Construyendo Equipos de

Trabajo en Salud Mental

y Psiquiatría Comunitaria

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 MÓDULO 6

CONSTRUYENDO EQUIPOS DE TRABAJO

EN SALUD MENTAL Y PSIQUIATRÍA COMUNITARIA

Encargado del módulo: Dr. Carlos Madariaga Araya

Duración del Módulo: Desde el 30 de noviembre al 13 diciembre 2013

Dr. Carlos Madariaga Araya

Psiquiatra

I. INTRODUCCIÓN

La idea de construir equipos de salud mental y psiquiatría comunitaria obedece a la necesidad de

cubrir los desafíos transformativos de la teoría y la práctica de quienes laboramos en el ámbito
de la salud en lo que podríamos llamar una fase transicional desde los modelos tradicionales
hacia nuevos paradigmas. Decimos transición porque los cambios emergentes cubren hoy sólo
parcialmente los ámbitos de acción de la salud mental y la psiquiatría chilena; aún están
centrados en espacios influidos por ciertas políticas públicas que en la actualidad están
impulsando el proceso de reforma psiquiátrica desde la Unidad de Salud Mental del Ministerio de
Salud. En menor medida, también han aportado lo suyo a este movimiento diversas propuestas
de alcance más restringido provenientes de organizaciones no gubernamentales y de grupos
privados que han validado desarrollos progresistas en temáticas como derechos humanos,
violencia familiar, adicciones, patologías sociales de la extrema pobreza, etc.

Hay, por tanto, todo un territorio de la psiquiatría institucional aún ajena, desconocedor o
directamente en oposición a este devenir. Todo lo que es innovador genera acciones y
reacciones, más aún cuando choca con diversos intereses, algunos de tipo corporativo, otros de
carácter político-ideológico, institucional, etc. El asentamiento de un proceso global, sistémico e
integrado de transformación del quehacer en salud mental y psiquiatría estará, con toda
seguridad, matizado por un intenso proceso de debate en los diferentes niveles de la estructura
de salud del país, tanto pública como privada. Así ha sido en cada lugar del planeta en el que se
ha puesto en marcha la reforma psiquiátrica. Cuestión, por lo demás, que ofrece la oportunidad
de abrir cauce a la participación activa de todos los afectados por el proceso: los trabajadores de
la salud mental, los científicos, los estudiantes universitarios, los gremios de la salud, los grupos
de base, las organizaciones políticas, sindicales, gremiales y comunitarias, las entidades
científicas y académicas, las autoridades del Estado, etc. Es más, estimamos este
involucramiento social como aspecto necesario e ineludible para la co-construcción de los nuevos
modelos; se trata de estimular el surgimiento de todos los espacios de debate que sea posible al
interior del tejido social.

Esta perspectiva nueva, que inicia su lento desarrollo en la segunda mitad del siglo pasado en
Europa occidental con el movimiento de reforma psiquiátrica centrado en la
desinstitucionalización de los alienados, en lo esencial ha introducido lo que Elvio Sisti llama la
“culturización de lo biológico” (E. Sisti, 1995), reformulación epistemológica de la problemática
del cuerpo a partir de la incorporación de las ciencias humanas a la construcción del saber en el
campo del comportamiento del psiquismo individual y colectivo. De esta integración emerge el
binomio biología – cultura o biología – sociedad como un par dialéctico cuya interacción e
influencia recíproca hace válido también plantear la “biologización de la cultura”, es decir, el

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reconocimiento de mecanismos mediadores y procesos específicos que permiten explicar
aquellos aspectos del fenómeno propiamente social que encuentran su punto de arranque en el
organismo humano.

En este diálogo entre las ciencias médico-biológicas y las ciencias sociales lo realmente nuevo es
el desafío que tienen ambos campos del conocimiento en orden a proveer un nivel superior del
saber en el espacio disciplinar de la salud mental y la psiquiatría, integrado e integrador, que a
su vez respete y valide sus respectivas epistemes, pero que en última instancia sea capaz de
crear nuevas interpretaciones y nuevos relatos en torno del psiquismo y sus perturbaciones.
Esta es la esencia del viraje que se proponen la salud mental y la psiquiatría comunitarias para
el tiempo presente.

Como no se trata sólo de interpretar la realidad (en este caso el fenómeno psíquico) sino
también de transformarla, cuestión sabiamente planteada por el viejo Marx en su tesis XI sobre
Feuerbach (C. Marx, 1972), la cuestión de los actores del proceso adquiere una dimensión vital.
El asunto es que seamos capaces de promover una nueva manera de intervenir en el campo de
la salud mental, una nueva forma de hacer praxis con vistas al cambio, partiendo del desafío de
ampliar la mirada sobre lo que deseamos cambiar. No se trata ya de la antigua aspiración de los
reformadores de los años sesenta, circunscrita a los clásicos temas de la psiquiatría, al mundo
de los enfermos mentales crónicos y de la institución total. Se trata de todo aquello, por cierto
(ya que el submundo del asilo sigue siendo una cuestión “moderna”, una cierta forma aún
vigente de la institucionalidad psiquiátrica) pero también de mucho más: hacernos cargo de los
novísimos desafíos que el sistema neoliberal ha introducido en la construcción de subjetividad en
el Chile actual, en el proceso salud – enfermedad mental, en los procesos psicosociales, en el
reparto de la riqueza social, en las condiciones y calidad de vida de los ciudadanos, en la forma
de organización de los sistemas de salud, etc.

Los desafíos, entonces, se amplían hacia el contexto global de las problemáticas de salud
mental, con énfasis, naturalmente, en los grupos poblacionales en riesgo y en quienes se ven
más severamente afectados en sus condiciones de existencia y en sus ciclos de salud –
enfermedad. Los trabajadores de salud mental se enfrentan hoy a la tarea de ser promotores
orgánicos de aquellos cambios que se requieren en diversos escenarios intersubjetivos, inclusive
los propios, en orden a promover condiciones materiales y humanas para una salud digna de las
personas. Su campo de acción ya no se limita a tratar, rehabilitar y reinsertar al sujeto en su
contexto sino, además, a empoderarlo, individual y colectivamente, con el fin de favorecer la
recuperación de su rol protagónico en la modificación de sus propias condiciones de existencia.

Es imprescindible avanzar desde la visión clásica del rol de la psiquiatría frente al trastorno
mental (reducido al mejoramiento clínico) hacia una visión “homo”, que implica asumir la
totalidad de la problemática social que subyace al trastorno y al conflicto psíquico, y elaborar
estrategias integrales para intervenir sobre los problemas relacionados con el bienestar de la
población. Este fue el espíritu del histórico llamado de la OMS a salud para todo el año 2000,
una convocatoria a los Estados nacionales a la superación del sufrimiento y la enfermedad de los
más pobres, deuda de arrastre de la modernidad para el siglo XXI. La teoría de campo de la
salud de Lalonde y cols. (en F. Sánchez, 2001) ofrece una enriquecedora perspectiva de
integración multiaxial de los pilares en que se afirma el proceso salud – enfermedad mental, que
supera las reduccionistas causalidades lineales con el concepto de determinantes básicas de la
salud: lo biológico, los estilos de vida, el medio ambiente y los sistemas de salud.

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II. EL CAMBIO COMO DESAFÍO DEL EQUIPO

De esta forma, el trabajador de salud mental está hoy interpelado a otro nivel de
involucramiento, tal vez más complejo puesto que le exige establecer una estrecha vinculación
con las realidades macrosistémicas, con los escenarios vitales de las personas, con las realidades
históricas concretas en las que desarrolla su praxis. Estos cambios los materializa el equipo de
salud partiendo por su propia transformación interna.

Pero, ¿cuál es el sentido de estos cambios?, ¿cuál es su direccionalidad?. Proponemos una

tridimensionalidad del cambio:

Se trata de un flujo constante entre teoría y práctica, en cuyo devenir se va readecuando

constantemente el equipo. Este permanente reajuste de su condición interna da cuenta de la
cambiante realidad en la que está operando, de la capacidad del equipo para advertir dichos
cambios e implementar las modificaciones que garantizarán la continuidad de su eficiencia y
eficacia en el cumplimiento de sus objetivos y tareas. Como se advierte, la llave maestra de
dichos cambios es la propia actividad del equipo, su hacer específico; sólo mediante el trabajo
concreto del colectivo junto a su comunidad se puede percibir tanto el impacto y las
insuficiencias del modelo de intervención como las necesidades emergentes de la colectividad. La
maduración del equipo y su fortalecimiento organizacional, el desarrollo creciente de habilidades
y experticias, la profundización del conocimiento de la realidad social en la que trabaja
generarán una condición interna favorable para la reflexión creativa y la profundización teórica.
Sólo así es posible esperar la irrupción de cambios de calidad en la interpretación de los
fenómenos y, por consiguiente, la elaboración de metodologías y técnicas de acción que cojan
adecuadamente los nuevos niveles de complejidad de las metas.

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III. NUEVAS ORIENTACIONES PARA LOS EQUIPOS DE SALUD MENTAL
COMUNITARIA

En concordancia con la propuesta que hemos elaborado desde el cuerpo académico directivo de
este diplomado sobre una psiquiatría y salud mental comunitaria, nos proponemos integrar esta
triple dimensionalidad del cambio en un conjunto de desafíos para el equipo, con base en un
esfuerzo de síntesis de los pilares fundamentales de esta perspectiva (A. Minoletti, 2003):

1º. El equipo integra el concepto biopsicosocial como fundamento de la multicausalidad en la

problemática de salud y enfermedad mental y como metodología base para estrategias
integradas de intervención.

2º. El campo de intervención del equipo cubre los ámbitos promocionales, preventivos,
terapéuticos y de rehabilitación de los trastornos mentales.

3º. En la construcción del conocimiento estimula la integración del saber popular al saber
científico.

4º. Basa su accionar en la defensa de los derechos humanos de toda la sociedad. En torno a
ellos establece un marco ético y doctrinario que posiciona al equipo en la tarea de contribuir a
los esfuerzos fundantes de una cultura nacional de respeto por la vida humana y de promoción
de los valores humanistas.

5º. Es preocupación del equipo no sólo la mejoría clínica de los sujetos en el plano individual
sino también la calidad de vida y el bienestar psicosocial de la población, especialmente de
los más necesitados.

6º. Las metas en salud del equipo van desde la detección y tratamiento oportuno de los
trastornos mentales hasta su rehabilitación integral y la plena reinserción social.

7º- Las intervenciones especializadas del equipo se desarrollan con un concepto

deinterdisciplinariedad, relaciones horizontales y elaboración colectiva de diagnósticos y
planes terapéuticos.

8º. El equipo promueve la participación efectiva de los grupos de base, las familias, los
usuarios y sectores de la comunidad organizada en todas las fases del proceso, facilitando
mecanismos trasparentes y efectivos para el ejercicio de prácticas democráticas que signifiquen
un compartir real del saber-poder entre todos los actores.

9º. Aplica un permanente criterio de intersectorialidad en el diseño de estrategias de

intervención y en la búsqueda de soluciones integrales para las personas que así lo requieran,
promoviendo un sano equilibrio entre el estímulo de las capacidades resilientes de la comunidad,
las responsabilidades sociales del Estado a través de sus políticas públicas en materias como
educación, trabajo, justicia, cultura, vivienda, deportes y recreación, previsión social, etc., y el
aporte del sector privado de la economía.

10º. El equipo se vincula estrechamente con el territorio y la comuna, involucrándose

efectivamente con sus modos de vida, cosmovisiones, patrones culturales, condiciones
materiales de existencia y perfil psicosocial. Se hace parte de la tarea de construir activamente
formas de subjetividad que estimulen una vida sana, con principios valóricos y morales.

El proceso de cambio del equipo se funda en una condición estratégica: el desarrollo de una
capacidad real para trabajar desde dentro del contexto social de las personas afectadas en su

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salud mental. El trabajopara la comunidad es un resabio de modelos paternalistas, hoy
obsoletos justamente porque reproducen patrones de dominación y revelan un menosprecio por
el derecho de las personas a ser sujetos actuantes y protagonistas de su devenir. El
trabajo en la comunidad nos remite sólo a una cierta especialidad territorial de la actividad del
equipo; implica nada más que una determinada posición física de los miembros del equipo y de
sus actos, nada dice respecto al rol que en dicho espacio juegan los protagonistas directos, las
personas que integran dicha comunidad. El trabajo con la comunidad, en cambio, alude a un
posicionamiento horizontal de un conjunto de sujetos unidos por un objetivo común, a un equipo
de trabajadores de salud mental que labora junto a un grupo humano, estableciendo con él roles
claramente diferenciados, pero integrados en una meta colectivamente elaborada. Esta
dimensión de lo participativo está recogida con mucha fuerza por E. Sisti a partir de su enfoque
de grupos de base:

“La acción de los trabajadores de la salud mental de base será efectiva en tanto se identifiquen
como estimuladores de los agentes de cambio y toda su práctica se enmarque en la
facilitación del cambio, asumido por las comunidades para superar la exclusión de los grupos
y personas. Entonces surge la responsabilidad de cómo trabajamos junto a las comunidades,
de manera que sus cambios sirvan para dimensionar el carácter esencial de las relaciones
humanas y el valor humanizante de la vida social. Cómo dar fundamentos a la orientación de los
planes de desarrollo para fortalecer el contenido humano traducible en salud mental de la
comunidad”. (E. Sisti, 1995) (subrayado por el autor)

IV. LA INTERDISCIPLINARIDAD

Queremos destacar los alcances metodológicos de la interdisciplinariedad, concepto que está

lejos de ser unívoco pero que constituye un recurso de primer orden para la conformación de
equipos de trabajo en el campo de la psiquiatría comunitaria. A pesar de la gran aceptación que
éste tiene entre los trabajadores de salud mental, no siempre se entiende lo mismo ni se hace lo
mismo cuando se intenta aplicar en las orgánicas de profesionales que operan en este campo. Es
posible, sin embargo establecer un piso compartido en las diversas representaciones sociales
que acompañan al concepto: la idea de la integración de voluntades y propósitos desde diversas
disciplinas en torno de metas reparativas de la salud mental mediante prácticas participativas y
democráticas al interior de los equipos.

1. El equipo comunitario de salud mental

Una condición previa a la profundización teórica en este tema es la necesidad de establecer

criterios definitorios respecto de lo que se entiende por equipo comunitario de salud mental.
¿Cuáles son las especificidades de este equipo?, ¿cuáles son sus límites?, ¿quiénes son sus
integrantes?, son interrogantes que requieren ser despejadas antes de proceder a aplicar sobre
el mismo la idea de lo interdisciplinario. Proponemos considerar dos niveles sistémicos en el
equipo:

Un primer nivel: el equipo de salud

Se trata de un conjunto de actores que, en calidad de funcionarios, están ligados en general

contractualmente a la institución de salud, con roles asignados por su calificación profesional y
por el estatuto administrativo. Constituyen el staff de trabajadores con que cuentan los diversos
dispositivos de salud para el desarrollo de las metas y programas asistenciales en hospitales,
servicios clínicos, centros comunitarios, policlínicos, etc. Tienen funciones asignadas, cumplen
horarios, se ciñen a una determinada jornada de trabajo, están sometidos a normativas

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internas, cumplen funciones específicas en la institución de salud y son evaluados
periódicamente por sus jefaturas.

La transformación de estos recursos humanos en dispositivos de acción imbuidos de lo

comunitario, cualquiera sea su ámbito de intervención, es la gran tarea en la que estamos
empeñados. La construcción de equipo en este nivel corre el frecuente riesgo de sesgarse en
favor de los profesionales relegando a los técnicos y administrativos a un plano irrelevante. La
experiencia reciente obtenida con la transformación de servicios clínicos de psiquiatría en
unidades de carácter comunitario muestra el rol trascendental que juegan los técnicos en la
conformación de equipos orientados en tal sentido. Por otra parte, su exclusión ha constituido un
potente freno para la implementación de los cambios ya que ha dejado a los trabajadores en una
posición de acatamiento ciego de trasformaciones que los afectan y que no entienden, porque
les son ajenas.

En este nivel, el equipo de salud mental comunitaria está conformado por:

 Psiquiatras
 Médicos generales, de familia, especialistas
 Psicólogos clínicos, sociales, comunitarios
 Sociólogos, antropólogos
 Enfermeras psiquiátricas
 Trabajadores sociales
 Terapeutas ocupacionales
 Técnicos en rehabilitación
 Monitores en salud mental
 Técnicos paramédicos
 Auxiliares de servicio
 Secretarias, administrativos

Un segundo nivel: el equipo comunitario

En este nivel confluye, como un subsistema, el equipo de salud, en una relación de

horizontalidad con los actores provenientes del tejido social, de la comunidad. Se conforma así
un equipo extenso pero al mismo tiempo dúctil y versátil, con capacidad de adaptar su
convocatoria y conformación según las tareas que se proponga en su territorio. Su composición
interna, espacios dialógicos, redes comunicacionales, liderazgos, programas de acción y formas
de trabajo serán el resultado de la reflexión colectiva, crítica y problematizadora sobre las
realidades en las que interviene.

Los importantes y numerosos recursos humanos y organizacionales que ofrece la comunidad

para abordar los acuciantes problemas de salud mental que afectan a nuestra población abren la
posibilidad de armar varios dispositivos de trabajo, equipos integrados por diversas miradas
sobre los conflictos psicosociales, cada uno de los cuales puede hacer su propio camino como
grupo de acción, estableciendo espacios de pertenencia y objetivos motivadores para todos sus
miembros.

Conforman el equipo comunitario los siguientes actores:

 Equipo de salud
 Consultantes
 Familias
 Grupos de base
 Líderes vecinales

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  Clubes sociales y deportivos
 Líderes espirituales
 Organizaciones no gubernamentales
 Instituciones de Estado
 Representantes de la medicina tradicional y popular
 Organizaciones gremiales, sindicales, políticas.

En el primer nivel se hace más urgente el desafío de asentar las relaciones interprofesionales y
las experticias en un rango epistemológico desde el cual se puedan establecer lenguajes
compartidos y bases teórico-metodológicas que propicien la acción integrada del equipo.
Igualmente, se requiere de capacidad para identificar puentes teóricos que permitan los
necesarios momentos de análisis, abstracción y síntesis de su propia praxis. Al respecto, algunos
autores destacan la trascendencia de un fundamento básico compartido en el plano teórico como
condición para el desarrollo de prácticas interprofesionales coherentes y transformativas:

“El quehacer en salud mental, una vez que se asume como empresa de carácter interdisciplinar,
sólo puede resultar de un modelo operativo de conocimiento cuyos elementos esenciales (mayor
o menor pertinencia, relevancia y revisabilidad de los fundamentos teóricos, mayor o menor
congruencia de los distintos dominios epistemológicos) habrán de marcar el curso de los
diversos procederes y su articulación bajo la forma de trabajo en equipo.” (R. Inglott, 1999)

En el segundo nivel el desafío principal es acercar el saber científico con el saber popular (ambos
en su más amplia acepción) en un marco de respeto pleno por la diversidad; el trabajo
compartido desde cosmovisiones multiformes puede ser uno de los mecanismos más importante
en la construcción de nuevas formas del sujeto social desde los niveles más celulares de la
sociedad: el territorio comunal.

En última instancia, en ambos niveles la exigencia fundamental es la misma: la creación de

equipos humanos que enfrenten los desafíos propios de la salud mental y la psiquiatría
estableciendo dominios compartidos del saber-poder, creando lenguajes propios que recojan las
necesidades de la población y que identifiquen métodos de trabajo que promuevan exitosamente
el cambio, tanto en las realidades contextuales como en los procesos mórbidos y traumáticos
que afectan al sujeto individual y su familia.

En el esquema que sigue queremos destacar la especificidad de estos dos niveles en relación con
las grandes líneas de acción en salud mental y psiquiatría. Por estas líneas de acción responde,
en primer término, el Estado a través de las políticas públicas de salud mental.

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Diversos factores explican el más alto peso específico que tiene el primer nivel en las áreas con
un mayor componente clínico: los limitados recursos humanos disponibles en el campo de la
clínica psiquiátrica y la alta demanda de atención individual, tanto ambulatoria como en
dispositivos de crisis, con las consiguientes listas de espera y brechas asistenciales; la
calificación profesional y técnica requerida para el manejo de trastornos de alta complejidad; la
responsabilidad directa del equipo de salud sobre los dispositivos de tratamiento y rehabilitación
existentes en el sector público. No obstante ello, los representantes comunitarios tienen un
importante rol que jugar en estos ámbitos de trabajo: participación de la familia en las
instancias de hospitalización en situaciones de crisis; involucramiento de las redes de apoyo en
el manejo y vigilancia del uso correcto de psicofármacos; participación activa de líderes
espirituales y comunitarios en psicoeducación; trabajo de terreno en tareas de rehabilitación;
roles de acompañante terapéutico, etc.

Por otra parte, el mayor peso específico del segundo nivel en los ámbitos de prevención y
promoción, obedece a factores como: la trascendencia que tiene el escenario territorial
comunitario en dichas tareas; la motivación de los agentes comunitarios frente a sus propias
problemáticas psicosociales; la existencia de redes sociales y valiosos recursos orgánicos e
infraestructurales de la comunidad; los importantes niveles de competencia y habilidades que
han desarrollado las instancias de base en el conocimiento de ciertas problemáticas de salud
mental; los liderazgos naturales del territorio, etc. En estas tareas el equipo de salud tiene un
importante rol, tanto por lo que implica para éste el aprendizaje de las formas de vida de la
población, sus costumbres y formas de trabajo comunitario como por el importante aporte que
está en condiciones de hacer a la definición de estrategias de intervención preventiva y
promocional dirigidas a los más determinantes problemas de salud mental que los afectan.

2. Lo multi, lo inter y lo trans disciplinario

La dispersión del concepto de interdisciplinariedad parte del hecho que se proponen diversos
niveles de diálogo entre disciplinas, profesiones y experticias.

i. Lo multidisciplinario

Morin y Piatelli-Palmarini, casi irónicamente lo definen como ”una mesa redonda de diferentes
disciplinas científicas” que no hacen sino desarticular el conocimiento y, por lo tanto, la praxis,
en segmentos o factores aislados, a lo sumo yuxtapuestos. (E. Morin, citado por Inglott, 1999)
Desde esta rotunda perspectiva, que compartimos, no es posible articular un trabajo en
psiquiatría comunitaria que postule su inserción programática y articulada con una propuesta
estratégica de reforma de la salud mental y la psiquiatría nacional. Un modelo interpretativo y
transformador, con ambición de abarcar realidades complejas, que involucran desde los espacios
microsistémicos hasta la exo y macrosistémicos (U. Broffenbrenner, 1994), no puede operar con
base en un escenario disciplinar compartimentado e incapaz de integrar el saber. Si el
conocimiento no alcanza un cierto nivel de síntesis totalizadora, las prácticas que de allí se
deriven serán igualmente inconexas y erráticas. De los enfoques multidisciplinarios sólo puede
esperarse, a lo sumo, un cierto nivel de intercambio de experiencias y coordinaciones para
cuestiones básicas, de relevancia secundaria para una estrategia de cambio como la que
propone la perspectiva comunitaria.

ii. Lo interdisciplinario

Inglott recoge de T. Bottomore la siguiente definición: “Es el encuentro y la cooperación entre

dos o más disciplinas, aportando cada una de ellas sus propios esquemas conceptuales, sus
formas de definir los problemas y sus métodos de investigación”. (R. Inglott, 1999) En este
encuentro cada disciplina se abre a la interacción teórico-práctica con otras, revisa sus
fundamentos, se actualiza, corrige y enriquece sus propias perspectivas sin estar obligada a
abandonar sus postulados fundantes. De la interacción resulta una maduración de sus propios

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dominios epistemológicos. Es posible aquí establecer ciertas bases teóricas compartidas para el
ejercicio de determinadas prácticas e incluso someterlas a evaluaciones colegiadas; este
ejercicio dialógico es una de las formas de crecimiento de las ciencias.

iii. Lo transdisciplinario

En este caso las disciplinas científicas se articulan tras un único paradigma, de suerte que se
establece una alianza teórica en torno de postulados esenciales para la comprensión de un
determinado fenómeno y/o para actuar sobre el mismo con el objeto de transformarlo. Exige
que diferentes referentes teóricos armonicen en torno a ciertas premisas metodológicas con las
cuales se establezcan procedimientos y técnicas de intervención, los que pueden ser
desarrollados por cada profesión que interviene en el proceso sin entrar en contradicción con sus
propios postulados. Gusdorf, también citado por Inglott en la obra ya señalada, alude a la
inevitable exigencia de elaborar una metodología particular cuyos objetivos “reúnan en el
horizonte del saber, agrupadas en una dimensión horizontal o vertical, las intenciones y
preocupaciones de las diversas epistemologías”. En un equipo transdisciplinario la pretensión
integrativa del saber adquiere exigencias superiores en el campo de la teoría, ya que involucra la
búsqueda de sustratos epistémicos puente entre las diversas visiones.

En el fondo del debate está una muy antigua y legítima aspiración de las ciencias: la búsqueda
de una suerte de paradigma de lo más general, que desde una perspectiva global se plantee la
meta de dar cuenta del fenómeno in toto, de todas sus complejas interrelaciones, en todos los
niveles del movimiento de la materia, desde los más físicos y biológicos hasta los sociales. En el
ámbito de nuestra preocupación, lo transdisciplinario pretende abarcar en un estadio superior
del conocimiento un saber y un hacer integrados y unitarios entre las ciencias biológicas y las
ciencias sociales, cuestión no lograda hasta el día de hoy. Menos aún está logrado en el terreno
más general de las ciencias particulares. Una interesante crítica hacia esta pretensión surge de
Gusdorf: “Podría tratarse de un metalenguaje o de una metaciencia, pero en la estrategia del
saber, la exigencia de un orden transdisciplinar apunta a una posición clave, con cuyo dominio
sueñan todos aquellos a quienes acucia el afán de imperialismo intelectual. (...) La
transdisciplinariedad, tal como viene a ser practicada, es un sillón vacío en el que todos ansían
sentarse”.

A la luz de las limitaciones de los paradigmas científicos vigentes para construir una episteme
“del todo”, nos parece un mero romanticismo el asignar el rótulo de transdisciplinario al esfuerzo
de integración de las disciplinas biomédicas y humanas tras los objetivos de la psiquiatría social
y la salud mental comunitaria. También nos asusta el peligro de totalitarismo que pudiese
desprenderse desde un modelo omnisciente (casi atributo divino), como nos advierte Gusdorf.
Estimamos que la interdisciplinariedad, entendida como ya hemos descrito, ofrece un claro
campo explicativo de sus alcances y también de sus limitaciones; otorga, además, un amplio
escenario para la co-construcción de modelos de interpretación de algunos procesos normales y
patológicos del psiquismo individual y colectivo. Al mismo tiempo, permite la colaboración
integrada mediante estrategias de intervención con propuestas concretas, tanto metodológicas
como técnicas, de aceptación plena por las diversas profesiones. Con eso basta, por ahora, para
hacer avanzar la reforma psiquiátrica con el concurso enriquecedor de todas las disciplinas
involucradas en el equipo comunitario de salud mental.

3. Los desafíos actuales de la interdisciplinariedad

El estudio de la colaboración entre las disciplinas científicas nos remite necesariamente a

prácticas concretas, en sociedades concretas y en momentos históricos concretos, a la forma
cómo cada una de ellas desarrolla su corpus teórico y evoluciona su praxis en un contexto dado.
Hablamos de la historicidad de las ciencias. Si nos circunscribimos a los virajes epistemológicos
de la psiquiatría -especialidad de la medicina al mismo tiempo que campo específico de

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desarrollo de las ciencias médicas- en su devenir histórico a partir de los años cincuenta del siglo
pasado, reconocemos dos momentos transformadores.

El primer momento surge con el nacimiento de las experiencias de reforma psiquiátrica en

Europa, que implicaron un cuestionamiento epistemológico y político-ideológico del modelo
psiquiátrico tradicional y favorecieron el desarrollo de ramas de la psiquiatría como la psiquiatría
social y comunitaria, y otras afines a ella como la salud mental, la psicología social y
comunitaria. El cambio paradigmático estuvo asociado a fenómenos sociopolíticos
profundamente arraigados en la crisis del capitalismo de Estado, al vertiginoso desarrollo de
revoluciones sociales y movimientos de liberación nacional en el tercer mundo y al despertar de
los movimientos sociales en el París del año 68. En un contexto como aquel con toda legitimidad
se incorporaron al horizonte teórico de la psiquiatría las ciencias sociales, herramienta
determinante en la ampliación de la mirada psiquiátrica sobre la mente humana. Proceso, en
todo caso, que ha estado muy lejos de ser uniforme y universalmente aceptado por la
comunidad psiquiátrica mundial. Sin embargo, la aparición de modelos alternativos en la
psiquiatría, capaces de promover profundos cambios en la concepción de la enfermedad mental
y desarrollar experiencias desinstitucionalizantes y comunitarias, con equipos de salud mental
premunidos de nuevas visiones y compromisos con las personas con discapacidad psíquica,
lograron asentar en los finales del siglo XX un cambio paradigmático al interior de la disciplina.

El segundo momento está asociado al vertiginoso avance de las neurociencias y su influencia

sobre el desarrollo de la psiquiatría biológica. El notable impulso alcanzado por la imagenología
cerebral, la ultramicroscopía electrónica, la neurobioquímica, la neuroendocrinología, la
psicofarmacología, la genética, etc., ha producido un notable enriquecimiento del conocimiento
sobre el funcionamiento del psiquismo humano, una mejor comprensión de las bases etiológicas
de ciertos procesos mórbidos y de las terapias biológicas. Estos extraordinarios avances de las
ciencias biomédicas se producen en un período histórico en el que asistimos a una fase de
acelerada modernización capitalista: el neoliberalismo, con su proceso de mundialización tanto
de la economía como de la cultura. Más que una formación económica, el neoliberalismo
corresponde a un sistema global de dominación social, que ha dado origen a un mundo unipolar
que se ha encargado de devastar al sujeto moderno. El neoliberalismo, en los países del tercer
mundo, a resultas de la destrucción del Estado de bienestar, es causante de la mercantilización y
la jibarización de la salud pública, del aumento catastrófico de la brecha entre ricos y pobres, del
recrudecimiento de patologías propias de la extrema pobreza, de la precarización de las
condiciones laborales de los trabajadores de la salud, etc.

Por otra parte, sus subproductos contravalóricos como el individualismo, el exitismo, la

competitividad desenfrenada, el egocentrismo hedonista, el apoliticismo y la apatía social han
producido un impulso regresivo en un sector de los psiquiatras, muy fuertemente influidos por la
necesidad de reforzar el prestigio social de la especialidad médica y la competencia en el
mercado de la salud privada. De esta forma se manifiestan con temores frente a lo que estiman
riesgos de desvalorización del estatus de especialista y de desperfilamiento de la condición de
“disciplina científica” que tiene la especialidad psiquiátrica. Un modelo comunitario, que
incorpora múltiples actores (inclusive no profesionales -y peor aún, con oportunidad de aspirar a
cuotas de poder-), que valora fuertemente otras formas del conocimiento humano (formas no
científicas), horizontaliza las prácticas, introduce técnicas de intervención reparatoria que no
requieren de formación universitaria sino de experticias y competencias, etc., los tienta a
percibirlo como una amenaza. La irrupción de las neurociencias y la psiquiatría biológica,
visualizada desde la perspectiva de tales prejuicios, se transforma en vehículo que nos conduce
de vuelta al modelo tradicional, propio de la ideología médica del siglo pasado. Los avances en el
campo de la biología son descontextualizados y, por lo tanto, desprovistos de relaciones de
significado e interdependencia con la “cosa social”. En sus posicionamientos más febriles, tales
perspectivas miran con simpatía la asimilación de la psiquiatría por la neurología. Para ellos,
postulados fundados de la psiquiatría social y comunitaria como aquellos que se relacionan con
políticas de Estado, preocupaciones contextuales, modelos gestionarios, condiciones y calidad de
vida son vistos como materias “sociales” o definitivamente políticas (en su sentido restrictivo).

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Inglott, con toda justeza, señala que en este sector de los psiquiatras, mientras mayor es el celo
por el estatus de la especialidad, mayor es el cariño por lo biológico. El autor visualiza nuevas
formas de división del trabajo en el ámbito de las profesiones de la salud mental, a partir de
estos fenómenos ideológicos que ya emergen con fuerza en Europa a raíz del mismo virus
neoliberal, como por ejemplo en España (desde donde viene esta cita), país en el que opera
como grave freno para la reforma psiquiátrica en curso:

“Todo este conjunto de falacias circula de modo no siempre explícito en el interior de los
equipos, sustentando peligrosas inercias que nada tienen que ver con el trabajo interdisciplinar.
Una de ellas es el asiento progresivo de fórmulas más o menos perversas de división del trabajo,
cuyo patrón podría muy bien ser el siguiente: patologías “pesadas” sin cronificar, terapias
biológicas y relaciones con el resto del sistema sanitario a cargo del psiquiatra; patologías
“ligeras”, psicoterapias y programas rehabilitadores para el psicólogo; funciones conectivas y
complementarias, a más de las relaciones con los demás sistemas, para el resto del equipo”. (R.
Inglott, 1999)

En países como el nuestro esta división del trabajo en el sector público está definida desde las
mismas políticas de Estado y los programas de salud, los cuales encastillan a cada profesional en
torno de ciertas “prestaciones” que exigen rendimientos y cumplimiento de metas, en cuanto
representan unidades de valor de las que depende el financiamiento del sector. Las funciones
quedan predeterminadas según profesión y se transforman así en compartimientos estancos que
dificultan notablemente la construcción de equipos de trabajo.

Lo biopsicosocial, premisa epistemológica que sustenta el modelo comunitario, tal parece que ha
entrado en una contradicción profunda con el neoliberalismo:

“Llevado hasta sus últimas consecuencias, el referente de lo biopsicosocial enfrenta a los Estados
con un modelo de medicina de corte irrenunciablemente humanista, ajeno a los intereses de la
gran industria y comprometido sin reservas con lo público. La incapacidad estructural de los
Estados neoliberales para impulsar dicho modelo convierte en meras utopías los proyectos más
genuinamente transdisciplinares, propiciando en las ciencias de la salud una suerte de
embotellamiento biologicista que más tarde o más temprano alcanza a los niveles conceptual y
metodológico, al hacerlas pasar por el gollete de la intervención farmacológica o quirúrgica”. (R.
Inglott, 1999)

En la misma dirección, Manuel Desviat ha manifestado su convicción de que el neoliberalismo

está en abierta contradicción con la perspectiva comunitaria, dado que esta última requiere de
un Estado solidario y de políticas públicas que respeten los derechos humanos fundamentales de
todas las personas. Agregamos que, por las mismas razones, la construcción de equipos
comunitarios de salud mental sólo es posible a partir del desarrollo de conciencia crítica y
compromiso social entre sus miembros, condición necesaria para una comprensión plena de las
complejidades que ofrece el escenario histórico en el que se labora.

En relación con el efecto regresivo del neoliberalismo sobre la ideología médica y el peligro de
re-hegemonización del modelo psiquiátrico clásico, la psiquiatría comunitaria, con base en la
concepción biopsicosocial, eleva a su máxima importancia los avances en las ciencias biológicas,
ya que todo ese nuevo conocimiento se integra plenamente al componente clínico de su modelo.
Lo comunitario en psiquiatría es una perspectiva teórico-práctica, una dimensión epistemológica
y una praxis orientada a intervenir sobre la persona humana en su doble dimensión: como ser
biológico y como ser social. Por esta razón, se opone a cualquier tipo de reduccionismo, en este
caso a aquel que pretende presentar a la psiquiatría comunitaria como postulando un sujeto sine
materia, una suerte de psiquis sin sustrato, sostenida en la nada. La introducción de los avances
científicos relacionados con la función cerebral en la tradición disciplinar comunitaria es un
imperativo básico en estos tiempos; el equipo comunitario debe ser capaz de traducir la

12
internalización del nuevo conocimiento en sus programas concretos de intervención: en la
atención de la situaciones de crisis, en la fármaco-vigilancia, en la detección precoz, en el
tratamiento psicofarmacológico, en los programas preventivos, etc. El equipo, además, debe
estar periódicamente puesto al día en los avances científicos y conocer los innovadores aportes
de la medicina basada en la evidencia científica en lo que respecta a metodologías y técnicas
específicas de tratamiento y rehabilitación en psiquiatría y salud mental. Sólo de esta forma se
podrá frenar la tendencia regresiva ya analizada.

Inglott nos ofrece un método que enriquece el quehacer del equipo interdisciplinario al mismo
tiempo que lo estimula a hacer su trabajo en un nivel de excelencia profesional y técnica. Para
ello postula las siguientes coordenadas:

1º.- Una red unitaria y compleja de recursos humanos, variados en su nivel de calificación
profesional, su especialización, grado de competencia , experiencia y habilidades; que sea capaz
de elaborar programas de intervención desde la perspectiva comunitaria, con rigurosidad
metodológica.

2º.- Una organización básica del trabajo que posibilite algunas líneas de
estudio: epidemiología, investigación clínica, evaluación de programas y servicios, desarrollo y
validación de instrumentos, diseño de nuevas técnicas de trabajo, etc.

3º.- Capacidad del equipo para profundizar en los fundamentos de la práctica

interdisciplinaria, con el máximo de prolijidad crítica (por ejemplo, acerca de las categorías
taxonómicas, el vínculo terapéutico, la psicopatología clásica, los conflictos bioéticos, etc.). El
análisis debiera entenderse, a juicio del autor, en una doble perspectiva: como reflexión
histórica y como exigencia epistemológica. (R. Inglott, 1999)

V. CÓMO EL EQUIPO ENRENTA LOS CAMBIOS

Los modelos tradicionales en psiquiatría constituyeron históricamente instancias estables en el

tiempo y lugares muy predictibles de trabajo, con tendencia a su rutinización y a la reacción
defensiva frente a las desestabilizaciones o a las crisis. Los cambios sucedían de vez en cuando y
constituían más bien una rareza; cuando se desencadenaban eran autolimitados y en general no
prosperaban hacia modificaciones cualitativas o estructurales. Los estilos de trabajo, métodos de
intervención, plantas físicas, equipos humanos, etc., en muchos casos permanecieron
inamovibles durante muchos años. Sólo en las últimas décadas los cambios se han hecho
vertiginosos; el cambio ha pasado a ser una condición normal, lo estable y lo predictible una
excepción. Algunas causas de esta profunda modificación de las dinámicas internas de la
práctica psiquiátrica son:

 Vivimos una época de cambios; algunos autores postulan, desde la perspectiva de la

posmodernidad, que hemos entrado ya a un cambio de época.
 Nuevos paradigmas se imponen en el campo de las disciplinas afines a la salud mental,
es decir, cambios de mirada. Y nuevas experiencias prácticas.
 Estos paradigmas están en conflicto agudo con el neoliberalismo, lo que produce puntos
de crisis entre dichas prácticas y las realidades macrosistémicas.
 En los últimos treinta años los avances científico-tecnológicos han tenido un desarrollo
acelerado, aportando más conocimientos a la humanidad (y de mucha mayor
complejidad) que todo el siglo anterior.

En el escenario moderno el equipo comunitario de salud mental está enfrentado al desafío de

desarrollar una habilidad estratégica: el manejo de las situaciones de cambio. El equipo que no

13
se adapta a la vida simplemente muere, de forma que es imperioso para cada uno de sus
miembros el captar todas aquellas condiciones o fenómenos que anuncian, desde el interior de
los procesos en los que están inmersos, la caducidad de lo viejo y la irrupción de lo nuevo. La
crisis no es otra cosa que el momento en que lo viejo debe perecer para dar origen a lo que
nace, la negación de la negación de la dialéctica hegeliana, el movimiento continuo de la vida. La
inestabilidad y el desequilibrio propio de la crisis (lo que en general asusta al equipo) no son sino
predictores de un potencial salto de calidad en la situación presente; va a depender de la acción
del sujeto colectivo (del equipo) si lo nuevo que emerge constituye un progreso respecto del
estadio anterior o un cambio de tipo involutivo o terminal.

El cambio constituye una exigencia individual y colectiva. Para el éxito de un grupo de tarea es
necesario considerar algunas recomendaciones:

 Evitar la conformación de equipos demasiado numerosos para una tarea específica.

Grupos con más de diez personas dificultan su cohesión y ofrecen mayores
complejidades organizacionales.
 Una incorporación voluntaria al grupo de trabajo facilitará la identidad y pertenencia y
aportará con un mejor nivel motivacional.
 El grupo nunca alcanza su maduración como sistema humano antes de los tres a seis
meses, cuestión importante de considerar para los efectos del timing que requiere para
avanzar hacia logros exitosos de sus metas.
 Cada miembro debe tener o desarrollar a su ingreso el nivel de experiencia o
competencia adecuado para los fines propios del equipo.
 Las metas y objetivos deben dar origen a un programa bien delimitado, acorde con la
carga de trabajo susceptible de ser absorbida por el colectivo y deben ser determinadas
y monitoreadas por el propio grupo. (A. Reynolds, 1999)

Los cambios serán enfrentados con más éxito mientras mejor esté preparado el equipo y
mientras más capacidad de planificación y organización posea. A continuación listamos algunas
características estructurales de un grupo de planificación exitosa en salud mental:

 Capacidad de compartir la información y la experiencia en grupo.

 Constitución de pequeños grupos de tarea, con acuerdo de sus miembros y límites claros
de tiempo.
 Los miembros se concentran más en el proceso que en las estructuras.
 Los miembros están plenamente incorporados y comprometidos.
 El grupo está comprometido como visionarios y como estrategas.
 El equipo está conformado por “hacedores” y personas orientadas hacia la acción. (A.
Reynolds, 1999)

Tanto los líderes del equipo como cada uno de sus miembros debe estar en condiciones de
reconocer síntomas de resistencia al cambio dentro del propio grupo. John Van Maurik menciona
algunas de las razones por las cuales un miembro puede oponerse a los cambios:

• Se siente abandonado en la oscuridad.

• No se siente consultado acerca del cambio.
• Se siente temeroso y un peón en el juego.
• No entiende cuál es el propósito.
• Considera que otras opciones son mejores.
• Piensa que los cambios son innecesarios. (en A. Reynolds, 1999)

14
Es interesante agregar algunas lecciones claves para el manejo de situaciones cuando el
colectivo se torna claramente resistente u opositor a una propuesta de cambio:

 Recordar que el cambio producirá ansiedad; estar preparados.

 Prevenir y evitar (si se puede) posibles decisiones que provoquen ansiedad.
 Planear una estrategia para tratar con las resistencias.
 Explicar los cambios (especialmente aquellos impopulares) en relación con el beneficio
directo para los usuarios.
 Explicar las razones muchas veces; las personas ansiosas no escuchan con cuidado.
 Usar sabiamente personas influyentes para difundir las razones del cambio.
 Encuentros cara a cara, con agendas claras, son muy efectivos para luchar contra la
ansiedad. Nunca comunicar decisiones impopulares o cambios mayores por escrito. (A.
Reynolds, 1999)

Diversos autores enfatizan en la necesidad de promover en el equipo de salud mental

comunitario tanto condiciones como atributos que garanticen capacidad de trabajo. R. Liberman
y cols. plantean tres exigencias básicas a nivel de equipo: actitud de colaboración inter pares;
capacidad de trabajo coordinado entre todos sus componentes; miembros competentemente
desarrollados. En el nivel individual exigen: reconocimiento claro de aptitudes personales;
competencias adecuadas para sus funciones. (R. Liberman, 2001)

Los mismos autores señalan algunos atributos de un equipo de trabajo efectivo:

 Accesibilidad, 24 horas al día, 7 días a la semana.

 Consultorías y coordinación de servicios con agencias y profesionales externos.
 Prioridad a personas con trastornos mentales serios y discapacitantes.
 Foco en el mejoramiento de los síntomas, trabajo y educación, relaciones entre pares,
relaciones familiares, reinserción en la comunidad, higiene personal, vida espiritual,
recreación.
 Disponibilidad del equipo para identificar las necesidades culturales y lingüísticas de los
usuarios.
 Maximización de los apoyos naturales del usuario y la autoayuda.
 Niveles flexibles de intervención, desde los servicios de crisis hasta las instancias de
larga estadía.
 Monitoreo permanente del progreso del usuario.
 Persistencia en el esfuerzo con cada usuario, asociado a un optimismo realista respecto
de la mejoría gradual de los síntomas, el funcionamiento y la calidad de vida.
 Competencias disponibles colectivamente y trabajo con metodologías basadas en
evidencias. (R. Liberman, 2001)

Con base en tales atributos, el perfil del equipo de salud mental debiera caracterizarse por: su
alto nivel de motivación; el manejo corriente de prácticas basadas en las evidencias; tener visión
y misión claramente definidas; estar conformado por miembros competentes; poseer una clara
demarcación de roles; desarrollar entrenamiento constante con foco en las competencias; tener
un adecuado instrumento y mecanismo de selección de sus miembros, que priorice
características personales como habilidades, capacidad de comunicación, competencias
culturales, entusiasmo, interés por aprender, etc; ser capaz de interaccionar internamente con
estilos face to face.

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VI. PRIORIZAR MODALIDADES DE INTERVENCIÓN BASADA EN
EVIDENCIAS

Uno de los ámbitos en los que se expresan los cambios en las prácticas actuales en el campo del
tratamiento y la rehabilitación en salud mental y psiquiatría proviene del desarrollo de la
medicina basada en la evidencia científica. Surgida desde las necesidades propias de la clínica
médica con el objetivo de optimizar las prácticas profesionales y su impacto en los procesos
mórbidos individuales, se ha proyectado cada vez con más fuerza hacia la psiquiatría clínica y las
prácticas comunitarias.en salud mental. Se apoya en la premisa de que los enfoques
terapéuticos con que se manejan las patologías deben apoyarse racionalmente en el
conocimiento científico más sólido disponible en cada campo de la medicina; para estos efectos
ha ido progresivamente ordenando su enfoque teórico y los recursos metodológicos con los
cuales orienta y regula su aplicación en las diversas disciplinas, especialidades y
subespecialidades de la medicina moderna. Ello ha dado paso a procesos de normatización de
las estrategias de tratamiento mediante la implementación de guías prácticas, protocolos y
algoritmos.

En nuestro ámbito, las intervenciones basadas en las evidencias partieron en el campo de la

psiquiatría clínica con algoritmos dirigidos hacia los trastornos psiquiátricos mayores, cuestión
hoy muy desarrollada a partir de la entrada en escena de los antipsicóticos atípica y los
estabilizadores del ánimo de última generación. Sin embargo, en los últimos años también se
han agregado evidencias pesadas en relación con la rehabilitación psiquiátrica, lo que abre un
espacio interesante a la aspiración de fundar el quehacer clínico-comunitario en salud mental
sobre bases científicamente sólidas. Se trata de un ámbito de desarrollo reciente, en proceso de
construcción inicial, por lo que la experiencia de trabajo acumulada por los propios equipos
locales adquiere un valor inestimable para la acumulación de dichas evidencias. En el campo de
lo comunitario los aspectos históricos, sociales, económicos, políticos, ecológicos y
medioambientales, en suma, los aspectos contextuales y macrosistémicos, otorgan a las
experiencias de trabajo con los grupos humanos un sello característico específico según sea la
comunidad, región, etnia o país en el que se realicen estrategias con dicho carácter; esto hace
que las acciones locales con la comunidad pueden generar nuevos conocimientos, validar nuevas
técnicas y metodologías de intervención con impacto demostrable en los procesos de
rehabilitación e integración social, que puedan ser replicables en otras partes, con resultados
similares.

Este desafío obliga a los equipos, en primer término, a estudiar sus propias experiencias,
someterlas a evaluaciones constantes, aplicar sobre ellas instrumentos que permitan objetivar
su impacto en la salud de sus usuarios, medir su costo-efectividad, etc. Y por otra parte,
también les exige ser capaces de adquirir las competencias requeridas para trabajar con
intervenciones basadas en las evidencias. En la rehabilitación psiquiátrica se dispone de un
importante grupo de intervenciones que han adquirido validez internacional y cuya utilización a
nivel local obliga a un buen conocimiento de las mismas y al manejo adecuado y experto de las
técnicas y sus procedimientos al aplicarlas en cada realidad psicosocial. Al mismo tiempo, se
hace necesario que el equipo evalúe si dichas estrategias están apropiadamente ligadas a la
naturaleza o fase de cada trastorno individual o proceso grupal en los se aplicarán y si se
ajustan a las realidades sociales locales.

Las competencias se adquieren como resultado de una actitud muy proactiva del propio equipo,
mediante procedimientos como el entrenamiento interno, la educación continua planificada
anualmente y orientada hacia las necesidades técnicas del equipo, las supervisiones tanto
internas como externas, talleres de mejoramiento continuo de la calidad, etc.

En cuanto a las evidencias duras disponibles en el ámbito de la rehabilitación psiquiátrica,

destacamos la combinación de tipos adecuados y dosis justas de psicofármacos con
psicoeducación familiar y entrenamiento en habilidades. Sobre esta metodología existe ya

16
consenso general puesto que está demostrado que provee una mejor respuesta en la evolución
clínica, una mejor continuidad en los cuidados, protección de las recaídas y niveles más altos de
funcionamiento social. Todo ello favorece una mejor condición global de la salud mental del
sujeto para avanzar hacia una fase de mayor estabilidad y mejor calidad de vida. Tal situación
implica un equipo fuertemente cohesionado, operando con criterios interdisciplinarios y enfoques
multiaxiales de intervención.

A continuación hacemos mención a algunos programas basados en evidencias, especialmente

diseñados para el trabajo con un concepto de equipo comunitario (R. Liberman, 2001):

 Terapia conductual dialéctica para trastorno borderline de la personalidad

 Programas integrados para pacientes con patología dual y abuso de sustancias
 Programa para tratamiento asertivo en la comunidad (PACT)
 Colocación individual y apoyo para trabajo protegido

A ellos agregamos instancias de rehabilitación psiquiátrica como el case management y los

hogares protegidos.

La tendencia actual del avance científico en el campo de la medicina y en particular de la

psiquiatría y la salud mental comunitaria, es a fundar las acciones en salud en lo más avanzado
del conocimiento. En nuestro caso este conocimiento se basa, como ya ha sido señalado, en los
recursos teórico-metodológicos y técnicos que surgen del diálogo integrador entre las ciencias
biomédicas y las ciencias sociales. El saber que va surgiendo desde este diálogo sobre las
prácticas comunitarias en salud hará cada vez más imprescindible el surgimiento de normas
procedimentales, guías de intervención y protocolos. En ellos se deberá plasmar
equilibradamente una conjunción entre el conocimiento científico internacional y nacionalmente
acumulado y las especificidades de cada realidad local. El alcanzar estas metas con toda
seguridad nos pondrá frente a una época en que el tratamiento, rehabilitación, promoción y
protección de la salud mental adquirirán una alta calidad.

17
VII. ACERCA DEL TRABAJO EN SALUD MENTAL COMUNITARIA

El factor humano en el trabajo en salud mental y psiquiatría comunitaria es la pieza fundamental

de toda planificación y estrategia. Sabemos que en nuestro país es un recurso escaso, pero con
un gran contingente nuevo en formación. Este contingente nuevo es el resultado del cambio
paradigmático en gestación, que ha volcado las prácticas psiquiátricas en el ámbito de la salud
pública hacia la comunidad en campos tan importantes como la rehabilitación, la atención
ambulatoria y el trabajo en redes. Los fenómenos de burnout que han afectado a los equipos
durante muchos años debido a factores multicausales de tipo individual, institucional y
estructural, es uno de los problemas que mejor explican la inestabilidad de estos equipos y su
constante rotación interna. Es característica la escasa permanencia de un trabajador en salud
mental dentro del equipo y, en algunos casos, la permanencia de los equipos propiamente tales.
En estas condiciones no es posible desarrollar políticas de largo plazo sin estar constantemente
formando, capacitando y reconstituyendo los equipos, cuestión que agrega un extenuante
desafío a la institución de salud.

Al respecto, A. Green propone la existencia de algunas variables que influyen en el

debilitamiento de los equipos de salud mental (A. Green, 1999):

1. Emigración
2. Inmigración
3. Retiro voluntario
4. Eventos vitales
5. Muerte
6. Nivel u oportunidad de entrenamiento
7. Cesantía
8. Trabajo en otras áreas

En nuestra realidad nacional debiéramos agregar aspectos como: relaciones contractuales, nivel
de ingresos, carrera funcionaria, vacaciones, descanso y tiempo libre, etc.

La solución estable y eficiente de este tema pasa por cuestiones de política general en salud
mental, por enfoques estatales, por la propuesta país de cada gobierno ya que son estos frentes
sociales los que definen el grado de trascendencia que asignan a los problemas de salud mental
y psiquiatría como preocupación de Estado y, por ende, los recursos materiales, humanos y
financieros que le otorgan anualmente.

Sin embargo, el equipo de salud mental comunitaria, inmerso conscientemente en dicho

escenario social, puede hacer esfuerzos por fortalecer sus propias condiciones humanas de
trabajo si opera con criterios de racionalización de sus recursos. Cada equipo debe estar en
condiciones de conocer cabalmente las necesidades que emergen objetivamente a partir de las
características locales del procesos salud – enfermedad mental y del proceso psicosocial. Ello les
permite:

 Identificar los recursos profesionales requeridos para hacer frente a los desafíos en salud
que de esa realidad se desprenden.
 Definir, de acuerdo con dicha situación, un perfil básico de su equipo, priorizando ciertas
disciplinas y experticias para los objetivos de mayor impacto sanitario.
 Promover el desarrollo de las competencias que mejor den cuenta de las necesidades
técnicas y metodológicas que exigirán las estrategias de intervención elegidas para hacer
frente a dichas necesidades.
 Identificar las falencias profesionales existentes en su área y que pueden incidir en una
merma de la calidad en la atención.

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Por otra parte, el equipo debe definir su visión y misión en coherencia con los planes y
programas nacionales de salud mental y psiquiatría, de forma tal que pueda potenciar su
accionar con el respaldo de una inserción armónica en una estrategia de cambio de alcance
nacional. Esta inserción le facilita el acceso a las oportunidades que el proceso transformativo
brinda a los equipos que intentan asumir decisiones en esa línea: formación especializada,
capacitación, talleres y encuentros nacionales de diverso tipo, normativas regulatorias y
protocolos orientadores del trabajo, áreas de demostración, etc. Aunque aún insuficientes y
afectadas por la escasa financiación del sector, son buenas oportunidades para el desarrollo del
equipo.

El trabajo del equipo está necesariamente influido por el proceso salud – enfermedad mental y
por los fenómenos psicosociales que afectan a la sociedad chilena, tanto aquellos que dan cuenta
de procesos de alcance nacional como aquellos otros con raigambre local o regional. Los
recientes estudios epidemiológicos nacionales, realizados con metodologías rigurosas, han
permitido conocer como nunca antes las características del perfil de los trastornos mentales en
el país, lo que favorece el establecimiento de prioridades para la intervención tanto psiquiátrica
como psicosocial. Al mismo tiempo, hacen posible examinar las variables locales, regionales,
étnicas y culturales existentes con el fin de incorporar las especificidades requeridas en las
intervenciones para lograr atender con eficiencia a la diversidad interna de dichos procesos.

A continuación nos referiremos a dos aspectos específicos del trabajo en equipo, que se
relacionan directamente con el tema del factor humano: el liderazgo y la motivación.

1. El liderazgo

Es un instrumento trascendental del grupo, imprescindible para afirmar tanto las metas
generales como sus objetivos de trabajo con vistas al logro pleno de sus tareas. El liderazgo mal
ejercido puede ser un obstáculo suficientemente poderoso como para amenazar en forma
determinante el trabajo del grupo.

Se entiende por liderazgo la capacidad personal para hacer propia la visión y los valores
existentes en su grupo o para desarrollarlos de manera consensuada con los demás y a partir de
ellos, facilitar la construcción de una plataforma compartida y sustentable de trabajo, que sea
capaz de definir las prácticas que dicho grupo se propone realizar para materializar sus
propósitos.

Desde la perspectiva comunitaria, el liderazgo no remite unilateralmente a la figura de un líder,

pre-existente al grupo, independiente y ajeno a sus dinámicas internas, estilos de comunicación
e intereses, en quien se pretenda personificar un rol unidireccional desde el punto de poder
hacia la base colectiva. Por el contrario, este liderazgo lo genera el grupo mismo, como
consecuencia del desafío que éste tiene de explorarse a sí mismo en sus condiciones y
potencialidades para desarrollarse en tanto tal. Es habitual que dentro de cada grupo haya
varias personas con potenciales de líder, la mayoría de los cuales están inexplorados o son
inexpertos. Este hecho demarca una exigencia para el grupo: crear condiciones internas para
estimular su surgimiento, acogerlo y fortalecerlo en sus condiciones personales, y respaldarlo en
su quehacer. En salud mental comunitaria hemos establecido la existencia de una multiplicidad y
variedad de tareas, lo que obliga al grupo a potenciar diversos líderes, para funciones
cambiantes y diferenciadas.

Se mencionan algunas de las cualidades que el líder debe desarrollar para operar exitosamente
en el ámbito de la salud mental comunitaria (OMS, 1993):

 Una buena comprensión de la visión de su servicio de salud mental y de los aspectos de

salud mental de las políticas de salud en aplicación.

19
  Capacidad para comunicar y desarrollar esa visión.
 Capacidad para identificar temas críticos que afectan el logro de los objetivos del
servicio.
 Convicción de poseer las habilidades y experiencias requeridas.
 Capacidad para motivar a otros y comprometerlos en los objetivos del servicio.

Nos interesa destacar dos ámbitos de acción para el liderazgo en un equipo de trabajo en salud
mental comunitaria:

a. Liderazgo en la gestión

La OMS define este ámbito como: “La capacidad de asegurar la disposición de apoyo de la gente
en el logro de las metas valiosas de la organización”. (OMS, 1993) Este rol del o de los líderes
implica para ellos algunas preocupaciones permanentes:

 Involucramiento real con la gente; esto es, una disposición personal a compartir con los
otros en los escenarios cotidianos de trabajo, percibiendo en terreno las dificultades,
necesidades y anhelos que van surgiendo en el día a día.
 Aproximación proactiva a las situaciones, sobre todo cuando emergen síntomas iniciales
de conflictos que pueden ser causa futura de problemas mayores.
 Poseer una clara comprensión de las metas tanto del equipo como del servicio.
 Capacidad para estimular en el colectivo el trabajo cooperativo en torno de dichas
metas.

b. Liderazgo en la prestación de servicios

Se refiere a la necesidad de integrar en una sola perspectiva todos los ámbitos de acción del
equipo de salud mental relacionados con el otorgamiento de salud a los usuarios, desde aquellos
de más baja complejidad hasta los que requieren de intervenciones de la más alta
especialización, incluyendo las exigencias materiales y de infraestructura que de ellas se
desprendan. Importan aquí aspectos como:

 La capacidad del líder para captar opiniones enriquecedoras que surjan desde el
colectivo de trabajo y disposición a canalizarlas hacia las metas comunes del grupo.
 Destreza para identificar las potencialidades individuales entre sus miembros y dirigirlas
hacia los ámbitos de trabajo en las que mejor puedan desarrollarse.
 Capacidad para obtener su legitimación entre los otros, con apoyo en una ejemplar
identificación con las aspiraciones y valores compartidos por el grupo en su conjunto
más que por la seducción que ejercen ciertas particularidades individuales.
 Habilidad para llevar la conducción del grupo en los procesos de cambio que surgen
como resultado de los avances de la reforma psiquiátrica.

2. La motivación

Lo motivacional en el ámbito del trabajo grupal aparece frecuentemente orientado hacia ciertas
consideraciones técnicas abstractas, que aluden a escenarios subsistémicos no claramente
puestos en relación con sus interconexiones más extensas, las que sin embargo muchas veces lo
condicionan o simplemente lo determinan. Esto último es posible de observar en contextos
rígidos en los que la institución regula y normatiza de manera indiscriminada el funcionamiento
de los equipos, impidiéndole su integración creativa y problémica al quehacer. En estos casos, la
motivación del grupo no es otra cosa que la imposición desde el exterior de los intereses de
instancias superiores, lo que generalmente obstaculiza los procesos de pertenencia e identidad
grupal. En salud mental comunitaria el desafío es justamente a la inversa: afirmar la motivación

20
del grupo en una relación de sentido con los roles que el equipo juega dentro de las políticas y
planes nacionales en los que inserta su labor. Esta integración debe producirse en co-
construcción de realidades, proceso que permite al grupo, a plena autonomía, re-crear las metas
y objetivos generales de salud mental en los espacios sectoriales y locales.

Durante el período madurativo de sus motivaciones es válido, entonces, que el equipo de salud
mental se pregunte hacia qué está orientado su quehacer, cuál es el sentido último del mismo,
cómo se relaciona con las condiciones sociohistóricas, etc. Se trata de un inevitable proceso de
clarificación de la esencia de la labor del equipo, la que debidamente identificada pasa a ser la
base fundante de lo motivacional.

La necesidad de obtener un alto nivel motivacional en los equipos tiene importancia en

diferentes planos. Uno de ellos es el clínico-asistencial, ya que se espera elevar la calidad del
trabajo técnico e impactar mejor en la recuperación de la salud de las personas. Otro aspecto se
relaciona con lo financiero ya que es esperable que un equipo bien motivado mejore la costo-
efectividad de sus intervenciones, de forma tal que sea más eficiente (más trabajo por el mismo
costo) y más efectivo (el trabajo tiene mejores resultados). Tales logros otorgan al equipo un
feedback nutritivo y reconfortante, que fortalece la confianza en sus capacidades.

Por otra parte, un alto nivel motivacional potencia la capacidad de adaptación del equipo a las
situaciones de crisis y cambios, ya que le permite un contexto psicoemocional y cognitivo
apropiado para absorber las inestabilidades y desequilibrios que produce la intrusión de lo
nuevo. Al fortalecerse la instancia grupal, decrece la trascendencia de las jerarquías y del
control; en ese contexto es más fácil que las individualidades y el grupo como tal acepten y
asuman nuevas responsabilidades y compromisos. (OMS, 1993)

Factores que facilitan el fortalecimiento de lo motivacional en el equipo de trabajo (OMS, 1993):

 Campo favorable para logros y éxitos en las metas profesionales

 Reconocimiento social de los logros
 Buenas relaciones con los colegas
 Identificación con el grupo, sentido de pertenencia
 Oportunidades para el crecimiento personal
 Oportunidades para resolución de problemas
 Liderazgo de confianza para el equipo
 Autonomía y autorregulación
 Reducción de jerarquías innecesarias y burocracia
 Transparencia y confiabilidad de los planes del servicio
 Participación en la toma de decisiones
 Seguridad en el trabajo

Finalmente, presentamos algunas consideraciones de OMS acerca de las estructuras y

procedimientos que deben ser implementados para favorecer los procesos señalados (OMS,
1993):

 Planes de carreras profesionales

 Procedimientos de selección, promoción y recompensa
 Indicadores de proceso y resultados
 Evaluación del trabajo en equipo
 Supervisión
 Procedimientos de comunicación

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