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Enfoque Multidisciplinario del Tratamiento

del Paciente con Dolor Crónico


Resumen objetivo elaborado
por el Comité de Redacción Científica de SIIC sobre la base del artículo
Multimodal Treatment
of Chronic Pain
de
Dale R, Stacey B
integrantes del
Harborview Medical Center, Seattle, EE.UU.
El artículo original, compuesto por 10 páginas, fue editado por
Medical Clinics of North America
100(1): 55-64, Ene 2016

Se analizan los diferentes enfoques terapéuticos del dolor crónico,


incluidas las medidas farmacológicas, el apoyo psicológico
y las opciones invasivas, así como la evidencia al respecto, su relación
costo-beneficio y el impacto en el sistema de salud.

Introducción les para una recuperación exitosa. La elección cuidadosa de


El dolor crónico de diversos tipos impacta en la calidad de la combinación farmacológica permitirá potenciar el efecto
vida del paciente, así como en los costos económicos y so- analgésico y minimizar los efectos sedativos.
ciales asociados con este cuadro. Si bien existen numerosas y En esta necesidad de encontrar la combinación farmacéu-
variadas opciones terapéuticas, todas ellas presentan efectos tica con la mejor relación costo-beneficio cobra importancia,
adversos y hasta complicaciones vinculadas. también, identificar la fisiopatología del dolor. En pacientes
El objetivo del tratamiento del dolor crónico es provocar en los que, por ejemplo, en el mecanismo del dolor participe
en el paciente una reducción prolongada y significativa de su el sistema nervioso pero también un proceso inflamatorio, el
sintomatología, con una mejoría concomitante en su capaci- tratamiento apuntará específicamente a cada uno de estos
dad funcional, laboral y la calidad de vida relacionada con su componentes. Varias combinaciones han sido estudiadas en
salud. Asimismo, los efectos adversos deben ser considera- las formas comunes de dolor crónico, pero existe una necee-
dos y la relación costo-beneficio de la terapéutica analizada sidad de identificar las combinaciones de primera línea para
en detalle. los diversos tipos de dolor crónico.
Dada la complejidad de este cuadro y de los objetivos te- El dolor neuropático es aquel causado por una lesión o
rapéuticos, el enfoque multidisciplinario se impone sobre la enfermedad en el sistema somatosensitivo, ya sea de origen
elección de una opción aislada. En este sentido, además de central o periférico. Una de las opciones estudiadas para este
las opciones farmacológicas, el tratamiento puede incluir cuadro es la combinación de gabapentanoides junto con an-
rehabilitación física, cambios en el estilo de vida, terapia tidepresivos tricíclicos o analgésicos opioides, todos fárma-
psicológica y abordajes invasivos y quirúrgicos. Si bien la cos que actúan sobre el sistema nervioso pero de mecanismo
combinación de alternativas terapéuticas es el enfoque más diferente. Varias otras combinaciones demostraron eficacia
utilizado, la evidencia acerca del tratamiento multidisciplina- superior a la de cada uno de los fármacos en forma aislada;
rio del dolor crónico es escasa. Se revisó en este artículo las sin embargo, los estudios fueron realizados con seguimiento
diferentes formas de tratamiento y su combinación para el breve y escaso poder estadístico.
paciente con esta complicación. El tratamiento combinado en el dolor secundario a la artri-
  tis también ha sido estudiado, con evidencia de eficacia del
Tratamiento farmacológico tramadol sumado al paracetamol u otros antiinflamatorios
El tratamiento con un fármaco aislado no es en general no esteroides. Sin embargo, en la revisión de estos trabajos
eficaz para aliviar el dolor, por lo que la combinación de también fueron halladas fallas de diseño y conflictos de in-
medicamentos es de práctica habitual. En la elección de la terés.
combinación farmacológica es clave encontrar el equilibrio La lumbalgia crónica es uno de los más comunes en este
entre eficacia y un perfil de seguridad y efectos adversos grupo, de origen neuropático y nociceptivo. La combinación
aceptable. Habitualmente se considera que el beneficio de de paracetamol con opioides demostró cierta eficacia, pero
un tratamiento farmacológico para el dolor es significativo los datos al respecto son de calidad deficiente.
cuando el paciente experimenta una reducción del 30% de Finalmente, la fibromialgia es una causa frecuente de
sus síntomas. dolor crónico. De origen neuropático central, se caracteri-
Muchos de los agentes farmacológicos utilizados para za por dolor difuso y generalizado acompañado de fatiga,
tratar el dolor crónico son depresores del sistema nervioso trastornos del sueño, la memoria y el comportamiento. Se
central, dado que parte de la fisiopatología del dolor cróni- han estudiado combinaciones de tramadol con paracetamol,
co se asocia con hiperexcitabilidad y sensibilidad neuronal ciclobenzaprina con fljuoxetina, pregabalina con quetiapina
exacerbada. Sin embargo, al deprimir el sistema nervioso o trazodona y fluoxetina junto con amitriptilina. Con fallas
estos medicamentos pueden afectar la energía, la memoria de diseño y resultados inconclusos, es necesario obtener más
y la capacidad funcional y de ejercicio del paciente, crucia- información para guiar la terapéutica en esta afección.
En conclusión, la elección de la combinación farmacéutica pacientes con enfermedad inflamatoria con alteración sig-
debe ser precedida de una cuidadosa evaluación de los sín- nificativa de la capacidad funcional y la calidad de vida). En
tomas y la fisiopatología del dolor con el fin de optimizar la este sentido, los procedimientos invasivos nunca deben ser
eficacia y minimizar los efectos adversos. la primera opción y deben ser parte de un enfoque multidis-
  ciplinario del tratamiento.
Tratamiento psicológico
El dolor crónico se acompaña habitualmente de trastornos Programas de rehabilitación interdisciplinaria
del sueño, del comportamiento y de la relación y adaptación Se considera que el paciente con dolor crónico presenta un
social, por lo cual el apoyo psicológico juega un papel esen- trastorno combinado físico, psicológico y social que ha ge-
cial en el enfoque terapéutico multidisciplinario. La terapia nerado la corriente terapéutica denominada biopsicosocial.
orientada a lo cognitivo y al comportamiento es la primera Con diferentes formatos, los programas de rehabilitación
línea en este enfoque, focalizada en la adaptación social y el interdisciplinarios proporcionan un tratamiento coordinado
desarrollo de la capacidad del paciente de manejarse por sí entre médicos, psicólogos, terapeutas y otros especialistas,
mismo. Sin embargo, la evidencia en este campo ha demos- reservado para pacientes refractarios a las medidas analiza-
trado un beneficio modesto en la mejoría de la funcionalidad das. En sujetos con fibromialgia, los datos acerca de este
y la calidad de vida del paciente. enfoque carecen de sustento en los resultados a largo plazo,
La eficacia de la combinación de terapia cognitivo con- pero se ha demostrado una reducción de los síntomas. En
ductual asociada con tratamiento farmacológico ha sido de- pacientes con dolor lumbar, en cambio, sólo ha demostrado
mostrada en estudios pequeños. Así como en el tratamiento un beneficio modesto y poco significativo.
farmacológico, la información incluye un número escaso de
pacientes y deficiencias en el diseño metodológico. Medicina alternativa y complementaria
Los efectos adversos de los fármacos, los riesgos, las com-
Tratamiento invasivo plicaciones y la ineficacia de las opciones terapéuticas han
La derivación de pacientes con dolor de origen radicular a impulsado a numerosos pacientes a buscar alivio en la me-
médicos intervencionistas especialistas en dolor implica, en dicina alternativa, como acupuntura, técnicas de relajación y
la mayoría de los casos, la indicación de una inyección intra- yoga. Los estudios aislados y las revisiones no han obtennido
dural de esteroides o cirugías del dolor. Aunque ampliamen- información concluyente acerca de su beneficio, aunque pa-
te utilizada, la inyección de esteroides carece de sustento, recen eficaces el yoga, el tai chi y la musicoterapia.
ya que los estudios al respecto han demostrado resultados a
largo plazo poco concluyentes. Es esencial analizar el papel Conclusión
del intervencionismo en la combinación de opciones tera- El tratamiento combinado para el dolor crónico es el mejor
péuticas para el dolor crónico, reservándolo puntualmente abordaje disponible, aunque faltan estudios que lo funda-
para casos graves y adaptándolo a las necesidades específi- menten adecuadamente. También se requiere la creación
cas del paciente (por ejemplo, cirugías para individuos con de estrategias clínicas adecuadas para identificar predictores
síntomas neurológicos graves o inyección de corticoides para de respuesta a las diversas terapéuticas.

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