Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
HIPONATREMIA
1) INTRODUÇÃO
A “Hiponatremia” é definida como sódio sérico < 135 mEq/L. Geralmente, uma queda
no sódio sérico implica queda da osmolalidade plasmática e uma adaptação da célula
que resulta na perda de solutos, embora, algumas vezes, a hiponatremia possa cursar
com aumento da osmolalidade sérica (exemplo: hiperglicemia).
É um desequilíbrio eletrolítico comum, referindo-se à deficiência de sódio em relação à
água corporal. Em outras palavras, os líquidos corporais estão diluídos e as células
intumescidas devido a menor osmolalidade do LEC.
A hiponatremia pode ser dividida em:
- HIPONATREMIA LEVE: Sódio sérico entre 130 e 135 mEq/L;
- HIPONATREMIA MODERADA: Sódio sérico entre 121 e 129 mEq/L;
- HIPONATREMIA GRAVE: Sódio sérico ≤ 120 mEq/L;
Pacientes com hiponatremia são frequentemente assintomáticos, particularmente se a
hiponatremia é crônica e de gravidade leve ou moderada (sódio sérico > 120 mEq/L).
Pode ser decorrente dos seguintes contextos:
- PERDA EXCESSIVA DE SÓDIO: Dieta com baixo teor de sódio, Vômito, Diarreia,
Drenagem Nasogástrica, Sudorese excessiva, Terapia diurética prolongada,
Queimaduras e Nefropatias.
- HIPONATREMIA DILUCIONAL: Administração excessiva de líquidos, Ingestão
compulsiva de líquidos, Hiperglicemia, Aldosterona reduzida e SIADH.
2) FATORES DE RISCO
Em relação aos fatores que aumentam o risco de hiponatremia, podemos mencionar:
Idade Avançada (> 75 anos), Sexo Feminino, Uso de Vários Medicamentos, Múltiplas
Comorbidades e Insuficiência Renal.
6) VOLEMIA NORMAL: Quando o paciente está com volemia normal, temos uma
“Hiponatremia Hipotônica Euvolêmica”. Nesse caso, temos dentre as possibilidades
os seguintes diagnósticos: Hipotireoidismo, Insuficiência adrenal e Transtorno
Psiquiátrico (Polidipsia Primária).
4) ACHADOS CLÍNICOS
O quadro clínico na hiponatremia manifesta-se, na maioria das vezes, de forma
“Assintomática”, até concentrações de sódio sérico entre 120-125 mEq/L. No entanto,
nos casos graves podem surgir sinais e sintomas que, são, por sua vez, inespecíficos,
primariamente neurológicos e relacionados à rapidez na mudança da concentração
plasmática de sódio. Assim sendo, o quadro clínico pode ser composto de:
a) SINTOMAS: Letargia, Fraqueza, Apatia, Desorientação, Cãimbras Musculares,
Anorexia, Náuseas, Vômitos, Fadiga, Mal-Estar e Agitação.
b) SINAIS: Sensório Anormal (Sonolência, Confusão e até Coma), Reflexos Profundos
Deprimidos, Respiração de Cheyne-Stokes, Hipotermia, Reflexos Patológicos, Paralisia
Pseudobulbar e Convulsões.
5) EXAMES COMPLEMENTARES
Em relação aos principais exames complementares que devem ser solicitados nos casos
de hiponatremia, temos:
- Sódio Sérico e Sódio Urinário;
- Função Renal;
- Glicemia;
- Medida Direta da Osmolalidade Plasmática: Hiponatremia Hiperosmolar (a causa
mais comum é DM ou Hiperglicemia); Hiponatremia Isosmolar (Hipertrigliceridemia e
Hiperparaproteinemia/Mieloma Múltiplo – Pseudo-hiponatremia); e Hiponatremia
Hiposmolar (Diuréticos, Nefropatias, Síndrome Nefrótica, Perdas Gastrointestinais,
Gravidez, Estados edematosos, Hipotireoidismo, HIV, Insuficiência adrenal,
Hipovolemia, entre outros).
- Colesterol Total e Frações: Na suspeita de Hipertrigliceridemia;
- Eletroforese de Proteínas: Na suspeita de Mieloma Múltiplo;
- TSH e T4 Livre: Avaliar Hipotireoidismo;
- Raio X de Tórax: Avaliar doenças pulmonares;
- TC de Crânio: Avaliar doenças neurológicas;
6) AVALIANDO A VOLEMIA
A avaliação da volemia é de suma importância para se pensar na etiologia da
hiponatremia. Dessa forma, temos o seguinte raciocínio diagnóstico:
a) HIPOVOLEMIA: Nos casos de hipovolemia, devemos avaliar por onde está se dando
a perda de sódio: Perda Renal (Diuréticos, Nefropatia perdedora de Sal, Alcalose
Metabólica) ou Perda Extrarrenal (Sangramento, Perda Gastrointestinal, Perda
Cutânea). O tratamento é baseado na hidratação com SF 0,9% e afastamento de
causas, como medicamentos, por exemplo.
b) NORMOVOLEMIA: Incluem inúmeras causas, tais como: SSIADH, Causas Endócrinas
(Hipotireoidismo e Insuficiência Adrenal) e Polidipsia Primária. O tratamento
envolve: Tratar a doença de base, Restrição Hídrica e Furosemida.
c) HIPERVOLEMIA: Aumento da água por aumento do ADH ou incapacidade de
excretar água, como nos casos dos Estados Edematosos (ICC, Cirrose, Insuficiência
Renal). O tratamento se baseia no manuseio da condição de base, Restrição Hídrica
(800-1000mL/dia) e Furosemida.
7) TRATAMENTO DA HIPONATREMIA
Os princípios do tratamento da hiponatremia incluem:
1) SUPORTE CLÍNICO: Corrigir distúrbios hemodinâmicos, hipoxemia, infecções, etc.
8) COMPLICAÇÕES
A complicação mais temível é a “Desmielinização Osmótica do SNC”. As células dos
pacientes com hiponatremia tentam eliminar osmóis para o extracelular, na tentativa
de diminuir a osmolalidade intracelular, para se assemelhar àquela sérica. O aumento
rápido iatrogênico de sódio sérico pode levar a consequências graves, especialmente no
SNC. Isso pode resultar em perda de água da célula com o aumento do risco de
“Mielinólise Pontina Central” (ou até mesmo extrapontina). Isso é ocasionado por
variação rápida na osmolalidade celular no SNC e desmielinização de neurônios no
tronco cerebral, principalmente na ponte.
Alguns aspectos dessa condição incluem:
- Pacientes de Risco: Mulheres jovens, Hipóxia concomitante, Pós-operatório,
Alcoolismo e Doença neurológica estrutural prévia.
- Quadro Clínico: Tetraparesia Espástica, Paralisia Pseudobulbar (mutismo, disartria,
disfagia), Labilidade Emocional, Déficit de Memória, Agitação, Paranoia, Depressão,
Coma, Alterações Pupilares, Ataxia, Parkinsonismo e Incontinência Urinária. Costumam
surgir 2 a 6 dias após correção da Hiponatremia.
- Curso Clínico: Geralmente é bifásico. Com a correção rápida do sódio sérico pode haver
melhora neurológica transitória, e em 2-6 dias surgem os sinais de Mielinólise.
- Exames Complementares: Líquor: Hiperproteinorraquia com Pleocitose, Métodos de
Imagem (RNM tem maior sensibilidade), Eletroencefalograma (Lentificação
generalizada).
- Tratamento: Apenas de suporte.
HIPERNATREMIA
1) INTRODUÇÃO
A “Hipernatremia” é definida como sódio sérico > 145 mEq/L. Consiste em um distúrbio
hidroeletrolítico menos frequente que a hiponatremia.
A hipernatremia é mais comum nos seguintes grupos de pacientes: Muito Jovens ou
Muito Velhos, Muito Doentes (pacientes sem acesso a água - pacientes que não tem
condições de ingerir líquido em resposta ao aumento da osmolalidade, devido à sua
incapacidade física) e nos casos de Reposição Inadequada de Na+ (repõe-se além do
necessário).
3) HIPERGLICEMIA: A Hiperglicemia pode causar uma diurese osmótica que, por sua
vez, leva à perda de água.
4) DOENÇA RENAL INTRÍNSECA: Nos casos de Doença Renal Intrínseca, pode ocorrer
uma perda de água livre, isto é, perda de urina muito pouco concentrada. Um
exemplo é durante a fase poliúrica da NTA.
5) PERDAS DE ÁGUA: Perdas de água pelo organismo, seja Perdas pelo TGI (através de
vômitos, diarreia, fístulas, SNG), seja Perdas pela Pele (queimadura ou sudorese
excessiva) contribui para o surgimento de Hipernatremia.
8) DOENÇA ATUAL GRAVE: A presença de doenças atuais graves, tais como Sepse e
Pneumonia podem levar ao aumento do sódio sérico, causando Hipernatremia.
3) ACHADOS CLÍNICOS
O achado dominante costuma ser uma Profunda Desidratação, com mucosas
ressecadas. Além do mais, a Hipernatremia ocasiona Sede Intensa, Fraqueza Muscular,
Cãimbras, Confusão Mental, Alucinações, Agitação, Déficit Neurológico Focal,
Hiperreflexia, Tremores, Ataxia, Convulsões, Letargia e, em casos graves (geralmente
agudos), pode causar Coma. É interessante notar que, muitas vezes, a própria
sintomatologia da Hipernatremia se confunde com a doença desencadeante, como, por
exemplo, nos casos de AVC.
Além disso, as alterações osmóticas desencadeadas pela Hipernatremia no SNC podem
ocasionar Ruptura Vascular, Sangramento Cerebral, HSA, e Sequela Neurológica
Permanente.
4) EXAMES COMPLEMENTARES
O diagnóstico é feito pela dosagem sérica do sódio (> 145 mEq/L). No entanto, outros
exames deverão ser solicitados de acordo com a hipótese clínica, tais como:
- Sódio Sérico e Sódio Urinário;
- Função Renal;
- Glicemia;
- Osmolalidade Sérica e Urinária:
- Potássio e Cálcio Séricos;
- Tomografia de Crânio;
5) TRATAMENTO DA HIPERNATREMIA
O tratamento da Hipernatremia tem três objetivos:
1) SUPORTE CLÍNICO: Hidratação do paciente, manter a volemia e corrigir
instabilidade hemodinâmica é a mais importante etapa no manejo inicial da
Hipernatremia. É válido notar que o uso de solução de NaCl a 0,45% só deve ser
realizada após estabilização hemodinâmica do paciente.
6) COMPLICAÇÕES
As principais complicações são decorrentes:
- Da Própria Hipernatremia: Em razão da desidratação do SNC, pode haver ruptura de
vasos, levando à hemorragia do SNC, convulsões e sequelas permanentes.
- Da Correção Rápida do Sódio: Leva a edema cerebral, convulsões e coma. Por isso,
deve-se corrigir o sódio com cautela.
- Da Excessiva Quantidade de Volume: A excessiva infusão de soro pode levar a EAP em
pacientes com comorbidades prévias, por exemplo.
HIPOCALEMIA
1) INTRODUÇÃO
A “Hipocalemia” é definida como potássio sérico < 3,5 mEq/L. Dentre os distúrbios
eletrolíticos encontrados na emergência, alterações no potássio sérico são os mais
graves e potencialmente fatais.
3) PERDAS PELO TGI: Pode ocorrer por Diarreia (Infecciosa, Laxativos, Preparo para
Colonoscopia, Pólipos Secretores), Vômitos (podem causar hipovolemia e alcalose
com hiperaldosteronismo secundário que, associado a bicarbonatúria, pode
ocasionar grande perda urinária de potássio) e Uso de Sonda Gástrica ou Enteral.
4) PERDAS RENAIS (> 15 mEq/L): Explicam a maioria dos casos de hipocalemia crônica.
Podem estar associadas a Medicamentos (Diuréticos de Alça e Tiazídicos), Estados
associados a Hiperaldosteronismo e Hipertensão (Hiperaldosteronismo Primário,
Estenose de Artéria Renal, Hipertensão Maligna, Síndrome de Cushing, Síndrome de
Liddle, dentre outras) e Hiperaldosteronismo sem Hipertensão (Síndrome de
Bartter, Estados com Hipovolemia absoluta ou relativa).
3) ACHADOS CLÍNICOS
As manifestações clínicas associadas à hipocalemia estão relacionadas a alguns pontos,
tais como: Gravidade da Hipocalemia (raramente há alguma manifestação com potássio
> 3mEq/L, Velocidade de Instalação da Hipocalemia (na paralisia periódica
Hipocalêmica há manifestações mais graves para uma mesma concentração sérica de
potássio) e Presença de Doença de Base (cardiopatia prévia, idade avançada e uso de
digitálicos aumentam o risco de complicações da hipocalemia).
Nas hipocalemias mais graves (potássio sérico < 2,5 mEq/L), podem surgir: Fraqueza
Generalizada (até tetraplegia flácida), Rabdomiólise (pode levar a mioglobinúria e IR),
Íleo Paralítico, Poliúria (decorrente de tubulopatia) e Distúrbios do Ritmo Cardíaco
(extrassístoles ou taquiarritmias).
4) EXAMES COMPLEMENTARES
Dentre os exames complementares, todos sabemos a importância da dosagem dos
outros Eletrólitos (Magnésio Sérico, Sódio Sérico), Função Renal, Função Hepática,
Glicemia, Exames de Urina, além de outros exames relacionados às suspeitas
diagnósticas (Aldosterona Sérica, Atividade de Renina Plasmática, Doppler de Artérias
Renais, Dosagem de TSH e T4 Livre, dentre outros). Nos casos de hipocalemia, o
Eletrocardiograma é de suma importância de ser realizado, tanto do ponto de vista do
diagnóstico, quanto do ponto de vista do acompanhamento.
As alterações eletrocardiográficas podem ser sutis, e incluem: Presença de Ondas U,
Achatamento da Onda T, Depressão do Segmento ST, Prolongamento do Complexo
QRS, Arritmias (principalmente em cardiopatas e em usuários de Digitálicos) e
Atividade Elétrica sem Pulso ou Assistolia.
5) TRATAMENTO DA HIPOCALEMIA
O tratamento da hipocalemia pode ser dividido em:
1) SUPORTE CLÍNICO: Tratar desidratação, vômitos, estabilização hemodinâmica e
respiratória.
6) COMPLICAÇÕES
Dentre as complicações associadas ao baixo nível sérico de potássio, podemos
mencionar: Hipoventilação, Rabdomiólise, Tetraparesia Flácida, Arritmias e PCR. Por
sua vez, dentre às complicações associadas à própria reposição de potássio, temos:
Hipercalemia Iatrogênica, Sobrecarga de Volume, Edema Pulmonar e Flebite.
HIPERCALEMIA
1) INTRODUÇÃO
A “Hipercalemia” é definida como potássio sérico > 5 mEq/L. Consiste num distúrbio
potencialmente grave, que pode requerer tratamento mesmo antes da confirmação
laboratorial.
3) ACHADOS CLÍNICOS
As manifestações clínicas são inespecíficas e podem se confundir com a própria doença
de base: Fraqueza, Adinamia, Insuficiência Respiratória, Paralisia Ascendente e
Arritmias Cardíacas, Inclusive FV e Assistolia.
4) EXAMES COMPLEMENTARES
Dentre os exames complementares, todos sabemos a importância da dosagem dos
outros Eletrólitos (Magnésio Sérico, Sódio Sérico), Função Renal, Função Hepática,
Glicemia, Cetonúria, Exames de Urina, além de outros exames relacionados às suspeitas
diagnósticas (Aldosterona Sérica, Atividade de Renina Plasmática, Creatinafosfoquinase,
Exames de Função Adrenal). Nos casos de hipercalemia, o Eletrocardiograma é de suma
importância de ser realizado, tanto do ponto de vista do diagnóstico, quanto do ponto
de vista do acompanhamento.
As alterações eletrocardiográficas incluem: Onda T Apiculada (em Tenda – achado
proeminente e, se não tratada, pode levar a progressiva alteração elétrica do miocárdio,
com consequentes Arritmias Letais), Achatamento da Onda P, Prolongamento do
Intervalo PR, Alargamento do Intervalo QRS, Ritmo Idioventricular, Formação de Onda
Sinusoidal e FV ou Assistolia.
5) TRATAMENTO DA HIPERCALEMIA
O tratamento depende da severidade da hipercalemia e da condição clínica do paciente,
e pode incluir as seguintes medidas:
1) SUPORTE CLÍNICO E TRATAMENTO DA CAUSA BASE: Medidas essenciais.
6) COMPLICAÇÕES
As complicações podem estar associadas ao alto nível sérico de potássio, tais como
Hipoventilação, Fraqueza Muscular, Arritmias e PCR, ou podem estar associadas ao
próprio tratamento da hipercalemia, como Hipoglicemia ou Hiperglicemia, Sobrecarga
de Volume e EAP (no uso de Bicarbonato de Sódio) e Diarreia (Sorcal).