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SER REPRODUZIDA SEM A

REFERÊNCIA DO AUTOR
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
DAS ANEMIAS
ANDRÉA ALCÂNTARA VIEIRA
ANEMIA
Anemia pela Organização Mundial de Saúde (OMS)

Hb < 13g⁄dL para homens,

Hb < 12 g ⁄dL para mulheres
Hb < 11 g ⁄dL em gestantes e crianças entre 6 meses e 6
anos.
Segundo a Organização Mundial de Saúde, 30% da
população mundial é anêmica, sendo que sua
prevalência entre as crianças menores de 2 anos
chega a quase 50%.
ANEMIA
A anemia por deficiência de ferro é a mais
prevalente em todo o mundo.

Crianças, gestantes, nutrizes e mulheres em idade

fértil são as mais afetadas

Qualquer condição passível de comprometer a

produção ou de aumentar a taxa de destruição ou
de perda dos eritrócitos pode resultar em anemia
ERITROPOESE
ERITRÓCITOS
ERITROPOESE
CERCA DE 200 BILHÕES DE HEMÁCIAS SÃO
PRODUZIDAS DIARIAMENTE PARA REPOR AS
CÉLULAS SENESCENTES REMOVIDAS DA
CIRCULAÇÃO.
Uma hemácia vive em média 120 dias
Para que ocorra eritropoese ...
Células precussoras na medula òssea
Ferro e nutrientes (vitaminas e oligoelementos)
Citocinas – ERITROPOIETINA ...
Microambiente medular saudável
ERITROPOESE
DIAGNÓSTICO DAS ANEMIAS

DIAGNÓSTICO CLINICO
ANAMNESE + EXAME FÍSICO

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
HEMOGRAMA – EXAME INICIAL ...
CONTAGEM DE RETICULÓCITOS
EXAMES ESPECÍFICOS
DE ACORDO COM DADOS CLÍNICOS E INFORMAÇÕES
INICIAIS DO HEMOGRAMA
DIAGNÓSTICO CLÍNICO
SEXO, IDADE

SINAIS E SINTOMAS DE ANEMIA E VELOCIDADE DE

INSTALAÇÃO DOS MESMOS

PRESENÇA DE DOENÇAS ASSOCIADAS OU DE SINTOMAS NÃO

RELACIONADOS À ANEMIA

USO DE MEDICAÇÕES

HISTÓRIA MÉDICA E HÁBITOS

EXAME FISICO... Sinais e sintomas que sugiram condições

específicas.
ANEMIA - QUADRO CLÍNICO
Fadiga
Palpitações, intolerância aos esforços
Irritabilidade,cefaléia,déficit de concentração
Palidez cutâneo-mucosa

Anormalidades de pele e fâneros, perversão do

apetite,
Sintomas neurológicos
Icterícia, organomegalias, fraturas ósseas
Anormalidades esqueléticas, endocrinológicas e do
crescimento
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
O HEMOGRAMA REFLETE...
A FUNÇÃO MEDULAR / HEMATOPOESE

A INTEGRIDADE DOS SISTEMAS ENVOLVIDOS NA

SOBREVIDA DAS CÉLULAS HEMATOLÓGICAS NA
CIRCULAÇÃO

RETICULÓCITOS ...
RETICULÓCICTOS
RETICULÓCITO
Eritroblasto após a extrusão do núcleo, ainda com RNA
ribossomal residual, que pode ser corado por corantes
supra-vitais.

Aumentado, reflete o aumento de demanda medular e a

eficiência da resposta medular.

Reduzido, reflete a ineficiência da resposta medular á

anemia.

Avaliação inicial de anemia, acompanhamento de

tratamento
RETICULÓCITOS
O HEMOGRAMA
ERITROGRAMA

LEUCOGRAMA

CONTAGEM DE PLAQUETAS

Os índices hematimétricos
Contagem de reticulócitos
HEMOGRAMA – INTERPRETAÇÃO
CLÍNICA
ERITROGRAMA
Hc (milhões/mm3)
Hb (g/dl); Hematócrito (%)
VCM: (Hto X 10) / Hc (fl)
HCM: (Hb X 10) / Hc (pg)
CHCM: (Hb X 100) / Hto (%)
RDW (ìndice de anisocitose)
Observações morfológicas
ERITROGRAMA – VALORES DE
REFERÊNCIA
Homem Mulher
Hemácias: 4,5 – 6,1 4,1 – 5,3
Hemoglobina: 12,8 - 17,8 11,5 – 16,4
Hematócrito: 40 – 54 36 – 48
VCM: 80 – 98
HCM: 27 – 33
CHCM: 31 – 36
RDW: 11 - 15
RDW – ÍNDICE DE ANISOCITOSE

RDW-CV RDW--SD
RDW
ERITROGRAMA
ANEMIAS
Avaliar índices hematimétricos:

Microcitose isolada
Microcitose e anisocitose
Macrocitose com ou sem anisocitose
Anisocitose isolada
CHCM aumentado e macrocitose
CHCM aumentado e microcitose
ERITROGRAMA
Anemias

Observações morfológicas
Policromasia
Poiquilócitos
Esquizócitos, esferócitos, Hc em alvo, Hc em
lágrimas, Eritroblastos, hemácia em foice etc...
Observar leucometria e plaquetas
MICROCITOSE E HIPOCROMIA
MACROCITOSE
 Comparação do tamanho Linfócito X
Eritrócitos

Microcitose Macrocitose
ERITROGRAMA
ANEMIAS
CLASSIFICAÇÃO PELA FISIOPATOGENIA (reticulócitos)
HIPORREGENERATIVAS
HIPERREGENERATIVAS

CLASSIFICAÇÃO PELO VCM

MICROCÍTICAS
MACROCÍTICAS
NORMOCÍTICAS

## COMO ESTA CLASSIFICAÇÃO É USADA NA PRÁTICA

CLÍNICA...
ANEMIAS HIPEREGENERATIVAS
RETICULOCITOSE...
Perdas sanguíneas recentes, com resposta medular
apropriada. Pode ocorrer reação leucoeritroblástica...

Destruição do eritrócitos na circulação e fora dela (sistema

retoculoendotelial) – HEMÓLISE INTRA OU
EXTRAVASCULAR

OBS: A reticulocitose gera um aumento do VCM (macrocitose), mas

nestas anemias o VCM não é utilizado para orientar causas as anemias...

OBS: As talassemias têm microcitose. A única relevância disso é o

diagnostcico diferencial entre anemia ferropriva e talassemia minor
ANEMIAS HIPEREGENERATIVAS
Anemia de intensidades variáveis, com RETICULOCITOSE...
VCM pode estar aumentado (reticulócitos são maiores...)
Reação leucoeritroblástica (leucocitose com desvio à
esquerda, plaquetose...)
Anormalidades morfológicas ...
Típicas nas anemias hemolíticas constitucionais...

Dados clínicos...
SANGRAMENTOS – anemias hiperregenerativas por perdas
relevantes recentes têm achados relacionados à causa da
perda.
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
CONGÊNITAS
Anormalidades da hemoglobina,
Anormalidades da membrana eritrocitária,
Anormalidades enzimáticas

ADQUIRIDAS
Imunológicas
Lesão à membrana
Danos enzimáticos adquiridos
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
CONGÊNITAS
Anemia falciforme
Talassemias
Hemoglobinopatia C
Esferocitose
Deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase
Deficiencia de Piruvato Kinase
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
CONGÊNITAS
Doença falciforme, Talassemias e outras
hemoglobinopatias
Anemia desde a infância, com icterícia, esplenomegalia
inicial, anormalidades esqueléticas e do crescimento,
crises álgicas e episódios infecciosos...
Necessidade transfusional

DOENÇA NECESSITA DE SERVIÇO DE REFERÊNCIA

Atualmente diagnóstico precoce pela fase 3 do “teste do

pezinho” (Triagem neonatal)
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
ADQUIRIDAS
Anemias hemolíticas imunes
Auto-anticorpos
Drogas (Penicilinas, cefalosporinas, Metildopa, Isoniazida,
Metformina, Fludarabina)
Hemoglobinúria Paroxistica Noturna, Anemias
Microangiopáticas
Injúria quimica ou mecânica – Drogas (Ribavirina), Cobre,
chumbo, animais peçonhentos.
Agentes infecciosos – Malária, M. Pneumoniae, Babesia,
sepses por gram negativos ou gram positivos
Secundária a doenças da medula (SMD, Leucemias...)
ANEMIAS HEMOLÍTICAS
ADQUIRIDAS
Anemias hemolíticas imunes
Auto-anticorpos
Drogas (Penicilinas, cefalosporinas, Metildopa, Isoniazida,
Metformina, Fludarabina)

Anemia com reticulocitose e Teste de Coombs direto positivo

(Ac quentes ou Ac Frios) – idiopáticas ou no contexto de
outras doenças auto-imunes, infeciosas ou neoplásicas.
Sd Evans, LES, Associação com vitiligo, tireoidite, Leucemia
Linfoide Crônica e Doenças Linfoproliferativas crônicas

HEMATOLOGISTA... Tratadas com imunossupressores

ANEMIAS HEMOLÍTICAS
ADQUIRIDAS
Hemoglobinúria Paroxistica Noturna
Doença Mieloproliferativa, Clonal, que cursa com
anormalidades da membrana eritrocitária e que pode levar
hemólise, eventos trombóticos e falência medular
Anemias Microangiopáticas
Anormalidade adquirida. Dano à membrana da hemácia,
levando a formação de esquizócitos
Cursam com hemólise intravascular, dano endotelial e
fenômenos trombóticas em microvasculatura .
Púrpura Trombocitopênica trombótica (PTT) , Síndrome
hemolítico-urêmica (SHU)
## HEMATOLOGISTA...
ANEMIAS

CLASSIFICAÇÃO PELA FISIOPATOGENIA

HIPORREGENERATIVAS
HIPERREGENERATIVAS
Obs: Em função da contagem de reticulócitos

CLASSIFICAÇÃO PELO VCM

MICROCÍTICAS
MACROCÍTICAS
NORMOCÍTICAS
ANEMIAS HIPOREGENERATIVAS
MICROCÍTICA
Anemia ferropriva
(diagnóstico diferencial com Talassemia, hiperregenerativa...)

NORMOCÍTICA
Anemia das doenças crônicas (30% são microcíticas)
Anemia da Insuficincia renal
ANEMIAS HIPOREGENERATIVAS
MACROCÍTICAS
Anemia Megaloblástica (deficiencia de vitamina B12 ou
ácido fólico)
Anemia da hepatopatia
Aplasia pura de série vermelha
Anemias sideroblásticas adquiridas **
SMD, hipotireoidismo, uso de antiretrovirais e
quimioterápicos anti-metabólicos
OUTRAS (VCM variável, geralmente normal)
Anemia do Câncer, das doenças endócrinas, da
gestação, da senescência, da desnutrição, do HIV
ANEMIA FERROPRIVA
Anemia causada pela diminuição dos estoques de
ferro a níveis que comprometem a síntese de
hemoglobina e a eritropoese

Doença carencial mais frequente no mundo

Causa mais comum de anemia em todo o mundo. Mais

de 2 bilhões de pessoas acometidas (OMS)
ANEMIA FERROPRIVA
BRASIL (Ministério da Saúde, 2009)
20,9% das crianças
29,4% das mulheres entre 15 e 49 anos

NORDESTE BRASILEIRO (Ministério da

Saúde, 2009)
25,5% das crianças
40% das mulheres entre 15 e 49 anos
ESTOQUES DE FERRO
Varia com sexo e idade
RN a termo: 75mg/kg de ferro corporal
Obtidos da mãe no terceiro trimestre da gestação
Rápido consumo já no 1° ano de vida e ao longo do
crescimento → balanço de ferro limítrofe na infância !!
Necessidades diminuem na adolescência

Homens adultos: 50mg/kg de ferro corporal

Mulheres adultas: 35mg/kg de ferro corporal
Perdas continuam após adolescência
ESTOQUES DE FERRO
DISTRIBUIÇÃO
FERRO HEME
HEMOGLOBINA (65%)
MIOGLOBINA (6%)
CITOCROMOS, ENZIMAS

FERRO NÃO-HEME
FERRITINA (13%)
HEMOSSIDERINA (12%)
TRANSFERRINA (0,1%)
BALANÇO DO FERRO E CICLO
DO FERRO
O ferro não é excretado
Perdas:descamação de células epiteliais do TGI
e pele e perdas sanguíneas (eritrócitos)
Perdas mínimas compensadas pela absorção
intestinal
Quantidade e biodisponibilidade do ferro
dietético é variável...
Absorção pode aumentar em função do estoque
de ferro... Reguladora do balanço...
ABSORÇÃO INTESTINAL DO
FERRO
FERRO DIETÉTICO
Heme - 10-15%
Hemoglobina, Mioglobina e outras proteínas de origem animal
Absorção não afetada pelo conteúdo da dieta (via própria)
Não Heme
Hidróxido férrico ou ligado a moléculas orgânicas (fitatos,
oxalatos,acúcares, citratos, etc...)
Absorção intestinal variável, influenciada pela dieta
associada
Ascorbato e Tecidos animais aumentam sua absorção
Proteínas vegetais, leite, fitatos, fibras e cálcio diminuem
sua absorção
Deve ser convertido a forma Férrica (Fe 2+ ) para ser
absorvido
CICLO DO FERRO
ABSORÇÃO INTESTINAL DO
FERRO
ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE
FERRO
PATOGÊNESE

Comprometimento da síntese de hemoglobina

Proliferação celular anormal

Redução da sobrevida dos precussores

eritróides
ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE
FERRO
ETIOLOGIA
BALANÇO NEGATIVO DE FERRO

Perdas sanguíneas

Aumento da demanda (crianças, gestantes,

lactação)

Aporte insuficiente
Dieta inadequada
Disabsorção

ASSOCIAÇÃO DE FATORES...
ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE
FERRO
QUADRO CLÍNICO
Fadiga
Palpitações, intolerância aos esforços
Irritabilidade,cefaléia,déficit de concentração
Em crianças, deficiência severa de ferro pode
comprometer a performance cognitiva e até levar a
retardo neuropsicomotor
Anormalidades unhas, mucosas e língua
Coiloníquia, unhas quebradiças, língua “lisa”, avermelhada,
queilite angular
Síndrome de Plumer-Vinson, com disfagia e membranas
entre a hipofaringe e o esôfago
Acloridria, comprometimento absortivo secundário...
ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE
FERRO
QUADRO CLÍNICO
Perversão do apetite (“Pica”)
Pagofagia (gelo), alimentos bizarros, areia, etc...

Comprometimento imunológico...
Comprometimento do stress oxidativo
Diminuição da imunidade humoral
Comprometimento da fagocitose

OBS: por outro lado, os agentes agressores podem ter

menor sobrevida pela privação do ferro...
ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE
FERRO
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
HEMOGRAMA

Microcitose pode estar presente ainda com Hb normal

Anemia (queda de Hb e Hemácias), com microcitose (VCM)
e hipocromia (CHCM)
RDW aumentado (anisocitose)
Poiquilocitose (anormalidades da membrana eritrocitária)
Plaquetose (pode ser importante !)
Granulocitopenia leve (rara)
ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE
FERRO
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE
FERRO
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
AVALIAÇÃO DOS ESTOQUES DE FERRO
Capacidade Total de Ligação do Ferro (Transferrina)
elevada
Transferrina pode cair em processos inflamatórios
Indíce de Saturação da Transferrina baixo
Ferritina baixa
Melhor medida isolada do estoque de ferro
Elevado valor preditivo positivo.
Pode elevar-se em quadros inflamatórios associados ...
(limites inferiores mais elevados; 50 a 60 ug/L)
Conteúdo reticulocitário de hemoglobina
Avalia disponibilidade de ferro na eritropoese recente.
Relação entre estoques de ferro e eritropoese
Contadores automatizados mais modernos
ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE
FERRO
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
AVALIAÇÃO DOS ESTOQUES DE FERRO

FERRO SÉRICO NÃO É BOM MARCADOR !

ATÉ 30% DE VARIAÇÃO AO LONGO DO DIA !

NÃO PEDIR !
ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE
FERRO
AVALIAÇÃO CLÍNICA
Sempre investigar a causa da deficiência de ferro
Crianças:
avaliar dieta, hábito intestinal, condições sociais, etc...
Prova terapêutica.
Valorizar dados clínicos adicionais e ausência de resposta a
terapia
Mulheres em Idade Fértil:
Fluxo menstrual – difícil avaliação...
Gestações, aleitamento, eventos obstétricos relevantes
Valorizar dispepsia ou outros sintomas, na ausência de causas
relativas à vida reprodutiva/menstrual ou em pacientes a
partir de 40 anos
Homens e Mulheres após a menopausa
Investigar focos de perda !!!
ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE
FERRO
AVALIAÇÃO CLÍNICA
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL E PESQUISA DA
CAUSA
Baseado nos sintomas e achados do exame físico
Avaliação ginecológica
Condições anatômicas ou patológicas ...
Exames adicionais
Provas de hemólise
Creatinina, uréia
Cálcio, Eletroforese de Proteínas
Eletroforese de Hemoglobina
Provas de atividade Inflamatória
Pesquisa de sangue oculto nas fezes (Ac monoclonais anti Hb
humana)
Endoscopia digestiva Alta e/ou Colonoscopia
ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE
FERRO
CAUSAS
Dieta Inadequada (rara em adultos)

Menor absorção
Cirurgia Gástrica
Acloridria
Doença Celíaca
Drogas que aumentam PH (Bloq Bomba Prótons)

Aumento das demandas

Gravidez, lactação, infância
ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE
FERRO
CAUSAS
Perdas aumentadas
TGI
Doença Ulcerosa Péptica
Gastrite
Hérnia hiatal
Varizes esofagianas
Diverticulose
Parasitoses intestinais
Neoplasias
Hemorróidas (CUIDADO !)
Doença Inflamatória intestinal
Malformações arteriovenosas
ANEMIA POR DEFICIÊNCIA DE
FERRO
CAUSAS
Perdas aumentadas
Perdas ginecológicas
Perdas urológicas
Doação de sangue
Hemoglobinúria
Anemia dos “maratonistas”
Sangramentos pulmonares ...
Hemodiálise
Coagulopatias

Causas raras
Atransferrinemia, aceruloplasminemia
ANEMIAS HIPOREGENERATIVAS
MACROCÍTICAS
Anemia Megaloblástica (deficiencia de vitamina B12 ou
ácido fólico)
Anemia da hepatopatia
Aplasia pura de série vermelha
Anemias sideroblásticas adquiridas **
SMD, hipotireoidismo, uso de antiretrovirais e
quimioterápicos anti-metabólicos
OUTRAS (VCM variável, geralmente normal)
Anemia do Câncer, das doenças endócrinas, da
gestação, da senescência, da desnutrição, do HIV
ANEMIAS NORMOCÍTICAS
ANEMIA “DA DOENÇA CRÔNICA” (DA
INFLAMAÇÃO)
Inflamação na base de quase todos os processos mórbidos
do organismo
Doenças reumatológicas, infecciosas, renais ...
Redução da produção de eritropoietina, redução da
resposta medular À EPO, sequestro de ferro no sistema
reticuloendotelial, redução da sobrevida das hemácias na
circulação
Anemia Normocitica e normocrômica. 30% são
microciticas. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DIFÍCIL...
Tratamento da doença de base...
ANEMIAS NORMOCÍTICAS
ANEMIA DA INSUFICIENCIA RENAL
Multifatorial,
Redução da produção de eritropoietina, redução da
resposta medular À EPO, sequestro de ferro no sistema
reticuloendotelial (inflamação), redução da sobrevida das
hemácias na circulação (diálise), perdas crônicas
(componente de ferropenia)
Normocítica e normocrômica.
Diagnóstico de deficiência de ferro associada pode ser
dificil... Ferritina falsamente elevada ...
Eritropoietina e reposição de Sulfato ferroso
ANEMIAS MACROCÍTICAS
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Deficiencia de Vitamina B12 ou ácido fólico
Anemia macrocítica, com reticulocitopenia, assincronismo
de maturação núcleo-citoplasmpático, com neutrófilos
hipersegmentados e precussores medulares anômalos.
Hemólise intra-medular. LDH aumentado, icterícia...
Anemia perniciosa – deficiencia de fator intrínseco,
secretado pela células parietais gástricas e envolvido na
absorção ileal da vitamina B12
Acloridria, “By pass” ileal ou disfunção ileal...Má absorção
Def de Vitamina B12 por restrição da ingesta é rara ...
Pode cursar com pancitopenia e sintomas neurológicos.
ANEMIAS MACROCÍTICAS
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
A deficiencia de acido fólico é mais comumente causada
por redução da ingesta ou aumento da demanda (hemólise,
gestação...)
“By pass” ileal ou disfunção ileal mais raramente...
A reposição de acido folico pode melhorar os sintmas e
achados da def de vitamina B12, mas não corrige os
sitnomas neurologicos. Repor vitamina B12 junto...
Dx: dosagem de vitamina B12, ácido fólico sérico (**)
Anticorpos anti fator intrínseco e anti-célula parietal
gástrica...
Tratamento: reposição de vitamina B12 IM ou acido fólico
VO.
ANEMIAS HIPOREGENERATIVAS
MACROCÍTICAS ...
Anemia Megaloblástica (deficiencia de vitamina B12 ou
ácido fólico)
Anemia da hepatopatia
Aplasia pura de série vermelha
Anemias sideroblásticas adquiridas **
SMD, hipotireoidismo, uso de antiretrovirais e
quimioterápicos anti-metabólicos
ANEMIAS HIPOREGENERATIVAS
OUTRAS (VCM variável, geralmente normal)

Anemia do Câncer,
Anemia das doenças endócrinas,
Anemia da gestação,
Anemia da senescência,
Anemia da desnutrição,
Anemia do HIV
HEMOGRAMA – INTERPRETAÇÃO
CLÍNICA
Anemias – Dicas Práticas
Anemia ferropriva: anemia microcítica, hipocrômica e com
anisocitose. Microcitose ~ Anemia

Talassemia: microcitose desproporcional à anemia, sem

anisocitose, sem hipocromia e com Hc normal

Anemia Megaloblástica: Macrocítica, podendo ser

hipocrômica, com anisocitose, frequentemente
acompanhada de alterações na leucometria e plaquetas.
VCM em geral >= 115 fl

Anemias macrociticas – SMD, reticulocitose, etc...

HEMOGRAMA – INTERPRETAÇÃO
CLÍNICA
Anemias – Dicas Práticas

Anemia hemolítica : anisocitose, policromasia,

pode ser macrocítica, pode haver eritroblastos,
esferócitos ou esquizócitos (ver plaquetas,
PTT !).

Anemia por perdas agudas: em geral

proporcional, Hc diminuidas, sem anisocitose ou
alterações de volume. Pode haver eritroblastos !!
Eventualmente, leucocitose com desvio à
esquerda (Reação Leucoeritroblástica)
HEMOGRAMA – INTERPRETAÇÃO
CLÍNICA
Anemia – dicas práticas

Anemia “Doença Crônica” ...

Macrocitose e CHCM aumentado: crioaglutininas.

Há redução das Hc ao contador !

Microcitose com CHCM aumentado:

esferocitose.
OBRIGADA !

ANDRÉA ALCÂNTARA VIEIRA

MÉDICA HEMATOLOGISTA
HEMOCE-CE