A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S

1. SK Menpan
ALERGI OBAT REKAM MEDIS PASIEN 2. Permenkes
YA TIDAK Tentang

Puskesmas : PURABAYA No. Indek

Kode Desa : …………………………………………………………………………………………………… Pekerjaan
Nama : …………………………………………………………………………………………………… Status Pembayaran :
Jenis Kelamin : Pria / Wanita Bayar / JKN-BPJS / Jamke
Tgl Lahir : …………………………………………………………………………………………………… Persetujuan Tindakan
Alamat :Kp ………..……….…………………..……Rt…..………..Ds..…….…………..…Kec…………….....…Kab………....…Prov……

Bin/Bint : ………………………………………………………………………………………… No KIS:……………………………

Tgl / Jam Anamnesa Dan Hasil Pemeriksaan

 T U V W X Y Z
1. SK Menpan Nomor : 135/2002
2. Permenkes Nomor : 269/2008
Tentang Rekam Medik

: ………………………………………………………………….
: ………………………………………………………………….
Status Pembayaran :
Bayar / JKN-BPJS / Jamkesda / Lain-lain
Persetujuan Tindakan ( Ya / Tidak )
..Ds..…….…………..…Kec…………….....…Kab………....…Prov…….…....…
No KIS:……………………………………………

Paraf
n Hasil Pemeriksaan
Tenaga
Dokter Medis