CONSENTIMIENTO INFORMADO

INSTITUCION EDUCATIVA
PARTICULAR “JOSE GALVEZ
EGUSQUIZA
APLICACIÓN DE PERFIL DE AUTOESTIMA

Fecha

Yo……………………………………………………identificado con DNI

………………………he sido informado por la Interna de
Psicología…………………………………………………………………………………
……………acerca de las pruebas psicológicas que se aplicara a mi menor hijo(a),
además de la utilización de las mismas para los fines convenientes.

He realizado las preguntas que consideré oportunas, todas las cuales han sido absueltas
y con repuestas que considero suficientes y aceptables.
Por lo tanto, en forma conciente y voluntaria doy mi consentimiento para que se realice
la aplicación de dichas
pruebas……………………………………………………………………………………
……………
Teniendo pleno conocimiento de los posibles riesgos, complicaciones y beneficios que
podrían desprenderse de dicho acto.

……………………………………… ………………….
Firma de apoderado o responsable legal Firma de Interna
DNI: DNI:
 CONSENTIMIENTO INFORMADO

INSTITUCION EDUCATIVA
PARTICULAR “JOSE GALVEZ
EGUSQUIZA
APLICACIÓN DE PERFIL DE ESCALA DE HABILIDADES SOCIALES

Fecha

Yo……………………………………………………identificado con DNI

………………………he sido informado por la Interna de
Psicología…………………………………………………………………………………
……………acerca de las pruebas psicológicas que se aplicara a mi menor hijo(a),
además de la utilización de las mismas para los fines convenientes.

He realizado las preguntas que consideré oportunas, todas las cuales han sido absueltas
y con repuestas que considero suficientes y aceptables.
Por lo tanto, en forma consciente y voluntaria doy mi consentimiento para que se realice
la aplicación de dichas
pruebas……………………………………………………………………………………
……………
Teniendo pleno conocimiento de los posibles riesgos, complicaciones y beneficios que
podrían desprenderse de dicho acto.

……………………………………… ………………….
Firma de apoderado o responsable legal Firma de Interna
DNI: DNI:
 CONSENTIMIENTO INFORMADO

INSTITUCION EDUCATIVA
PARTICULAR “JOSE GALVEZ
EGUSQUIZA
APLICACIÓN DE PERFIL DE ESCALA DE INTELIGENCIAS MULTIPLES
MINDS

Fecha

Yo……………………………………………………identificado con DNI

………………………he sido informado por la Interna de
Psicología…………………………………………………………………………………
……………acerca de las pruebas psicológicas que se aplicara a mi menor hijo(a),
además de la utilización de las mismas para los fines convenientes.

He realizado las preguntas que consideré oportunas, todas las cuales han sido absueltas
y con repuestas que considero suficientes y aceptables.
Por lo tanto, en forma consciente y voluntaria doy mi consentimiento para que se realice
la aplicación de dichas
pruebas……………………………………………………………………………………
……………
Teniendo pleno conocimiento de los posibles riesgos, complicaciones y beneficios que
podrían desprenderse de dicho acto.

……………………………………… ………………….
Firma de apoderado o responsable legal Firma de Interna
DNI: DNI:
 CONSENTIMIENTO INFORMADO

INSTITUCION EDUCATIVA
PARTICULAR “JOSE GALVEZ
EGUSQUIZA
APLICACIÓN DE ESTUDIO DE CASO

Fecha

Yo……………………………………………………identificado con DNI

………………………he sido informado por la Interna de
Psicología…………………………………………………………………………………
……………acerca de las pruebas psicológicas que se aplicara a mi menor hijo (a),
además de la información que este brinde en las entrevistas psicológicas y de la
utilización de las mismas para los fines convenientes.

He realizado las preguntas que consideré oportunas, todas las cuales han sido absueltas
y con repuestas que considero suficientes y aceptables.
Por lo tanto, en forma consciente y voluntaria doy mi consentimiento para que se realice
la aplicación de dichas
pruebas……………………………………………………………………………………
……………
Teniendo pleno conocimiento de los posibles riesgos, complicaciones y beneficios que
podrían desprenderse de dicho acto.

……………………………………… ………………….
Firma de apoderado o responsable legal Firma de Interna
DNI: DNI:
 CONSENTIMIENTO INFORMADO

INSTITUCION EDUCATIVA
PARTICULAR “JOSE GALVEZ
EGUSQUIZA
APLICACIÓN DE HISTORIAS PSICOPEDAGOGICAS

Fecha

Yo……………………………………………………identificado con DNI

………………………he sido informado por la Interna de
Psicología…………………………………………………………………………………
……………acerca de las pruebas psicológicas que se aplicara a mi menor hijo (a),
además de la información que este brinde en las entrevistas psicológicas y la utilización
de las mismas para los fines convenientes.

He realizado las preguntas que consideré oportunas, todas las cuales han sido absueltas
y con repuestas que considero suficientes y aceptables.
Por lo tanto, en forma conciente y voluntaria doy mi consentimiento para que se realice
la aplicación de dichas
pruebas……………………………………………………………………………………
……………
Teniendo pleno conocimiento de los posibles riesgos, complicaciones y beneficios que
podrían desprenderse de dicho acto.

……………………………………… ………………….
Firma de apoderado o responsable legal Firma de Interna
DNI: DNI: