Keto Asam-Suplemen Diet Rendah Protein Untuk Pengobatan Pasien Dewasa Dengan

Virus Hepatitis B Infeksi Dan Kronis Glomerulonefritis

Abstrak

Tujuan: Sebuah uji klinis open-label, acak, terkontrol, tunggal-tengah untuk mengevaluasi
efek asupan rendah protein, dengan atau tanpa suplementasi asam keto, pada status gizi
danproteinuria, pada pasien dengan virus hepatitis B (HBV) dan glomerulonefritis kronis
tahap awal. Metode: Pasien dengan glomerulonefritis kronis dan infeksi HBV secara acak
menerima diet rendah protein (0,6–0,8 g / kg berat badan ideal [IBW] per hari) tanpa (LP
group) atau dengan (sLP group) suplementasi asam keto (0,1 g / kg IBW per hari), selama 12
bulan. Nutrisi,parameter klinis dan keamanan dicatat.

Hasil: Penelitian ini melibatkan 17 pasien (grup LP n ¼ 9; sLP grup n ¼ 8). Proteinuria
danmikroalbuminuria secara signifikan lebih rendah pada kelompok sLP pada 6 dan 12 bulan
dibandingkan dengan baseline, dan pada 12 bulan dibandingkan dengan kelompok LP. Tidak
ada perbedaan yang signifikan dalam tingkat kreatinin serum atau perkiraan laju filtrasi
glomerulus. Parameter nutrisi (serum albumin dan prealbumin) secara signifikan membaik
pada 12 bulan, dibandingkan dengan baseline, di grup sLP.

Kesimpulan: Pembatasan asupan protein diet menjadi 0,6-0,8 g / kg IBW per hari tampaknya
memiliki

profil keamanan yang dapat diterima. Suplementasi dengan asam keto dikaitkan dengan
penurunan urin ekskresi protein.

Kata kunci : Glomerulonefritis kronis, infeksi virus hepatitis B kronis, asam keto, diet rendah
protein

Pengantar

Efek dari perubahan protein pada makanan fungsi ginjal dan penyakit diakui lebih dari 50
tahun yang lalu. 1 Pembatasan Protein diet memperlambat perkembangan penyakit ginjal
pada hewan percobaan model, 2 tetapi konsekuensi dari diet pembatasan protein pada hasil
pada pasien dengan penyakit ginjal kronis (CKD) kurang dipahami dengan baik.3
Suplementasi dari lowprotein diet dengan campuran asam keto dan asam amino
menghasilkan penurunan yang lebih lambat laju filtrasi glomerulus (GFR) daripada rendah
protein diet saja, pada pasien dengan stadium akhir penyakit ginjal. 4,5 Sebagian besar urea
berasal asupan protein makanan (DPI), dan telah menyarankan bahwa DPI yang lebih rendah
dapat menghambat perkembangan penyakit ginjal lanjut dan proteinuria.6,7 Diet rendah
protein direkomendasikan untuk pasien dengan CKD sebelum mulai dialisis untuk
mempertahankan residu fungsi ginjal.8 Makanan ini ditambahkan dengan asam keto, untuk
nutrisi alasan dan karena mereka independen efek pada mempertahankan fungsi ginjal. 9
Untuk Namun, pengetahuan kita tidak ada studi tentang suplementasi asam keto pada tahap
awal penyakit ginjal. Studi epidemiologis telah menunjukkan hal itu pembawa virus hepatitis
B kronis (HBV) status dapat menyebabkan sindrom nefrotik di beberapa individu. 10
Prevalensi . Status pembawa HBV sangat bervariasi, mulai 0,3-1% di Amerika Utara hingga
10% di China.11 Sekitar 30% orang dewasa dengan HBV terkait glomerulopathy dapat
berkembang menjadi gagal ginjal, dengan sebanyak 10% membutuhkan dialisis atau
transplantasi ginjal. 12 Pasien dengan CKD yang memperoleh HBV memiliki morbiditas
yang lebih tinggi dan tingkat kematian dan, di antara CKD pasien, mengelola infeksi ini
dengan agen antivirus dikaitkan dengan tingg tingkat efek buruk. 13 Manajemen optimal
HBV pada pasien dengan CKD adalah tidak terdefinisi dengan baik karena data tidak
mencukupi dari uji klinis. Khususnya, ada tidak ada penelitian prospektif acak yang
mengevaluasi dampak dari diet rendah protein (dengan atau tanpa asam keto) pada status gizi
dan proteinuria pada tahap awal kronis glomerulonefritis, pada pasien dengan HBV. Studi
saat ini mengamati terapi efek dari asupan protein yang terbatas, dilengkapi dengan asam
keto, proteinuria dan status gizi pada pasien dengan infeksi HBV persisten dan
glomerulonefritis kronis, diacak untuk menerima rendahprotein diet (0,6–0,8 g / kg berat
badan ideal [IBW] per hari), baik dengan atau tanpa keto asam (0,1 g / kg IBW per hari).
pasien dan metode

Populasi Studi

Ini label terbuka, acak, terkontrol,uji klinis satu pusat dilakukan antara Januari 2008 dan
Desember 2009, di Divisi Ginjal Rumah Sakit Renji Shanghai Jiao Tong University School
of Kedokteran, Shanghai, Cina. Pasien usia lanjut 18 tahun dengan glomerulonefritis kronis
dan infeksi HBV didaftarkan. Penyertaan kriteria adalah: (i) hepatitis kronis kompensatif
Infeksi virus B; (ii) transaminase alanin lebih dari dua kali lipat nilai normal; (iii) CKD tahap
I-II; 14 (iv) total proteinuria 24 jam 1 g; (v) hiperkalsemia (serum kalsium> 2,5 mmol / l).
Setiap pasien menjalani biopsi ginjal. Pasien dengan hepatitis sedang hingga berat, hepatitis
dekompensasi, bersamaan penyakit wasting (misalnya kanker), bukti infeksi atau peradangan,
hormon saat ini atau obat antiviral, hipertensi (Tekanan darah 160/90 mmHg meskipun
antihipertensi perawatan), kehamilan, autoimun penyakit, fenilketonuria atau akut cedera
ginjal dikeluarkan dari penelitian. Penelitian ini disetujui oleh Scientific dan Komite Etika
Rumah Sakit Renji, Shanghai Jiao Tong University School of Obat. Pasien diberitahu tentang
potensi risiko yang terkait dengan pengobatan, dan diberikan informed consent tertulis
sebelum pendaftaran.

Desain Studi

Pasien dialokasikan ke salah satu dari dua kelompok pada entri studi, menggunakan
komputer yang dihasilkan jadwal pengacakan. Pasien diacak untuk menerima protein rendah
diet (0,6-0,8 g / kg IBW per hari), baik tanpa (grup LP) atau dengan (grup SLP) suplementasi
asam keto (0,1 g / kg IBW per hari Ketosteril; Fresenius-Kabi, Beijing, Cina). Makanan berisi
jaring DPI 0,6-0,8 g / kg IBW per hari adalah diberikan kepada pasien selama 1 bulan periode
wash-in, dengan 66% protein disediakan oleh produk hewani. Jumlah seluruhnya asupan
energi (TEI) adalah 35 kkal / kg IBW per hari di kedua kelompok. DPI dan TEI adalah
dihitung berdasarkan konsumsi makanan yang sebenarnya, menggunakan Keto Acids Diet
Calculator, versi 2.0 (Fresenius-Kabi). Selama periode mencuci, ahli diet berpengalaman
menginstruksikan pasien berulang kali tentang cara melakukannya menyiapkan makanan
mereka dan mencatat yang sebenarnya konsumsi. Sepanjang sisanya dari masa studi, pasien
disiapkan makanan mereka sendiri sesuai dengan menu yang disediakan oleh ahli diet. Data
dasar adalah dikumpulkan pada akhir periode pencucian. Pasien ditindaklanjuti pada 1, 3, 6
dan 12 bulan. Pemeriksaan termasuk: Total proteinuria 24 jam dan mikroalbuminuria
(Dimensi, Siemens, Erlangen, Jerman); serum kreatinin (Scr), glukosa, albumin dan
prealbumin (Modular Analytics, Roche, Basel, Swiss); kalsium serum, fosfor, paratiroid utuh
hormon (iPTH) dan sensitivitas tinggi C-reactive protein (hs CRP) (BNTM II; Siemens); dan
kolesterol total serum, trigliserida, kolesterol high-density lipoprotein (HDL-C) dan low-
density lipoprotein kolesterol (LDL-C) (DDP Modular Sistem Penganalisis Kimia, Roche).
Semua analisis laboratorium dilakukan diLaboratorium Biokimia Rumah Sakit Renji
Shanghai Jiao Tong University School of Obat. GFR diperkirakan dengan empat variabel
Modifikasi Diet di Renal Disease (MDRD) Study equation: GFR ¼ 186? (Scr / 88,4)? 1,154?
Usia? 0,203 (? 0,742 [jika perempuan]) Parameter keamanan dinilai masing-masing
kunjungan tindak lanjut, termasuk salinan DNA HBV nomor (melalui kuantitatif fluoresen
waktu-nyata reaksi berantai polymerase; ABI 7900, Terapan Biosystems, Foster City, CA,
AMERIKA SERIKAT); serum amonia, alanin transaminase, aspartate transaminase, laktat
dehidrogenase dan bilirubin (DDP Modular System Chemistry Analyzer); dan parameter
koagulasi (ACL TOP700, Beckman Coulter, Brea, CA, USA). Subyektif penilaian global
nutrisi (SGA) dilakukan (A, tidak ada malnutrisi; B, malnutrisi sedang; C, malnutrisi berat),
16 dan indeks massa tubuh (BMI) adalah dihitung sebagai berat badan (kg) / height2 dengan
uji-t Student. Perbedaan antar kelompok dinilai oleh Wilcoxon ditandatangani– tes peringkat
dan 2 -uji. Semua analisis dilakukan dilakukan dengan SPSSsoftware, versi 13,0 (SPSS Inc.,
Chicago, IL, USA) untuk Windows. Nilai P <0,05 dianggap signifikan secara statistik.

Hasil

Penelitian ini melibatkan 17 pasien (kelompok LP n ¼ 9, lima laki-laki / empat perempuan,

usia rata-rata 47,8? 14,1 tahun; sLP grup n ¼ 8, delapan laki-laki / tiga perempuan, usia rata-
rata 42,1? 12,0 tahun). Tidak ada kelompok taruhan yang signifikan perbedaan dalam
demografi dasar dan karakteristik klinis (Tabel 1). Semua pasien menyelesaikan terapi 12
bulan dan dimasukkan dalam analisis efikasi. Temuan biopsi ginjal adalah: kelompok LP,
tiga pasien dengan lesi ringan, tiga dengan glomerulonefritis mesangioproliferatif, dua
dengan nefropati membranosa dan satu dengan nefropati diabetik; grup sLP, dua pasien
dengan nefropati IgA, dua dengan lesi ringan, dua dengan membran nefropati, satu dengan
mesangioproliferatif glomerulonefritis dan satu dengan diabetes nefropati. Tabel 1
menunjukkan demografi dan karakteristik klinis pada awal dan sesudahnya 1, 3, 6 dan 12
bulan perawatan. Sana tidak ada di antara grup atau di antara titik waktu perubahan DPI, total
asupan energi, berarti tekanan arteri, hsCRP, kolesterol total, trigliserida, HDL-C, LDL-C
atau BMI. Suplementasi asam keto (sLP kelompok) dikaitkan dengan signifikan
meningkatkan SGA pada 6 dan 12 bulan dibandingkan dengan baseline (P <0,05 untuk kedua
perbandingan; Tabel 1). Dosis harian rata-rata asam keto adalah 6,05? 1,17 g sepanjang masa
belajar. Kadar kalsium serum secara signifikan lebih tinggi di kelompok SLP dari grup LP
pada 1, 3, 6 dan 12 bulan (P <0,05; Tabel 1), tetapi konsentrasi tetap dalam normal range.17
Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam fosfor serum atau IPTH baik grup di setiap titik
waktu. Remisi parsial dicapai oleh lima pasien dalam kelompok sLP, dan tidak ada di
Kelompok LP (P ¼ 0,005). Tidak ada pasien yang tercapai remisi lengkap di kedua grup.
Serum albumin dan prealbumin secara signifikan lebih tinggi pada kelompok SLP daripada
grup LP pada 6 dan 12 bulan (P <0,05; Tabel 1). Pada kelompok sLP, mikroalbuminuria dan
Total proteinuria 24 jam secara signifikan lebih rendah dari baseline pada 6 dan 12 bulan, dan
jauh lebih rendah di SLP grup dari grup LP pada 12 bulan (P <0,05 untuk semua
perbandingan; Tabel 1). Tidak ada yang signifikan secara statistik perbedaan antara-timepoint
atau antar-grup dalam perkiraan GFR atau serum kreatinin. Data mengenai parameter
keamanan pada awal dan 12 bulan ditunjukkan pada Tabel 2. Tidak ada perbedaan antar
kelompok atau perbedaan antara-titik waktu dalam keselamatan apa pun parameter. Satu
pasien dalam grup LP berpengalaman efek merugikan selama perawatan periode: pasien ini
dirawat di rumah sakit dengan infeksi saluran pernapasan bagian atas, dan sembuh total
setelah antibiotik pengobatan.

Diskusi

Diet yang dibatasi protein ditambah dengan asam keto dianggap sebagai bagian integral dari
manajemen dasar pasien dengan penyakit ginjal kronis.18 Suplemen asam keto diet protein
terbatas telah terbukti mengurangi racun uraemic, mengurangi proteinuria, meningkatkan
kalsium-fosfat metabolisme dan hiperparatiroidisme, meningkatkan profil lipid dan
memperlambat perkembangannya CKD dalam predialysis atau tahap akhir penyakit ginjal.9
Sepengetahuan kami, penelitian saat ini adalah percobaan prospektif, acak pertama dari diet
rendah protein pada pasien dengan stadium I-II

Tabel 1. Demografi dan karakteristik klinis pasien dengan infeksi virus hepatitis B persisten
dan Glomerulonefritis tahap awal kronis, diacak untuk menerima diet rendah protein
(LP; 0,6-0,8 g protein / kg) berat badan per hari; n ¼ 9) atau diet rendah protein yang
dilengkapi dengan asam keto (sLP; 0,1 g asam keto / kg tubuh berat per hari; n ¼ 8), pada
awal dan setelah 1, 3, 6 dan 12 bulan pengobatan. CKD, dan menunjukkan bahwa diet rendah
protein ditambah dengan asam keto bisa bermanfaat pada pasien dengan glomerulonefritis
kronis dan infeksi HBV. Orang lain telah menunjukkan efek menguntungkan dari asam keto /
asam amino suplementasi pada pasien dengan hati penyakit, 19 dan ini mungkin sebagian
bertanggung jawab untuk temuan penelitian saat ini. DPI 0,6-0,8 g / kg per hari (66% dari
level yang direkomendasikan saat ini) 20 adalah terkait dengan keseimbangan nitrogen netral
pada pasien tanpa malnutrisi yang signifikanatau peradangan, dalam penelitian ini. Keto
Suplementasi asam menghasilkan pengawetan yang lebih baik proteinuria, dengan lima dari
delapan (62,5%) pasien mencapai remisi parsial setelah 12 bulan perawatan. Mayoritas
pasien dengan persisten Infeksi HBV dan glomerulonefritis kronis dalam penelitian ini
disajikan dengan sindrom nefrotik (total proteinuria 24 jam) > 3,5 g, serum albumin <30 g / l
dan meningkat kolesterol serum). Tidak jelas apakah itu pasien seperti itu harus dirawat
dengan obat antiviral atau imunosupresifagen.21 Terapi antiviral telah direkomendasikan
untuk glomerulonefritis kronis dengan Infeksi HBV, karena secara efektif dapat menghambat
Replikasi HBV dan menipiskan proteinuria.22 Temuan dari penelitian ini menunjukkan
bahwa suplementasi diet rendah protein dengan asam keto secara signifikan proteinuria dan
malnutrisi yang meningkat, dibandingkan dengan lowprotein nonsupplemented diet. Diet
rendah protein ditemukan untuk menghasilkan keseimbangan nitrogen negatif dalam
hemodialisis patients.23 Orang lain tidak menemukan manfaat dari asam keto / asam amino
sangat rendah proteinnya diet (0,28 g / kg per hari) dalam memperlambat tingkat eGFR
menurun, meskipun DPI 0,58 g / kg per hari selama 2–3 tahun ditemukan memiliki profil
keamanan yang baik. 24 Ini kemungkinan bahwa asupan protein sebelumnya uji coba terlalu
rendah untuk pasien dengan CKD. diet rendah protein keto asam-suplemen sama-sama
bergizi aman dan terkait dengan perbaikan malnutrisi, di belajar sekarang. Suplementasi asam
keto juga menghasilkan peningkatan yang signifikan dalam serum albumin dan prealbumin
dibandingkan dengan diet yang tidak ditambahkan di masa sekarang belajar, tetapi tidak ada
di antara kelompok perbedaan konsentrasi kreatinin serum atau eGFR. Ini mungkin
disebabkan oleh durasi studi terbatas. Suplementasi asam keto menghasilkan penurunan yang
signifikan dalam protein urin ekskresi dan mikroalbuminuria di penelitian ini, mungkin
dimediasi oleh penurunan tingkat faktor fibrosis seperti mengubah faktor pertumbuhan-b. 25
Pelopor rendah diet mengurangi limbah uremik (termasuk urea dan fosfat) dalam predialysis
pasien, suplementasi asam 26 dan keto memperbaiki ginjal dan cedera stres oksidatif yang
diinduksi oleh rendahprotein diet pada tikus nephrectomized.

Tabel 2. Parameter keamanan pada pasien dengan infeksi virus hepatitis B persisten dan
glomerulonefritis kronis tahap awal, diacak untuk menerima diet rendah protein (LP; Protein
0,6–0,8 g / kg berat badan per hari) atau diet rendah protein ditambah dengan keto asam (sLP;
0,1 g asam keto / kg berat badan per hari), pada awal dan setelah 12 bulan pengobatan.

Peningkatan konsentrasi kalsium serum diamati dalam kelompok sLP di penelitian ini
mungkin hasil dari suatu efek iatrogenik, seperti setiap tablet asam keto mengandung 50 mg
kalsium, menghasilkan a total suplemen kalsium harian 0,01 g / kg IBW. Perawatan asam
keto memiliki ditunjukkan untuk menekan sekresi iPTH secara langsung, 28 dan perhatian
harus diambil untuk membatasi risiko penyakit tulang adinamik di pasien dengan penyakit
ginjal tahap awal. Studi telah menemukan bahwa campuran keto Asam sangat efektif dalam
menurunkan peningkatan kadar fosfat serum dan iPTH.29 Hyperphosphataemia adalah gejala
umum penyakit ginjal tahap awal yang bisa diobati menggunakan kalsium karbonat. Seperti
keto Asam memberikan lebih sedikit kalsium daripada kalsium karbonat, mereka bisa
mewakili yang kurang berbahaya alternatif. Fosfor serum konsentrasi tidak berubah di
seluruh masa pengobatan di kedua kelompok, di belajar sekarang. Penelitian ini memiliki
beberapa keterbatasan. Pertama, ukuran sampel yang kecil dan relatif durasi tindak lanjut
terbatas terbatas kekuatan penelitian. Kedua, DPI dulu dinilai melalui buku harian makanan,
dan beberapa pasien mungkin telah salah menyatakan asupan mereka, meskipun semua
pasien telah dididik bagaimana caranya mengatur pola makan mereka sesuai yang ditentukan
rentang. Kesimpulannya, temuan ini prospektif uji coba secara acak menunjukkan bahwa diet
pembatasan protein tidak hadir masalah keamanan pada pasien dengan persisten Infeksi virus
hepatitis B dan stadium awal glomerulonefritis kronis, yang bebas dari malnutrisi dan
peradangan yang signifikan. Ketika dikombinasikan dengan suplementasi asam keto, diet
rendah protein terkait dengan penurunan protein urin ekskresi pada pasien ini.

Deklarasi Konflik Kepentingan

Para penulis menyatakan bahwa tidak ada konflik bunga. Pendanaan Proyek ini disponsori
sebagian oleh National Program Penelitian Dasar Program China 973 Tidak. 2012CB517600
(No. 2012CB517602) dan Riset Teknologi Kunci Nasional dan Program Pengembangan (R &
D) Kementerian Sains dan Teknologi Cina (No.2011BAI10B04). Proyek ini juga disponsori
oleh Yayasan Penelitian Ilmiah untuk Sarjana Cina Rantau Luar Negeri, Negara Kementerian
Pendidikan dan National Natural Science Foundation of China (81102700), yang Komisi
Sains dan Teknologi dari Kotamadya Shanghai China (09dZ1973600 dan 10JC1410100), dan
Shanghai Healthy Biro (2010L063A).

Referensi

1. Brenner BM. Hemodynamically mediated glomerular injury and the progressive nature of
kidney disease. Kidney Int 1983; 23: 647–655.

2. Wasserstein AC. Changing patterns of medical practice: protein restriction for chronic
renal failure. Ann Intern Med 1993; 119: 79–85.

3. Maroni BJ. Protein restriction in the preend-stage renal disease (ESRD) patient: who,
when, how, and the effect on subsequent ESRD outcome. J Am Soc Nephrol 1998; 9(suppl):
S100–S106.

4. Klahr SL. The Modification of Diet in Renal Disease Study. N Engl J Med 1989; 320:
864–866.

5. The Modification of Diet in Renal Disease Study. Design, methods, and results from the
Feasibility Study. Am J Kidney Dis 1992; 20: 18–33.

6. Levey AS, Adler S, Caggiula AW, et al. Effects of dietary protein restriction on the
progression of advanced renal disease in the Modification of Diet in Renal Disease study. Am
J Kidney Dis 1996; 27: 652–663.

7. Mitch WE. Beneficial responses to modified diets in treating patients with chronic kidney
disease. Kidney Int Suppl 2005; 94: S133–S135.

8. Lentine K and Wrone EM. New insights into protein intake and progression of renal
disease. Curr Opin Nephrol Hypertens 2004; 13: 333–336.

9. Walser M, Hill SB, Ward L, et al. A crossover comparison of progression of chronic renal
failure: ketoacids versus amino acids. Kidney Int 1993; 43: 933–939.
10. Kanaan N, Horsmans Y and Goffin E. Lamivudine for nephritic syndrome related to
hepatitis B virus (HBV) infection. Clin Nephrol 2006; 65: 208–210.

11. Liang TJ. Hepatitis B: the virus and disease. Hepatology 2009; 49(suppl): S13–S21.

12. Lai KN and Lai FM. Clinical features and the natural course of hepatitis B virus-related
glomerulopathy in adults. Kidney Int Suppl 1991; 35: S40–S45.

13. Chacko EC, Surrun SK, Mubarack Sani TP, et al. Chronic viral hepatitis and chronic
kidney disease. Postgrad Med J 2010; 86: 486–492.

14. National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney
disease: evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002; 39(2 suppl 1):
S1–S266.

15. Levey AS, Bosch JP, Lewis JB, et al. A more accurate method to estimate glomerular
filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal
Disease Study Group. Ann Intern Med 1999; 130: 461–470.

16. Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, et al. What is subjective global assessment of
nutritional status? JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987; 11: 8–13.

17. Craver L, Marco MP, Martı´nez I, et al. Mineral metabolism parameters throughout
chronic kidney disease stages 1–5–achievement of K/DOQI target ranges. Nephrol Dial
Transplant 2007; 22: 1171–1176.

18. Aparicio M, Cano NJ, Cupisti A, et al. Ketoacid therapy in predialysis chronic kidney
disease patients: consensus statements. J Ren Nutr 2009;

19(supp l): S33–S35. 19. Holecek M. Three targets of branchedchain amino acid
supplementation in the treatment of liver disease. Nutrition 2010; 26: 482–490.

20. Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. K/DOQI, National
Kidney Foundation. Am J Kidney Dis 2000; 35(suppl 2): S1–S140.

21. Wen YK and Chen ML. Remission of hepatitis B virus-associated membranoproliferative

glomerulonephritis in a cirrhotic patient after lamivudine therapy. Clin Nephrol 2006; 65:
211–215. 22. Zhang Y, Zhou JH, Yin XL, et al. Treatment of hepatitis B virus-associated
glomerulonephritis: a meta-analysis. World J Gastroenterol 2010; 16: 770–777.

23. Rao M, Sharma M, Juneja R, et al. Calculated nitrogen balance in hemodialysis patients:
influence of protein intake. Kidney Int 2000; 58: 336–345.

24. Kopple JD, Levey AS, Greene T, et al. For the Modification of Diet in Renal Disease
Study Group. Effect of dietary protein restriction on nutritional status in the Modification of
Diet in Renal Disease Study. Kidney Int 1997; 52: 778–791.
25. Fukui M, Nakamura T, Ebihara I, et al. Low-protein diet attenuates increased gene
expression of platelet-derived growth factor and transforming growth factor-b in
experimental glomerular sclerosis. J Lab Clin Med 1993; 121: 224–234.

26. Brunori G, Viola BF, Parrinello G, et al. Efficacy and safety of a very-low-protein diet
when postponing dialysis in the elderly: a prospective randomized multicenter controlled
study. Am J Kidney Dis 2007; 49: 569–580.

27. Gao X, Wu J, Dong Z, et al. A low-protein diet supplemented with ketoacids plays a more
protective role against oxidative stress of rat kidney tissue with 5/6 nephrectomy than a low-
protein diet alone. Br J Nutr 2010; 103: 608–616.

28. Li H, Long Q, Shao C, et al. Effect of shortterm low-protein diet supplemented with keto
acids on hyperphosphatemia in maintenance hemodialysis patients. Blood Purif 2011; 31: 33–
40.

29. Gao X, Wu J, Dong Z, et al. A low-protein diet supplemented with ketoacids plays a more
protective role against oxidative stress of rat kidney tissue with 5/6 nephrectomy than a low-
protein diet alone. Br J Nutr 2010; 103: 608–616.