Voluntary Self Identification of Veteran Status Template

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wsp:rsidRPr="00EF5450"><w:rPr><w:rFonts w:ascii="Arial" w:h-ansi="Arial"
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w:val="24"/></w:rPr><w:t>Voluntary Self-Identification of Veteran
Status</w:t></w:r></w:p><w:p wsp:rsidR="00C84F63" wsp:rsidRDefault="00C84F63"
wsp:rsidP="00FB0F94"><w:pPr><w:spacing w:after="0" w:line="240" w:line-
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rule="auto"/><w:jc w:val="center"/><w:textAlignment
w:val="baseline"/><w:rPr><w:rFonts w:ascii="Arial" w:h-ansi="Arial"
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wsp:rsidRPr="00C84F63"><w:rPr><w:rFonts w:ascii="Arial" w:h-ansi="Arial"
w:cs="Arial"/><wx:font wx:val="Arial"/><w:b/></w:rPr><w:t>Why are you being asked
to complete this form?</w:t></w:r></w:p></wx:pBdrGroup><w:p wsp:rsidR="009565D4"
wsp:rsidRDefault="009565D4" wsp:rsidP="009565D4"><w:pPr><w:spacing w:after="0"
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w:val="baseline"/><w:rPr><w:rFonts w:ascii="Arial" w:fareast="Times New Roman" w:h-
ansi="Arial" w:cs="Arial"/><wx:font wx:val="Arial"/><w:noProof/><w:sz
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wsp:rsidRPr="00EF5450" wsp:rsidRDefault="00C84F63"
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w:val="0"/><w:ilfo w:val="2"/><wx:t wx:val="1."/><wx:font wx:val="Times New
Roman"/></w:listPr><w:spacing w:after="0" w:line="240" w:line-rule="auto"/><w:jc
w:val="both"/><w:textAlignment w:val="baseline"/><w:rPr><w:rFonts w:ascii="Arial"
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wsp:rsidRPr="00EF5450"><w:rPr><w:rFonts w:ascii="Arial" w:fareast="Times New Roman"
w:h-ansi="Arial" w:cs="Arial"/><wx:font wx:val="Arial"/><w:sz w:val="20"/><w:sz-cs
w:val="20"/></w:rPr><w:t>This employer is a Government contractor subject to the
Vietnam Era Veterans</w:t></w:r><w:r wsp:rsidR="00FB0F94"><w:rPr><w:rFonts
w:ascii="Arial" w:fareast="Times New Roman" w:h-ansi="Arial" w:cs="Arial"/><wx:font
wx:val="Arial"/><w:sz w:val="20"/><w:sz-cs w:val="20"/></w:rPr><w:t>'
</w:t></w:r><w:r wsp:rsidRPr="00EF5450"><w:rPr><w:rFonts w:ascii="Arial"
wx:val="Arial"/><w:sz w:val="20"/><w:sz-cs w:val="20"/></w:rPr><w:t>Readjustment
Assistance Act of 1974, as amended by the Jobs for Veterans Act of
2002,</w:t></w:r><w:hlink w:dest="http://api.fdsys.gov/link?
collection=uscode&title=38&year=mostrecent&section=4212&type=usc&am
p;link-type=html" w:target="_blank"><w:r wsp:rsidRPr="00EF5450"><w:rPr><w:rFonts
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wx:bdrwidth="0" w:space="0" w:color="auto" w:frame="on"/></w:rPr><w:t>38 U.S.C.
4212</w:t></w:r></w:hlink><w:r wsp:rsidRPr="00EF5450"><w:rPr><w:rFonts
wx:val="Arial"/><w:sz w:val="20"/><w:sz-cs
w:val="20"/></w:rPr><w:t> (VEVRAA), which requires Government contractors to take
affirmative action to employ and advance in employment: (1) disabled veterans; (2)
recently separated veterans; (3) active duty wartime or campaign badge veterans;
and (4) Armed Forces service medal veterans. These classifications are defined as
follows:</w:t></w:r></w:p><w:p wsp:rsidR="00C84F63" wsp:rsidRPr="00B04A7F"
wsp:rsidRDefault="00C84F63" wsp:rsidP="00C84F63"><w:pPr><w:spacing w:after="0"
w:line="240" w:line-rule="auto"/><w:jc w:val="both"/><w:textAlignment
ansi="Arial" w:cs="Arial"/><wx:font wx:val="Arial"/><w:sz w:val="20"/><w:sz-cs
w:val="20"/></w:rPr></w:pPr></w:p><w:p wsp:rsidR="00C84F63" wsp:rsidRPr="00B04A7F"
wsp:rsidRDefault="00C84F63" wsp:rsidP="009565D4"><w:pPr><w:listPr><w:ilvl
w:val="0"/><w:ilfo w:val="3"/><wx:t wx:val="·"/><wx:font
wx:val="Symbol"/></w:listPr><w:spacing w:after="180" w:line="240" w:line-
rule="auto"/><w:jc w:val="both"/><w:textAlignment
w:val="20"/></w:rPr></w:pPr><w:r wsp:rsidRPr="00B04A7F"><w:rPr><w:rFonts
wx:val="Arial"/><w:sz w:val="20"/><w:sz-cs w:val="20"/></w:rPr><w:t>A
</w:t></w:r><w:r wsp:rsidR="00FD3A2E"><w:rPr><w:rFonts w:ascii="Arial"
w:val="20"/></w:rPr><w:t>"</w:t></w:r><w:r wsp:rsidRPr="00B04A7F"><w:rPr><w:rFonts
wx:val="Arial"/><w:sz w:val="20"/><w:sz-cs w:val="20"/></w:rPr><w:t>disabled
veteran</w:t></w:r><w:r wsp:rsidR="00FD3A2E"><w:rPr><w:rFonts w:ascii="Arial"
wx:val="Arial"/><w:sz w:val="20"/><w:sz-cs w:val="20"/></w:rPr><w:t> is one of the
following:</w:t></w:r></w:p><w:p wsp:rsidR="00C84F63" wsp:rsidRPr="00B04A7F"
wsp:rsidRDefault="00727459" wsp:rsidP="00EE0EAE"><w:pPr><w:listPr><w:ilvl
w:val="1"/><w:ilfo w:val="3"/><wx:t wx:val="o"/><wx:font wx:val="Courier
New"/></w:listPr><w:spacing w:after="180" w:line="240" w:line-rule="auto"/><w:jc
w:val="20"/></w:rPr></w:pPr><w:r><w:rPr><w:rFonts w:ascii="Arial" w:fareast="Times
New Roman" w:h-ansi="Arial" w:cs="Arial"/><wx:font wx:val="Arial"/><w:sz
w:val="20"/><w:sz-cs w:val="20"/></w:rPr><w:t>A</w:t></w:r><w:r
wsp:rsidR="00C84F63" wsp:rsidRPr="00B04A7F"><w:rPr><w:rFonts w:ascii="Arial"
wx:val="Arial"/><w:sz w:val="20"/><w:sz-cs w:val="20"/></w:rPr><w:t> veteran of the
U.S. military, ground, naval or air service who is entitled to compensation (or who
but for the receipt of military retired pay would be entitled to compensation)
under laws administered by the Secretary of Veterans Affairs;
or</w:t></w:r></w:p><w:p wsp:rsidR="00C84F63" wsp:rsidRPr="00B04A7F"
wsp:rsidRDefault="00727459" wsp:rsidP="00EE0EAE"><w:pPr><w:listPr><w:ilvl
w:val="1"/><w:ilfo w:val="3"/><wx:t wx:val="o"/><wx:font wx:val="Courier
New"/></w:listPr><w:spacing w:after="180" w:line="240" w:line-rule="auto"/><w:jc
w:val="20"/></w:rPr></w:pPr><w:r><w:rPr><w:rFonts w:ascii="Arial" w:fareast="Times
w:val="20"/><w:sz-cs w:val="20"/></w:rPr><w:t>A</w:t></w:r><w:r
wx:val="Arial"/><w:sz w:val="20"/><w:sz-cs w:val="20"/></w:rPr><w:t> person who was
discharged or released from active duty because of a service-connected
disability.</w:t></w:r></w:p><w:p wsp:rsidR="00C84F63" wsp:rsidRPr="00B04A7F"
wsp:rsidRDefault="00C84F63" wsp:rsidP="00DC4454"><w:pPr><w:listPr><w:ilvl
wx:val="Arial"/><w:sz w:val="20"/><w:sz-cs w:val="20"/></w:rPr><w:t>A
wx:val="Arial"/><w:sz w:val="20"/><w:sz-cs w:val="20"/></w:rPr><w:t>recently
separated veteran</w:t></w:r><w:r wsp:rsidR="00FD3A2E"><w:rPr><w:rFonts
wx:val="Arial"/><w:sz w:val="20"/><w:sz-cs w:val="20"/></w:rPr><w:t> means any
veteran during the three-year period beginning on the date of such veteran's
discharge or release from active duty in the U.S. military, ground, naval, or air
service.</w:t></w:r></w:p><w:p wsp:rsidR="00C84F63" wsp:rsidRPr="00B04A7F"
wsp:rsidRDefault="00C84F63" wsp:rsidP="00DC4454"><w:pPr><w:listPr><w:ilvl
wx:val="Arial"/><w:sz w:val="20"/><w:sz-cs w:val="20"/></w:rPr><w:t>An
wx:val="Arial"/><w:sz w:val="20"/><w:sz-cs w:val="20"/></w:rPr><w:t>active duty
wartime or campaign badge veteran</w:t></w:r><w:r
wsp:rsidR="00FD3A2E"><w:rPr><w:rFonts w:ascii="Arial" w:fareast="Times New Roman"
wx:val="Arial"/><w:sz w:val="20"/><w:sz-cs w:val="20"/></w:rPr><w:t> means a
veteran who served on active duty in the U.S. military, ground, naval or air
service during a war, or in a campaign or expedition for which a campaign badge has
been authorized under the laws administered by the Department of
Defense.</w:t></w:r></w:p><w:p wsp:rsidR="00C84F63" wsp:rsidRDefault="00C84F63"
wsp:rsidP="00DC4454"><w:pPr><w:listPr><w:ilvl w:val="0"/><w:ilfo w:val="3"/><wx:t
wx:val="·"/><wx:font wx:val="Symbol"/></w:listPr><w:spacing w:after="0"
wx:val="Arial"/><w:sz w:val="20"/><w:sz-cs w:val="20"/></w:rPr><w:t>An
wx:val="Arial"/><w:sz w:val="20"/><w:sz-cs w:val="20"/></w:rPr><w:t>Armed forces
service medal veteran</w:t></w:r><w:r wsp:rsidR="00FD3A2E"><w:rPr><w:rFonts
wx:val="Arial"/><w:sz w:val="20"/><w:sz-cs w:val="20"/></w:rPr><w:t> means a
veteran who, while serving on active duty in the U.S. military, ground, naval or
air service, participated in a United States military operation for which an Armed
Forces service medal was awarded pursuant to</w:t></w:r><w:r><w:rPr><w:rFonts
w:ascii="Arial"
wx:val="Arial"/><w:sz w:val="20"/><w:sz-cs w:val="20"/></w:rPr><w:t>
</w:t></w:r><w:hlink w:dest="https://www.federalregister.gov/executive-
order/12985"><w:r wsp:rsidRPr="00B04A7F"><w:rPr><w:rFonts w:ascii="Arial"
wx:val="Arial"/><w:sz w:val="20"/><w:sz-cs w:val="20"/><w:bdr w:val="none" w:sz="0"
wx:bdrwidth="0" w:space="0" w:color="auto" w:frame="on"/></w:rPr><w:t>Executive
Order 12985</w:t></w:r></w:hlink><w:r wsp:rsidRPr="00B04A7F"><w:rPr><w:rFonts
w:val="20"/></w:rPr><w:t>.</w:t></w:r></w:p><w:p wsp:rsidR="00C84F63"
wsp:rsidRPr="00B04A7F" wsp:rsidRDefault="00C84F63"
w:val="20"/></w:rPr></w:pPr></w:p><w:p wsp:rsidR="00C84F63"
wsp:rsidRDefault="00C84F63" wsp:rsidP="00C84F63"><w:pPr><w:spacing w:after="0"
w:line="240" w:line-rule="auto"/><w:ind w:left="720"/><w:jc
wsp:rsidRPr="00B04A7F"><w:rPr><w:rFonts w:ascii="Arial" w:fareast="Times New Roman"
w:val="20"/></w:rPr><w:t>Protected veterans may have additional rights under USERRA
—the Uniformed Services Employment and Reemployment Rights Act. In particular, if
you were absent from employment in order to perform service in the uniformed
service, you may be entitled to be reemployed by your employer in the position you
would have obtained with reasonable certainty if not for the absence due to
service. For more information, call the U.S. Department of Labor's Veterans
Employment and Training Service (VETS), toll-free, at 1-866-4-USA-
DOL.</w:t></w:r></w:p><w:p wsp:rsidR="00C84F63" wsp:rsidRDefault="00C84F63"
wsp:rsidP="00C84F63"><w:pPr><w:spacing w:after="0" w:line="240" w:line-
wsp:rsidRDefault="00C84F63" wsp:rsidP="00C84F63"><w:pPr><w:pStyle
w:val="ListParagraph"/><w:listPr><w:ilvl w:val="0"/><w:ilfo w:val="2"/><wx:t
wx:val="2."/><wx:font wx:val="Times New Roman"/></w:listPr><w:spacing w:after="0"
w:val="20"/></w:rPr></w:pPr><w:r wsp:rsidRPr="00EF5450"><w:rPr><w:rFonts
wx:val="Arial"/><w:sz w:val="20"/><w:sz-cs w:val="20"/></w:rPr><w:t>If you believe
you belong to any of the categories of protected veterans listed above, please
indicate by checking the appropriate box below. As a Government contractor subject
to VEVRAA, we request this information in order to measure the effectiveness of the
outreach and positive recruitment efforts we undertake pursuant to
VEVRAA.</w:t></w:r></w:p><w:p wsp:rsidR="00C84F63" wsp:rsidRPr="00EF5450"
wsp:rsidRDefault="00C84F63" wsp:rsidP="00FB0F94"><w:pPr><w:pStyle
w:val="ListParagraph"/><w:spacing w:after="0" w:line="240" w:line-
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w:val="20"/></w:rPr></w:pPr></w:p><w:p wsp:rsidR="00EE0EAE"
wsp:rsidRDefault="00C55F61" wsp:rsidP="00EF1E0E"><w:pPr><w:tabs><w:tab w:val="left"
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w:name="wordml://icims_check_off.gif">R0lGODlhFAAUAIAAAAAAAP///yH5BAAAAAAALAAAAAAUA
BQAAAIkjI+py+0PowS0WgdYblv19SFhMhrlcZ6mhrGcq1myRNf2jSsFADs=</w:binData><v:shape
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wx:val="Arial"/><w:sz w:val="20"/><w:sz-cs w:val="20"/></w:rPr><w:t>I IDENTIFY AS
ONE OR MORE OF THE CLASSIFICATIONS OF</w:t></w:r><w:r
wsp:rsidR="00C84F63"><w:rPr><w:rFonts w:ascii="Arial" w:fareast="Times New Roman"
w:val="20"/></w:rPr><w:t> </w:t></w:r><w:r wsp:rsidR="00C84F63"
wsp:rsidRPr="00B04A7F"><w:rPr><w:rFonts w:ascii="Arial" w:fareast="Times New Roman"
w:val="20"/></w:rPr><w:t>PROTECTED VETERAN LISTED ABOVE</w:t></w:r><w:r
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w:val="20"/></w:rPr><w:br/></w:r><w:r wsp:rsidR="00241B64"><w:rPr><w:rFonts
w:val="20"/></w:rPr><w:br/></w:r><w:pict><w:binData
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wx:val="Arial"/><w:sz w:val="20"/><w:sz-cs w:val="20"/></w:rPr><w:t>I AM NOT A
PROTECTED VETERAN</w:t></w:r><w:r wsp:rsidR="00241B64"><w:rPr><w:rFonts
wx:val="Arial"/><w:sz w:val="20"/><w:sz-cs w:val="20"/></w:rPr><w:br/></w:r><w:r
wsp:rsidR="00241B64"><w:rPr><w:rFonts w:ascii="Arial" w:fareast="Times New Roman"
w:val="20"/></w:rPr><w:br/></w:r><w:pict><w:binData
ck_off.gif" /></v:shape></w:pict><w:r wsp:rsidR="00EE0EAE"><w:rPr><w:rFonts
w:ascii="Arial" w:h-ansi="Arial" w:cs="Arial"/><wx:font wx:val="Arial"/><w:color
w:val="000000"/><w:sz w:val="20"/><w:sz-cs w:val="20"/></w:rPr><w:tab/></w:r><w:r
wsp:rsidR="00EE0EAE" wsp:rsidRPr="00EE0EAE"><w:rPr><w:rFonts w:ascii="Arial"
wx:val="Arial"/><w:sz w:val="20"/><w:sz-cs w:val="20"/></w:rPr><w:t>I DON'T WISH TO
ANSWER</w:t></w:r></w:p><w:p wsp:rsidR="00C84F63" wsp:rsidRDefault="00C84F63"
w:val="20"/></w:rPr></w:pPr><w:r wsp:rsidRPr="00664E56"><w:rPr><w:rFonts
wx:val="Arial"/><w:sz w:val="20"/><w:sz-cs w:val="20"/></w:rPr><w:t>Submission of
this information is voluntary and refusal to provide it will not subject you to any
adverse treatment. The information provided will be used only in ways that are not
inconsistent with the Vietnam Era Veterans' Readjustment Assistance Act of 1974, as
amended.</w:t></w:r></w:p><w:p wsp:rsidR="00C84F63" wsp:rsidRDefault="00C84F63"
wsp:rsidP="00FB0F94"><w:pPr><w:pStyle
w:val="ListParagraph"/><w:spacing w:after="0" w:line="240" w:line-
rule="auto"/><w:ind w:left="0"/><w:jc w:val="both"/><w:textAlignment
w:val="20"/></w:rPr></w:pPr><w:r wsp:rsidRPr="00664E56"><w:rPr><w:rFonts
wx:val="Arial"/><w:sz w:val="20"/><w:sz-cs w:val="20"/></w:rPr><w:t>The information
you submit will be kept confidential, except that (i) supervisors and managers may
be informed regarding restrictions on the work or duties of disabled veterans, and
regarding necessary accommodations; (ii) first aid and safety personnel may be
informed, when and to the extent appropriate, if you have a condition that might
require emergency treatment; and (iii) Government officials engaged in enforcing
laws administered by the Office of Federal Contract Compliance Programs, or
enforcing the Americans with Disabilities Act, may be
informed.</w:t></w:r></w:p><w:p wsp:rsidR="00EE0EAE" wsp:rsidRDefault="00EE0EAE"
wsp:rsidP="00264E2A"><w:pPr><w:pStyle w:val="ListParagraph"/><w:spacing w:after="0"
w:line="240" w:line-rule="auto"/><w:rPr><w:rFonts w:ascii="Arial" w:fareast="Times
w:val="20"/><w:sz-cs w:val="20"/></w:rPr></w:pPr></w:p><w:tbl><w:tblPr><w:tblW
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