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Arthrodèse de cheville
Prof. L. GALOIS
Dr. J. DILIGENT
• Secteur variable
– autour de la flexion dorsale = montée
– Autour flexion plantaire = descente
– Autour angle droit = plat
Ce n’est qu’en complément ou dans des conditions particulières que
l’arrière pied participe à la flexion-extension
Cycle de la marche
• 5 phases :
• Attaque du talon au sol (0-15%)
• Appui plantigrade (15-45%) : flexion cheville
• Décollement du talon (40-50%) et des
orteils (50-65%)
• Phase oscillante (65-75%)
• Extension totale (75-100%)
Historique
• 1879: Albert
• 1951: compression +
FE (Charnley)
• 1950-1970 : fixation
externe
• 1970-1980 : fixation
interne
• 1982 : vissage
(Wagner et Pock)
• > 1990 : arthroscopie
Historique : arthroscopie
• Schneider 1983 : 1er cas
• Myerson 1991 : 17 cas
corr
• Dent c 1993 : 8 cas jbjs
• Ogilvie-harris d 1993 19
cas jbjs
• 1eres publi françaises
1995
• SFA 1998 : 116 cas
• …………
Techniques
• Multiples !!! > 40
• Classiques à ciel ouvert
• Arthroscopiques
• Combinées mini-open
Mais aussi …
• Mode de fixation
Voies d’abord
• Latérale
• Médiale
• Antérieure
• Postérieure
• Combinées
Abord latéral
• 8 centimètres au-dessus
de la pointe de la
malléole externe dans la
gouttière inter-tibio-
péronière.
• se termine en un point
situé à 2 centimètres en
dessous et 3 centimètres
en avant de la pointe de
la malléole ext
• ménager le nerf musculo-
cutané et ses branches
de division qui sont dans
l'axe de l'incision
Abord latéral (2)
• section et au
refoulement du
ligament frondiforme
• Ouverture de
l'articulation tibio-
tarsienne
Abord antérieur
• Mi-chemin MI-ME
• 10 cm
• Long ext orteils en dh
• Tibial ant en dd avec
pedicule
• Incision capsulaire
ant
Abord médial
• Transmalléolaire int
• Technique de Baciu
Technique de Meary
Variante : greffe iliaque
transversale
• Exérèse
cartilagineuse
• Correction angulaire
si besoin (coupes
osseuses)
• Greffon iliaque
tranversal
• Inséré en press fit
après perforations
Technique de Watson-Jones par
voie antérieure
• Greffon antérieur
tibial glissant
• Encoche préparée
dans le col du talus
• Relative simplicité
• Mais pas de
correction de
déformation possible
Watson –Jones modifiée
• Tranchée tibio-
astragalienne centrale
• Variante de technique
précédente
• Greffon(s) d’origine
iliaque +++
• Externe
– Monoplan
– En cadre
– En triangulation
– Semi-circulaire
– circulaire
Fixation externe
Ostéosynthèse interne : vissage
Ostéosynthèse interne : vissage(2)
Ostéosynthèse interne : plaques
Ostéosynthèse interne : le clou
Historique : le clou
• années 1950.
– arthrodèses ou contentions temporaires en traumatologie
– Canale et Kelly, Coltart, Decoulx et coll.
• →2008 : 15 publications
Greffe osseuse ?
• Pas nécessaire en l’absence de
conditions particulières : infection,
ostéonécrose talienne, pertes de
substance osseuse, reprise (Nihal
FAS 2008)
• Si besoin, différentes sources
possibles selon volume nécessaire
– Crête iliaque, tibia proximal, malléole
médiale ou latérale
– Substituts osseux
Introduction
• importante coaptation naturelle de l’artic
tibio-tarsienne
• 30% surface dôme talien visible sans
distraction
• → Distraction indispensable
– Manuelle
– Sangles
– Procédés invasifs
Installation ARTHRO
• Modes de distraction :
– Fixation externe
• Tibio-talienne
• Tibio-calcanéenne
– Table orthopédique
(sangle)
– traction
transcalcanéenne
• Distraction douce
• Distraction agressive
• FE : broche transtibiale –
transcalcanéenne ou
transtalienne
• Utile pour lésions
postérieures
Voies d’abord
• Anatomie
• Antérieures ++
• Postérieures
Voies antérieures
• Antéro-latérale
– Entre bord médial de malléole
latérale et péronier ant
– Branches de division nerf
fibulaire superficiel ++
• Antéro-médiale
– Entre tendon tibial ant et bord
latéral malléole médiale
• Antérieure pure
– Entre long extenseur hallux et
commun orteils
– Pedicule++++
Voies postérieures
• Postéro-latérale
– La + courante
– Tendon Achille-Fibulaires
– Nerf saphène externe
• Postéro-médiale
– Risques vasculo-nerveux
• (Transachilléenne)
Technique
• Installation, distraction
• Avivement : fraises, curettes,
ostéotomes
– Ablation de l’Ostéophyte ant
– Abrasion pas à pas
– Gouttières talo-
malléolaires+++
• Fixation
– Après lâchage de traction
– Vissage en compression (vis
perforées)
– 2 ou 3 VIS
– Contrôle ampli
Résultats SFA 1999
• Procédure difficile
dans 43%
• 116 cas au total
• Résultats à 2 ans
– 83% patients satisfaits
– 14% non fusion
• Fusion + rapide /ciel
ouvert et morbidité
moindre (8 sem / 14s)
• % fusion = ciel ouvert
Complications Inconvénients
spécifiques
• Apprentissage
• Fistule synoviale
• Arthrites • Impossibilité de
• Lésions nerveuses corriger les
(nerf fibulaire déformations
superficiel) : SFA
3/116 • Difficulté de
positionnement de
l’arthrodèse (plan
frontal)
Discussion
Fonction : 2/3 aucune douleur
2/3 bon ou très bon résultat fonctionnel
½ reprise activité professionnelle au même niveau
Moitie cheville oubliée
• Dégradation radiologique
– Signes de souffrance prélable 80%
– Peu ou pas symptomatiques
– Résultat fonctionnel stable
– « pas de dégradation fonctionnelle tardive après
arthrodèse talo-crurale ….expression clinique rare et
peu sévère malgré un recul minimal de 19 ans et
sans arthrodèse complémentaire entre 4 et 23 ans de
recul ». Trichart RCO 2006
Au total
• Intervention fiable
• Résultats cliniques stables dans le temps
malgré la dégradation radiologique
• Peu de complications
• Peu coûteux
• Correction de cals vicieux associés
Et la marche ??
• Altérations définitives
de la cinématique du
pied à la marche .
• Souffrance des
articulations du
médiopied
• Compensation
possible avec
chaussage (talons)
Cependant
• Réglage difficile
• Pseudarthrose
• Complications
• Inconvénients :
Réglage
• Plan frontal : léger valgus
• Infection, pertes de
substance,
• Intérêt de la fixation
externe multiplanaire
type ilizarov
• Intérêt de la greffe
osseuse….
Résultats PR
Résultats des techniques
arthroscopiques
Arthroscopy 2002
Résultats arthroscopie
• Taux de fusion similaires ciel ouvert : 85-
100%
• Délai moyen 9-12 sem vs 15 sem
• ↓ problèmes cicatriciels
• Faible morbidité
• Complications neuro-vasculaires (nerf
sural, saphène )
• ↓ durée hospitalisation
Indications de l’arthrodèse de
cheville
• 1. Arthrose
– Primitive • 3. Neurologiques
– Secondaire +++ – Polio
– Charcot-marie
– Déficits centraux
• 2. Arthrite (avc)…
– Polyarthrite
rhumatoide ++
– Hémophilie • 4. Reprises
– Goutte – PTC
– Post-infectieuse
–…
Choix de la technique
• Arthroscopique
– Arthrodèse in situ
– Pas de déformation angulaire
– Stock osseux correct
– Trophicité osseuse et/ou
cutanée précaires (AMI,
diabète, PR)
– ATCD sepsis
• Ciel ouvert
– Déformation à corriger
– Reprises
– Comblement osseux associé
•
Alternative = prothèse de
cheville
Conclusion
• Technique fiable
• Résultats connus et
durables
• Choix des patients
• Choix de la technique
• Rigueur technique
• Positionnement
optimal+++
• Information du patient