plastrons en escrime, tissus moins irritants, qualit des parquets au basket...
Restent tudier les charges d'entranement, leurs modalits pdagogiques et leurs
conditions d'excution, car les notions d'entranement intensif ou de microtraumatismes,
tant invoques dans les mcanismes pathogniques, demeurent des notions imprcises et
subjectives. Le dveloppement du sport de type professionnel impose aux mdecins de
travailler avec les responsables des fdrations sportives pour dfinir les charges
supportables.

Rfrences

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1996 ditions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS - Tous droits rservs

Cet article ne contient pas d'images.


6-070-A-10
Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 6-070-A-10

Pathologies pulmonaires et sport


M Bonay
F Camus
C Bancal
Rsum. Le sport bnficie dun engouement croissant dans la population gnrale. La pratique du sport
expose lappareil respiratoire des contraintes dautant plus importantes que le niveau dentranement est
lev et ralis dans un environnement dfavorable. Lhyperventilation dexercice peut tre responsable dune
inflammation des voies ariennes et/ou dune hyperractivit bronchique en prsence dair froid et/ou sec ou
de polluants. Certaines disciplines sportives pratiques en milieu hostile (haute altitude, profondeur sous-
marine) ont des complications pulmonaires spcifiques telles que ldme ou la rupture alvolaire.
Lactivit sportive nest plus contre-indique dans les pathologies pulmonaires chroniques. Elle est mme
recommande, voire utilise comme complment thrapeutique. Bien que les effets bnfiques du sport soient
clairement reconnus, certaines prcautions et contre-indications doivent tre respectes.
2002 Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : sport, hyperractivit bronchique, asthme, dme alvolaire, hypoxmie, barotraumatisme.

Introduction Tableau I. Donnes rcentes sur la prvalence de lasthme, du bron-


chospasme induit par lexercice et de lhyperractivit bronchique
La pratique du sport sest considrablement dveloppe dans les chez les athltes de haut niveau [9, 10, 16, 17, 28, 36, 41, 43].
pays industrialiss depuis les annes 1970. Selon des tudes rcentes, Diagnostic Bronchospasme Hyperractivit
39 % des Franais de plus de 15 ans pratiquent une activit sportive dasthme induit par bronchique
pendant 4,7 heures par semaine en moyenne. Mme si ce (questionnaire) lexercice (mtacholine)
dveloppement est a priori bnfique lchelon individuel et en Natation 8% Pas dtude 36 76 %
termes de sant publique, il peut entraner lmergence de nouveaux (piscine couverte)
types de pathologies. Le dveloppement et lintensification de la Sports en 22 28 % 23 31 % 35 52 %
pratique du sport, notamment de nouvelles catgories dge, peut atmosphre froide
favoriser lapparition de complications jusque-l essentiellement (ski, patinage...)
dcrites chez les athltes de haut niveau (qui reprsentent environ Autres sports 2 20 % 15 % 9 21 %
0,005 % des sportifs licencis en France) ou les sportifs des (course pied,
conditions extrmes. basket...)

Organe en contact permanent avec le milieu extrieur, le poumon


est expos aux agressions de lenvironnement, en particulier lors de Voies ariennes de conduction
la pratique du sport. Laugmentation de la ventilation qui se produit
lors de lexercice physique expose les voies respiratoires de grands
dbits dair dont la qualit peut varier suivant le type de sport PRVALENCE DE LASTHME ET DE LHYPERRACTIVIT
considr (temprature, hygromtrie, pression partielle des gaz et BRONCHIQUE CHEZ LES ATHLTES
pression baromtrique). Selon deux tudes fondes sur les rponses dun questionnaire,
Cet article comporte trois chapitres intituls Voies ariennes de environ 15 % des athltes qui ont particip aux Jeux olympiques
conduction , Membrane alvolocapillaire et Plvre . Au sein dt de 1996 et 22 % de ceux qui ont particip aux Jeux olympiques
de chaque chapitre sont abordes les pathologies pulmonaires dhiver de 1998 prsentaient un asthme diagnostiqu par un
potentiellement induites par la pratique de certains sports chez le mdecin [41]. Le tableau I reprend les prvalences dasthme sur
sujet sain ou prdispos, ainsi que les prcautions respecter chez questionnaire mdical, de bronchospasme induit par lexercice (BIE)
les patients atteints de pathologie bronchique, alvolocapillaire ou et dhyperractivit bronchique non spcifique rapports dans des
pleurale. tudes rcentes pour des sports pratiqus dans des environnements
diffrents (humide pour les piscines couvertes, froid pour les sports
dhiver et sec pour les autres).
Chez les athltes des sports dhiver, les prvalences dasthme sur
questionnaire et de BIE sont quivalentes : entre 22 et 31 % [17, 41, 43].
Marcel Bonay : Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier, unit Inserm 408, facult La prvalence dhyperractivit bronchique non spcifique est plus
Xavier-Bichat, BP 416, 16, rue Henri-Huchard, 75870 Paris cedex 18, France.
Franoise Camus : Matre de confrences des Universits, praticien hospitalier. leve et se situe entre 35 et 52 % [17].
Catherine Bancal : Praticien hospitalier.
Services de physiologie-explorations fonctionnelles et de pneumologie, hpital Bichat-Claude Bernard,
Pour les athltes nageurs en piscine couverte, alors que la prvalence
46, rue Henri-Huchard, 75877 Paris cedex 18, France. dasthme sur questionnaire est faible (8 %), celle de lhyperractivit

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Bonay M, Camus F et Bancal C. Pathologies pulmonaires et sport. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Pneumologie,
6-070-A-10, 2002, 9 p.
6-070-A-10 Pathologies pulmonaires et sport Pneumologie

bronchique non spcifique est leve (entre 36 et 76 %) et vaporation la surface des voies ariennes et aux effets osmotiques
significativement suprieure celle des sujets contrles [9, 16, 17, 28]. et thermiques qui en dcoulent. Pendant un exercice intense, les
Pour les autres sports, les prvalences dasthme sur questionnaire voies ariennes nasales sont court-circuites et les voies ariennes
mdical, de BIE et dhyperractivit bronchique non spcifique sont infrieures sont recrutes pour rchauffer et humidifier lair inspir.
moins leves et moins disperses, entre 2 et 21 % [10, 16, 17, 36]. Selon certains auteurs, lhyperventilation dexercice pourrait non
La prvalence dasthme chez 1 282 anciens athltes de haut niveau seulement crer un refroidissement, mais aussi une diminution de
finlandais ayant particip des comptitions internationales entre volume des cellules pithliales des voies ariennes sous leffet
1920 et 1965 a t compare celle de 777 sujets tmoins non sportifs dune augmentation de losmolarit (par dshydratation) du liquide
dans une tude rtrospective, fonde sur un questionnaire mdical recouvrant la surface de ces cellules [ 1 ] . Ces changements
ralis en 1985, et publie en 1996 [16]. La prvalence dasthme tait dosmolarit secondaires la perte hydrique pourraient conduire
quivalente dans les deux groupes : 2,4 % chez les anciens athltes la production de mdiateurs (histamine, prostaglandines et
et 3,5 % chez les tmoins non athltes. Ces rsultats sont difficiles leucotrines) potentiellement responsables dune toux et dune
comparer aux donnes plus rcentes [9, 10, 17, 28, 36, 41, 43] sans tenir bronchoconstriction.
compte des diffrences de niveau dentranement des sportifs, de Des anomalies histologiques bronchiques, probablement lies la
pollution atmosphrique et de prvalence de lasthme dans la dshydratation des voies ariennes infrieures aprs ventilation
population gnrale entre les priodes 1920-1965 et 1990-2000. mcanique dair sec, ont galement t dcrites dans les modles
animaux. Les lsions observes comportaient une desquamation
pithliale, une infiltration leucocytaire, une augmentation de la
HYPOTHSES PHYSIOPATHOLOGIQUES permabilit vasculaire et une dgranulation des mastocytes [1]. Ces
Comme dans la population gnrale, des facteurs gntiques et donnes suggrent que lair sec pourrait tre lorigine de lsions
environnementaux interviennent vraisemblablement dans histologiques sans inflammation pralable. Il est probable que
lapparition de lasthme chez les athltes de haut niveau. lobstruction bronchique induite par linhalation dair sec chez les
Lentranement intensif des athltes est souvent associ des sujets asthmatiques soit amplifie par la prsence de cellules
symptmes et des signes dinflammation des voies ariennes. Les inflammatoires et de leurs mdiateurs.
hypothses avances pour expliquer ces modifications sont les
phnomnes lis la rptition de lhyperventilation dexercice. Allergnes et polluants
Peu de donnes sont disponibles sur la contribution de lexposition
Augmentation de la ventilation et qualit de lair accrue aux allergnes dans lapparition dune hyperractivit
inspir bronchique chez les athltes non asthmatiques.
Les sports pratiqus en plein air exposent un risque dinhalation
Lhyperventilation dexercice augmente les effets potentiels de
accrue de polluants trs variables, potentiellement inducteurs
linhalation dair froid et/ou sec, dallergnes et de divers polluants
dhyperractivit bronchique. Dans les pays industrialiss, six
atmosphriques sur larbre respiratoire.
polluants majeurs ont t plus particulirement tudis pour leurs
effets sur lexercice physique : les oxydes dazote (NOx), le
Air froid
monoxyde de carbone (CO), les composs organiques volatils
Les liens entre inhalation dair froid et survenue dasthme chez les (COV), le dioxyde de soufre (SO2), les particules solides et liquides
athltes ont souvent t tudis. La responsabilit de la temprature en suspension de moins de 10 m de diamtre (PM10) et lozone
elle-mme ou de la faible hydratation de lair inspir nest pas (O3) [5].
clairement tablie. Cependant, les deux facteurs pourraient Le NO2, principalement produit par la pollution automobile, est le
intervenir. plus toxique des NOx. Une augmentation des rsistances des voies
Linhalation dair froid a t incrimine dans la survenue dune ariennes a t mise en vidence aprs courte exposition au NO2
inflammation bronchique. Chez le sujet sain non asthmatique, un aussi bien chez les asthmatiques ( environ 500 ppb) que chez les
nombre plus lev de polynuclaires neutrophiles, osinophiles et non-asthmatiques ( environ 1 000 ppb). Cependant, les niveaux
de macrophages a t retrouv dans le liquide de lavage mesurs de NO2 dans les environnements urbains sont infrieurs
bronchoalvolaire (LBA) 20 heures aprs exercice physique 23 C 150 ppb et les risques de dvelopper une hyperractivit bronchique
par rapport au prlvement ralis aprs le mme exercice seraient plus importants pour les sports pratiqus en intrieur [5].
+ 22 C [18]. Dans une tude plus rcente, les biopsies bronchiques de Comme le NO2, le CO et les COV seraient plus impliqus dans la
40 athltes de haut niveau, skieurs de fond non asthmatiques et non survenue dhyperractivit bronchique pour les sports pratiqus en
fumeurs, ralises aprs une priode dentranement prolonge, ont intrieur.
t compares celles de 12 sujets prsentant un asthme modr et De nos jours, les niveaux de SO2 mesurs dans les villes de la
de 12 sujets sains non sportifs [12]. Bien qu un moindre degr par plupart des pays industrialiss sont infrieurs ceux connus pour
rapport aux prlvements des asthmatiques, le nombre de dclencher un bronchospasme chez les sujets non asthmatiques. En
lymphocytes T, de macrophages et de polynuclaires osinophiles revanche, les sujets asthmatiques sont gnralement dix fois plus
tait trs significativement suprieur chez les skieurs par rapport sensibles au SO 2 que les non-asthmatiques, surtout pendant
aux sujets sains non skieurs. Le nombre de polynuclaires lexercice [5].
neutrophiles tait deux fois plus lev chez les skieurs que chez les
Les PM10 ne sont pas incrimins dans la pathologie bronchique et il
asthmatiques. Lexpression de la tenascine, protine de la matrice
nest pas certain que lexercice augmente la dposition des PM10
extracellulaire, tait augmente au niveau de la membrane basale de
dans les voies ariennes [5].
lpithlium bronchique des skieurs et des asthmatiques sans
corrlation avec le nombre de cellules inflammatoires. Ces anomalies Lozone est la substance la plus tudie pour ses effets sur lexercice
taient plus marques chez les skieurs qui prsentaient une physique. LO3 est produit dans latmosphre lors dinteractions et
hyperractivit bronchique non spcifique (n = 30 sur 40). dquilibres chimiques complexes en prsence dnergie
photochimique. Les niveaux dO3 mesurs dans lair sont donc plus
Ces rsultats suggrent que lexposition rpte lair froid, comme
levs en t quen hiver et lorsque lirradiation solaire est la plus
chez les skieurs de fond de haut niveau, peut gnrer une
forte dans la journe. Chez le sujet sain comme chez lasthmatique,
inflammation bronchique chronique avec processus de rparation.
lexposition de faibles concentrations dO3 (0,15 ppm) induit une
inflammation des voies ariennes polynuclaires neutrophiles. Une
Air sec
hyperractivit bronchique a t observe chez des sujets non
Le stimulus dclenchant la bronchoconstriction induite par lexercice asthmatiques aprs 5 heures dexercice physique des
chez les sujets prdisposs pourrait tre li la perte hydrique par concentrations en O3 de 0,08 ppm [5]. Plus rcemment, McConnell et

2
Pneumologie Pathologies pulmonaires et sport 6-070-A-10

al [21] ont tudi la relation entre lapparition dun asthme et la inflammation bronchique chronique polynuclaires neutrophiles
pratique dun sport dquipe chez 3 535 enfants non asthmatiques pourrait apparatre chez les coureurs amateurs et pourrait tre
du sud de la Californie exposs des concentrations diffrentes implique dans une altration des dfenses anti-infectieuses et/ou
dO 3 , de NO 2 et de PM10. Dans les collectivits fortes lapparition dune hyperractivit bronchique non spcifique.
concentrations dO3, les enfants pratiquant plus de trois sports Chez les athltes, lactivit parasympathique prdominante (connue
prsentaient un risque de dvelopper un asthme significativement pour induire une bradycardie) est interprte comme une raction
suprieur celui des enfants non sportifs. Le sport navait pas deffet de compensation la stimulation prolonge du systme
dans les zones faibles concentrations dO3. Le temps pass sympathique au cours des priodes dentranement intensif.
lextrieur tait associ une plus grande incidence dasthme dans Contrairement la plupart des organes qui possdent une double
les zones fortes concentrations dO3, mais pas dans les zones innervation sympathique et parasympathique, linnervation
faibles concentrations. Ces rsultats suggrent que lincidence de bronchique est essentiellement de nature parasympathique.
nouveaux cas dasthme est associe lexercice physique intense Lhyperactivit parasympathique observe chez les athltes pourrait
dans les collectivits fortes concentrations dO3. Selon les auteurs donc augmenter le tonus bronchique ltat basal et favoriser le
de cette tude, la pollution atmosphrique et lexercice en plein air dveloppement dune hyperractivit bronchique.
pourraient contribuer la survenue dasthme chez les enfants [21]. Limplication des variations de concentration dhormones
Les athltes pratiquant les sports dintrieur ne seraient pas circulantes sympathomimtiques dans le dveloppement dune
pargns par les polluants comme mentionn plus haut pour le CO, hyperractivit bronchique reste controverse.
le NO2 et les COV. Le cas particulier des nageurs de haut niveau a
En conclusion, les effets de lexercice intense et du surentranement
suscit de nombreux travaux. Bien que leffet bnfique de
sur les voies ariennes pourraient expliquer lapparition dun
linhalation dair humide sur la survenue de bronchospasme induit
asthme chez les athltes de haut niveau (fig 1).
par lexercice soit reconnu, de nombreuses tudes ont mis en
vidence une prvalence leve de signes fonctionnels respiratoires
et dhyperractivit bronchique chez les nageurs de haut niveau EFFETS DE LEXERCICE CHEZ LES ASTHMATIQUES
(tableau I). Lhypothse dune exposition accrue aux irritants Lasthme ou le bronchospasme induit par lexercice est dfini par
chimiques utiliss dans les piscines est voque [28]. Le chlore est le une obstruction des voies ariennes survenant gnralement entre 5
principal dsinfectant employ dans les piscines mais dautres et 15 minutes aprs un exercice intense de dure variable [1, 23]. Les
produits chimiques sont aussi ajouts pour contrler le pH, symptmes peuvent se traduire par la perception de sifflements
lalcalinit et la duret de leau. Des contaminants organiques ou respiratoires, une dyspne, une oppression thoracique, une toux,
inorganiques sont galement apports par les nageurs (sueur, urine, voire la simple diminution des performances leffort. Le diagnostic
lotions, etc). Tous ces produits se mlangent, ragissent entre eux et peut tre confirm par la mesure des dbits expiratoires, avant et
aboutissent notamment la formation de composs halogns aprs exercice, qui objective une chute dau moins 15 % du volume
hautement volatils (chloroforme par exemple). La prsence de expiratoire maximal seconde (VEMS) et/ou une chute de plus de 15
chloramines (par chloration des radicaux NH3 provenant de la 20 % du dbit expiratoire de pointe (DEP). Entre 40 et 90 % des
sueur et de lurine) et daldhydes a t aussi incrimine pour patients asthmatiques seraient atteints de BIE. Les mcanismes
expliquer le potentiel irritant de latmosphre des piscines [28]. Il faut favorisant le dveloppement du BIE sont les mmes que ceux dcrits
rappeler que les nageurs de haut niveau passent environ 30 heures dans le chapitre prcdent. La vasodilatation qui survient lors du
par semaine dans les piscines en inhalant lair juste au-dessus de la rchauffement des voies ariennes larrt de leffort a aussi t
surface de leau avec des niveaux de ventilation qui dpassent incrimine. Le risque de dvelopper un BIE est vraisemblablement
souvent 100 L/min. Une ventilation suffisante des piscines couvertes corrl la svrit de lasthme et inversement corrl lefficacit
avec de lair frais devrait permettre dviter lexposition aux du traitement. Le BIE est suivi dune priode rfractaire de 40
arocontaminants cits. Dans une tude rcente, Helenius et al [9] ont minutes 2 heures pendant laquelle leffort ninduit plus de
tudi leffet long terme de la natation sur linflammation bronchoconstriction. Lexistence de cette priode rfractaire est une
bronchique en comparant lexpectoration induite de 29 athltes justification lchauffement avant lexercice.
finlandais de haut niveau celle de 19 sujets sains. Le nombre de
Chez le sujet asthmatique, il existe un dclin acclr de la fonction
polynuclaires osinophiles et neutrophiles dans lexpectoration des
respiratoire et laptitude physique, en dehors de tout entranement,
nageurs tait significativement suprieur celui des tmoins. De
peut tre considre comme infrieure celle du sujet sain. Il faut
plus, les nageurs symptomatiques (bronchospasme induit par
viter le cercle vicieux dsentranement dtrioration
lexercice) prsentaient un nombre de polynuclaires osinophiles
fonctionnelle hypoactivit . Au fur et mesure du
significativement plus lev que celui des nageurs
dsentranement, le seuil de survenue de la bronchoconstriction
asymptomatiques.
leffort baisse et lasthmatique rduit encore son activit. Les bases
En rsum, plusieurs tudes rcentes suggrent que la forte du rentranement leffort sont la diminution de lhyperventilation
prvalence dasthme chez les athltes de haut niveau exposs des dexercice et laugmentation de laptitude physique arobie. Le
environnements spcifiques pourrait tre lie une inflammation rentranement leffort augmente le seuil de survenue du
chronique des voies ariennes dclenche par linhalation dirritants bronchospasme induit par lexercice.
en quantit importante.

Rpercussions immunitaires et neurohumorales TRAITEMENTS ANTIASTHMATIQUES ET SPORTS


de lexercice La France reconnat la liste de rfrence des classes
Leffet bnfique de lexercice physique dintensit modre sur la pharmacologiques de substances dopantes dite chaque anne par
rponse immunitaire est reconnu. En revanche, lexercice intense et le groupe de suivi de la Convention contre le dopage du Conseil de
le surentranement pourraient augmenter la susceptibilit aux lEurope, conforme celle du Comit international olympique.
infections respiratoires [24]. Rcemment, Bonsignore et al [4] ont tudi Parmi les traitements antiasthmatiques, certaines classes
leffet dun exercice intense et prolong sur la cellularit bronchique pharmaceutiques sont soumises la rglementation des produits
de marathoniens amateurs non asthmatiques et non fumeurs. Le dopants. Les seuls produits dopants tolrs sont les b2-
nombre de polynuclaires neutrophiles tait significativement sympathomimtiques (salbutamol, terbutaline et salmtrol) et les
augment dans lexpectoration induite des coureurs amateurs, aussi corticodes inhals. Toutes les autres formes de b2-
bien distance quimmdiatement aprs un marathon, sympathomimtiques et les corticodes par voie systmique sont
comparativement des sujets tmoins sdentaires. Les interdits. Lutilisation des produits tolrs ncessite une notification
polynuclaires neutrophiles recueillis dans lexpectoration des crite lautorit mdicale comptente par un mdecin dquipe ou
marathoniens ntaient pas activs. Ces rsultats suggrent quune un pneumologue. Dautres classes pharmaceutiques ne sont pas

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6-070-A-10 Pathologies pulmonaires et sport Pneumologie

1 Facteurs impliqus dans lapparition dun asthme chez


Prdisposition les athltes de haut niveau.
Exercice
Exercicephysique
physiqueintense
in tense
gntique
Surentranement

ventilation-minute
Rpercussions neurohumorales
et immunitaires ventilation buccale +
facteurs environnementaux

Hypertonie vagale
relative susceptibilit aux
Polluants Allergnes Air sec Air froid
infections respiratoires

Hyperractivit bronchique Inflammation bronchique

Obstruction bronchique

Asthme

soumises la rglementation des produits dopants et peuvent tre limportance de lenvironnement : les crises sont plus frquentes
prescrites sans notification chez les sportifs. Cest le cas des par temps froid et sec ou en cas de pic de pollution ;
antileucotrines, des cromones, des anticholinergiques, des tout symptme anormal, mme atypique, impose larrt de leffort
antihistaminiques et des bases xanthiques. et si les symptmes ne disparaissent pas, la prise dun
En dehors des mesures prventives, le traitement pharmacologique bronchodilatateur de courte dure daction est indique.
de lasthme deffort est actuellement bien codifi : b2-
sympathomimtiques inhals de courte dure daction ou cromones
MALADIES CHRONIQUES DES VOIES ARIENNES
avant leffort ; traitement de fond par antileucotrnes ou b2- ET SPORT
sympathomimtiques inhals de longue dure daction associs aux
corticodes inhals [23]. Les mcanismes de lintolrance leffort chez les patients porteurs
dune maladie pulmonaire chronique sont intimement lis la
physiopathologie de la maladie sous-jacente.
ASTHME ET SPORT LCOLE Ces mcanismes comprennent en particulier, lobstruction des voies
La possibilit pour les enfants porteurs dune maladie chronique ariennes et lhypoxmie.
comme pour les enfants sains de jouer, davoir une activit physique Il a galement t montr quune partie de lintolrance leffort
et de pratiquer un sport est essentielle. Il est maintenant clair que pouvait tre attribue une dysfonction des muscles squelettiques
lactivit physique joue un rle dans la croissance et le priphriques. Chez les patients prsentant une bronchopathie
dveloppement et peut affecter la sant lge adulte [2]. chronique obstructive post-tabagique, la pratique dun sport peut
Les enfants asthmatiques peuvent atteindre le mme niveau de tre gne par une mauvaise adaptation ventilatoire et une
performance que les enfants non asthmatiques condition davoir dysfonction musculaire priphrique. Les programmes de
un entranement physique adapt. Comme chez ladulte, la seule rhabilitation leffort de ces patients doivent comprendre des
diffrence concerne le mode ventilatoire leffort avec, pour une activits dendurance pour ladaptation cardiorespiratoire et des
mme ventilation-minute, une frquence respiratoire moins leve activits de rsistance pour ladaptation musculaire [38].
et un plus grand volume courant comparativement au sujet non
asthmatique. Cest le niveau dentranement lexercice qui parat
le meilleur facteur dterminant de la tolrance leffort [33]. Membrane alvolocapillaire
Le sport ne doit plus tre contre-indiqu mais scuris chez lenfant
asthmatique. Le projet daccueil individualis, rgi par la circulaire PATHOLOGIE PULMONAIRE LIE LALTITUDE
du 22 juillet 1993, est mis au point la demande des parents par le
directeur de ltablissement et permet une meilleure prise en charge Rpercussions de laltitude sur les changes gazeux
de lenfant malade. Le certificat mdical dtaill, rdig la La pression baromtrique (PB) diminue de faon exponentielle avec
demande des parents, facilite la collaboration entre le mdecin et le laltitude alors que la fraction inspire doxygne (FiO 2) reste
professeur dducation physique et sportive. constante environ 21 %. La pression partielle inspire doxygne
Le certificat doit rappeler : (PiO2) diminue donc proportionnellement avec laltitude. Cette
diminution de la PiO2 entrane une baisse de la pression alvolaire
les questions poser lenfant avant les efforts : prise correcte du en oxygne (PAO2) dont les consquences sont :
traitement de fond, de lventuel traitement prventif et absence de
crise la veille ou le jour mme ; une hypoxmie, qui entrane une hyperventilation par stimulation
des chmorcepteurs priphriques. Au sommet de lEverest
limportance dun chauffement ;
(8 828 m, PB = 250 mmHg), les pressions artrielles (Pa) des gaz sont
le risque asthmogne des efforts : lhyperventilation ou leffort encore compatibles avec la vie (PaO2 = 30 35 mmHg et PaCO2 = 7
intense et violent sont des facteurs majeurs de dclenchement du 13 mmHg, pH = 7,6) mais lexercice ne peut tre que de trs faible
bronchospasme ; puissance [26] ;

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Pneumologie Pathologies pulmonaires et sport 6-070-A-10

une vasoconstriction pulmonaire hypoxique qui peut aboutir (stretched pore) et passer dans le liquide dinondation alvolaire
une hypertension artrielle pulmonaire et une augmentation du constituant ainsi une hmorragie alvolaire [42].
travail impos au cur droit parfois associes un dme aigu du Lendothline est un peptide vasoconstricteur qui participe
poumon ; lhypertension artrielle pulmonaire et laugmentation de la
une limitation de la diffusion alvolocapillaire de lO 2 par permabilit microvasculaire. Rcemment, une augmentation du
diminution du gradient alvolocapillaire en oxygne lie la taux dendothline plasmatique a t dcrite chez des sujets
diminution de la PaO 2 . Cette limitation est aggrave par susceptibles de dvelopper des signes cliniques dOPHA
laugmentation du dbit cardiaque qui diminue le temps comparativement aux sujets rsistants lOPHA [34]. Paralllement,
dquilibration des pressions partielles en oxygne dans le capillaire une production leve de NO, connu pour son action vasodilatatrice
pulmonaire. une altitude suprieure 6 000 m, la diffusion pulmonaire, a t mise en vidence chez les Tibtains et les Boliviens
alvolocapillaire constitue un facteur limitant important pour adapts la vie en haute altitude. Le NO pourrait donc tre
loxygnation du sang. impliqu dans la rduction de lhypertension artrielle pulmonaire
en altitude [3].
La rponse ventilatoire lexercice et lhypoxie daltitude nest pas
encore compltement explique. Il existe une variation individuelle En altitude, la vasodilatation crbrale hypoxique avec compression
de la sensibilit des chmorcepteurs carotidiens responsable dune des structures intracrniennes entranerait une augmentation de
augmentation plus ou moins importante de la ventilation. Chez les lactivit sympathique priphrique responsable dune rtention
grimpeurs, la rponse ventilatoire lexercice en haute altitude serait hydrosode. Laugmentation de la volmie qui en dcoule pourrait
corrle la rponse ventilatoire lhypoxie mesure au niveau de contribuer lOPHA. Ces rponses adrnergiques seraient modules
la mer. La rponse ventilatoire est galement dpendante de la dure par une augmentation de laldostrone plasmatique, de la
du sjour en altitude. Une meilleure rponse ventilatoire lexercice vasopressine et du facteur atrial natriurtique [15].
amliore les performances des grimpeurs en haute altitude grce Dautres tudes suggrent que des processus inflammatoires sont
une rduction de lalcalose respiratoire et, par consquent, une aussi mis en jeu. Ainsi, laugmentation des taux de cytokines pro-
moindre augmentation de laffinit de lhmoglobine pour inflammatoires dans le LBA de sujets sensibles lOPHA a t
loxygne [35]. dcrite.
La ventilation est galement modifie pendant le sommeil. partir Parmi les autres pathologies pulmonaires pouvant survenir en
de 3 500 m, il est frquent dobserver une respiration priodique de altitude, les embolies pulmonaires lies lhmoconcentration
type Cheyne-Stokes, avec dsaturation artrielle en O2 importante napparaissent que lors de sjours prolongs.
au cours des pauses respiratoires.
Sujets risque de pathologie daltitude
Pathologie pulmonaire lie laltitude chez le sujet
Les sujets prsentant une pathologie responsable dune hypoxmie
sain de repos ou des dsordres svres de lquilibre acidobasique sont
Les consquences de lhypoxie daltitude peuvent se manifester de toute vidence des sujets risque. Le niveau de lhypoxmie,
partir de 2 000 m. La forme bnigne la plus frquente est le mal aigu aggrav par laltitude, devient rapidement critique et limite
des montagnes (MAM) caractris par des cphales, des nauses, laptitude lascension. De mme, les sujets prsentant un
une fatigue intense et des troubles du sommeil. Deux complications paississement de la barrire alvolocapillaire aggravent le trouble
sont redouter : ldme pulmonaire de haute altitude (OPHA) et de la diffusion, surtout lexercice. Un OPHA inaugural peut tre
ldme crbral (des accidents ischmiques, hmorragiques et rvlateur dune hypertension artrielle pulmonaire ou dune
thromboemboliques peuvent aussi survenir). anomalie dune artre pulmonaire. Les sujets prsentant une
Lincidence du MAM est denviron 69 % chez les touristes qui font infection respiratoire des voies ariennes suprieures sont galement
lascension du mont Blanc et celle de lOPHA est de 0,5 1 % chez plus exposs lOPHA.
les sujets non acclimats qui montent trop vite en altitude. Avant dentreprendre une expdition en haute altitude (suprieure
Le MAM, dont les signes cliniques sont peu spcifiques, incite en 3 500 m), il est fortement conseill de pratiquer un test dexercice
gnral le sujet redescendre rapidement. Il est donc le plus souvent en hypoxie dans un centre spcialis (dtermination des paramtres
bnin et autolimitant. LOPHA, associ une monte rapide en respiratoires lexercice avec une FiO2 de 11,5 %) susceptible de
altitude chez des sujets jeunes et en bonne sant, se manifeste par rvler une anomalie de la rponse des chmorcepteurs carotidiens.
une dyspne de repos, une fatigue intense, une cyanose, une Dans une tude rcente [7], des mthodes permettant de mettre en
tachycardie et une fbricule. En absence de traitement, ldme vidence ldme pulmonaire (examen clinique, volume de
pulmonaire saggrave et saccompagne dune dtresse respiratoire. fermeture et radiographie pulmonaire en altitude) ont t utilises
Le traitement de lOPHA est fond sur la roxygnation naturelle chez des grimpeurs effectuant lascension du mont Rose (4 559 m).
sil est possible de redescendre le sujet une altitude infrieure. Les rsultats suggrent quun dme pulmonaire infraclinique est
Dans les autres cas, la roxygnation peut tre assure par lapport frquent (15 27 % entre 3 600 et 4 600 m) mais que les mthodes
doxygne mdical normo- ou hyperbare (caisson hyperbare permettant didentifier prcocement les sujets risque de MAM sont
portable). Un traitement mdicamenteux peut tre associ encore insuffisantes.
loxygnothrapie (inhibiteurs calciques entranant la baisse de la
pression artrielle pulmonaire, corticodes et diurtiques dans les
PATHOLOGIE PULMONAIRE LIE LIMMERSION
situations durgence). La survenue dun dme crbral isol ou
ET LA PLONGE
associ lOPHA entrane des signes neurologiques svres et peut
se compliquer dun accident vasculaire crbral. Limmersion modifie la mcanique ventilatoire et lhmodynamique
du poumon. Lors de la pratique de la natation, le nez et la bouche
La physiopathologie de lOPHA est encore controverse. La
restant hors de leau, la pression hydrostatique agit sur les parois
vasoconstriction pulmonaire due lhypoxie semble jouer un rle
thoraciques et abdominales alors que la pression alvolaire reste
essentiel. Dans les territoires o la vasoconstriction hypoxique ne se
sensiblement identique la pression baromtrique.
produit pas, la pression hydrostatique capillaire peut augmenter et
entraner une lvation de la pression transmurale, responsable dun Lors de la plonge libre, laugmentation de pression ambiante est
dme interstitiel puis dun dme alvolaire. En effet, les directement proportionnelle la profondeur et pour chaque 10 m
contraintes auxquelles les capillaires et les parois alvolaires sont additionnels, la pression augmente de 1 atmosphre (1 atm
exposes peuvent dpasser le point de rupture mcanique du tissu = 760 mmHg = 100 kPa = 1013 mbar).
(stress failure). Lorsque les pressions vasculaires sont trs leves, Avec un scaphandre autonome, le plongeur utilise un mlange
des globules rouges peuvent traverser les jonctions distendues gazeux sous pression (hyperbarie) pour compenser laugmentation

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6-070-A-10 Pathologies pulmonaires et sport Pneumologie

de pression externe. Ce mlange gazeux est dtendu en fonction de le shunt veinoartriel qui reprsente normalement 1 3 % du
la profondeur. Le travail ventilatoire augmente dautant plus quune dbit cardiaque chez le sujet normal au repos nexcde pas 0,6 % du
activit physique est associe. dbit cardiaque lors dun exercice intense et joue donc un rle
La survenue ddme pulmonaire et dhmoptysie a t dcrite chez mineur ;
les nageurs, les plongeurs en apne ou utilisant un scaphandre une augmentation des ingalits du rapport ventilation-perfusion
autonome. La frquence de ces accidents est faible chez les sujets en a t prouve par la mthode des gaz inertes lorsque lexercice est
bonne condition physique. Le risque augmente en fonction des modr (VO2 < 3 L/min ou VO2 < 65 % de la VO2 max). Elle est
conditions environnementales (temprature de leau et hyperbarie) discute pour des exercices plus intenses, la limitation de la diffusion
et de limportance de la pratique sportive en dure et en puissance tant peut-tre prpondrante dans ce cas.
pour les nageurs [27, 37].
En conclusion, trois mcanismes principaux peuvent tre retenus
La membrane alvolocapillaire doit tre suffisamment mince et pour expliquer lhypoxmie des athltes au cours de la pratique de
rsistante afin de rester permable aux gaz et de supporter des sports dendurance : une hyperventilation non adapte,
pressions mcaniques importantes. En effet, le travail ventilatoire linhomognit du rapport ventilation-perfusion et la diminution
impose de fortes contraintes au tissu pulmonaire. Ces contraintes de la diffusion. Leur rle respectif reste prciser. Les femmes et les
vont se rpercuter sur les capillaires au niveau desquels la pression athltes plus gs seraient plus susceptibles de dvelopper cette
augmente galement en raison de limmersion (par afflux de sang hypoxmie. Les consquences long terme ne sont pas connues.
au niveau des veines caves et augmentation de la prcharge
cardiaque). Lexercice provoque une lvation du dbit cardiaque
tandis que lexposition au froid entrane une augmentation de la ALTRATION DE LA DIFFUSION ALVOLOCAPILLAIRE
prcharge et de la postcharge par vasoconstriction. Dans ces CHEZ LE SPORTIF
conditions, le risque de dfaillance mcanique des capillaires est La figure 2 rsume les diffrents mcanismes susceptibles daltrer
lev et peut se manifester par lapparition dun dme pulmonaire, la permabilit de la membrane alvolocapillaire, responsables dune
voire dune hmorragie alvolaire. La prise daspirine ou la pratique perturbation des changes gazeux chez les sujets pratiquant des
dun sport intense avant limmersion favorisent ces accidents. sports daltitude, la plonge libre ou avec scaphandre, et des sports
Chez les plongeurs pratiquant lapne, la manuvre de contraction dendurance haut niveau. Ldme pulmonaire est le processus le
diaphragmatique utilise pour allonger le temps de plonge entrane plus souvent rencontr mais ses circonstances dapparition sont
des pressions intrapulmonaires encore plus ngatives qui toujours difficiles prvoir chez des sujets en bonne sant. La
augmentent davantage le retour veineux et la pression hydrostatique ralisation dun bilan respiratoire et cardiaque en milieu spcialis
capillaire pulmonaire. Ces conditions favorisent la constitution de reste la meilleure prvention de ce type daccident mettant en jeu le
ldme pulmonaire [13]. pronostic vital.
Les effets long terme de la pratique des sports de plonge sur la
fonction respiratoire ne sont pas connus et une surveillance clinique
et fonctionnelle est recommande. Les sports comportant une Plvre
immersion avec plonge sont contre-indiqus chez les patients les
plus exposs au risque ddme pulmonaire, en particulier les
insuffisants cardiaques. PNEUMOTHORAX ET SPORT
Les pneumothorax sont classs selon leur mcanisme de survenue,
HYPOXMIE DES ATHLTES en spontans, traumatiques et iatrognes. Parmi les pneumothorax
Une hypoxmie a t dcrite dans plusieurs tudes chez des sportifs spontans, on distingue les pneumothorax secondaires une
de haut niveau au cours de la pratique de sports dendurance pathologie respiratoire prexistante et les pneumothorax primitifs
(cyclistes, nageurs, rameurs, marathoniens). Elle est dfinie par lorsquils ne sont associs aucune pathologie pulmonaire
une chute de 10 mmHg de la PaO2 par rapport la PaO2 de repos apparente.
en tenant compte de llvation de temprature relative Lincidence des pneumothorax spontans primitifs a rcemment t
lexercice [29]. Cette hypoxmie ne semble avoir un effet limitant sur estime de 7,4 18 cas pour 100 000 hommes par an et 6 cas pour
la consommation maximale doxygne (VO2max) que lorsque la 100 000 femmes par an [32] . Classiquement, les pneumothorax
saturation de lhmoglobine en oxygne (SaO2) est infrieure 95 %. surviennent au repos. Le taux de rcidive en cas de premier pisode
La premire hypothse permettant dexpliquer cette hypoxmie est de pneumothorax spontan primitif trait mdicalement est de 30 %.
une hypoventilation relative (ou hyperventilation non adapte) qui La plupart des rcidives surviennent dans les 2 ans aprs lpisode
a t objective par une augmentation de la PaCO2 chez des athltes initial. Des antcdents de tabagisme et un jeune ge ont t
de sexe et dge diffrents en prenant en compte les possibilits identifis comme des facteurs de risque de rcidive indpendants.
mcaniques du poumon et le niveau dexercice [8]. En revanche, la prsence de bulles sous-pleurales au scanner ou en
Lhypoxmie des athltes est aussi associe une discrte thoracoscopie nest pas prdictive dune rcidive [32].
augmentation du gradient alvoloartriel en oxygne qui reflte une Aucune tude na permis dincriminer la pratique dun sport dans
anomalie des changes gazeux. Plusieurs facteurs ont t mis en la survenue dun pneumothorax non traumatique.
cause : Les pneumothorax traumatiques sont le plus souvent causs par un
une diminution de la diffusion peut tre explique par la traumatisme thoracique brutal avec ou sans plaie transfixiante. Ils
limitation du temps de transit des globules rouges dans les peuvent tre galement secondaires une rupture alvolaire aprs
capillaires pulmonaires (< 0,4 seconde), lie laugmentation trs hyperpression thoracique brutale : cest le barotraumatisme.
importante du dbit cardiaque. Lpaississement de la membrane Une srie amricaine rtrospective rcente reprend tous les
alvolocapillaire pourrait aussi participer la diminution de la pneumothorax survenus lors dune activit sportive de plein air, pris
diffusion [11]. En effet, laugmentation trs importante de la pression en charge dans un hpital gnral dune station de montagne, sur
capillaire pulmonaire lors de lexercice intense pourrait, chez une priode de 5 ans [14]. Les auteurs rapportent 20 pneumothorax
certains sujets, tre responsable dun dme interstitiel et pendant la pratique dun sport. Un seul cas de pneumothorax
pribronchovasculaire. Parmi les mdiateurs humoraux susceptibles spontan est survenu chez un coureur alors que tous les autres cas
daugmenter la permabilit de la membrane alvolocapillaire, taient des pneumothorax post-traumatiques. Il sagissait de
lhistamine a t incrimine ; traumatismes thoraciques et, pour quatre dentre eux, de
une augmentation de la viscosit sanguine avec diminution de la polytraumatismes. Trois patients sont dcds aux urgences et neuf
dformabilit des globules rouges selon lintensit et la dure de ont ncessit la pose de drains thoraciques. La plupart des cas (11
lexercice ; sur 19), taient survenus lors daccidents de ski.

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Pneumologie Pathologies pulmonaires et sport 6-070-A-10

2 Altration de la diffusion alvolocapillaire chez les


PiO2 sportifs. Qc : dbit cardiaque ; PAP : pression artrielle
Altitude
pulmonaire ; PCP : pression capillaire pulmonaire.
PAO2 : pression partielle en O2 dans lalvole pulmo-
naire.

Plonge