BAB III

LAPORAN KASUS

Pemeriksaan mulai dilakukan pada tanggal 11 juli 2018 pada pukul 09.30
WIB di Ruang Rawat Jiwa RSUD Datu Beru Takengon sampai tanggal 17 juli
2018.

Sumber : Autoanamnesa dan Alloanamnesa

KETERANGAN PRIBADI PASIEN

Nama : Ramaini

Jenis Kelamin : perempuan

Tempat dan tanggal lahir/umur : Desa Makmur, 15 Oktober 1995

Status Perkawinan : Belum Menikah

Bangsa : Indonesia

Suku : Gayo

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat dan telepon : Celala, Aceh Tengah

Pernah masuk ke RS dengan keluhan : Tidak pernah

Yang sama atau berbeda.

1
KETERANGAN DIRI ALLO/INFORMAN

Allo anamnesis dilakukan dengan Ibu Kandung pasien pada tanggal 11 juli 2018
ssecara langsung.

Nama : Siti Sarah

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 60 tahun

Pekerjaan : Guru

Pendidikan : S1

Alamat dan telepon : Ds. Makmur / 085270824616

Hubungan dengan pasien : Anak Kandung

Keakraban dengan pasien : Akrab

Sudah berapa lama mengenal pasien : Sejak pasien Lahir

Kesan pemeriksa/dokter terhadap : Baik

Keterangan yang diberikannya

2
I. Anamnesis
Keterangan atau anamnesis diperoleh dari pasien sendiri (autoanamnesis) dan
informan (alloanamnesis)
1. Pasien datang ke fasilitas kesehatan (RSUD Datu Beru) atas keinginan
keluarga.
2. Sebab utama pasien dibawa ke rumah sakit dikarenakan pasien sudah
meresahkan keluarga karena pasien suka menyendiri, tidak mau mimum
obat dan suka keluyuran dan berbicara sendiri.
3. Keluhan utama, pasien mengeluhkan pusing, sakit kepala dan pasien juga
sering mendengarkan bisikan dari seseorang(perempuan) yang
memprovokasinya untuk melakukan perintah.
4. Riwayat penyakit sekarang, pasien sudah 4 bulan mendengar suara
bisikan sehingga memprovokasinya melakukan perintah, seperti
keluyuran hingga pasien tidak pulang kerumah, pasien juga senang
menyendiri dan pasien juga pasien juga memiliki sifat pendiam. Paien
pernah berobat, tetapi pasien tidak mau mimum obat.
5. Riwayat penyakit sebelumnya, ini baru serangan pertama, selama 4 bulan
ini pendiam, dan selama 1 bulan ini sering ngomong sendiri dan suka
pergi keluyuran serta sering mendengar bisikan, Os juga benci terhadap
orang tuanya, os anak yang sering menyendiri atau tertutup tidak mau
menceritakan masalah sama orang lain.

3
 6. Riwayat keluarga OS

Tabel 5 Identitas orang tua/pengganti

Identitas Orang tua / pengganti

Bapak (Iskandar) Ibu (Siti sarah)
Bangsa Indonesia Indonesia
Suku Gayo Gayo
Agama Islam Islam
Pendidikan S1 S1
Pekerjaan Pedagang Guru
Umur 60 tahun 60 tahun
Alamat Makmur Makmur
Hubungan dengan OS Akrab akrab
Dan lain-lain - -

a. Kepribadian
Kepribadian bapak dijelaskan oleh informan bahwa bapak pasien
memiliki kepribadian normal dan penyayang dan tidak ada keluhan
yang sama seperti pasien.
Kepribadian ibu dijelaskan oleh informan bahwa ibu pasien bersifat
normal dan penyayang tidak ada keluhan yang sama seperti pasien.
b. Os bersaudara 4 orang dan Os anak ke 4.
c. Urutan bersaudara dan usianya
1. Burhan (40 tahun)
2. Zamli (35 tahun)
3. Ayu (30 tahun)

4
Tabel 6 Gambaran kepribadian masing-masing saudara OS

Saudara ke Gambaran Kepribadian Hubungan dengan

saudara
1 Baik Akrab
2 Baik Akrab
3 Baik Akrab

Tabel 7 Riwayat penyakit jiwa kebiasaan-kebiasaan dan penyakit fisik (yang ada
kaitannya dengan gangguan jiwa) pada keluarga OS

Anggota Penyakit Jiwa Kebiasaan- Penyakit fisik

Keluarga kebiasaan
Bapak Tidak ada Tidak ada -

Ibu Tidak ada Tidak ada -

Saudara 1 Tidak ada Tidak ada -

Saudara 2 Tidak ada Tidak ada -

Saudara 3 Tidak Ada Tidak Ada -

5
Tabel 8 Riwayat tempat tinggal yang pernah didiami OS

No Rumah Tempat Keadaan

Tinggal Rumah
Tenang Cocok Nyaman Tak
Menentu
Rumah orang tua Ya Ya Ya -

7. Gambaran seluruh faktor-faktor fisik dan mental yang bersangkut paut

dengan perkembangan kejiwaan OS selama masa sebelum sakit
(pramorboid) yang meliputi:
a. Riwayat sewaktu dalam kandungan dan dilahirkan :
 Keadaan ibu sewaktu hamil :
1. Kesehatan fisik : baik
2. Kesehatan mental : baik
 Keadaan melahirkan
Lahir Normal
 Os anak yang diinginkan

b. Riwayat masa bayi dan kanak-kanak

Pertumbuhan fisik : baik
Minum ASI : Sejak lahir sampai 1 tahun
Usia mulai bicara : 1 tahun 5 bulan
Usia mulai jalan : 1 tahun
c. Simptom-simptom sehubungan dengan problem perilaku yang
dijumpai pada masa kanak-kanak : tidak ada
d. Toilet training
Umur : 4 tahun
Tingkah laku orang tua : mengarahkan ke cara yang baik
Perasaan terhadap hal ini : sabar dan membimbing
e. Kesehatan fisik pada masa kanak-kanak : sehat
f. Kepribadian serta temperamen sewaktu anak-anak : baik

6
Tabel 10 Masa sekolah

Perihal SD SMP SMA PT

Umur 7 tahun 12 tahun 15 tahun 19 tahun
Prestasi baik baik baik Baik
Aktivitas Baik Baik baik Baik
Sekolah
Sikap terhadap Baik Baik baik baik
teman
Sikap terhadap Baik baik baik Baik
guru
Kemampuan Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
khusus
Tingkah laku Baik baik baik Baik

g. Masa remaja
h. Riwayat Pekerjaan : os belum bekerja
i. Percintaan, perkawinan, kehidupan seksual dan rumah tangga :
Usia haid pertama (13) tahun, tanggapan tentang haid pertama sudah
tahu, usia hubungan seksual pertama sebelum menikah: os belum
menikah

Keterangan pribadi dari suami/istri : os belum nikah

8. Stresor psikososial : Pendidikan (masalah skripsi)

9. Riwayat penyakit fisik yang pernah diderita OS mungkin ada kaitannya
dengan gangguan kejiwaan (setelah melewati usia kanak-kanak) : tidak
ada
10. Tidak pernah suicide.
Tidak pernah berhubungan dengan polisi atau penegak hukum.
11. Riwayat penggunaan alcohol/obat bius/zat adiktif lainnya : Tidak pernah

7
II. Pemeriksaan Psikiatri Khusus
A. Gambaran Umum
1. Penampilan : Biasa
- Sikap tubuh : Biasa
- Cara berpakaian : tidak rapi
- Kesehatan fisik : Sehat
2. Tingkah laku dan aktifitas psikomotor : Normoaktif
Cara berjalan : Biasa
3. Sikap terhadap pemeriksa : Kooperatif
B. Pembicaraan dan fragmen pembicaraan
- Arus fragmen : Biasa (Mudah bicara)
- Produktifitas : Biasa
- Pembendaharaan : Biasa
- Isi pembicaraan : Tidak sesuai
C. Afek, Mood dan Emosi lainnya
- Afek : Tidak sesuai
- Mood : Disforik
- Emosi lainnya : Tidak ada
D. Pikiran
1. Gangguan bentuk
- Umum :-
- Spesifik : Bloking
2. Gangguan isi :-
E. Persepsi
- Halusinasi : Audiotorik (mendengarkan bisikan &
memprovokasinya melakukan perintah)
- Ilusi : Tidak ada
- Depersonalisasi : Tidak ada
- Derealisasi : Tidak ada

8
F. Mimpi dan Fantasi
- Mimpi : Tidak ada
- Fantasi : Tidak ada
G. Sensorium
1. Alertnes : Compos Mentis
2. Orientasi
- Waktu : Tidak terganggu
- Tempat : terganggu
- Personal : Tidak terganggu
3. Kosentrasi dan kalkulasi : terganggu
4. Memori
- Gangguan memori jauh : terganggu
- Gangguan memori agak lama : terganggu
- Gangguan memori segera : Tidak terganggu
- Gangguan baru saja : Tidak terganggu
-
5. Pengetahuan umum : Baik
6. Pikiran abstrak : Baik
H. Insight :1
I. Judgement
- Judgement sosial : Terganggu
- Judgement tes : Baik
J. Kemampuan mengendalikan ransang dari dalam diri sendiri : baik
III. Pemeriksaan Internal
TD : 120/70 mmHg RR : 21 x/i
HR : 78 x/i
IV. Pemeriksaan Neurologik
Reflek fisiologis : tidak dilakukan pemeriksaan
Reflek patologis : tidak dilakukan pemeriksaan
V. Pemeriksaan Laboratorium dan diagnostik lainnya
Tidak dilakukan pemeriksaan

9
VI. Pemeriksaan oleh psikolog/petugas sosial dan lain-lain
Tidak dilakukan
VII. Resume

Seorang pasien perempuan bernama ramaini berusia 23 tahun, pasien

dibawa oleh keluarga ke RSUD Datu Beru dengan keluhan pasien sering
berbicara sendiri, suka berkeluyuran, pendiam dan pasien tidak mau minum
obat.

Keluhan dan sikap pasien tersebut sudah berlangsung selama 4 bulan

ini, akan tetapi gejala tersebut hilang timbul dan baru pada sebulan ini gejala
tersebut menjadi makin parah. Selama 4 bulan ini kadang-kadang pasien
ngomong sendiri, mendengar bisikan yang menyuruhnya melakukan perintah
yaitu disuruh pergi keluyuran di luar, pasien orangnya pemalu, tidak suka
keramaian dan sering menyendiri.

Hasil dari alloanamnesa kepada pihak keluarga yang diwakili oleh ibu
kandung pasien (Siti sarah,60 tahun), faktor pencetus penyebab pasien
mengalami keluhan seperti sekarang mungkin karena pasien ada masalah di
kampusnya, dimana pasien lagi menyusun skripsi, disaat itu dikarnakan tugas
yang berat dan pasien tidak sepenuhnya menceritakan kepada keluarganya dan
pasien selama itu nsudah menyendiri dan termenung sendiri.

Pada keluarga pasien, tidak ada riwayat keluarga yang pernah

mengalami gejala-gejala seperti pasien. Kepribadian pihak keluarga juga tidak
ada yang terganggu, dimulai dari Ayah pasien yang memiliki kepribadian
normal dan ibunya memiliki kepribadian yang mudah bergaul. Saudara
kandung pasien yang berjumlah 3 orang juga tidak memiliki gangguan seperti
pasien atau gangguan kepribadian lainnya. Kakek, nenek, paman, serta sepupu
pasien semuanya tidak pernah memiliki riwayat gangguan seperti pasien.

Pasien adalah anak yang diinginkan. Pasien memiliki kesehatan fisik

dan mental yang baik pada masa anak anak. Pertumbuhan fisik pasein saat
kanak-kanak seperti biasa pada umumnya, dan pasien minum ASI sampai usia
1 tahun 5 bulan. Pasien sejak kecil tidak pernah memiliki penyakit yang

10
serius, dan kepribadian serta temperaman pasien baik.Pasien hanya
berpendidikan sampai perguruan tinggi, namun saat ini paien lagi Nonaktif
masa kuliahnya dikarnakan pasirn lagi sakit. Sekolah dasar (SD) pasien
memiliki prestasi baik, Sekolah Menengah Pertama (SMP) dan prestasinya
baik, Sekolah Menengah Atas (SMA) pasien juga memiliki prestasi yang baik,
di Perguruan Tinggi pasien juga memiliki prestasi yang baik, Namun disaat
semester terakhir pasien mengalami penurunan prestasi. Pada masa remaja
tidak didapati keanehan dan kenakalan remaja, Namun selama 4 bulan terakhir
ini pasien mengalami hal yang aneh yang membuat resah keluarganya.

Pemeriksaan psikiatri khusus didapati yaitu, sikap tubuh biasa, cara

berpakain tidak rapi, kesehatan fisik baik. Tingkah laku dan aktifitas
psikomotor normoaktif, cara berjalan biasa, sikap terhadap pemeriksan
kooperatif. Arus pembicaraan biasa dengan produktifitas biasa.
Pembendaharaan biasa dan isi pembicaraan tidak sesuai. Afek tidak sesuai dan
mood disforik, tidak didapati emosi lainnya.Gangguan bentuk umum dan
spesifik tidak dijumpai adanya kelainan. gangguan isi tidak ada, Persepsi
didapati berupa halusinasi audiotorik berupa orang berbicara dengan
pembicaraan menyuruh pasien melakukan perintah( berkeluyuran). Mimpi dan
fantasi tidak dimiliki pasien. Sensorium didapati alertness compos mentis,
orientasi personal, waktu dan tempat(terganggu), .Konsentrasi dan kalkulasi
terganggu. Tidak adanya gangguan memori jauh( terganggu), menengah(
terganggu), segera(tidak terganggu). Pengetahuan umum serta pikiran abstrak
baik. Insight pasien 1, dan derajat judgement social terganggu serta tes baik.
Pada pemeriksaan internal dan neurologic dalam batas normal. Pemeriksaan
laboratorium akan dilakukan pemeriksaan darah rutin dan urin rutin.

VIII. Diagnosis Banding

1. Skizofrenia paranoid
2. Gangguan psikotik polimorfik akut
3. Gangguan psikotik lir-skizofrenia(skizofrenia-like)akut

11
 IX. Diagnosis : Aksis I = Skizofrenia Paranoid

: Aksis II = Tidak ada diagnosis

: Aksis III = Tidak ada diagn

: Aksis IV =Masalah berkaitan dengan

pendidikan(skripsi)

: Aksis V = 40-31

X. Prognosis
Prognosis buruk
1. Awitan muda ( pada usia 23 tahun)
2. Lajang
3. Sistem pendukung kurang baik

Prognosis baik

1. Jenis kelamin perempuan

2. Ada faktor presipitasi yang jelas
XI. Terapi

Farmakologi : Risperidon (Persidal) 2mg 2x1

Trihexylphenidyl (Hexymer) 2 mg 2x1

Lorazepam (Merlopam) 2 mg 2x1/2

12
 BAB IV

KESIMPULAN

• Seorang perempuan, usia 23 tahun, datang dengan keluhan sering

mendengar bisikan suruhan untuk keluyuran dan keluar rumah sejak
4 bulan yang lalu dan memberat 1 bulan terakhir berupa sering
keluyuran dan tidak mau tidur.
• Dari pemeriksaan fisik ditemukan cara berpakaian tidak rapi, isi
bicara tidak sesuai, afek tidak sesuai, mood disforik, bentuk pikir
blocking, dan Halusinasi auditorik yang menonjol.
• Ditegakkan diagnosis Skizofrenia Paranoid karena pasien memenuhi
kriteria umum skizofrenia yaitu Halusinasi auditorik yang menonjol
berupa suruhan
• Pasien diberikan terapi farmakologi berupa Risperidon (Persidal)
2x2 mg, Trihexylphenidyl (Heximer) 2x2mg, Lorazepam
(Merlopam) 2x1 mg

13