POUMONS ET PLEVRE

I IIIM I URS BRONCHO-PULMONAIRES

i r n iiH c n lu poumon est la première cause de décès par cancer dans les pays
ImhiHt i IhIIm". Ld prise en charge des tumeurs a changé avec l'émergence des thérapies
■nil11 « l’.imllèlcment, le diagnostic est réalisé dans plus de 80% des cas sur des
|i ‘lfi/i’innnH de petite taille sur lesquels seront réalisés l'analyse morphologique, le
iy|i.ifcr limior.il <>t l'étude moléculaire.

A MA( ROSCOPIE _ _ _ __ _____ ____________

I ( ylnUiglo
■ ' y1111 ii>>ii non ii.iiv bronchique échoguidée (EBUS) des tumeurs proximales ou
ih . k.niellons médiastinaux métastatiques (aires ganglionnaires 2, 4, 7, 10 et 11).
InMriM de ré.iliser une inclusion pour phénotypage et typage moléculaire.
■ i\i|iu.iui(fi bronchique : technique d'étalement ou cytologie en couche mince pour
iH i ii Ii - <li< cellules desquamées.
■ l ii|imli- pleural cytocentrifugation ou cytologie en couche mince avec si possible
un luslon pour phénotypage tumoral.

! Illoptlc bronchique
i h.v|iir biopsie préalablement localisée en fibroscopie doit être fixée et incluse

I Inopsiu pulmonaire

■ liiopsii* pulmonaire transbronchique sous fibroscopie .

■ l’uni lion biopsie sous tomodensitométrie thoracique (tumeur distale).

• llloptle pulmonaire sous thoracoscopie, médiastinoscopie et/ou thoracotomie.

A Résections pulmonaires
• l’ru.'umonectomie
• Lobectomie

• Segmentectomie
• Résection pulmonaire atypique (de type « wedge »)

Réception

• Mesurer, orienter et palper la pièce

• Prélever la recoupe bronchique si tumeur proximale avant ouverture des bronches

(face distale dans le fond de la cassette)

9
 M l M l N U I III 1*111(11111,11 B’ fllIIIIIN

• Tumeur périphérique sous pleurale : trancher perpendiculairement à la plèvre et

faire la description macroscopique

• Tumeur endo et/ou péribronchique ou pas de tumeur : trancher la plèvre en

feuillet de livre selon un axe bronchique cathétérisé et faire la description

Congélation si :

- Suspicion de lymphome, de sarcome ou de tumeur du médiastin

- Tumeur pédiatrique
- Pas d'orientation diagnostique
• Adresser un prélèvement stérile en microbiologie si suspicion de pathologie
infectieuse

• Fixation de la pièce et des curages dans un volume suffisant ae formol (injection de

formol par les bronches)

Pour les résections atypiques :

• Ouverture sur le plan frontal et description de la tumeur

• Mesurer la distance tumeur/marge de résection chirurgicale (berges agrafées)

• Fixation formolée

Macroscopie

• Tumeur : taille exacte (3 dimension^), topographie, aspect

Distances tumeur/recoupe bronchiq je , et tumeur/plèvre (TNM)

Prélever et inclure en totalité les gar glions lymphatiques péri-hilaires

Prélever les recoupes bronchiques e vasculaires (artère et veine)

Prélever en totalité les ganglions lymphatiques interlobaires et péri-bronchiques

(TNM)

Échantillonner la tumeur (rapports ti jmeur/bronche/plèvre/parenchyme)

•
Prélever le poumon à distance (basa , apical et lésions associées)

(Eviter la lingula et le lobe moyen qui présentent toujours des remaniements

il
inflammatoires)

B - COMPTE RENDU HISTOLOGIQUE

P I
• Examen(s) extemporané(s)
• Type histologique de la tumeur (OM 20ir>)

• Rapport à la plèvre PI
10 m
■
 POUMONS ET PLEVRE

• Mm oupi's bronchiques et vasculaires

• NumliM: de ganglions prélevés au total et nombre de ganglions envahis

• | .issociées

• M.nli; pTNM (2017)

« J 'I

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Figuie 2 Vue g én érale ce s d iv iilo ru b ro n c h iq u e s

11
 MÉMENTO ni: l'AIKDItlllll f 1)11ION

C - STADE TNM 7.017 DES CARCINOMES BRONCHIQUES

T - Tumeur primitive

Tx : Tumeur ne peut être évaluée ou est démontrée par la présence de cellules

malignes dans les expectorations ou un lavage bronchique sans visualisation de
la tumeur par des examens endoscopiques ou d'imagerie
TO : Pas d’évidence de tumeur primitive
Tis : Carcinome in situ
T1 : T < 3 cm, entourée par le poumon ou la plèvre viscérale, sans évidence
bronchoscopique d'invasion plus proximale que la bronchique lobaire (c-à-d pas
la bronche souche)
T la : T < 1 cm
T lb : 1 cm < T Z 2 cm
T ic : Tumeur > 2 cm mais < 3 cm dans sa plus grande dimension
T2 : Tumeur > 3 cm mais S 5 cm dans sa plus grande dimension, ou présentant l'une
des caractéristiques suivantes* :

atteinte de la bronche souche, sans atteinte de la carène

- invasion de la plèvre viscérale

- présence d'une atélectasie (ou d'une pneumopathie obstructive) lobaire ou

pulmonaire.
T2a : 3 < T 5 5
T2b : 5 < T 5 7
* les tumeurs avec ces caractéristiques sont classées T2a si leur dimension est £ 4 cm
ou si leur dimension ne peut être déterminée, et T2b si leur dimension est > 4 cm mais
£ 5 cm.
T3 : Tumeur > 5 cm mais S 7 cm dans sa plus grande dimension , ou présentant l'une
des caractéristiques suivantes:

- présence d'un ou plusieurs nodules tumoraux distincts dans le même lobe

- envahissement direct d'une des structures suivantes : paroi thoracique (y
compris la plèvre pariétale et les tumeurs de l'apex), nerf phrénique, péricarde
T4 : Tumeur > 7 cm dans sa plus grande dimension, ou présentant l’une des
caractéristiques suivantes:

- présence d’un ou plusieurs nodules tumoraux distincts dans un lobe homolatéral

(différent de celui de la tumeur primitive)
- envahissement direct d’une des structures suivantes : diaphragme, médiastin,
cœur, gros vaisseaux, trachée, nerf récurrent, œsophage, corps vertébral,
carène.
 POUMONS ET PLEVRE

N in'iiKlIoof lymphatiques régionaux

Na ii > «.mutions ne peuvent pas être évalués
n ii r i . tin iniM.istase ganglionnaire lymphatique régionale

ni i,:«>i.ivi.r.r dans les ganglions lymphatiques intrapulmonaires, péribronchiques

rl/nu hli.ilres Ipsilatéraux, y compris par envahissement direct
N) *.'c i.i»'j\c dans les ganglions lymphatiques médiastinaux ipsilatéraux et/ou sous-
i .if In.ili

n i Mri.iM.tsi* dans les ganglions lymphatiques médiastinaux controlatéraux, hilaires

cuMiiol.iléraux, scalènes ou sus-claviculaires ipsilatéraux ou controlatéraux
M 1. 1 * 1 .i-i.i ta 1 distance

MX l \métastases à distance n'ont pas pu être évaluées

Ml) AIim 'iic i ' de métastase à distance

M l : MiH.iM.ise à distance

M la : Nodule(s) tumoral(aux) distinct(s) dans un lobe controlatéral ; tumeur

.ivei. nodules pleuraux ou épanchement pleural (ou péricardiques) malin
M lb : Métastase extra-thoracique unique
M lc : Métastases extra-thoraciques multiples, intéressant un ou plusieurs
organes.

D CLASSIFICATION HISTOLOGIQUE DES TUMEURS EPITHEUALES PULMONAIRES OMS 2015

1 - Lésions épithéliales malignes

• Adénocarcinome

- lépidique
- acineux
- papillaire
- micropapillaire
- solide
- mucineux infiltrant
■mixte infiltrant mucineux et non mucineux
- colloide
- ae type fetal
- de type intestinal
- à invasion minime
 MÉMENTO DE PATHOLOGIE S’ ÉDITION

• Carcinome épidermoïdo
- kératinisant, non-kératinisant, basaloïde
• Tumeurs neuro-endocrines
- carcinome à petites cellules
- carcinome neuro-endocrine à grandes cellules
- tumeur carcinoïde
• Carcinomes à grandes cellules

• Carcinome adénosquameux

• Carcinome sarcomatoïde

- variants pléïomorphe, à cellules fusiformes, à cellules géantes,

- carcino-sarcome
- blastome pulmonaire
• Carcinome « lymphoépithélial-like »

• NUT Carcinome

• Carcinome de type glande salivaire

- muco-épidermoïde
- adénoïde kystique
- épithélial myo-épithlélial

2-■
Lésions épithéliales préinvasives

• hyperplasie adénomateuse atypique

• adénocarcinome in situ

• carcinome épidermoïde in situ

• hyperplasie neuro-endocrine pulmonaire diffuse idiopathique (DIPNECH)

3- Tumeurs épithéliales bénignes

• Papillomes (à cellules malpighiennes, glandulaire ou mixte)
• Adénomes (alvéolaire, papillaire, pléomorphe et cystadénome mucineux, des
glandes muqueuses, pneumocytome sclérosant)

4- Tumeurs mésenchymateuses
• hamartome pulmonaire, chondrome, PECome, hémangioendothéliome épithélioïde,
angiosarcome, blastome pleuropulmonaire, lymphangioléïomyomatose, synovialosar-
come, tumeur myofibroblastique, sarcome intimai de l’artère pulmonaire et de la veine
pulmonaire

14
 POUMONS ET PLEVRE

5 - Lymphoproliférations
• Lymphome B de la zone marginale extra-ganglionnaire associé aux muqueuses

• Lymphome B diffus à grandes cellules

• Granulomatose lymphomatoïde

• Histiocytose langheransienne

6 - Tumeurs germinales

7 - Lésions épithéliales préinvasives

• Hyperplasie adénomateuse atypique (S 5 mm par définition)

• Adénocarcinome in situ (anciennement BAC*) :

<; 3cm
architecture lépidique exclusive
non mucineux, rarement mucineux sans atypies cyto-nucléaires
- sans stroma ni invasion pleurale, vasculaire ou STAS* (épaississement fibro/
élastosique des septa fréquent)
• Adénocarcinome à invasion minime (< 3cm à prédominance lépidique avec
contingent invasif < 5 mm - l'invasion se définit par l'existence d'un stroma) H

• Les adénocarcinomes invasifs sont classés selon le sous-type prédominant. Le

pourcentage des autres sous-types sont précisés (tous les 5%).

• Autres variants

- Adénocarcinome mucineux infiltrant

* lépidique pur à cellules cylindriques ou à gobelet associé ou non aux autres
contingents architecturaux
- Adénocarcinome colloïde
• flaques de mucus et amas cellulaires
- Adénocarcinome foetal (au moins 50% de morphologie de poumon fœtal)
- Adénocarcinome de type intestinal
• STAS Spread Through Air Spaces :

• propagation tumorale par voie alvéolaire

• architecture
C édition Vcinuofeies-Gragc

- micropapillaire
- solide
- à cellules isolées

‘ C arcin o m e B ro n c h io le alvéo ld ire

15
 MÉMENTO DE PATHOLOGIE - S' ÉDITION

RECOMMANDATIONS POUR LES PRÉLÈVEMENTS DE PETITE TAILLE

(BIOPSIE CYTOLOGIE)
• utiliser le terme adénocarcinome lépidique ( ne pas utiliser carcinome in situ ou à
invasion minime)

• utiliser le terme carcinome non à petites cellules (ne pas utiliser carcinome à
grandes cellules)

• utiliser le profil phénotypique pour classer les carcinomes indifférenciés et préciser

pour les carcinomes non à petites cellules

profil phénotypique en faveur d'un adénocarcinome si TTF1+/P40-

profil phénotypique en faveur d'un carcinome épidermoïde P63+P40+/TTF1-
- NOS (non other specified dans les autres cas)

E - TYPES HISTOLOGIQUES LES PLUS FREQUENTS

Type Diagnostic
hlstc Clinique Macroscopie Histologie IHC
In iq u e différentiel

Proximal
Péri/en- •CK5/6+TTF1-
<1obronchique •p63+ Métastase car­
CE labac +++ aien à peu différencié
Diane hémor- ■p40+ cinome ORL
iaglque Nécro- ■CK7+/-
naur
Carcinome basaloide
• K5/6 + : pc
“alissades et nécrose •pG3 +
•NE CNE grandes
Kératinisation abrupte
• T T F l- cellules
+++
Périphérique
Le + fréquent •CK7+ Métastases
sous pleural - 80 % de type mixte
AOC Tabac +++ avec rétraction •TTF1+ (20% TTF1-) • prostate PSA
- préciser le % âge de • CK20- (20%
Parfois non fu­ Blanc •sein
chaque sous-type CK20+) • thyroïde TG
meur (femme)
Bien limité
Plages, travées, palissades
Petites cellules < 3 lympho­
cytes Chromogranine +/-
Périhilaire
Chromatine dense et pous­ Synaptophysine +
Masse hilaire
Blanc siéreuse
CPC Médiastinale CD56 + Lymphome
Friable Pas de nucléole visible
* Ganglionnaire T T F l ++ 85% CD45
Mal limité Mitoses +++ nécrose
Tabac +++ Ki67+++
extensive
Nécrosé
Déformations réciproques AF14VE3 -/+
nyx
Artefacts d'écrasement
Périphérique CE
Diagnostic d'exclusion Mucus-
CGC Tabac +++ Infiltration ADC peu diffé­
des structures Tumeur très indifférenciée (PAS, BA)
rencié
adiacentes
 POUMONS ET PLEVRE

1VI** Diagnostic
hlilc Clinique Macros copie Histologie IHC
différentiel

T. carcinoïde typique
cordons, îlots, travées,
Ubiquitaire cellules régulières,
cytoplasme +/- éosino- AE1/AE3 + «tumorlet»
jsvt en- pnile, noyau a chromatine (< 5 mm)
aobronchique) fine granuleuse Chromogranine +
1M Obstruction
Périphérique (C. < 2 mitoses/ 2 mm2 Synaptophysine +
bronchique atypique)
Absence de nécrose CD56+
Bien limité
TTF1-
Jaune T. carcinoïde atypique 2 à CNE à grandes
10 mitoses/2 mm2 et/ou
cellules
nécrose focale

Carcinome neuroendo­ T. carcinoïde

crine à grande cellules Chromogranine + atypique
synaptophysine +
Grandes cellules >3 Le peu de né­
CD56 + crose, Mitoses
Nucléole visible ++ < ll/2m m 2
1/3 des marqueurs
Palissades/rosettes NE doit être + dans
50% des cellules
Mitoses >11/ 2 mm2 C. Basaïoide
TTF1+ (50%)
Massifs avec nécrose CK 5/6+
i I C jic in c m e Épiderm oide ; ADC A dénocarcinom e ; CPC Carcinom e à Petites C e llu le s ; CGC Carcinom e à G rand es
C f lliila i , CNE Carcinom e N euro-Endocrine

* C u r ln c m e com posite dès 1C % de CPC et 10 % d'un au tre contingent

F - ANALYSE MOLECULAIRE

L'analyse est réalisée pour déterminer l'identité moléculaire de la tumeur et accéder

aux thérapies ciblées. Elle est réalisée dans le cadre d'un projet thérapeutique
individuel, à la demande du clinicien et dans l'une des 28 plateformes INCa (Institut
National du Cancer). Les anomalies moléculaires sont recherchées pour les cancers
non à petites cellules (principalement les adénocarcinomes) et sont dépendantes du
statut tabagique.

Phase pré-analytique :
• Typage tumoral

• Contrôle morphologique réalisés par le pathologiste. Les échantillons sélectionnés

doivent être riches en cellules tumorales (pourcentage de cellules et non surface
tumorale) et pauvres en nécrose (savoir anticiper cette étude sur lés prélèvements
de petite taille).
Te ch n iq ue s v a ria b le s selon les platefo rm es
En ro u tin e, les le ch n iq u e s so nt ré alisé es su r m a té rie l fo rm o lé e t paraffiné
• coupes é p aisses po u r la PCR (P o lym e rase C h a ir R éactio n )
' co u pes p araffin é es p o u r la FIS H (H u o re sce n t In Situ H ybridizatio n]
□es te ch n iq u es de screen in g im m un o h isto chim iq u e so n t dé ve lop p ée s p a ra llè le m e n t a u x te ch n iq u e s m o lé cu laire s
aver le s an tico rp s co rre sp o n d a n t. La te ch n iq u e NGS (N ew G é né ratio n Se qu en cin g] perm et d 'é v iter ce tte étape
 MÉMENTO DE PATHOLOGIE - 5' ÉDITION

Résultats :
• Présence de mutations activatrices (délétion exon 19 et mutation L858 R de
l'excn 21) de EGFR détectées par PCR (décrites initialement chez les femmes
asiatiques, jeunes, non tabagiques) permettant un traitement par un des inhibiteurs
réversibles et spécifiques de l'activité tyrosine kinase : le gefitinib (Iressa®) ou
l'erlotinib (Tarceva®).

• Vérifier l'absence de mutation type T790M de l'EGFR (mécanisme de résistance au

traitement).

• Présence de mutations KRAS, BRAF et HER2 recherchées par PCR (sans traitement
efficace).
• Présence d'un réarrangement de ALK (Anaplastic Lymphoma Kinase avec pour
principal partenaire EML4) (transcrit de fusion fréquemment retrouvé dans les
adénocarcinomes mucisécrétants) permettant l'administration du Crizotinib®
• Présence de réarrangement de ROS (prédictive de l'efficacité du Crizotinib) et
amplification de MET (résistance acquise aux inhibiteurs d'EGFR).

ETUDE DE L'EXPRESSION DE PDL-1 EN IMMUNOHISTOCHIMIE

Certaines cellules tumorales peuvent échapper au système immunitaire en exploitant

l.i voir l’D-1 (récepteur 1 de la mort cellulaire programmée) et ses points de contrôle
p.n In biais de l'expression de deux ligands PP-1 : PDL-1 PDL-2.
l'oxpn-.sion de PDI-1 par les cellules tumorales constitue un mécanisme d'écha­
ppement majeur des cancers à la réponse immunitaire adaptative anti-tumorale et
.ipporte une réponse prédictive aux thérapies par anticorps anti-PD-1 (nivolumab,
pembrolizumab et bientôt atezolizumab, durvalumab).
L'étude de l'expression de PDL-1 en immunohistochimie doit être réalisée de façon
systématique sur les carcinomes pulmonaires :

- 3 anticorps disponibles (28-8, 22C3 et SP263)

- scoring des cellules tumorales (CT) marquées quelque soit l'intensité et le type
de marquage (membranaire complet ou incomplet)
- évaluation du marquage des cellules immunes (problème de reproductibilité)

En pratique, le pembrolizumab (Keytruda®) est prescrit en première ligne dans les

CBNPC métastatiques si scoring S 50% des CT et en deuxième ligne si scoring > 1%
des CT (en absence de mutation EGFR et réarrangement ALK).

18
 POUMONS ET P LEVRE

G - PROBLEME DU NODULE PULMONAIRE UNIQUE__________________________________

Etiologies ^
• 90% des nodules correspondent à une prolifération tumorale maligne, princi­
palement carcinomateux pulmonaires primitifs. Dans 10% des cas il s'agit d'une
métastase unique de localisation pulmonaire (cancer du côlon, ostéosarcome,
tancer du rein, carcinome mammaire, mélanome).
• Les 10% restants peuvent correspondre à :

Lésions pseudo-tumorales :
• affections bactériennes : tuberculose, abcès pulmonaire
• parasitoses et mycoses : kyste hydatique, aspergillose
• pseudo-tumeur inflammatoire
• causes rares : nodule silicotique, atélectasie ronde, kyste bronchogénique,
bronchocèle, nodule rhumatoïde, hématome, infarctus pulmonaire
Fumeurs bénignes : hamartome +++, fibrome, lipome, lymphome, plasmo-
cytome solitaire, léiomyome.

M.im.utome (Mésenchymome Bénin)

• Homme 6 ' décade

• Nodule multilobee, blanc

■ Lobules de cartilage hyalin associés à du tissu mésenchymateux adipeux, muscu­

laire lisse et fibreux. Reliquats d'épithélium respiratoire englobé.